Trauma de cuello / 201

t2 Glándula
tiro¡des Esófago
Fascia
Cadena ganglionar

Trauma de cuello Vaina

cervical simpática

carolidea Arteria
tiro¡dea ¡nler¡or
l\rlúsculo
' omohioideo tiroidea
Luis Femando Tintinago LondL medra
María Isabel Villegcts Lai. Músculo
Vena
esternocleido-
Mercedes Gonzólez L-,. yugular
mastoideo
Carlos Alberto Henar¡ Pe' exefna
Músculo
rrl Músculo

ffi
esternohioideo
I oda lesión de la zona comprendida entre la base del cráneo y el bo:- platisma

inf'erior del maxilar inf'erior, como límite superior, y el borde super lVlúsculo Fascia
de las clavículas y la séptima vértebra cervical, como límite inferior. esterno-tiroideo cerytcal
profunda
considera que compromete e1 cuello. Vena
Esta zona es muy vulnerable si se tiene en cuenta que contiene estru.:. yugular anter¡or Fascia pretraqueal
(vaina t¡roidea)
ras de 6 sistemas diferentes:vascular-arterias carótidas, vertebrales. s-' Cartílago Espacio
clavias y venas yugulares-, respiratorio y tráquea-, diges:- cricoide supraesternal
-laringe
vertebral cervical-, siste :
hipofaringe y esófago-, óseo ."3ura'12.1 Esquema de corte trasversal del cuello a nivel de la glándula tiroides
-columna
nervioso pares craneanos, plexo braquial y médu1a espina- -, y la sexta vértebra cervical
-algunos paratiroides y glándulas . -'
la región cervical- y endocrino
-tiroides, Trauma abierto o penetrante de cuello
maxilares-; todas ellas susceptibles de ser lesionadas, y al menos cu:--
de ellas capaces de generar la muerte, dependiendo de la gravedad d.
lesión (véase figura 12.1). : considera que una herida es penetrante cervical cuando es vulnerada

Los traumas de cuello, de acuerdo con el mecanismo con qll. - :ntegridad del musculocutáneo, también conocido como músculo
producen. se cla:itican a'í: -:isma lvéase figura 12.2 r.
Trauma abierto. Se prodr.rce por objetos coftantes, cofiopunzdn.: La clasificación topográfica de las heridas penetrantes de cuello que
punzantes. cortocontundentes o por heridas con proyectil de arma , : Í1hza en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl
' -ombia- -Medellín,
es aquella propuesta por Roon y Christensen, en la cual el
luego
-PAF. :llo es dividido en tres zonas. así:
Trauma cerado. Lesiones por aceleración y desaceleración, coi '
sión, ingestión de agentes corrosivos o álcalis- y estrar-: Zona I: comprendida entre la horquilla esternal y e1 borde inferior del
-ácidos
lamiento. -:ílago cricoides. Las prin-cipales estructuras contenidas en esta zona
Trauma iatrogénico. Se presenta durante procedimientos endosc'- : r la porción proximal de las arterias carótida y vertebral, el pulmón. la
',;uea, el esófago, la médula espinal. el conducto torácico y los troncos
cos, intubaciones orotraqueales difíciles y en procedimientos de ladi
gía intervencionista, como la colocación de prótesis endovasculare. ;:f iosos cervicales.
 Tratuna de cuello / 203
)02 / Manual de normas ! proced¡m¡etrtos en frauma

Zona lll comprendida desde los ángulos de la mandíbula hasta

. base del cráneo, y que contiene la faringe, 1as venas yugulares, Ias
¡erias vertebrales y la porción distal de las arterias carótidas internas
.éase figura 12.3).
La importancia de la división topográfica está dada por el manejo
-:agnóstico y terapéutico que de ella se deriva. Mientras que e1 abordaje
-: la zona I puede requerir resección de segmento clavicular o esternoto-
-ía, el de 1a zona III puede implicar desarticulación temporomandibular
;raneotomía en 1a base; Ia zona II es 1a más expedita, pues se puede
: iplorar por cervicotomía lateral o transversa.
En la bibliografía quirúrgica actual es claro que los pacientes con
::iones penetrantes de las zonas I y III que ingresan a un servicio de
-:sencias con signos sugestivos de lesión vascular, aérea o digestiva,
'ffi|
::modinámicamente estables, deben ser estudiados para l1egar a un
-:¡snóstico y a un plan preoperatorio preciso en consideración con su
- -ícil acceso.
Continúa la controversia respecto a los pacientes con herida que
r"retra la zona II del cuello y que se encuentran estables: aquellos que
-,orecen la exploración obligatoria de rutina justifican su posición
,--:atizando las complicaciones letales de heridas no diagnosticadas y

Capa de revestimiento
- .eguridad provista por una exploración negativa. Por otra parte, Ios
de la fascia Profunda --:ores que favorecen el tratamiento selectivo argumentan ia alta fre-
-:ncia de exploraciones no terapéuticas, el costo adicional generado
' : las mismas y el hecho de dejar heridas no diagnosticadas aun con
Múscu :
, rloraciónquirurgica.
Eo plastin': En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en Me-
.!E -ubicado
oo
qa "..1ín, Colombia- en el año de 1985 los doctores Morales y colabora-
Vena c? , realizaron un trabajo sobre tratamiento selectivo y describieron la
:es
cuello ¡lución de 1 54 pacientes estables, con lesiones penetrantes a zonaII;
supef¡: ;,
. r cuatro pacientes fueron llevados a exploración quirúrgica. La mor-

y su relación anatÓm¡ca - Jad global fue de 1,017o, Ias complicaciones del 4Va y el promedio
e'rilro lz.zt\,4Úsculo cutáneo del cuello -platisma- r 3stancia hospitalaria de 2,2 días.
cricot::
ZonaII: comprendida desde el borde inferior del cartílago Enfoque inicial del paciente con traum& penetrsnte de
del maxilar inferior' En esta zona se encuentran -
hasta ios ángulos uello
las rar'
u.nu, yugoLures, 1a arteria vertebral y la carótida común'
esófago' la méi-
intema y ;xterna de ia arteria carótida, la tráquea' el : :rocedimiento inicial es igual al que debe realizarse en cualquier
espinal y la lartnge.
)M / Manual de normas y prccedímientos en touma
Trauma de cuello / 205

quier paciente con trauma, partiendo de las recomendaciones

del curso
¡vanzado de apoyo vital en trauma _AILS, por las
iniciales del inglés
tdvanced trauma life support-, y que se inicia con
el ABC, asociaclo a
:rotección de la columna cervical. Estas medidas pretenden
res¡abiecer
i mantener la vía aérea, adecuada ventiiación y circuiación.
Es fundamental mantener la vír aé¡ea permeable
llegando, si es ne_
:esario, hasta la intubación, puesto qrre en el cuello
no sólo las lesiones
Zona lll lirectas de laringe y tráquea, sino también los hematomas
sofbcantes
¡ue se derivan de lesiones vasculares cervicales pueden comprometer
:sta vía fácilmente.
La ventilación, en el trauma penetrante de cuello,
se puede compro_
reter por lesión de los vértices pleurales; se debe identificar rápidamente
r presencia de hemoneumotórax y neumotó¡ax a tensrón,
mediante el
:ramen físico, la utilización de rayos X simples de tórax
:áclca, esta última cuando la sospecha de neumotórax
o porpunción to_
a tenslón es alta v la
restabilidad del paciente impide el traslado a un servicio
ffie
radiolóeicá.
La reanimación hemodinámica incluye detener y evitrr
.,
et sanlgrado,
reponer líquidos, derivados sanguíneos; toda lesión
cervical que san_
:re activamente debe ser controlada mediante compresión
digital o con
.pósitos. Nunca deben realizarse ligaduras, transfixiones
ni pinzamientos
re estructuras vasculares en el cuello.
Siempre que ia condición det paciente lo permita, es
importante
latar de obtener la mayor información posible sobre el mecanismo
del
,:aurna, los eventos que se presenta¡on antes de llegar
al centro de aten_
:ron, como sangrado masivo inicial y pérdida del estado
de conciencia,
:sí como los antecedentes del paciente que sean importantes pa¡a
su
.Jecuado tratamiento.
Escotadura
Debe realizarse un examen físico completo con el fin de
esternal diagnosticar
Zona I
estabiiizar lesiones asociadas en tórax, abdomen o extremidades
cue
:uedan comprometer la vida del paciente.
En 1o posible, debe precisarse el tipo de objeto causante cle
las
:eridas y la trayectoria de ras mismas, indicando ra zona
vulnerada.
Figura 12,3 Zonas de trauma en cuello -rando es por PAF deben referenciarse los orificios de entrada y salida.
a. Vista lateral. b. Vista frontal.
,. independientemente del objeto causante, se clebe especificar
si la
¿sión cruza la línea media del cuello, para lo cual se
utiliza el término
institución, independientemente del nivel de complejidad de atencic: :: lesión transcervical.
que posea. La parte inicial de1 tratamiento no se diferencia de la de cul No se deben introducir objetos como pinzas, sonclas acanaladas.
ni
 Traumq de cuello / 20J
)06 / Manual de nonnas I procedim¡entos en frauma

hacer exploración digital en las heridas penetrantes de cue'llo con el fi:

Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias con lesión
de establecer hayectorias o posible compromiso de estructuras, porqu. renetrante de cuello y sangrado profuso por 1a herida, hematoma sofo-

con estas maniobras pueden desprenderse coáguios contenidos en la: -¡nte, inestabilidad hemodinámica que no responda a Ia reanimación
heridas vasculares en esta región. lcial o con choque de origen no neurogénico, independientemente de
Un adecuado examen debe hacer énfasis en los signos y síntoml' . zona vulnerada. deberá ser llevado de inmediato a cervicotomía de
que sugieren compromiso de estructuras cervicales: sangrado actir' :nergencia.
por1a herida traumática, sopIo, thrill, hematomas grandes
Los pacientes estables con heridas peneffantes en zonas I y III, que
-s¡p¿¡5iv¡, :ngan signos de compromiso de estructuras cervicales, deberán llevarse
o puisátiles-, disminución o ausencia de pulsos y déficit neurológic.
o coma, síndrome de Horner y parestesias de miembrc' . pruebas específicas que permitan el diagnóstico específico y un plan
-hemiparesia :rapéutico.
superiores-, disfagia, disfonía, enfisema subcutáneo, sangrado orofarír.
geo, herida soplante y expulsión de saliva por la herida traumática. Las altemativas diagnósticas de las cuales se dispone para tal fin son:
*t#ir#
El enfisema subcutáneo, la hemoptisis, el estridor, 1a distbnía y e Arteriografía de cuatro vasos del cuello: continúa siendo el mejor
-
:¡rámetro para diagnóstico de lesiones vasculares.
i-€.É-ffii
neumomediastino sugieren lesión del tracto respiratorio' La disfagia. r- t".ffiffi
Estudios con Doppler son una buena alternativa, libre de los
crepitación en el cuello, ei aire retrofaríngeo detectado con radiograií. - de invasión vascularcolor: que tiene la arteriografía y con aceptabte
F,_ffie'
"irrÍ+P::
y el neumomediastino indican lesión de tracto digestivo. -esgos
El sangrado activo, la hipotensión persistente, la disminución .:ado de exactitud en heridas vasculares cervicales.
ausencia de pulso, el hematoma expansivo, el soplo, elthrill y el défic. Angiotomografía con reconstrucción vascular tridimensional: es
-
:ra opción para el diagnóstico de lesión de vasos del cuello.
neurológico señalan herida vascular.
En resumen, la estabilización de acue¡do con el ABC y la protecció. Laringoscopia y broncoscopia: han superado la prueba del tiempo
-
.,-.r su eficacia en el diagnóstico de lesiones de la vía aérea cervical.
de columna cervical. El control inicial de otras lesiones, el examen físic
y e1 diagnóstico adecuado son competencia de cualquier institució: Tomografía computarizada: es una excelente alternativa en las
-
:>iones laríngeas siempre y cuando Ia estabilidad hemodinámica y de
incluyendo las de primer nivel de atención, luego de 1o cual todos l¡
pacientes con evidencia de herida penetrante de cuello que sugie:- :ntilación del paciente lo permitan.
lesión de estructura cervical, independientemente de si su estado :. Esofagoscopia rígida y esofagograma con medio hidrosoluble:
-
- ¡ntinúan siendo la mejor opción para e1 diagnóstico precoz de las he-
considera o no de emergencia, deberán ser remitidos, de la mejor mane:,
--Jas digestivas cervicales. La esof'agoscopia flexible no tiene la misma
posible. a una institución de mayor nivel de complejidad, Qüe cüefli:
con recurso de cirujano para la restauración definitiva de la herida. :\actitud diagnóstica de la esofagoscopia ígida, ya que la parte proximal
-: la vía digestiva es difíci1 de visualizar con este método; probablemente
Tr qtqmie nto e sp e cífic o de I pacie nte
,.¡a deficiencia también dependa del operador; por tanto, en la medida

con lesión penetrante de cuello :r que se adquiera experiencia con endoscopia flexible en trauma, se
- uvertirá en la altemativa ideai, ya que no requiere anestesia general y

El tratamiento de estos pacientes es competencia del especialista :- , riesgo de perforación iatrogénica del esófago es teóricamente menor
:-re el de la esofagoscopia rígida.
cirugía general e incumbe, po¡ tanto, en países como Colombia, a ins::
tuciones de segundo y tercer nivel de complejidad. Aquellos pacientes con lesión en ia zona II del cuello, estables pero
- rn signos inequívocos de compromiso de estructuras cervicales: soplo.
La decisión de realizar estudios diagnósticos o cervicotomía de eme:
',ill, herida sopiante y expuisión de saliva por la herida traumática,
gencia se toma con base en la estabilidad hemodinámica del paciente
. rnsiderando Ia facilidad de1 abordaje quinirgico, pueden ser llevados a
en la adecuada oermeabilidad de la vía aérea.
)08 / Manual ¿e nomas J' Proced
Trauma de cuello / 209

ceNicotomía stn realizar otras pmebas de extensión'

En cuanto al resto de los pacientes con heridas penetrantes de la
zona II del cuello que tengan signos sugestivos, mas no inequívocos, de
compromiso de estnrcturas: hematomas no expansivos, sangrado mínimo
por ia herida traumática, disminución de pulsos, síndrome de Horner'
parestesias de miembros superiores, disfonía, disfagia, odinofagia' pe-
queños enfisemas subcutáneos o trayecto de la herida que sugiera alta
probabilidad de lesión, deben ser sometidos a pruebas diagnósticas, en
forma racional y de acuerdo con el cuadro clínico, pafa descafiar herida
vascular de la vía aérea y digestiva.
Los pacientes con heridas de cuello penetrantes que en el momento de-
o
ingreso no tengan signos sugestivos de lesión de estructuras cervicales. ! l
o
-l
independientemente de la zona, deben ser observados por un tiempc o
no menor de 24 b, en instituciones de segundo o telcer nivel, ya que la o
c
g
ausencia inicial de signos no descarta compromiso de estructuras' per\ o
.tampoco, por los costos, se justifica realizarles pruebas diagnóstica' c
o
o
(véase figura 12.4). 6
p
o
c
Trauma cerrado de cuello c
o
o
Con el trauma cenado de cuello se deben tener en general los mismo' E
.o
o
parámetros {ue con el trauma abierto o penetrante de estabilización i 6
o
diagnóstico. La diferencia radica en que se requiere un índice de sospe- o
cha mucho mayor. De igual forma, los abordajes y e1 procedimiento d; -o

lesiones específicas no tienen diferencia con respecto al trauma abienc c

El procedimiento específico con cada una de las lesiones se verá en lo.
.o
E
respectivos capítulos. 6
b
!
Tratamiento específico de lesiones cervicales o
c
.o
o
ñ
Lesiones vasculares
po
c
EI diagnóstico clínico o paraclínico de una iesión vascular requier: o
(-)
tratamiento quirúrgico. N
La lesión de las venas yugulares internas debe ser, en lo posible
reparada con raf,a late¡al, parche venoso o resección y anastomosis T-T
Independientemente del tipo de reparación, la mayoría se trombosa, per:
iI
)'- t l[anual de normas v procedímientos en frauma 'rauma de cueLlo /211

muchas de ellas se recanalizan. La lesión de ias venas yugulares extemas .rs que están del seno piriforme hacia arriba y como bajas las distales
puede ser tratada mediante ligadura. Toda lesión venosa de1 cueilo en ur. : este punto. Las altas se pueden tratar médicamente con antibióticos y
paciente in extremis es susceptible de ligadura, para salvarle la vida. .rs bajas se llevan a cervicotomía para sutura y drenaje.
Un paciente estable hemodinámicamente, con lesión de la arteria ver-
tebral, puede ser tratado de manera expectante. Si existe pseudoaneurism; Lesiones de tróquea y laringe
o fístula aferiovenosa, con polígono de Willis permeable, lo ideal es e.
tratamiento mediante radiología de intervención para embolizar la lesión. ::tas se p¡esentan aproximadamente en el 70Va de los pacientes con
si no se tiene este ¡ecurso la alternativa es la ligadura quirúrgica. :siones cervicales. Generaimente se reparan en un solo plano con sutura
La lesión de la arteria carótida es la que con mayor frecuencia amenaz; ,:ntética de absorción lenta y se interponen colgajos vascularizados si
la vida del paciente y su incidencia aproximada es del 9%. Siempre s. :risten lesiones vasculares o esofágicas asociadas. cuando la lesión es
debe intentar restablecer el flujo mediante anastomosis T-T o colocaciór .::ave, se realiza una traqueostomía.
de injeto. El déficit neurológico, el coma y el choque son signos de ma En cuanto a las heridas de laringe, aquellas en ias que hay separación
pronóstico para la reparación quirúrgica, lo cual no indica necesariamenrc :nngotraqueal, gran destrucción del cartílago y compromiso de las
que ésta no deba intentarse. Só1o se realiza ligadura en pacientes qu. -rerdas, se deben clasificar como complejas y como no complejas las
están en coma y que no presentan evidencia de flujo retrógrado por l. ::más. La reparación de heridas complejas de laringe es competencia
carótida intema, o en aquellos que tienen sangrado profuso incontrolabl. :: un cirujano de cabeza y cuello o de un otorrinolaringólogo. Las no
y a 1os que técnicamente es imposible realizarles la derivación tempori -.rmplejas se reparan con sutura de la mucosa con material sintético de
del flujo. La ligadura arle¡ial aumenta la mortalidad en 35Vo. .:sorción lenta 410 o 5/0 y aproximación de los cartílagos utilizando el
En las lesiones de la bifu¡cación y en las de la carótida intema del'. ::ismo tipo de sutura.
realiza¡se una derivación temporal del flujo, previa a Ia sutura vascula¡
Cuando a la lesión vascular se asocia una del tracto digestivo ce:, Lesión del conducto torácico
vical, se recomienda la interposición de un colgajo para preseruar _
anastomosis vascular. :- conducto debe ser identificado y ligado para evitar la fístuia lin_
',¡ica. Si se sospecha la lesión pero
no se identifica, se debe dejar un
Lesiones esofágicas y de hipofaringe ::enaje.

El diagnóstico preciso y temprano y la corrección de estas heridas es ur_. Lesiones tíroideas

de las metas principales en el estudio de1 paciente con herida cervica
puesto que las lesiones de la vía digestiva no diagnosticadas son de al-. -,rnque son muy raras, cuando las hay, debe hacerse hemostasia con
morbilidad y mortalidad. El procedimiento adecuado de las heridas c. :adura por transfixión o tiroidectomía parcial, si es del caso.
esófago continúa siendo la identificación, e1 desbridamiento de tejic
nec¡ótico, y la sutura de la herida. La vía oral se reinicia al séptimo d-- Nentios perífericos y troncos nerviosos
postoperatorio, si a1 realizar un esofagograma no se observa fístula. L:,
heridas reconocidas tardíamente, con marcada contaminación, se tratii :..:eden presentarse
lesiones
del vago, nervio laríngeo y plexo braquial:
con drenaje adecuado para canalizarlas al exterior. nutrición temprana p. - .la última debe repararse siempre que sea posible.
sonda nasoenteral o gastrostomía y antibióticos por no menos de 7 d.
En cuanto a las heridas de hipofaringe, se deben clasificar como alt.
)I2 / Manuql cle rtormas ¡ procedimientos efl trauma

Lesiones medulares

Se presentan en aproximadamente e1 lOVc de los pacientes con herida

penetrante cervical y su tratamiento, excepto 1a adecuada inmovilización'
se expone en el capítulo de lesiones raquimedulares.

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