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  Enfermedades  Venosas                                                                                                                                                                  Dr.  Francisco  Valdés  E.  

 
VARICES   • actividad  laboral  (posición  de  pie  prolongada)  
  • sobrepeso    
Definición   • edad  
  • antecedentes  de  trombosis  venosa  profunda  
Se   denomina   várice   o   várices   (del   latín   varix)   a   la   dilatación   • embarazo.  
progresiva   y   permanente   de   venas   subcutáneas   (como   ocurre    
frecuentemente   en   las   piernas)   o   submucosas   (p.ej.:   esofágicas   en   Manifestaciones  clínicas  
pacientes  con  hipertensión  portal).    En  ambos  casos  el  aumento  de    
presión   en   la   red   venosa     y/o   el   daño   del   mecanismo   valvular   anti   Los   síntomas   más   característicos   de   las   várices   son   la   pesadez,  
relujo   son   los   agentes   causales   mas   importantes.   Otros   factores   sensación  de  cansancio,  calambres  generalmente  nocturnos,  prurito  
como  las  alteraciones  estructurales  de  la  pared,  juegan  también  un   de   la   extremidad   afectada,   sensación   de   calor   local,   grados   variables  
rol  importante.   de  edema  vespertino.      
  En  la  evolución  natural  y  espontánea  de  las  várices  se  puede    llegar  
Epidemiología   al   formación   de   alteraciones   tróficas   cutáneas   en   relación   a   los  
  trayectos   venosos   e   incluso   ulceraciones   debido   a   la   persistente  
Las   várices   son   una   de   las   causas   mas   frecuentes   de   consulta   en   mayor   presión   en   el   territorio   veno-­‐capilar   afectado.   En   grandes  
medicina   general   y   cirugía,   tanto   por   sus   repercusiones   estéticas   várices   no   es   infrecuente   la   trombosis   (formación   de   cóagulos)   o  
como  por  los  síntomas  asociados  y  sus  complicaciones.   varicoflebitis,   debido   al   enlentecimiento   de   la   velocidad   del   flujo  
El   impacto   socio-­‐económico   de   las   complicaciones   de   la   patología   dentro   de   ellas.   Finalmente,   por   traumatismos   menores   se   puede  
venosa   es   importante,   y   constituye   uno   de   los   factores   de   erosionar   la   piel   debilitada   que   cubre   los   paquetes   varicosos  
ausentismo   laboral   mas   común.   El   gasto   en   salud   por   esta   causa   desencadenando   un   sangramiento   o   varico-­‐hemorragia   (Figura   XX-­‐
igualmente  considerable,  tanto  a  nivel  público  como  privado.   3).  
 
Anatomía  y/o  Fisiología  y/o  Fisiopatología  
 
En   las   extremidades   inferiores   la   red   venosa   se   compone   de   un  
componente  superficial  que  drena  la  piel  (10%  del  retorno  aprox.)  y  
de  una  gran  red  profunda  (90%  restante,  que  drena  la  musculatura  y  
planos  profundos)  y  de  un  sistema  de  conexión  entre  ambas  redes,  
formada   por   venas   puente   denominadas     comunicantes     y  
perforantes.    
La   formación   de   várices   afecta   la   red   superficial   y   puede  
comprometer   tanto   el   territorio   de   la   vena   safena   interna   (mayor)  
cuyo   calibre   normal   es   3-­‐4   mm,   y   tiene   al   menos   10   válvulas   en   su  
trayecto,   como   de   la   vena   safena   externa   (menor)     de   3   mm   de  
diámetro  promedio  y  con  al  menos  7  válvulas.      
En  la  génesis  de  este  problema  tan  común  participan  varios  factores:      
En  la  posición  de  pie  la  presión  hidrostática  en  la  red  venosa  a  nivel  
 
del   maléolo   interno   es   la   diferencia   de   nivel   entredicho   punto   y   el    
nivel  medio  de  la  aurícula  derecha.  En  un  adulto  promedio  equivale   Figura   XX-­‐3.   Complicaciones   de   las   várices.   A:   Varicoflebitis:  
a  100  cm  de  H20  o  aproximadamente  80  mm  Hg.  Durante  el  ejercicio   trombosis  de  gruesos  paquetes  varicosos.  B.  Varicorragia:  erosión  y  
el   retorno   venoso   es   facilitado   por   la   contracción/compresión   sangramiento  en  relación  a  dilataciones  venosas.  C.  Ulcera  varicosa:  
muscular   del   aparato   soleo-­‐gemelar   de   la   pantorrilla,   que   actúa   lesión   superficial   en   relación   a   paquete   varicoso   en   sector   de  
como   bomba   periférica,   disminuyendo   la   presión   venosa   medida   a   máxima  hipertensión  del  eje  safeno  interno.  
nivel  del  tobillo.        
La   sobrecarga   de   volumen   venoso,   o   la   falla   de   mecanismos   Estudio  diagnóstico  
valvulares   anti   reflujo   la   obstrucción   venosa,   o   la   combinación   de    
estos   factores   redunda   en   el   aumento   de   la   tensión   de   la   pared   Las   pruebas   semiológicas   para   determinar   la   permeabilidad   del  
venosa   y     en   su   dilatación   progresiva,   lo   que   se   facilita   si   hay   una   sistema   venoso   superficial   profundo   actualmente   solo   tienen   valor  
causa   genética   o   adquirida   de   debilidad   estructural   de   la   pared   histórico  (prueba  de  Trendelemburg  y  la  prueba  de  Perthes),  ya  que  
venosa.   el   diagnóstico   mediante   imágenes   con   ultrasonido   (Eco   Duplex  
    Venoso)   tiene   una   elevada   sensibilidad   y   especificidad,   es   costo  
Factores  de  riesgo     efectivo  y  está  disponible  en  todos  los  centros  de  salud.    
  La   ecografía   con   Doppler   color   (   Eco-­‐Duplex)     debe   ser   efectuada  
Los  factores  predisponentes  para  las  várices  son:   tanto  en  decúbito  como  en  posición  de  pies.    Esto  permite  efectuar  
• sexo  (más  frecuente  en  mujeres  que  en  hombres)   un   prolijo   mapeo   de   las   venas   safenas   y   sus   comunicantes,  
• factores   genéticos   (alteraciones   estructurales   del   tejido     de   determinando   exactamente   el   diámetro   de   los   vasos   en   todo   su  
sostén  de  la  pared  venosa)     trayecto,   además   de   medir   la   velocidad   y   características   del   flujo    
• raza   (   mas   frecuente   en   población   europea   que   asiática   o   venoso   y   determinar   el   funcionamiento   valvular.     Se   puede  
africana)   establecer   la   presencia   de   trombos   y   la   dirección   del   flujo   de   tal  

1  
Capítulo  X  –  Xxxx  
 
forma   de   establecer   si   existe   o   no   una   obstrucción   del   sistema   Desde   el   punto   de   vista   clínico,   en   1994   se   estableció   una  
venoso   profundo,   perforantes   insuficientes   etc.,   causantes   de   clasificación  internacional  (CEAP)  que  considera  la  severidad  Clínica,  
varices  secundarias.   la  Etiología,  la  Anatomía    y  la  fisiopatología.  
   
Clasificación   Grados  de  severidad  Clínica:  
  C  0     Sin  evidencia  de  enfermedad  venosa.  
La   dilatación   venosa     afecta   el   territorio   veno   capilar   cutáneo   (   C  1     Venas  reiticulares  o  arañas  vascuares  superficiales  
telengectasias   o   arañas   vasculares,   Fig   XX-­‐1),   o   las   venas   C  2     Sólo  varices  simples  
subcutáneas  (Figura  XX-­‐2)   C  3     Edema  de  tobillo  sin  cambios  de  la  piel  
Las   várices   de   las   extremidades   inferiores   pueden   ser   primarias   C  4     Pigmentación  de  la  piel  (lipodermatoesclerosis)  
(80%),  vale  decir  por  falla  intrínseca  del  sistema  venoso  superficial,   C  5     Ulcera  venosa  cicatrizada  
siendo   mecanismo   más   frecuente   la   falla   de   la   válvula   del   cayado   C  6     Ulcera  venosa  abierta    
safeno-­‐femoral.   Esto   genera   una   columna   de   presión   que   se    
transmite   en   forma   retrograda,   comprometiendo   sucesivamente   el   Clasificación  Etiológica  
funcionamiento   de   distintas   válvulas   a   lo   largo   del   eje   de   la   vena   Ec          Congénita  
safena,  sus  venas  colaterales  y  venas  comunicantes.         Ep          Primaria  o  de  causa  indeterminada  
La   formación   de   várices   secundarias   por   otra   parte   se   debe   a   la   Es          Secundaria  (Post  trombótica  etc)  
sobrecarga   del   sistema   superficial   compensatoria   por   insuficiencia,    
falla   valvular   o   por   obstrucción   del   sistema   venoso   profundo,   el   que   Clasificación  anatómica  
en   condiciones   normales   lleva   el   85-­‐90%   del   flujo   sanguíneo   de   As        Venas  superficiales  
retorno  de  la  extremidad  hacia  el  corazón.   1 Telangectasias  o  arañas  vasculares,Venas  reticulares  
En  un  2%  de  los  pacientes  hay  un  mecanismo  de  hiperflujo  asociado   2 Vena    safena  Interna  (VSI)  Sobre  la  rodilla  
a  comunicación  o  malformación  arterio-­‐venosa.   3 Vena    safena  Interna  (VSI)  Bajo  la  rodilla  
  4 Vena  safena  externa  (VSE)  
5 Territorio  no  safeno  
Ad      Venas  profundas  
6 Vena  cava  inferior  
7 Iliaca  común  
8 Iliaca  interna  
9 Iliaca  externa  
10 Venas  Gonadales,  pelvianas  
11 Femoral  común  
12 Femoral  profunda  
  13 Femoral  superficial  
  14 Poplitea  
Figura  XX-­‐1:  Arañas  Vasculares  o  Telangectasias   15 Tibiales  y  peroneas  
  16 Musculares  (  m.  Gastrocnemio,  m.Soleo  etc.)  
La   diferenciación   entre   ambos   tipos   de   várices   es   importante,   Ap      Venas  perforantes  
debido  a  que  el  éxito  de  los  tratamientos  dependerá  si  se  corrige  o   17 Muslo  
no   la   causa   que   las   genera.   La   falla   del   sistema   venoso   profundo   18 Pantorrilla  
generalmente   NO   tiene   corrección,   y   la   eliminación   de   las    
dilataciones  venosas  superficiales  compensatorias,  puede  agravar  el   Clasificación  fisiopatológica  
aumento   de   presión   venosa   en   el   sistema   profundo   y   sus                    Pr        Reflujo  
consecuencias   sobre   la   hemodinamia     local   (hipertensión   venosa)   y                    Po      Obstrucción  
los  tegumentos  (dermartocelulitis,  atrofia  y  ulceración  cutánea).                    Pro    Reflujo  y  obstrucción                  
     
Diagnóstico  diferencial  
 
En   algunos   casos   la   formación   de   várices   no   depende   de   la  
insuficiencia   valvular   del   sistema   venoso   superficial     ni   de   la  
incompetencia  u  obstrucción  del  sistema  venoso  profundo  si  no  del  
aumento   importante   del   flujo   venoso,   como   ocurre   cuando   existe  
una   comunicación   anormal   entre   una   arteria   y   una   vena   vecina,  
constituyendo   una   fístula   arterio-­‐venosa,   la   que   puede   ser  
congénita   como   en   el   sindrome   de   Klippel-­‐Trenauney   y   sus  
variantes,   o   adquirida   como   en   el   caso   de   algunas   lesiones  
traumáticas   con   compromiso   arterial   y   venoso.     En   estos   casos   debe  
determinarse   claramente   el   patrón   anatómico   que     determina   la  
fístula,  de  tal  modo  que  si  se  trata  de  una  lesión  única,  focal,   debe  
ser   corregida   por   instrumentación   endovascular   (embolización).   En  
el   caso   de   malformaciones   congénitas   el   método   terapéutico   de  
 
         Figura  XX-­‐2.  Grandes  várices  de  la  vena  safena  interna   elección  es  la  embolización  selectiva  de  la  malformación.  

2  
 Manual  De  Patología  Quirúrgica  
 
Tratamiento    
  Complicaciones  
La   selección   del   tratamiento   dependerá   de   si   hay   complicaciones  
(varicoflebitis,   alteraciones   tróficas,   o   hemorragia,   alteraciones   Las  complicaciones  de  las  várices,  ya  mencionadas,  son    
psicológicas)   o   se   trata   simplemente   de   un   problema   de   índole   • Trombosis  de    los  paquetes  varicosos  (varicoflebitis,  Fig.  XX-­‐
cosmética.     3ª),  generalmente  de  gran  desarrollo.  La  trombosis  
Los  tratamientos  disponibles  para  las  várices    incluyen:     espontánea  de  venas  superficiales  normales  o  escasamente  
• Tratamiento  “médico”.  Los  pacientes  que  presentan  desarrollo   dilatadas,  debe  hacer  sospechar  una  trombofilia  o  un  sindrome  
mínimo   de   várices   y/o   tienen   repercusión   netamente   paraneoplásico.  
cosmética   pueden   ser   tratados   medicamente   mediante   • Sangramiento  por  erosión  cutánea  de  la  piel  sobre  vena  
soporte   elástico   (medias   de   compresión   graduada   de   15-­‐21   dilatada  en  zona  expuesta  al  trauma  o  de  mayor  presión  
mmHg),  lo  que  si  bien  no  corrige  la  dilatación  de  los  paquetes   hidrostática  (tobillo).  Fig.  XX-­‐3B  
ya   comprometidos,   previene   la   progresión   de   la   enfermedad.     • Ulcera  varicosa,  lesión  cutánea  indolora  de  fondo  rosado-­‐
La  asociación  de  soporte  elástico  compresivo  graduado  (con  o   fibrinoso  y  contorno  neto,  en  relacion  a  paquete  varicoso,  en  
sin   medicamentos   de   efecto   placebo,   no   hay   medicamentos     zona  de  mayor  presión  hidrostática  (tobillo).  Fig  XX-­‐3C  
“venotónicos”   aprobados   por   la   FDA)   alivia   los   síntomas   Puede  ocurrir  que  la  trombosis  de  la  vena  safena  dlatada  se  
congestivos.       propague  proximalmante  hacia  el  cayado  y  pueda  generar  una  
• Escleroterapia   (inyección   directa   de   líquido   que   persigue   embolia  pulmonar.  (  ver  Capitulo  33)  .  
eliminar  las  venas  por  inflamación/cicatrización)  CEAP  1  y  2.    
La   escleroterapia   requiere   de   múltiples   inyecciones,   Pronóstico  y/o  Seguimiento  
compresión   limitada   y   soporte   elástico   profiláctico.   Los   Los  resultados  alejados  del  tratamiento  de  las  várices  son  en  general  
resultados   son   mejores   en   las   telangectasias   (dilataciones   óptimos.  
venocapilares   intradérmicas),   en   paquetes   pequeños   (várices   La   recurrencia   de   várices   en   pacientes   sometidos   a   tratamiento  
reticulares)   o   en   casos   en   los   que   persisten   algunos   paquetes   quirúrgico  se  debe  a:  
residuales   menores   después   de   la   cirugía   resectiva.     Después   • Hipertensión   venosa   pre-­‐existente   del   sistema   venoso  
de   un   período   variable   puede   existir   recurrencia   y   se   puede   profundo  (secuelas  portflebíticas)  
repetir  según  necesidad.   • Diagnóstico   insuficiente   de   perforantes   o   variaciones  
• Cirugía   directa   (convencional)   o   endovascular   (mínimamente   anatómicas.  
invasiva,  con  láser  o  radiofrecuencia)  CEAP  3-­‐6.     • Compromiso  tardío  de  territorios  previamente  sanos  
Los   pacientes   que   presentan   complicaciones   médicas   • Técnica    quirúrgica  inapropiada  o  incompleta.  
requieren   de   alguna   forma   de   tratamiento   directo   • Omisión   del   soporte   elástico   post   operatorio   en   pacientes   de  
convencional   y/o   endovascular,   extirpando/inutilizando   la   alto  riesgo  
safena   enferma   y   extirpando   las   colaterales   dilatadas   con  
• Omisión   de   hipertensión   venosa   derivada   de   venas   pelvianas  
ligadura  de  las  venas  comunicantes  insuficientes.      
insuficientes  .  
El   tratamiento   elimina   la   hipertensión   venosa   del   territorio  
 
afectado   mediante   la   extirpación   o   la   inutilización   de   la   vena  
Prevención  
safena   enferma   y   de   los   paquetes   varicosos   asociados  
(flebectomía).   La   técnica   láser   o   de   radiofrecuencia   para   la  
La   prevención   de   las   enfermedades   venosas   requiere   el   uso   de  
ablación   endoluminal   de   las   venas   dilatadas   puede   ser  
soporte  elástico  para  quienes  tengan  riesgo  “laboral”  por  su  trabajo  
complementaria   de   la   resección   quirúrgica   de   colaterales  
en   posición   de   pie   o   con   escasa   actividad   física,   en   especial   en  
varicosas.  
mujeres    con  antecedentes  familiares.  
La   selección   de   los   pacientes   que   se   someten   intervención  
La   exposición   al   agua   caliente   (termas   etc.)   la   aplicación   de   calor  
quirúrgica   directa   o   endovascular   debe   incluir   un   cuidadoso  
local   (depilaciones   con   cera,   calentadores   etc.)   y   la   alimentación,  
examen  físico  para  determinar  si  hay  falla  exclusiva  del  sistema  
NADA  tienen  que  ver  con  el  desarrollo  de  várices.  
venoso   superficial   (safeno)   o   hay   insuficiencia   del   sistema  
 
valvular   del   sistema   venoso   profundo,   con   hipertensión   y  
reflujo  hacia  el  sistema  superficial.   Trombosis  Venosa  Profunda  
También  debe  determinarse  mediante  eco-­‐Doppler  si  existe  o    
no   obstrucción   por   trombosis   antigua   del   sistema   venoso   Ver  capítulo  33,  Enfermedad  Tromboembólica.  
profundo.    Esta  distinción  tiene  gran  importancia,  puesto  que      
permite   establecer   un   pronóstico   en   cuanto   a   resultados.     En    
los  pacientes  en  que  sólo  hay  compromiso  del  sistema  venoso    
superficial   los   resultados   de   la   cirugía   son   muy   buenos,   con    
muy  bajo  índice  de  recidiva  en  el  largo  plazo.  Sin  embargo,  si  la    
causa   de   las   dilataciones   es   la   compensación   de   una    
insuficiencia   del   sistema   venoso   profundo,   o   más   grave     aún   la    
obstrucción  de  éste,  es  inevitable  la  recidiva.  En  los  pacientes    
en  que  se  llega  a  confirmar  la  obstrucción  del  sistema  venoso    
profundo,   la   extirpación   de   las   várices   no   está   indicada   y   suele    
agravar  la  hipertensión  venosa,  por  lo  que  presentarán  mayor    
edema   postoperatorio,   posibles   ulceraciones   y   requerirán   del    
uso  permanente  de  soporte  elástico  de  mayor  compresión.    

3  
Capítulo  X  –  Xxxx  
 
   
   
 
Bibliografía  
 
 
− Curso  med502-­‐a  Integrado  De  Clínicas  Quirúrgicas.  Pontificia  Universidad  Católica  De  Chile;  2011.  
 
− Beebe  HG,  BerganJJ,  Bergqvist  D,  Eklof  B,  Eriksson  I,  Goldman  MP,  Greenfield  LJ,    Hobson  RW,  et  al.  Classification  and  Grading  of  Chronic  Venous  Disease  in  the  
Lower  Limbs.  A  Consensus  Statement  Eur  J  Vasc  Endovasc  Surg  1996;  12,  487—492  
 
− Brand,  F.N.,  Dannenberg,  A.L.,  Abbott,  R.D.,  Kannel,  W.B.  The  epidemiology  of  varicose  veins:  The  Framingham  Study  Am  J  Prev  Med,  4  (1988),  pp.  96–101  

− P.J.  Pappas.  Pathogenesis  of  varicose  veins  and  cellular  pathophysiology  of  chronic  venous  insufficiency  en  P.  Gloviczki  (Ed.),  Handbook  of  venous  disorders  
(3rd  ed.),  CRC  press,  Boca  Raton,  FL  (2008),  pp.  56–69  
 
− Cronenwett  J  L,  Johnston  W,  Editores.  Rutherford’s  Vascular  Surgery.  7ª  Edición,    ISBN  978-­‐1-­‐4160-­‐5223-­‐4,  Saunders,  2010  
 
 
 

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