MANUAL DE PROCESOS

HOSPITALARIOS

MARZO 2012
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Edición No. 01 Pág. 2 de 506

TABLA DE CONTENIDO

0 HOJA DE MODIFICACIONES .............................................................................................15

1 INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................16
2 MISIÓN ................................................................................................................................16
3 VISIÓN .................................................................................................................................16
4 OBJETIVO ............................................................................................................................16
5 BASE LEGAL ........................................................................................................................17
6 ALCANCE .............................................................................................................................17
7 RESPONSABLES ..................................................................................................................17
8 MATRIZ DE PROCESOS ......................................................................................................18
9 ESTRUCTURA ......................................................................................................................19
10 CADENA DE VALOR ............................................................................................................21
11 PROCESOS HOSPITALARIOS .............................................................................................22
11.1 PROCESOS CLINICOS Y/O QUIRURGICOS ........................................................................22
11.1.1 PEDIATRIA (Emergencia) .....................................................................................................22
11.1.1.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................22
11.1.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................24
11.1.1.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................25
11.1.2 CONSULTA EXTERNA .........................................................................................................28
11.1.2.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................28
11.1.2.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.................................................................................................30
11.1.2.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................31
11.1.3 ATENCION A PACIENTES QUIRURGICOS ........................................................................32
11.1.3.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................32
11.1.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................34
11.1.3.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................36
11.1.4 CONSULTA EXTERNA (Abastecimiento de Insumos Médicos) ...............................................39
11.1.4.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................39
11.1.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................41
11.1.4.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................42
11.1.5 HOSPITAL DEL DIA ............................................................................................................44
11.1.5.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................44
11.1.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................46
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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11.1.5.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................47

11.1.6 INTERNACION DE PACIENTES..........................................................................................48
11.1.6.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................48
11.1.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................50
11.1.6.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................52
11.2 CUIDADOS DE ENFERMERIA ............................................................................................55
11.2.1 GESTION DE CUIDADOS (Gestión atención de enfermería gestión de camas) ........................55
11.2.1.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................55
11.2.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................57
11.2.1.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................58
11.2.2 CUIDADO AL PACIENTE ....................................................................................................59
11.2.2.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................59
11.2.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................61
11.2.2.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................62
11.2.3 PLANIFICACION DE REQUERIMIENTOS .........................................................................64
11.2.3.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................64
11.2.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO...................................................................................................65
11.2.3.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................66
11.3 APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO ..........................................................................67
11.3.1 ATENCION A PACIENTES QUIRÚRGICOS ........................................................................67
11.3.1.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................67
11.3.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................69
11.3.1.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................71
11.3.2 ESTERILIZACION DE INSTRUMENTAL E INSUMOS .......................................................74
11.3.2.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................74
11.3.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................76
11.3.2.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................77
11.3.3 ADMISION DE PACIENTES TERAPIA INTENSIVA ...........................................................79
11.3.3.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................79
11.3.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................81
11.3.3.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................82
11.3.4 MONITOREO DE PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA ..................................................84
11.3.4.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................84
11.3.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................86
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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11.3.4.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................87

11.3.5 ECOGRAFIA.........................................................................................................................90
11.3.5.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................90
11.3.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO ...................................................................................................92
11.3.5.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................93
11.3.6 INTENSIFICADOR DE IMAGENES .....................................................................................96
11.3.6.1 FICHA TÉCNICA .................................................................................................................96
11.3.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.................................................................................................98
11.3.6.3 PROCEDIMIENTO ...............................................................................................................99
11.3.7 RAYOS X ............................................................................................................................ 100
11.3.7.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 100
11.3.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 102
11.3.7.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 103
11.3.8 TOMOGRAFIA .................................................................................................................. 106
11.3.8.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 106
11.3.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 108
11.3.8.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 109
11.3.9 LABORATORIO ................................................................................................................. 112
11.3.9.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 112
11.3.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 114
11.3.9.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 115
11.3.10 PEDIDO Y RECEPCION DE HEMOCOMPONENTES ...................................................... 117
11.3.10.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 117
11.3.10.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 119
11.3.10.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 120
11.3.11 DESPACHO DE HEMOCOMPONENTES .......................................................................... 122
11.3.11.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 122
11.3.11.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 124
11.3.11.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 125
11.3.12 HEMOVIGILANCIA .......................................................................................................... 127
11.3.12.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 127
11.3.12.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 128
11.3.12.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 129
11.3.13 INGRESO A TERAPIA INTENSIVA ................................................................................. 130
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11.3.13.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 130

11.3.13.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 132
11.3.13.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 133
11.3.14 MONITOREO DE PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA ............................................... 134
11.3.14.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 134
11.3.14.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 136
11.3.14.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 137
11.3.15 FARMACIA APROVISIONAMIENTO DE MEDICAMENTOS .......................................... 139
11.3.15.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 139
11.3.15.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 141
11.3.15.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 142
11.3.16 FARMACIA RECEPCION Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS ....................... 143
11.3.16.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 143
11.3.16.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 145
11.3.16.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 146
11.3.17 FARMACIA DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS ........................................................ 148
11.3.17.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 148
11.3.17.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 150
11.3.17.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 151
11.3.18 FARMACIA DISTRIBUCION EXTERNA ........................................................................... 152
11.3.18.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 152
11.3.18.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 154
11.3.18.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 155
11.3.19 FARMACIA DISTRIBUCION INTERNA 24 HORAS .......................................................... 156
11.3.19.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 156
11.3.19.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 158
11.3.19.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 159
11.3.20 NUTRICION Y DIETETICA ............................................................................................... 161
11.3.20.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 161
11.3.20.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 163
11.3.20.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 164
11.3.21 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................. 166
11.3.21.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 166
11.3.21.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 168
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11.3.21.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 169

11.3.22 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ...................................................................... 172
11.3.22.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 172
11.3.22.2 DIAGRAMA DE PROCESO ............................................. ¡Error! Marcador no definido.
11.3.22.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 175
11.3.23 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PASIVA ....................................................................... 177
11.3.23.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 177
11.3.23.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 179
11.3.23.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 180
11.4 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 182
11.4.1 ELABORACIÒN DEL PLAN DE DOCENCIA .................................................................... 182
11.4.1.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 182
11.4.1.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 184
11.4.1.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 185
11.4.2 ADMISION DE RESIDENTES POSTGRADISTAS ............................................................. 187
11.4.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 187
11.4.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 189
11.4.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 190
11.4.3 ADMISION DE INTERNADO Y EXTERNADO .................................................................. 191
11.4.3.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 191
11.4.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 193
11.4.3.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 194
11.4.4 INVESTIGACION .............................................................................................................. 195
11.4.4.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 195
11.4.4.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 197
11.4.4.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 198
11.4.5 CAPACITACION DE RESIDENTES .................................................................................. 200
11.4.5.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 200
11.4.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO................................................................................................ 202
11.4.5.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 203
11.4.6 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE RESIDENTES ............................................................... 204
11.4.6.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 204
11.4.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 206
11.4.6.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 207
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11.4.7 DOCENCIA ........................................................................................................................ 209

11.4.7.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 209
11.4.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 211
11.4.7.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 212
11.5 PLANIFICACIÓN .............................................................................................................. 215
11.5.1 PLANIFICACION OPERATIVA ......................................................................................... 215
11.5.1.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 215
11.5.1.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 217
11.5.1.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 218
11.5.2 EMISION DE INFORMES ESTADISTICOS ...................................................................... 220
11.5.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 220
11.5.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 222
11.5.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 223
11.5.3 PROCESAMIENTO DE DATOS CONSULTA EXTERNA ................................................... 224
11.5.3.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 224
11.5.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 226
11.5.3.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 227
11.5.4 PROCESAMIENTO DE DATOS EMERGENCIA ................................................................ 228
11.5.4.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 228
11.5.4.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 230
11.5.4.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 231
11.5.5 PROCESAMIENTO DE DATOS HOSPITAIZACION ......................................................... 232
11.5.5.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 232
11.5.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 234
11.5.5.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 235
11.5.6 INFORMES DE OFERTA Y DEMANDA ............................................................................ 236
11.5.6.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 236
11.5.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 238
11.5.6.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 239
11.6 ASESORIA JURIDICA ....................................................................................................... 241
11.6.1 INFORMES O CRITERIOS ................................................................................................ 241
11.6.1.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 241
11.6.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 243
11.6.1.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 244
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11.6.2 CONTRATOS O CONVENIOS............................................................................................ 246

11.6.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 246
11.6.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 247
11.6.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 248
11.6.3 PATROCINIO .................................................................................................................... 250
11.6.3.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 250
11.6.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 251
11.6.3.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 252
11.7 COMUNICACIÓN .............................................................................................................. 254
11.7.1 ELABORACIÓN PLANIFICACIÓN ................................................................................... 254
11.7.1.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 254
11.7.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 256
11.7.1.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 257
11.7.2 EJECUCIÓN DE LA ESTRTEGIA COMUNICACIONAL ................................................... 258
11.7.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 258
11.7.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 260
11.7.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 261
11.8 ATENCION USUARIO ....................................................................................................... 263
11.8.1 SIAP ACOMPAÑAMIENTO ............................................................................................... 263
11.8.1.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 263
11.8.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 265
11.8.1.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 266
11.8.2 SIAP DIRECCIONAMIENTO AL PACIENTE .................................................................... 268
11.8.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 268
11.8.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 270
11.8.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 271
11.8.3 SIAP ENCUESTAS............................................................................................................. 272
11.8.3.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 272
11.8.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 274
11.8.3.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 275
11.8.4 SIAP RECEPCION DE QUEJAS Y DENUNCIAS ............................................................... 277
11.8.4.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 277
11.8.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 279
11.8.4.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 280
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11.8.5 PLANIFICACIÓN EDUCACION DE LA SALUD .............................................................. 282

11.8.5.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 282
11.8.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 284
11.8.5.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 285
11.8.6 EJECUCIÓN Y CONTROL EDUCACION DE LA SALUD .................................................. 287
11.8.6.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 287
11.8.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 289
11.8.6.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 290
11.8.7 GESTION SOCIAL ............................................................................................................. 291
11.8.7.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 291
11.8.7.2 DIGRAMA DE PROCESO .................................................................................................. 293
11.8.7.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 294
11.8.8 FACTURACION SOAT....................................................................................................... 295
11.8.8.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 295
11.8.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 297
11.8.8.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 298
11.9 CALIDAD........................................................................................................................... 300
11.9.1.1 PLANIFICACION DE LA CALIDAD DE SERVICIO .......................................................... 300
11.9.1.2 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 300
11.9.1.3 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 302
11.9.1.4 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 303
11.9.2 EJECUCION DEL PLAN DE CALIDAD ............................................................................ 304
11.9.2.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 304
11.9.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 306
11.9.2.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 307
11.9.2.4 SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PLAN DE CALIDAD .................................................. 308
11.9.2.5 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 308
11.9.2.6 DIAGRAMA DE PROCESO ................................................................................................ 310
11.9.2.7 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 311
11.9.3 AUDITORIAS MÉDICAS ................................................................................................... 312
11.9.3.1 FICHA TÉCNICA .............................................................................................................. 312
11.9.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS.............................................................................................. 314
11.9.3.3 PROCEDIMIENTO ............................................................................................................ 315
11.10 ADMISIONES .................................................................................................................... 317
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11.10.1 DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS ....................................................................... 317

11.10.1.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 317
11.10.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 319
11.10.1.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 320
11.10.2 ASIGNACION DE TURNOS PARA CONSULTA ................................................................ 321
11.10.2.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 321
11.10.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 323
11.10.2.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 324
11.10.3 CONSULTA EXTERNA / EMERGENCIA / INTERVENCION QUIRURGICA /
MORBILIDAD AMBULTORIA ....................................................................................................... 326
11.10.3.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 326
11.10.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 328
11.10.3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 329
11.10.4 CODIFICACION DE DATO ............................................................................................... 331
11.10.4.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 331
11.10.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 333
11.10.4.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 334
11.10.5 ADMINISTRACION DE AMBULANCIAS .......................................................................... 335
11.10.5.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 335
11.10.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 337
11.10.5.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 338
11.10.6 Codificación de datos consulta externa/emergencia/intervención quirúrgica/morbilidad
ambulatoria. 339
11.10.6.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 339
11.10.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 341
11.10.6.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 342
11.10.7 CODIFICACION DE DATOS – EGRESO HOSPITALARIO ............................................... 343
11.10.7.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 343
11.10.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 345
11.10.7.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 346
11.10.8 REHABILITACION Y TERAPIAS ...................................................................................... 347
11.10.8.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 347
11.10.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 349
11.10.8.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 350
11.10.9 GESTION DE CAMAS ....................................................................................................... 352
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 11 de 506

11.10.9.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 352

11.10.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 353
11.10.9.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 354
11.11 TALENTO HUMANO ......................................................................................................... 356
11.11.1 SERVICIO SOCIAL (Adquisición de necesidades) ............................................................... 356
11.11.1.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 356
11.11.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 358
11.11.1.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 360
11.11.2 SERVICIO SOCIAL (Visita Domiciliaria) ............................................................................ 362
11.11.2.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 362
11.11.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 364
11.11.2.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 365
11.11.3 TALENTO HUMANO (Reclutamiento y Selección) .............................................................. 366
11.11.3.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 366
11.11.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 368
11.11.3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 370
11.11.4 CODIGO DE TRABAJO ..................................................................................................... 373
11.11.4.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 373
11.11.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 375
11.11.4.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 376
11.11.5 GESTION DE PERMISOS Y VACACIONES ...................................................................... 377
11.11.5.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 377
11.11.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 379
11.11.5.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 380
11.11.6 GESTION DE HORA EXTRAS ........................................................................................... 382
11.11.6.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 382
11.11.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 384
11.11.6.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 385
11.11.7 CAPACITACION ................................................................................................................ 386
11.11.7.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 386
11.11.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 388
11.11.7.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 389
11.12 FINANCIERO .................................................................................................................... 390
11.12.1 PROFORMA PRESUPUESTARIA ...................................................................................... 390
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 12 de 506

11.12.1.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 390

11.12.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 392
11.12.1.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 393
11.12.2 EJECUCION PRESUPUESTARIA ..................................................................................... 395
11.12.2.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 395
11.12.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 397
11.12.2.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 398
11.12.3 COBRO DE TASAS Y MULTAS.......................................................................................... 404
11.12.3.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 404
11.12.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 406
11.12.3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 407
11.12.4 CONTROL DE BIENES Y PRODUCTOS ............................................................................ 409
11.12.4.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 409
11.12.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 411
11.12.4.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 412
11.12.5 PAGO DE NOMINA ........................................................................................................... 414
11.12.5.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 414
11.12.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 416
11.12.5.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 417
11.13 ADMINISTRATIVO ........................................................................................................... 419
11.13.1 ADQUISICIONES .............................................................................................................. 419
11.13.1.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 419
11.13.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 421
11.13.1.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 422
11.13.2 SERVICIOS SUPLEMENTARIOS/SERVICIO DE LAVANDERIA, PLANCHADO Y
COSTURA 424
11.13.2.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 424
11.13.2.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 426
11.13.2.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 427
11.13.3 PROVEEDURÍA (Catalogo electrónico, ínfima cuantía, subasta inversa) .............................. 429
11.13.3.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 429
11.13.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 431
11.13.3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 432
11.13.4 TRANSPORTE (Abastecimiento de combustible) .................................................................. 434

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 13 de 506

11.13.4.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 434

11.13.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 436
11.13.4.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 437
11.13.5 TRANSPORTE (Reparación de vehículos) ........................................................................... 438
11.13.5.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 438
11.13.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 440
11.13.5.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 441
11.13.6 TRANSPORTE (Solicitud y Autorización de salida de vehículos) .......................................... 443
11.13.6.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 443
11.13.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 445
11.13.6.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 447
11.13.7 MANTENIMIENTO (PLANIFICACION) ........................................................................... 449
11.13.7.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 449
11.13.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 451
11.13.7.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 452
11.13.8 MANTENIMIENTO (EJECUCION DEL PLAN) ................................................................. 453
11.13.8.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 453
11.13.8.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 455
11.13.8.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 456
11.13.9 ACTIVOS FIJOS (Baja de bienes del inventario) ................................................................. 457
11.13.9.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 457
11.13.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 459
11.13.9.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 460
11.13.10 ACTIVOS FIJOS (Donaciones) ........................................................................................... 462
11.13.10.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 462
11.13.10.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 464
11.13.10.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 465
11.13.11 ACTIVOS FIJOS (INENTARIO ANUAL) ........................................................................... 466
11.13.11.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 466
11.13.11.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 468
11.13.11.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 469
11.13.12 ACTIVOS FIJOS (RECEPCION DE BIENES) .................................................................... 471
11.13.12.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 471
11.13.12.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 473
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 14 de 506

11.13.12.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 474

11.13.13 ACTIVOS FIJOS (Reingresos y movimientos internos) ......................................................... 475
11.13.13.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 475
11.13.13.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 477
11.13.13.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 478
11.13.14 ACTIVOS FIJOS (Egreso de suministros en Bodega) ........................................................... 479
11.13.14.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 479
11.13.14.2 DIAGRAMA DE PROCESOS ....................................................................................... 481
11.13.14.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 482
11.13.15 ACTIVOS FIJOS (Ingreso e suministros en Bodega) ............................................................ 483
11.13.15.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 483
11.13.15.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 485
11.13.15.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 486
11.14 TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIONES ..................................... 488
11.14.1 INSTALAR PUNTO DE RED ............................................................................................. 488
11.14.1.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 488
11.14.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 490
11.14.1.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 491
11.14.2 PERSONALIZAR APLICACIONES .................................................................................... 492
11.14.2.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 492
11.14.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 494
11.14.2.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 495
11.14.3 SOPORTE DE HARDWARE............................................................................................... 496
11.14.3.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 496
11.14.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 498
11.14.3.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 499
11.14.4 SOPORTE DE SOFTWARE................................................................................................ 502
11.14.4.1 FICHA TÉCNICA ........................................................................................................ 502
11.14.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO ......................................................................................... 504
11.14.4.3 PROCEDIMIENTO...................................................................................................... 505

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Edición No. 01 Pág. 15 de 506

0 HOJA DE MODIFICACIONES

El siguiente documento estará sujeto a modificaciones, cambios, mejoras,

actualizaciones, las mismas que están registradas en el siguiente documento con la fecha
y firma de responsabilidad y recibido de las partes que estuvieren directamente
relacionadas con estos cambios.

No. Revisión Tipo de Modificación Revisado Aprobado Fecha

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1 INTRODUCCIÓN

El presente manual está dirigido a las unidades operativas que forman parte del
Ministerio de Salud Pública para garantizar la prestación de servicios de salud de
calidad y calidez a la ciudadanía. La estandarización de los procesos que detalla el
presente manual permitirá dar soluciones viables a la provisión de servicios de atención
asistencial, promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral,
docencia e investigación.

2 MISIÓN
Establecer los lineamientos para una eficiente atención de los hospitales del Ministerio
de Salud Pública, en base a la gestión por procesos, con el fin de garantizar la
accesibilidad e incrementar la calidad en la atención integral al paciente con calidad y
calidez.

3 VISIÓN
Ser el modelo de administración hospitalaria de la Red de Salud, que mediante el
perfeccionamiento continuo de los procesos garantice la salud de la población
ecuatoriana.

4 OBJETIVO
Definir las actividades a realizarse en la gestión hospitalaria y determinar las
oportunidades de mejora que garanticen una atención de calidad en los hospitales.

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Edición No. 01 Pág. 17 de 506

5 BASE LEGAL

El presente manual se desarrolló según el acuerdo presidencial N°784 del 13 de

julio del 2011, en el que se emite la NORMA TÉCNICA DE GESTIÓN DE
PROCESOS la cual tiene por objeto establecer las políticas, normas,
procedimientos e instrumentos de carácter técnico y operativo que permitan a las
instituciones de la Función Ejecutiva realizar una gestión de procesos orientada en
los principios de Administración Pública establecidos en la Constitución de la
República.

6 ALCANCE
Este manual se aplica en cada uno de los hospitales a cargo del Ministerio de
Salud; además, es de interés para todas las unidades operativas de salud por
posibles referencias y contra referencias a dichos servicios.

7 RESPONSABLES
El cumplimiento de este manual está bajo la responsabilidad de la dirección,
gerencia y líderes de áreas y servicios del hospital.
La rectoría del presente manual de Procesos estará a cargo de la Coordinación
General de Gestión Estratégica, representada en la Dirección de Procesos del
Ministerio de Salud Pública.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 18 de 506

8 MATRIZ DE PROCESOS
MATRIZ PROCESO HOSPITALES
Macroproceso Proceso Subproceso
Emergencia
Consulta externa
Procesos Clínicos y / o Quirúrgicos Hospital del día
Internación
Cuidado directo al paciente (Gestión de
Cuidados de enfermería camas)
Administración de insumos
Atención a pacientes quirúrgicos
Centro Quirúrgico
Esterilización de instrumental e insumos
Ingreso a Terapia Intensiva
Terapia Intensiva
Monitoreo de pacientes en Terapia Intensiva
Ecografía
Rayos X
Imagenología
Tomografía
Intensificador de Imágenes
Laboratorio
Apoyo Diagnóstico y Terapeútico Pedido y recepción de emocomponentes
Centro de Transfusión Despacho de Emocomponentes
Emovigilancia
Rehabilitación y terapias
Aprovisionamiento de Medicamentos
Farmacia
Distribución de Medicamentos
Nutrición y Dietética
Vigilancia Epidemiológica Activa
Vigilancia Epidemiologica Vigilancia Epidemiológica Pasiva
Epidemiología
Elaboración del Plan de Docencia
Docencia Admisión de Residentes
Docencia e Investigación Control y seguimiento Residentes
Investigación
Planificación Operativa
Emergencia
Planificación, Seguimiento y Consulta Externa
evaluación de gestión Procesamiento de datos Hospitalización
Oferta y Demanda
Emisión de informes estadísticos
Patrocinio
Asesoría Jurídica Emisión de informe o criterio jurídico
Generación de convenios o contratos
Comunicación Ejecución de la estrategia comunicacional
Direccionamiento al paciente
Acompañamiento
SIAP
Recepción de quejas y denuncias
Atención al usuario Encuestas
Educación de la Salud
Gestión Social
Facturación SOAT
Planificación de la Calidad de Servicio
Ejecución del Plan de calidad
Calidad Seguimiento y control del Plan
Auditorías Médicas
Asignación de turnos para consulta
Consulta externa/emergencia/intervención
Codificación de datos quirúrgica/morbilidad ambulatoria
Admisiones Egreso hospitalario
Gestión de camas
Administración de ambulancias
Archivo de Historias clínicas
Reclutamiento, Selección y Contratación
Código de Trabajo
Capacitación
Talento Humano Seguridad y Salud Ocupacional
Gestión de Horas Extras
Gestión de permisos y vacaciones
Bienestar Social al personal
Proforma presupuestaria
Ejecución presupuestaria
Gestión Financiera
Pago de nómina
Financiero Cobro de tasas
Control Interno - Control de Bienes y
Contabilidad productos
Adquisiciones (Proveeduría)
Servicio de Lavandería
Servicios Suplemetarios Servicio de Ropería
Servicio de Costura
Planificación de Mantenimiento
Servicios Generales Mantenimiento
Ejecución del Plan Mantenimiento
Abastecimiento de Combustible
Transporte Reparación de vehículos
Administrativo Solicitud y autorización de salida de vehículos
Ingreso de suministros en Bodega
Egreso de suministros en Bodega
Recepción de bienes
Activos Fijos Reingresos y movimientos internos
Inventario anual
Baja de bienes de Inventario
Donaciones
Soporte Hardware
Tecnología de la Información y Soporte Software
Comunicaciones Personalización de aplicaciones
Instalación de Puntos de red

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Edición No. 01 Pág. 19 de 506

9 ESTRUCTURA

COMITÉS GERENCIA HOSPITALARIA

ASESORÍA JURÍDICA
(En Hospitales Generales, Especializados y de PLANIFICACIÓN Y CONTROL DE GESTIÓN
Especialidades)

COMUNICACIÓN
(En Hospitales Generales, Especializados y de
Especialidades) ATENCIÓN AL CALIDAD DEL
ADMISIONES
USUARIO SERVICIO

ADMINISTRATIVO FINANCIERO
TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y
TALENTO HUMANO FINANCIERO ADMINISTRATIVO COMUNICACIONES

COMITÉS DIRECCIÓN ASISTENCIAL

PROCESOS CLÍNICOS Y/O CUIDADOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y DOCENCIA E

QUIRÚRGICOS ENFERMERÍA TERAPÉUTICO INVESTIGACIÓN

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COMITÉS DIRECCIÓN ASISTENCIAL

PROCESOS CLÍNICOS Y/O Centro Quirúrgico DOCENCIA E

Cuidados de Enfermería
QUIRÚRGICOS INVESTIGACIÓN

Los Procesos Clínicos y/o Quirúrgicos Terapia Intensiva

se fundamentan en las categorías
diagnóstica mayores de la Imagenología
Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización
Laboratorio
Mundial de la Salud (CIE-10).
Integran aquellas especialidades,
servicios o unidades médicas y/o Centro de Transfusión
quirúrgicas que tienen relación con
la resolución de un determinado tipo Rehabilitación y Terapias
de patología. El número de procesos
dependerá de la cartera de servicios
que ofrece cada hospital. La cartera Farmacia
de servicios de cada hospital será
aprobada por la Autoridad Sanitaria Nutrición y Dietética
Nacional en función del nivel de
hospital y las necesidades de salud
de la población.
Vigilancia Epidemiológica

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Edición No. 01 Pág. 21 de 506

10 CADENA DE VALOR

PROCESO GOBERNANTE

DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO DEL HOSPITAL

PROCESOS AGREGADORES DE VALOR

GESTIÓN ASISTENCIAL

PROCESOS CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

PROCESOS HABILITANTES DE ASESORÍA

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN

ASESORÍA JURÍDICA
COMUNICACIÓN

PROCESOS HABILITANTES DE APOYO

ATENCIÓN AL USUARIO

CALIDAD

ADMISIONES

ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIONES

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11 PROCESOS HOSPITALARIOS

11.1 PROCESOS CLINICOS Y/O QUIRURGICOS

11.1.1 PEDIATRIA (Emergencia)

11.1.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 02/04/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: Procesos Clínicos y / o Quirúrgicos

CODIGO:
PROCESO: Emergencia
HBO-PCQ-EMG
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Belén Pazmiño

OBJETIVO Brindar atención con calidad, calidez y de una manera oportuna a los
niños en edad pediátrica en patologías de emergencia
Desde: Formulario 008

ALCANCE

Hasta: Diagnóstico patológico de emergencia, Hoja de Defunción

 Centros
 Subcentros de Salud
PROVEEDORES
 Hospitales
 Clínicas
 Población en edades pediátricas
 Formulario 008
INSUMOS /  Formulario 005
DISPARADOR  Informes de Rayos X
 Imagenología
 Informes de laboratorio
 Diagnóstico
 Receta médica
PRODUCTO / SALIDAS  Indicaciones
 Cita de control
 Pedidos de laboratorio e imagenología
 Interconsultas
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Edición No. 01 Pág. 23 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Triaje
CLIENTES EXTERNOS
 Población en edad pediátrica
 Políticas y directrices emitidas por el Ministerio de Salud Pública
POLÍTICAS
 Protocolos de atención médica del MSP
 AIEPI pediátrico y neonatal
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y  Auditorías Internas
LEGALES)

 Humando
RECURSOS  Financiero
 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD
 Diario
VOLUMEN
 50 a 120 pacientes
 Número de pacientes atendidos
 Número de ingresos
INDICADORES
 Número de transferencias
 Mortalidad
 Morbilidad

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11.1.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.1.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Emergencia
HBO-PCQ-EMG

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Ingresar datos de filiación del paciente

Emergencia /
1
El analista de admisiones se encarga de ingresar los datos de
Analista de admisiones
filiación del paciente en el formulario 008.

Realizar valoración médica

Emergencia /
2
El médico de Triaje realiza la valoración del paciente e
Médico de Triaje
ingresa la información de la evaluación médica.

Emitir diagnóstico preliminar

Emergencia /
3
Después de la valoración el médico del Triaje emite un
Médico de Triaje
diagnóstico preliminar el cual se detalla en el formulario 008.

Emergencia / Morgue
4
Médico de Triaje Proceso de Morgue

Emergencia / Enviar a primer nivel

5
Médico de Triaje Proceso primer nivel

Determinar la gravedad del paciente

Emergencia / El médico de Triaje determina qué tipo de gravedad tiene el
6
paciente para poderlo direccionar al servicio requerido.
Médico de Triaje
Además determina si el paciente necesita atención
inmediata.

Emitir prescripción médica

Emergencia / Si el paciente requiere medicación, el médico de Triaje emite
7
Médico de Triaje la prescripción médica.

Suministrar medicina de prescripción médica

8 Emergencia /
La enfermera de emergencia se encarga de suministra la
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Enfermera medicina que el médico solicite.

Emitir alta médica

Emergencia /
9 Después de haber suministrado la medicina requerida por el
Médico de Triaje paciente y ya no necesita más atención, se debe emitir el
acta médica.

Enviar a especialista
Emergencia /
10 Si después de la medicina requiere trato de especialista se lo
Médico de Triaje
debe enviar para su atención.

Evaluar al paciente
Emergencia /
11
El médico especialista valora al paciente para determinar su
Médico especialista
estado.

Emitir diagnóstico
Emergencia /
12 El médico especialista es el encargado de emitir el
Médico especialista
diagnóstico del paciente.

Emitir orden de apoyo al diagnóstico

Emergencia /
13
Si el médico especialista considera se requiere apoyo al
Médico especialista
diagnóstico, mediante orden solicita se realice.

Entregar orden a laboratorio

Emergencia /
14 Enfermera La enfermera de emergencia entrega la orden de apoyo al
diagnóstico al encargado de laboratorio para que se realice lo
solicitado por el Médico especialista.

Apoyo al diagnóstico
Apoyo al diagnóstico y
15
terapéutico
Proceso de apoyo al diagnóstico.

Entregar resultados a especialista

Emergencia /
16 Enfermera La enfermera de emergencia se encarga de entregar los
resultados de apoyo al diagnóstico del paciente al
especialista que lo solicito.

Emitir prescripción médica

Emergencia /
17 Con base a los resultados de apoyo al diagnóstico el médico
Médico especialista especialista emite su prescripción médica si el paciente lo
requiere.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 27 de 506

Solicitar prescripción médica en farmacia

Emergencia /
18
La enfermera con la prescripción médica solicita lo que se
Enfermera
deba suministrar al paciente a farmacia.

Farmacia
Apoyo diagnóstico y
19
terapéutico
Proceso de farmacia

Emergencia / Suministra prescripción médica

20 Enfermera La enfermera se encarga de suministrar según la prescripción
médica la medicina al paciente.

Emergencia / Coordinar visita de especialista

21 Enfermera Según la complejidad del paciente se debe coordinar con el
especialista las visitas a los pacientes.

Emergencia / Emitir formulario de hospitalización

22 Médico especialista Si el paciente requiere hospitalización se debe emitir el

formulario de hospitalización, solicitar cama, entregar
utensilios de hospitalización.

Hospitalización
23 Procesos clínicos y/o
quirúrgicos Proceso de hospitalización

Emergencia /
Morgue
24 Médico especialista
Proceso de Morgue

Emergencia / Emitir alta médica

25 Médico especialista Si el paciente ya no necesita más atención, se debe emitir el
acta médica.

Emergencia / Consulta Externa

26 Médico especialista Guiar al paciente para que pueda tomar una cita en consulta
externa si el caso lo amerita para una cita subsecuente a la
atención recibida.

FIN

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Edición No. 01 Pág. 28 de 506

11.1.2 CONSULTA EXTERNA

11.1.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

PROCESOS CLÍNICOS Y / O
MACROPROCESO:
QUIRÚRGICOS
CODIGO:
PROCESO: CONSULTA EXTERNA
HBO-PCQ-CEX
SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO Mejorar el servicio de atención al público en el Área de Consulta

Externa.
ALCANCE Desde Verificar formularios de atención.
Hasta Consolidar atención.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /  Formularios de Atención

ENTRADAS  Historia Clínica
 Reporte de signos vitales
PRODUCTO / SALIDAS
 Informe de Atención.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

POLÍTICAS
 La información que registra cada paciente debe ser completa.

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y
 Ley Orgánica de Salud
LEGALES)
 Protocolos de Atención al Usuario
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria

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VOLUMEN

INDICADORES Volumen de pacientes atendidos vs Capacidad del Área, Niveles de
eficiencia en la Atención

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11.1.2.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

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11.1.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Consulta Externa
HBO-PCQ-CEX
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Verificar formularios de atención:
Enfermera
1
Asistente
Verifica de los formularios de atención para conocer al paciente.
Verificar en el sistema Historia Clínica / carpetas, y turno:
Enfermera
Verifica en el Sistema el historial del paciente (Historia Clínica),
2 Asistente en caso de que el paciente no haya asistido antes a esta casa de
salud apertura una Historia Clínica. Finalmente genera el turno
de acuerdo a la demanda del paciente.
Enfermera Llamar según turnos a pacientes:
3 Asistente
Llama a los pacientes en orden de acuerdo al turno generado.
Atender a paciente:
4 Médico Tratante
Atiende y diagnostica el estado del paciente.
Verificar atención pacientes:
Coordinadora de Verifica que la atención prestada a los pacientes se realice de
5 Consulta Externa acuerdo a las políticas y procesos planteados para el Área. En
caso de presentarse alguna novedad(es) continúa con la
actividad 6, de lo contrario pasa a la actividad 7.
Coordinar cambios requeridos:
Coordinadora de
6 Consulta Externa Coordina los cambios requeridos de acuerdo a la(s) novedad(es)
y regresa a la actividad dos.

Consolidar atención:
Coordinadora de
7 Consulta Externa Consolida los resultados de la atención generada para la
elaboración del informe de atención de Consulta Externa.
FIN

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11.1.3 ATENCION A PACIENTES QUIRURGICOS

11.1.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

APOYO DIAGNÓSTICO Y
MACROPROCESO:
TERAPÉUTICO
CODIGO:
PROCESO: CENTRO QUIRÚRGICO
HBO-ADT-CQR-001-00
ATENCIÓN A PACIENTES
SUBPROCESO
QUIRÚRGICOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Brindar un servicio de cirugía eficiente, seguro e ininterrumpido a los

pacientes quirúrgicos.
ALCANCE Desde Ingreso del paciente.
Hasta Alta del paciente.
PROVEEDORES
 Médico tratante o cirujano.

INSUMOS /
 Parte Operatorio
ENTRADAS
 Historial clínico del paciente.
PRODUCTO / SALIDAS
 Alta del paciente de recuperación post anestésica.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Solo podrán emitir Partes Operatorios los cirujanos especialistas, en

caso de emergencia lo podrá emitir el médico residente
 Para solicitar una cirugía se debe adjuntar a la historia clínica del
paciente el Consentimiento Informado, firmado por el paciente o
familiares; la trabajadora social o cirujano pueden firmar en caso
que el paciente no se encuentre en condiciones de firmar y no haya
POLÍTICAS
la presencia de familiares.
 Al terminar la cirugía se debe preparar inmediatamente el quirófano
para la siguiente cirugía, se debe realizar Limpieza y Desinfección
Recurrente; para cirugía normal deberá tomar en promedio 15
minutos y en caso de cirugías contaminadas de 40 a 45 minutos en
promedio.
 A primera hora de la mañana, la enfermera instrumentista de cada
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quirófano debe solicitar a Central de Esterilización el material estéril

para todas las cirugías asignadas en la jornada.
 Normativa de quirófano
CONTROLES  Normativa para el personal del centro quirúrgico
(ESPECIFICACIONES  Protocolos y procedimientos de Bio seguridad
TECNICAS Y  Protocolos y procedimientos de enfermería
LEGALES)  Control de infecciones intrahospitalarias
 Protocolo de preparación del quirófano

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de cirugías realizadas / número total de solicitudes de
cirugías.
INDICADORES Número de cirugías canceladas / número total de cirugías planificadas.
Número de pacientes fallecidos en quirófanos / número total pacientes
quirúrgicos.

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11.1.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.1.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: ATENCIÓN A PACIENTES QUIRÚRGICOS HBO-ADT-CQR-
001-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Valorar al paciente.
Examina la condición y criticidad del paciente, siguiendo los
protocolos médicos, para iniciar el procedimiento quirúrgico.
Médico Tratante o Para paciente críticos y situaciones de emergencia continuar con
1
Cirujano la actividad 2.
Para pacientes que ingresa por consulta externa continuar con la
actividad14.

Emergencia:
Confirmar disponibilidad de quirófano.
Verifica si existe un quirófano disponible para atender
inmediatamente la emergencia.
Si está disponible un quirófano continuar con la actividad 6.
Secretaria de
2 En caso de no haber quirófanos disponibles y el paciente no
Quirófano
pueda esperar debido a su condición crítica, continuar con la
actividad3.
En caso de no haber un quirófano disponible ese mismo instante,
pero el paciente pueda esperar, continuar con la actividad 6.

No hay quirófano disponible y paciente no puede esperar:

Solicitar traslado urgente a otro hospital.
Si la condición del paciente es crítica y no hay quirófanos
Médico Tratante o
3 disponibles, el médico solicita el traslado urgente del paciente a
Cirujano
otro hospital en el que puede ser atendido inmediatamente.
FIN

Receptar documentación habilitante.

Los pacientes que de emergencia son ingresados a quirófano,
deben legalizar su ingreso presentando copia y original de la
Técnico de cédula de ciudadanía e historia clínica en el servicio de
4 Ventanilla de admisiones. Para este trámite el paciente puede valerse de
Admisiones terceros.
En el caso de que el paciente no tenga historia clínica continuar
con la actividad 5; caso contrario, continuar con la actividad 6.

Paciente no tiene historia clínica:

Técnico de Abrir historia clínica.
5 Ventanilla de Si el paciente no tiene historia clínica, se ingresan sus datos y se
Admisiones abre su historia clínica.
Continuar con la actividad 6.
Realizar exámenes pre-quirúrgicos.
Enfermeras Realizan todos los exámenes pre quirúrgico que sean necesarios
6
Emergencia para verificar que el paciente se encuentra en condiciones de
ingresar a cirugía. La valoración de los exámenes los realiza el

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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médico tratante o de cirugía y el médico anestesiólogo.

Si los exámenes demuestran que el paciente aún no está listo
para ser intervenido quirúrgicamente, continuar con la actividad
7.
Si el paciente está listo para ser intervenido, continuar con la
actividad 8.

Atender al paciente hasta su ingreso a cirugía.

Si los exámenes demuestran que el paciente no está listo para la
Enfermeras
7 cirugía, las enfermeras deben atender al paciente hasta que se le
Emergencia
realicen nuevos exámenes y esté apto para ser intervenido.

Emitir parte operatorio.

El equipo Quirúrgico está conformado por todas las personal que
van a intervenir en la cirugía: cirujano, anestesiólogo,
enfermeras, auxiliares. Los representantes del team quirúrgico
que emiten el parte operatorio son el médico cirujano y
anestesiólogo.
Previa a lo solicitud de Parte Operatorio para intervenir al
paciente se debe obtener la firma del paciente o sus familiares
en la ficha Consentimiento Informado, donde expresan su
8 Equipo Quirúrgico conocimiento y consentimiento del proceso quirúrgico a
realizarse. En caso de no tener identidad del paciente, no
encontrarse familiares y por situación crítica de paciente el
médico tratante o quirúrgico deben firmar la ficha de
Consentimiento Informado.
Las enfermeras de quirófano deben solicitar el equipo e
instrumental especial de requerirlo a Central de Esterilización, se
ejecuta el proceso ESTERILIZACIÓN DE INSTRUMENTAL E
INSUMOS.

Ejecutar procedimiento quirúrgico.

Ejecutan el procedimiento quirúrgico de acuerdo a los protocolos
9 Equipo Quirúrgico
quirúrgicos establecidos.

Completar formulario de Prácticas Quirúrgicas Seguras.

Durante la cirugía (Trans Operatorio) la enfermera de quirófano
Enfermeras de
10 designada, llena la hoja de Practicas Quirúrgicas Seguras, para
Quirófano
documentar el procedimiento ejecutado y se adjunta a la historia
clínica del paciente.
Trasladar al paciente a recuperación.
Una vez terminada la cirugía, traslada al paciente al área de
recuperación post anestésica. Entrega el paciente a las
enfermeras del área con la hoja de anestesia, indicaciones
médicas y parte operatorio.
11 Anestesiólogo El paciente debe permanecer en el área de recuperación hasta
que se recupere del efecto de la anestesia, pero no debe pasar
más de dos horas en esta área.
Una vez que el paciente se recupera de los efectos de la
anestesia es trasladado a hospitalización, inicia el proceso
INTERNACIÓN.
Enfermeras de Entregar todo el material utilizado y no utilizado a Central de
12 Esterilización
Quirófano
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Edición No. 01 Pág. 38 de 506

Todo el instrumental utilizado y no utilizado durante la cirugía

debe ser entregado a Central de Esterilización por el área no
restringida, utilizando el formulario de entrega recepción de
instrumental y lencería.

Realizar Limpieza y Desinfección Recurrente

Al terminar la cirugía se debe preparar inmediatamente el
quirófano para la siguiente cirugía, deben realizar Limpieza y
Auxiliares de Desinfección Recurrente. Para una cirugía normal deberá tomar
13
Limpieza en promedio 15 minutos y en caso de cirugías contaminadas de
40 a 45 minutos en promedio.
FIN

Consulta Externa:
Programar cirugía.
El paciente que entra por consulta externa ya tiene historia
Médico Tratante o
14 clínica y diagnóstico definitivo; además, no requiere una atención
Cirujano
inmediata debido a su criticidad, por lo que el médico programa
con antelación la cirugía.

Enfermeras El paciente ingresa a hospitalización, se ejecuta el proceso

INTERNACIÓN.
Elaborar parte operatorio.
Médico Tratante o Emite el parte operatorio indicando la cirugía que se efectuará y
15
Cirujano lo entrega a la secretaría de quirófanos.

Emitir informe de cirugías programadas.

Arma los equipos quirúrgicos en función de la disponibilidad de
personal, horarios de quirófano, solicitudes previas y verifica que
Secretaria de
16 no se crucen cirugías. Una vez elaborado el cronograma, emite
Quirófano
el informe de cirugías programadas.
Continúa con la actividad 9.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.1.4 CONSULTA EXTERNA (Abastecimiento de Insumos

Médicos)
11.1.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejorada

MACROPROCESO:

CODIGO:
PROCESO: CONSULTA EXTERNA
HBO-PCQ-AIM
Abastecimiento de Insumos
SUBPROCESO
Médicos

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Garantizar el stock de insumos médicos para cubrir requerimientos del

hospital.
Desde: Verificación de los requerimientos con la base por
ALCANCE
especialidad.
Hasta: Recepción del requerimiento
PROVEEDORES
 Especialidades del Hospital.

INSUMOS /
ENTRADAS  Requerimiento de insumos.

PRODUCTO / SALIDAS
 Insumos entregados.
CLIENTES INTERNOS  Enfermería.
 Sub Proceso Compras e Insumos.
CLIENTES EXTERNOS
 N/A
 La Bodega debe contar con los equipos y/o insumos necesarios, y
POLÍTICAS realizar el pedido cuando llegue a su stock mínimo.
 Cuando se presente un pedido extra se deberá presentar la
justificación firmada por el Responsable de la especialidad.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  La Constitución de la República del Ecuador: Ley Orgánica de la
TECNICAS Y Salud.
LEGALES)  Reglamento Ley Orgánica de la Salud.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 1
Número de requerimientos atendidos/Total de requerimientos
INDICADORES
receptados.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 41 de 506

11.1.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 42 de 506

11.1.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Abastecimiento de Insumos Médicos
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Verificar requerimientos con la base por especialidad.

Verifica dentro de la base si la cantidad solicitada de insumos y/o

equipos médicos corresponde a lo asignado para cada
1 Líder de Enfermería especialidad.
Si la cantidad solicitada es superior a lo que tiene asignada esa
especialidad no se aprueba y continúa actividad 2.
Caso contrario se aprueba y continúa actividad 5.

Si la cantidad solicitada es superior a lo asignado.

Solicitar justificación de requerimiento de insumos.
2 Líder de Enfermería Solicita se justifique el motivo por el cual esa especialidad ha
solicitado esa cantidad de insumos y/o equipos médicos.

Justificar requerimiento.
Emite su justificativo en el que detalla el motivo por el cual
Líder de
3 solicita más insumos y/o equipos médicos de lo que
Especialidades
normalmente tiene asignado.

Archivar justificación para plan anual de insumos.

Archiva justificativo para que se contemple en la programación
4 Líder de Enfermería
del plan anual de insumos y/o equipos.

Si la cantidad solicitada cumple lo asignado.

Verificar stock de consulta externa.
Verifica su disponibilidad dentro de consulta externa (bodega
temporal).
5 Líder de Enfermería
Si existe stock en consulta externa continua actividad 6.
Si no existe stock en consulta externa continua actividad 8.

Si existe stock en consulta externa.

Preparar dotación según requerimiento.
6 Líder de Enfermería
Prepara la dotación según lo solicitado si son insumos y/o equipo
médico.

Recibir equipos e insumos.

Líder de
7 Recibe la dotación del caso.
Especialidades
Si no existe stock en consulta externa.
Solicitar aprobación de dotación de equipos y/o insumos
8 Líder de Enfermería (vía Quipux).
Solicita vía Quipux a la Coordinación de Consulta Externa la
aprobación de la dotación.
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Edición No. 01 Pág. 43 de 506

Si no se aprueba la dotación de equipos y/o insumos continúa

actividad 9.
Si se aprueba la dotación de equipos/insumos continúa actividad
11.

Si no se aprueba la dotación de equipos/insumos

Solicitar modificaciones
Coordinador/a
9 Solicita a enfermería realice modificaciones (rectificación del
Consulta Externa
número de insumos y/o equipos médicos) a la dotación
solicitada.

Realizar modificaciones
10 Líder de Enfermería Realiza las modificaciones y continua actividad 8.

Si se aprueba la dotación de equipos/insumos

Solicitar equipos e insumos a bodega
Coordinador/a
11 Emite a Bodega el requerimiento de insumos para consulta
Consulta Externa
externa

Recibir requerimiento
Recibe requerimiento y verifica la existencia de stock en Bodega.
12 Líder de Bodegas
Si existe stock en Bodega continúa actividad 13.
Si no existe stock en Bodega continúa Proceso Compras de
Insumos.
Entregar requerimiento
Realiza la entrega formal del requerimiento de dotación a
13 Líder de Bodegas
enfermería.

Recibir requerimiento
14 Líder de Enfermería Recibe el requerimiento de dotación.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 44 de 506

11.1.5 HOSPITAL DEL DIA

11.1.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 29/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Procesos clínicos y/o quirúrgicos

CODIGO:
PROCESO: Hospital del día
HBO-PCQ-HDD
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Ana Gabriela Torres

OBJETIVO Contribuir al aseguramiento de una atención de salud eficaz y

oportuna en los requerimientos de mayor demanda dentro los
Hospitales Públicos.

ALCANCE Desde: Recibir la solicitud de ingreso.

Hasta: Dar de alta al paciente o derivarlo a otras modalidades de
atención

PROVEEDORES  Paciente
 Responsable de la asistencia del paciente en otros niveles de
atención o emergencias

 Solicitud de ingreso
INSUMOS /
 Historia clínica
ENTRADAS

 Paciente derivado a otras modalidades de atención.

PRODUCTO / SALIDAS  Paciente dado de alta

 Área de quirófano
CLIENTES INTERNOS  Área de hospitalización

 Paciente
 Otros niveles de atención.
CLIENTES EXTERNOS

 La atención se dirige a pacientes derivados de otros niveles de

POLÍTICAS atención
 Los casos tratados son aquellos que pueden ser atendidos en un
periodo máximo de 24 a 48 horas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 45 de 506

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Salud
TECNICAS Y  Reglamento interno del Hospital
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES  Índice ocupacional

 Número de altas en el período

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 46 de 506

11.1.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 47 de 506

11.1.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Hospital del día
HBO-PCQ-HDD
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir solicitud de ingreso.
El paciente presenta la solicitud de ingreso, que ha sido llenada
junto con el responsable de la atención del mismo en otro nivel
1 Médico líder de atención del Sistema de Salud Pública nacional.
De manera adjunta a la solicitud, se presenta la Historia clínica,
que avala las razones por las que el paciente fue referido al
Hospital del Día.
Revisar documentación.
Se revisa la solicitud presentada para comprobar que está
llenada adecuadamente, luego de lo cuál se identifica con el uso
de la Historia clínica el tipo de atención que es requerida por el
2
Médico líder paciente y la fecha atención prescripta por el médico que llenó la
solicitud.
Si la solicitud cumple los criterios de atención el proceso continúa
en la actividad No 4, caso contrario continúa en la actividad No 3
Médico líder Derivar a otros servicios.
En caso de que la atención requerida por el paciente requiera un
servicio que el Hospital no brinda, o que la misma requiera un
3
tiempo mayor a 48 horas el paciente será derivado a otros
servicios públicos de salud.

Médico líder Coordinar disponibilidad de recursos.

Se revisa la disponibilidad de quirófanos dentro del Hospital y de

4
recursos humanos para poder desarrollar los tratamientos y/o
cirugías ambulatorias.

Médico líder Programar citas.

Una vez conocida la disponibilidad de recursos y considerando el
5 tiempo promedio necesario para cada tratamiento, se procede a
la programación de citas para la atención a los solicitantes.

Médico líder Derivar al paciente.

El médico se pondrá en contacto con la unidad de atención en la
6
que deba ser atendido el paciente para coordinar las fechas de
atención
Médico líder Informar a pacientes.
Se informa a los pacientes sobre el día y hora a la que deben
acudir al Hospital para recibir su tratamiento de rehabilitación o
las indicaciones necesarias para la cirugía a la que serán
sometidos.
7
Si el paciente requiere cirugía ambulatoria, se inicia con el
proceso de atención a pacientes quirúrgicos, pero si requiere
tratamientos de rehabilitación física el proceso continúa en la
actividad No 7

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Médico líder de Aplicar tratamiento.

rehabilitación Se realiza la aplicación del tratamiento de rehabilitación
necesario
8 Si el paciente luego de su tratamiento requiere reposo, el
proceso continúa en la actividad No 8, caso contrario continúa en
la actividad No 9

Líder de enfermería Trasladar al paciente para reposo post-rehabilitación.

9 Se traslada al paciente a un área destinada para su reposo

Médico líder de Dar el alta.

rehabilitación Se emite el informe de Epicrisis y la prescripción médica
10
necesaria, luego de lo cual se da de alta al paciente

FIN

11.1.6 INTERNACION DE PACIENTES

11.1.6.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

PROCESOS CLÍNICOS Y / O
MACROPROCESO:
QUIRÚRGICOS
CODIGO:
PROCESO: INTERNACIÓN
HBO-PCQ-INT

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. Guevara

Atender al paciente desde que ingresa en la planta de hospitalización

OBJETIVO
hasta el momento en el que la abandona por ser dado de alta o por ser
trasladado a otro servicio del mismo u otro hospital.
ALCANCE Desde: Recepción solicitud de ingreso a hospitalización.
Hasta: La salida del paciente del servicio.
 Emergencia
PROVEEDORES
 Consulta externa

INSUMOS /
ENTRADAS  Solicitud de ingreso a hospitalización.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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PRODUCTO / SALIDAS
 Alta del paciente
CLIENTES INTERNOS
 N/A
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente

 Se dará prioridad de ingreso a los pacientes transferidos desde

emergencias.
POLÍTICAS  Solo se recibirán aquellos pacientes que tengan solicitud de
ingreso.
 Se debe llevar el control de los pacientes que ingresan y egresan
de hospitalización.
CONTROLES
 Ley Orgánica de Salud (LOS)
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento a la Ley Orgánica de Salud
TECNICAS Y
 Normativa del MSP
LEGALES)  Normativa interna del Hospital

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 diaria
VOLUMEN

Porcentaje de pacientes atendidos.
INDICADORES
Porcentaje de pacientes trasladados a otros servicios.
Porcentaje de pacientes fallecidos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 50 de 506

11.1.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 51 de 506

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 52 de 506

11.1.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: INTERNACIÓN
HBO-PCQ-INT
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir y analizar solicitud de hospitalización.

Recibe la solicitud de hospitalización y analiza si la condición del

el paciente amerita ingresar a hospitalización.
Médico de
1 En caso de que el paciente no necesite ingresar a hospitalización
Hospitalización
continuar con la actividad 2.
En caso de que el paciente sí debe ingresar a hospitalización, se
ejecuta el proceso GESTIÓN DE CAMAS.

Paciente no ingresa a hospitalización:

Remitir al paciente al servicio o unidad operativa
correspondiente.
Médico de
2 Una vez analizada la condición del paciente y establecido que no
Hospitalización
necesita ser ingresado a hospitalización, el paciente es remitido
al servicio o la unidad operativa correspondiente para que sea
atendido.

El paciente sí debe ingresar a hospitalización:

En el servicio de admisiones, se ejecuta el proceso GESTIÓN

DE CAMAS.

Analista de En caso de que no exista disponibilidad de cama para el

Admisiones paciente continuar con la actividad 3.

En caso de sí disponer de camas, el paciente ingresa según el

tipo de servicio. Para emergencias continuar con la actividad 4,
para consulta externa continuar con la actividad 6.

No hay disponibilidad de cama:

Solicitar traslado a otro hospital.
Médico de
3 Solicita la transferencia del paciente a otro hospital para ser
Hospitalización
internado, utilizando el formulario de referencia.
FIN

Sí hay cama, ingreso por Emergencia:

Receptar documentación habilitante.
Técnico de
Los pacientes que de emergencia son ingresados a
4 Ventanilla de
hospitalización, deben legalizar su ingreso presentando copia y
Admisiones
original de la cédula de ciudadanía e historia clínica en el servicio
de admisiones. Para este trámite el paciente puede valerse de
terceros.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 53 de 506

En el caso de que el paciente no tenga historia clínica continuar

con la actividad 5; caso contrario, continuar con la actividad 6.

Paciente no tiene historia clínica:

Abrir historia clínica.
Técnico de
5 Ventanilla de Si el paciente no tiene historia clínica, se ingresan sus datos y se
Admisiones abre su historia clínica.
Continúa con la actividad 7.

Sí hay cama, ingreso por Consulta Externa:

Receptar orden de internación.
Técnico de
6 Ventanilla de Cuando el paciente ingresa por consulta externa para legalizar
Admisiones su ingreso solo debe presentar la orden de internación. Para este
trámite el paciente puede valerse de terceros.

Preparar al paciente para internación.

7 Enfermeras
El paciente es preparado físicamente para su ingreso al piso.

Evaluar al paciente y emitir prescripción médica.

Médico de Evalúa el estado del paciente utilizando como referencia el

8 Hospitalización diagnóstico preliminar o supuesto con el que ingresó a
hospitalización. Emite las prescripciones médicas que se deben
aplicar al paciente.

Realizar cuidado directo al paciente.

Las enfermeras de hospitalización deben realizar el cuidado

directo al paciente ejecutando las prescripciones emitidas por ln
médico.
9 Enfermeras
Si la condición del paciente empeora o necesita ser trasladado al
otro servicio especializado, continuar con la actividad 10.
Si la condición del paciente es estable, continuar con la actividad
14.

Paciente empeora o necesita traslado a otro servicio:

Emitir solicitud de interconsulta.
Médico de
10 Hospitalización Si las condiciones del paciente empeoran y necesita ser atendido
por un servicio especializado, emite una solicitud de interconsulta
al servicio respectivo.

Evaluar situación del paciente e ingresar interconsulta en la

historia clínica.

Médico Tratante de Recibe la solicitud de interconsulta, evalúa al paciente e ingresa

11
Servicio la interconsulta en la historia clínica del paciente.
Si el paciente necesita ingresar al servicio, continuar con la
actividad 12; caso contario, continuar con la actividad 13.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 54 de 506

Paciente necesita ingresar al servicio:

Solicitar ingreso del paciente al servicio.

Médico Tratante de Si el paciente por su condición necesita ingresar al servicio, el

12
Servicio médico tratante indica en la interconsulta que es necesario
ingresar al paciente.
FIN

Paciente no necesita ingresar al servicio:

Emitir prescripción médica.
Médico Tratante de
13 Si el paciente no necesita ingresar en el servicio, emite su
Servicio
prescripción médica en la historia clínica del paciente.
Continúa con la actividad 9.

Paciente permanece estable:

Dar seguimiento a la evolución del paciente hasta su alta.

Da seguimiento a sus pacientes de manera diaria hasta

Médico de
14 determinar que el paciente ha mejorado y puede ser dado de
Hospitalización
alta.
Si el paciente pude ser dado de alta, continuar con la actividad
15; caso contrario continuar con la actividad 14.

Ingresar alta en notas de evolución.

Una vez conformado que el estado del paciente es óptimo y este

Médico de
15 se encuentra recuperado, el médico de hospitalización comunica
Hospitalización
en las notas de evolución que el paciente puede ser dado de
alta.

Emitir Epicrisis.

16 Médico Residente Una vez ingresado en las notas de evolución el alta del paciente,
emite el informe de Epicrisis/Alta hospitalaria.

Gestionar salida del paciente.

Gestiona la salida del paciente emitiendo informe de cama vacía

17 Enfermeras
para el servicio de Admisiones y devuelve la historia clínica con
la orden de alta y Epicrisis.

FIN

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11.2 CUIDADOS DE ENFERMERIA

11.2.1 GESTION DE CUIDADOS (Gestión atención de enfermería

gestión de camas)
11.2.1.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 27/03/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: GESTION DE CUIDADOS
CÓDIGO: GESTION ATENCION DE
PROCESO:
HBO-CE-GC ENFERMERIA
SUBPROCESO GESTIÓN DE CAMAS
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Verificar y garantizar la asignación de camas para los pacientes que la

requieran.
ALCANCE Desde: Solicitud de disponibilidad de cama
Hasta: Actualización de la base de datos – disponibilidad de camas

PROVEEDORES  Áreas del hospital

INSUMOS /
 Formulario de recepción del paciente
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Base de datos actualizada – disponibilidad de camas
CLIENTES INTERNOS  Especialidades del Hospital
 Subespecialidades de Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en General

POLÍTICAS  El pedido de cama debe estar autorizado por el médico tratante

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de la Ley Orgánica de Salud
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 N/A
INDICADORES  No. de camas asignadas/No. de camas solicitadas


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11.2.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.2.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Gestión de camas
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar disponibilidad de cama
Médicos de Mediante un análisis de la situación del paciente (estado: crítico,
1
áreas/estadística intermedio o mínimo) a través del formulario de recepción,
realiza la solicitud de cama.
Recibir solicitud y delegar a responsable
2 Líder enfermería Entrega la solicitud al responsable para verificación de camas
disponibles.
Verificar censo diario
Mediante el formulario - Censo diario (egresos, transferencias,
Líder enfermería de fallecidos) verificar la existencia de camas disponibles.
3
especialidades ¿Hay camas disponibles?
Si hay camas disponibles, continúa con la actividad 4.
No hay camas disponibles, continúa con la actividad 7.
Asignar cama a paciente
Líder enfermería de
4 Una vez ubicada la cama, se la asigna al paciente y se informa
especialidades
al responsable del área para su conocimiento.
Preparar cama
Auxiliares de
5 Realiza la limpieza de la cama asignada para su inmediata
enfermería
utilización, conforme al procedimiento establecido.
Enviar informe de disponibilidad
Auxiliares de Una vez lista la cama para su utilización, informa su
6
enfermería disponibilidad
Continúa con la actividad 11.
Solicitar a responsable, posibles egresos de pacientes
Líder enfermería de
7
especialidades
Verificar en campo
Revisa la base de datos y verifica si existen pacientes próximos
a salir, de ser necesario realiza la verificación inmediata en las
Auxiliares de áreas que sean necesarias (control de permanencia de
8
enfermería pacientes).
¿Hay egresos de pacientes?
Si hay egreso, continúa con la actividad 5.
No hay egreso, continúa con la actividad 9.
Verificar con médico posibles egresos
Confirmar con el médico/responsable el posible egreso (hora)
del paciente o de ser necesario traspaso a otra área para dejar
Auxiliares de
9 la cama disponible para el nuevo paciente
enfermería
¿Se aprueba egreso del paciente?
Si se aprueba egreso, continúa con la actividad 5.
No se aprueba egreso, continúa con la actividad 10.
Informar la NO factibilidad
Auxiliares de
10 Una vez agotadas todas las posibilidades de hallar una cama
enfermería
disponible, se notifica lo sucedido.

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Recibir informes
Líder enfermería de Recibe los informes y toma las medidas necesarias para su
11
especialidades atención.

Enviar al requirente
Recibe y envía los informes al requirente para la gestión
12 Líder enfermería
inmediata.

Actualizar base de datos

Médicos de Actualiza la base de datos conforme a lo indicado en los
13
áreas/estadística informes receptados.

FIN

11.2.2 CUIDADO AL PACIENTE

11.2.2.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 09/04/2012

VERSIÓN: Rediseño
CÓDIGO: MACROPROCESO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
HBO-CEN-CDP PROCESO: CUIDADO AL PACIENTE
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Wilson Quiroga
Garantizar y controlar el tratamiento de los pacientes de acuerdo a las
OBJETIVO instrucciones proporcionadas por el médico tratante en las
especialidades y subespecialidades del hospital.
ALCANCE Desde: Entrega de instrucciones del médico tratante
Hasta: Actualización de bitácora, historia clínica y censo diario

PROVEEDORES  Especialidades y subespecialidades del hospital.

INSUMOS /
 Instrucciones de tratamiento de pacientes
DISPARADOR
 Bitácora actualizada
PRODUCTO / SALIDAS  Historia clínica actualizada
 Censo diario
CLIENTES INTERNOS  Especialidades del Hospital
 Subespecialidades de Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en General

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POLÍTICAS  La atención de los pacientes se lo realizará de acuerdo a los

protocolos y manuales de procesos.
CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de la Ley Orgánica de Salud
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES  Actualización del Censo diario al 100%
 Registros de bitácoras actualizados al 100%

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.2.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.2.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Cuidado al paciente
HBO-CEN-CDP
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Entregar lista de instrucciones y cuidados para paciente
Entrega el médico a la líder de enfermería / enfermera
1 Médico tratante responsable del turno la entrega de las instrucciones para
atención del paciente según necesidad hasta que sea dado de
alta.
Entregar a responsable según cronograma
Distribuye los pacientes a las enfermeras de cuidado directo y a
2 Líder de Enfermería las auxiliares de enfermería y les entrega las instrucciones del
médico para cada caso.

Recibir instrucciones de cuidado

Enfermera de
3 Recibe instrucciones generales de cuidado a los pacientes de
cuidado directo
acuerdo al servicio de atención al que haya sido dirigido
Asistir a cambio de turno
Las enfermeras de cuidado directo que tengan turno se
Enfermera de
4 presentan ante el líder de enfermería para que se les asigne los
cuidado directo
pacientes que les corresponde atender.

Enfermera de Recibir novedades

cuidado directo Una vez conocidos los pacientes que les han sido asignados, las
enfermeras de cuidado directo proceden a recibir de la líder de
5
enfermería todas las novedades presentadas con el paciente y
las instrucciones emitidas por el médico tratante.

Enfermera de Verificar existencia de insumos

cuidado directo Se revisa si existen todos los medicamentos e insumos para
brindar los cuidados requeridos por el paciente según la
prescripción del médico tratante.
6 En el caso de que existieran todos los insumos necesarios el
proceso continúa con la actividad 14, caso contrario se solicitan
los insumos necesarios mediante el proceso de administración
de insumos.

Enfermera de Ejecutar tratamiento según instrucciones

cuidado directo Se realiza el tratamiento requerido por el paciente, en base a las
7
instrucciones descritas por el médico tratante

Enfermera de Verificar equipos, limpieza, ropa paciente

cuidado directo Antes de la terminación de su turno, la enfermera de cuidado
directo verifica que las condiciones del paciente sean las
8
óptimas, esto implica la verificación de los equipos y las
condiciones de limpieza de la lencería y ropa del paciente

Enfermera de Reportar a responsable

9 Cada enfermera de cuidado directo reporta a la líder de
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cuidado directo enfermería la novedades presentadas durante el desarrollo de

los tratamientos prescritos por el médico tratante
Recibir instrucciones de cuidado
Las auxiliares de enfermería reciben instrucciones generales
Auxiliar de
10 dependiendo del servicio de atención al que vayan a ser
enfermería
distribuidas.

Auxiliar de Asistir a cambio de turno

enfermería Las auxiliares de enfermería que tengan turno se presentan ante
11 el líder de enfermería para que se les asigne los pacientes que
les corresponde atender.

Auxiliar de Recibir novedades

enfermería Las auxiliares de enfermería, reciben las instrucciones emitidas
por los médicos tratantes para cada uno de los pacientes que
12 tienen que atender, y adicionalmente se informan de todas las
novedades presentadas, ya sea por medio de la enfermera de
atención directa o por la líder de enfermería

Auxiliar de Verificar existencia de insumos

enfermería Revisa que exista disponibilidad de todos los insumos necesarios
para el cuidado del paciente
En caso de poseer todos los insumos necesarios el proceso
13
continúa en la actividad 14, caso contrario se solicita la
adquisición de los insumos faltantes mediante el proceso de
administración de insumos

Auxiliar de Ejecutar procedimiento de limpieza

14 enfermería Se realizan los procedimientos de limpieza necesarios para cada
paciente
Auxiliar de Reportar a responsable
enfermería En caso de existir novedades, se reporta a la enfermera de
15
cuidado directo responsable del paciente

Auxiliar de Realizar entrega de turno con enfermería

enfermería Se realiza el cambio de turno, para lo cual se entrega al líder de
enfermería las instrucciones para el cuidado del paciente, la
bitácora o historia clínica y el censo diario actualizado.
16
Adicionalmente, se informa de cualquier novedad o
recomendación que el auxiliar de enfermería considere
importante para el cuidado del paciente.

FIN

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11.2.3 PLANIFICACION DE REQUERIMIENTOS

11.2.3.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 22/03/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CÓDIGO:
PROCESO: ADMINISTRACIÓN DE INSUMOS
HBO-CEN-PLR
SUBPROCESO
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Pilar Erazo/Ing.
Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Garantizar y controlar la existencia de los equipos e insumos médicos

en las especialidades y subespecialidades del hospital
ALCANCE Desde: Entrega de plan anual de la política pública
Hasta: Emisión de la planificación de enfermería

PROVEEDORES  Ministerio de Salud Pública

INSUMOS /
 Plan anual de la Política Pública
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Planificación anual de enfermería
CLIENTES INTERNOS  Especialidades del Hospital
 Subespecialidades de Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en General

POLÍTICAS  La planificación deberá ser entregada hasta el mes de agosto de

cada año
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Ley Orgánica de la Salud
LEGALES)  Reglamento de la Ley Orgánica de Salud

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
 Cumplimiento de metas
INDICADORES
 Eficiencia Presupuestaria: Cumplimiento gastado /cumplimiento
planificado
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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11.2.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.2.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Administración de insumos
HBO-CEN-ADI
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Entregar lineamientos para Planificación
1 Director/a Hospital Se encarga de entregar el Plan Anual de la Política Pública al
Ministerio de Salud Pública.
Solicitar requerimientos de insumos/equipos de las áreas
Coordinador de
2 Recibe los lineamientos y entrega la solicitud de requerimientos
Enfermería
de las diferentes áreas.
3. Enviar requerimientos conforme a las necesidades o
solicitudes de los médicos especialistas
3 Líder de Enfermería
Envía la solicitud llena con los requerimientos (de forma
mensual/trimestral/semestral/anual) del área que le compete
Recibir requerimientos y revisar según normas
Recepta la solicitud de requerimientos y revisa que esté de
Coordinador de acuerdo a las Normas y estándares de atención de enfermería.
4
Enfermería ¿Cumplen las normas establecidos?
Si cumplen las normas establecidas, continúa con la actividad 6.
No cumplen las normas establecidas, continúa con la actividad 5.
Solicitar revisión
Coordinador de Devuelve la solicitud de requerimientos y solicita las correcciones
5
Enfermería del caso
Continúa con la actividad 3.
Consolidar y elaborar planificación preliminar
Coordinador de La planificación preliminar debe contener los requerimientos
6
Enfermería necesarios para satisfacer y proveer adecuadamente al área
solicitante de forma mensual/trimestral/semestral/anual
Revisar planificación preliminar
¿Se aprueba la planificación?
7 Director/a Hospital
Si se aprueba la planificación, continúa con la actividad 9.
No se aprueba la planificación, continúa con la actividad 8.
Solicitar revisión
Devuelve la planificación preliminar y solicita las correcciones del
8 Director/a Hospital caso
Continúa con la actividad 6.

Autorizar la ejecución del plan

9 Director/a Hospital Firma la planificación preliminar para su ejecución inmediata.

Recibir la planificación
Coordinador de
10 Recibe la autorización y gestiona su cumplimiento
Enfermería
Socializar la planificación autorizada
11 Líder de Enfermería Entrega a los involucrados la planificación aprobada.
Enfermera de Ejecutar lo establecido en la planificación
12
cuidado directo Conforme a lo aprobado por la autoridad competente.
FIN

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11.3 APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO

11.3.1 ATENCION A PACIENTES QUIRÚRGICOS

11.3.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

APOYO DIAGNÓSTICO Y
MACROPROCESO:
TERAPÉUTICO
CODIGO:
PROCESO: CENTRO QUIRÚRGICO
HBO-ADT-CQR-001-00
ATENCIÓN A PACIENTES
SUBPROCESO
QUIRÚRGICOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Brindar un servicio de cirugía eficiente, seguro e ininterrumpido a los

pacientes quirúrgicos.
ALCANCE Desde Ingreso del paciente.
Hasta Alta del paciente.
PROVEEDORES
 Médico tratante o cirujano.

INSUMOS /
 Parte Operatorio
ENTRADAS
 Historial clínico del paciente.
PRODUCTO / SALIDAS
 Alta del paciente de recuperación post anestésica.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes
 Solo podrán emitir Partes Operatorios los cirujanos especialistas, en
caso de emergencia lo podrá emitir el médico residente
 Para solicitar una cirugía se debe adjuntar a la historia clínica del
paciente el Consentimiento Informado, firmado por el paciente o
POLÍTICAS
familiares; la trabajadora social o cirujano pueden firmar en caso
que el paciente no se encuentre en condiciones de firmar y no haya
la presencia de familiares.
 Al terminar la cirugía se debe preparar inmediatamente el quirófano
para la siguiente cirugía, se debe realizar Limpieza y Desinfección
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 68 de 506

Recurrente; para cirugía normal deberá tomar en promedio 15

minutos y en caso de cirugías contaminadas de 40 a 45 minutos en
promedio.
 A primera hora de la mañana, la enfermera instrumentista de cada
quirófano debe solicitar a Central de Esterilización el material estéril
para todas las cirugías asignadas en la jornada.
 Normativa de quirófano
CONTROLES  Normativa para el personal del centro quirúrgico
(ESPECIFICACIONES  Protocolos y procedimientos de Bio seguridad
TECNICAS Y  Protocolos y procedimientos de enfermería
LEGALES)  Control de infecciones intrahospitalarias
 Protocolo de preparación del quirófano

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de cirugías realizadas / número total de solicitudes de
cirugías.
INDICADORES Número de cirugías canceladas / número total de cirugías planificadas.
Número de pacientes fallecidos en quirófanos / número total pacientes
quirúrgicos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 69 de 506

11.3.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: ATENCIÓN A PACIENTES QUIRÚRGICOS HBO-ADT-CQR-
001-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Valorar al paciente.
Examina la condición y criticidad del paciente, siguiendo los
protocolos médicos, para iniciar el procedimiento quirúrgico.
Médico Tratante o Para paciente críticos y situaciones de emergencia continuar con
1
Cirujano la actividad 2.
Para pacientes que ingresa por consulta externa continuar con la
actividad14.

Emergencia:
Confirmar disponibilidad de quirófano.
Verifica si existe un quirófano disponible para atender
inmediatamente la emergencia.
Si está disponible un quirófano continuar con la actividad 6.
Secretaria de
2 En caso de no haber quirófanos disponibles y el paciente no
Quirófano
pueda esperar debido a su condición crítica, continuar con la
actividad3.
En caso de no haber un quirófano disponible ese mismo instante,
pero el paciente pueda esperar, continuar con la actividad 6.

No hay quirófano disponible y paciente no puede esperar:

Solicitar traslado urgente a otro hospital.
Si la condición del paciente es crítica y no hay quirófanos
Médico Tratante o
3 disponibles, el médico solicita el traslado urgente del paciente a
Cirujano
otro hospital en el que puede ser atendido inmediatamente.
FIN

Receptar documentación habilitante.

Los pacientes que de emergencia son ingresados a quirófano,
deben legalizar su ingreso presentando copia y original de la
cédula de ciudadanía e historia clínica en el servicio de
Técnico de
4 admisiones. Para este trámite el paciente puede valerse de
Ventanilla
terceros.
En el caso de que el paciente no tenga historia clínica continuar
con la actividad 5; caso contrario, continuar con la actividad 6.

Paciente no tiene historia clínica:

Abrir historia clínica.
Técnico de Si el paciente no tiene historia clínica, se ingresan sus datos y se
5
Ventanilla abre su historia clínica.
Continuar con la actividad 6.

Realizar exámenes pre-quirúrgicos.

Enfermeras
6 Realizan todos los exámenes pre quirúrgico que sean necesarios
Emergencia
para verificar que el paciente se encuentra en condiciones de

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 72 de 506

ingresar a cirugía. La valoración de los exámenes los realiza el

médico tratante o de cirugía y el médico anestesiólogo.
Si los exámenes demuestran que el paciente aún no está listo
para ser intervenido quirúrgicamente, continuar con la actividad
7.
Si el paciente está listo para ser intervenido, continuar con la
actividad 8.

Atender al paciente hasta su ingreso a cirugía.

Si los exámenes demuestran que el paciente no está listo para la
Enfermeras
7 cirugía, las enfermeras deben atender al paciente hasta que se le
Emergencia
realicen nuevos exámenes y esté apto para ser intervenido.

Emitir parte operatorio.

El Tema Quirúrgico está conformado por todas las personal que
van a intervenir en la cirugía: cirujano, anestesiólogo,
enfermeras, auxiliares. Los representantes del tema quirúrgico
que emiten el parte operatorio son el médico cirujano y
anestesiólogo.
Previa a lo solicitud de Parte Operatorio para intervenir al
paciente se debe obtener la firma del paciente o sus familiares
en la ficha Consentimiento Informado, donde expresan su
8 Tema Quirúrgico conocimiento y consentimiento del proceso quirúrgico a
realizarse. En caso de no tener identidad del paciente, no
encontrarse familiares y por situación crítica de paciente el
médico tratante o quirúrgico deben firmar la ficha de
Consentimiento Informado.
Las enfermeras de quirófano deben solicitar el equipo e
instrumental especial de requerirlo a Central de Esterilización, se
ejecuta el proceso ESTERILIZACIÓN DE INSTRUMENTAL E
INSUMOS.

Ejecutar procedimiento quirúrgico.

Ejecutan el procedimiento quirúrgico de acuerdo a los protocolos
9 Tema Quirúrgico
quirúrgicos establecidos.

Completar formulario de Prácticas Quirúrgicas Seguras.

Durante la cirugía (Trans Operatorio) la enfermera de quirófano
Enfermeras de designada, llena la hoja de Practicas Quirúrgicas Seguras, para
10
Quirófano documentar el procedimiento ejecutado y se adjunta a la historia
clínica del paciente.

Trasladar al paciente a recuperación.

Una vez terminada la cirugía, traslada al paciente al área de
recuperación post anestésica. Entrega el paciente a las
enfermeras del área con la hoja de anestesia, indicaciones
médicas y parte operatorio.
11 Anestesiólogo El paciente debe permanecer en el área de recuperación hasta
que se recupere del efecto de la anestesia, pero no debe pasar
más de dos horas en esta área.
Una vez que el paciente se recupera de los efectos de la
anestesia es trasladado a hospitalización, inicia el proceso
INTERNACIÓN.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 73 de 506

Entregar todo el material utilizado y no utilizado a Central de

Esterilización
Todo el instrumental utilizado y no utilizado durante la cirugía
Enfermeras de
12 debe ser entregado a Central de Esterilización por el área no
Quirófano
restringida, utilizando el formulario de entrega recepción de
instrumental y lencería.

Realizar Limpieza y Desinfección Recurrente

Al terminar la cirugía se debe preparar inmediatamente el
quirófano para la siguiente cirugía, deben realizar Limpieza y
Auxiliares de Desinfección Recurrente. Para una cirugía normal deberá tomar
13
Limpieza en promedio 15 minutos y en caso de cirugías contaminadas de
40 a 45 minutos en promedio.
FIN

Consulta Externa:
Programar cirugía.
El paciente que entra por consulta externa ya tiene historia
Médico Tratante o
14 clínica y diagnóstico definitivo; además, no requiere una atención
Cirujano
inmediata debido a su criticidad, por lo que el médico programa
con antelación la cirugía.

El paciente ingresa a hospitalización, se ejecuta el proceso

Enfermeras
INTERNACIÓN.

Elaborar parte operatorio.

Médico Tratante o Emite el parte operatorio indicando la cirugía que se efectuará y
15
Cirujano lo entrega a la secretaría de quirófanos.

Emitir informe de cirugías programadas.

Arma los equipos quirúrgicos en función de la disponibilidad de
personal, horarios de quirófano, solicitudes previas y verifica que
Secretaria de
16 no se crucen cirugías. Una vez elaborado el cronograma, emite
Quirófano
el informe de cirugías programadas.
Continúa con la actividad 9.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 74 de 506

11.3.2 ESTERILIZACION DE INSTRUMENTAL E INSUMOS

11.3.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 22/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

APOYO DIAGNÓSTICO Y
MACROPROCESO:
TERAPÉUTICO
CODIGO:
PROCESO: CENTRO QUIRÚRGICO
HBO-ADT-CQR-002-00
ESTERILIZACIÓN DE
SUBPROCESO
INSTRUMENTAL E INSUMOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Establecer los lineamientos de recepción, esterilización y entrega del

instrumental e insumos para los servicios del hospital.
ALCANCE Desde Recepción de la solicitud de instrumental e insumos.
Hasta Entrega del material.
Quirófano
PROVEEDORES
Hospitalización

INSUMOS /
 Solicitud de instrumental e insumos.
ENTRADAS

PRODUCTO / SALIDAS
 Entrega recepción de materiales.
CLIENTES INTERNOS
 Servicios del hospital
CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS  El inventario de materiales quirúrgicos y de hospitalización se lo

realiza con la entrega recepción de cada turno.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y  Protocolos de Esterilización.
LEGALES)

RECURSOS  Humanos
 Físicos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 75 de 506

PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES Número de solicitudes atendidas / número de solicitudes recibidas.

Número de entregas incompletas / número de entregas realizadas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 76 de 506

11.3.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 77 de 506

11.3.2.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: ESTERILIZACIÓN DE INSTRUMENTAL E
HBO-ADT-CQR-
INSUMOS
002-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir solicitud de los servicios del hospital.
Para los servicios de hospitalización la solicitud de materiales se
Auxiliar de realiza utilizando Libro de Control para cada servicio o recetas.
1
Enfermería Para quirófano se solicita material utilizando el formulario
Registro del Pedido de Instrumental e Insumos.

Recibir instrumental utilizado por los servicios.

Recibe los materiales utilizados por los servicios del hospital a
través, excepto lencería, de los canales de recepción
Auxiliar de establecidos para cada uno.
2
Enfermería Para materiales entregados por hospitalización continuar con la
actividad 3, para materiales entregados por quirófanos continuar
con la actividad 4.

Materiales de hospitalización:
Receptar material por área no restringida.
Auxiliar de
3 Recibe el instrumenta e insumos a través del área no restringida.
Enfermería
Continúa con la actividad 5.

Materiales de quirófano:
Receptar material por montacargas externo.
Auxiliar de
4 Recibe el instrumenta e insumos utilizados en quirófanos a
Enfermería
través de montacargas externos (área no restringida).

Verificar material.
Verifica que el material recibido esté completo, limpio y seco.
Auxiliar de Para verificar el tipo de material y su cantidad, utiliza la tarjeta de
5
Enfermería detalle de material por cada uno de los paquetes.
En caso d que el material no se encuentre completo continuar
con la actividad 6, caso contrario continuar con la actividad 7.
Material NO está completo:
Informar al servicio sobre material faltante.
Auxiliar de Informa al servicio que entregó el material cual es el faltante para
6
Enfermería su reposición. Mientras el material no se encuentre completo no
se firma la entrega/recepción del mismo.

Material SÍ está completo:

7 Enfermera / Clasificar y esterilizar material.
Auxiliar de Una vez verificado el material, firma la recepción del mismo en
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 78 de 506

Enfermería libro de control para los servicios de hospitalización, y Registro

del Pedido de Instrumental e Insumos en el caso de quirófano.

Clasifica el material según su método de esterilización: alta

temperatura o baja temperatura. Seca el material, ingresa
indicador químico al paquete y lo sella; ingresa los paquetes
sellados a las cámaras de esterilización de alta y baja
temperatura respectivamente.

Verificar indicadores de calidad.

Terminada la esterilización, verifica indicadores de control de
calidad. El indicador químico que se encuentra dentro de los
paquetes sellados, se debe verificar que cambie su color de roja
a amarillo. El indicador biológico lo emite la máquina de control e
indica la esterilización completa de los materiales.
8 Enfermera
En el caso de que los indicadores muestren que el material NO
se encuentra esterilizado, se debe realizar nuevamente el
proceso de esterilización, regresa a la actividad 7. Verificado
positivamente la esterilización del material continuar con la
actividad 9.

Material Esterilizado:
Almacenar material esterilizado.
Auxiliar de
9 Almacena el material esterilizado y sellado en las bodegas
Enfermería
designadas para quirófano y hospitalización respectivamente.

Entregar material.
En base a las solicitudes realizadas por los servicios del hospital,
entrega el instrumental e insumos firmando la entrega recepción
de los materiales en libro de control para los servicios de
hospitalización o en el Registro del Pedido de Instrumental e
Auxiliar de
10 Insumos para quirófano.
Enfermería
La entrega del material de hospitalización se lo realiza a través
de área no restringida y el material de quirófanos se lo realiza
montacargas interno (área restringida), para disminuir el peligro
de contaminación.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 79 de 506

11.3.3 ADMISION DE PACIENTES TERAPIA INTENSIVA

11.3.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 24/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN: Rediseño

CODIGO: MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.

HBO-ADT-TIN-001-00 PROCESO: Terapia Intensiva.

Admisión de Pacientes a Terapia
SUBPROCESO
Intensiva.
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Direccionar correctamente el ingreso del paciente en base a la

gravedad que presente.
ALCANCE Desde Ingreso del paciente por emergencia o por hospitalización.
Hasta Ingreso del paciente a monitoreo por prioridades u observación.

PROVEEDORES  Médico Tratante Servicio de Procedencia.

INSUMOS /  Hoja de interconsulta.

 Formulario 005 de Evolución.
ENTRADAS
 Paciente en estado crítico.
PRODUCTO / SALIDAS  Paciente en estado crítico bajo monitoreo.
CLIENTES INTERNOS
 Sub Proceso Monitoreo de Pacientes en Terapia Intensiva.
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente en estado crítico.

POLÍTICAS  El ingreso de un paciente en estado grave debe regirse a

prioridades de ingreso las mismas que se valoran como 1, 2, 3 o 4.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento interno del hospital.
TECNICAS Y
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 80 de 506

VOLUMEN

INDICADORES Número de pacientes ingresados por prioridad.
Número de pacientes ingresados por observación.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Nombre del Sub Proceso: Admisión de Pacientes a Terapia Código: HBO-ADT-TIN-001-00
Intensiva
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar ingreso de paciente.
Médico Tratante Efectúa la solicitud para ingresar a un paciente a la U.C.I.
1 Servicio de Si el paciente ingresa por Emergencia, continúa actividad 2.
Procedencia Si el paciente ingresa por Hospitalización, continúa actividad 3.

Si el paciente ingresa por Emergencia.

Solicitar valoración a medico de UCI.
Solicita valoración al Médico Especialista de Terapia Intensiva
por medio del Formulario de Evolución 005 en el que se registra
fecha y hora que inicio la atención, datos de anamnesis, examen
Médico Tratante
físico y diagnostico e incluye su firma de responsabilidad,
2 Servicio de
La Anamnesis médica de un paciente se refiere a la información
Procedencia
recolectada por el Médico Tratante de Servicio de Procedencia
(Emergencia) mediante preguntas específicas formuladas bien
al propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este
último y puedan dar datos útiles.

Si el paciente ingresa por Hospitalización.

Médico Tratante Emitir pedido de interconsulta.
3 Servicio de En la hoja de interconsulta expone el diagnóstico del paciente y
Procedencia la razón de la interconsulta.

Determinar criterio de ingreso

En base a la información incluida en la hoja de interconsulta o
formulario 005 de evolución toma la decisión de ingreso del
Médico Especialista enfermo a la U.C.I. tomando en cuenta también las posibilidades
4 de Terapia Intensiva razonables de recuperación.
(Médico de Turno)
Si el criterio de ingreso es por Prioridades, continúa actividad 5.
Si el criterio de ingreso es por Observación, continúa actividad 7.

Si el criterio de ingreso es por Prioridades.

Ejecutar prioridades de Ingreso.

Médico Especialista
Esta decisión se orientara a pacientes críticos, inestables con
5 de Terapia Intensiva
condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia
(Médico de Turno)
intensiva (soporte ventilatorio, drogas vaso activas) y estrecha y
continua observación.
Para lo cual elige una de las siguientes prioridades.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 83 de 506

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de

monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado
fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no
hay límites para la prolongación de la terapia que están
recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con
insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que
están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan
monitoreo invasivo y/o drogas vaso activas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y

potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y
no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes
con estados co-mórbidos (dos o más trastornos) quienes han
desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo

para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede
colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar
o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran.
Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas
(cáncer) complicadas con infección, taponamiento cardíaco u
obstrucción de la vía aérea.

Informar a los familiares estado del paciente

Informa a los familiares del paciente interno en la UCI su
Médico Especialista
situación.
6 de Terapia Intensiva
Continua Sub Proceso: Monitoreo de Pacientes en Terapia
(Médico de Turno).
Intensiva.

Si el criterio de ingreso es por Observación.

Vigilar estado del paciente.

En este caso el paciente es ingresado a la U.C.I. bajo la
modalidad de observación se aplica a pacientes de Prioridad 4
Médico Especialista
que son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos
7 de Terapia Intensiva
deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo
(Médico de Turno)
circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la
unidad.
Continua Sub Proceso: Monitoreo de Pacientes en Terapia
Intensiva.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 84 de 506

11.3.4 MONITOREO DE PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA

11.3.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 25/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN: Rediseño

CODIGO: MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

HBO-ADT-TIN-002-00 PROCESO: Terapia Intensiva

SUBPROCESO Monitoreo de Pacientes en Terapia Intensiva
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO
Evaluar y dar seguimiento estricto de la respuesta del paciente
al tratamiento instalado hasta su mejoría y egreso de la U.C.I.
Desde Ingreso del paciente a monitoreo.
ALCANCE
Hasta Mejoría y egreso del paciente a otros Servicios del Hospital o
preparación para el traslado del paciente fallecido a la Morgue.

PROVEEDORES  Sub Proceso Admisión de Pacientes a Terapia Intensiva.

INSUMOS /  Ingreso por prioridades.

ENTRADAS  Ingreso por observación.

PRODUCTO / SALIDAS  Paciente estable.

 Paciente preparado para trasladar a la Morgue (Paciente fallecido).
CLIENTES INTERNOS
 Servicios del Hospital.

 Morgue.
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente y Familiares.
 Servicios Externos del Hospital.

POLÍTICAS 

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento interno del hospital
TECNICAS Y
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD


Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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VOLUMEN

Número de pacientes egresados de UCI / número total de pacientes
ingresados a UCI.
INDICADORES Número de fallecimientos en UCI// número total de pacientes
ingresados a UCI.
Número de traslados fuera del hospital de la UCI// número total de
pacientes ingresados a UCI.

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11.3.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Nombre del Sub Proceso: Monitoreo de Pacientes en Código: HBO-ADT-TIN-002-00
Terapia Intensiva.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Ingresar y Estabilizar al paciente
Revisan signos vitales básicos del paciente y aplican
procedimientos y medicación necesaria para que el paciente
vuelva a la normalidad.

Sin embargo el paciente puede fallecer, estabilizarse y

Médico Especialista
permanecer en Terapia Intensiva o ser trasladado a una unidad
de Terapia Intensiva
1 de mayor complejidad si amerita el caso.
/ Enfermeras de
Cuidado Directo Si el paciente fallece, continúa actividad 2.
Si el paciente permanece estable, continúa actividad 6.
Si el paciente requiere traslado:
 Intrahospitalario, continúa actividad 8.
 Interhospitalario, continúa actividad 16.

Si el paciente fallece.
Registrar deceso en formulario de evolución
Médico Especialista
2 En el formulario de evolución registra la fecha de muerte y causa
de Terapia Intensiva
de muerte registrada también en la historia clínica del paciente

Informar a los familiares.

Médico Especialista Informa a los familiares del paciente el suceso explicando sus
3
de Terapia Intensiva causas.

Informar trámite legal a seguir.

Enfermeras de Informan a los familiares cuales son los trámites legales de ley a
4
Cuidado Directo seguir para que puedan obtener el cuerpo.

Realizar cuidado post mortem.

Retiran equipos, limpian el cadáver, lo identifican y lo envuelven
Enfermeras de para su traslado a la morgue.
5
Cuidado Directo
FIN

Paciente permanece estable:

Actualizar formulario de evolución.
Médico Especialista En este caso el monitoreo es constante cuya actividad se registra
6
de Terapia Intensiva en el formulario de evolución en el que consta la nota de ingreso,
estado del paciente, cuidados especiales y prescripciones
médicas.
Monitorear al paciente hasta su mejoría.
Monitorean el estado del paciente hasta su alta de la U.C.I. y
Enfermeras de traslado al respectivo a otro servicio del hospital, utilizando
7
Cuidado Directo formulario de entrega del paciente.
Continúa Proceso de Internación.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 88 de 506

FIN

Paciente requiere traslado Intrahospitalario:

Emitir pedido de examen
Realiza y emite un pedido de examen hacia otros Servicios del
Médico Especialista
8 Hospital (por ejemplo: tomografía, diálisis, eco cardiografía) ante
de Terapia Intensiva
la necesidad de exámenes o pruebas que no se pueden realizar
directamente en la U.C.I.

Registrar pedido de examen en el sistema

Enfermeras de
9 Mediante el Sistema ingresa datos del pedido del examen.
Cuidado Directo
Revisar pedido de examen en el sistema y entregarlo
Una vez habilitado el ingreso de pedido de examen en un
Auxiliares de sistema los auxiliares lo revisarían e imprimirían el documento
10
Enfermería para su inmediata entrega al Servicio del Hospital en el que se va
a realizar el examen.

Firmar recepción del pedido e informar detalles del

procedimiento
El responsable del Servicio del Hospital recepta el pedido, lo
11 Servicio del Hospital
firma e informa la hora y la condición en la que el paciente debe
presentarse para el examen.

Preparar al paciente y trasladarlo

Una vez conocida la condición requerida del paciente, las
necesidades de material y de personal, así como valorar las
posibles complicaciones que puedan aparecer; las enfermeras
preparan al paciente para el procedimiento, administran el medio
de contraste en caso de requerirlo o administran líquidos entre
otros (Protocolo no existe). Se alista el ventilador de transporte
Enfermeras de
12 se cierran vías venosas, se preparan bombas de infusión.
Cuidado Directo
Medio de contraste: son sustancias químicas que poseen la
capacidad o característica química de absorber los fotones de
rayos X que los alcanzan. De esta forma permiten realzar
estructuras que a simple vista radiológica no son posibles de ver.
Tales como órganos parenquimatosos, cavidades y sistema
cardiovascular.

Trasladar al paciente.
Mantienen una vigilancia óptima del paciente realizando una
Médico Especialista valoración seriada y un soporte adecuado de los sistemas
de Terapia Intensiva orgánicos en función de las necesidades de cada paciente y a la
13
/ Enfermeras de vez coordinan con la unidad destino estén preparados para la
Cuidado Directo. llegada del paciente, evitando esperas innecesarias que podrían
causar complicaciones.

Realizar el procedimiento y emitir resultados

Realizan los exámenes solicitados y emiten los resultados
14 Servicio del Hospital
obtenidos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 89 de 506

Regresar al paciente a la U.C.I.

Médico Especialista De regreso a la U.C.I. realizan controles de constantes vitales,
de Terapia Intensiva revisarán las vías, drenajes, sondas, tubo endotraqueal, bombas
15
/ Enfermeras de de infusión, conexión a monitor de pared, entre otros; dejando al
Cuidado Directo. paciente correctamente instalado.

Recibir documento de resultados y proceder con el

tratamiento.
Recibe y analiza los resultados de los exámenes y aplica los
16 Médico Especialista procedimientos y/o medicamentos correspondientes.

Continúa actividad 6.

Paciente requiere traslado Interhospitalario:

Emitir orden de traslado
Este tipo de traslado obedece el traslado de un paciente desde el
hospital a otro, para proporcionar a los pacientes un mayor nivel
de servicios. El médico emite la orden de traslado y se comunica
con el médico de unidad destino para garantizar la recepción del
Líder de Enfermería paciente.
17 /Responsable de La hoja de traslado recogerá los datos del paciente, nombres del
Transporte Personal encargado de realizar el traslado, destino y motivos del
mismo, así como se anotarán las constantes vitales previas al
traslado.
En esta instancia se iniciaría el proceso Solicitud y Autorización
de salida de vehículos en vista que se necesita la ambulancia
para trasladar al paciente,

Informar a los familiares detalle de traslado

La trabajadora social informa a los familiares, lugar y hora del
18 Trabajadora Social
procedimiento a realizar.

Informar gestión de preparación del paciente

Informa a las enfermeras las condiciones de preparación para el
19 Líder de Enfermería
traslado del paciente.
Continúa con la actividad 12.
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 90 de 506

11.3.5 ECOGRAFIA
11.3.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Imagenología
HBO-ADT-IMG-001-00
SUBPROCESO Ecografía

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Brindar a los pacientes de Consulta Externa, Hospitalización,

OBJETIVO Emergencia y los pacientes externos de referencia (otros hospitales y
áreas de salud de la provincia y de otras provincias), el servicio de
Ecografía
Desde : Recepción de formularios de pedidos de estudios
ALCANCE
Hasta : Entrega de resultados del estudio (Imágenes e informe del
médico)

Médicos especialistas residentes e internos , pacientes del hospital y

PROVEEDORES
externos

INSUMOS /
Formulario de pedido de examen
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Resultados del estudio : imágenes e informe

CLIENTES INTERNOS Médicos especialistas residentes e internos, pacientes del hospital

Pacientes de hospitales y áreas de salud de la provincia y de otras

CLIENTES EXTERNOS
provincias

La prioridad de atención de pedidos será para emergencias

POLÍTICAS
Los resultados que no son retirados por los pacientes se almacenarán
por 3 meses, una vez concluido este tiempo se los dará de baja

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de la Salud
 Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
TECNICAS Y
 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 91 de 506

LEGALES)  Ministerio de Electricidad y Energía Renovable

Subsecretaría de Control. Investigación y Aplicaciones nucleares

Licencia institucional para el uso de rayos X

 Ministerio de Relaciones Laborales: Instructivo para el desarrollo

de proyecto de reglamentos de seguridad y salud (Acuerdo
Ministerial 220 de Agosto de 2005, Legislación vigente en
seguridad y salud del trabajo)
 Reglamento interno de los Comités de Seguridad y Salud Laboral
del hospital
Equipos e insumos :

Equipo de ecografía

Procesadoras

Impresora

Líquidos para revelado

Papel foto sensible para fotos de ecos

RECURSOS
Personal:

Técnico de Servicio al Cliente y archivo

Tecnólogo Médico

Médico especialista en Radiodiagnóstico e imagen

Responsables del traslado de los pacientes

Gestión Social

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Número de Ecografías realizadas / Número de Ecografías

INDICADORES
programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 92 de 506

11.3.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 93 de 506

11.3.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Ecografía
HBO-ADT-IMG-001-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir formulario de emergencia

Si es un pedido de emergencia u hospitalización recibe el

Tecnólogo Médico
1 Formulario del pedido del examen que le entrega el cliente
de Imagenología
interno

Realiza el paso 16.

Recibir formulario e Identificar el tipo de examen

Recibe el Formulario del pedido del examen que le entrega el

cliente interno o si es un paciente le entrega la cédula o carnet, e
Técnico de Servicio
2 identifica el tipo de examen requerido
al Cliente y archivo
Si el examen es factible de realizar, realiza el paso 3.

Si no es factible de realizar, sigue al paso 13.

Asignar un turno (fecha y hora)

Técnico de Servicio
3
al Cliente y archivo Una vez identificado el tipo de pedido, asigna un turno para el
paciente (fecha y hora) a la que debe asistir para el examen

Registrar en el formulario : turno e indicaciones para

preparación del usuario
Técnico de Servicio
4 Registra en el Formulario del pedido, la fecha, hora y las
al Cliente y archivo
indicaciones que debe seguir el paciente para una correcta
realización de la ecografía

Registrar en libro de turnos de ecografías

En el Registro de turnos de ecografías del médico, registra el

Técnico de Servicio turno asignado al paciente, los datos que registra son Nombre
5
al Cliente y archivo del paciente, fecha y hora del turno, tipo de eco, así también
identifica si es Cliente Externo (CE), Emergencia (EME) o
paciente del hospital (HOS)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 94 de 506

Elaborar lista de turnos del día para el Médico Radiólogo

Técnico de Servicio Diariamente elabora una lista de turnos para cada Médico
6
al Cliente y archivo Radiólogo, los turnos de emergencia los registra al inicio de la
lista y el resto de turnos después del último turno de emergencia,
la imprime y deja sobre la mesa de registros.

Verificar que el paciente se encuentre en la lista

Diariamente según la lista entregada por la Secretaria llama a los

pacientes en el orden en que se encuentran listados, atendiendo
Médico Especialista primero los pedidos de emergencia u hospitalización.
en
7
Radiodiagnóstico e Si el paciente se encuentra en lista, el Médico Especialista en
Imagen Radiodiagnóstico e imagen o el Tecnólogo Médico al paciente y
realiza el examen y a continuación realiza el paso 8

Caso contrario, si el paciente no se encuentra en lista, realiza el

paso 17

Médico Especialista Elaborar informe en formato preestablecido

en
8 Elabora Informe del examen en un formato preestablecido, lo
Radiodiagnóstico e
Imagen sella y lo firma

Adjuntar resultados: imagen e informe

Médico Especialista Una vez listo el informe, lo adjunta a la imagen

en
9
Radiodiagnóstico e Si se trata de una emergencia realiza el paso 18
Imagen
Caso contrario, si no se trata de una emergencia, realiza el paso
10.

Médico Especialista Enviar resultados

en
10. Envía resultados a la Secretaria
Radiodiagnóstico e
Imagen

Archivar pedido con parte diario

Técnico de Servicio
11.
al Cliente y archivo Al final del día adjunta las imágenes e informes realizados con el
Parte diario del médico

Entregar resultados al paciente

Técnico de Servicio Entrega la Imagen y el Informe de examen al paciente el

12
al Cliente y archivo momento en que van a retirarlos previa presentación de la cédula
o del carnet, registra en el Formulario del pedido de examen el
nombre y número de cédula de la persona que retiro y la fecha y
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 95 de 506

hora

Enviar formulario a Gestión Social

Técnico de Servicio
13
al Cliente y archivo Si el examen no puede ser realizado, envía el Formulario del
pedido del paciente a la Trabajadora Social

Gestionar Ecografías con médicos externos

14 Gestión Social
Realiza contactos con médicos externos con los que tiene
convenios el Hospital

Comunicar al paciente dónde se puede realizar el examen

15 Gestión social
Comunica al paciente dónde y con qué medico se debe realizar
el examen

Registrar pedido en lista de turnos

16 Tecnólogo Médico En la Lista de turnos que fue entregada por la Secretaria al

Médico Radiólogo, registra el nuevo pedido en el grupo de
emergencias

Solicitar tomar el turno al paciente

Médico Especialista
en
17 En el caso en el que el paciente solicita se le realice el examen y
Radiodiagnóstico e no se encuentra en la Lista del Médico Radiólogo, le solicita que
Imagen tome un turno con la Secretaria y regresa al paso 1.

Solicitar entrega de resultados

Médico Especialista
en
18 Una vez realizado el examen de emergencia u hospitalización
Radiodiagnóstico e
solicita al responsable de traslado del paciente que retire los
Imagen
resultados

Retirar resultados y ponerlos en la historia clínica del

paciente
Responsable del
19 traslado del
El responsable del traslado del paciente para la ejecución del
paciente
examen retira los resultados y los incluye en la historia clínica del
paciente para la revisión del médico

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 96 de 506

11.3.6 INTENSIFICADOR DE IMAGENES

11.3.6.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Imagenología
HBO-ADT-IMG-004-00
SUBPROCESO Intensificador de Imágenes

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO Brindar a los pacientes de Hospitalización y Emergencia, los servicios

de Intensificador de Imágenes
Desde : Recepción de pedido de intensificador
ALCANCE
Hasta : Presentación de imagen en el Intensificador

PROVEEDORES Médicos especialistas residentes e internos

INSUMOS /
Pedido de intensificador
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Resultados del estudio : imágenes e informe

CLIENTES INTERNOS Médicos especialistas residentes e internos, pacientes hospitalizados

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS La prioridad de atención de pedidos será para emergencias

 Constitución de la República del Ecuador

 Ley Orgánica de la Salud
CONTROLES  Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
(ESPECIFICACIONES  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
TECNICAS Y  Ministerio de Electricidad y Energía Renovable
LEGALES) Subsecretaría de Control. Investigación y Aplicaciones nucleares

Licencia institucional para el uso de rayos X

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 97 de 506

 Ministerio de Relaciones Laborales: Instructivo para el desarrollo

de proyecto de reglamentos de seguridad y salud (Acuerdo
Ministerial 220 de Agosto de 2005, Legislación vigente en
seguridad y salud del trabajo)
 Reglamento interno de los Comités de Seguridad y Salud Laboral
del hospital
Equipos e insumos :

Intensificador

Personal:
RECURSOS
Técnico de Servicio al Cliente y Archivo

Tecnólogo Médico de Imagen

Médico Especialista

PERIODICIDAD Según se requiera

VOLUMEN

Número de usuarios atendidos / Número de usuarios que demanda

INDICADORES
atención

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 98 de 506

11.3.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 99 de 506

11.3.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Intensificador de Imágenes
HBO-ADT-IMG-004-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir pedido en el que se solicita intensificador

Técnico de Servicio
1
al Cliente y archivo Recibe pedido del Médico solicitando Intensificador de Imágenes

Registrar en el parte diario de estudios

Técnico de Servicio
2
al Cliente y archivo
Registra pedido en el parte diario de estudios

Técnico de Servicio Pegar pedido en pizarra

3
al Cliente y archivo
En la pizarra de pedidos, pega el pedido

Verificar si existen pedidos de Intensificador

Revisar en la pizarra si existen nuevos pedidos de Intensificador,

Tecnólogo Médico
4 Si existen pedidos verifica la hora y el día y realiza el examen
de Imagen
bajo procedimiento establecido en la fecha y hora indicados

Caso contrario, si no existen pedidos, finaliza el proceso

Revisar imagen en Intensificador

5 Médico Especialista Una vez concluida la toma, revisa las imágenes en el

Intensificador

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 100 de 506

11.3.7 RAYOS X
11.3.7.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Imagenología
HBO-ADT-IMG-002-00
SUBPROCESO Rayos X

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Brindar a los pacientes de Consulta Externa, Hospitalización,

OBJETIVO
Emergencia y los pacientes de referencia (otros hospitales y áreas de
salud de la provincia y de otras provincias), el servicio de Rayos X
Desde : Recepción de formularios de pedidos de estudios
ALCANCE
Hasta : Entrega de resultados del estudio (Imágenes e informe del
médico)

Médicos especialistas residentes e internos , pacientes del hospital y

PROVEEDORES
externos

INSUMOS /
Formulario de pedido de examen
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Resultados del estudio : imágenes e informe

CLIENTES INTERNOS Médicos especialistas residentes e internos, pacientes del hospital

Pacientes de hospitales y áreas de salud de la provincia y de otras

CLIENTES EXTERNOS
provincias

La prioridad de atención de pedidos será para emergencias

POLÍTICAS
Los resultados que no son retirados por los pacientes se almacenarán
por 3 meses, una vez concluido este tiempo se los dará de baja.

 Constitución de la República del Ecuador

CONTROLES  Ley Orgánica de la Salud
(ESPECIFICACIONES  Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
TECNICAS Y  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
 Ministerio de Electricidad y Energía Renovable
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 101 de 506

LEGALES) Subsecretaría de Control. Investigación y Aplicaciones nucleares

Licencia institucional para el uso de rayos X

 Ministerio de Relaciones Laborales: Instructivo para el desarrollo

de proyecto de reglamentos de seguridad y salud (Acuerdo
Ministerial 220 de Agosto de 2005, Legislación vigente en
seguridad y salud del trabajo)
 Reglamento interno de los Comités de Seguridad y Salud Laboral
del hospital
Equipos e insumos :

Equipo de Rx

Procesadoras de Rx

Impresora digital

RECURSOS Personal:

Secretaria

Técnico de Servicio al Cliente y Archivo

Tecnólogo Médico

Médico Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

INDICADORES Número de Rx realizadas / Número de Rx programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 102 de 506

11.3.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 103 de 506

11.3.7.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Rayos X
HBO-ADT-IMG-002-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir formulario e identificar el tipo de examen y de

paciente
Técnico de Servicio
1 Recibe el Formulario de pedido de examen del paciente, cédula
al Cliente y archivo
o carnet, identifica el tipo de examen a ser realizado y si el
paciente es del hospital o externo.

Verificar si es un pedido de emergencia u hospitalización

Verifica si el pedido de examen es de emergencia u

Técnico de Servicio hospitalización.
2
al Cliente y archivo
Si es una emergencia realiza el paso 13

Caso contrario, si no es una emergencia realiza el paso 3

Colocar en orden de recepción los pedidos

Técnico de Servicio
3 En el orden en que son receptados los Formularios de pedidos
al Cliente y archivo
los ordena para que sean atendidos por el Tecnólogo

Médico Especialista Llamar al paciente de acuerdo al orden en el que se

en encuentran los pedidos
Radiodiagnóstico e
4 Llama a los pacientes en el orden en el que se encuentran los
Imagen / Tecnólogo
Formularios de pedidos y realiza el examen
Médico de
Imagenología

Médico Especialista Coloca los resultados en el orden en que fueron realizados

5 en
Los resultados de los exámenes los va colocando en el orden en
Radiodiagnóstico e
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 104 de 506

Imagen / Tecnólogo el que fueron realizados

Médico de
Imagenología

Elaborar informe en formato preestablecido, imprimir, firmar

Médico Especialista y sellar
en
6 Elabora el Informe de cada uno de los exámenes que se
Radiodiagnóstico e
Imagen encuentran archivados, en formato preestablecido, lo sella y lo
firma

Verificar si el resultado corresponde a un pedido de

Médico Especialista
emergencia
en
Radiodiagnóstico e Verifica si el pedido de examen es de emergencia.
7
Imagen / Tecnólogo
Médico de Si es una emergencia realiza el paso 11

Imagenología
Caso contrario, si no es una emergencia realiza el paso 3

Médico Especialista Adjuntar resultados

en
Adjunta la Placa resultado del examen con el Informe del
Radiodiagnóstico e
8 examen
Imagen / Tecnólogo
Médico de
Imagenología

Médico Especialista Enviar resultados a Archivo

en
Envía la placa y el informe a Archivo
Radiodiagnóstico e
9
Imagen / Tecnólogo
Médico de
Imagenología

Archivar resultados

Técnico de Servicio
10 Una vez que haya terminado de realizar todos los exámenes, en
al Cliente y archivo el orden en el que fueron realizados los archiva en la sección de
resultados de Rayos X

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 105 de 506

Entregar placa al familiar

Entrega la Placa resultado del examen al familiar del paciente

previa presentación de la cédula o carnet, registra el nombre y el
Técnico de Servicio número de cédula de la persona que retira y la fecha y hora.
11
al Cliente y archivo
El familiar del paciente entrega la imagen y el informe al Médico
Especialista para su análisis.

Realiza el paso 12.

Analizar la placa e informe

12 Médico Especialista Analiza la Placa resultado del examen que se le realizó al

paciente.

Entrega formulario al Tecnólogo

Técnico de Servicio Entrega formulario de Emergencia u Hospitalización al Tecnólogo

13 Médico de Imagenología o al Médico Especialista en
al Cliente y archivo
Radiodiagnóstico e imagen, realiza el examen y continúa con el
paso 5

Retirar placa e informe

Responsable del
Retira la placa y el informe del examen realizado al paciente y la
14 traslado del
coloca en la historia clínica del paciente.
paciente
Realiza el paso 12.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.8 TOMOGRAFIA
11.3.8.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

CODIGO: MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

HBO-ADT-IMG-003-00 PROCESO: Imagenología

SUBPROCESO Tomografía

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Brindar a los pacientes de Consulta Externa, Hospitalización,

OBJETIVO Emergencia y los pacientes externos de referencia (otros hospitales y
áreas de salud de la provincia y de otras provincias), el servicio de
Tomografías
Desde : Recepción de formularios de pedidos de estudios
ALCANCE Hasta : Entrega de resultados del estudio (Imágenes e informe del
médico)

Médicos especialistas residentes e internos , pacientes del hospital y

PROVEEDORES
externos

INSUMOS /
Formulario de pedido de examen
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Resultados del estudio : imágenes e informe

CLIENTES INTERNOS Médicos especialistas residentes e internos, pacientes del hospital

Pacientes de hospitales y áreas de salud de la provincia y de otras

CLIENTES EXTERNOS
provincias

La prioridad de atención de pedidos será para emergencias

POLÍTICAS Los resultados que no son retirados por los pacientes se almacenarán
por 3 meses, una vez concluido este tiempo se los dará de baja.

 Constitución de la República del Ecuador

CONTROLES  Ley Orgánica de la Salud
(ESPECIFICACIONES  Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
TECNICAS Y  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
LEGALES)  Ministerio de Electricidad y Energía Renovable
Subsecretaría de Control. Investigación y Aplicaciones nucleares

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 107 de 506

Licencia institucional para el uso de rayos X

 Ministerio de Relaciones Laborales: Instructivo para el desarrollo

de proyecto de reglamentos de seguridad y salud (Acuerdo
Ministerial 220 de Agosto de 2005, Legislación vigente en
seguridad y salud del trabajo)
 Reglamento interno de los Comités de Seguridad y Salud Laboral
del hospital
Equipos e insumos :

Tomógrafo multidetector

Impresora

Personal:

Técnico de Servicio al Cliente y archivo

RECURSOS
Tecnólogo Médico

Médico especialista en Radiodiagnóstico e imagen

Responsables del traslado de los pacientes

Gestión Social

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Número de Tomografías programados / Número de Tomografías

INDICADORES
programados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 108 de 506

11.3.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 109 de 506

11.3.8.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Tomografía
HBO-ADT-IMG-003-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir documentos e identificar tipo de paciente

Recibe documentos del paciente:

Formulario de pedido de examen

Técnico de Servicio Hoja de consentimiento

1
al Cliente y archivo Resultado del Examen de creatinina

Pago de servicio para pacientes externos

Cédula o carnet

Identifica el tipo de paciente

Identificar tipo de tomografía

Verifica en el Formulario de pedido el tipo de tomografía que

Técnico de Servicio requiere.
2
al Cliente y archivo
Si requiere una tomografía especial, realiza el paso 3

Caso contrario, si no se trata de una tomografía especial realiza

el paso 5

Entregar documentos de pedido al Médico Radiólogo

Entrega todos los documentos del pedido al Médico Radiólogo:

Técnico de Servicio Formulario de pedido de examen

3
al Cliente y archivo
Hoja de consentimiento

Resultado del Examen de creatinina

Pago de servicio para pacientes externos

Revisar resultado de examen de creatinina

Médico Especialista
en Revisa el resultado del examen de creatinina:
4
Radiodiagnóstico e
Imagen Si la creatinina se encuentra normal realiza el paso 5

Caso contrario, si la creatinina no es normal, realiza paso

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 110 de 506

15.

Verificar si es un pedido de emergencia

Médico Especialista Verifica si es un pedido de emergencia:

en
5 Si es una emergencia, realiza el examen al paciente bajo
Radiodiagnóstico e
Imagen procedimiento establecido y a continuación el paso 11

Caso contrario, si no es una emergencia, se realiza el paso 6

Asignar turno y registrar en el Formulario del pedido con las

indicaciones de preparación
Técnico de Servicio
6 Asigna turno para Tomografía y lo registra en el Formulario de
al Cliente y archivo
pedido del examen del paciente adjuntando una hoja de
indicaciones

Entregar formulario con turno al paciente

Técnico de Servicio
7 Entrega al paciente el Formulario de pedido con el turno y las
al Cliente y archivo
indicaciones.

Registrar en cuaderno de turnos de Tomografía

Técnico de Servicio
8 Registra en el Registro de turnos de Tomografías, el turno con
al Cliente y archivo
los datos del paciente

Elaborar lista de turnos

Técnico de Servicio
9 Con los turnos otorgados en el día, elabora la Lista de turnos
al Cliente y archivo
para el día siguiente.

Médico Especialista Llamar al paciente de acuerdo al orden en el que se

en encuentran los turnos
Radiodiagnóstico e
10 Con la lista de pacientes, llama a cada uno para realizarles el
Imagen / Tecnólogo
examen en el orden en el que fueron registrados.
Médico de
Imagenología Realiza procedimiento establecido y continúa con el paso 11.

Médico Especialista Adjuntar imagen y pedido

en
Radiodiagnóstico e Una vez terminado el examen adjunta la Imagen resultado del
11 examen y el Formulario de pedido.
Imagen / Tecnólogo
Médico de
Imagenología

Médico Especialista Elaborar informe en formato preestablecido

en
12 Elabora el Informe del examen realizado, lo imprime, lo sella y
Radiodiagnóstico e
Imagen los firma.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 111 de 506

Colocar resultados en el orden en el que fueron realizados

Médico Especialista
en Coloca los informes de Tomografías en el orden en el que fueron
Radiodiagnóstico e realizadas
13
Imagen / Tecnólogo
Médico de Si es emergencia realiza el paso 18.
Imagenología
Caso contrario, si no es emergencia realiza el paso 14

Entregar los resultados al familiar del paciente

Entrega los resultados al familiar del paciente previa

Médico Especialista
presentación de la cédula o del carnet de identificación de la
en
14 persona que retira, registra el nombre y número de cédula de la
Radiodiagnóstico e
persona y la fecha y hora
Imagen
Caso contrario si es una emergencia entrega los resultados al
Responsable del traslado del paciente

Escribir nota en el pedido

Médico Especialista
en
15 Escribe en el Formulario de pedido la observación sobre los
Radiodiagnóstico e
resultados del examen de creatinina y lo que involucra realizar la
Imagen
tomografía en esas condiciones

Enviar pedido con observación al médico

Técnico de Servicio
16 Envía al médico que solicita el examen, el Formulario de pedido
al Cliente y archivo
con la observación del Médico Radiólogo

Registra justificación en el pedido y lo envía al Médico

Radiólogo
17 Médico Especialista
Según lo considere envía el Formulario de pedido con la nota de
justificación para realización del examen y regresa al paso 4.

Retirar resultados
Responsable del
18 traslado del Solicita personalmente la Imagen y el Informe del examen de la
paciente Tomografía y la incluye en la Historia Clínica del
Paciente

Analizar Tomografía
19 Médico Especialista
Analiza el resultado de la tomografía que se le realizó al paciente

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 112 de 506

11.3.9 LABORATORIO
11.3.9.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

APOYO DIAGNOSTICO Y
MACROPROCESO:
TERAPÉUTICO
CODIGO:
PROCESO: LABORATORIO
HBO-ADT-LAB

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Entregar resultados de laboratorio que manera ágil y garantizando la

calidad de os resultados.
Desde Recepción de la orden de laboratorio para realizar los análisis
ALCANCE Hasta La entrega de resultados de laboratorio al cliente interno y
externo.
PROVEEDORES
 Clientes Internos y Externos

INSUMOS /
ENTRADAS  Orden de laboratorio.

PRODUCTO / SALIDAS
 Resultados de laboratorio.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Los análisis de laboratorio solicitados por emergencias que sean

prioritarios, deben entregar inmediatamente, máximo en una hora.
 El personal de laboratorio de emergencias debe tomar las
muestras de sangre en la madrugada, de los pacientes en
hospitalización.
POLÍTICAS
 Los resultados de laboratorio de los pacientes en hospitalización se
debe entregar a las siete de la mañana
 La Orden de laboratorio debe ser realizada por el médico colocando
su firma, sello y código del MSP.
 El médico en la Orden de Laboratorio debe indicar claramente los
nombres completos del paciente, cedula de ciudadanía, edad,

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 113 de 506

historia clínica, indicar diagnostico presuntivo, uso de medicación y

firma de medico con su sello y el código del MSP.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y  Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
LEGALES)  Protocolos para el manejo de desechos de laboratorio.

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES Número de solicitudes atendencias / Número de solicitudes recibidas
Tiempo de entrega de los resultados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 114 de 506

11.3.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 115 de 506

11.3.9.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: LABORATORIO
HBO-ADT-LAB
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir Orden de Laboratorio y muestras necesarias.

Consulta Externa:
Recibe del paciente la orden de laboratorio emitida por el
médico y las muestras necesarias

Hospitalización:
Recibe de los auxiliares de cada piso las órdenes de laboratorio
en el transcurso del día (solo sangre). (El personal de laboratorio
1 Especialista de emergencias toma las muestras en la madrugada
dependiendo del número de pacientes, los resultados ben ser
entregados a primera hora de la mañana al respectivo piso

Emergencias:
Recibe del médico la orden de laboratorio. Se receptan solo
exámenes urgentes/prioritarios. La atención es indefinida con 3
turnos (mañana tarde y noche). Los resultados deben entregarse
inmediatamente.

Ingresar datos del usuario en el sistema.

Ingresa en el Sistema Data Lab todos los datos del paciente:

2 Laboratorista nombre, edad, historia clínica y que exámenes se van procesar.
Ingresados los datos en el sistema, genera código de barras para
colocar en las muestras del usuario.

Clasificar las muestras.

Una vez codificadas las muestras se las clasifica por muestras

que necesiten o no anticoagulantes: tapa lila EDTA, celeste
CITRATO, verde HEPARINA y roja SIN ANTICOAGULANTE Y
ACELERADOR DEL COAGULO.
3 Laboratorista
Áreas de procesamiento de muestras:
Banco de sangre
Bacteriología
Química sanguínea
Inmunología (excepto emergencia)
Hematología
Procesar las muestras.
4 Laboratorista
Procesa las muestras y emite resultado del análisis con: firma de
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 116 de 506

responsabilidad de quien realizo el examen, fecha hora de

ingreso y fecha hora de impresión, código de barras.
En el caso de resultados irregulares, se validan los resultados con
el histórico del paciente en caso de existir histórico o se
procesan nuevamente las muestras.

Verificar procedimientos y resultados.

Verifica que los procedimientos de análisis de la muestras se los

realice de manera correcta y siguiendo la norma establecida.
Además, verifica que el resultado de las muestras sean
5 Especialista coherentes.

En caso de que existan errores de deben procesar nuevamente

las muestras, continuar con la actividad 4.
En caso de que todo esté correcto continuar con la actividad 6.

Entrega de muestras.

Entrega los resultados de las muestras por tipo de solicitud.

Para los resultados de emergencia/urgentes continuar con la
6 Auxiliar
actividad 7.
Para resultados de hospitalización continuar con la actividad 8.
Para resultados de consulta externa continuar con la actividad 9.

Emergencia:
Entregar resultados de laboratorio al respectivo solicitante.

7 Auxiliar Entrega los resultados de laboratorio al médico que solicitó la

orden de laboratorio.
Continúa con la actividad número 11.

Hospitalización:
Entregar resultados de laboratorio a responsable de piso.

Entregar los resultados de laboratorio a la Enfermera

8 Auxiliar
responsable de piso utilizando listado de entrega recepción de
resultados.
Continúa con la actividad 10.

Consulta Externa:
Entregar resultados de laboratorio al área de Admisiones.

9 Auxiliar Entrega a Admisiones los resultados de laboratorio utilizando

listado de entrega recepción de resultados.
Continúa con la actividad número 10.

Archivar Listados de entrega recepción por fecha.

10 Auxiliar
Archiva los listados de resultados de laboratorio de cada piso por
fecha de entrega.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 117 de 506

Continúa con la actividad número 11.

Archivar las órdenes de laboratorio por fecha y área.

11 Auxiliar Archiva las órdenes de laboratorio solicitadas y procesadas por

fecha y área.

FIN

11.3.10 PEDIDO Y RECEPCION DE HEMOCOMPONENTES

11.3.10.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 25/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

APOYO DIAGNÓSTICO Y
MACROPROCESO:
CODIGO: TERAPEÚTICO

HBO-ADT-CTR-001-00 PROCESO: CENTRO DE TRANSFUSIÓN

PEDIDO Y RECEPCION DE
SUBPROCESO
HEMOCOMPONENTES
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Garantizar el stock de hemocomponentes para brindar una atención

eficiente a los pacientes.
ALCANCE Desde Verificar stock en el sistema.
Hasta Ingresar pedido en el sistema y actualizar stock.

PROVEEDORES  Áreas del hospital

INSUMOS /
 Solicitud de hemo componentes
ENTRADAS
PRODUCTO / SALIDAS  Hemocomponentes requeridos
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes en general

POLÍTICAS  El jefe de medicina transfusional debe garantizar el stock

permanente de hemo componentes.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 118 de 506

 Solamente el paramédico o chofer de la ambulancia deben manejar

los componentes sanguíneos.
 Es obligación del paramédico o chofer de la ambulancia entregar
los hemocomponentes en el servicio de medicina transfusional.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y  Protocolos Sanguíneos
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Tecnológicos
 Físicos
 Económicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES Producto no conforme por mala manipulación / producto total.
Porcentaje mensual de hemo componentes utilizados.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.10.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 120 de 506

11.3.10.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADT-CTR-
Nombre del Subproceso: Pedido y Recepción de Hemocomponentes
001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Verificar el stock de hemocomponentes en el sistema.
Ingresa en el sistema E-delphyn y verifica el stock de hemo
componentes.
Jefe de Centro de
1
Transfusión
En caso de que necesite abastecerse de hemo componentes
continúa en la actividad 2.

Realizar el pedido vía email.

Jefe de Centro de En caso de necesitar hemocomponentes realiza la solicitud a los
2
Transfusión bancos de sangre vía email.

Confirmar pedido y coordinar vía telefónica.

Una vez enviado el mail, hace el contacto telefónico para
confirmar la disponibilidad del hemocomponente requerido.
Jefe de Centro de
3
Transfusión Si no existe el hemocomponente requerido continua la actividad
4.
Si existe el hemocomponente requerido continua la actividad 5.

No existe el hemo componente:

Indicar opción alterna al médico tratante.
Jefe de Centro de Proporciona opción de transfusión de acuerdo al grupo
4
Transfusión sanguíneo al médico tratante bajo su responsabilidad.
FIN

Sí existe el hemo componente:

Realizar solicitud de pedido de hemocomponente y firmar.
Jefe de Centro de
5 Realiza y firma el pedido para la solicitud del hemocomponente y
Transfusión
lo remite a la Licenciada de Medicina Transfusional.

Entregar pedido en la garita al guardia.

Tecnólogo Médico
Entrega el pedido al guardia para que este lo entregue a la
6 Centro de
ambulancia.
transfusión

Transportar los hemocomponentes y entregar en medicina

Paramédico /Chofer
7 transfusional.
Ambulancia
Una vez receptado el pedido de hemo componentes se traslada
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 121 de 506

hasta el banco de sangre, recibe los hemo componentes, los

traslada al hospital y los entrega directamente en el servicio de
medicina transfusional.

Verificar hemocomponentes.
Verificar que la entrega este de acuerdo al pedido y realizar
Tecnólogo Médico
verificación física ligera de la calidad de los hemo componentes.
8 Centro de
Si no existen novedades continua actividad 9.
transfusión
Si existen novedades continua actividad 10.

Ingresar pedido en el sistema y actualizar el stock.

Una vez verificado que los hemo componentes recibidos sean
Tecnólogo Médico
aptos para su uso, los ingresa al stock, actualiza el sistema y
9 Centro de
procede a su almacenaje en las condiciones adecuadas.
transfusión
FIN

Comunicar novedades al líder de medicina transfusional.

Tecnólogo Médico
Comunica los inconvenientes con la recepción del
10 Centro de
hemocomponente.
transfusión

Coordinar telefónicamente la devolución o cambio.

Jefe de Centro de Comunica al emisor del hemocomponente cuáles son los
11
Transfusión inconvenientes y coordina su devolución o cambio.

Realizar oficio de devolución /cambio.

Emite oficio de devolución o cambio, entrega copia del oficio a la
Jefe de Centro de
12 garita del guardia para movilizar a la ambulancia.
Transfusión
Regresa a la actividad 6.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 122 de 506

11.3.11 DESPACHO DE HEMOCOMPONENTES

11.3.11.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 25/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

APOYO DIAGNÓSTICO Y
MACROPROCESO:
CODIGO: TERAPEÚTICO

HBO-ADT-CTR-002-00 PROCESO: CENTRO DE TRANSFUSIÓN

DESPACHO DE
SUBPROCESO
HEMOCOMPONENTES
ELABORADO POR:
APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Garantizar el despacho de hemocomponentes requeridos para la

transfusión.
Desde Recepción de pedido del médico tratante y muestra extraída
ALCANCE del paciente.
Hasta Entrega de los hemo componentes al personal del servicio
solicitante.

PROVEEDORES  Áreas del Hospital

INSUMOS /  Pedido del médico tratante

ENTRADAS  Muestra extraída del paciente

PRODUCTO / SALIDAS  Hoja de registro de transfusión

 Hemo componentes entregados.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente

 La entrega del pedido solo debe ser realizada por el personal del
hospital.
 El Servicio de Medicina Transfuncional tiene como obligación llenar
POLÍTICAS la Hoja de Registro de Transfusión y entregar las bolsas
transfundidas.
 El personal del hospital debe retirar la caja que contiene el
hemocomponente que adjunta la hoja de registro de transfusión.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Normativa Interna
TECNICAS Y
 Protocolos Sanguíneos
LEGALES)

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Edición No. 01 Pág. 123 de 506

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de opciones alternas por falta de hemocomponentes.
Número de reacciones adversas/ Transfusiones total.
INDICADORES
Satisfacción del receptor (paciente) en referencia a: atención,
información, seguridad, tiempo.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 124 de 506

11.3.11.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 125 de 506

11.3.11.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADT-CTR-
Nombre del Subproceso: Despacho de hemocomponentes
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir pedido del médico tratante con la muestra extraída
Tecnólogo Médico del paciente.
1 Centro de Recibe del médico tratante el pedido de transfusión con la
Transfusión correspondiente muestra de sangre del paciente.

Verificar que el pedido tenga todos los datos del paciente.

Cada pedido debe tener los nombres y apellidos completos, el
número de historia clínica y cedula, el servicio en el que se
Tecnólogo Médico
encuentra el paciente, la edad y diagnóstico.
2 Centro de
Transfusión
Si están todos los datos completos continúa actividad 4.
Si no están todos los datos completos continúa actividad 3.

Datos incompletos:
Tecnólogo Médico Solicitar al personal del servicio que complete los datos.
3 Centro de Comunica al servicio que emitió la solicitud, los datos a
Transfusión completar para atender el requerimiento.

Datos completos:
Tecnólogo Médico Verificar si el paciente está ingresado en el sistema.
4 Centro de
Transfusión Si el paciente está ingresado en el sistema continua actividad 6.
Si el paciente no está ingresado continúa actividad 5.
Tecnólogo Médico El paciente no está en el sistema:
5 Centro de Ingresar datos del paciente al sistema.
Transfusión
El paciente sí está en el sistema:
Realizar pruebas transfusionales y de compatibilidad
(cruzadas).
Tecnólogo Médico Realiza las pruebas cruzadas (de compatibilidad) entre la sangre
6 Centro de del paciente y el hemocomponente que se va a enviar.
Transfusión
Si el hemocomponente es compatible continúa actividad 8.
Si el hemocomponente no es compatible continúa actividad 7.

Tecnólogo Médico El hemocomponente no es compatible:

7
Centro de Realizar más pruebas hasta encontrar hemocomponente
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 126 de 506

Transfusión correcto.
Si el hemocomponente no es compatible con el paciente, se
deben seguir realizando pruebas hasta encontrar el
hemocomponente correcto.

El hemocomponente sí es compatible:
Tecnólogo Médico Ingresar datos del paciente y tipo de pruebas.
8 Centro de Ingresa al sistema los datos del paciente y el tipo de pruebas
Transfusión aplicadas al hemocomponente.

Imprimir etiqueta de identificación.

Una vez ingresados los datos al sistema, imprime la etiqueta de
Secretaria Centro
9 identificación del producto y lo coloca en el respectivo
de Transfusión
hemocomponente a ser entregado al paciente.

Secretaria Centro Imprimir hoja de registro de transfusión.

10
de Transfusión Imprime la hoja de transfusión
Llenar hoja de registro de transfusión
Llena datos de transfusión en hoja de registro con los datos del
Secretaria Centro
11 paciente, servicio solicitante, médico tratante, tipo de sangre,
de Transfusión
diagnostico, hemocomponente requerido.

Secretaria Centro Colocar y enviar el hemocomponente en cajas y adjuntar

de Transfusión hoja de registro.

12
Coloca en cajas especiales para el efecto el hemo componente
solicitado y correctamente identificado.

Secretaria Centro Entregar caja con hemo componente al personal del servicio
de Transfusión solicitante.
13
Entrega directamente al personal del servicio solicitante.

FIN

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Edición No. 01 Pág. 127 de 506

11.3.12 HEMOVIGILANCIA
11.3.12.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 25/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

APOYO DIAGNÓSTICO Y
CODIGO: MACROPROCESO:
TERAPEÚTICO

HBO-ADT-CTR-003-00 PROCESO: CENTRO DE TRANSFUSIÓN

SUBPROCESO HEMOVIGILANCIA
ELABORADO POR:
APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Determinar causas de reacción a la transfusión practicada al paciente.

Desde: Reacción del paciente luego de la transfusión.

ALCANCE Hasta: Entrega del informe con causas dirigido al servicio o médico
tratante.

PROVEEDORES  Áreas del Hospital

INSUMOS /
 Grado de reacción del paciente
ENTRADAS
PRODUCTO / SALIDAS  Informe de causas de la reacción del paciente
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes
 Se debe realizar seguimiento a cada transfusión realizada.
POLÍTICAS  Es obligación del servicio que realizó la transfusión entregar las
bolsas transfundidas al centro de transfusión.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Protocolo para manejo de desechos
TECNICAS Y
 Normativa Interna
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Tecnológicos
 Físicos
 Económicos
PERIODICIDAD
 Diaria
INDICADORES Número de reacciones adversas/ Total Transfusiones.
% de paciente serológicos negativos que han recibido una transfusión.

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11.3.12.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 129 de 506

11.3.12.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADT-CTR-
Nombre del Subproceso: Hemo Vigilancia
003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Verificar grado de reacción.
El médico tratante quien aplico la transfusión comunica si el
paciente tuvo alguna reacción y por su parte el tecnólogo de
hemo vigilancia debe verificar el grado de reacción que tuvo un
Tecnólogo Médico
1 paciente al que se le realizó una transfusión.
de Hemo vigilancia
La reacción puede ser leve o grave.
Si el grado de reacción es grave continúa actividad 2.
Si el grado de reacción es leve continúa actividad 9.

Grado de reacción grave:

Solicitar muestras
Tecnólogo Médico Solicita muestras del paciente después de la transfusión al
2
de Hemo vigilancia servicio.
El servicio debe entregar también las bolsas de hemo
componentes transfundidas.

Realizar pruebas a la muestra y bolsa.

Tecnólogo Médico
3 Realiza nuevamente pruebas a la muestra sanguínea del
de Hemo vigilancia
paciente y a la bolsa transfundida.

Verificar motivo de reacción.

Realiza una investigación para verificar y determinar las causas

Tecnólogo Médico
4 de la reacción.
de Hemo vigilancia
Si la reacción fue debido a la transfusión continua actividad 5.
Si la reacción no fue debido a la transfusión continua actividad 7.

La reacción fue debido a la transfusión:

Tecnólogo Médico Comunicar al servicio.

5
de Hemo vigilancia Comunica personalmente al servicio que la reacción se debió a
la transfusión.

Realizar seguimiento y verificar causas.

Tecnólogo Médico
6 Realiza seguimiento al proceso y verifica causas para que no
de Hemo vigilancia
vuelva a ocurrir.

La reacción no fue debido a la transfusión:

Tecnólogo Médico
7
de Hemo vigilancia Emitir informe firmado indicando causas.
Emite el informe respectivo incluyendo las causas por las cuales

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 130 de 506

existió la reacción grave en el paciente con su firma de

responsabilidad e indicando si la reacción fue por la transfusión
o tuvo otras causas.

Receptar informe y tomar decisiones del caso

Servicio de
Medicina Recepta el informe respectivo con las causas de la reacción
8
Transfusional grave del paciente y toma las decisiones del caso para que no
/Médico Tratante vuelva a ocurrir el problema nuevamente
FIN
Servicio de Dar seguimiento al estado del paciente.
Medicina Dar seguimiento al estado del paciente para verificar que no se
9
Transfusional agrave su situación.
/Médico Tratante
FIN

11.3.13 INGRESO A TERAPIA INTENSIVA

11.3.13.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 24/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN:

CODIGO: MACROPROCESO:

PROCESO: TERAPIA INTENSIVA

SUBPROCESO INGRESO A TERAPIA INTENSIVA
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Direccionar correctamente el ingreso del paciente en base a la

gravedad que presente.
ALCANCE Desde Ingreso del paciente por emergencia o por hospitalización.
Hasta Ingreso del paciente a monitoreo por prioridades u observación.

PROVEEDORES  Servicios del Hospital

INSUMOS /
 Tipo de ingreso del paciente
ENTRADAS
PRODUCTO / SALIDAS  Monitoreo

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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CLIENTES INTERNOS
 Sub Proceso Monitoreo de Terapia Intensiva.
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente
 En terapia intensiva existe el ingreso por prioridades y estas se
POLÍTICAS valoran como 1, 2, 3 o 4.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento interno del hospital
TECNICAS Y
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES Número de pacientes ingresados por prioridad.
Número de pacientes ingresados por observación.

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11.3.13.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.3.13.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Ingreso a Terapia Intensiva.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Ingresar Paciente en estado grave.
Paciente ingresa a Terapia Intensiva, su ingreso puede ser por
Médico de
emergencia o por hospitalización.
1 Emergencia / Médico
Si es por emergencia continúa actividad 2.
de Turno
Si es por hospitalización (por pisos) continúa actividad.

Ingreso por Emergencia:

Solicitar valoración a medico de UCI.
Médico de
2 El Médico de Emergencia solicita a médico de la UCI valorar al
Emergencia
paciente en estado crítico.

Emitir formulario de evolución

Recibe la solicitud de valoración del paciente de emergencia u
Médico de Terapia
3 hospitalización y valora el estado del paciente llenando el
Intensiva
formulario 005 de evolución con su diagnóstico y conclusiones.

Definir criterio
En base al formulario de evolución o en base a la hoja de
interconsulta define el criterio de ingreso por prioridades u
observación.
Médico de Terapia
4 Si el criterio de ingreso es por prioridades continúa con la
Intensiva
actividad 5.
Si el criterio de ingreso es por observación continúa con el Sub
Proceso de Monitoreo.

Ejecutar prioridades de Ingreso.

Médico de Terapia
5 Ingresar al paciente según su criticidad utilizando prioridades 1,
Intensiva
2, 3,4.
Informar a los familiares estado del paciente
Médico de Terapia Informa a los familiares del paciente interno en la UCI su
6
Intensiva situación.
Continúa con el Sub Proceso de Monitoreo.
Ingreso por Hospitalización:
Valorar gravedad del paciente.
Valora el estado del paciente para determinar si requiere una
7 Médico de Turno atención especializada.
En el caso que el paciente no requiera valoración especializada,
continúa con el Sub Proceso de Monitoreo, caso contrario,
continúa con la actividad 8.
Emitir pedido de interconsulta
En el caso que el paciente requiera valoración especializada
8 Médico de Turno emite pedido de valoración a médico de la UCI. de interconsulta
al Médico de Terapia Intensiva. Continúa actividad 3.

FIN

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Edición No. 01 Pág. 134 de 506

11.3.14 MONITOREO DE PACIENTES EN TERAPIA

INTENSIVA
11.3.14.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 25/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

MACROPROCESO:
CODIGO:
PROCESO: TERAPIA INTENSIVA
MONITOREO DE PACIENTES EN
SUBPROCESO
TERAPIA INTENSIVA
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Vigilar constantemente estado del paciente en terapia Intensiva.

Desde Ingreso del paciente a monitoreo por prioridades u

ALCANCE
observación
Hasta Mejoría y egreso del paciente a Servicio del Hospital.

PROVEEDORES  Sub Proceso Ingreso Terapia Intensiva

INSUMOS /  Ingreso por prioridades

ENTRADAS  Ingreso por observación

PRODUCTO / SALIDAS  Paciente estable

 Paciente listo para trasladar a la Morgue (fallecido)
CLIENTES INTERNOS
 Servicios del Hospital
CLIENTES EXTERNOS  Morgue
 Familiares del paciente

POLÍTICAS 

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento interno del hospital
TECNICAS Y
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos

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PERIODICIDAD

VOLUMEN

Número de pacientes egresados de UCI / número total de pacientes
ingresados a UCI.
INDICADORES Número de fallecimientos en UCI// número total de pacientes
ingresados a UCI.
Número de traslados fuera del hospital de la UCI// número total de
pacientes ingresados a UCI.

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11.3.14.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.3.14.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Monitoreo de Pacientes en Terapia Intensiva
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Ingresar a Monitoreo

Revisar signos vitales básicos del paciente y aplicar

1 Enfermeras
procedimientos y medicación señalados por el médico de terapia
intensiva.

Estabilizar al paciente

Durante su estancia en Terapia Intensiva el paciente puede

presentar tres estados, fallecer, mantenerse estable, requerir
Médico de Terapia
traslado interno o externo:
2 Intensiva /
Si el paciente fallece continúa actividad 3.
Enfermeras
Si el paciente permanece estable continúa actividad 6.
Si el paciente requiere traslado medico el mismo que puede ser:
o Interno continua actividad 8.
o Externo continúa actividad 16.
Paciente fallece:
Médico de Terapia Informar a los familiares.
3
Intensiva Informa a los familiares sobre el lamentable fallecimiento del
paciente
Informar trámite legal a seguir.
Informan a los familiares cuales son los trámites legales de ley a
4 Enfermeras
seguir.

Realizar cuidado post morten.

Retiran equipos, limpian el cadáver, lo identifican y lo envuelven
5 Enfermeras para su traslado a la morgue.
FIN

Paciente permanece estable:

Llenar formulario de evolución.
Médico de Terapia
6 Registra nota de ingreso, estado del paciente, cuidados
Intensiva
especiales y prescripciones médicas.

Monitorear al paciente hasta su mejoría.

Monitorean el estado del paciente hasta su alta de la UCI y
7 Enfermeras traslado al respectivo a otro servicio del hospital, utilizando
formulario de entrega del paciente.
FIN
Paciente requiere traslado interno:
Médico de Terapia Emitir pedido de examen
8
Intensiva En el caso que el paciente requiera traslado médico interno el
médico emite pedido de examen y lo entrega a las enfermeras.
Registrar pedido de examen en el sistema
9 Enfermeras Es necesario que se habilite un sistema para que esta labor no

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 138 de 506

sea manual más bien se pueda ingresar los datos del pedido de
examen de forma rápida y segura.
Revisar pedido de examen en el sistema y entregarlo
Una vez habilitado el ingreso de pedido de examen en un
10 Auxiliares sistema los auxiliares lo revisarían e imprimirían el documento
para su inmediata entrega al Servicio en el que se va a realizar el
examen.
Firmar recepción del pedido e informar detalles del
procedimiento

11 Servicio del Hospital El responsable del Servicio del Hospital hacer el procedimiento
firma el pedido e informa la hora y la condición en la que el
paciente debe presentarse para el examen.

Preparar al paciente y trasladarlo

Prepara al paciente siguiendo los protocolos de atención y lo

12 Enfermeras
traslada al servicio en el que se va a realizar examen con ayuda
del Doctor y los auxiliares.

Realizar el procedimiento.
13 Servicio del Hospital Realizan los exámenes solicitados.
Emitir informe de resultados y trasladarlo
14 Servicio del Hospital Emite los resultados de los exámenes realizados y se traslada al
paciente a terapia intensiva.
Recibir documento de resultados y proceder con el
Médico de Terapia tratamiento.
15
Intensiva Recibe y analiza los resultados de los exámenes y aplica los
procedimientos y/o medicamentos correspondientes.
Paciente requiere traslado interno:
Emitir orden de traslado

En caso que el traslado sea externo, el médico emite orden de

Líder de Enfermería
traslado y se comunica con el médico de unidad destino para
16 /Responsable de
garantizar la recepción del paciente.
Transporte
En esta instancia se iniciaría el proceso Solicitud y Autorización
de salida de vehículos en vista que se necesita la ambulancia
para trasladar al paciente,
Informar a los familiares detalle de traslado
La trabajadora social informa a los familiares, lugar y hora del
17 Trabajadora Social procedimiento a realizar.

Informar gestión de preparación del paciente

Informa a las enfermeras las condiciones de preparación para el
traslado del paciente.
18 Líder de Enfermería
Continúa con la actividad 12.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 139 de 506

11.3.15 FARMACIA APROVISIONAMIENTO DE

MEDICAMENTOS
11.3.15.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico

CÓDIGO: PROCESO: Farmacia

HBO-ADT-FAR-001-00
Aprovisionamiento de
SUBPROCESO
medicamentos

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Nicolás Velasco.
Ing. Jimena Vega.

OBJETIVO Adquirir las medicinas solicitadas por el comité de fármaco terapia,

según el presupuesto asignado para medicinas.

Desde: Convocatoria a reunión del comité de farmacoterapia para

emitir las necesidades anuales de medicamentos.
ALCANCE Hasta: Consolidar la documentación, registro manual (en cuaderno) de
la compra y emite memorando para la entrega de la factura y
documentación a gestión de servicios institucionales.

 Empresas de distribución y laboratorios de fabricación de

medicamentos que posean certificado sanitario de provisión de
PROVEEDORES
medicamentos vigente.

 Recibir necesidades de cada especialidad médica para la

INSUMOS /
adquisición anual de medicinas
DISPARADORES
 Histórico de consumo de medicinas
 Cuadro nacional de medicamentos básicos actualizado
 Precios referenciales basados en compras históricas
 Emisión de memorando para que se proceda con el pago.
 Emisión de documentos que habilitan el ingreso de
PRODUCTO / SALIDAS
medicamentos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 140 de 506

 Servicios médicos del hospital

CLIENTES INTERNOS  Sub Proceso de Recepción y Almacenamiento de Medicamentos.

 Pacientes de consulta externa, hospitalización y emergencia

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS
 Los productos deben cumplir con los requerimientos realizados en
el contrato de adquisición.

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Salud. Articulo 362
TECNICAS Y  Reglamento para gestión del suministro de medicamento y
LEGALES) control administrativo y financiero

Humano
RECURSOS Financieros
Tecnológicos: SICADI
Físicos

PERIODICIDAD  Mensual

VOLUMEN  30 Facturas

 Porcentaje de presupuesto Ejecutado / Porcentaje de presupuesto

INDICADORES
asignado
 Porcentaje de medicamento recibido / porcentaje de medicamento
solicitado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 141 de 506

11.3.15.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 142 de 506

11.3.15.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Aprovisionamiento de medicamentos
HBO-ADT-FAR-001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Convocar a plan anual de abastecimiento al comité

farmacoterapia.
Director/a
1
Asistencial Convocar a reunión del comité farmacoterapia para emitir las
necesidades anuales de medicamentos

Solicitar listado de necesidades de medicamentos

Director/a
2 Solicitar a cada jefe de áreas médicas el listado de necesidades
Asistencial
de medicamentos.

Solicitar certificación presupuestaria

Director/a
3 Solicitar presupuesto disponible para la adquisición de
Asistencial
medicinas.

4 Jefe Financiero Enviar certificación presupuestaria

Jefes de Áreas Enviar listado de necesidades de medicamentos

5
Médicas

Recibir y consolidar información

6 Jefe de Farmacia Consolidar la información recibida de las áreas médicas del

hospital, discriminar y registrar medicinas básicas y no básicas y
elaborar el acta para el comité de farmacoterapia.

Emitir listado de requerimientos

En base al acta, los históricos y prioridad de las necesidades se

7 Jefe de Farmacia emiten un listado de requerimiento en proporción al presupuesto
asignado, se utiliza precios referenciales basados en compras
históricas.

Revisar listado y emitir acta final

Comité Revisa listado recomendado por líder de farmacia.

8
Farmacoterapia Si no aprueba acta, continua actividad 9.

Si aprueba acta la emite y continua actividad 10.

9 Jefe de Farmacia Si no aprueba acta

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 143 de 506

Realizar cambios sugeridos

Director/a Autorizar acta y envía autorización de compra a Proveeduría

10
Asistencial
Continúa proceso de Proveeduría.

Recibir documentación de compra.

11 Jefe de Farmacia
Continúa Sub Proceso Recepción y Almacenamiento de
Medicamentos

Consolidar documentación, registro manual de la compra y

12 Jefe de Farmacia emite memorando para proceder al pago y envía al
departamento financiero.

FIN

11.3.16 FARMACIA RECEPCION Y ALMACENAMIENTO DE

MEDICAMENTOS
11.3.16.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico

CÓDIGO:
PROCESO: Farmacia
HBO-ADT-FAR-003-00
Recepción y Almacenamiento de
SUBPROCESO
medicamentos.

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Asegurar la calidad y almacenamiento de los medicamentos entrantes.

Desde: Realizar la Recepción Administrativa del Medicamento.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 144 de 506

ALCANCE Hasta: Ordenar y ubicar a los medicamentos.

 Sub Proceso de Aprovisionamiento de medicamentos.

PROVEEDORES

INSUMOS /  Documentos que habilitan el ingreso de los medicamentos (Copia

de la compra ejecutada, Facturas de compra)
DISPARADORES

 Inventario actualizado.
PRODUCTO / SALIDAS  Medicamentos debidamente almacenados.

 Servicios del Hospital.

CLIENTES INTERNOS


CLIENTES EXTERNOS

 Llenar ficha técnica en la recepción del producto y realizar la

POLÍTICAS
aceptación o rechazo del producto


CONTROLES  Guía para la recepción y almacenamiento de Medicamentos del

(ESPECIFICACIONES Ministerio de Salud Pública.
TÉCNICAS Y LEGALES)

 Humano
RECURSOS  Tecnológicos
 Físicos

PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES  Número de registros de novedades en la recepción x 100 /

Numero de recepciones realizadas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 145 de 506

11.3.16.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 146 de 506

11.3.16.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Nombre del Subproceso: Recepción y Almacenamiento de Código:

medicamentos.
HBO-ADT-FAR-003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Realizar la Recepción Administrativa del Medicamento.

Recibe los documentos que habilitan el ingreso de los

medicamentos (Copia de la compra ejecutada, Facturas de
compra) y verifica si las cantidades recibidas coinciden con las
1 Guarda Almacén
adquiridas y facturadas.

Si no se encuentra inconsistencias, continúa actividad 2.

Si se encuentra inconsistencias, continúa actividad 9.

Ejecutar Recepción Técnica

Constata que los medicamentos recibidos cumplan con las

2 Químico características técnicas establecidas como: referencia en el registro
Farmacéutico sanitario del medicamento, en las especificaciones técnicas de la
compra ejecutada y demás documentos relacionados.

Elaborar reporte de especificaciones técnicas

Elabora reporte de especificaciones técnicas en base al formato

Químico establecido.
3
Farmacéutico
Si no existe inconformidad técnica, continúa actividad 4.

Si existe inconformidad técnica, continúa actividad 9.

Elaborar Acta entrega-recepción.

Químico
4 Elabora acta entrega-recepción del medicamento luego que este
Farmacéutico
ha pasado la revisión administrativa y técnica.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 147 de 506

Registra cada medicamento en el sistema

Registra cada medicamento en el sistema especificando: nombre,

5 forma farmacéutica, concentración, presentación, lote, fecha de
Guarda Almacén
vencimiento, cantidad, costos según formato Nota de Ingreso a
Bodega a la que se debe adjuntar copia de la factura recibida.

Verificar condiciones de almacenamiento.

Químico
6 Farmacéutico / Verifica condiciones de almacenamiento que requiere cada

Guarda Almacén medicamento de acuerdo a lo establecido en la Guía para la

recepción y almacenamiento de Medicamentos.

7 Guarda Almacén Ordenar y ubicar a los medicamentos.

Llevar inventario periódico.

Químico
8 Farmacéutico /
Semanalmente se realiza el conteo de 5 productos por funcionario
Guarda Almacén
de la bodega priorizando los costosos y de mayor movimiento.

Rechazar pedido y emitir informe de novedades

9 Guarda Almacén No recibe producto y se detalla novedades en el Registro de

novedades durante la recepción.

Notificar al Proveedor.
Guarda Almacén
10

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 148 de 506

11.3.17 FARMACIA DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS

11.3.17.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

MACROPROCESO:
CODIGO:
PROCESO: Administración de Farmacia

SUBPROCESO Distribución de medicamentos

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Nicolás Velasco Dr. Andrés Gonzales Pozo Dra. Yolanda Checa

OBJETIVO  Suplir las necesidades de medicamentos de los pacientes

hospitalizados, consulta externa y emergencia
ALCANCE Desde: Recibir la receta médica
Hasta: Recibir y archivar documentación
PROVEEDORES  Guarda almacén
 Médicos
INSUMOS /
DISPARADORES  Recetas medicas

PRODUCTO / SALIDAS  Medicinas

 Requerimientos internos
CLIENTES INTERNOS
 Servicios médicos
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes de consulta externa, hospitalización y emergencia

 Llevar un registro de la cantidad de recetas que despensa cada

auxiliar de farmacia
POLÍTICAS
 Realizar informe mensual para recursos humanos y dirección para
dar a conocer la cantidad de recetas dispensadas por cada auxiliar
de farmacia en los turnos diurnos y nocturnos
CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de Salud. Articulo 362
TECNICAS Y
 Reglamento para gestión del suministro de medicamento y
LEGALES) control administrativo y financiero

Humano: Auxiliares de farmacia; Ing. sistemas; Guarda almacén,

contadora, auxiliar contable, Líder de farmacia, bioquímico
RECURSOS
farmacéutico
Financieros: Presupuesto de medicinas, presupuesto materiales de
oficina
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 149 de 506

Tecnológicos: SICADI
Físicos Bodega, Farmacia, Refrigeradoras, Termómetro de mercurio,
Estanterías metálicas
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 1000
 Número de recetas dispensadas en el mes / Número de recetas
INDICADORES programadas
 Numero de transferencias ejecutadas/ Numero de transferencias
programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 150 de 506

11.3.17.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 151 de 506

11.3.17.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Distribución de medicamentos

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir la receta médica, en caso de no tener en stock solicitar a

guarda almacén, en caso de no existir en farmacia se procede a
1 Auxiliar de farmacia
sellar receta para que el paciente lo pueda adquirir en farmacias
privadas

Guarda almacén Entregar los medicamentos de bodega central a cubículos de

2
farmacia y bodega general de farmacia

Auxiliar de farmacia Realizar verificación de cantidades y productos transferidos y

3
firma documento.

Auxiliar de farmacia Organizar físicamente los medicamentos en cubículos y farmacia

4
general , existen medicamentos por caducar

5 Auxiliar de farmacia Realizar la entrega de las medicinas a clientes,

6 Auxiliar de farmacia Devolver medicamentos previo a caducarse a líder de farmacia

Líder farmacia Elabora un acta con especificaciones y detalle sobre

7
medicamentos próximos a caducar e informa a contabilidad

Realizar el egreso de medicamentos en el sistema y elaborar

8 Auxiliar de farmacia informe consolidado diario de entrega de medicinas (adjunto
recetas)

9 Contador/a Verificar coincidencia de cantidades en recetas e informes.

Realizar un ajuste contable de ser necesario, e informar al

10 Contador/a
auxiliar de farmacia y a líder de farmacia del cambio existente

11 Contador/a Realizar consolidado diario

Líder de farmacia Realiza la devolución a las empresas farmacéuticas para su

12
reposición

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 152 de 506

13 Líder de farmacia Realizar canje de productos caducados

14 Guarda almacén Realizar comprobante de ingreso en el sistema

15 Líder de farmacia Recibir y archivar documentación

FIN

11.3.18 FARMACIA DISTRIBUCION EXTERNA

11.3.18.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 10-04-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN: Rediseño

CÓDIGO: MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico

HBO-ADT-FAR-002-00 PROCESO: Farmacia

SUBPROCESO Distribución externa

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing, Jimena Vega

Suplir las necesidades de medicamentos a los pacientes de consulta

OBJETIVO externa y emergencia.

Desde: Recibir la receta médica

ALCANCE Hasta: Recibir y archivar documentación

 Pacientes o representantes delegados por los pacientes.

PROVEEDORES

 Recetas médicas
INSUMOS /

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 153 de 506

DISPARADORES

 Expendio de medicamentos.
 Información sobre uso de medicamentos
PRODUCTO / SALIDAS
 Consolidado diario de recetas expendidas.


CLIENTES INTERNOS

 Pacientes o representantes delegados por los pacientes.

CLIENTES EXTERNOS

 Llevar un registro de la cantidad de recetas que despensa cada

auxiliar de farmacia
POLÍTICAS
 Realizar informe mensual para recursos humanos y dirección para
dar a conocer la cantidad de recetas dispensadas por cada auxiliar
de farmacia en los turnos diurnos y nocturnos

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Salud. Articulo 362
 Reglamento para gestión del suministro de medicamento y
TECNICAS Y
control administrativo y financiero
LEGALES)

 Humano
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 1000
 Número de recetas dispensadas en el mes / Número total de
INDICADORES
recetas receptadas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 154 de 506

11.3.18.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 155 de 506

11.3.18.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Distribución externa.
HBO-ADT-FAR-002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir receta médica.

Auxiliar de
1 Receptar la receta médica entregada directamente por el
Farmacia
paciente o un representante del mismo.

Verificar disponibilidad de medicamentos.

Auxiliar de
2 Si el medicamento no está disponible, continúa actividad 3.
Farmacia
Si el medicamento está disponible, continúa actividad 4.

Sellar receta y devolverla al paciente.

Auxiliar de
3 Informar la no existencia del medicamento y recomendarlo
Farmacia
adquirir en farmacias privadas.

Preparar medicamentos a dispensar.

Se considera los siguientes aspectos:

No se debe sacar de empaques primarios y en lo posible

Auxiliar de tampoco de secundarios.
4
Farmacia
No se debe fraccionar el empaque primario ni el medicamento.

Realizar el adecuado re empaque que garantice su conservación

e identificación, especificando nombre genérico, concentración,
fecha de vencimiento y lote.

Dispensar medicamentos.

Verifica la comprensión del paciente sobre la prescripción y el

Químico tratamiento a seguir, emite recomendaciones sobre el tipo de
5 almacenamiento que requiere el medicamento, recuerda al
Farmacéutico
paciente sobre la forma de tomar dicho medicamento y su
importancia y posibles efectos secundarios si es posible se emite
impreso o fotocopiado las instrucciones.

Químico Realizar el egreso de medicamentos en el sistema y elaborar

6
Farmacéutico informe consolidado diario.

Verificar coincidencia de cantidades en recetas e informes

7 Analista de
Distribución En base al informe consolidado verifica si las recetas expendidas
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 156 de 506

Farmacéutica corresponden dentro del consolidado diario.

Si no existen fallas, continua actividad 8.

Si existen fallas, continua actividad 9.

Analista de
8 Distribución
Farmacéutica Enviar consolidado diario revisado

Realizar un ajuste contable

Analista de
9 Distribución
Realizar un ajuste contable de ser necesario, e informar al
Farmacéutica
Auxiliar de farmacia y al Jefe de farmacia del cambio existente

10 Jefe de Farmacia Recibir y archivar documentación

FIN

11.3.19 FARMACIA DISTRIBUCION INTERNA 24 HORAS

11.3.19.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 10-04-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSIÓN: Rediseño

CÓDIGO: MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico

HBO-ADT-FAR-004-00 PROCESO: Farmacia

SUBPROCESO Distribución interna 24 horas DDU.

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Jimena Vega

Suplir las necesidades de medicamentos de los pacientes

OBJETIVO hospitalizados.

Desde: Recolectar recetas u órdenes médicas

ALCANCE Hasta: Actualizar perfil farmacoterapéutico

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 157 de 506

 Personal de Enfermería
PROVEEDORES

INSUMOS /  Recetas médicas

 Perfil Farmacoterapéutico.
DISPARADORES

 Perfil Farmacoterapéutico actualizado.

PRODUCTO / SALIDAS  Registro de medicamentos devueltos al sistema.

 Servicio del Hospital correspondiente.

CLIENTES INTERNOS

 Pacientes hospitalizados.
CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS


CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Salud. Articulo 362
 Reglamento para gestión del suministro de medicamento y
TÉCNICAS Y
control administrativo y financiero
LEGALES)

 Humano
 Financieros
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos

PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES
 % de Medicamentos devueltos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 158 de 506

11.3.19.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 159 de 506

11.3.19.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Nombre del Subproceso: Distribución interna 24 horas DDU. Código:

HBO-ADT-FAR-004-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recolectar recetas médicas y emitir Perfil

Enfermeras de
Cuidado Farmacoterapéutico.
1
Directo/Personal de
Recolectan recetas y el personal de enfermeras de cuidados
Farmacia
directos elabora el Perfil Farmacoterapéutico.

Receptar recetas médicas y Perfil Farmacoterapéutico

Verifica que el perfil este correctamente elaborado (nombre del

medicamento, nombre del paciente, dosis, intervalo de
Químico administración, fecha, firma del médico de acuerdo a las
2 Farmacéutico y/o disposiciones del reglamento de la receta).
Auxiliar de Farmacia
de DDU Si hay errores, continúa actividad 3.

Si no hay inconsistencias, continúa actividad 5.

Químico Si hay errores en el Perfil Farmacoterapéutico

Farmacéutico y/o
3 Solicitar correctivos necesarios
Auxiliar de Farmacia
de DDU

Enfermeras de Realizar correctivos

Cuidado
Directo/Personal de Realiza los correctivos necesarios y continúa actividad 2.
4
Farmacia

Si no hay errores en el Perfil Farmacoterapéutico

Verificar la disponibilidad física de cada medicamento.

Verifica la disponibilidad de cada medicamento en la forma

farmacéutica, concentración y cantidad solicitada.
5 Médico Tratante
Si no está disponible, continúa actividad 6.

Si está disponible, continúa actividad 9.

Si no está disponible el medicamento

Auxiliar de Farmacia
6 Informar al Médico Tratante
DDU

Informa inmediatamente al médico tratante para que genere

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 160 de 506

cambios.

7 Médico Tratante Generar cambios

Actualizar receta médica

8 Médico Tratante Actualiza la receta médica para justificar el despacho y sustentar
la dispensación y continúa actividad 9.

Si está disponible el medicamento

Auxiliar de Farmacia Preparar los despachos

9
DDU
Procede a preparar el despacho de cada Servicio en el cajetín
del respectivo coche de paro.

Entregar medicamentos

El farmacéutico entrega despacho al personal de enfermería,

Farmacéutico,
verificando conjuntamente los medicamentos que están siendo
Guarda almacén y
10 entregados, con el perfil de farmacoterapéutico y la hoja de
Personal de
control diario de enfermería.
Enfermería
En el caso de presentarse inconsistencias son corregidas
inmediatamente.

Retirar medicamentos sobrantes

Auxiliar de Farmacia Retira los medicamentos sobrantes de cada cajetín y lo registra

11 en el formulario para devolución de medicamentos del paciente
DDU
en el cual indica el motivo de la devolución lo que también se
registrara en el perfil de farmacoterapéutico.

Verificar devoluciones y estado de los productos devueltos

Químico Verifica las devoluciones generadas en la jornada anterior

Farmacéutico y/o constatando que la devolución física coincida con lo registrado
12 en el formulario para devolución de medicamentos del paciente.
Auxiliar de Farmacia
de DDU
Si hay inconsistencias en la devolución, continua actividad 13.

Si no hay inconsistencias en la devolución, continua actividad 14.

Enfermeras de Si hay inconsistencias en la devolución

Cuidado
13 Revisar y verificar procedimiento previo a las devoluciones.
Directo/Personal de
Farmacia

Químico Si no hay inconsistencias en la devolución

Farmacéutico y/o
14 Ingresar medicamentos devueltos al sistema.
Auxiliar de Farmacia
de DDU

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 161 de 506

Llenar perfil farmacoterapéutico y verificar que no exista

errores

Llena perfil farmacoterapéutico de cada paciente donde verifica

Farmacéutico que no se produzca errores ni inconsistencias (interaccione,
15
duplicidad de prescripción, dosis entre otros).

Si existen errores continua actividad 6 y FIN.

Si no existen errores, FIN.

FIN

11.3.20 NUTRICION Y DIETETICA

11.3.20.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 13-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo diagnóstico y terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Nutrición y dietética
HBO-ADT-NUD
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO:

APROBADO:
Nicolás Velasco Ing. Santiago arroyo

Dar el servicio de alimentación de calidad a pacientes y personal del

OBJETIVO hospital

Desde: Diseñar menú general

ALCANCE Hasta: Distribuir dietas a pacientes o Solicitar cambio de la dieta

 Médicos residentes
PROVEEDORES

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 162 de 506

INSUMOS /  Necesidades de alimentación del personal

 Especificaciones de alimentación en partes médicos
DISPARADORES

PRODUCTO /  Servicio de alimentación y dietas

SALIDAS

CLIENTES  Personal del hospital

INTERNOS

CLIENTES
EXTERNOS  Pacientes internados en el hospital

POLÍTICAS  La empresa contratada debe asegurar la calidad e higiene de los

alimentos utilizados para la preparación de los menús y dietas.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONE
 Constitución de la República del Ecuador
S TECNICAS Y
 Reglamento interno
LEGALES)

Humano: Personal para: nutricionista, enfermera y médicos residentes

Financieros: Presupuesto asignado para la contratación de la empresa
RECURSOS de catering
Físicos: Todos los equipos, instrumentos y requerimientos de
infraestructura que sean solicitados por la empresa de catering contratada
para brindar un mejor servicio
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 6
INDICADORES  Número de servicios brindados
 Porcentaje de satisfacción de usuarios respecto a dietas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 163 de 506

11.3.20.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 164 de 506

11.3.20.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Nutrición y dietética
HBO-ADT-NUD

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Diseñar menú general

1 Nutricionista Se diseña un menú general para el consumo por el personal del

hospital y aquellos pacientes que no tienen ningún tipo de
restricción en su dieta

Realizar visita médica

2 Médico residente El médico residente visita a los pacientes para evaluar su estado
de evolución y utilizando el parte médico establece
especificaciones a tomar en cuenta en su cuidado y alimentación

Recolectar partes médicos y entregarlos a nutricionista

Se recolectan los parte médicos provenientes de todas las

3 Enfermera unidades del hospital que poseen pacientes internados y se los
entrega al nutricionista para que revise las especificaciones del
médico respecto a la alimentación

Elaborar dietas

En base a la información obtenida en los partes médicos, el

nutricionista revisa si hay pacientes que requieran mantener una
4 Nutricionista dieta especial.

En caso de haberlo, el proceso continúa en la actividad 4 y se

diseñan las dietas necesarias, caso contrario el proceso continúa
en la actividad 5

Entregar dietas y/o menú diseñados

5 Nutricionista El nutricionista entrega el menú dietas que hayan sido diseñadas

al responsable de la empresa de catering contratada para el
servicio de alimentación

Empresa de Preparación de dietas y/o menú

6
catering
La empresa de catering contratada prepara las dietas y menú

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 165 de 506

establecidos por el nutricionista

Revisar dietas elaboradas

Al arribo de la empresa de catering al hospital, el nutricionista

debe asegurarse de que los alimentos preparados por la misma
cumplan con sus especificaciones, sobre todo en el caso de las
7 Nutricionista dietas especiales cuyos requerimientos son basados en un
criterio médico

En el caso de que todos los requerimientos hayan sido

cumplidos, el proceso continúa en la actividad 8,caso contrario,
el proceso continúa en la actividad 10

Autorizar distribución

8 Nutricionista Una vez revisadas y verificadas las especificaciones requeridas,

el nutricionista autoriza la distribución del menú y dietas al
personal y pacientes del hospital

Distribuir dietas a pacientes

Empresa de
9
catering La empresa de catering contratada realiza el servicio de la
alimentación al personal y pacientes

Realizar observaciones

10 Nutricionista En el caso de que el menú o las dietas no cumplan con las

especificaciones , el nutricionista comunicará sus observaciones
al responsable de la empresa de catering

Solicitar cambio de la dieta

11 Nutricionista Una vez explicadas las observaciones se solicitará el cambio,

esto sobre todo en el caso de la dietas, debido a que las
especificaciones son basadas en criterios médicos

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 166 de 506

11.3.21 EPIDEMIOLOGIA
11.3.21.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 23 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Vigilancia Epidemiológica
HBO-ADT-VGE-003-00
SUBPROCESO Epidemiología

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Analizar datos epidemiológicos de diferentes fuentes de tal manera

OBJETIVO
que se generen propuestas preventivas y correctivas dentro del
hospital
Desde : Registros de datos recopilados de las fuentes médicas
ALCANCE
Hasta : Propuestas de mejora implementadas en el hospital

Proveedores internos: laboratorio y usuarios del hospital

PROVEEDORES
Proveedores externos: MSP, Dirección Provincial, Clínicas privadas

 Historias Clínicas del Hospital

 Formularios MSP
INSUMOS /  Formularios del Departamento de Epidemiología
 Información de cultivos microbiológicos del hospital - Laboratorio de
DISPARADOR Microbiología -
 Informes de INH
 Consolidación Provincial y Nacional de la Dirección Provincial de Salud
 Datos proporcionados por Clínicas Privadas
Informes del análisis de la información recopilada, Programas
PRODUCTO / SALIDAS
elaborados e implementados

CLIENTES INTERNOS Personal del hospital

CLIENTES EXTERNOS Dirección Provincial de Salud, MSP, INH

 Todos los programas implementados deberán ser monitoreados y

POLÍTICAS supervisados permanentemente
 Todos los programas deberán ser socializados al personal
involucrado en la ejecución del mismo
CONTROLES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento.
(ESPECIFICACIONES  Normativa establecida por el Ministerio de Salud Publica.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 167 de 506

TECNICAS Y  Manual de normas y de alerta. (MSP)

LEGALES)  Normas y protocolos sub-sistema de vigilancia infecciones
respiratorias agudas graves. (MSP)
 Normas de enfermedades transmitidas por agua y alimentos. (MSP)
 Manual de normas y procedimientos técnicos de vacunación y
vigilancia epidemiológica. (MSP)
 Manual de normas y procedimientos del sistema integrado de
vigilancia epidemiológica componente alerta acción SIVE-
ALERTA. (MSP)
 Manual para la vigilancia epidemiológica e investigación de la
mortalidad materna. (MSP)
 El control de las enfermedades transmisibles. (OPS)
 Manual de normas técnico-administrativas, métodos y
procedimientos de vacunación y vigilancia epidemiológica del
programa ampliado de inmunizaciones PAI.

Equipos y materiales:

Computadores

Impresoras

Recurso Humano
RECURSOS
Lider de Enfermería

Médico Residente

Secretaria

Servicios Generales

Personal de áreas involucradas

PERIODICIDAD Según sea necesario

VOLUMEN Según sea necesario

Número de programas implementados / Número de programas

propuestos
INDICADORES
Número de programas con resultados exitosos / Número de programas
implementados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 168 de 506

11.3.21.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 169 de 506

11.3.21.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Epidemiología
HBO-ADT-VGE-003-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir datos de todas las fuentes

Recibe datos de todas las fuentes, archivos tanto físicos como

magnéticos:

Historias Clínicas del Hospital

Formularios MSP

1 Médico Residente Formularios del Departamento de Epidemiología

Laboratorio de Microbiología - Información de cultivos

microbiológicos del hospital

Laboratorio de referencia nacional - Izquieta Pérez

Consolidación Provincial y Nacional de la Dirección Provincial de

Salud

Datos proporcionados por Clínicas Privadas

Clasificar y ordenar los datos

2 Médico Residente De acuerdo al tema clasifica y ordena la documentación y

archivos recibidos

Verificar que la información se encuentre correcta

Verifica que los datos recibidos en la documentación

3 Médico Residente
proporcionada por el Hospital se encuentren correctos:

Si los datos se encuentran correctos, realizar el paso 5

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 170 de 506

Caso contrario si los datos no se encuentran correctos realiza el

paso 4

Solicitar datos a las fuentes

4 Médico Residente Solicita nuevamente la información a la fuente indicando que

existen errores.

Procesar datos
Lider de
5 Con la información clasificada y ordenada, realiza un análisis
Epidemiología
integral de todos los datos

Elaborar informe de datos procesados

Lider de
6 Elabora un informe con todos los resultados obtenidos del
Epidemiología
análisis y lo presenta al equipo de trabajo

Definir temas para el programa a ser implementado

Comité de Define temas y los prioriza para elaborar el programa a ser

7
Vigilancia implementado con el objeto de realizar mejoras a la situación
actual, define capacitadores, asistentes y horarios

.Elaborar Programa
Comité de
8
Vigilancia Elabora el programa

Coordinar Capacitación de gestión y técnica del programa,

con los involucrados
Lider de
9 Coordina la Capacitación del programa con los involucrados en
Epidemiología
los temas a tratar y el envío de las convocatorias a cada uno de
los asistentes y capacitadores

Gestionar implementación

Lider de
10 Realiza la gestión necesaria para que una vez que el personal se
Epidemiología encuentre capacitado, se realice la implementación de las
propuestas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 171 de 506

Realizar monitoreo

11 Equipo de trabajo Según como sean asignadas las tareas al Equipo de trabajo,
realiza el monitoreo del cumplimiento del personal involucrado en
la ejecución de lo implementado

Emitir resultados del monitoreo

12 Equipo de trabajo Realiza monitoreo permanente y emite un Informe de resultados

del monitoreo y lo entrega al Lider de Epidemiología

Analizar resultados del monitoreo

Recibe informes de resultados y los analiza.

Lider de Si se requieren tomar acciones complementarias, realiza el paso

13
Epidemiología
18.

Caso contrario, si no se requieren acciones complementarias,

realiza el paso 14

Realizar Supervisión

14 Equipo de trabajo Realiza supervisión planificada a cada uno de los ejecutores de

la implementación

Generar reporte de resultados de la supervisión

15 Equipo de trabajo Elabora Informe de resultados de la supervisión y lo entrega al

Lider de Epidemiología

Evaluar resultados y procesos

Recibe Informes de resultados de la supervisión y analiza si el

programa implantado fue exitoso:
Comité de
16 Si el resultado de la evaluación es positivo, se sigue con el
Vigilancia
programa,

Caso contrario, si los resultados son negativos, se realiza el paso

17

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 172 de 506

Establecer propuestas de mejora al programa

Comité de Establece con el Equipo de trabajo propuestas de mejora al

17
Vigilancia programa, Elabora el informe de propuestas de mejora y regresa
al paso 8.

Analiza resultados con el Equipo de trabajo

Comité de
18 Se reúne con el equipo de trabajo para definir acciones
Vigilancia
correctivas y regresa al paso 10.

11.3.22 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA

11.3.22.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 23 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Vigilancia Epidemiológica
HBO-ADT-VGE-001-00
SUBPROCESO Vigilancia Epidemiológica Activa

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Realizar un control permanente de brotes o posibles brotes

OBJETIVO
epidemiológicos, a través de una vigilancia oportuna a los pacientes
del hospital
Desde : Cronograma de Vigilancia
ALCANCE
Hasta : Reportes de casos y envío de resultados

PROVEEDORES Proveedores internos: laboratorio y personal del hospital

INSUMOS  Cronograma de Vigilancia

/
DISPARADOR  Ficha de investigación para vigilancia
 Elementos para toma de muestras
PRODUCTO / SALIDAS Reportes de casos o posibles casos epidemiológicos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 173 de 506

CLIENTES INTERNOS Pacientes, personal del hospital

CLIENTES EXTERNOS Dirección Provincial de Salud, MSP, INH

POLÍTICAS  Las Vigilancias epidemiológicas activas serán realizadas bajo

cronograma, priorizando los Servicios por Riesgo y Vulnerabilidad
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento.
 Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
 Manual de normas y de alerta. (MSP)
 Normas y protocolos sub-sistema de vigilancia infecciones
respiratorias agudas graves. (MSP)
 Normas de enfermedades transmitidas por agua y alimentos. (MSP)
 Manual de normas y procedimientos técnicos de vacunación y
CONTROLES vigilancia epidemiológica. (MSP)
(ESPECIFICACIONES  Manual de normas y procedimientos del sistema integrado de
TECNICAS Y vigilancia epidemiológica componente alerta acción SIVE-
LEGALES) ALERTA. (MSP)
 Manual para la vigilancia epidemiológica e investigación de la
mortalidad materna. (MSP)
 El control de las enfermedades transmisible. (OPS)
 Manual de normas técnico-administrativas, métodos y
procedimientos de vacunación y vigilancia epidemiológica del
programa ampliado de inmunizaciones PAI.

Equipos y materiales:

Computadores

Impresoras

Recurso Humano

Lider de Epidemiología
RECURSOS
Lider de Enfermería

Médico Residente

Secretaria

Servicios Generales

Personal de áreas involucradas

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Visitas a los pacientes realizadas/ Visitas a los pacientes programadas

INDICADORES
Tiempo de generación de reportes para los entes de control

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 174 de 506

11.3.22.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 175 de 506

11.3.22.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Vigilancia Epidemiológica activa
HBO-ADT-VGE-001-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir cronograma de Vigilancia activa

Médico Residente /
1 Recibe cronograma de Vigilancia entregado por el Lider de
Enfermera Lider
Epidemiología

Realizar visita a los pacientes según cronograma

Médico Residente /
2
Enfermera Lider Revisa el cronograma y realiza las visitas por cada piso

Analizar cada paciente por definición de casos

Según la definición de casos selecciona los pacientes que van a

ser analizados, adicionalmente identifica si es de reporte
inmediato
Médico Residente /
3 Si no cumple condición de casos regresa al paso 2.
Enfermera Lider
Si cumple condición de casos y no es de reporte inmediato,
realiza el paso 4

Si cumple condición de casos y es de reporte inmediato realiza el

paso 5

Llenar una ficha de investigación para vigilancia

Médico Residente /
4 Llena la Ficha de Investigación para Vigilancia con los datos del
Enfermera Lider
paciente en análisis

Médico Residente / Tomar la muestra del paciente

5
Enfermera Lider
Toma la muestra del paciente seleccionado para análisis y la

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 176 de 506

envía al Laboratorio

Emitir resultado del examen

Realiza el examen, emite el resultado y lo ingresa en el sistema.

6 Laboratorio Si es de reporte inmediato, realizar el paso 12

Caso contrario si no es de reporte inmediato realiza el paso 7

Recopilar muestras y resultados

7 Laboratorio Recopila muestras y resultados de exámenes bajo su protocolo

para ser enviados al INH

Enviar muestras y resultados al INH

8 Laboratorio
Envía las muestras y resultados a la Dirección Provincial

Enviar muestras y resultados al INH

9 Dirección Provincial
Envía muestras y resultados al INH

Solicitar toma de muestras al Médico Residente de piso

Médico Residente /
10 En el caso en que no pueda tomar la muestra solicita al Médico
Enfermera Lider
Residente de piso que lo realice

Tomar la muestra requerida

Médico Residente
11 Toma la muestra del paciente en análisis y la envía al
de Piso
Laboratorio para su análisis y sigue al paso 6.

Médico Residente / Reporta caso a la Dirección Provincial de Salud con copia a los
12
Enfermera Lider involucrados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 177 de 506

11.3.23 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PASIVA

11.3.23.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 23 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

CODIGO:
PROCESO: Vigilancia Epidemiológica
HBO-ADT-VGE-002-00
SUBPROCESO Vigilancia Epidemiológica Pasiva

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Realizar un control periódico de brotes o posibles brotes

epidemiológicos, a través de una vigilancia oportuna a los pacientes
OBJETIVO del hospital.
Generar información epidemiológica consolidada del hospital para ser
reportada a la Dirección Provincial de Salud, según como este ente lo
solicite
Desde : Reportes de Laboratorio, Historias Clínicas, Información de los
ALCANCE Servicios

Hasta : Envío de Formularios de Notificación Obligatoria

Proveedores internos: Laboratorio del hospital, Médicos responsables

PROVEEDORES
del envío de información epidemiológica

INSUMOS /  Historias Clínicas del Hospital

 Formularios del Departamento de Epidemiología
DISPARADOR  Información de cultivos microbiológicos del hospital - Laboratorio de
Microbiología -
PRODUCTO / SALIDAS Formularios de Notificación Obligatoria

CLIENTES INTERNOS Pacientes, Personal del hospital

CLIENTES EXTERNOS Dirección Provincial de Salud, MSP, INH

POLÍTICAS  Los resultados de la Vigilancia epidemiológica pasiva serán

realizados y enviados según lo soliciten los entes de control
CONTROLES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento.
(ESPECIFICACIONES  Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
TECNICAS Y  Manual de normas y de alerta. (MSP)
LEGALES)  Normas y protocolos sub-sistema de vigilancia infecciones
respiratorias agudas graves. (MSP)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 178 de 506

 Normas de enfermedades transmitidas por agua y alimentos. (MSP)

 Manual de normas y procedimientos técnicos de vacunación y
vigilancia epidemiológica. (MSP)
 Manual de normas y procedimientos del sistema integrado de
vigilancia epidemiológica componente alerta acción SIVE-
ALERTA. (MSP)
 Manual para la vigilancia epidemiológica e investigación de la
mortalidad materna. (MSP)
 El control de las enfermedades transmisible. (OPS)
 Manual de normas técnico-administrativas, métodos y
procedimientos de vacunación y vigilancia epidemiológica del
programa ampliado de inmunizaciones PAI.

Equipos y materiales:

Computadores

Impresoras

Recurso Humano

RECURSOS Lider de Enfermería

Médico Residente

Secretaria

Servicios Generales

Personal de áreas involucradas

PERIODICIDAD Semanal

VOLUMEN

INDICADORES Formularios enviados oportunamente / Formularios enviados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 179 de 506

11.3.23.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 180 de 506

11.3.23.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Vigilancia Epidemiológica pasiva
HBO-ADT-VGE-002-
00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir reportes del Laboratorio

Recibe reportes del Laboratorio del Hospital y de los

responsables de los Servicios
Médico Residente /
1
Enfermera Lider Si ha recibido los reportes de todos los responsables, realizar
paso 2

Caso contrario, si no ha recibido todos los reportes, realiza el

paso 3

Consolidar reportes
Médico Residente /
2
Enfermera Lider Realiza la consolidación de los reportes enviados por todos los
responsables

Solicitar reportes al responsable

Médico Residente /
3 Solicita reportes a los responsables de envío de información que
Enfermera Lider
aún no han enviado

Verificar que la información se encuentre correcta

Verifica que la información se encuentre correcta y completa

Médico Residente /
4 Si se encuentra correcta y completa, realiza el paso 5
Enfermera Lider

Caso contrario, si no se encuentra correcta y completa, realiza el

paso 11

Elaborar Formularios de Notificación Obligatoria

Médico Residente /
5 Tabula los datos de los reportes recibidos y elabora Formulario
Enfermera Lider
de Notificación Obligatoria

Médico Residente / Envía Formularios al Líder de Epidemiología para su revisión

6
Enfermera Lider
Envía Formulario de Notificación Obligatoria al Líder de

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 181 de 506

Epidemiología para su revisión

Revisar formularios

Líder de Revisa formulario y lo envía al Médico Residente de

7
Epidemiología Epidemiología

Notifica observaciones si las tiene y realiza el paso 10

Recibir formularios revisados

Médico Residente /
8
Enfermera Lider
Recibe Formulario de Notificación Obligatoria revisado

Enviar Formularios
Médico Residente /
9 Envía Formulario de Notificación Obligatoria a la Dirección
Enfermera Lider
Provincial de Salud

Realizar correcciones
Médico Residente /
10
Enfermera Lider
Realiza correcciones solicitadas por el Líder de Epidemiología

Solicitar a los responsables revisar información

Médico Residente /
11
Enfermera Lider Solicita a los responsables revisar información y generarla
nuevamente

Realizar correcciones y generar información

Responsable de
12 entrega de Realiza correcciones en el reporte, genera nuevamente la
información
información y la envía al Médico Residente de Epidemiología

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 182 de 506

11.4 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

11.4.1 ELABORACIÒN DEL PLAN DE DOCENCIA

11.4.1.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 12/03/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: Docencia e Investigación
CÓDIGO:
PROCESO: Docencia
HBO-DOI-DOC-001-00
SUBPROCESO Elaboración del Plan de Docencia
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Fernanda Herrera
Garantizar que el personal de los servicios de enfermería se mantenga
OBJETIVO capacitado y actualizado en conocimientos inherentes a sus
actividades
ALCANCE Desde: Solicitud de Planificación Anual de capacitación
Hasta: Personal Capacitado

PROVEEDORES  Lider de cada Servicio, Capacitadores

INSUMOS /  Solicitud de Planificación Anual de capacitación, PLAN DE

DISPARADOR DOCENCIA de cada Lider de Servicio
PRODUCTO / SALIDAS  Personal Capacitado
CLIENTES INTERNOS
 Servicios de enfermería
CLIENTES EXTERNOS

 La Planificación de las capacitaciones se realizará durante los dos
primeros meses del año
POLÍTICAS  El personal que recibirá capacitación será seleccionado.
 El personal que fue capacitado deberá impartir los conocimientos
adquiridos a las personas de su área que no asistieron o según se
solicite
CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
LEGALES)  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

 Humanos
RECURSOS Lider del Servicio
 Físicos
Computadores
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 183 de 506

PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN

INDICADORES  Capacitaciones realizadas / Capacitaciones planificadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.4.1.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.4.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: Elaboración del Plan de Docencia HBO-DOI-DOC-001-
00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Elaborar PLAN DE DOCENCIA

1 Lider del Servicio Anualmente el Lider de cada servicio elabora el Plan de

Docencia Anual de acuerdo a las necesidades del servicio que
lidera
Elaborar y enviar memo adjunto al Plan de Docencia al
Analista 1 de Capacitación y Docencia

2 Lider del Servicio Elabora el memo de envío del PLAN DE DOCENCIA al Analista
1 de Capacitación y Docencia y el documento final de su PLAN
DE DOCENCIA

Recibir planes
Analista 1 de
3 Capacitación y
Recibe los planes de cada uno de los Líderes de Servicio
Docencia
Analizar planes y definir temas relevantes
Analista 1 de
4 Capacitación y Analiza toda la información de los planes recibidos y define los
Docencia temas más relevantes para ser considerados en el Plan

Elaborar PLAN DE DOCENCIA

Analista 1 de
5 Capacitación y Elabora el PLAN DE DOCENCIA final con los temas más
Docencia relevantes

11. Elaborar y enviar adjunto el PLAN DE DOCENCIA al

Analista 2 de Capacitación y Docencia
Analista 1 de
6 Capacitación y
Elabora memo de envío de PLAN DE DOCENCIA, lo adjunta al
Docencia
plan y los envía al Analista 2 de Capacitación y Docencia

Revisar PLAN DE DOCENCIA

Recibe el PLAN DE DOCENCIA y lo revisa

Analista 2 de Si aprueba el PLAN DE DOCENCIA, pone una nota y la firma de
7 Residentes y aprobado en el memo y lo envía a la Comisión.
Docencia Si no aprueba el PLAN DE DOCENCIA pasa a la actividad 26,
hasta que se apruebe el PLAN DE DOCENCIA con los cambios
sugeridos.

Enviar Memo con aprobación del PLAN DE DOCENCIA al

Analista 2 de
Analista 1 de Capacitación y Docencia
8 Residentes y
Envía memo con nota de aprobación del PLAN DE DOCENCIA a
Docencia
la Comisión
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 186 de 506

Analista 1 de Desglosar en temas y subtemas

9 Capacitación y Recibe el PLAN DE DOCENCIA aprobado y desglosa el
Docencia contenido de la capacitación en temas y subtemas
Analista 1 de Enviar temario al Docente Especialista
10 Capacitación y Cada tema es enviado al Docente Especialista
Docencia
Docente Analizar tema(s) asignado(s)
11 Analiza cada tema asignado
Especialista
Docente Elaborar informe de cada tema
12 Elabora un Informe sobre el tema asignado
Especialista
Elaborar memo, adjuntar informe y enviarlo al Analista 1 de
Capacitación y Docencia
Docente Una persona designada del grupo de análisis elabora el Memo
13
Especialista de envío de informe de temas, adjunta el informe desarrollado y
lo envía al Analista 1 de Capacitación y Docencia

Analista 1 de Revisar Informes

14 Capacitación y Recibe los informes de todos los Docentes Especialistas y revisa
Docencia cada uno
Analista 1 de Unir información y elaborar informe final
15 Capacitación y Con la información recopilada estructura el informe final
Docencia
Definir con el Docente Especialista los facilitadores para
Analista 1 de
cada tema
16 Capacitación y
En reunión con los Docentes definen los facilitadores para cada
Docencia
tema
Analista 1 de Redactar el tema y la invitación a cada Facilitador
17 Capacitación y Cada Docente define un encargado para redactar el tema y la
Docencia invitación a cada facilitador
Analista 2 de Firmar invitación
18 Capacitación y Firma invitación que será enviada al facilitador
Docencia
Analista 1 de Enviar invitación
19 Capacitación y Envía invitación firmada al Analista 1 de Capacitación y Docencia
Docencia para que sea enviada al facilitador
Recibir capacitación
Una vez que llaga la fecha de la capacitación, el personal
20 Asistente
convocado asiste a la capacitación a la hora y en el lugar
indicado
Analista 1 de Elaborar lista de grupos de asistencia a las capacitaciones
21 Capacitación y Elabora la lista de asistentes a las capacitaciones por grupos de
Docencia acuerdo al tema que se va a capacitar
Enviar memo y lista de grupos a cada Lider de Servicio
Analista 1 de
Una vez elaboradas las listas, envía a cada Líder de Servicio el
22 Capacitación y
memo de comunicación de asistentes a las capacitaciones con
Docencia
los listados adjuntos
Coordinar grupos a su cargo y horarios del personal
Cada Lider de Servicio realiza el cuadro de horarios para el
23 Lider de Servicio
personal que deberá cubrir la ausencia del personal en
capacitación en las fechas indicadas
Comunicar por memo a las personas que asistirán a la
24 Lider del Servicio capacitación
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 187 de 506

Elabora un memo para cada persona que asistirá a la

capacitación y lo envía a cada una.
Enviar PLAN DE DOCENCIA y memo con observaciones al
Analista 1 de Capacitación y Docencia
Analista 2 de
Una vez revisado el plan, en el caso en que requiera algún
25 Capacitación y
cambio en el mismo, pone su nota de observaciones en el memo
Docencia
solicitando se realice las correcciones y la envía nuevamente al
Analista 1 de Capacitación y Docencia
Analista 1 de Realizar correcciones en el plan
26 Capacitación y Realiza las correcciones solicitadas por el Analista 2 de
Docencia Capacitación y Docencia en el plan y regresa al paso 6.
FIN

11.4.2 ADMISION DE RESIDENTES POSTGRADISTAS

11.4.2.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 23/03/2011

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: Docencia e Investigación
CÓDIGO:
PROCESO: Docencia
HBO-DOI-DOC-002-00
Admisión de Residentes
SUBPROCESO
Postgradistas.
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Garantizar el flujo de residentes de acuerdo a las necesidades de la

institución.
ALCANCE Desde: Petición convenio residentes
Hasta: Ubicación de residentes

PROVEEDORES  Directora del Hospital

 Universidades
INSUMOS /
 Pedido de residentes.
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Horario de trabajo publicado y entregado al residente.

CLIENTES INTERNOS
 Servicios del Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 188 de 506

CLIENTES EXTERNOS


POLÍTICAS  La ubicación de residentes postgradistas se basa en el número de

años para graduarse.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Planificación anual de residentes postgradistas proveniente de la
TÉCNICAS Y
Universidad
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD

VOLUMEN

 Número de residentes postgradistas por área.

INDICADORES  Número de solicitudes de postgradistas aprobadas / Número total
de solicitudes recibidas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 189 de 506

11.4.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 190 de 506

11.4.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código: HBO-DOI-DOC-002-
Nombre del Sub Proceso: Admisión de Residentes
00
Postgradistas.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Remitir pedido de Universidades.
La Dirección del Hospital recibe pedido de las universidades
Directora solicitando especialización en el hospital para sus estudiantes en
1
Asistencial el último año de estudio y lo consigna al Jefe de Docencia e
Investigación.

Receptar pedido.
Recibe el pedido y verifica la existencia de convenio
Jefe de Docencia e interinstitucional.
2
Investigación Si existe convenio interinstitucional continua actividad 3.
Si no existe convenio interinstitucional continua actividad 7.

Verificar y aprobar pedido.

Jefe de Docencia e Verifica si el perfil se ajusta a los requerimientos del hospital y
3
Investigación aprueba el pedido.

Generar expediente por residente

Genera un expediente personal de cada Residente en el que se
incluye su documentación personal, su hoja de vida con foto
4 Líder de Residentes actualizada y en el que se archivara documentos de su
desempeño, permisos, licencias, evaluaciones hospitalarias,
méritos y sanciones.

Emitir horario de trabajo

Elabora los horarios de trabajo en base a la programación anual
enviada por la universidad y las necesidades del hospital. Este
documento se envía también a Talento Humano para que se
5 Líder de Residentes publique en la cartelera de cada servicio.

Programación anual: Documento que contiene horarios

disponibles de los residentes en relación a su carga académica.

Recibir horario de trabajo

Médico Residente El residente recibe su horario de trabajo para realizar su
6
de Postgrado especialización.

Ubicar a los residentes en las especialidades

Líder de Residentes Ubica a los residentes postgradistas de acuerdo a los años de
7
Internos y Externos estudio en cada una de las especialidades del hospital.

No se recibe a los residentes postgradista

Jefe de Docencia e Rechaza petición de la Universidad y remite caso a Líder de
8
Investigación Residentes.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 191 de 506

Informar trámites de formalización del convenio

Informa a la Universidad el procedimiento a seguir para solicitar
Líder de Residentes
9 que sus estudiantes puedan realizar las prácticas de
Internos y Externos.
especialidad en el Hospital.

FIN

11.4.3 ADMISION DE INTERNADO Y EXTERNADO

11.4.3.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 23/03/2011

VERSIÓN: Rediseño
CÓDIGO: MACROPROCESO: Docencia e Investigación
HBO-DOI-DOC-004-00 PROCESO: Docencia
SUBPROCESO Admisión de Internado y Externado.
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Jimena Vega

Apoyar a la educación gestionando las prácticas de los estudiantes de

OBJETIVO medicina que mantienen convenio con el hospital.

ALCANCE Desde: Remitir pedido de Universidades.

Hasta: Ubicar al personal de internado y externado.

PROVEEDORES  Director/a Hospital

INSUMOS /
 Pedido de la Universidad.
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Estudiantes ubicados.
CLIENTES INTERNOS
 Internado y Externado
CLIENTES EXTERNOS
 Universidad

POLÍTICAS 

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TÉCNICAS Y 
LEGALES)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 192 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES  % de Rotación de personas en internado / externado.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 193 de 506

11.4.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 194 de 506

11.4.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código: HBO-DOI-DOC-004-
Nombre del Sub Proceso: Admisión de Internado y
00
Externado.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Remitir pedido de Universidades.
La Dirección del Hospital recibe pedido de las universidades
solicitando Admisión de Internado y Externado.
Internado Rotativo de Medicina: estudiante de último año.
Directora
1 Rotación mensual.
Asistencial
Externado obligatorio de Medicina: Alumnos de medicina de
octavo y noveno semestres, apoyo básico. Rotan, solo turnos de
12 horas.

Receptar pedido.
Recibe el pedido y verifica la existencia de convenio
Jefe de Docencia e
2 interinstitucional.
Investigación
Si existe convenio interinstitucional continua actividad 3.
Si no existe convenio interinstitucional continua actividad 7.

Verificar y aprobar pedido.

Jefe de Docencia e
3 Verifica si el perfil se ajusta a los requerimientos del hospital y
Investigación
aprueba el pedido.

Si el estudiante corresponde a internado rotativo de

Medicina
Asignar un tutor de internado.
4 Líder de Residentes
Para cada estudiante se asigna un tutor responsable de su
preparación médica.
Continúa actividad 5.

Generar ficha de control

Elabora una ficha de control para cada estudiante sea del
5 Líder de Residentes Internado Rotativo de Medicina o del Externado obligatorio de
Medicina.

Elaborar cronograma de turnos rotativos

Dependiendo si es Internado Rotativo de Medicina o Externado
6 Líder de Residentes obligatorio de Medicina se elabora el cronograma de turnos
rotativos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 195 de 506

Recibir cronograma y disposiciones.

Internado y Reciben el cronograma y disposición de turnos rotativos
7
Externado

Líder de Residentes Ubicar al internado y externado

8
Internos y Externos
Rechaza pedido
Jefe de Docencia e
9 Rechaza petición de la Universidad y remite caso a Líder de
Investigación
Residentes.

Informar trámites de formalización del convenio

Líder de Residentes Informa a la Universidad el procedimiento a seguir para solicitar
10
Internos y Externos. que sus estudiantes puedan realizar las prácticas en el Hospital.

FIN

11.4.4 INVESTIGACION
11.4.4.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 02/04/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: Docencia e Investigación
CÓDIGO:
PROCESO: Investigación
HBO-DOI-INV
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Fernanda Herrera
Garantizar que los proyectos de investigación propuestos y que se
desarrollan en el hospital cumplan con todo lo que requiere el Área de
OBJETIVO Gestión del Conocimiento, Investigación e Innovación para la
obtención de resultados que sirvan para su aplicación tanto dentro
como fuera del hospital.
ALCANCE Desde: Recepción de Memoria de Solicitud del Proyecto
Hasta: Presentación de resultados de la investigación

PROVEEDORES  Áreas y Departamentos del Hospital, fuentes de información de la

salud externas privadas o públicas
INSUMOS /
 Memoria de Solicitud del Proyecto
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Informe de resultados de la investigación

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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CLIENTES INTERNOS
 Áreas y Departamentos del Hospital
CLIENTES EXTERNOS  MSP, Dirección Provincial de Salud, Establecimientos relacionados
que puedan beneficiarse de la investigación realizada

POLÍTICAS

 Ley Orgánica de la Salud

 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
 Proceso de Ciencia y Tecnología del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador en oficio NºPCYT-192-2011,
CONTROLES  Secretaria de Educación Superior, Ciencia y Tecnología –
(ESPECIFICACIONES SENESCYT-.
TECNICAS Y
LEGALES)  Constitución de la República del Ecuador en los artículos 386,
387 y 388,
 Lineamientos de la Constitución Política del Ecuador, el “Buen
Vivir”, el Plan Nacional de Ciencia, Tecnología y Saberes y
objetivos del Milenio adoptados por las Naciones Unidas en
el año 2000.
 Humanos
RECURSOS
 Físicos
 Tecnológicos
PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES  Planes de investigación concluidos / Planes de investigación

propuestos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.4.4.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.4.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Investigación
HBO-DOI-INV
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir la Memoria de Solicitud del Proyecto y
Analista 1 de Documentación relacionada
1
Investigación Recibe la Memoria de Solicitud del Proyecto que plantea el
Investigador
Revisar Solicitud y documentación

Revisa que la solicitud se encuentre correctamente llena y

Analista 1 de
2 firmada por el Investigador.
Investigación
Si la Solicitud se encuentra correcta, realiza el paso 2,

Caso contrario si no se encuentra correcta, realiza el paso 24

Analizar el Proyecto

Analista 2 de Realiza el análisis del Proyecto propuesto por el investigador

3
Investigación Si requiere información complementaria o cambios en la
documentación, realiza el paso 22,
Caso contrario, realiza el paso 4
Presenta Proyecto al Investigación
Analista 2 de
4 Presenta en reunión en Proyecto de Investigación al Comité de
Investigación
Bioética y al Comité de Investigación
Analiza la viabilidad del proyecto
Comité Bioética /
Entre los asistentes a la reunión realizan un análisis para definir
5 Comité
si el proyecto es factible o no.
Investigación
Elaborar dictamen
Comité Bioética /
Elaboran dictamen de aceptación o rechazo
6 Comité
Si el proyecto es aceptado, realiza el paso 7,
Investigación
Caso contrario, realiza el paso 26
Analista 2 de Registrar proyecto en Senescyt
7 Realiza el registro del proyecto en Senescyt
Investigación
Realizar planificación de recursos
Analista 1 de
8 De acuerdo al proyecto realiza la gestión para planificación de
Investigación
los recursos que el investigador necesitará para su investigación.
Revisar planificación
Analista 2 de
9 Revisa la planificación de recursos elaborada por el Analista 1 de
Investigación
Investigación
Aprobar planificación, firmar y enviar al Analista 1 de
Analista 2 de Investigación
10
Investigación Si fue aprobado, realiza el paso 11,
Caso contrario, realiza el paso 28
Notificar al investigador
Analista 1 de
11 Notifica al investigador que se encuentra aprobada la
Investigación
planificación de recursos para la ejecución de su proyecto

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 199 de 506

Revisión del Plan

12 Investigador Revisa el Plan de recursos para iniciar la investigación en el
hospital
Ejecución de la investigación
Inicia la ejecución de la investigación de acuerdo a los
13 Investigador lineamientos emitidos por la Comisión de Bioética y la Comisión
de Investigación del hospital así como las normas y
procedimientos propios del establecimiento.
Realizar seguimiento
Durante la ejecución del proyecto realiza seguimiento para dar
apoyo o reportar novedades durante la investigación. Analiza si
Analista 1 de
14 requiere término prematuro.
Investigación
Si no requiere termino prematuro, realiza el paso 29,
Caso contrario, realiza el paso 15

Análisis de datos
15 Investigador Una vez obtenida la información de la investigación, realiza el
análisis de la misma
Elaboración de resultados de la investigación
16 Investigador Elabora un informe de resultados de la investigación
Realizar presentación de resultados al Comité
En reunión con el Comité de Bioética y el Comité de
17 Investigador
Investigación realiza la presentación de los resultados de su
proyecto
Comité Bioética / Revisión de informe
18 Comité Realizan revisión del informe de resultados de la investigación
Investigación
Generación de Documento final del Proyecto
19 Investigador Genera Documento final del Proyecto de Investigación realizado

Publicación de los logros

20 Investigador Realiza la gestión para publicación de los logros del proyecto
Archivar documentación del Proyecto

Analista 1 de Archiva documentación del Proyecto de Investigación:

21 Solicitud de Memoria del Proyecto
Investigación
Documentación relacionada al proyecto
Planificación de Recursos
Documento del Proyecto
Analista 2 de Documentar observaciones
22 Documenta observaciones al Proyecto propuesto
Investigación
Analista 2 de Enviar Observaciones al Analista 1 de Investigación
23 Envía observaciones al Analista 1 de Investigación
Investigación
Comunicar al Investigador que debe completar datos o
Analista 1 de documentos
24
Investigación Comunica al Investigador las observaciones realizadas por el
Analista 2 de Investigación para que realice las correcciones
Completar Información
25 Investigador Completa la información según lo solicitado
Analista 1 de Comunicar dictamen al Investigador y solicitar replanteo del
26 proyecto o únicamente una modificación
Investigación
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 200 de 506

Comunica al Investigador el dictamen y la solicitud de replanteo

del proyecto para entrar nuevamente a su análisis y aprobación
Replantear el Proyecto
27 Investigador Realiza replanteamiento del Proyecto y lo presenta nuevamente
Detallar observaciones y enviar al Analista 1 de
Analista 2 de Investigación
28
Investigación Detalla las observaciones a la planificación y las envía al Analista
1 de Investigación
Notificar a la Comisión el término prematuro del proyecto
Analista 2 de
29 Notifica a la Comisión de Bioética y a la Comisión de Bioética
Investigación
que se dio una terminación prematura al Proyecto
Registra Proyecto de Investigación
30 Senescyt Registra proyecto de investigación aprobado por los Comités, enl
a Senescyt
FIN

11.4.5 CAPACITACION DE RESIDENTES

11.4.5.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 23/03/2011

VERSIÓN: Rediseño
CÓDIGO: MACROPROCESO: Docencia e Investigación
HBO-DOI-DOC-005-00 PROCESO: Docencia
SUBPROCESO Capacitación de Residentes
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Proporcionar capacitación a los residentes en temas de interés

específico.

ALCANCE Desde: Determinar temas de interés.

Hasta: Receptar informe de cumplimiento.

PROVEEDORES  Sub Proceso de Docencia

INSUMOS /  Plan de Docencia.

 Disponibilidad de tutores.
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Residentes capacitados.

 Informe de cumplimiento de capacitación.

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CLIENTES INTERNOS
 Residentes
CLIENTES EXTERNOS


POLÍTICAS 

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TÉCNICAS Y 
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN

INDICADORES  Número de asistentes por capacitación.

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11.4.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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11.4.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código: HBO-DOI-DOC-005-00
Nombre del Sub Proceso: Capacitación de Residentes
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Determinar temas de interés
1 Líder de Residentes

Delinear objetivos en función del plan de docencia.

2 Líder de Residentes

Emitir solicitud de aprobación

3 Líder de Residentes Elabora solicitud de aprobación de capacitación en la que informa

el objetivo de la misma.

Aprobar solicitud
Jefe de Docencia e
4 Recepta y revisa solicitud y procede con la aprobación.
Investigación

Preparar contenido

5 Líder de Residentes Una vez aprobada la solicitud, determina el contenido a impartir a

los residentes.

Coordinar con los tutores

6 Líder de Residentes Coordina con los médicos tutores que serán los encargados de
impartir la capacitación.

Emitir cronograma de capacitación

7 Líder de Residentes Elabora el cronograma de capacitación en base a la disponibilidad

de los tutores y de los residentes.

Médico Residente Recibir capacitación y firmar asistencia

8
de Postgrado
Supervisar actividades
9 Líder de Residentes
Supervisa que se de cumplimiento a las actividades programada.
Informar cumplimiento
10 Líder de Residentes
Elaborar informe de cumplimiento de capacitación.

Jefe de Docencia e Receptar informe de cumplimiento.

11
Investigación
FIN

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11.4.6 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE RESIDENTES

11.4.6.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 23/03/2011

VERSIÓN: Rediseño
CÓDIGO: MACROPROCESO: Docencia e Investigación.
HBO-DOI-DOC-003-00 PROCESO: Docencia.
SUBPROCESO Control y Seguimiento Residentes.
ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. P. Valenzuela /
Ing. Jimena Vega

OBJETIVO Monitorear y controlar las incidencias de los residentes del hospital.

Desde: Recepción de partes de novedades y parte de guardia.

ALCANCE Hasta: Aplicar medida conciliatoria o aplicar sanción dependiendo la
gravedad del caso.

PROVEEDORES  Líder de Residentes

 Jefe de Guardia
INSUMOS /  Parte de novedades
DISPARADOR  Parte de guardia

PRODUCTO / SALIDAS  Memo de la Jefatura de Docencia.

CLIENTES INTERNOS  RRHH

CLIENTES EXTERNOS
 Universidad
 Los residentes tienen 72 horas para salvar objeciones.
POLÍTICAS  Se considerará incidencia grave todo acto que vaya en contra del
reglamento interno del hospital y atente contra los protocolos de
atención al paciente.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  LOSEP
TECNICAS Y  Reglamento Interno del Hospital
LEGALES)  Protocolo de atención al paciente

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diario
VOLUMEN

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 Número de incidencias por tipo.

INDICADORES  Número de sanciones por residente.
 Número de objeciones presentadas por residente.
 Número de incidencias graves

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11.4.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.4.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Nombre del Sub Proceso: Control y Seguimiento Código: HBO-DOI-DOC-003-00
Residentes
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Elaborar Parte de Guardia de los Residentes.
Elabora parte de guardia de los residentes detallando asistencia,
1 Jefe de Guardia
problemas, soluciones y novedades encontradas en la guardia.

Elaborar Parte de novedades.

Técnico de
Elabora parte detallando el cumplimiento del reglamento y
2 Residentes Internos
elaborar un reporte de novedades.
y Externos
Revisar informes.
Recibe y analiza los partes recibidos.
En caso de no recibir ninguna incidencia leve o grave continuar
Líder de Residentes
3 con la actividad 4.
Internos y Externos
Si existen incidencias por inasistencia de los residentes continuar
con la actividad 5.

No existen incidencias leves o graves:

Archivar informes.
Líder de Residentes Una vez verificados los partes y constatado que no existió ningún
4
Internos y Externos tipo de incidencia, archiva los partes por servicio y fecha.
FIN

Registrar incidente en expediente.

Registra la incidencia en el expediente ya sea por inasistencia o
por otro motivo.
Líder de Residentes
5 Si la incidencia es por inasistencia, continúa con la actividad 6.
Internos y Externos
Si la incidencia no es por inasistencia, continúa con la actividad
7.

Existen incidencias por inasistencia:

Comunicar al área respectiva.
Emite el reporte de inasistencia a Talento Humano para
residentes asistenciales; en caso de residentes postgradistas
comunica la inasistencia a la Universidad.
Líder de Residentes
6 En situaciones que se reporte incidencias graves se recibe el
Internos y Externos
Memo proveniente de la Jefatura de Docencia y se comunica a
Talento humano en el caso de residentes asistenciales o a la
Universidad en el caso de residentes postgradistas.
FIN

La incidencia es diferente a la inasistencia y no es grave

Cuando la incidencia no es grave, se comunica con los
Líder de Residentes residentes responsables y recibe las objeciones del caso para
7
Internos y Externos justificar la falta cometida.
Continúa con la actividad 8.

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Edición No. 01 Pág. 208 de 506

Conciliar entre las partes afectadas.

Se reúne con las partes afectadas con el fin de llegar a una
Líder de Residentes
8 solución beneficiosa para todos y evitar posibles sanciones.
Internos y Externos
FIN

La incidencia es diferente a la inasistencia y es grave

Solicitar informe detallado.
Líder de Residentes Si la novedad es crítica solicita ya sea al Jefe de Guardia o al
9
Internos y Externos Técnico de Residentes Internos y Externos emitir un informe
detallando lo sucedido.

Emitir informe de guardia.

Emite el informe cuando la incidencia reportada durante su turno
10 Jefe de Guardia sea crítica y el Líder de residentes así lo requiera.
Continúa con la actividad 12.

Emitir informe de novedades.

Técnico de Emite el informe cuando la incidencia reportada durante su
11 Residentes Internos supervisión sea crítica y el Líder de residentes así lo requiera.
y Externos Continúa con la actividad 12.

Emitir un informe final.

Basándose en la objeción presentada por el residente si fuere el
Líder de Residentes caso, o revisando el informe solicitado al Jefe de Guardia o Jefe
12
Internos y Externos de Servicios elabora un informe final del incidente y lo emite a
través de un memorando con firma de responsabilidad.

Receptar y analizar informes.

En base a los informes recibidos y el memo del líder de
Jefe de Docencia e residentes, analiza las medidas correctivas a tomar según la
13
Investigación gravedad del incidente y emite un memo.
Continúa con la actividad 5.

FIN

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11.4.7 DOCENCIA
11.4.7.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 12/03/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO:
CÓDIGO:
PROCESO: DOCENCIA
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Fernanda Herrera
Garantizar que el personal de los servicios de enfermería se mantenga
OBJETIVO capacitado y actualizado en conocimientos inherentes a sus
actividades
ALCANCE Desde: Solicitud de Planificación Anual de capacitación
Hasta: Personal Capacitado

PROVEEDORES  Lider de cada Servicio, Capacitadores

INSUMOS /  Solicitud de Planificación Anual de capacitación, POA de cada Lider

DISPARADOR de Servicio
PRODUCTO / SALIDAS  Personal Capacitado
CLIENTES INTERNOS
 Servicios de enfermería
CLIENTES EXTERNOS


 La Planificación de las capacitaciones se realizará durante los dos

primeros meses del año
POLÍTICAS  El personal que recibirá capacitación será seleccionado.
 El personal que fue capacitado deberá impartir los conocimientos
adquiridos a las personas de su área que no asistieron o según se
solicite
CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de Registro y Control Sanitario de Alimentos
LEGALES)  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

 Humanos
Lider del Servicio
Lider POA
RECURSOS Director del Hospital
Personas del Grupo de análisis
Personas de la Comisión
Asistente
 Físicos
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Computadores

PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN

INDICADORES  Capacitaciones realizadas / Capacitaciones planificadas

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11.4.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 212 de 506

11.4.7.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Docencia

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Elaborar POA (Plan Operativo Anual)
Anualmente el Lider de cada servicio elabora el Plan Operativo
1 Lider del Servicio
Anual de acuerdo a las necesidades del servicio que lidera

Elaborar y enviar Memo adjunto al Plan Operativo al Lider

del Plan Operativo
2 Lider del Servicio Elabora el Memo de envío del POA al Lider del Plan Operativo y
el documento final de su POA

Recibir planes
3 Lider del POA Recibe los planes de cada uno de los Líderes de Servicio

Analizar planes y definir temas relevantes

Analiza toda la información de los planes recibidos y define los
4 Lider del POA temas más relevantes para ser considerados en el Plan
Operativo Anual definitivo

Elaborar POA
5 Lider del POA Elabora el POA final con los temas más relevantes

11. Elaborar memo y enviar adjunto el POA a la Dirección

Elabora memo de envío de POA, lo adjunta al plan y los envía a
6 Lider del POA
al Director del Hospital

Revisar POA
Recibe el POA y lo revisa

Si aprueba el POA, pone una nota y la firma de aprobado en el

7 Director del Hospital memo y lo envía a la Comisión.

Si no aprueba el POA pasa a la actividad 26, hasta que se

apruebe el POA con los cambios sugeridos.

Enviar Memo con aprobación del POA a la Comisión

8 Director del Hospital
Envía memo con nota de aprobación del POA a la Comisión
Desglosar en temas y subtemas
9 Comisión Recibe el POA aprobado y desglosa el contenido de la
capacitación en temas y subtemas
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Edición No. 01 Pág. 213 de 506

Enviar temario a cada grupo de análisis

10 Comisión Cada tema es enviado a un grupo para su análisis

Analizar tema(s) asignado(s)

11 Grupo de análisis Cada grupo se reúne y analiza cada tema asignado

Elaborar informe de cada tema

Cada grupo de análisis se reúne y elabora un Informe sobre el
12 Grupo de análisis
tema asignado

Elaborar memo, adjuntar informe y enviarlo al Lider del POA

Una persona designada del grupo de análisis elabora el Memo
13 Grupo de análisis de envío de informe de temas, adjunta el informe desarrollado y
lo envía al Lider POA

Revisar Informes
Recibe los informes de todos los grupos de análisis y revisa cada
14 Lider POA
uno

Unir información y elaborar informe final

15 Lider POA Con la información recopilada estructura el informe final

Definir con la Comisión los facilitadores para cada tema

En reunión con los integrantes de la Comisión definen los
16 Lider POA
facilitadores para cada tema

Redactar el tema y la invitación a cada Facilitador

La Comisión define un encargado para redactar el tema y la
17 Comisión
invitación a cada facilitador

Enviar memo e invitación para el facilitador

Si el facilitador se encuentra en la misma provincia, se envía el
memo y la invitación al Lider POA
18 Comisión
Si el facilitador se encuentra fuera de la provincia, se envía el
memo y la invitación al Director del Hospital

Firmar invitación
19 Lider POA Firma invitación que será enviada al facilitador

Enviar invitación
Envía invitación firmada al Lider POA para que sea enviada al
20 Lider POA
facilitador

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Recibir capacitación
Una vez que llaga la fecha de la capacitación, el personal
21 Director convocado asiste a la capacitación a la hora y en el lugar
indicado

Elaborar lista de grupos de asistencia a las capacitaciones

Elabora la lista de asistentes a las capacitaciones por grupos de
22 Lider POA
acuerdo al tema que se va a capacitar

Enviar memo y lista de grupos a cada Lider de Servicio

Una vez elaboradas las listas, envía a cada Líder de Servicio el
23 Lider POA
memo de comunicación de asistentes a las capacitaciones con
los listados adjuntos
Coordinar grupos a su cargo y horarios del personal
Cada Lider de Servicio realiza el cuadro de horarios para el
24 Lider de Servicio personal que deberá cubrir la ausencia del personal en
capacitación en las fechas indicadas

Comunicar por memo a las personas que asistirán a la

capacitación
25 Lider del Servicio Elabora un memo para cada persona que asistirá a la
capacitación y lo envía a cada una.

Enviar POA y memo con observaciones al Lider del Plan de

Operación
Una vez revisado el plan, en el caso en que requiera algún
26 Director cambio en el mismo, pone su nota de observaciones en el memo
solicitando se realice las correcciones y la envía nuevamente al
Lider POA

Realizar correcciones en el plan

Realiza las correcciones solicitadas por el Director en el plan y
27 Lider POA
regresa al paso 6.

Enviar invitación para el facilitador

Contacta un mensajero del hospital para que entregue la
28 Lider POA
invitación al facilitador

FIN

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11.5 PLANIFICACIÓN

11.5.1 PLANIFICACION OPERATIVA

11.5.1.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 10/04/2012

VERSIÓN: Diseño
MACROPROCESO: PLANIFICACIÓN
CÓDIGO:
PROCESO: PLANIFICACIÓN OPERATIVA
HBO-PSE-PLO
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Wilson Quiroga

OBJETIVO Elaborar el plan operativo anual de acuerdo a las políticas emitidas por
el Ministerio de Salud Pública.
ALCANCE Desde: Entrega del Plan Estratégico Anual emitido por el MSP
Hasta: Emisión del Plan Operativo Anual del Hospital

PROVEEDORES  Ministerio de Salud Pública / Dirección Provincial de Salud

 Especialidades y subespecialidades del hospital.
INSUMOS /
 Plan Estratégico Anual
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Plan Operativo Anual del Hospital
 Ministerio de Salud Pública / Dirección Provincial de Salud
CLIENTES INTERNOS
 Especialidades del Hospital
 Subespecialidades de Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en General

POLÍTICAS  Tiempo de entrega del plan hasta último día hábil del mes de mayo

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de la Ley Orgánica de Salud
LEGALES)  Plan del Buen Vivir

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual

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VOLUMEN
 1
INDICADORES
 Entregar el plan hasta el primer día laborable del mes de junio.

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11.5.1.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

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11.5.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Planificación Operativa
HBO-PSE-PLO
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Enviar el Plan Estratégico Institucional
Envía el plan estratégico con los lineamientos proporcionados del
1 Gerente de Hospital Ministerio de Salud a la Dirección Provincial de Salud, para la
elaboración del plan operativo.

Coordinar con analistas, la metodología, validación y

revisión
Coordinador de
2 Coordina la elaboración de la metodología para obtener los
Planificación
insumos que genere el plan operativo anual.

Elaborar metodología preliminar

Elaboran el preliminar con los insumos de otras fuentes
Analistas de
3 ayudándose de estudios de buenas prácticas del medio externo,
Planificación
y de las oportunidades de mejora detectadas el año anterior.

Revisar con Gerente metodología

Coordinador de Revisa la metodología preliminar en colaboración con el gerente
4
Planificación del hospital para poder entregar observaciones

No se aprueba Metodología preliminar

Realizar modificaciones solicitadas
Analistas de Realizan los cambios sugeridos por el nivel superior de jerarquía,
5
Planificación tomando en cuenta que vayan alineados con las leyes y políticas.
Luego va a la actividad 4.

Se aprueba Metodología preliminar

6 Disponer aplicación de la Metodología
Coordinador de Dispone la aplicación de la metodología aprobada, que será la

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Edición No. 01 Pág. 219 de 506

Planificación oficial para el año, la misma que debe ser desplegada a todo
nivel.
Socializar metodología a la unidades de hospital
Se socializa en talleres a todos los involucrados, estableciendo
7 Analistas de
los objetivos por cada unidad del hospital, alineados con la
Planificación
metodología aprobada

Enviar información según metodología

Las unidades del hospital envían la información requerida por
8 Unidades de
planificación, los mismos son los insumos necesarios para la
Hospital
elaboración de la planificación operativa anual

Elaborar plan operativo preliminar

Con la información proporcionada por todas las unidades de
9 Analistas de
salud se elabora el plan operativo preliminar el mismo que debe
Planificación
ser ajustado a los lineamientos con todos los involucrados.

Revisar con Gerente plan preliminar

Revisan en conjunto con el gerente del hospital o su delegado el
Coordinador de
10 plan operativo preliminar generado de los talleres según
Planificación
cronograma, para aportar con las observaciones de ser el caso.

No se aprueba Plan Operativo Preliminar

Realizar modificaciones solicitadas
Analistas de
Realizan las modificaciones solicitadas, las mismas deben ser
11 Planificación
consensuadas con todos los involucrados ya que estos cambios
serán los definitivos y deben ser cumplidos como objetivos en el
año.
Se aprueba Plan Operativo Preliminar
Enviar planificación dirección para envío a MSP
Gerente de Hospital
Una vez aprobado éste es el Plan Operativo Anual que es
12 enviado a la dirección provincial de salud, que a su vez envía al
Ministerio de Salud para que sea consolidado y enviado a
SENPLADES, para su definitiva validación y luego aprobación de
la ejecución del plan
FIN

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Edición No. 01 Pág. 220 de 506

11.5.2 EMISION DE INFORMES ESTADISTICOS

11.5.2.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y
MACROPROCESO:
EVALUACIÓN DE GESTIÓN
CODIGO:
PROCESO: EMISIÓN DE INFORMES ESTADÍSTICOS
HBO-PSE-EIE

SUBPROCESO

REVISADO:
ELABORADO POR: APROBADO:
Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria para la presentación de informes a las diferentes.
Inicia con la recepción de la documentación habilitante, se revisa y
analiza la documentación, se consolida, elaboran y remiten los
ALCANCE
informes correspondientes y finalmente de elabora la matriz de
producción

PROVEEDORES
- Servicios de salud del hospital

- Partes diarios de emergencia

- Reportes consulta, análisis del sistema
- Reportes de accidentes de transito
- Reportes de IRAS mensuales
- Casos de Sida, tuberculosis
- Intentos autolíticos consumados
- Homicidios
- Muerte materna
INSUMOS / - Información de producción de consulta, laboratorio, servicios
complementarios, indicadores de internación INTO, informes de
DISPARADOR
ginecología
- Reportes de pacientes atendidos de diálisis
- Concentrado de egresos
- INTO (nacidos vivos y muertes neonatales por edad gestacional)
- Informe de perfil epidemiológico
- Reportes Emergencia
- Ingresos Hospitalario
- Registro de extranjeros
- Registro de áreas de consulta
- Consolidado de producción diaria por profesional
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 221 de 506

-
Consolidado mensual de atención y consultas por unidad operativa
-
Informe total
-
EPI (Enfermedades Prevalentes en la Infancia) - mensual
-
Consultas sintomáticas respiratorias - trimestral
Informes a jefatura – mensual
-
-
Matriz de información de enfermedades catastrófica - mensual
Informes de matriz neonatal – mensual y se aplica en el sistema
-
SISNEO
PRODUCTO / SALIDAS - Informes de matriz neonatal – mensual y se aplica en el sistema
SISNEO
- Registro de defunciones -
- Informe total
- Informe de Ginecología de partos por edad, lugar de procedencia
materna
- Informe de indicadores básicos de internación
- Matrices de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
- Semanal
- Mensual
PERIODICIDAD
- Trimestral
- Semestral
- Anual
VOLUMEN Uno

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación
INDICADORES
- Total de egresos
- Días de estada
- % de camas disponibles
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.5.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 223 de 506

11.5.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Emisión de informes estadísticos
HBO-PSE-EIE

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

PROCESAMIENTO DE DATOS

Enviar reportes
Analista de
1
Planificación Los reportes originados por el proceso predefinido
“Procesamiento de datos” son enviados por el área solicitante
para revisión.

Receptar los diferentes reportes de producción

Líder de Partes diarios de emergencia, Reportes consulta, análisis del

2
Planificación sistema, Reportes de accidentes de tránsito, Reportes de IRAS
mensuales, Casos de Sida, tuberculosis, Intentos autolíticos
consumados, Homicidios, etc., etc.

Revisar y analizar información

Líder de ¿Información correcta?

3
Planificación
La información es correcta, continúa actividad 6.

La información no es correcta, continúa actividad 4.

Líder de Solicitar la verificación y rectificación de la información al

4
Planificación personal responsable.

Analista de Hacer las correcciones correspondientes

5
Planificación Continúa con la actividad 1.

Líder de
6 Consolidar la información presentada
Planificación

Elaborar y preparar informes

Líder de
7 Los informes se elaboran y envían posteriormente conforme a los
Planificación
pedidos realizados por las diferentes áreas (Internas/externas)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 224 de 506

Líder de Ingresar los datos a la "Matriz de Producción" del sistema y

8
Planificación remitir los informes solicitados.

FIN

11.5.3 PROCESAMIENTO DE DATOS CONSULTA EXTERNA

11.5.3.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y
MACROPROCESO:
EVALUACIÓN DE GESTIÓN
CODIGO:
PROCESO: PROCESAMIENTO DE DATOS
HBO-PSE-PRD-002-00

SUBPROCESO CONSULTA EXTERNA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener actualizada la información con respecto a la producción de

cada profesional.
Inicia con el registro de los datos del paciente en el riesgo diario de
atenciones, se tabula los procedimientos de acuerdo a la codificación
ALCANCE
asignada, se define el cerco epidemiológico de ser el caso y finalmente
se archiva el documento

- Médicos
PROVEEDORES
- Psicólogos
- Nutricionistas
INSUMOS /
DISPARADOR - Riesgo diario de atención y consulta ambulatoria – formulario 504

PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud

- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 225 de 506

CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN N/A

- No. de pacientes extranjeros identificados/No. de pacientes

ingresados en un periodo determinado
- No. de pacientes identificados en el A.I.E.P.I/No. de pacientes
ingresados en un periodo determinado
INDICADORES - No. Morbilidad
- No. Atención preventiva
- % de ocupación de los médicos
- % de pacientes
- Total de egresos
- No. de días de estada

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 226 de 506

11.5.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 227 de 506

11.5.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Consulta externa
HBO-PSE-PRD-
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Registrar y enviar datos del paciente en el formulario

Profesionales de la “Registro diario de atenciones”
1
salud
Los datos deben estar claros y entendibles

Verificar y analizar datos del formulario

Analista de ¿Datos correctos?

2
Planificación
Los datos están correctos, continúa con la actividad 5

Los datos están NO correctos, continúa con la actividad 3

Analista de
3 Solicitar la corrección de los datos proporcionados
Planificación

Realizar correcciones

Profesionales de la Envía inmediatamente el formulario con las correcciones

4
salud realizadas

Continúa con la actividad 1.

Tabular información y registrar en la base de datos

Analista de El registro se realizará de acuerdo a cada una de las variables

5
Planificación
La tabulación la realiza según codificación asignada (código de
procedimiento

Analizar variables

Analista de ¿Existe alguna alerta?

6
Planificación
Si existe alerta, continúa con la actividad 7

NO existe alerta, continúa con la actividad 10

7 Determinar la cantidad de pacientes identificados

Analista de

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 228 de 506

Planificación

Analista de
8 Definir el cerco Epidemiológico
Planificación

Informar al Líder del departamento

Analista de
9
Planificación
Tomar acciones pertinentes

Analista de
10 Enviar reporte al Jefe del departamento
Planificación

Analista de
11 Archivar formulario por mes
Planificación

FIN

11.5.4 PROCESAMIENTO DE DATOS EMERGENCIA

11.5.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y
MACROPROCESO:
EVALUACIÓN DE GESTIÓN
CODIGO:

HBO-PSE-PRD-001-00
PROCESO: PROCESAMIENTO DE DATOS

SUBPROCESO EMERGENCIA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria
ALCANCE Inicia con la recepción del formulario de emergencia, se apertura la
historia clínica en caso de ser necesario, se analiza las variables y
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 229 de 506

finalmente se archiva el formulario.

PROVEEDORES - Médicos
- Enfermeras
INSUMOS /
DISPARADOR - Documento “Emergencia” - Formulario 008

PRODUCTO / SALIDAS
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN Uno

Indicadores básicos de internación

INDICADORES - % de ocupación
- No. total de egresos
- No. de días de estada
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 230 de 506

11.5.4.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 231 de 506

11.5.4.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Emergencia
HBO-PSE-PRD-001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Receptar de Secretaría/enfermera del área/responsable el

formulario de "Emergencias"

El formulario debe ser clasificado en orden alfabético

Analista de
1 ¿Existe historia clínica?
Planificación
Si existe historia clínica, continúa con la actividad 3.

No existe historia clínica, continúa con la actividad 2.

Analista de
2 Solicitar la apertura de historia clínica
Planificación

Técnico en Abrir y enviar historia clínica

3 ventanilla - Con los datos proporcionados abre la historia clínica para su
Admisiones posterior envío

Adjuntar documentación existente a la historia clínica

Analista de Adjunta el formulario de emergencia y otra documentación en

4
Planificación caso de existir.

Registra en la historia clínica.

Analista de
5 Tabular información y registrar en la base de datos
Planificación

Analista de Analizar las variables

6
Planificación Conforme a los datos registrados en el formulario de emergencia

Analista de Comunicar novedades al Líder del departamento

7
Planificación En caso de existir novedades que ameriten acciones inmediatas

Analista de
8 Enviar reporte al Líder del departamento
Planificación

Analista de
9 Archivar por mes el Formulario "emergencia"
Planificación

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 232 de 506

11.5.5 PROCESAMIENTO DE DATOS HOSPITAIZACION

11.5.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y
MACROPROCESO:
EVALUACIÓN DE GESTIÓN
CODIGO:
PROCESO: PROCESAMIENTO DE DATOS
HBO-PSE-PRD-003-00

SUBPROCESO HOSPITALIZACIÓN

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria
Inicia con la recepción de la solicitud de internación y el formulario de
censo diario, se revisa en la base de datos y de ser caso de apertura
ALCANCE
la historia clínica, se cruza la información y finalmente se realiza el
cuadre en el sistema de la existencia de pacientes por servicio.

PROVEEDORES Médicos

- Censo diario - Formulario 555

INSUMOS / - Solicitud de internación
DISPARADOR - Libro de ingresos y egresos
- Sistema/base de datos
- Registro en la base de datos
PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de

(ESPECIFICACIONES estadísticas.
TECNICAS Y - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 233 de 506

LEGALES)

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN Uno

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación de médicos
INDICADORES
- No. total de egresos
- No. de días de estada
- % de camas disponibles
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 234 de 506

11.5.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 235 de 506

11.5.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Hospitalización
HBO-PSE-PRD-003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recolectar, analizar y clasificar por especialidad

Analista de
1 Las solicitudes de internación y el censo diario son entregadas
estadística por las enfermeras/secretarias/responsables de las diferentes
áreas.

Recibir el censo diario de cada servicio

Analista de ¿Existe historia clínica?

2
estadística
Si existe historia clínica, continúa con la actividad 5

No existe historia clínica, continúa con la actividad 3

Analista de
3 Solicitar la apertura de historia clínica
estadística

Abrir y enviar la historia clínica

Analista de
4
estadística Continúa con la actividad 6

Analista de
5 Sacar la historia clínica del archivo para el ingreso
estadística

Verificar consistencia de la información

Analista de ¿Información correcta?

6
estadística
La información es correcta, continúa con la actividad 8.

La información NO es correcta, continúa con la actividad 7.

Analista de Solicitar y receptar la información correcta de la/s diferentes

7
estadística unidades

Analista de Ingresar y actualizar los datos en el sistema ingreso/egreso

8
estadística de pacientes

Analista de
9 Llenar el libro de ingreso/egreso de pacientes.
estadística

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 236 de 506

Analista de Realizar en el sistema el cuadre de existencia de pacientes

10
estadística por servicio

Analista de
11 Enviar reporte al Líder del departamento
estadística

FIN

11.5.6 INFORMES DE OFERTA Y DEMANDA

11.5.6.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 03 de abril
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

PLANIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y
MACROPROCESO:
EVALUACIÓN DE GESTIÓN
CODIGO:
PROCESO: INFORMES OFERTA Y DEMANDA
HBO-PSE-OYD

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

Mejorar la gestión de la oferta y la demanda en cada uno de los

servicios de salud que ofrece el Hospital, con el propósito de generar
OBJETIVO
satisfacción de los clientes internos, externos y el mejoramiento de los
servicios que se ofrece a la población.

Inicia con la recopilación de la información de acuerdo a las

instrucciones emitidas por el MSP, se revisa, valida y aprueba
ALCANCE
mediante la emisión de políticas, las cuales al final deben son
implementadas para cumplir con el objetivo propuesto.

PROVEEDORES
- Áreas de salud del hospital

INSUMOS /
- Reportes e informes emitidos por las diferentes áreas del Hospital
DISPARADOR
- Servicios de salud proporcionados por el Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 237 de 506

PRODUCTO / SALIDAS
- Servicios de salud mejorados
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS - Mantener actualizada la información de oferta y demanda de los

servicios de salud.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP
LEGALES)

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD - Mensual
- Trimestral
VOLUMEN N/A

- No. de pacientes atendidos/No. total de pacientes (período

INDICADORES
establecido en las diferentes áreas)
-

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 238 de 506

11.5.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 239 de 506

11.5.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Hospitalización
HBO-PSE-PRD-003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recolectar, analizar y clasificar por especialidad

Analista de
Las solicitudes de internación y el censo diario son entregadas
1
Planificación
por las enfermeras/secretarias/responsables de las diferentes

áreas.

Recibir el censo diario de cada servicio

Analista de ¿Existe historia clínica?

2
Planificación
Si existe historia clínica, continúa con la actividad 5

No existe historia clínica, continúa con la actividad 3

Analista de
3 Solicitar la apertura de historia clínica
Planificación

Técnico en
Abrir y enviar la historia clínica
4 ventanilla -
Continúa con la actividad 6
Admisiones

5 Sacar la historia clínica del archivo para el ingreso

Analista de

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 240 de 506

Planificación

Verificar consistencia de la información

Analista de ¿Información correcta?

6
Planificación
La información es correcta, continúa con la actividad 8.

La información NO es correcta, continúa con la actividad 7.

Analista de Solicitar y receptar la información correcta de la/s diferentes

7
Planificación unidades

Analista de Ingresar y actualizar los datos en el sistema ingreso/egreso

8
Planificación de pacientes

Analista de
9 Llenar el libro de ingreso/egreso de pacientes.
Planificación

Analista de Realizar en el sistema el cuadre de existencia de pacientes

10
Planificación por servicio

Analista de
11 Enviar reporte al Líder del departamento
Planificación

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 241 de 506

11.6 ASESORIA JURIDICA

11.6.1 INFORMES O CRITERIOS

11.6.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 28/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora
MACROPROCESO: GESTIÓN JURÍDICA
CODIGO: Elaboración de Informes o Criterios
PROCESO:
HBO-ASJ-EIC Jurídicos
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Belén Pazmiño
Orientar a las autoridades del Hospital respecto de la vía jurídica o
OBJETIVO legal de los temas motivos de la consulta sobre la base de la
normativa aplicable al caso
Desde: Solicitud/Memorando de petición de la cita jurídica o
ALCANCE Disposición Jurídica verbal
Hasta: Informe o criterio jurídico

PROVEEDORES  Áreas del Hospital

INSUMOS /  Solicitud/Memorando de petición de la cita jurídica o Disposición

DISPARADOR Jurídica verbal
PRODUCTO / SALIDAS  Informe o criterio jurídico
CLIENTES INTERNOS  Funcionarios del Hospital
CLIENTES EXTERNOS  Usuarios de los servicios de salud
 Políticas emitidas por el Ministerio de Salud Pública
 Constitución
POLÍTICAS  Reglamentos
 Acuerdos Ministeriales y Resoluciones
 Otra normativa aplicable
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Leyes
TECNICAS Y  Petición por escrito de la cita jurídica
LEGALES)
 Humando
 Financiero
RECURSOS
 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD
VOLUMEN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 242 de 506

Número de peticiones por escrito de la cita jurídica atendidas / Número

INDICADORES
de peticiones por escrito de la cita jurídica

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 243 de 506

11.6.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 244 de 506

11.6.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Elaboración de Informes o Criterios Jurídicos
HBO-ASJ-EIC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Realizar Consulta jurídica verbal
Solicitar al Coordinador jurídico criterio verbal acerca de un
1 Unidades del Hospital
tema específico

Coordinación
Emitir criterio verbal jurídico
Jurídica /
2 Analizar el tema y emitir criterio verbal jurídico a la unidad
requirente
Coordinador
Solicitar al área requirente realizar el pedido formal
Coordinación Si el criterio necesita estar respaldado se solicita a la unidad
Jurídica / requirente realce el pedido forma Mediante un memorando
3
adjuntando la documentación necesaria para realizar la
Coordinador consulta o criterio jurídico.

Realizar solicitud de consulta jurídica

Realizar por escrito de la consulta jurídica, mediante
4 Unidad del Hospital memorando firmado por el jefe del área y enviado mediante
Quipux y físico.

Revisar información y remitir a unidad

Coordinación correspondiente
Jurídica / Revisar información adjunta a la solicitud y determinar
5
la unidad competente para la absolución de la consulta
Coordinador jurídica.

Remitir con Sumilla

Coordinación
Para que sea atendido el pedido la unidad jurídica
Jurídica /
6 pertinente
Puede ser a: Patrocinio ó Consultoría Jurídica.
Coordinador

Revisar documentación
Gestión Jurídica /
Revisar el pedido y la documentación adjunta para
7
emitir respuesta.
Analista

Gestión Jurídica / Emitir informe o criterio jurídico

8
Realizar el análisis correspondiente a la solicitud y
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 245 de 506

Analista documentación adjunta y emitir el Informe o Criterio

Jurídicos

Enviar para revisión y firma al Coordinador Jurídico

el informe o criterio jurídico
Gestión Jurídica /
Para entregar la información al área requirente se
9
requiere que el Coordinador Jurídico abalice el criterio
Analista
emitido por el analista.

Revisar informe o criterio jurídico

Gestión Jurídica /
Analizar la documentación y el informe emitido por el
10
analista.
Coordinador

Solicitar realizar correcciones

Gestión Jurídica / Si existe observaciones que deben ser tomadas
11 encuentra en el informe emitido solicitar al analista
Coordinador encargado del tema realice las correcciones pertinentes.

Realizar correcciones
Gestión Jurídica /
Tomar en cuenta observaciones solicitadas por el
12
Coordinador Jurídico y emitir nuevo informe
Analista

Entregar al área requirente informe o criterio

jurídico
Gestión Jurídica / Si el informe ya se encuentra dentro de los parámetros
13 solicitados por el Coordinador, abalizarlo mediante firma
Coordinador y proceder a entregar al área requirente con
memorando de respuesta.

Archivar un respaldo del informe o criterio jurídico

Gestión Jurídica /
Para tener un respaldo de las actividades realizadas por
14
la Coordinación se debe llevar un archivo de lo emitido.
Coordinador
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 246 de 506

11.6.2 CONTRATOS O CONVENIOS

11.6.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 28/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora
MACROPROCESO: GESTIÓN JURÍDICA
CODIGO:
PROCESO: Contratos o convenios
HBO-ASJ-GCC
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Belén Pazmiño

Establecer derechos y obligaciones entre el Hospital y de los

OBJETIVO
suscriptores de los mismos
Desde: Petición por escrito
ALCANCE
Hasta: Elaborar y remitir contrato o convenio

PROVEEDORES  Áreas del Hospital

INSUMOS /
 Petición por escrito
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Contrato o convenio
CLIENTES INTERNOS  Funcionarios del Hospital
CLIENTES EXTERNOS  Personas naturales o jurídicas
 Políticas emitidas por el Ministerio de Salud Pública
 Constitución
 Leyes
POLÍTICAS
 Reglamentos
 Acuerdos Ministeriales y Resoluciones
 Otra normativa aplicable
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Petición por escrito
TECNICAS Y
LEGALES)
 Humando
 Financiero
RECURSOS  Tecnológico
 Físico

PERIODICIDAD
VOLUMEN
Número de peticiones por escrito atendidas / Número de peticiones por
INDICADORES
escrito

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 247 de 506

11.6.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 248 de 506

11.6.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Generación de convenios o contratos
HBO-ASJ-GCC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Realizar solicitud de generación de convenio o contrato
Mediante memorando las unidades del Hospital dependiendo
1 Unidad del Hospital del requerimiento realizan la solicitud de elaboración de
contrato o convenio según sea el caso.

Revisar información y determinar la unidad de

Coordinación de competencia
Asesoría Jurídica / Revisar información adjunta a la solicitud y determinar
2
la unidad competente para la elaboración de convenio o
Coordinador contrato.

Coordinación de
Sumillar para atención a la unidad pertinente
Asesoría Jurídica /
3 Las unidades que pueden dar atención al pedido son:
Patrocinio, Consultoría Jurídica.
Coordinador
Revisar documentación de respaldo
Coordinación de
El analista encargado de la realización del convenio o
Asesoría Jurídica /
4 contrato debe primero revisar la información adjunta y el
pedido para poder elaborar lo solicitado.
Analista

Coordinación de Elaborar convenio o contrato

Asesoría Jurídica / Una vez realizado el análisis respectivo, elaborar el
5
convenio o contrato.
Analista
Enviar Convenio de pago o contrato para revisión al
Coordinación de Coordinador Jurídico
Asesoría Jurídica / Para abalizar la elaboración del convenio o contrato
6
emitir información a Coordinador Jurídico para su
Analista sumilla de aprobación.

Coordinación de Revisar contrato o convenio

Asesoría Jurídica / Revisar información emitida por el analista encargado
7
del trámite para proceder con el trámite.
Coordinador

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 249 de 506

Coordinación de
Solicitar realizar correcciones
Asesoría Jurídica /
8 De ser necesario solicitar al encargado realizar las
correcciones pertinentes.
Coordinador
Coordinación de Realizar correcciones
Asesoría Jurídica / Tomar en cuenta las observaciones emitidas por el
9
Coordinador y aplicarlas.
Analista
Entregar al área requirente Convenio o contrato
Coordinación de
Si ya no necesita cambios se debe proceder a entregar
Asesoría Jurídica /
10 al área requirente mediante un Memorando de
contestación.
Coordinador

Solicitar firmas a las partes

Como unidad solicitante debe solicitar las firmas a las
11 Unidad solicitante
partes para proceder con el trámite.

Entregar a jurídico una copia

La unidad solicitante debe entregar a jurídico una vez
12 Unidad solicitante
que consten las firmas

Distribuir contratos o convenios a las partes

Coordinación de
involucradas
Asesoría Jurídica /
13 Coordinación de Asesoría Jurídica es el encargado de
distribuir a las partes un original del convenio o contrato.
Coordinador

Coordinación de
Archivar un respaldo del convenio o contrato
Asesoría Jurídica /
14 Para tener un respaldo de las actividades realizadas por
la Coordinación se debe llevar un archivo de lo emitido.
Coordinador
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 250 de 506

11.6.3 PATROCINIO
11.6.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 02/04/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora
MACROPROCESO: Asesoría Jurídica
CODIGO: PROCESO: Patrocinio
HBO-ASJ-PTR
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Belén Pazmiño

Representar a la Institución en procesos jurídicos laborales, penales o

OBJETIVO
administrativos
Desde: Entrega de citación
ALCANCE
Hasta: Emisión de sentencia

PROVEEDORES  Funcionarios del Hospital

INSUMOS /
 Citación
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Sentencia
CLIENTES INTERNOS  Funcionarios del Hospital
CLIENTES EXTERNOS  Personas naturales o jurídicas
 Políticas emitidas por el Ministerio de Salud Pública
 Constitución
 Leyes
POLÍTICAS
 Reglamentos
 Acuerdos Ministeriales y Resoluciones
 Otra normativa aplicable
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Citación
TECNICAS Y
LEGALES)
 Humando
 Financiero
RECURSOS  Tecnológico
 Físico

PERIODICIDAD
VOLUMEN
 Número de peticiones por escrito atendidas / Número de
INDICADORES
peticiones por escrito

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 251 de 506

11.6.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 252 de 506

11.6.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Generación de convenios o contratos
HBO-ASJ-GCC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Fiscalía General del Presentar citación de demanda a la institución
1 Estado / Funcionario de la Fiscalía General del Estado se presenta en
Citador la institución y entrega citación al Coordinador Jurídico.
Coordinación de
Receptar citación
2 Asesoría Jurídica /
Como asesor legal de la institución receptar citaciones.
Coordinador
Coordinación de Informar a las autoridades
3 Asesoría Jurídica / Mantener a la autoridad informados sobre las citaciones que
Coordinador se deben atender.
Esperar a la 3era citación
Coordinación de
Esperar que llegue a la institución la 3era citación para
4 Asesoría Jurídica /
proceder a la defensa.
Coordinador
Coordinación de
Dar contestación
5 Asesoría Jurídica /
Emitir un informe de contestación a la citación.
Coordinador
Coordinación de
Enviar contestación a la casilla judicial
6 Asesoría Jurídica /
La contestación debe ser enviada a la casilla judicial.
Coordinador
Entregar documentación en el término de prueba
Coordinación de
La documentación que de soporte a la contestación enviada a
7 Asesoría Jurídica /
la casilla judicial debe ser entregada en el término de prueba.
Coordinador
Coordinación de
Asesoría Jurídica / Solicitar audiencia
8
Para continuar con el trámite solicitar audiencia
Coordinador
Coordinación de
Presentarse a la audiencia
9 Asesoría Jurídica /
Asistir a la audiencia para presentar la contestación
Analista
Entregar información de sustento y testigos
Coordinación de
Presentar documentación de respaldo de la contestación
10 Asesoría Jurídica /
presentada.
Coordinador
Emitir autos para sentencia
11 Juez Con la información presentada por el representante de la
institución se debe emitir los autos de sentencia.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 253 de 506

Solicitar ampliación de sentencia

Coordinación de
Si la sentencia no es de positiva y se quiere se debe solicitar
12 Asesoría Jurídica /
alegato para que se apruebe la ampliación de sentencia.
Coordinador
Resolver solicitud de ampliación
13 Juez

14 Juez Solicitar recurso de casación

Coordinación de Presentar información necesaria
Asesoría Jurídica / Sustentar con información o testigos la necesidad de
15
ampliación para dar conocimiento.
Coordinador
Revisar formalidades
16 Tribunal Se puede decidir si se toma o se rechaza el caso

Elevar expediente a Corte Nacional de Justicia

17 Tribunal Entregar expediente para dar resolución en la Corte Nacional
de Justicia.
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 254 de 506

11.7 COMUNICACIÓN

11.7.1 ELABORACIÓN PLANIFICACIÓN

11.7.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: COMUNICACIÓN
CODIGO:
PROCESO: ELABORACIÓN PLANIFICACIÓN
HBO-COM-EPC
SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA / Eco.
P. AYMAR

OBJETIVO Ejecutar la Planificación en el área de Comunicación de acuerdo a los

lineamientos establecidos en el Plan Anual de Comunicación.
ALCANCE Desde Recibir lineamientos de planificación.
Hasta Conocer y aprobar plan.
PROVEEDORES
 Director del Hospital / Líder de Comunicación

INSUMOS / ENTRADAS
 Plan Anual preliminar.
PRODUCTO / SALIDAS
 Plan Anual de Comunicación.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

 El Plan Anual debe ser aprobado por el Líder de Comunicación y revisado

POLÍTICAS
por el Director del Hospital.

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y
 Ley de Comunicación del Ecuador
LEGALES)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 255 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
INDICADORES
Cumplimiento de Objetivos y Metas presupuestarias

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 256 de 506

11.7.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 257 de 506

11.7.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Comunicación
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir lineamientos de planificación:
Recibe del Ministerio de Salud Pública los lineamientos
1 Director/a Hospital para la creación del Plan Anual de Comunicación, entrega
al Líder de Comunicación.

Delegar a responsable:
Líder de Recibe lineamientos por parte del Director y delega a la
2
Comunicación persona responsable.

Solicitar requerimientos:
Responsable del
3
Proceso de TH Solicita a las Áreas del Hospital el envío de los
requerimientos.
Enviar los requerimientos:
Envía requerimientos de acuerdo a solicitud del
4 Áreas del Hospital
Responsable del Proceso.

Recibir requerimientos:
Responsable del Recibe requerimientos solicitados a las Áreas del Hospital.
5
Proceso de TH

Hay observaciones:
Entregar información complementaria de acuerdo a las
6 Áreas del Hospital
observaciones señaladas por el Responsable del Proceso.

Elaborar plan preliminar:

Responsable del Elabora Plan preliminar y entrega al Líder de Comunicación para
7
Proceso de TH la revisión y aprobación.

Verificar el Plan:
Revisa el Plan para proceder con la aprobación, si cumple con
Líder de
8 todos los requerimientos pasa a la actividad 10, caso contrario
Comunicación
pasa a la actividad 9.

Realizar modificaciones:
Responsable del
9
Proceso de TH Revisa el Plan Anual, solicita información complementaria.

Conocer y aprobar plan:

10 Director del Hospital
Revisa y autoriza la ejecución del Plan Anual de Comunicación.

FIN
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 258 de 506

11.7.2 EJECUCIÓN DE LA ESTRTEGIA COMUNICACIONAL

11.7.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: COMUNICACIÓN

CODIGO:
EJECUCIÓN DE LA ESTRATEGIA
PROCESO:
COMUNICACIONAL
HBO-COM-EEC

SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO Mejorar la cobertura de Medios de Comunicación en las diferentes

Campañas generadas.
ALCANCE Desde Solicitud ejecución del Plan Anual.
Hasta Recibir trabajo realizado.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Plan Anual.

PRODUCTO / SALIDAS
 Agenda de Medios.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

 Los Boletines de Prensa deben ser revisados por el Director del

POLÍTICAS
Hospital y aprobados por el MSP.

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y
 Ley de Comunicación del Ecuador
LEGALES)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 259 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES
Nivel de incremento de personas que asistidas y/o que acuden

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 260 de 506

11.7.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 261 de 506

11.7.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Ejecución de la estrategia comunicacional
HBO-COM-EEC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar ejecución del Plan Anual:

Líder de Recibe del Gerente del Hospital el Plan Anual y solicita su

1
Comunicación ejecución a Analista de comunicación

Solicitar datos técnicos:

Analista de
2 Solicita información técnica a las Áreas del Hospital.
Comunicación 1

Enviar datos técnicos:

Unidades del Las unidades del Hospital envían la información solicitada al

3
Hospital responsable del proceso.

Recibir datos técnicos:

Analista de
4 Recibe y revisa si la información está o no clara.
Comunicación 1

Hay observación:
Analista de
5 Solicitar información complementaria.
Comunicación 1

Entregar información complementaria:

Unidades del Entregar información complementaria de acuerdo a las
6
Hospital observaciones señaladas por el analista de comunicación

Elaborar el Boletín de Prensa:

Analista de Elabora el Boletín de Prensa y entrega al Líder de Comunicación
7
Comunicación 1 para la revisión y aprobación.

Líder de Revisar y aprobar:

8
Comunicación Revisa el Boletín para proceder con la aprobación, si cumple con

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 262 de 506

todos los requerimientos, y continúa con la actividad 9. Caso

contrario regresa a la actividad 7.

Conocer y enviar al MSP:

Gerente del
9 Revisa el Boletín de Prensa y lo envía al Ministerio de Salud
Hospital
Pública.

Recibir y enviar Boletín de Prensa:

Gerente del
10 El MSP revisa y envía al Gerente del Hospital el Boletín en
Hospital
mención para su ejecución.

Enviar al responsable:
Líder de
11 Envía al responsable del proceso para creación de una Agenda
Comunicación
de Medios.

Generar Agenda de Medios:

Analista de
12 Genera una Agenda de Medios de Comunicación (Radio,
Comunicación 1
Televisión, etc.).

Elaborar y archivar informes:

Analista de Una vez ejecutada la Campaña, elabora informes de resultados

13
Comunicación 1 de gestión, después de la revisión del funcionario indicado, esta
información es archivada.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 263 de 506

11.8 ATENCION USUARIO

11.8.1 SIAP ACOMPAÑAMIENTO

11.8.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Atención al ciudadano

CODIGO:
PROCESO: SIAP
HBO-ATU-SIA-002-00
SUBPROCESO Acompañamiento

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO Guiar al paciente y sus familiares dentro y fuera de las instalaciones

del hospital según se requiera.
Desde : Petición de ayuda del familiar del paciente ó Necesidad de
ALCANCE ayuda identificada por el personal del SIAP

Hasta : Resolución de la petición

Proveedores internos: todo el personal del hospital, Personal del

PROVEEDORES
hospital

INSUMOS / Pedido del usuario (paciente o familiar del paciente), Necesidad

DISPARADOR identificada

PRODUCTO / SALIDAS Petición resuelta

CLIENTES INTERNOS Todo el personal del hospital

CLIENTES EXTERNOS Pacientes, familiares de los pacientes

POLÍTICAS
 Todas las peticiones deben ser atendidas y solucionadas

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 264 de 506

LEGALES)

Personal:
RECURSOS
Asistente de Información Atención al ciudadano

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

INDICADORES Número de peticiones solucionadas / Número de peticiones

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 265 de 506

11.8.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 266 de 506

11.8.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Acompañamiento
HBO-ATU-SIA-
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Identificar el tipo de acompañamiento que requieren los

familiares del paciente

Acompañamiento fuera del hospital:

Averiguar a los familiares del paciente las condiciones en

las que llegaron y se encuentran

Identifica al paciente y familiares que son de otras provincias o

Asistente de ciudades y averigua las condiciones en las que llegaron y se
Información encuentran.
1
Atención al
ciudadano Si el familiar del paciente tiene familiares en Quito realiza el paso
3,

Caso contrario si el familiar del paciente tiene familia en Quito,

realiza el paso 2

Acompañamiento dentro del hospital

En el caso de identificar que la necesidad del familiar el

acompañamiento dentro del hospital realiza el paso 6

Acompañar a la persona hasta la Dirección para que llame al

familiar

Asistente de Le informa que puede realizar una llamada al familiar que vive en
Información la ciudad y le acompaña a la Dirección para que realice la
2
Atención al llamada
ciudadano
Si localiza al familiar en la ciudad, realizar el paso 3

Caso contrario, si no localiza al familiar se realiza el paso 4

Asistente de Dar indicaciones a la persona para movilizarse

3 Información
Atención al Una vez localizado el familiar, le da indicaciones escritas y

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 267 de 506

ciudadano verbales de cómo movilizarse para llegar a la dirección que le ha

indicado.

Asistente de Acompañar a los familiares al albergue del hospital

Información
4 En el caso en que el familiar del paciente no tenga familiares en
Atención al
ciudadano la ciudad o no los haya localizado, lo acompaña al albergue

Entregar tickets de comida y ropa

Damas del
5
Albergue Entregan tickets de comida y de ropa en el caso en que lo
necesiten.

6. Identificar necesidad dentro del hospital

Asistente de Identifica la necesidad del familiar del paciente dentro del

Información hospital.
6
Atención al
ciudadano Si requiere acompañamiento realiza el paso 7.

Caso contrario, si no requiere acompañamiento realiza el paso 8

Asistente de 7. Acompañar al familiar al lugar que requiera

Información
7 Acompaña al familiar del paciente hasta el lugar que sea
Atención al
ciudadano necesario

Asistente de 8. Dar indicaciones verbales

Información
8 Si no requiere acompañamiento, únicamente da indicaciones
Atención al
ciudadano verbales para que el familiar del paciente solucione su necesidad

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 268 de 506

11.8.2 SIAP DIRECCIONAMIENTO AL PACIENTE

11.8.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Atención al ciudadano

CODIGO:
PROCESO: SIAP
HBO-ATU-SIA-001-00
SUBPROCESO Direccionamiento al paciente

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO Agilitar la entrega diaria de tickets para los pacientes que requieren
atención, con el fin de agilizar la posterior entrega de turnos
Desde : Identificación de necesidad del paciente
ALCANCE
Hasta : Entrega de ticket

PROVEEDORES Proveedores internos: Personal del hospital

INSUMOS /
Necesidad del paciente
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Ticket entregado

CLIENTES INTERNOS Personal de ventanilla

CLIENTES EXTERNOS Pacientes, familiares de los pacientes

POLÍTICAS

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Ley Orgánica de la Salud
LEGALES)  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

Materiales:
RECURSOS
Tickets

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 269 de 506

Personal:

Coordinador de Servicio al ciudadano

Asistente de Servicio al ciudadano

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Número de tickets entregados correctamente / Número de tickets

INDICADORES
entregados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 270 de 506

11.8.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 271 de 506

11.8.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Direccionamiento al paciente
HBO-ATU-SIA-
001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Identificar necesidad del paciente y su condición

Asistente de Identifica si el paciente:

Información y
1 Tipo de turno que necesita
Atención al
ciudadano Tiene una capacidad especial, realiza paso 6

Viene de referencia o transferencia , realiza paso 2

Asistente de Recoger hojas de transferencia o referencia

Información y
2 Solicita al familiar del paciente la Hoja de transferencia o de
Atención al
ciudadano referencia enviada por el Hospital del que viene el paciente

Asistente de Sacar copias de la hoja de transferencia

Información y
3 Saca una copia de la hoja de transferencia o de referencia
Atención al
ciudadano entregada por el familiar del paciente

Asistente de Entregar hoja original al padre del paciente

Información y
4 Devuelve la Hoja de transferencia o referencia original al familiar
Atención al
ciudadano del paciente

Asistente de Entregar copia al Coordinador de Consulta Externa

Información y
5 Entrega la copia de la Hoja de transferencia o referencia al
Atención al
ciudadano Coordinador de Consulta Externa

Asistente de Entregar el ticket que requiera

Información y
6 En el caso en que el paciente tiene capacidad especial entrega el
Atención al
ciudadano ticket que requiere.

Asistente de Entregar ticket para Pediatría

Información y
7 En el caso en que el paciente es nuevo entrega el ticket para
Atención al
ciudadano Pediatría

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 272 de 506

Entregar el ticket de especialidades

Asistente de
Información y
8 En el caso en que el paciente ya ha sido atendido en el Hospital
Atención al anteriormente y tiene una cita específica, le entrega el ticket de
ciudadano especialidades

Esperar llamada de ventanilla para asignación de turnos

para el médico
9 Paciente / Familiar Una vez que le fue entregado el ticket, espera la llamada del
personal de ventanilla para que le sea entregado el turno para el
médico

11.8.3 SIAP ENCUESTAS

11.8.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Atención al ciudadano

CODIGO:
PROCESO: SIAP
HBO-ATU-SIA-004-00
SUBPROCESO Encuestas

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Fernanda Herrera

Realizar encuestas de satisfacción y calidad hospitalaria a los

OBJETIVO
pacientes y sus familiares después de haber recibido atención en el
hospital
Desde : Petición de llenar la encuesta de satisfacción al familiar del
paciente
ALCANCE
Hasta : Toma de decisiones en base a resultados de encuestas
tabuladas

PROVEEDORES Proveedores externos: familiar del paciente

INSUMOS /
Petición de llenar la encuesta de satisfacción al familiar del paciente
DISPARADOR

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 273 de 506

Formularios:


Encuesta de satisfacción de los ciudadanos con la
atención de las consultas externas; ó en emergencia.
 Encuesta de satisfacción de los ciudadanos en
emergencia - Sugerencias de mejora
 Encuesta sobre la calidad de atención hospitalaria
Informe de encuestas de satisfacción, Lineamientos para mejorar la
PRODUCTO / SALIDAS
atención

CLIENTES INTERNOS Gerente del Hospital

CLIENTES EXTERNOS Pacientes, familiares de los pacientes

Los resultados de las encuestas deberán ser analizados

POLÍTICAS conjuntamente con el Gerente del Hospital para la toma de decisiones
de acciones correctivas y preventivas

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Ley Orgánica de la Salud
LEGALES)  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

Materiales:

Formularios para encuestas

Personal:

Asistente de Atención y Servicio al ciudadano

RECURSOS
Asistente de Monitoreo y Seguimiento

Responsable del servicio

Lider SIAP

Gerente del Hospital

PERIODICIDAD Diaria

INDICADORES Número de encuestas realizadas / Número de encuestas programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 274 de 506

11.8.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 275 de 506

11.8.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Encuestas
HBO-ATU-SIA-
004-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir indicación de las áreas a las que se va a encuestar

Recibe instrucción de las áreas en las que le corresponde

Asistente de realizar las encuestas y los siguientes formularios:
Información y
1  Encuesta de satisfacción de los ciudadanos con la
Atención al
ciudadano atención de las consultas externas; ó en
emergencia.
 Encuesta de satisfacción de los ciudadanos en
emergencia - Sugerencias de mejora
 Encuesta sobre la calidad de atención hospitalaria
Preguntar al familiar del paciente si desea llenar la encuesta
Asistente de
Información y Selecciona al familiar que le va solicitar llenar la encuesta de
2
Atención al satisfacción y le pregunta si desea llenarla
ciudadano
Si el familiar desea llenar la encuesta realiza el paso 3

Consultar si desea que le ayude a llenar

Asistente de Pregunta al familiar si desea llenarla personalmente o prefiere

Información y que le ayude a llenar
3
Atención al
ciudadano Si el familiar desea que le ayude a llenar realiza el paso 4,

Caso contrario si desea llenar personalmente realiza el paso 5

Asistente de Hacer las preguntas al familiar y llenar la encuesta

Información y
4 Lee las preguntas para que el familiar responda y llena la
Atención al
ciudadano encuesta

Asistente de Entregar la encuesta al familiar

Información y
5 Entrega el formulario de encuesta al familiar para que lo llene
Atención al
ciudadano

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 276 de 506

Llenar encuesta
Familiar del
6
paciente
Llena la encuesta y registra su firma

Recopilar encuestas
Asistente de
Información y
7 Recibe la encuesta llena del familiar y la adjunta a las demás
Atención al encuestas del día y las entrega al Asistente de Monitoreo y
ciudadano
Seguimiento

Recopilar encuestas
Asistente de
8 Monitoreo y
Recopila las encuestas de los Asistentes de Información y
Seguimiento
Atención al Ciudadano

Asistente de Tabular encuestas

9 Monitoreo y
Seguimiento Tabula las respuestas de las encuestas en un archivo

Asistente de Generar informe

10 Monitoreo y
Seguimiento Genera un informe de resultados de encuestas

Asistente de Entregar informe al Lider SIAP

11 Monitoreo y
Seguimiento Entrega informe al Lider SIAP

Revisar informe con Gerente del Hospital para toma de

decisiones
12 Lider SIAP
Revisar informe de resultados de encuestas con el Gerente del
Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 277 de 506

11.8.4 SIAP RECEPCION DE QUEJAS Y DENUNCIAS

11.8.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Atención al ciudadano

CODIGO:
PROCESO: SIAP
HBO-ATU-SIA-003-00
SUBPROCESO Recepción de quejas y denuncias

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

Receptar quejas de los pacientes y sus familiares en los casos en que

OBJETIVO
hayan tenido una mala atención o un mal trato por el personal del
hospital
Desde : Recepción de queja del usuario (paciente o familiar del
ALCANCE paciente) ó Irregularidad detectada por el miembro del SIAP

Hasta : Reporte y resolución de la queja

Proveedores internos: todo el personal del hospital

PROVEEDORES
Proveedores externos: pacientes o sus familiares

Queja o reclamo del usuario (paciente o familiar del paciente) /

INSUMOS / Irregularidad identificada
DISPARADOR
Formulario:

 Informe de mejora continua

PRODUCTO / SALIDAS Queja o irregularidad resuelta

CLIENTES INTERNOS Todo el personal del hospital

CLIENTES EXTERNOS Pacientes, familiares de los pacientes

Todas las quejas deben ser documentadas y presentadas al

POLÍTICAS Coordinador para ser analizadas con el Gerente del Hospital para la
toma de decisiones de acciones correctivas y preventivas

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de la Salud
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 278 de 506

TECNICAS Y  Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)

LEGALES)

Materiales:

Formularios para encuestas y quejas

Personal:

Asistente de Atención y Servicio al ciudadano

RECURSOS
Asistente de Monitoreo y Seguimiento

Responsable del servicio

Lider SIAP

Gerente del Hospital

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Número de quejas o reclamos solucionados / Número de quejas o

INDICADORES
reclamos presentados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 279 de 506

11.8.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 280 de 506

11.8.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Recepción de quejas y denuncias
HBO-ATU-SIA-
003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir queja del paciente o del familiar del paciente

Asistente de
1 Atención y Servicio
Recibe queja del paciente o del familiar del paciente, realiza el
al ciudadano paso 3

Observar irregularidades
Asistente de
2 Atención y Servicio
Identifica irregularidades en la atención o el trato al paciente o al
al ciudadano
familiar, realiza el paso 3

Llenar primera parte del informe de mejora continua

Asistente de
3 Atención y Servicio
Identificada la queja, llena la primera parte del Informe de mejora
al ciudadano
continua explicando la queja o irregularidad detectada

Entregar al Asistente de Monitoreo y Seguimiento

Asistente de
4 Atención y Servicio Entrega al Asistente de Monitoreo y Seguimiento el informe de
al ciudadano
mejora que llenó

Recopilar informes
Asistente de
5 Monitoreo y
Recopila Informes de mejora y los analiza conjuntamente con el
Seguimiento
Lider SIAP y el Gerente del Hospital

Designar una persona responsable en el servicio

Gerente del
6 Designa a una persona del Servicio del cual se tiene la queja
Hospital
para que atienda la queja

Gestionar la solución con la persona del servicio designada

Asistente de por la Dirección
7 Monitoreo y
Seguimiento Realiza la gestión para atender la queja con la persona
designada por la Gerencia

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 281 de 506

Asistente de Completar informe de mejora continua

Monitoreo y
8 Seguimiento / Completa conjuntamente con la persona del Servicio el Informe
Responsable del de mejora continua
Servicio

Comunicar al paciente que se ha resuelto el inconveniente

Asistente de
9 Atención y Servicio Una vez arreglado el inconveniente o irregularidad, comunica al
al ciudadano
paciente que se dio seguimiento y solución a su queja.

Recopilar Informes de mejora continua

Asistente de
10 Monitoreo y
Al final del día recopila todos los Informes de mejora continua
Seguimiento
realizados

Asistente de Entregar informes recopilados al Lider SIAP

11 Monitoreo y
Seguimiento Entrega los informes del día al Lider SIAP

Analizar informes con el Gerente del Hospital

Se reúne con el Gerente del Hospital y analizan los informes

para obtener nuevos lineamientos y disposiciones
12 Lider SIAP
Si se requiere de nuevos lineamientos , realiza el paso 15

Caso contrario, si no se requiere de nuevos lineamientos realiza

el paso 13

Firmar informes
Gerente del
13
Hospital Firma todos los Informes analizados en la reunión con el
Coordinador SIAP

Asistente de Archivar informes

14 Monitoreo y
Seguimiento Archiva los informes analizados con el Director del Hospital

Comunicar nuevas disposiciones o disposiciones

adicionales a los involucrados

Gerente del Comunica a los involucrados en la queja los nuevos lineamientos

15
Hospital para deberán seguir para brindar una mejor atención a los
pacientes y familiares.

Realiza el paso 13.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 282 de 506

11.8.5 PLANIFICACIÓN EDUCACION DE LA SALUD

11.8.5.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 02/04//2011

VERSIÓN:
MACROPROCESO: Atención al Usuario
CÓDIGO: PROCESO: Educación de la Salud
HBO-ATU-EDS-001-00 Planificación Educación de la
SUBPROCESO
Salud.
ELABORADO POR:
APROBADO:
Ing. Jimena Vega REVISADO:

OBJETIVO Planificar el plan educativo a ser aplicado en la promoción de la salud

y las actividades que integran de educación para la salud.

Desde: Solicitar informe de los problemas de salud atendidos.

ALCANCE
Hasta: Contemplar plan educativo y cronograma de trabajo para
gestionar Sub Proceso: Ejecución y Control Educación de la Salud.

PROVEEDORES  Jefe de Admisiones responsable del Proceso: Emisión de Informes

Estadísticos.
INSUMOS /
 Informe de los problemas de salud atendidos.
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Plan educativo.

 Cronograma de Trabajo.
CLIENTES INTERNOS  Sub Proceso: Ejecución y Control Educación de la Salud.

CLIENTES EXTERNOS


POLÍTICAS  La aprobación del plan educativo depende de la viabilidad

operacional y económica.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y 
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Físicos
 Tecnológicos
 Financieros

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 283 de 506

PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES  Tiempo empleado en la planificación

 Costos por plan educativo.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 284 de 506

11.8.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 285 de 506

11.8.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Nombre del Sub Proceso: Planificación Educación de la Código: HBO-ATU-EDS-001-00
Salud.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar informe de los problemas de salud atendidos.
Solicita a la Unidad de Admisiones emita un informe en el que
Director/a se consolide los problemas de salud atendidos, la frecuencia
1
Asistencial con la que estos se presentan como también el número de
casos por tipo de problema.

Emitir informe
2 Jefe de Admisiones Consolida la información requerida y emite informe.

Receptar y analizar el informe

Recepta el informe e inicia el análisis de los problemas de
Director/a
3 salud atendidos con el fin de determinar el orden de criticidad.
Asistencial

Priorizar de acuerdo al orden de criticidad

De acuerdo al orden de criticidad prioriza los problemas que se
Director/a
4 busca prevenir y disminuir con el plan educativo.
Asistencial

Emitir informe con observaciones

Emite el informe de los problemas de salud atendidos
Director/a adjuntando las observaciones sobre la prioridad a tratar para
5
Asistencial elaborar el plan educativo.

Receptar informe
Líder y Equipo de Recepta el informe de los problemas de salud con los
6
Enfermería problemas críticos a tratar.

Elaborar el plan educativo

Según el formato definido para la elaboración de planes
determina el Objetivo general que se refiere a lo que se
pretende aprenda la población como también determina los
Objetivos específicos que se refieren a los aprendizajes
inmediatos que debe adquirir dicha población. En base al
establecimiento de los objetivos se posibilita adecuar las tareas
Líder y Equipo de
7 y funciones del personal de salud a las necesidades de la
Enfermería
población, en relación con conocimientos, actitudes y
habilidades para enseñar y aprender.
A continuación elige los contenidos que trata de la utilización
de listados de temas, sistematización de experiencias,
problemas, necesidades concretas sobre lo que se va a
trabajar, de manera ordenada.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 286 de 506

Por último determina la forma en que se va a realizar es decir

personas, equipo, materiales e infraestructura que se requiere
para desarrollar los contenidos planteados.
Coordina con la población en el espacio, horario etc.
Determinar cómo se va a evaluar las actividades.
Determina en qué medida se va a lograr los objetivos del
Líder y Equipo de
8 programa, qué efectos se van a obtener y qué factores van a
Enfermería
contribuir a lograr los resultados.

Emitir plan educativo y solicitar aprobación

Líder y Equipo de Consolida toda la información necesaria dentro del plan
9
Enfermería educativo y procede a enviarlo para aprobación.

Revisar y aprobar el plan educativo.

Recibe el plan educativo y verifica si se ajusta a lo sugerido
Director/a inicialmente como también si es este es viable.
10
Asistencial Si no es viable, continúa actividad 11.
Si es viable, continúa actividad 12.

Solicitar cambios
Director/a Solicita plantear el plan educativo desde una perspectiva que
11
Asistencial se ajuste a las posibilidades del hospital.

Enviar plan educativo aprobado

Director/a
12 Aprueba plan educativo y envía para su ejecución.
Asistencial
Receptar plan educativo aprobado
Líder y Equipo de
13 Recibe el plan educativo aprobado e inicia su ejecución-
Enfermería
Establecer cronograma de trabajo.
En base a lo establecido en el plan determina el cronograma
Líder y Equipo de
14 de trabajo en base a disponibilidad del personal y distribución
Enfermería
de espacios necesarios para la capacitación respectiva.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 287 de 506

11.8.6 EJECUCIÓN Y CONTROL EDUCACION DE LA SALUD

11.8.6.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 02/04//2011

VERSIÓN:
MACROPROCESO: Atención al Usuario
CÓDIGO: PROCESO: Educación de la Salud
HBO-ATU-EDS-002-00 Ejecución y Control Educación de
SUBPROCESO
la Salud.
ELABORADO POR:
APROBADO:
Ing. Jimena Vega REVISADO:

Trasmitir conocimiento y experiencias a través de la capacitación hacia

OBJETIVO el público en general como también evaluar la gestión.

Desde: Definir niveles de intervención.

ALCANCE
Hasta: Director/a del Hospital recepta informe de avances y
cumplimiento.

PROVEEDORES  Sub Proceso: Planificación Educación de la Salud.

INSUMOS /  Plan educativo.

DISPARADOR  Cronograma de Trabajo.
 Individuos / Colectividad capacitados.
PRODUCTO / SALIDAS  Informe de avances e incumplimiento.

CLIENTES INTERNOS  Director/a del Hospital.

CLIENTES EXTERNOS
 Individuos / Colectividad.

POLÍTICAS 

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
TECNICAS Y 
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Físicos
 Tecnológicos
PERIODICIDAD


Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 288 de 506

VOLUMEN

INDICADORES  Disponibilidad de material didáctico

 Tiempo empleado por capacitación.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 289 de 506

11.8.6.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 290 de 506

11.8.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Nombre del Sub Proceso: Ejecución y Control Educación Código: HBO-ATU-EDS-002-00
de la Salud.
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Definir niveles de intervención
Líder de Enfermeras En base al plan educativo se determina el nivel de intervención
1
de Cuidado Directo al cual se va a aplicar dicho plan.

2. a. Preparar material de difusión masiva.

Utilizada cuando es necesario cambiar conductas o actitudes
muy arraigadas en la población.
Como recursos educativos se usa: folletos, carteles, trípticos,
murales, uso de medios de comunicación: prensa, radio,
televisión, Internet.
2. b. Preparar material de difusión para grupos
homogéneos.
Dirigidas a grupos homogéneos de personas para abordar
Líder de Enfermeras
2 determinado problemas de salud o aspectos de su salud.
de Cuidado Directo
Como recursos educativos se usa: talleres, charlas, cursos,
utilizando diversas técnicas educativas como: charla coloquio,
video con discusión, cuestionarios.
2. c. Preparar material de difusión para un caso particular.
Dirigidas a individuos para abordar un problema de salud
determinado o aspectos de su salud.
Como recursos educativos se usa: conversación, consejo
profesional, usando técnicas educativas de apoyo como:
carteles, folletos, trípticos.

Solicitar material de apoyo al MSP

Líder de Enfermeras
3 Identificado el nivel de intervención se solicita al MSP el
de Cuidado Directo
material de apoyo para la realización de actividades.

Autorizar y enviar material

Ministerio de Salud
4 Recepta la solicitud de material necesario para la actividad de
Pública
capacitación; autoriza y envía el material requerido.
Equipo de Recepción del materiales
5 Enfermeras de A través del acta de entrega/recepción se recibe el material de
Cuidado Directo apoyo.
Equipo de Iniciar cronograma de actividades
6 Enfermeras de Inician actividades de difusión dependiendo del medio de
Cuidado Directo intervención al cual está dirigido el plan educativo.
Recibir capacitación
El individuo o comunidad recibe el material didáctico a través
7 Individuo/Comunidad
de charlas o demostraciones que apoyan su conocimiento en
temas de prevención de la salud.
Dar seguimiento al cumplimiento del plan.
Líder de Enfermeras
8 Verificar que se esté dando el cumplimiento del plan en base al
de Cuidado Directo
cronograma de trabajo.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 291 de 506

Realizar y enviar Informe de avances e incumplimiento.

Da seguimiento a las actividades impartidas por el equipo
Líder de Enfermeras
9 asignado para la capacitación y verifica si cumple con lo
de Cuidado Directo
estipulado en plan educativo en relación al cronograma
planteado.
Receptar informe
10 Director/a Asistencial
FIN

11.8.7 GESTION SOCIAL

11.8.7.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 02/04/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: Atención al usuario

CODIGO:
PROCESO: Gestión social
HBO-ATU-GES
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Ana Gabriela Torres

OBJETIVO Asegurar el re-establecimiento integral de la salud de los pacientes del

Hospital, mediante la entrega de un adecuado apoyo y orientación
social

ALCANCE
Desde: Informar sobre caso de vulnerabilidad social
Hasta: Dar seguimiento al caso

PROVEEDORES  Médico
 Paciente
 Familiares del paciente
INSUMOS /
ENTRADAS  Historia clínica

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 292 de 506

PRODUCTO / SALIDAS
 Paciente derivado a otras instituciones
CLIENTES INTERNOS
 Área de hospitalización

 Paciente
 Instituciones (de apoyo social)
CLIENTES EXTERNOS

 La atención se dirige a los pacientes que han sido hospitalizados

POLÍTICAS con indicios de vulnerabilidad social
 Previo al inicio del proceso, el paciente debe contar con una historia
clínica
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Salud
TECNICAS Y  Reglamento interno del Hospital
LEGALES)  Constitución de la República

 Humanos
RECURSOS
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN

 Número de pacientes atendidos

INDICADORES
 Número de casos resueltos/Número de casos de pacientes con
vulnerabilidad social

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 293 de 506

11.8.7.2 DIGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 294 de 506

11.8.7.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Gestión social
HBO-ATU-GES
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Informar sobre caso de vulnerabilidad social.
La información sobre el caso puede llegar por medio del mismo
paciente y su familia, quienes buscan a la trabajadora social para
Médico / Paciente /
1 solicitar apoyo.
Familiar de paciente
O también, puede provenir del médico tratante que ante una
obvia situación de vulnerabilidad social solicite a la trabajadora
social su intervención en el caso
Entrevistar a paciente.
Se entrevista al paciente con la finalidad de conocer su situación
con mayor detalles, conocer por ejemplo si posee familiares
cercanos, su situación socio económica y cualquier otro aspecto
Trabajadora social relevante dependiendo del caso.
2
Los datos obtenidos en esta entrevista quedan evidenciados en
la ficha social que se utiliza para estos fines
En el caso en el que el paciente posea una familia el proceso
continúa en la actividad 3, caso contrario se procede con la
actividad 5.
Trabajadora social Coordinar entrevista a la familia.
Se toma contacto con la familia del paciente para acordar una
3 fecha y hora para la entrevista, en caso de que el paciente no
pudiera dar información sobre las formas de contactarlos se
realizará la investigación correspondiente.
Trabajadora social Desarrollar entrevista a la familia.
La entrevista a la familia se realiza con la finalidad de
complementar la información brindada por el paciente, y conocer
también las personas que tienen al paciente bajo su
4
responsabilidad y cuidado.
En caso de que la familia se negara a dar la información
requerida, la trabajadora social podrá realizar una investigación
con los vecinos o allegados.
Trabajadora social Definir mecanismos de apoyo.
Con toda la información obtenida sobre el caso, la trabajadora
social realizará un informe social, en el cual se describirá la
5
situación actual del paciente y su entorno y se describirán
también los mecanismos de apoyo que se realizarán para apoyar
al paciente.
Trabajadora social Brindar orientación u apoyo de acuerdo a informe social.
Mientras se concretan otro tipo de apoyos, la trabajadora social
6
brindará orientación y apoyo al paciente de acuerdo al tipo de
caso.
Trabajadora social Contactar con instituciones correspondientes.
La trabajadora social tomará contacto con instituciones que
trabajen con el tipo de vulnerabilidad detectado en el paciente,
7
las cuales pueden ser de carácter gubernamental, mediante
todas las instituciones del sector social que posee el estado o
incluso de carácter privado en caso de que la situación así lo
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 295 de 506

requiera.

Trabajadora social Derivar el caso a institución correspondiente.

Una vez generado el contacto y explicado el caso a la institución
8
correspondiente se harán todas las gestiones necesarias para la
derivación del caso a las mismas
Trabajadora social Dar seguimiento al caso.
A pesar de que el paciente sea ya dado de alta y haya sido
derivado a otra institución, la trabajadora social dará seguimiento
9
al caso y actualizará la ficha social del paciente con la finalidad
de que esta sea anexada a la historia clínica del mismo.

FIN

11.8.8 FACTURACION SOAT

11.8.8.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 28/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ATENCIÓN AL USUARIO

CODIGO:
PROCESO: FACTURACIÓN SOAT
HBO-ATU-FSO
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Establecer los lineamientos para facturar los costos SOAT de una
manera ágil garantizando la atención al paciente.
ALCANCE Desde: Recepción del formulario 008.
Hasta: Verificación del pago de la factura SOAT.
PROVEEDORES Servicio de Emergencia

INSUMOS /  Formulario 008

ENTRADAS  Parte policial
 Copia de cédula del paciente
PRODUCTO / SALIDAS
 Factura SOAT.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 296 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Servicios del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Paciente

 El líder de seguros y SOAT de la institución debe dar seguimiento

al pago de la factura por concepto de SOAT.
 En caso que el paciente requiera, material, procedimientos o
medicinas que la institución no posea, la adquisición se la realizará
POLÍTICAS con fondos del hospital para garantizar una atención rápida al
paciente.
 En caso de haber adquirido, material, procedimientos o medicinas,
el líder de seguros y SOAT de la institución debe ingresar los
costos adicionales a la factura con cargo a la aseguradora.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
TECNICAS Y
 Reglamento SOAT.
LEGALES)

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de pacientes SOAT atendidos / número total de pacientes por

INDICADORES accidentes de tránsito que solicitan atención.
Número de facturas canceladas por la seguradora / Número de
facturas enviadas a la aseguradora para su pago.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 297 de 506

11.8.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 298 de 506

11.8.8.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: FACTURACIÓN SOAT
HBO-ATU-FSO
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir al paciente y emitir formulario 008.
Reciben al paciente que sufrió un accidente de tránsito, ingresan
Enfermera y Médico sus datos y situación médica en el formulario 008 y brindan la
1
de Emergencia atención respectiva.
Envía el formulario 008 al responsable de SOAT del
hospital.
Recibir documentos habilitantes.
Líder de Seguros y Recibe el formulario 008 de ingreso del paciente, además, recibe
2
SOAT el parte policial del accidente y la copia de cédula del paciente.

Ingresar información al sistema SOAT MSP.

Líder de Seguros y Ingresa la información del paciente compilada en del formulario
3
SOAT 008 en el sistema SOAT MSP.

Generar pre factura SOAT.

Líder de Seguros y Genera un pre factura con todos los gastos incurridos en la
4
SOAT atención de emergencia.

Enviar documentación habilitante a FONSAT y Aseguradora.

Envía al FONSAT y a la correspondiente aseguradora el
Líder de Seguros y
5 formulario 008, parte policial, copia de cédula del paciente y la
SOAT
pre factura.

Recibir informe de la seguradora.

Recibe de la aseguradora un informe aceptando o realizando
Líder de Seguros y
6 objeciones a la pre factura.
SOAT
En caso que la aseguradora sí presente objeciones continuar con
la actividad 7; caso contrario, continuar con la actividad 9.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 299 de 506

Sí hay objeciones a la pre factura:

Analizar objeciones presentadas.
Analiza el informe de la aseguradora con las objeciones a la pre
factura emitida por el hospital para establecer la validez o no de
Líder de Seguros y las mismas.
7
SOAT En caso de aceptar las objeciones de la aseguradora emite una
nueva pre factura, continuar con la actividad 4.
En caso de no aceptar las objeciones continuar con la actividad
8.

No se aceptan objeciones de la aseguradora:

Contactar a la Aseguradora para mediar.
Líder de Seguros y
8 Se contacta con la aseguradora para indicar los motivos porque
SOAT
no se aceptan las objeciones. Media con la aseguradora para
llegar a un acuerdo.
No hay objeciones a la pre factura:
Elabora factura SOAT y enviar a Aseguradora.

Líder de Seguros y
9 Cuando la pre factura no tiene objeciones por parte de la
SOAT
aseguradora y el hospital, emite la factura SOAT y la envía a la
aseguradora para que ejecute el pago.

Dar seguimiento y Verificar que se realice el pago.

Líder de Seguros y
10 Da seguimiento a la factura enviada a la aseguradora para
SOAT
verificar que el pago se realice sin retrasos.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 300 de 506

11.9 CALIDAD

11.9.1.1 PLANIFICACION DE LA CALIDAD DE SERVICIO

11.9.1.2 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: CALIDAD

CODIGO:
PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD
PROCESO:
HBO-CLD-PLC DE SERVICIO

SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO Elaborar un Plan Estratégico de Calidad de acuerdo a los lineamientos

entregados por el Director Institucional.
ALCANCE Desde Entregar lineamientos de Plan Anual.
Hasta Consolidar observaciones.
PROVEEDORES
 Director del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Lineamientos para la elaboración del Plan Estratégico.

PRODUCTO / SALIDAS
 Plan Estratégico de Calidad.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general
 El Plan Anual debe ser aprobado por el Líder de Comunicación y
POLÍTICAS
revisado por el Director del Hospital.

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y  Ley Orgánica de Salud

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 301 de 506

LEGALES)  Protocolos de Atención al Usuario

 Normas ISO

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
INDICADORES Nivel de eficiencia respecto a las Normas ISO, Cumplimiento de
Objetivos y Metas presupuestarias

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 302 de 506

11.9.1.3 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 303 de 506

11.9.1.4 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Planificación de la Calidad de Servicio
HBO-CLD-PLC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Entregar lineamientos de Plan Anual:
Entrega los lineamientos para la elaboración del Plan Anual de
1 Gerente de Hospital
Calidad.

Delegar a responsable :
2 Líder de Calidad Delega un responsable en la elaboración del Plan Estratégico.

Analista de Calidad Revisar plan:

3 Revisa los lineamientos para la elaboración del Plan.
Realizar estudio de buenas prácticas:
Analista de Calidad Realiza un estudio de buenas prácticas en Gestión de Calidad,
4
para evaluar y generar una propuesta.

Generar propuesta de Plan estratégico de calidad con

Analista de Calidad Coord. Calidad:
5
Genera propuesta de Plan Estratégico de Calidad con el
Coordinador de Calidad.
Revisar plan de calidad:
Revisa el Plan Estratégico de Calidad preliminar, procede con la
Gerente de Hospital
6 aprobación, en caso de ser aprobado pasa a la actividad 8, de lo
contrario continúa con la actividad 7.

Entregar observaciones:
Entrega las observaciones para que se realicen las respectivas
Gerente de Hospital
7 modificaciones o en su defecto se incluya información
complementaria y regresa a la actividad 5.

Solicitar ejecución del plan:

Gerente de Hospital Solicita que el Plan se ejecute de acuerdo a lo propuesto y
8
aprobado.

Generar cronograma de implementación:

Genera un cronograma de implementación del Plan Estratégico.

9 Analista de Calidad
Que debe ser aprobado por el Coordinador. Si lo aprueba pasa a
la actividad 11, de lo contrario continúa con la actividad 10.

Enviar observaciones:

10 Líder de Calidad Envía observaciones, con el fin de que se realicen los correctivos
necesarios.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 304 de 506

Socializar Plan de Calidad:

11 Analista de Calidad Aprobado el Plan de Calidad, procede con la socialización de lo

planteado.

Recibir capacitación de Plan de Calidad:

Unidades del
12
Hospital Recibe capacitación de Plan de Calidad para su ejecución.

Consolidar observaciones:
Responsable de
13 Después de la capacitación, se generaran observaciones e
Calidad
inquietudes, el responsable tendrá como tarea su consolidación.

FIN

11.9.2 EJECUCION DEL PLAN DE CALIDAD

11.9.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: CALIDAD

CODIGO:
EJECUCIÓN DEL PLAN DE
PROCESO:
CALIDAD
HBO-CLD-EPC

SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO Mejorar la calidad de atención y servicio en todas las Áreas de la

Institución ejecutando el Plan Estratégico de Calidad.
ALCANCE Desde Solicitar ejecución del Plan de Calidad.
Hasta Implementar Programa de Gestión requerido.
PROVEEDORES
 Director/a Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 305 de 506

INSUMOS /
ENTRADAS  Plan Estratégico Anual de Calidad.

PRODUCTO / SALIDAS
 Indicadores de Gestión, Información de Resultados.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

 Se debe capacitar sobre la metodología a utilizar.

POLÍTICAS
 Antes de la implementación definitiva del Plan Estratégico es
necesario generar un pilotaje.
CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y  Ley Orgánica de Salud
LEGALES)  Protocolos de Atención al Usuario
 Normas ISO
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
INDICADORES
Indicadores de Gestión, Informe de Resultados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 306 de 506

11.9.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 307 de 506

11.9.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Ejecución del Plan de Calidad
HBO-CLD-EPC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar ejecución del Plan de Calidad:
1 Gerente de Hospital Solicita la ejecución del Plan Estratégico de Calidad.

Delegar al responsable del Plan:

2 Líder de Calidad Delega un responsable para hacer ejecutar el Plan Estratégico.

Elaborar cronograma de actividades:

Analista de Calidad Elabora un cronograma de actividades para planificar la
3
ejecución del Plan Estratégico.

Enviar para aprobación:

Analista de Calidad Envía el cronograma al Coordinador, para su revisión y
4
aprobación.

Revisar para aprobar:

Revisa el cronograma, si lo aprueba pasa a la actividad 6, de lo
5 Líder de Calidad
contrario regresa a la actividad 3.

Coordinar con el Área responsable:

Coordina con el Área correspondiente el cronograma de
6 Analista de Calidad
actividades.

Generar un grupo de delegados:

Unidades del
7 Genera un grupo de delegados de cada Área.
Hospital
Capacitar sobre la metodología:
Capacita sobre la metodología a utilizar en la ejecución del Plan
8 Analista de Calidad
Estratégico.

Realizar pilotaje con Responsable de Calidad:

Unidades del
9
Hospital Realiza pilotaje con supervisión de analista de Calidad.

Realizar Informes de Resultados:

Analista de Calidad
10
Realiza informes de resultados del pilotaje realizado.

Implementar Programa de Gestión requerido:

Analista de Calidad
11
Implementa el Programa de Gestión requerido.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 308 de 506

11.9.2.4 SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PLAN DE

CALIDAD
11.9.2.5 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: CALIDAD

CODIGO:
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL
PROCESO:
HBO-CLD-SCP PLAN

SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO
Monitorear la correcta ejecución del Plan Estratégico de Calidad.

ALCANCE Desde Obtener resultados del Plan.

Hasta Generar Informe Final de Resultados.
PROVEEDORES
 Responsable de Calidad.

INSUMOS /
 Indicadores de Gestión de Calidad
ENTRADAS
 Informe de Resultados.
PRODUCTO / SALIDAS
 Indicadores de Gestión, Informe Final de Resultados.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

 Se deben generar planes de acción inmediata, en el primer

POLÍTICAS diagnóstico de cumplimiento de objetivos.
 Es necesario revisar el problema principal y tomar medidas a
mediano y largo plazo.
CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TECNICAS Y  Ley Orgánica de Salud
LEGALES)  Protocolos de Atención al Usuario
 Normas ISO
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 309 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
INDICADORES
Estadísticas e Indicadores de Gestión

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 310 de 506

11.9.2.6 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 311 de 506

11.9.2.7 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Seguimiento y control del Plan
HBO-CLD-SCP
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Obtener resultados del Plan:
1 Analista de Calidad Obtiene resultados del Plan Estratégico de Calidad en ejecución.
Analizar resultados:
Analiza y diagnostica el estado de la ejecución del Plan
Analista de Calidad
2 Estratégico de Calidad. Si cumple con los objetivos elabora un
informe final de cumplimiento, de lo contrario pasa a la actividad
4.
Elaborar Informe de cumplimiento:
Analista de Calidad
3 Elabora Informe de Cumplimento.

Generar Plan de Plan de Trabajo:

Analista de Calidad Genera Plan de Trabajo para tomar medidas y cumplir con lo
4
propuesto el Plan.

Generar Planes de Acción inmediata:

Genera Planes de acción inmediata para dar solución a corto
5 Áreas del Hospital
plazo a los problemas con prioridad urgente.

Realizar Taller de Análisis de problema central:

6 Analista de Calidad Realiza un taller para Analizar el núcleo del problema.

Generar Planes de Acción a mediano y largo plazo:

Identificado el Problema Central genera Planes de Acción a
7 Analista de Calidad mediano y largo plazo, para ofrecer una solución de forma
definitiva.

Revisar Planes de Acción Mediano y Largo plazo:

Revisa los Planes de Acción a mediano y largo plazo para
8 Líder de Calidad aprobarlos si no existen observaciones. Si los aprueba pasa a la
actividad 9, de lo contrario regresa a la actividad 7.

Implementar Planes de Acción:

Unidades del
9
Hospital Implementa los Planes de Acción planteados y aprobados.

Generar Informe Final de Resultados:

Analista de Calidad
10
Genera reportes e Informe Final de resultados.

FIN

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11.9.3 AUDITORIAS MÉDICAS

11.9.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 04/04/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Diseño

MACROPROCESO: CALIDAD
CODIGO:
PROCESO: AUDITORIAS MÉDICAS
HBO-CLD-AUM
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Evaluar la calidad de atención que se brinda a los pacientes y

desarrollar programas y estrategias que alcancen este fin.
Desde: La Planificación para realizar las auditorías.
ALCANCE
Hasta: La entrega del informe de auditoría con acciones correctivas a
seguir a los servicios auditados.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Planificación de auditorías

PRODUCTO / SALIDAS  Informe Final de Auditoría.

 Solicitud de acciones correctivas y plan de acciones preventivas
CLIENTES INTERNOS
 reas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Ciudadanía

 El coordinador del comité de auditoría es el responsable de

garantizar el correcto desarrollo de las auditorías que se realicen.
 El equipo auditor se constituirá de acuerdo al caso materia de
auditoría.
 El servicio auditado deberá informar al jefe de calidad sobre la
POLÍTICAS implementación de las correcciones solicitadas en el informe final
de auditoría.
 La unidad de calidad debe brindar el apoyo técnico necesario al
servicio auditado para la implementación del plan de acciones
correctivas y preventivas.
 El equipo auditor deberá fortalecerse con la presencia de un
profesional externo a la institución con conocimientos en la rama

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 313 de 506

auditada.

CONTROLES  Ley Orgánica de Salud y su reglamento.

(ESPECIFICACIONES  Normativa interna del MSP.
TECNICAS Y  Normativa interna del hospital.
LEGALES)  Código de lo Civil
 Código de lo penal
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 mensual
VOLUMEN

INDICADORES Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos y guías de
atención

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Edición No. 01 Pág. 314 de 506

11.9.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.9.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Auditorías Médicas HBO-CLD-AUM

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Conformar el Comité de Auditoria
El jefe del departamento de calidad debe nombrar a las personas
Coordinador de
1 que formaran parte del comité de auditoría.
Calidad del servicio
Se realiza un acta de conformación del comité.

Nombrar coordinador del comité

El comité de auditoría una vez conformado debe nombrar al
2 Comité de Auditoría coordinador del comité el mismo que será el responsable de
garantizar la correcta ejecución de las auditorías.

Formar el equipo auditor y nombrar líder de equipo

Una vez nombrado el coordinador este debe formar el equipo
Coordinador Comité
3 auditor que intervendrá en la auditoría.
de Auditoría
Se realiza un acta de conformación del equipo auditor.

Comunicar la realización de la auditoria al servicio auditado

El comité de auditoría debe notificar con un tiempo prudente al
4 Comité de Auditoría servicio que será auditado para que este preste las facilidades
del caso para la realización de los procedimientos de la auditoría
.
Realizar la planificación de la auditoria y comunicar al
servicio implicado
Identifica el servicio que serpa auditado, realiza su planificación
5 Equipo Auditor
interna para la realización de la auditoría en donde determinará
cuál es la documentación que va a solicitar.

Ejecutar la auditoría
Ejecuta la auditoría en el servicio para la cual se reúne con los
representantes del servicio auditado, de ser necesario realiza
entrevistas con actores clave del proceso, solicita y revisa la
6 Equipo Auditor
documentación que crea pertinente.
La auditoría debe realizarse dentro del tiempo determinado en la
planificación del equipo auditor.

Informar verbalmente a los jefes del servicio implicado las

discordancias encontradas
El equipo sostiene una reunión 24 horas después de haber
7 Equipo Auditor terminado la auditoría con los representantes del servicio
auditado para informarles verbalmente las disconformidades
encontradas.

Elaborar informe final de auditoría con discordancias

8 Equipo Auditor encontradas
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Edición No. 01 Pág. 316 de 506

Consolida la información recogida en la auditoría y elabora el

informe final de auditoría el mismo que deberá contener:
 Plan de auditoría
 Cronograma de la auditoría
 Disconformidades identificadas
 Porcentaje de casos que fueron auditados
 Propuesta de acciones correctivas
 Propuesta de acciones preventivas
 Conclusiones
 Recomendaciones
 Fecha de finalización del informe
 Firma de todos los integrantes del equipo auditor.
El líder del equipo auditor envía el informe al coordinador del
comité para su revisión.

Recibir informe y analizar

Recibe el informe final y lo analiza.
En caso de que esté de acuerdo con el informe continúa con la
Coordinador Comité
9 actividad 11.
de Auditoría
En caso de no estar de acuerdo con el informe pasa a la
actividad 10.

Solicitar se realicen correcciones y observaciones

Coordinador Comité
10
de Auditoría
Elaborar solicitud de acciones correctivas, plan de
acciones preventivas y enviar.
Coordinador Comité
11 Elabora la solicitud de acciones correctivas y plan de acciones
de Auditoría
preventivas y lo envía al Jefe del área de calidad.

Analizar la información recibida y aprobar

Recibe la solicitud de acciones correctivas y plan de acciones
preventivas y lo analiza.
12 Jefe de Calidad En caso de que no esté de acuerdo con el plan pasa a la
actividad 13.
En caso que esté de acuerdo y de su visto bueno continúa en la
actividad 14.
Solicitar correcciones
13 Jefe de Calidad Realiza observaciones del caso y solicita las correcciones
respectivas.
Enviar informe final con su visto bueno al responsable del
servicio auditado para que realice las acciones correctivas
Da el visto bueno y envía al jefe del servicio auditado una copia
del informe final de auditoría, la solicitud de acciones correctivas
14 Jefe de Calidad y el plan de acciones preventivas.
El servicio auditado debe informar al jefe de calidad sobre el
avance de la implementación de las correcciones solicitadas en
el informe de auditoría.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 317 de 506

11.10 ADMISIONES

11.10.1 DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS

11.10.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MANEJO Y ARCHIVO DE
MACROPROCESO:
HISTORIAS CLINICAS
CODIGO:
PROCESO: Depuración de Historias Clínicas
HBO-ADM-DCH

SUBPROCESO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. Pilar Erazo.

OBJETIVO Depurar y Actualizar la información de Historias Clínicas que maneja el

área de archivo.
ALCANCE Desde Archivo de Historia Clínicas.
Hasta Actualización de Historia Clínicas.
PROVEEDORES
 Admisiones

INSUMOS /  Historia Clínica

ENTRADAS  Cronograma de depuración

PRODUCTO / SALIDAS  Formato para dar de baja Historias Clínicas.

 Formato de Novedades
CLIENTES INTERNOS
 Bodega
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general
 La información registrada en las historias clínicas deben ser
completas de acuerdo al formato generado para esta actividad.
POLÍTICAS  Las Historias Clínicas Archivadas en las estanterías del Área de
Admisión deberán tener una duración de un año, e inmediatamente
deberán ser trasladadas hacia bodega para un almacenamiento de
5 años según lo estipula la ley

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 318 de 506

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TÉCNICAS Y
 Ley Orgánica de Salud
LEGALES)  Protocolos de Atención al Usuario

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 1
Porcentaje de incremento en generación de Historias Clínicas (
INDICADORES
número de historias clínicas generadas al año versus el número de
historias clínicas generadas el año pasado)

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11.10.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 320 de 506

11.10.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS
HBO-ADM-DCH
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Aprueba el cronograma de depuración de HC
Revisa y aprueba los temas y tiempos establecidos en el
1 Gerente de Hospital
cronograma que se desarrollará para la depuración de historias
clínicas.
Líder de Recibir y dar cumplimiento al cronograma Aprobado
2 Admisiones Recibe el cronograma aprobado y designa las tareas
programadas

Analista de Revisar y clasificar las HC

3 admisiones Procede a ordenar las historias clinicas de acuerdo al orden
alfabético
Revisar que las HC tengan el contenido completo
Analista de
4 Verifica que los formatos para admisiones estén llenos con los
Admisiones
datos requeridos en el mismo
Analista de Dar de baja la Historia Clínica
La Historia Clínica es revisada y si no está completa la
5 Admisiones información o la fecha no está de acuerdo con el año en curso de
la última revisión médica es dada de baja
Bodega de Recepta y archiva Historias Clinicas dadas de baja
Una vez receptada la documentación dada de baja el personal
6 Archivo de Bodega Archiva l misma en las estanterías respectivas
FIN
Analista de Actualizar los datos
Una vez realizada la actividad 4 se procede actualizar los datos
7 admisiones de la HC verificando si está la fecha de la última revisión médica
dentro del tiempo establecido.
Verificar la duplicidad de Historias Clinicas
Analista de Se procede a la verificación visual de los nombre y número de
8 Admisiones cèdula de los pacientes que tienen dos o más historias clinicas
aperturadas en el mismo hospital, centro o Subcentros de salud,
si fuese el caso se procede con el paso 5 y 6
Analista de Archivar las HC
Después de haber verificado que no existe duplicidad en las
9 Admisiones Historias Clinicas se procede archivar los documento y a la
elaboración de las novedades
Líder de Recepción del listado de novedades
10 Admisiones Recibe el informe de novedades presentadas durante la
depuración de las Historias Clinicas
FIN

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Edición No. 01 Pág. 321 de 506

11.10.2 ASIGNACION DE TURNOS PARA CONSULTA

11.10.2.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

MACROPROCESO: ADMISIONES
CODIGO:
PROCESO: ASIGNACIÓN DE TURNOS PARA CONSULTA
HBO-ADM-ATC
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Entregar y distribuir oportunamente los turnos a los pacientes para su

pronta a tención
Inicia con la generación del turno/cita/registro/formulario necesario, se
ALCANCE consolida la información, se prepara la historia clínica, se asigna el
turno con la fecha, hora y médico correspondiente.

- Usuario interno y externo

PROVEEDORES
- Servicios de salud del hospital
- MSP
INSUMOS /
- Requerimiento del paciente
DISPARADOR
- Datos personales del usuario

PRODUCTO / SALIDAS Entrega de turnos

CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Entregar los turnos disponibles de manera oportuna

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN N/A

INDICADORES - No. de turnos entregados/No. de turnos solicitados

- No. de turnos disponibles/No. total de turnos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 323 de 506

11.10.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 324 de 506

11.10.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Asignación de turnos para consulta
HBO-ADM-ATC

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Generar cita del próximo chequeo

1 Médico especialista
Cuando el paciente requiera una nueva consulta médica.

Entregar lista del próximo chequeo y control de atención

2 Médico especialista
Continúa con la actividad 4.

Generar turno para Consulta Externa

3 Call center Recibe las llamadas de los pacientes y solicitar los datos para
generar el turno correspondiente.

Consolidar información

Proporcionada por el/los médicos especialistas y el Call center.

Staff Técnicos de
4 ventanilla - Tipo de turno?
Admisiones
Consulta especialista, continúa con la actividad 5.

Consulta externa, continúa con la actividad 6.

Preparar historia clínica Medicina Especializada

Staff Técnicos de
5 ventanilla - Busca en el archivo y prepara la historia clínica correspondiente
Admisiones
Continúa con la actividad 8.

Preparar historia clínica Consulta Externa

Busca en el archivo y prepara la historia clínica correspondiente

Staff Técnicos de
6 ventanilla - Es paciente nuevo?
Admisiones
Si es paciente nuevo, continúa con la actividad 7.

No es paciente nuevo, continúa con la actividad 8.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 325 de 506

Generar Historia Clínica

Staff Técnicos de
Con los datos proporcionados por el paciente genera la nueva
7 ventanilla -
historia clínica, la cual será única de cada paciente
Admisiones
Continúa actividad 11.

Solicitar la asignación del turno de acuerdo al calendario de

Staff Técnicos de
especialidades establecido
8 ventanilla -
Admisiones
El turno es asignado con la respectiva referencia o cita medica

Staff Técnicos de Asignar fecha, hora y profesional para la consulta

9 ventanilla -
Admisiones

Staff Técnicos de Entregar turnos a pacientes

10 ventanilla -
Admisiones

Staff Técnicos de Distribuir historia clínica a consultorios correspondientes

11 ventanilla -
Admisiones FIN

Actividad para dar inicio al proceso

Generar Registro y Solicitud de Ingreso

12 Emergencia Es paciente nuevo?

Si es paciente nuevo, continúa con la actividad 7.

No es paciente nuevo, continúa con la actividad 8.

Actividad para dar inicio al proceso

Generar formulario de Referencia

13 Referencia Es hospitalización?

Si es hospitalización, continúa con la actividad 14.

No es hospitalización, continúa con la actividad que

corresponde a si es o no paciente nuevo.

Ingresar al paciente al Aérea correspondiente

14 Referencia
El formulario de referencia se entregará al área que corresponda

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 326 de 506

11.10.3 CONSULTA EXTERNA / EMERGENCIA /

INTERVENCION QUIRURGICA / MORBILIDAD
AMBULTORIA
11.10.3.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

MACROPROCESO: ADMISIONES

CODIGO: PROCESO: CODIFICACIÓN DE DATOS

HBO-ADM-COD-001-00 CONSULTA
SUBPROCESO EXTERNA/EMERGENCIA/INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA/MORBILIDAD AMBULATORIA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria
Inicia con la recepción de los formularios necesarios para obtener la
ALCANCE información, luego se la revisa, analiza y tabula para de esta forma
elaborar y emitir los informes correspondientes

- Usuario interno y externo

PROVEEDORES
- Servicios de salud del hospital
- MSP
INSUMOS / - Datos personales del usuario (formulario 008-504-registro partes
operatorios)
DISPARADOR
- Datos de la producción hospitalaria
- Programas y proyectos del MSP
PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS
- Funcionarios de la institución
CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de

(ESPECIFICACIONES estadísticas.
TECNICAS Y - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 327 de 506

LEGALES)

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN N/A

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación
- No. total de egresos
INDICADORES - No. días de estada
- Giro de camas
- Intervalo de giro
- % de ocupación
- % de camas disponibles
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 328 de 506

11.10.3.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 329 de 506

11.10.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Consulta externa/emergencia/intervenciones
quirúrgicas/morbilidad ambulatoria HBO-ADM-COD-
001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Receptar el formulario-Parte diario de consulta ambulatorio.

Analista de
1
admisiones
Cada uno de los formularios es entregado por las enfermeras de
cada área o por el responsable de esta actividad.

Analista de
2 Receptar el formulario- Atención de emergencia
admisiones

Analista de
3 Revisar datos del registro de partes operatorios
admisiones

Analista de
4 Receptar el parte diario de consulta
admisiones

Analizar y tabular los diagnósticos de los pacientes

indicados en cada uno de los formularios.

Analista de ¿Información correcta?

5
admisiones La información es correcta, continúa con las actividades
7/8/9/10 según corresponda.

La información no es correcta, continúa con la actividad 6.

Solicitar al médico la verificación del diagnóstico.

Analista de El médico realizará las correcciones correspondientes de

6
admisiones acuerdo al tratamiento que haya recibido el paciente.

Continúa con la actividad 5.

Realizar las correcciones necesarias y devolver

7 Médico especialista
diagnóstico

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 330 de 506

Elaborar y presentar el reporte mensual del perfil

epidemiológico de consulta externa

Analista de
8 De acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de
admisiones Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - CIE 10

FIN

Elaborar y presentar el reporte mensual del perfil

epidemiológico

Analista de De emergencia de acuerdo a la Clasificación Estadística

9
admisiones Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud - CIE 10

FIN

Elaborar y presentar el reporte mensual de intervenciones

quirúrgicas

Analista de
10 De acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de
admisiones
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - CIE 10

FIN

Elaborar y presentar el reporte mensual del parte de

morbilidad ambulatoria
Analista de
11
admisiones
De acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - CIE 10

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 331 de 506

11.10.4 CODIFICACION DE DATO

11.10.4.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

MACROPROCESO: ADMISIONES
CODIGO:
PROCESO: CODIFICACIÓN DE DATOS
HBO-ADM-COD-002-00
SUBPROCESO EGRESO HOSPITALARIO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria con respecto al egreso hospitalario
Inicia con la recepción de la historia clínica, se realiza un análisis de
ALCANCE los egresos, días de estada, etc., luego se la revisa, analiza y tabula
para de esta forma elaborar y emitir los informes correspondientes

- Usuario interno y externo

PROVEEDORES
- Servicios de salud del hospital
- MSP
INSUMOS / - Datos personales del usuario
DISPARADOR - Datos de la producción hospitalaria
- Programas y proyectos del MSP
PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 332 de 506

PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN N/A

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación
INDICADORES
- Total de egresos
- Días de estada
- % de camas disponibles
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 333 de 506

11.10.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 334 de 506

11.10.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Egreso hospitalario
HBO-ADM-COD-
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Receptar la historia clínica de egreso hospitalario

Analista de
1
Admisiones Por servicios (ginecología, medicina interna, cirugía,
traumatología, pediatría, neonatología, Unidad Cuidados
Intensivos - UCI)

Realizar un análisis

Egresos, días de estada y validar la información con la base de

Analista de datos del sistema
2
Admisiones
¿Información correcta?

La información es correcta, continúa actividad 5.

La información no es correcta, continúa actividad 3

Enviar la historia clínica a admisión de paciente

Analista de
3
Admisiones
Para corrección de la información correspondiente

Receptar la historia clínica y realizar las correcciones

Técnico de
4 ventanilla - Envía al analista de admisiones
Admisiones

Continúa con la actividad 2.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 335 de 506

Ingresar a la base de datos, codificar el egreso hospitalario por

Analista de morbi-mortalidad de los servicios de acuerdo a la Clasificación
5
Admisiones Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud - CIE 10 y emitir reporte

Analista de
6 Archivar la historia clínica por numeración
Admisiones

FIN

11.10.5 ADMINISTRACION DE AMBULANCIAS

11.10.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 02/04/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMISIONES

CODIGO:
ADMINISTRACIÓN DE
PROCESO:
HBO-ADM-ADA AMBULANCIAS

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Administrar de manera eficiente el uso de ambulancias para brindar un

servicio de calidad a los pacientes.
ALCANCE Desde Recepción de solicitud de salida de la ambulancia.
Hasta Retorno de la ambulancia.
PROVEEDORES Doctores, líderes de los servicios.

INSUMOS /
ENTRADAS  Solicitud de salida de ambulancia.

PRODUCTO / SALIDAS
 Autorización de salida de vehículos.

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Edición No. 01 Pág. 336 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Servicios del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Solo podrán emitir solicitudes de salida de ambulancias los

doctores, trabajadores sociales y líderes de los servicios.
 La autorización de salida de vehículos solo la puede emitir el
responsable de administración de ambulancias.
 En caso de retrasos o novedades el chofer del vehículo debe
POLÍTICAS presentar un documento justificativo con firma del responsable.
 Para transferencias de pacientes fuera de horarios de trabajo y en
caso de emergencia, la orden de salida la puede emitir el médico
residente o de turno con firma de responsabilidad.
 Tendrá preferencia de uso de ambulancia, todo paciente cuya vida
se encuentre en riesgo.

 Reglamento de la Ley Orgánica de la Contraloría General del

Estado.
Decreto Ejecutivo 0548 – 2003 (30/06/2003) R.O. 119 (07/07/2003)
 Reformas al Reglamento de Utilización, Mantenimiento,
Movilización, Control y Determinación de Responsabilidades,
de los Vehículos de Sector Publico.
CONTROLES Acuerdo 041 – CG – 2010 (07/10/2010) R.O. 306 (22/10/2010)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento General Sustitutivo para el manejo y administración de
TECNICAS Y Bienes del Sector Publico.
LEGALES) Acuerdo 025 – CG – 2006 (03/10/2006) R.O. 378 (17/10/2010)
 Reglamento especial para manejo de recursos materiales y
financiero y la presentación de servicios destinados a
solucionar los problemas causados por desastres naturales o
antropológicos que impusieren el estado de emergencia
legalmente declarado.
Acuerdo 006 – CG – 2003 (28/02/2003) R.O. 43 (19/03/2003)

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de solicitudes aprobadas / número total de solicitudes
INDICADORES
recibidas.

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11.10.5.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

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Edición No. 01 Pág. 338 de 506

11.10.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: ADMINISTRACIÓN DE AMBULANCIAS
HBO-ADM-ADA
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir solicitud de salida.
Responsable de
1 Recibe la solicitud de salida de ambulancia que puede ser
Admisiones
emitida por doctores y líderes de los servicios de la institución.
Analizar y priorizar las situaciones de emergencia.
Responsable de Analiza las solicitudes de salida de ambulancia para dar
2
Admisiones preferencia a situaciones de emergencia y así dar atención a las
solicitudes prioritarias.
Emitir orden de salida de vehículos.
Emite la orden de salida de la ambulancia con su firma de
aprobación y los datos de la ambulancia. Comunica al
Responsable de paramédico de la ambulancia que debe salir y cuál es la labor a
3
Admisiones cumplir con la orden de salida.
Registra en cuadro de control (Excel) los datos de la salida como
son: la persona que solicitó el uso de la ambulancia, el motivo de
la salida, el nombre del paciente, la hora de salida.
Entregar orden de salida a guardia de la garita.
Paramédico de Al momento de la salida de la ambulancia de las instalaciones de
4
Ambulancia la institución, debe entregar la orden de salida al guardia de la
garita como único sustento válido para sacar al vehículo.
Receptar orden de salida y registrar datos de vehículo.
5 Guardia Recepta la orden de salida del vehículo, verifica que salga la
ambulancia correcta y registra la hora de salida.
Entregar orden de salida al retorno de vehículo.
Al momento que la ambulancia regresa, registra en la orden de
6 Guardia
salida y en cuaderno de control la hora de retorno y entrega
orden de salida.
Entregar documentación habilitante.
Entrega la hoja de control de movilización (donde indica el
periodo de duración del viaje, destino, novedades en caso de
haberlas con firma del paramédico y chofer). Y orden de salida.
Cuando la movilización es fuera de la provincia debe adjuntar el
Paramédico /
formulario de viáticos del MRL firmado por la dirección del
7 Conductor de
hospital.
Ambulancia
Entrega al responsable de administración de ambulancias toda la
documentación.
Si el paciente durante su movilización en la ambulancia fallece
continuar con la actividad 8; caso contrario, continuar con la
actividad 9.
Emitir informe de fallecimiento del paciente en ambulancia.
En caso de que el paciente fallezca en la ambulancia, el
paramédico y en caso de haber estado presentes médicos,
8 Paramédico
deben emitir un informe de fallecimiento del paciente indicando
cual fue la condición del paciente, qué atención recibió y la
presunción de muerte. El informe debe tener la firma de todos
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quienes asistieron al paciente en la ambulancia.

Debe entregar el informe inmediatamente de su retorno al
responsable de administración de ambulancias.
Recibir y procesar documentación habilitante.
Recibe la documentación: orden de salida, hoja de control de
control de movilización, formulario de viáticos del MRL (en caso
de su uso). Ingresa en cuadro de control Excel la fecha y hora de
retorno.
Responsable de En caso de fallecimiento del paciente, recepta el informe de
9
Admisiones fallecimiento, verifica que contenga toda la información requerida
y todas las firmas. Envía el informe a la dirección del hospital.
La hoja de control de movilización se archiva por ambulancia y
fecha. En caso de hoja de viáticos se obtiene una copia de
respaldo y se envía el original firmado al departamento
financiero.
FIN

11.10.6 Codificación de datos consulta

externa/emergencia/intervención quirúrgica/morbilidad
ambulatoria.
11.10.6.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

MACROPROCESO:

CODIGO: PROCESO: ESTADISTICA

Codificación de datos - Consulta

SUBPROCESO externa/emergencia/intervención
quirúrgica/morbilidad ambulatoria

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Eco. José Hidrobo

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria
Inicia con la recepción de los formularios necesarios para obtener la
ALCANCE información, luego se la revisa, analiza y tabula para de esta forma
elaborar y emitir los informes correspondientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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- Usuario interno y externo

PROVEEDORES
- Servicios de salud del hospital
- MSP
INSUMOS / - Datos personales del usuario (formulario 008-504-registro partes
operatorios)
DISPARADOR
- Datos de la producción hospitalaria
- Programas y proyectos del MSP
PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS
- Funcionarios de la institución
CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN Depende del número de pacientes

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación
- No. total de egresos
INDICADORES - No. días de estada
- Giro de camas
- Intervalo de giro
- % de ocupación
- % de camas disponibles
- % de pacientes

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11.10.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 342 de 506

11.10.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Codificación de datos consulta
externa/emergencia/intervenciones quirúrgicas/morbilidad ambulatoria

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Receptar el formulario-Parte diario de consulta ambulatorio.

Analista
1 Cada uno de los formularios es entregado por las enfermeras de
estadística
cada área o por el responsable de esta actividad.

Analista
2 Receptar el formulario- Atención de emergencia
estadística

Analista
3 Revisión de datos del registro de partes operatorios
estadística

Analista
4 Receptar el parte diario de consulta
estadística

Analizar y tabular los diagnósticos de los pacientes indicados en

cada uno de los formularios.

Analista ¿Información correcta?

5
estadística La información es correcta, continúa con las actividades 7/8/9/10
según corresponda.

La información no es correcta, continúa con la actividad 6.

Solicitar al médico la verificación del diagnóstico.

Analista El médico realizará las correcciones correspondientes de

6
estadística acuerdo al tratamiento que haya recibido el paciente.

Continúa con la actividad 5.

Elaborar y presentar el reporte mensual del perfil epidemiológico

de consulta externa de acuerdo a la Clasificación Estadística
Analista Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
7
estadística Salud - CIE 10

FIN

Analista Elaborar y presentar el reporte mensual del perfil epidemiológico

8 de emergencia de acuerdo a la Clasificación Estadística
estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la

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Salud - CIE 10

FIN

Elaborar y presentar el reporte mensual de intervenciones

quirúrgicas de acuerdo a la Clasificación Estadística
Analista Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
9
estadística Salud - CIE 10

FIN

Elaborar y presentar el reporte mensual del parte de morbilidad

Analista ambulatoria de acuerdo a la Clasificación Estadística
10 Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
estadística
Salud - CIE 10

FIN

11.10.7 CODIFICACION DE DATOS – EGRESO

HOSPITALARIO
11.10.7.1 FICHA TÉCNICA
FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

MACROPROCESO:
CODIGO:
PROCESO: ESTADISTICA
HBO-ADM-EH
SUBPROCESO Codificación de datos – Egreso hospitalario

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Eco. José Hidrobo

OBJETIVO Mantener una información oportuna y manejo de la producción

hospitalaria con respecto al egreso hospitalario
Inicia con la recepción de la historia clínica, se realiza un análisis de
ALCANCE los egresos, días de estada, etc., luego se la revisa, analiza y tabula
para de esta forma elaborar y emitir los informes correspondientes

PROVEEDORES - Usuario interno y externo

- Servicios de salud del hospital
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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- MSP

INSUMOS / - Datos personales del usuario

DISPARADOR - Datos de la producción hospitalaria
- Programas y proyectos del MSP
PRODUCTO / SALIDAS - Atención de los usuarios de los servicios en salud
- Informes de producción
CLIENTES INTERNOS Funcionarios de la institución

CLIENTES EXTERNOS
- Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS Actualizar diariamente la base de datos del sistema

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y estadísticas.
LEGALES) - Normas, leyes, programas y proyectos emitidos por el MSP

- Económico
RECURSOS - Humano
- Tecnológicos
- Infraestructura
PERIODICIDAD Diario

VOLUMEN Depende del número de pacientes

Indicadores básicos de internación

- % de ocupación
INDICADORES
- Total de egresos
- Días de estada
- % de camas disponibles
- % de pacientes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.10.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 346 de 506

11.10.7.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Codificación de datos egreso hospitalario

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Receptar la historia clínica de egreso hospitalario por servicios

Analista
1 (ginecología, medicina interna, cirugía, traumatología, pediatría,
estadística
neonatología, Unidad Cuidados Intensivos - UCI)

Realizar un análisis de egresos, días de estada y validar la

información con la base de datos del sistema

Analista ¿Información correcta?

2
estadística
La información es correcta, continúa actividad 5.

La información no es correcta, continúa actividad 3

Analista Enviar la historia clínica a admisión de paciente para corrección

3
estadística de la información correspondiente

Receptar la historia clínica, realizar las correcciones y enviar al

Asistente de
asistente de estadística.
4 Admisión de
pacientes
Continúa con la actividad 2.

Ingresar a la base de datos, codificar el egreso hospitalario por

Analista morbi-mortalidad de los servicios de acuerdo a la Clasificación
5
estadística Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud - CIE 10 y emitir reporte

Analista
6 Archivar la historia clínica por numeración
estadística

FIN

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11.10.8 REHABILITACION Y TERAPIAS

11.10.8.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 de marzo
de 2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Actual

MACROPROCESO: APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO

CODIGO:
PROCESO: REHABILITACIÓN Y TERAPIAS
HBO-ADT-RHT
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Mejorar la remanencia funcional de pacientes con discapacidad

temporal
Inicia con la evaluación médica de especialidad, tratamiento de
ALCANCE rehabilitación complementario por especialidad hasta el alta de
paciente rehabilitado.

-
Consulta externa
-
Áreas de emergencia, neurología-traumatología-cirugía plástica-
PROVEEDORES ginecología (pacientes postquirúrgicos intra hospitalarios)
- Centros de salud y hospitales bases de la provincia
- Clínicas particulares
- IESS
- Historia clínica, recetarios, pedidos de exámenes de especialidad
- Tarjetas de terapia por especialidad (terapia: física, lenguaje y
INSUMOS / ocupacional)
DISPARADOR - Interconsulta
- Referencia/Contra referencia
- Hojas estadísticas de control diario de atención de terapistas
- Hojas de control de atención de personal auxiliar de rehabilitación
Paciente rehabilitado y habilitado en su remanencia para constituirse
PRODUCTO / SALIDAS
en el ente activo y productivo de antes.

CLIENTES INTERNOS Pacientes de la institución (código de trabajo, servidores públicos)

- Usuarios referidos, transferidos, emergencias

CLIENTES EXTERNOS
- IESS
- Clínicas particulares

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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POLÍTICAS El paciente debe ser rehabilitado en un 80 – 90%

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES - Reglamento y manual de normas y procedimientos del servicio de
TECNICAS Y rehabilitación.
LEGALES) - Normas, leyes emitidas por el MSP

- Humano
RECURSOS
- Tecnológico
- Económico
PERIODICIDAD Diario

- Terapista físico: 28 – 30 diarios ( 6 horas)

VOLUMEN - Terapista de lenguaje: 20 -24 diarios (8 horas)
- Terapista ocupacional: 25 – 26 Diarios (6 horas)
- Hospitalización: 24 – 26 diarios ( 6 horas)
- No. de citas atendidas/ No. de citas tomadas
INDICADORES
- No. de pacientes que concluyeron sus terapias / No. de pacientes
de terapias por especialidad

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 349 de 506

11.10.8.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 350 de 506

11.10.8.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Rehabilitación y terapias
HBO-ADT-RHT

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Atender al paciente en su pedido

Todo pacientes que amerita ingresar al hospital sea referido o

transferido por servicios de Consulta Externa, Centros y Sub
centros de Salud – Nivel I y Emergencia, se debe presentar el
Líder de documento de Interconsulta/Referencia/Contra referencia; según
1 corresponda.
rehabilitación

¿Es una emergencia?

No es una emergencia, continúa actividad 2

Si es una emergencia, continúa actividad 5

Líder de Solicitar turno para cita médica

2
rehabilitación

Técnico de Agendar turno para cita médica (fecha y hora) e indicar

3 ventanilla - documentación a presentar
Admisiones

Revisar al paciente en la fecha y hora determinada

Líder de
4
rehabilitación Para lo cual también deberá presentar la documentación
correspondiente (exámenes realizados y cita médica)

Revisar al paciente en su requerimiento de acuerdo a la

gravedad de su patología y determinar su plan de
tratamiento (quinésico o medicamentoso)
Líder de
5 ¿Cuál es el plan de tratamiento?
rehabilitación
Plan de tratamiento medicamentoso, continúa actividad 11.

Plan de tratamiento quinésico, continúa actividad 6

6 Recetar de acuerdo al requerimiento de su enfermedad y

Líder de
proporcionar inmediatamente terapia de especialidad (física,
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 351 de 506

rehabilitación ocupacional, lenguaje o auditiva) e indicar el número de

sesiones.

Líder de
7 Derivar al paciente por especialista, para su respectiva terapia
rehabilitación

Realizar terapias/rehabilitación al paciente , remitir tarjetas

de terapia y notificar novedades al líder del servicio
8 Técnico en terapia
Debe realizar todas las terapias que sean necesarias de acuerdo
a los procedimientos más adecuados para cada paciente.

Recibir novedades, consolidar tarjetas de terapia y analizar

el avance del paciente

Líder de ¿El paciente necesita una nueva terapia?

9
rehabilitación
Si necesita nueva terapia el paciente, continúa actividad 10

No necesita nueva terapia el paciente, continúa actividad 12

Solicitar cita para nueva evaluación – citas programadas

Líder de
10
rehabilitación Continúa actividad 3

Recetar de acuerdo a la enfermedad

Líder de Debe registrar en la historia clínica del paciente.

11
rehabilitación
Indica al paciente que de presentarse algún novedad debe
acercarse inmediatamente al médico

Dar de alta al paciente con indicaciones y registrar en la

historia clínica
Líder de
12
rehabilitación Da indicaciones intradomiciliarias y laborales definidas por el
médico especialista-

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 352 de 506

11.10.9 GESTION DE CAMAS

11.10.9.1 FICHA TÉCNICA

FICHA DE CARACTERIZACIÓN FECHA : 27/03/2012

VERSIÓN: Rediseño
MACROPROCESO: ADMISIONES
CÓDIGO:
PROCESO: GESTIÓN DE CAMAS
HBO-ADM-GEC
SUBPROCESO
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Ing. Wilmer Pilaquinga

OBJETIVO Verificar y garantizar la asignación de camas para los pacientes que la

requieran.
ALCANCE Desde: Solicitud de disponibilidad de cama
Hasta: Actualización de la base de datos – disponibilidad de camas

PROVEEDORES  Áreas del hospital

INSUMOS /
 Formulario de recepción del paciente
DISPARADOR
PRODUCTO / SALIDAS  Base de datos actualizada – disponibilidad de camas
CLIENTES INTERNOS  Especialidades del Hospital
 Subespecialidades de Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en General

POLÍTICAS  El pedido de cama debe estar autorizado por el médico tratante

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Reglamento de la Ley Orgánica de Salud
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 N/A
INDICADORES
 No. de camas asignadas/No. de camas solicitadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 353 de 506

11.10.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 354 de 506

11.10.9.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Gestión de camas
HBO-ADM-GEC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar disponibilidad de cama

1 Médico especialista Mediante un análisis de la situación del paciente (estado: crítico,

intermedio o mínimo) a través del formulario de recepción,
realiza la solicitud de cama.
Recibir solicitud y delegar a responsable
2 Líder enfermería
Entrega la solicitud al responsable para verificación de camas
disponibles.
Verificar censo diario

Mediante el formulario - Censo diario (egresos, transferencias,

Líder enfermería de fallecidos) verificar la existencia de camas disponibles.
3
especialidades ¿Hay camas disponibles?

Si hay camas disponibles, continúa con la actividad 4.

No hay camas disponibles, continúa con la actividad 7.
Asignar cama a paciente
Líder enfermería de
4
especialidades Una vez ubicada la cama, se la asigna al paciente y se informa
al responsable del área para su conocimiento.
Preparar cama
Auxiliares de
5
enfermería Realiza la limpieza de la cama asignada para su inmediata
utilización, conforme al procedimiento establecido.
Enviar informe de disponibilidad

Auxiliares de Una vez lista la cama para su utilización, informa su

6
enfermería disponibilidad

Continúa con la actividad 11.

Líder enfermería de Solicitar a responsable, posibles egresos de pacientes
7
especialidades
Verificar en campo

Revisa la base de datos y verifica si existen pacientes próximos

a salir, de ser necesario realiza la verificación inmediata en las
Auxiliares de áreas que sean necesarias (control de permanencia de
8
enfermería pacientes).
¿Hay egresos de pacientes?

Si hay egreso, continúa con la actividad 5.

No hay egreso, continúa con la actividad 9.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 355 de 506

Verificar con médico posibles egresos

Confirmar con el médico/responsable el posible egreso (hora)

del paciente o de ser necesario traspaso a otra área para dejar
Auxiliares de
9 la cama disponible para el nuevo paciente
enfermería
¿Se aprueba egreso del paciente?

Si se aprueba egreso, continúa con la actividad 5.

No se aprueba egreso, continúa con la actividad 10.
Informar la NO factibilidad
Auxiliares de
10
enfermería Una vez agotadas todas las posibilidades de hallar una cama
disponible, se notifica lo sucedido.
Recibir informes
Líder enfermería de
11
especialidades Recibe los informes y toma las medidas necesarias para su
atención.
Enviar al requirente
12 Líder enfermería
Recibe y envía los informes al requirente para la gestión
inmediata.
Actualizar base de datos
Médicos
13
especialista Actualiza la base de datos conforme a lo indicado en los
informes receptados.
FIN

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Edición No. 01 Pág. 356 de 506

11.11TALENTO HUMANO

11.11.1 SERVICIO SOCIAL (Adquisición de necesidades)

11.11.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 22/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO:
CODIGO:
PROCESO: SERVICIO SOCIAL
HBO-TAH-ANC
SUBPROCESO ADQUISICIÓN DE NECESIDADES

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Proporcionar al paciente una atención rápida y de calidad adquiriendo

procedimientos y materiales que el hospital carezca.
ALCANCE Desde Recepción de la solicitud de procedimiento y/o materiales.
Hasta Entrega del material.
PROVEEDORES Áreas del hospital

INSUMOS /  Receta.
ENTRADAS  Epicrisis (informe médico)

PRODUCTO / SALIDAS
 Adquisición de procedimiento o material.
CLIENTES INTERNOS

CLIENTES EXTERNOS
 Paciente

 Se realizará únicamente la adquisición de procedimientos y

materiales que el hospital carezca.
POLÍTICAS
 La adquisición de procedimientos y/o materiales y atención al
paciente se realizará previo al pago.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Normativa dirigida por el Ministerio de Salud Pública.
TECNICAS Y

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 357 de 506

LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Físicos
 Financieros
PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES Número de solicitudes atendidas / número de solicitudes recibidas.

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11.11.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 359 de 506

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 360 de 506

11.11.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Adquisición de Necesidades
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir documentos habilitantes.
Recepta del médico tratante la receta indicando que es lo que el
1 Trabajadora Social paciente necesita y Epicrisis (informe médico) detallando la
situación de paciente.

Verificar documentación.
Verifica que la receta indique claramente cuál es el requerimiento
para el paciente y contenga todos los datos del médico
solicitante como sello y código. Además, verificar que el informe
médico detalle la situación de paciente.
2 Trabajadora Social
En el caso de que la información en los documentos no esté
completa o correcta, continuar con la actividad 3, caso contrario
continuar con la actividad 4.

La documentación NO está correcta:

Notificar inconsistencias a médico emisor:
Comunica al médico que emitió la receta e informe médico
3 Trabajadora Social
cuales son las inconsistencias encontradas para su corrección.
Regresa a la actividad 2.

La documentación SÍ esta correcta:

Solicitar procedimientos y/o materiales.
Obtiene certificación que el hospital carece del procedimiento y/o
material solicitado.
Solicita: insumos, instrumental, medicamento o exámenes
especiales, según lo requerido por el médico en la receta e
4 Trabajadora Social informe.
Envía la receta, informe médico, certificado de carencia del
hospital y solicitud de adquisición de procedimiento y/o
materiales a la Dirección del hospital en caso de exámenes
especiales, o Servicios Institucionales en caso de insumos e
instrumental.

Recibir documentación y autorizar compra.

Recibe la receta, informe médico, certificado de carencia del
Dirección de
hospital y solicitud de adquisición de procedimiento y/o
5 hospital / Servicios
materiales; verifica los documentos y autoriza la compra de lo
Institucionales
solicita para poder atender rápidamente al paciente.

Adquisiciones Ejecuta el proceso “Adquisiciones”.

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Edición No. 01 Pág. 361 de 506

Dirigir al usuario al servicio correspondiente.

Una vez realizada la adquisición, comunica al paciente o
6 Trabajadora Social familiares que la solicitud ya fue atendida e informa a que
servicio debe dirigirse para ser atendido.

Atender paciente.
Adquirido los insumos, instrumental, medicamento o exámenes
especiales solicitados el respectivo servicio del hospital atiende
Servicios de
7 al paciente.
Hospital
En el caso de que el servicio prestado haya sido quirúrgico,
continuar con la actividad 8; caso contrario continuar con la
actividad 9.
Sí se prestó servicio quirúrgico:
Emitir nueva receta y protocolos de cirugía.
En caso de haber adquirido material para realizar una
intervención quirúrgica, el médico especialista debe emitir una
8 Médico Especialista nueva receta indicando el material utilizado para verificar si se
utilizó todo lo adquirido o existe sobrantes en el caso de insumos
e instrumental; además, debe adjuntar el protocolo de la cirugía.
Continúa con la actividad 9.

Emitir informe social.

Elabora el informe social con los datos del paciente e indicando
9 Trabajadora Social
que su requerimiento fue atendido.

Entregar documentos habilitantes para pago.

Entrega al área financiera el certificado de carencia del hospital,
10 Trabajadora Social nueva receta, protocolo cirugía, informe social y proforma del
material utilizado para realizar el pago.

Responsable
11 Ejecuta el proceso “Transferencia Interbancaria”
Financiero
FIN

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11.11.2 SERVICIO SOCIAL (Visita Domiciliaria)

11.11.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 22/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO:
CODIGO:
PROCESO: SERVICIO SOCIAL
HBO-TAH-VID
SUBPROCESO VISITA DOMICILIARIA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Dar soporte a los pacientes en situaciones de riesgo de violencia y a

su familia.
ALCANCE Desde Recepción de informe de novedades en paciente.
Hasta Visita domiciliaria.
PROVEEDORES Médico Tratante

INSUMOS /
 Informe de novedades en paciente.
ENTRADAS

PRODUCTO / SALIDAS
 Informe de visita domiciliaria.
CLIENTES INTERNOS

CLIENTES EXTERNOS
 Paciente

 Se brindará apoyo psicológico al paciente su familia.

POLÍTICAS
 En caso de verificar agresión con causal de sanción penal, se debe
realizar la denuncia respectiva.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Normativa dirigida por el Ministerio de Salud Pública.
TECNICAS Y
 Código de la niñez y adolescencia
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS
 Físicos

PERIODICIDAD
 Semanal
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 363 de 506

VOLUMEN

INDICADORES Número de visitas realizadas / número de visitas solicitadas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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11.11.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 365 de 506

11.11.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Visita Domiciliaria
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Emitir informe de novedades.
Verificado que el paciente es víctima de violencia física,
psicológica, abuso sexual o cualquier otro tipo de agresión que
1 Médico Tratante afecte sus derechos, emite un informe de novedades informando
la situación del paciente y su posible situación de riesgo.
Coordina con el psicólogo la atención al paciente.

Recibir y analizar informe.

Recibe el informe médico y analiza la posible criticidad de la
2 Psicólogo
situación del paciente.

Visitar al paciente.
Visita al paciente y verificar su condición de riesgo, emitir un
informe psicológico detallando la situación del paciente.
3 Psicólogo
En caso de que sea necesario realizar una visita domiciliaria
continua con la actividad 5; caso contrario, continuar con la
actividad 4.

No es necesario visita domiciliaria:

Brindar apoyo psicológico al paciente.
4 Psicólogo Realiza terapia psicológica al paciente y a su familia si en
necesario.

Sí es necesario visita domiciliaria:

Elaborar informe y solicitar visita domiciliaria.
Si por la criticidad de la situación del paciente es necesario
5 Psicólogo
realizar una visita domiciliaria, elabora una solicitud de visita a
Servicio Social y adjunta informe psicológico.

Recibir y analizar informe psicológico.

Recibe la solicitud de visita domiciliaria. Analiza el informe
6 Trabajadora Social psicológico para planificar la visita y solicitar ayuda a la policía
nacional y presencia de un comisario de ser el caso.

Realizar visita domiciliaria.

Realiza visita domiciliaria y verifica la situación de riesgo del
paciente.
7 Trabajadora Social
En caso de verificar agresiones con causal penal continuar con
actividad 9; caso contrario, continuar con actividad 8.

No es necesario realizar denuncia:

8 Trabajadora Social Ejecutar apoyo familiar.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 366 de 506

Realizar terapia y apoyo familiar para evitar que la situación de

riesgo crezca y fomentar un ambiente favorable para el paciente.

Sí es necesario realizar denuncia:

Denunciar caso.
En el caso de verificar agresiones con causal de sanción penal o
9 Trabajadora Social
un ambiente familiar de alto riesgo, debe realizar la denuncia
respectiva en la Dirección Nacional de Protección a la Niñez.

FIN

11.11.3 TALENTO HUMANO (Reclutamiento y Selección)

11.11.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 24/11/2011
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

CODIGO:
PROCESO: RECLUTAMIENTO, SELECCIÓN Y
HBO-TAH-RSC CONTRATACIÓN
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. W. Quiroga

OBJETIVO Buscar, evaluar y seleccionar al personal más idóneo y capacitado

para el desarrollo de las actividades en la Institución.
ALCANCE Desde Recepción del requerimiento de contratación de personal.
Hasta El envío de la solicitud de contratación del candidato ganador.
PROVEEDORES
 Áreas de Red Pública del Sistema Nacional de Salud

INSUMOS /
ENTRADAS  Requerimiento de personal de las áreas

PRODUCTO / SALIDAS
 Solicitud de contratación del candidato ganador.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del MSP

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 367 de 506

CLIENTES EXTERNOS

 Se solicitará la certificación presupuestaria al departamento
financiero para dar inicio al proceso.
 Se evaluará mínimo tres candidatos por cargo.
 Los perfiles de difícil reclutamiento, podrán apoyarse en portales de
selección masivos, bolsas de trabajo de universidades o similares y
POLÍTICAS
caza talentos.
 La no entrega o envío de los documentos del postulante dentro del
período definido en el perfil publicado, equivaldrá a la no inclusión
del postulante en las siguientes fases del proceso.
 Solo se realizará la entrevista final a aquellos candidatos que han
aprobado las etapas anteriores.
CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
TÉCNICAS Y  Normativa Técnica del Subsistema de Reclutamiento y Selección de
LEGALES) Personal
 Normativa establecida por el Ministerio de Relaciones Laborales.
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN

INDICADORES  Tiempo de contratación
 Evaluación del personal contratado

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11.11.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 369 de 506

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 370 de 506

11.11.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Reclutamiento, Selección y Contratación
HBO-TAH-RSC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir el requerimiento de contratación:
Coordinador de
1 Recibe el requerimiento de contratación de personal.
Talento Humano
Sumillar el requerimiento:
Coordinador de Sumilla el requerimientos recibido después de la respectiva
2
Talento Humano revisión y lo envía al Jefe inmediato del Área solicitante.

Recibir requerimiento sumillar y actualizar cuadro de

Líder de
necesidades:
Contratación/
3 Recibe requerimiento, sumilla y procede con la actualización en
Analista de
el cuadro de necesidades que corresponde al área.
Contratación
Líder de Solicitar certificación presupuestaria a la unidad financiera:
Contratación/ Solicita la certificación presupuestaria a la Unidad Financiera, de
4
Analista de acuerdo al cuadro de necesidades.
Contratación
Líder de Comunicar al área requirente:
Contratación/ Comunica al área requirente.
5
Analista de
Contratación
Líder de Analizar el requerimiento y realizar la valoración del cargo
Contratación/ (Analista TH Contratación):
6
Analista de Analiza el requerimiento y realiza la valoración del cargo.
Contratación
Líder de Confirmar con el jefe de área el perfil y la valoración del
Contratación/ cargo:
7
Analista de Revisa y confirma con el Jefe del Área requirente el perfil y la
Contratación valoración del cargo.
Líder de Revisar base de datos institucional:
Contratación/ Revisa la Base de Datos Institucional.
8 Analista de
Contratación

Líder de Elaborar el anuncio del perfil requerido para el proceso de

Contratación/ selección:
9 Analista de
Contratación Elabora el anuncio del perfil para el cargo requerido en este
proceso de selección.

Líder de Sumillar el anuncio del perfil requerido y enviar para

Contratación/ aprobación:
10
Analista de
Sumilla y envía al Coordinador de TH el anuncio del perfil
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 371 de 506

Contratación requerido para la aprobación del Coordinador.

Firmar el anuncio del perfil requerido:

Coordinador de Después de la respectiva revisión procede con la firma de
11
Talento Humano
aprobación del perfil para el cargo del área requirente.

Publicar en los medios disponibles:

Coordinador de Pública el anuncio en los medios disponibles en la Institución

12
Talento Humano sobre el perfil requerido para este cargo, para iniciar con el
periodo de reclutamiento.

Recibir postulaciones , resolver inquietudes y elaborar

listado de postulantes:
Coordinador de
13
Talento Humano Recibe postulaciones, resuelve inquietudes de las personas
interesadas y elabora un listado de postulantes.

Revisar hojas de vida de aspirantes, revisar si cumplen con

el perfil y elaborar listado de preseleccionados:

Coordinador de Revisa Hojas de Vida de los aspirantes para iniciar una

14
Talento Humano preselección de acuerdo al perfil publicado, los aspirantes que
cumplan con estos requisitos ingresan a un listado de
preseleccionados.

Registrar en la base de datos institucionales:

Coordinador de
15 Talento Humano Registra el listado de los preseleccionados en la Base de Datos
Institucional.

Llamar a los preseleccionados y validar hoja de vida:

Coordinador de Se comunica con los preseleccionados para confirmar y validar la
16 Talento Humano
información presentada en la Hoja de Vida y concertar una
primera entrevista.

Realizar la entrevista:
Coordinador de
17 Talento Humano Realiza entrevistas agendadas en la validación de la Hoja de
Vida.

Aplicar pruebas psicométricas, verificar referencias

Coordinador de laborales y realizar informe:
18 Talento Humano
Aplica pruebas psicométricas, verifica referencias laborales y
realiza un informe de diagnóstico previo de los aspirantes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 372 de 506

entrevistados.

Coordinar con el jefe inmediato del área requirente:

Coordinador de
19 Talento Humano Coordina con el Jefe inmediato del área requirente para generar
la terna de seleccionados.

Preparar el cronograma de entrevista y llamar al aspirante/s

de la terna:
Coordinador de
20 Talento Humano
Prepara un cronograma de entrevistas y se comunica con los
aspirantes de la terna para continuar con la selección final.

Recibir el cronograma de entrevistas y las hojas de vida:

Lider de Unidades Recibe el cronograma de entrevistas conjuntamente con las
21
Hojas de Vida para proceder con las entrevistas.

Realizar la entrevista, calificar y enviar calificación:

Lider de Unidades Realiza la entrevista con los finalistas, califica y envía los
22
resultados, en caso de elegir un candidato pasa a la actividad 24,
de lo contrario continúa con la actividad 23.

Informa al coordinador para elegir nueva terna:

Lider de Unidades Si entre los seleccionados de la terna no eligió a ninguno de los

23
candidatos informa al Coordinador para conformar un nuevo
grupo de seleccionados.

Realizar solicitud de contratación y enviar al proceso de

contratación:
Coordinador de
24
Talento Humano Realiza solicitud de contratación del candidato ganador y envía la
información para iniciar el proceso.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 373 de 506

11.11.4 CODIGO DE TRABAJO

11.11.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

CODIGO:
PROCESO: CÓDIGO DE TRABAJO
HBO-TAH-COT
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. W. Quiroga

OBJETIVO Buscar, evaluar y seleccionar al personal más idóneo y capacitado

para el desarrollo de las actividades en la Institución.
ALCANCE Desde Reporte de existencia de vacante
Hasta Acta final con candidato ganador.
PROVEEDORES  Áreas de Red Pública del Sistema Nacional de Salud
 Público en general
INSUMOS /
ENTRADAS  Reporte de existencia de vacante.

PRODUCTO / SALIDAS
 Acta final con candidato ganador.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del MSP
CLIENTES EXTERNOS
 Comunidad

 Se evaluará mínimo tres candidatos por cargo.

POLÍTICAS
 Se ejecuta concurso interno de haber existencia de personal
calificado para el puesto.
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Código de Trabajo
LEGALES)  Normativa establecida por el Ministerio de Salud

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 374 de 506

PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 6
INDICADORES  Tiempo de contratación
 Evaluación del personal contratado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 375 de 506

11.11.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 376 de 506

11.11.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Código de Trabajo
HBO-TAH-COT
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Coordinador de Comunicar la vacante:
1 Comunica la necesidad de la vacante.
Talento Humano
Autorizar proceso de oposición:
2 Director del Hospital Autoriza la realización del proceso de oposición.

Líder de Tramitar formación de Comité de Oposición y Apelaciones:

contratación/ Tramita formación de Comité de Oposición y Apelaciones.
3
Analista de
contratación
Elaborar bases de concurso y cronograma, es concurso
interno o externo?
Comité de
Elabora las bases del concurso y su cronograma de actividades,
4 Oposición en el caso de ser concurso interno pasa a la actividad 5.1, si se
trata de un concurso externo continúa con la actividad 5.

Convocar al concurso externo:

Comité de
Convoca concurso externo, pasa a la actividad 6.
5 Oposición

Convocar concurso interno:

Comité de
5.1 Convoca concurso interno, continúa con la actividad 6.
Oposición
Líder de Recibir Hojas de Vida de aspirantes:
contratación/ Recibe y revisa las Hojas de Vida de los aspirantes.
6
Analista de
contratación
Líder de Generar nómina de participantes:
contratación/ Genera nómina de participantes preseleccionados.
7
Analista de
contratación
Revisar nómina y declarar idóneos:
Comité de
8 Revisa nómina y declara el listado de los preseleccionados como
Oposición
idóneos para continuar con el proceso.

Líder de Publicar resultados:

contratación/
9
Analista de Pública los resultados en un Acta de Aspirantes Idóneos.
contratación
Recibir y analizar impugnaciones:
Comité de
10
Apelación
En el caso de existir impugnaciones recibe y analiza

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 377 de 506

documentación de respaldo y publica el listado de ganadores.

Entregar decisión a involucrado:

Comité de Entrega la decisión definitiva al involucrado o ganador del
11
Apelación
concurso.

FIN

11.11.5 GESTION DE PERMISOS Y VACACIONES

11.11.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

CODIGO:
GESTIÓN DE PERMISOS Y
PROCESO:
HBO-TAH-GPV VACACIONES

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. W. Quiroga

OBJETIVO Controlar el cumplimiento de la jornada de trabajo establecido por la

normativa del sector público.
ALCANCE Desde: Recepción del requerimiento de permisos o vacaciones.
Hasta: Aprobación del requerimiento de permisos o vacaciones.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
 Solicitud de permisos
ENTRADAS
 Solicitud de vacaciones
PRODUCTO / SALIDAS
 Solicitud aprobada de permiso o vacaciones.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 378 de 506

CLIENTES EXTERNOS

 Para solicitar permisos ocasionales de salida se realizará con una
hora de anticipación.
POLÍTICAS
 Para solicitar permisos de vacaciones se realizará con 48 horas de
anticipación.

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
LEGALES)  Código de trabajo

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 100
INDICADORES  Tiempo de aprobación de solicitudes
 Cumplimiento cronograma de vacaciones

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 379 de 506

11.11.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 380 de 506

11.11.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Gestión de permisos y vacaciones
HBO-TAH-GPV
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Ingresar al Sistema de Registro y Control de Permisos y
Funcionario Vacaciones:
Ingresa al Sistema de Registro y Control de Permisos y
1 Hospital Vacaciones, si son vacaciones pasa a la actividad dos, en caso
de ser permiso pasa a la actividad cuatro.

Consultar Vacaciones acumuladas:

Funcionario
Consulta vacaciones acumuladas para revisar la
2 Hospital disponibilidad.

Llenar Solicitud para Vacaciones:

Funcionario
Llena la Solicitud de Vacaciones con la información
3 Hospital requerida.

Funcionario Llenar Solicitud para Permisos:

4 Hospital Llena la Solicitud de Permisos.

Funcionario Enviar solicitud a Inmediato Superior vía Sistema:

Envía solicitud a su Jefe inmediato por medio del Sistema y pasa
5 Hospital a la 5.1.

Funcionario Imprimir solicitud respaldo:

5.1 Hospital Imprime la solicitud como respaldo y espera la aprobación.

Recibir y analizar solicitud:

Líder de las Recibe y analiza la solicitud, si desaprueba pasa a la actividad 7,
de lo contrario para aprobar se revisa si es o no con cargo a
6 unidades vacaciones. Si es con cargo a vacaciones pasa a la actividad 9,
de lo contrario continúa con la actividad 8.

Líder de las Enviar resolución:

7 unidades Envía resolución de desaprobación.

Líder de las Registrar aprobación en el sistema:

8 unidades Registra aprobación en el sistema.

Líder de las Enviar solicitud a Inmediato Superior vía Sistema:

9 unidades Envía solicitud al Jefe inmediato por medio del Sistema.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 381 de 506

Recibir y analizar solicitud:

Recibe y analiza la solicitud de permiso con cargo a vacaciones,

10 Coordinador de TH
si no se aprueba pasa a la actividad 11, de lo contrario continúa
con la actividad 12.

Enviar resolución:
Coordinador de TH
11
Envía resolución que incluye los motivos de desaprobación.

Registrar aprobación en el sistema:

Coordinador de TH
12
Registra la aprobación en el Sistema.

Asistente de Verificar base de datos:

13
control de Verifica Base de Datos Institucional. Si necesita modificación
personal pasa a la actividad 15, caso contrario pasa a la actividad 14.

Asistente de Dar por terminado el proceso:

control de Si la aprobación no necesita ninguna modificación en la Base de
14
personal Datos se da por terminado el proceso.

Solicitar autorización a inmediato superior para modificar

Asistente de base de datos:

15
control de Solicita autorización al Jefe inmediato para modificar información
personal en la Base de Datos, si se autoriza pasa a la actividad 16, de lo
contrario se da por terminado el proceso.

Asistente de Realizar modificación:

16
control de Realiza la respectiva modificación en la Base de Datos y se da
personal por terminado el proceso.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 382 de 506

11.11.6 GESTION DE HORA EXTRAS

11.11.6.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

CODIGO:
PROCESO: GESTIÓN DE HORAS EXTRAS
HBO-TAH-GHE
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. W. Quiroga

OBJETIVO Cumplimiento de los requerimientos laborales no planificados o por

sistema de turnos.
ALCANCE Desde Recepción del requerimiento de horas extras
Hasta Aprobación de pago de horas extras
PROVEEDORES  Áreas del hospital

INSUMOS /
 Requerimiento de horas extras para el cumplimiento de labores de
ENTRADAS
no planificadas u horarios de trabajo

PRODUCTO / SALIDAS
 Pago de horas extras
CLIENTES INTERNOS
 Áreas de Hospital
CLIENTES EXTERNOS


 Se solicitará a los funcionarios el apoyo de acuerdo a lo establecido

POLÍTICAS
Código de Trabajo

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Código de Trabajo
LEGALES)  Contratación colectiva

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 383 de 506

PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 190
INDICADORES  Número de horas extras ejecutadas / Número de horas extras
programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 384 de 506

11.11.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 385 de 506

11.11.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Gestión de Horas Extras
HBO-TAH-GHE
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Determinar necesidad de horas extras:
1 Líder de la Unidad Determina la necesidad de laborar horas extra.

Recibir memo de solicitud de horas extras:

Funcionario
2 Recibe memo de solicitud de laborar horas extra.
Hospital
Entregar justificativos de horas extras:
Funcionario
3 Entrega los justificativos de laborar horas extra.
Hospital
Enviar memo de solicitud de horas extras aprobado:
4 Líder de la Unidad Envía memo de solicitud de laborar horas extra aprobado.

Analista de Talento Recibir memo y verificar datos con reloj biométrico:

Humano Recibe memo y verifica datos registrados con reloj biométrico. Si
5
aprueba pasa a la actividad 7, de lo contrario a la actividad 6.

Analista de Talento Entregar observaciones:

6 Humano Entrega observaciones de porqué se desaprobó.

Analista de Talento Consolidar información LOSEP / CÓDIGO:

Humano Consolida información Ley Orgánica del Servidor Público y
7
Codificación.

Analista de Talento Enviar consolidado y anexos:

8 Humano Envía consolidado y anexos para respaldo.

Aprobar consolidado:
9 Coordinador de TH
Aprueba consolidado y anexos.

Recibir y Verificar información:

Coordinador
Recibe y verifica información. Si se aprueba dicha información
10 Financiero
pasa a la actividad 12, caso contrario continúa con la actividad
11.

Entregar observaciones:
Coordinador
11 Financiero Entrega observaciones de por qué no se aprobó.

Aprobar horas extras y enviar a financiero:

Coordinador
12
Financiero
Aprueba la petición de horas extras y envía al Departamento
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Edición No. 01 Pág. 386 de 506

Financiero para la autorización del pago.

Pago de Horas Extras

13 Contabilidad
FIN

11.11.7 CAPACITACION
11.11.7.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: TALENTO HUMANO

CODIGO:
PROCESO: CAPACITACIÓN
HBO-TAH-RSC
SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. W. Quiroga

OBJETIVO Lograr eficiencia y actualización de conocimientos y desarrollo

profesional y personal
ALCANCE Desde: Recepción del requerimiento de capacitación
Hasta: Ejecución de la capacitación
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

 Solicitud de capacitación
INSUMOS /
 Evaluación de desempeño
ENTRADAS
 Informe de quejas y denuncias
 Solicitud de dirección de hospital
PRODUCTO / SALIDAS
 Ejecución de capacitaciones
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS


Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 387 de 506

 Cumplimiento de cronograma
POLÍTICAS
 Presentar plan presupuestario anual

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Constitución de la República del Ecuador
TECNICAS Y  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
LEGALES)  Código de trabajo

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 15
 Cumplimiento de cronograma
INDICADORES
 Número de personal capacitado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 388 de 506

11.11.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 389 de 506

11.11.7.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Capacitación
HBO-TAH-RSC
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Disponer elaboración Plan Anual de Capacitación:
Gerente del
1 Dispone la creación de un Plan Anual de Capacitación para el
Hospital
personal.
Solicitar necesidades de capacitación a las Áreas:
2 Coordinador de TH Solicita información sobre los requerimientos de capacitación.
Analista de Gestión Consolidar necesidades de capacitación:
de la formación TH Consolida las necesidades de capacitación, de acuerdo al
3 informe de evaluación de desempeño.
e inducción

Analista de Gestión Elaborar plan de capacitación:

de la formación TH Elabora la planificación de capacitación de acuerdo a las
4 necesidades consolidadas.
e inducción

Analizar con Directora Hospital:

Analiza la planificación preliminar con el Director/a del Hospital,
5 Coordinador de TH
Si se aprueba pasa a la actividad 7 caso contrario continúa con
la actividad 6.
Solicitar modificaciones:
6 Coordinador de TH Solicita modificaciones al responsable del proceso, revisado y
aprobado continúa con la actividad 7.
Analista de Gestión Elaborar cronograma de ejecución:
7 de la formación TH Elabora cronograma de ejecución del Plan
e inducción
Analizar cronograma:
Gerente del
8 Analiza el cronograma de ejecución. Si aprueba pasa a la
Hospital
actividad 9, caso contrario regresa a la actividad 7.
Buscar proveedores:
Responsable del
9 Proceso de TH
Busca proveedores de servicios de capacitación.

Analista de Gestión Recibir propuestas:

de la formación TH
e inducción Recibe propuestas de diversas empresas y solicita aprobación al
10
Director/a. Si se aprueba continúa con actividad 11, de lo
contrario regresa a la actividad 9.

Analista de Gestión Socialización de cronograma de capacitación:

de la formación TH
11 e inducción Se socializa con el cronograma de capacitación para proceder
con la ejecución del Plan.

FIN

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Edición No. 01 Pág. 390 de 506

11.12 FINANCIERO

11.12.1 PROFORMA PRESUPUESTARIA

11.12.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 15/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora

MACROPROCESO: Financiero
CODIGO:
PROCESO: Gestión Financiera
HBO-FIN-GEF-001-00
SUBPROCESO Proforma Presupuestaria

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Belén Pazmiño
Plasmar las necesidades presupuestarias para el cumplimiento de
OBJETIVO
metas, objetivos técnicos de la institución mediante la cuantificación
del PAPP (Plan Anual de Política Pública)
ALCANCE Desde: Informe del PAPP
Hasta: Proforma presupuestaria
PROVEEDORES  Gestión de Aseguramiento de la Calidad

INSUMOS /
 Informe del PAPP
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Proforma presupuestaria

CLIENTES INTERNOS  Coordinaciones del Hospital

CLIENTES EXTERNOS  Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS  Políticas emitidas por el Ministerio de Salud Pública

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Directrices emitidas por el Ministerio de Finanzas
TECNICAS Y
 Estatuto Orgánico del Ministerio de Salud Pública
LEGALES)

 Humando
RECURSOS
 Financiero

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Edición No. 01 Pág. 391 de 506

 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD Anual

VOLUMEN 1

INDICADORES Proforma presupuestaria elaborada / Presupuesto asignado

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Edición No. 01 Pág. 392 de 506

11.12.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 393 de 506

11.12.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Proforma presupuestaria HBO-FIN-GEF-
001-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Entregar el PAPP del Hospital

Gerencia del Hospital / PAPP (Plan Anual de Política Pública)

1 Una vez elaborado el PAPP del Hospital y enviado a planta
Gerente central, remitir a la Dirección Administrativa Financiera para
que realice la proforma presupuestaria en la Coordinación
Financiera.

Dirección
Distribuir PAPP
Administrativa
2 Financiera / La Dirección Administrativa Financiera se encarga de
distribuir a todas las áreas el PAPP para su conocimiento.
Director/a

Disponer elaboración de proforma presupuestaria

Coordinación
3 Financiera / El/La Cordiador/a dispone al/la líder de presupuesto la
elaboración de la proforma presupuestaria partiendo de la
Coordinador/a
información del PAPP del Hospital

Consolidar las partidas presupuestarias estipuladas en el

Coordinación PAPP
4 Financiera /
El/La Líder de presupuesto se encarga de consolidar las
Líder de Presupuesto partidas presupuestarias estipuladas en el PAPP para
proceder a la elaboración de la proforma presupuestaria.

Cuantificar los valores de los grupos 51 y 71 de gasto

Coordinación personal
5 Financiera /
Verificar los valores de los grupos 51 y 71 del PAPP del
Líder de Presupuesto Hospital y cuantificarlos para la elaboración de la proforma
presupuestaria

Coordinación Remitir información para revisión

6 Financiera /
Enviar proforma presupuestaria al Coordinador Financiero el
Líder de Presupuesto mismo para la revisión y legalización de la misma.

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Edición No. 01 Pág. 394 de 506

Revisar proforma presupuestaria

Coordinación
7 Financiera / El/La Coordinador Revisa la información remitida por el líder
de presupuesto referente a la proforma presupuestaria para
Coordinador/a
solicitar realizar correcciones en caso de requerirlo.

Coordinación Solicitar cambios

8 Financiera /
Si existen inconsistencias en la proforma presupuestaria
Coordinador/a solicitar realizar cambios necesarios al Líder de presupuesto.

Realizar cambios solicitados

Coordinación
9 Financiera / Según observaciones detalladas por el / la Coordinador/a
Financiero/a realizar los cambios solicitados en la proforma
Líder de Presupuesto
presupuestaria

Coordinación Solicitar firma en proforma presupuestaria

10 Financiera /
Una vez realizada la revisión de la proforma presupuestaria
Coordinador/a solicitar la firma al Director Administrativo Financiero.

Dirección
Aprobar y firmar proforma presupuestaria
Administrativa
11 Financiera / La Dirección Administrativa Financiera se encarga de
legalizar la proforma presupuestaria mediante su firma.
Director/a

Abalizar y firmar proforma presupuestaria

Gerencia del Hospital /
12
El gerente del Hospital debe firmar la proforma
Gerente
presupuestaria para abalizarla.

Gerencia del Hospital / La proforma presupuestaria debe salir de la Gerencia del

13
Hospital a la Dirección Provincial.
Gerente

FIN

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Edición No. 01 Pág. 395 de 506

11.12.2 EJECUCION PRESUPUESTARIA

11.12.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 15/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora

MACROPROCESO: Financiero
CODIGO:
PROCESO: Gestión Financiera
HBO-FIN-GEF-002-00
SUBPROCESO Ejecución Presupuestaria

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Belén Pazmiño

Cumplimiento de metas estipuladas en el PAPP (Plan Anual de

OBJETIVO
Política Pública)
Desde: Informe de Presupuesto asignado
ALCANCE
Hasta: Informe de ejecución presupuestaria

PROVEEDORES  Gestión de Servicios Institucionales

 Informe de Presupuesto
INSUMOS /
 PAPP (Plan Anual de Política Pública)
DISPARADOR
 PAC (Plan Anual de Compras)
PRODUCTO / SALIDAS  Informe de ejecución presupuestaria

CLIENTES INTERNOS  Funcionarios del Hospital

CLIENTES EXTERNOS  Usuarios de los servicios de salud

POLÍTICAS  Políticas emitidas Ministerio de Salud Pública

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Normas de control interno emitidas por la Contraloría
TECNICAS Y
 Código Orgánico de Planificación de las Finanzas Públicas
LEGALES)

 Humando
RECURSOS  Financiero
 Tecnológico
 Físico

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Edición No. 01 Pág. 396 de 506

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN 7

INDICADORES Número de solicitudes de pago / Número de CUR´S elaborados

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Edición No. 01 Pág. 397 de 506

11.12.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 398 de 506

11.12.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Ejecución Presupuestaria
HBO-FIN-GEF-
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Revisar el Presupuesto asignado por el Ministerio de

Finanzas
Coordinación
1 Financiera Para iniciar la Ejecución del Presupuesto del Hospital la
/Coordinador/a Coordinadora Financiera debe revisar cual fue la asignación
dada por el Ministerio de Finanzas.

Socializar presupuesto con las Coordinaciones

Coordinación
2 Financiera / Dar a conocer la asignación de presupuesto a las
Coordinaciones para considerar este parámetro en el ajuste
Coordinador/a
presupuestario

Solicitar a los coordinadores del Hospital realizar un

ajuste presupuestario
Coordinación
Financiera / PAPP (Plan Anual de Política Pública)
3
Tomando como referencia el presupuesto asignado por el
Coordinador/a Ministerio de Finanzas al Hospital se solicita a los
Coordinadores del Hospital hacer ajustes a sus solicitudes de
presupuesto.

Realizar un ajuste al PAPP

Coordinadores del
4 Los Coordinadores y encargados de cada unidad del Hospital
Hospital
se encargan de realizar un ajuste a su PAPP de acuerdo al
presupuesto asignado para el Hospital.

Solicitar reforma al presupuesto

Coordinadores del
5
Hospital Solicitar reforma presupuestaria del presupuesto a la
Dirección del Hospital.

Dirección
Revisar solicitudes de reforma presupuestaria
6 Administrativa
Financiera / Revisar que la información presentada sea la correcta, de

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 399 de 506

Director/a caso contrario solicitar correcciones.

Dirección
Devolver trámite para realizar correcciones
Administrativa
7 Financiera / Entregar trámite si se encontró inconsistencias para la
realización de correcciones.
Director/a

Realizar correcciones
Coordinadores del
8
Hospital
Considerar correcciones solicitadas y presentar cambios.

Dirección
Solicitar firma de autorización
Administrativa
9 Financiera / Para entregar la información realizada y validarla se requiere
la firma de la autoridad
Director/a

Autorizar la solicitud de reforma presupuestaria

Gerencia del Hospital /
10
Autorizar la solicitud de reforma presupuestaria emitida por
Gerente
los coordinadores del Hospital

Coordinación Disponer elaboración de reforma presupuestaria

11 Financiera /
Mediante memorando disponer la elaboración de la reforma
Coordinador/a presupuestaria requerida.

Elaborar la reforma presupuestaria

Coordinación
12 Financiera / Mediante la autorización de la solicitud presupuestaria la
Coordinadora Financiera elabora la reforma presupuestaria
Líder de Presupuesto
en el sistema e-Sigef.

Entregar reforma presupuestaria elaborada y aprobada

Coordinación
Financiera / El líder de presupuesto una vez realizada la reforma
13
presupuestaria entrega la información para que su inmediato
Líder de Presupuesto superior envíe la información hacia la Dirección Administrativa
Financiera para continuar con el proceso.

Coordinación Enviar reforma presupuestaria a

14 Financiera /
Entregar reforma presupuestaria a Dirección Administrativa
Coordinador/a Financiera mediante memorando

Disponer la elaboración del PAC

15 Dirección
Administrativa Como dirección autoridad encargada en la Coordinación de

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Edición No. 01 Pág. 400 de 506

Financiera / temas administrativos financieros dispone la elaboración del

PAC del hospital
Director/a
PAC (Plan Anual de Compras)

Realizar reforma al PAC

Coordinación de
Servicios PAC (Plan Anual de Compras)
16 Institucionales / Con la información entregada por la Gestión financiera
referente a la reforma presupuestaria, la Coordinadora de
Coordinador/a
Gestión de Servicios Institucionales realiza la reforma la PAC

Coordinación de
Enviar información del PAC
Servicios
17 Institucionales / Servicios Institucionales mediante memorando entrega
información del PAC actualizada para su socialización
Coordinador/a

Dirección Disponer realizar la programación financiera

Administrativa
18 Financiera / Emitir la información entregada por servicios institucionales a
la coordinación financiera y disponer la realización de la
Director/a programación financiera

Elaborar programación financiera

Coordinación
19 Financiera / Con la información entregada por servicios institucionales del
PAC, la Coordinación Financiera debe encargarse de realizar
Coordinador/a
la programación Financiera.

Coordinación Entregar programación financiera elaborada

20 Financiera /
Realizar la programación financiera y entregar a la Dirección
Coordinador/a Administrativa Financiera.

Dirección Socializar el PAC

Administrativa
21 Financiera / Después de la realización de la programación presupuestaria
y reforma al PAC socializar con las coordinaciones para que
Director/a tengan el conocimiento de los cambios suscitados.

Ejecutar el presupuesto de acuerdo a necesidades o

disposiciones
Coordinadores del El presupuesto puede ejecutarse por:
22
Hospital
 Necesidad de la Coordinación

 Planificación de la Coordinación

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 401 de 506

 Disposiciones de Planta Central

Solicitar necesidad
Coordinadores del
23
Hospital Mediante memorando solicitar la necesidad a la Dirección
Administrativa Financiera

Dirección
Revisar la necesidad
Administrativa
24 Financiera / Verificar que el pedido de la necesidad sea un requerimiento
factible
Director/a

Contestar pedido

Mediante memorando dar a conocer el porqué de la negativa

Dirección
del pedido. Puede ser por:
Administrativa
25 Financiera /  Existe en inventario
Director/a
 No es una necesidad real para la institución

 Se debe buscar alternativas

Autorizar adquisición de bien, servicio o disposición de

nivel central
Gerencia del Hospital /
26 Dependiendo el requerimiento de la coordinación la Gerencia
Gerente después de la verificación realizada por la Dirección
Administrativa Financiera, autoriza la adquisición mediante
sumilla del memorando de solicitud.

Dirección Disponer el cumplimiento de pedido

Administrativa
27 Financiera / Para que exista un respaldo de la petición de adquisición, la
contraloría sugiere que mediante memorando se disponga el
Director/a cumplimiento de la adquisición ya aprobada por la Gerencia.

Coordinación de Solicitar disponibilidad presupuestaria

Servicios
28 Institucionales / Para proceder con el trámite se requiere verificar la
disponibilidad presupuestaria para lo cual mediante
Coordinador/a memorando se solicita al financiero.

Coordinación Disponer realizar la certificación presupuestaria

29 Financiera /
Sumillar el memorando de solicitud de disponibilidad para que
Coordinador/a el líder de presupuesto proceda con la solicitud.

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Edición No. 01 Pág. 402 de 506

Elaborar la certificación presupuestaria

Coordinación
30 Financiera / Si existe disponibilidad presupuestaria el Líder de
contabilidad elabora la certificación presupuestaria en el
Líder de Presupuesto
sistema e-Siigef

Coordinación Dar contestación negativa

31 Financiera /
Si no existe disponibilidad presupuestaria es necesario que
Líder de Presupuesto se informe a la unidad requirente

Coordinación Remitir información

32 Financiera /
Entregar la información de elaboración de certificación o
Líder de Presupuesto negativa para que se proceda con el trámite

Coordinación Entregar contestación al pedido

33 Financiera /
Remitir la información a servicios institucionales para que
Coordinador/a continúen con el trámite correspondiente

Coordinación de
Servicios Adquisición
34 Institucionales /
Proceso de Adquisición de un bien o servicio.
Coordinador/a

Realizar trámite pertinente

Dirección
Administrativa Si no existe disponibilidad presupuestaria se puede:
35 Financiera /
 Pedir fondos a planta central
Director/a
 Realizar reforma presupuestaria

Coordinación de
Solicitar pago
Servicios
36 Institucionales / Adjuntando la documentación de respaldo de pago, solicitar el
mismo a la Coordinación Financiera
Coordinador/a

Dirección
Realizar control de documentación
Administrativa
37 Financiera / Verificar que la documentación entregada sea la necesaria
para solventa el pago a realizarse.
Director/a

38 Dirección Devolver documentación

Administrativa

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Edición No. 01 Pág. 403 de 506

Financiera / Devolver documentación de solicitud de pago solicitando

cambios necesarios para respaldar el trámite a realizarse.
Director/a

Coordinación de
Realizar cambios solicitados
Servicios
39 Institucionales / Si existen inconsistencias en la presentación de
documentación necesaria para realizar el pago.
Coordinador/a

Autorizar pago
Gerencia del Hospital /
40
Si el proceso paso la revisión de la Dirección Administrativa
Gerente
Financiera autorizar el pago

Coordinación Ordenar el pago y remitir a presupuesto

41 Financiera /
Con la autorización de pago emitida por la Gerencia del
Coordinador/a Hospital, ordenar el pago

Coordinación Elaborar compromiso de pago

42 Financiera /
Elaborar compromiso de pago en el sistema e-Sigef donde se
Líder de Presupuesto generará el CUR (Comprobante Único de Registro) de pago

Coordinación
Realizar control previo
Financiera /
43
Revisar documentación adjunta a la solicitud de pago para
Analista de Control
emitir el formulario pre- impreso
Interno

Coordinación Devolver documentación solicitando cambios

Financiera /
44 Si a pesar de los filtros anteriores en control previo se detecta
Analista de Control otra falencia se debe devolver el trámite para que este este
Interno justificado correctamente.

Coordinación de
Realizar cambios solicitados
Servicios
45 Institucionales / Verificar las observaciones realizadas por control previo y
sustentar documentación.
Coordinador/a

Coordinación
Elaborar retención de impuestos pertinente
Financiera /
46
Dependiendo el tipo de pago generar las retenciones
Líder de administración
necesarias para completar el proceso de pago
de caja

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 404 de 506

Coordinación
Realizar devengación de pago
47 Financiera /
Emitir CUR de pago en el Sistema e-Sigef
Líder de contabilidad

Coordinación
Aprobar el pago en el e –Sigef
Financiera /
48
El administrador de caja es el encargado de autorizar el pago
Líder de administración
en el sistema e-Sigef
de caja

FIN

11.12.3 COBRO DE TASAS Y MULTAS

11.12.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejorado

MACROPROCESO: Financiero
CODIGO:
PROCESO: Gestión Financiera
HBO-FIN-GEF-004-00
SUBPROCESO Cobro de Tasas

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Belén Pazmiño

OBJETIVO
Cobro de tasas efectivamente

Desde: Formulario 008

ALCANCE
Hasta: Diagnóstico patológico de emergencia, Hoja de Defunción

PROVEEDORES  Emergencia

INSUMOS /
 Informe de cobro de SOAT
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Recaudación

CLIENTES INTERNOS  Emergencia

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 405 de 506

CLIENTES EXTERNOS  Usuarios de los servicios de salud

 Políticas y directrices emitidas por el Ministerio de Salud Pública

POLÍTICAS
 Emitidas por el MEF

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES
 Auditorías Internas
TECNICAS Y
LEGALES)

 Humando
RECURSOS  Financiero
 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD  Diario

VOLUMEN  50 a 120 pacientes

 Número de pacientes atendidos por SOAT

INDICADORES
 Número de ingresos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 406 de 506

11.12.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 407 de 506

11.12.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Cobro de Tasas
HBO-FIN-GEF-
004-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Coordinación de Recibir y gestionar informe SOAT

Servicios
1 Institucionales Recibir informes semanales, quincenales o mensuales que
envíe emergencia de los pacientes que han sido atendidos
Analista de SOAT mediante SOAT

Coordinación de
Servicios Emitir Factura
2 Institucionales
Según informe emitir facturas para el cobro a aseguradoras.
Analista de SOAT

Coordinación de Revisar documentación

Servicios
3 Institucionales Verificar que la documentación se encuentre completa para
Analista de SOAT proceder a realizar el cobro de facturas

Coordinación de Solicitar información a emergencia

Servicios
4 Institucionales Si no se encuentra la documentación completa se debe
solicitar a emergencia que emita un nuevo informe para
Analista de SOAT proceder con la recaudación.

Coordinación de Cobrar facturas

Servicios
5 Institucionales Si la documentación se encuentra completa y es la necesaria
Analista de SOAT para realizar el cobro proceder a realizarlo

Coordinación de Entregar cheques cobrados

Servicios
6 Institucionales Una vez realizada la recaudación el Analista de SOAT debe
proceder a entregar al Líder de Administración de Caja para
Analista de SOAT continuar con el trámite.

Coordinación Depositar cheques

7 Financiera
Depositar cheques de recaudación
Líder de Administración
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Edición No. 01 Pág. 408 de 506

de Caja

Coordinación Registrar en auxiliar ingresos

Financiera
8 Una vez depositadas las recaudaciones se debe realizar el
Líder de Administración registro en auxiliar de ingresos para la constancia en el
de Caja sistema.

Coordinación
Financiera Imprimir reporte
9
Líder de Administración Generar reporte del registro realizado.
de Caja

Coordinación
Financiera Realizar conciliación de cuentas
10
Líder de Administración Realizar el ajuste de las cuentas recaudas.
de Contabilidad

Coordinación Devolver documentación

Financiera
11 Si la documentación tiene inconsistencia y no se ha podido
Líder de Administración realizar la recaudación, devolver la documentación a
de Contabilidad Servicios institucionales.

Coordinación
Financiera Ingresar recaudaciones al sistema E-Sigef
12
Líder de Administración Reportar las recaudaciones realizadas al sistema.
de Contabilidad

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 409 de 506

11.12.4 CONTROL DE BIENES Y PRODUCTOS

11.12.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejorado
MACROPROCESO: Gestión Financiera
CODIGO:
PROCESO: Contabilidad
HBO-FIN-GEF-005-00
SUBPROCESO: Control Interno - Control de Bienes
y productos
ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:
Belén Pazmiño
OBJETIVO Controlar el buen uso de los insumos, productos y bienes de la
institución
ALCANCE Desde: Adquisición del bien de consumo corriente e inversión
Hasta: Entrega del bien
PROVEEDORES  Gestión Administrativa – Bodegas

INSUMOS /
 Compra del bien
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  Informe de constatación física

CLIENTES INTERNOS  Bodegas

CLIENTES EXTERNOS N/A

POLÍTICAS  Normas de control interno emitidas por Contraloría

CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Normas de control interno emitidas por la Contraloría
TECNICAS Y
 Código Orgánico de Planificación de las Finanzas Públicas
LEGALES)

 Humando
RECURSOS  Financiero
 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD Semestral

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 410 de 506

VOLUMEN 2

Número de constataciones físicas elaboradas / número de

INDICADORES
constataciones físicas programadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 411 de 506

11.12.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 412 de 506

11.12.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:

Nombre del Subproceso: Control Interno - Control de Bienes y HBO-FIN-GEF-

productos 005-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Disponer a la o al Contador/a la elaboración de la

constatación física de los bienes de uso y consumo
Coordinación
corriente e inversión
1 Financiera /
Mediante memorando la /el Coordinador/a Financiera dispone
Coordinador/a
realizar una verificación de los bienes de uso y consumo
corriente e inversión a la unidad de Contabilidad.

Coordinación Delegar la constatación física

2 Financiera /
Sumillar en el memorando de disposición de verificación al
Líder de contabilidad asistente de contabilidad

Coordinación Realizar la verificación física de los bienes de uso y

Financiera / consumo corriente e inversión
3
Asistente de La persona delegada de Contabilidad debe realizar
contabilidad verificación física en las bodegas del Hospital.

Realizar actas de constatación física

Coordinación
Financiera / Una vez realizada la constatación física se debe realizar un
4
acta en el cual consten las novedades encontradas y con
Asistente de
firmas de responsabilidad de la persona encargada de las
contabilidad
bodegas y de la persona asignada de Contabilidad.

Coordinación Realizar el informe de constatación física

Financiera /
5 Realizar un informe detallando las observaciones
Asistente de encontradas en la constatación física para que las
contabilidad autoridades procedan según corresponda.

Coordinación Remitir informe

6 Financiera /
Entregar informe a la Coordinación Financiera para que lo
Líder de contabilidad
abalice y entregue a la autoridad superior de existir

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 413 de 506

novedades.

Coordinación
Revisar informe
7 Financiera /
Revisar informe realizado por Líder de contabilidad
Coordinador/a

Coordinación Notificar a la autoridad

8 Financiera /
En el caso de existir novedades entregar informe a la
Coordinador/a autoridad del Hospital para que proceda según corresponda

Dirección
Informar al Gerente
Administrativa
9 Financiera / Si no existen novedades informar al gerente del hospital para
que tenga un registro de la constatación de bienes.
Director/a

Gerencia del Hospital / Revisar informe y archivar

10
Gerente Archivar registro de constatación física durante su gestión.

Dirección Disponer la presentación de justificativos

Administrativa
11 Financiera / Solicitar al Encargado de bodegas la presentación de un
informe y justificativos de las novedades existentes en la
Director/a toma física a bodega

Dirección
Disponer ajuste pertinente a Gestión Financiera
Administrativa
12 Financiera / Mediante memorando solicitar realizar el ajuste pertinente a
gestión Financiera
Director/a

Dirección
Disponer a Contador/a realizar ajustes pertinentes
Administrativa
13 Financiera / La/el Coordinador/a Financiera dispone al Contabilidad
realizar los ajustes a causa de la constatación física
Director/a

Disponer la creación de la cuenta por cobrar del custodio

de los bienes a Gestión Financiera
Dirección Provincial de
14 Para poder realizar la devolución de ser la necesidad por la
Salud / Coordinador/a constatación física la Dirección Financiera dispone a la
Gestión Financiera la creación de una cuenta por cobrar del
custodio de los bienes

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 414 de 506

Disponer a Contador/a crear la cuenta por cobrar

Gestión Financiera /
15
Coordinador/a La / el Coordinador/a se dispone a Contabilidad realizar lo
solicitado por la Dirección del Hospital

Dar cumplimiento a lo dispuesto

Gestión Financiera /
16
Contador/a Da cumplimiento a lo solicito por la autoridad del hospital.

FIN

11.12.5 PAGO DE NOMINA

11.12.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 15/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Mejora

MACROPROCESO: Financiero
CODIGO:
PROCESO: Gestión Financiera
HBO-FIN-GEF-003-00
SUBPROCESO Pago de nómina

REVISADO: APROBADO:
ELABORADO POR:

OBJETIVO Cumplimiento de pago de nómina a servidores públicos y trabajadores

de la institución dentro del marco legal pertinente
Desde: Solicitud de pago
ALCANCE
Hasta: CUR de pago

PROVEEDORES  Gestión de Talento Humano

INSUMOS /
 Autorización de Solitud de pago
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS  CUR de pago

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CLIENTES INTERNOS  Funcionarios del Hospital

CLIENTES EXTERNOS N/A

POLÍTICAS Políticas emitidas por el Ministerio de Salud Pública

 LOSEP
CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Reglamento de la LOSEP
TECNICAS Y
 Código de trabajo
LEGALES)
 Contrato Colectivo

 Humando
RECURSOS  Financiero
 Tecnológico
 Físico
PERIODICIDAD Mensual

VOLUMEN 1

INDICADORES Número de nóminas elaboradas / Número de nóminas planificadas

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11.12.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

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Edición No. 01 Pág. 417 de 506

11.12.5.3 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Pago de nómina
HBO-FIN-GEF-003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Enviar informe para pago de nómina

Elaborar informe con la información necesaria para el pago

de nómina como es:

 Ingreso de contratos

 Finalización de contratos

Coordinación de  Creación de puestos

1 Talento Humano /
 Supresión de puestos
Coordinador/a
 Cambio de régimen laboral

 Permisos

 Vacaciones

 Jubilaciones

 Desahucios

Coordinación Remitir para revisar información

2 Financiera /
Sumillar trámite de informe de pago de nómina a
Coordinador/a Administración de caja para realizar el pago

Coordinación
Revisar información
Financiera /
3 Verificar que el informe de pago de nómina coincida con la
Líder de Administración
información manejada en financiero.
de Caja

Gestión Financiera / Devolver trámite

4
Líder de Administración Regresar a la Coordinación de Talento Humano el trámite de
de Caja pago de nómina para que realice correcciones en el informe.

Coordinación de Realizar correcciones

5 Talento Humano /
Realizar correcciones en el informe de pago de nómina para
Coordinador/a continuar con el trámite.

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Gestión Financiera /
Remitir información
6
Líder de Administración
Entregar la información revisada a la Coordinación Financiera
de Caja

Coordinación Solicitar autorización pago

7 Financiera /
Entregar informe de pago de nómina a la Dirección
Coordinador/a Administrativa Financiera

Dirección
Solicitar pago
Administrativa
8 Financiera / Mediante memorando de solicitud de pago remitir informe de
pago de nómina
Director/a

Autoriza pago de nómina

Gerencia del Hospital /
9 Sumillar memorando de solicitud de pago de nómina
Gerente
autorizando el pago de nómina del mes correspondiente.

Coordinación Ordenar el pago

10 Financiera /
Remitir información al Líder de Administración de caja para el
Coordinador/a pago de nómina

Cargar nómina a e-Sipren

Gestión Financiera /
11 Con la información entregada por talento humano y validada
Líder de Administración
por la Coordinación financiera cargar nómina en el sistema e-
de Caja
Sipren.

Elaborar CUR
Gestión Financiera /
12 Remitir el CUR de gasto en el sistema e-Sipren con los
Líder de Contabilidad justificativos a administración de caja para proceder con el
pago

Gestión Financiera / Aprobar el pago en E-sigef

13 Líder de Administración El administrador de caja es el encargado de autorizar el pago
de Caja en el sistema E-Sigef

FIN

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Edición No. 01 Pág. 419 de 506

11.13 ADMINISTRATIVO

11.13.1 ADQUISICIONES
11.13.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 13-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Administrativo

CODIGO: PROCESO: Adquisiciones

HBO-ADM-ADQ SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO:

APROBADO:
Nicolás Velasco Ing. Lucia Aguas

Proveer de todos los bienes y servicios para los diferentes sub

OBJETIVO procesos del hospital

ALCANCE Desde: Solicitar la adquisición de un bien o servicio

Hasta: Subir documentación de compra al portal o Archivar el
proceso

 Servicios hospitalarios
PROVEEDORES

INSUMOS /  Necesidades de servicios hospitalarios

 Autorización del gerente de hospital
DISPARADORES

 Compra de bienes o necesidades

PRODUCTO / SALIDAS

 Servicios médicos del hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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CLIENTES INTERNOS

 Proveedores
CLIENTES EXTERNOS

 Aplicar las leyes y reglamentos para el proceso de compra

 Realizar el proceso con ética profesional, objetividad y
POLÍTICAS
responsabilidad

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de Contraloría
 Ley de contratación publica
TECNICAS Y
 Reglamento de sistema de compras publicas
LEGALES)

Humano: Contadora, Secretaria

RECURSOS
Financieros: Certificación presupuestaria
Tecnológicos: Portal de compras públicas, SICADI
Físicos: Computadoras, impresoras, scanner, copiadora, mobiliario

PERIODICIDAD  Mensual

VOLUMEN  50 procesos de compras

 Porcentaje de procesos Ejecutado / Porcentaje de proceso

INDICADORES
planificado
 Porcentaje de cumplimiento PAC ejecutado / Porcentaje de PAC
programado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 421 de 506

11.13.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 422 de 506

11.13.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Adquisiciones
HBO-ADM-ADQ

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

CATALOGO ELECTRONICO

1 Médico líder Solicitar la adquisición de un bien o servicio

2 Gerente del hospital Analizar solicitud

Coordinador Recibir autorización y enviar a analista de adquisiciones

3
administrativo

Analista de Recibir tramite de autorización de contratación del bien o servicio

4
adquisiciones

Identificar si los bienes se encuentran o no en catalogo

Analista de
5 electrónico. Si es positivo inicia proceso por catálogo, de lo
adquisiciones
contrario, inicia otro proceso, ínfima cuantía , subasta inversa

Analista de Solicitar la certificación presupuestaria a financiero

6
adquisiciones

Coordinador Recibir solicitud y emitir certificación

7
Financiero

Analista de Recibir certificación

8
adquisiciones

Cotizar para conocer el precio referencial, si el precio es menor a

Analista de 5221,85 y según la planificación presupuestaria del ejercicio
9
adquisiciones económico se aplica ínfima cuantía, caso contrario por subasta
inversa

INFIMA CUANTIA

Analista de Solicitar proformas a proveedores locales y a nivel nacional. Son

10
adquisiciones requeridas 3 proformas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 423 de 506

Recibir proformas, elaborar y enviar cuadro comparativo para

Analista de
11 criterio técnico ( proformas se realizan con iguales condiciones
adquisiciones
de especificaciones técnicas y marcas)

Emitir informe técnico en base a las especificaciones del bien o

12 Comisión técnica
servicio de mejor calidad o al mejor precio y emite informe

Analista de Recibe el informe técnico y emite la orden de compra

13
adquisiciones

SUBASTA INVERSA

Analista de Elabora la resolución de inicio de proceso por subasta inversa

14
adquisiciones

Revisar la resolución sino aprueba archivar o realizar reforma a

15 Gerente del hospital
tipo de compra

16 Gerente del hospital Archivar proceso

Analista de Recibir aprobación, elaborar pliegos y publicaciones

17
adquisiciones

18 Gerente del hospital Aprobar pliegos y publicaciones

Analista de Publicar y realizar control de etapa de compras en el portal

19
adquisiciones

Analista de Elaborar el acta de adjudicación al ganador de puja o

20
adquisiciones negociación

Analista de Emitir orden de compra con contrato o factura

21
adquisiciones

Analista de Subir documentación de compra al portal

22
adquisiciones

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 424 de 506

11.13.2 SERVICIOS SUPLEMENTARIOS/SERVICIO DE

LAVANDERIA, PLANCHADO Y COSTURA
11.13.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 13-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: Administrativo

CODIGO: PROCESO: Servicios Generales

HBO-ADM-SEG-001-00
Servicios suplementarios/servicio
SUBPROCESO
de lavandería, planchado y costura

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Nicolás Velasco Ing. Magdalena negrete

Asegurar que toda la lencería (toallas, batas, sábanas,

cobertores) utilizada en el hospital se encuentre perfectamente
limpia y en condiciones de ser utilizada en la atención a los
OBJETIVO
pacientes, garantizando así una atención de calidad y la
satisfacción del usuario

Desde: Recopilar la lencería sucia desde los servicios

ALCANCE
hospitalarios
Hasta: Realizar almacenamiento temporal o solicitar reposición
de lencería dada de baja

PROVEEDORES
 Personal de limpieza

 Lencería usada en las diferentes áreas del hospital

INSUMOS / DISPARADORES

 Lencería limpia y en perfectas condiciones para ser usada

PRODUCTO / SALIDAS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 425 de 506

 Servicios hospitalarios
CLIENTES INTERNOS

CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes del hospital

 La lencería entregada a la empresa encargada del lavado,

planchado y costura deberá regresar al hospital en la misma
cantidad y estado de conservación en la que fue entregada.
POLÍTICAS  Una vez entregada la lencería a la empresa contratada,
cualquier daño que pudiera sufrir la misma correrá bajo su
responsabilidad.
CONTROLES
 Convenio o contrato con empresa de servicios
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento interno
TECNICAS Y LEGALES)

RECURSOS Humano: Personal de limpieza

Financieros: Presupuesto asignado para la contratación

 Diaria / Mensual
PERIODICIDAD

 Lavandería 5 /día
VOLUMEN  Costura 800 unidades

INDICADORES
 Porcentaje de satisfacción de limpieza / total de unidades
lavadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 426 de 506

11.13.2.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 427 de 506

11.13.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Subproceso: Servicios
suplementarios/servicio de lavandería, planchado y ropería
HBO-ADM-SEG-001-001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recopilar la lencería sucia desde los servicios hospitalarios

Personal de
1
limpieza Se recopilará la lencería sucia proveniente de todos los servicios
hospitalarios.

Entregar lencería sucia a la empresa contratada

Personal de Previo a la entrega, se clasificará a la lencería de acuerdo a su
2
limpieza
tipo (toallas, batas, sábanas, etc.), se revisarán sus condiciones
y se llenará el acta de entrega recepción.

Inspeccionar lencería

La empresa contratada revisará la lencería entregada y

comunicará sobre cualquier novedad presentada para que el
Empresa de personal de limpieza del hospital tome las decisiones del caso y
3
servicios contratada esto sea descrito en el acta de entrega recepción.

En el caso de que no existieran novedades el procedimiento

continúa con la actividad 8, pero en caso de existirlas el proceso
sigue en la actividad 4.

Personal de Identificar daño

limpieza
Se revisan las prendas sobre las que la empresa contratada
presenta inconformidad para identificar si el daño que presentan
4 posee o no posibilidades de reparación.

En caso de que la reparación de las prendas sea posible, el

proceso continúa con la actividad 7, caso contrario se continúa
con la actividad 5.

Personal de Dar de baja a la lencería

limpieza
5 Si las prendas no poseen posibilidades de reparación se llena el
acta de baja de las mismas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 428 de 506

Personal de Solicitar reposición de lencería dada de baja

limpieza
6 Se solicita al Líder de servicios generales que haga los trámites
necesarios para la reposición de las prendas que han sido dadas
de baja.

Personal de Solicitar servicio de costura

limpieza
En el caso de que las prendas puedan ser reparadas, se
7 solicitará a la empresa contratada que realice ese servicio de
manera adicional, lo cual debe ser evidenciado en el acta de
entrega-recepción colocando el número y tipo de prendas que
tendrán este servicio

Realizar la recepción de la lencería

Empresa de
8
servicios contratada El representante de la empresa contratada, revisa el acta de
entrega recepción y firma la misma.

Ejecutar lavado, planchado y costura

Empresa de
9 La empresa contratada realiza el lavado y planchado de las
servicios contratada prendas, incluyendo la costura de las prendas, cuando esto haya
sido necesario

Personal de Receptar lencería limpia

limpieza
A la llegada de la empresa contratada, el personal de limpieza
encargado inspeccionará que la cantidad de prendas sea la
10 adecuada y que las prendas se encuentren las mismas
condiciones en las que fueron entregadas.

En caso de existir novedades, el proceso continúa en la actividad

11, caso contrario continúa en la actividad 12

Personal de Realizar observaciones

limpieza
11 En caso de existir alguna novedad con las prendas, se hará
conocer las mismas al responsable de la empresa de servicios y
se procederá a dar de baja a las mismas

Personal de Realizar bodegaje temporal de la lencería limpia

limpieza
12
En caso de no existir novedades se realizará el almacenamiento
temporal de las prendas hasta su uso.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 429 de 506

11.13.3 PROVEEDURÍA (Catalogo electrónico, ínfima cuantía,

subasta inversa)
11.13.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 13-03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION:

MACROPROCESO:

CODIGO:
PROCESO: Proveeduría
HBO-ADM-ADQ
Catalogo electrónico, ínfima
SUBPROCESO
cuantía, subasta inversa

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Nicolás Velasco

OBJETIVO Proveer de todos los bienes y servicios para los diferentes sub
procesos del hospital
Desde: Solicitar la adquisición de un bien o servicio a director/a del
ALCANCE
hospital
Hasta: Subir documentación de compra al portal
PROVEEDORES
 Servicios hospitalarios

INSUMOS /
 Necesidades de servicios hospitalarios
DISPARADORES
 Autorizado de dirección hospitalaria
PRODUCTO / SALIDAS
 Compra de bienes o necesidades
CLIENTES INTERNOS
 Servicios médicos del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Proveedores

 Aplicar la leyes y reglamentos para el proceso de compra

POLÍTICAS
 Reglamentos internos
 Ética profesional, objetividad y responsabilidad
CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de Contraloría
TECNICAS Y
 Ley de contratación publica
LEGALES)  Reglamento de sistema de compras publicas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 430 de 506

Humano: Contadora, Secretaria

RECURSOS Financieros: Certificación presupuestaria
Tecnológicos: Portal de compras públicas, SICADI
Físicos: Computadoras, impresoras, scanner, copiadora, mobiliario
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 50 procesos de compras
 Porcentaje de procesos Ejecutado / Porcentaje de proceso
INDICADORES planificado
 Porcentaje de cumplimiento PAC ejecutado / Porcentaje de PAC
programado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 431 de 506

11.13.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 432 de 506

11.13.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Catalogo electrónico, ínfima cuantía, subasta
inversa

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

CATALOGO ELECTRONICO

Solicitar la adquisición de un bien o servicio a director/a del

1 Líder de servicio
hospital

2 Director/a hospital Analizar solicitud y probar o negar

Gestión de servicios Recibir autorización de dirección y enviar a proveeduría

3
institucionales

Recibir tramite de contratación del bien o servicio requerido,

4 Proveeduría
distribuye trabajo e inicia tramite

Identificar si los bienes se encuentran o no en catalogo

Analista de
5 electrónico, si es positivo inicia proceso por catálogo, de lo
proveeduría
contrario, inicia otro proceso, ínfima cuantía , subasta inversa

Analista de Solicitar la certificación presupuestaria a financiero

6
proveeduría

7 Financiero Emitir certificación

Analista de Recibir certificación y emitir orden de compra por catalogo

8
proveeduría

INFIMA CUANTIA

Cotizar para conocer el precio referencial, si el precio es menor a

Analista de 5221,85 y según la planificación presupuestaria del ejercicio
9
proveeduría económico se aplica ínfima cuantía, caso contrario por subasta
inversa

Analista de Solicitar a proveedores locales y a nivel nacional 3 proformas

10
proveeduría

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 433 de 506

Recibir proformas, elaborar y enviar cuadro comparativo para

Analista de
11 criterio técnico ( proformas se realizan con iguales condiciones
proveeduría
de especificaciones técnicas y marcas)

Analizar y emitir criterio técnico en base a las especificaciones

12 Comisión técnica del bien o servicio de mejor calidad o al mejor precio y emite
informe

Analista de Recibe el informe técnico y emite la orden de compra

13
proveeduría

SUBASTA INVERSA

Analista de Una vez realizada la cotización, elabora la resolución de inicio de

14
proveeduría proceso por subasta inversa

Revisar la resolución, sino aprueba archivar o realizar reforma a

15 Directora
tipo de compra

Analista de Recibir aprobación, elaborar pliegos y publicaciones

16
proveeduría

17 Dirección Aprobar pliegos y publicaciones

Analista de Publicar y realizar control de etapa de compras en el portal

18
proveeduría

Analista de Elaborar el acta de adjudicación al ganador de puja o

19
proveeduría negociación y adjudica en el sistema

Analista de Finaliza el proceso de compra con el contrato o factura

20
proveeduría

Analista de Subir documentación de compra al portal

21
proveeduría

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 434 de 506

11.13.4 TRANSPORTE (Abastecimiento de combustible)

11.13.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 14/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO: PROCESO: SERVICIOS GENERALES

HBO-ADM-SEG-003-
TRANSPORTE /
001-00
SUBPROCESO ABASTECIMIENTO DE
COMBUSTIBLE

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Controlar el consumo de combustible de los vehículos de la institución

para garantizar su uso eficiente.
ALCANCE Desde Abastecimiento de combustible.
Hasta Envió de la factura de consumo de combustible para su pago.
PROVEEDORES Gasolinera designada en convenio

INSUMOS /
 Tickets provisionales por cada consumo.
ENTRADAS
 Factura de consumo mensual
PRODUCTO / SALIDAS
 Informe mensual de consumo de combustible por vehiculó.
CLIENTES INTERNOS
 Servicios generales
CLIENTES EXTERNOS

 Cada vez que el chofer del vehículo abastezca a la unidad de

combustible, debe presentar al líder de servicios generales el ticket
provisional de consumo otorgado por la gasolinera.
POLÍTICAS  Se debe utilizar el chip de control para registrar el consumo de
combustible en la gasolinera designada.
 En horario nocturno y feriados, el chofer del vehículo podrá realizar
un consumo de combustible máximo de 10 dólares con cargo a la
institución.
CONTROLES  Reglamento de la Ley Orgánica de la Contraloría General del
(ESPECIFICACIONES Estado.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 435 de 506

TECNICAS Y Decreto Ejecutivo 0548 – 2003 (30/06/2003) R.O. 119 (07/07/2003)

LEGALES)  Reformas al Reglamento de Utilización, Mantenimiento,
Movilización, Control y Determinación de Responsabilidades,
de los Vehículos de Sector Publico.
Acuerdo 041 – CG – 2010 (07/10/2010) R.O. 306 (22/10/2010)
 Reglamento General Sustitutivo para el manejo y administración de
Bienes del Sector Publico.
Acuerdo 025 – CG – 2006 (03/10/2006) R.O. 378 (17/10/2010)
 Acuerdo con Estación de Servicios.

 Humanos
RECURSOS
 Financieros
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

INDICADORES
Consumo mensual por vehículo.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 436 de 506

11.13.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 437 de 506

11.13.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: TRANSPORTE / ABASTECIMIENTO DE
HBO-ADM-SEG-
COMBUSTIBLE
003-001-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Abastecer vehículo de combustible.

Para abastecerse de combustible debe utilizar el chip de control

1 Chofer del vehículo y debe recibir un ticket provisional por cada consumo que realice.
En caso de días ferias o fuera de horario de la oficina el costo
corre a cuenta del hospital por un máximo de 10 dólares.

Recibir ticket provisional de consumo de combustible.

Líder de Servicios Recibe y firma el ticket provisional de consumo de combustible,

2
Generales además, en el mismo ticket anota el número de vehículo que se
abasteció.

Archivar tickets provisionales por mes.

Líder de Servicios
3 Archiva los tickets provisionales de consumo de combustible de
Generales
cada una de las unidades de manera mensual.

Recibir factura de consumo de combustible.

Recibe a fin de mes la factura de consumo de combustible

emitida por la gasolinera designada. Cruza con los montos de los
Líder de Servicios tickets provisionales con la factura mensual.
4
Generales
En caso de NO existir consistencia en la información continuar
con la actividad número 5; caso contrario continuar con la
actividad 6.

NO existe consistencia en la información:

Informar a la gasolinera las inconsistencias encontradas.

Líder de Servicios Informa a la gasolinera las inconsistencias encontradas entre los

5
Generales montos de los tickets provisionales con la factura mensual para
su corrección y emisión de una nueva factura de ser necesario.
Continúa con la actividad 4.

SÍ existe consistencia en la información:

Preparar informe mensual de consumo de combustible.
Líder de Servicios
6 Prepara informe mensual de consumo de combustible por
Generales
vehículo indicando la cantidad y monto; adjunta la factura de
consumo para revisión de la coordinación administrativa.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 438 de 506

Revisar informe de consumo mensual de combustible.

Revisa el informe de consumo de combustible y compara cifras

con la factura del mes a pagar. Envía la factura, informe mensual
Coordinador
7 de consumo y memo solicitando se realice el pago a la Dirección
Administrativo
Administrativa para autorizar el pago.

Continúa con el proceso ÍNFIMA CUANTÍA

FIN

11.13.5 TRANSPORTE (Reparación de vehículos)

11.13.5.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO
CODIGO:
PROCESO: SERVICIOS GENERALES
HBO-ADM-SEG-003-
002-00 TRANSPORTE / REPARACIÓN
SUBPROCESO
DE VEHÍCULOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO Mantener los vehículos en condiciones óptimas para prestar servicios

de manera eficiente y segura.
ALCANCE Desde Solicitud de reparación.
Hasta Entrega de factura a Proveeduría.
PROVEEDORES Choferes de los vehículos

INSUMOS /
ENTRADAS  Solicitud de salidas de vehículos.

PRODUCTO / SALIDAS
 Control de reparación de vehículos.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 439 de 506

CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Solo procederá al pago de facturas legalmente emitidas por talleres

autorizados
 El líder de mantenimiento de verificar que se hayan realizado las
POLÍTICAS
reparaciones indicadas en la factura.
 Si la reparación requiere cambio de partes del vehículo, el chofer
responsable debe entregar las partes cambiadas a mantenimiento.

 Reglamento de la Ley Orgánica de la Contraloría General del

Estado.
Decreto Ejecutivo 0548 – 2003 (30/06/2003) R.O. 119 (07/07/2003)
CONTROLES  Reformas al Reglamento de Utilización, Mantenimiento,
(ESPECIFICACIONES Movilización, Control y Determinación de Responsabilidades,
TECNICAS Y de los Vehículos de Sector Publico.
LEGALES) Acuerdo 041 – CG – 2010 (07/10/2010) R.O. 306 (22/10/2010)
 Reglamento General Sustitutivo para el manejo y administración de
Bienes del Sector Publico.
Acuerdo 025 – CG – 2006 (03/10/2006) R.O. 378 (17/10/2010)

 Humanos
RECURSOS
 Financieros
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN

Número de reparaciones mensuales por vehículo.
INDICADORES
Costo de reparación mensual por vehículo.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 440 de 506

11.13.5.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 441 de 506

11.13.5.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: TRANSPORTE / REPARACIÓN DE
HBO-ADM-SEG-
VEHÍCULOS
003-002-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Informar a Líder de Servicios Generales la necesidad de
realizar reparación del vehículo.
1 Chofer del vehículo Mediante un escrito, informa a la jefatura de servicios generales
que el vehículo a su cargo necesita reparación.

Emitir orden de trabajo.

Líder de Servicios Receptar solicitud escrita y emite la orden de trabajo con su

2
Generales firma de responsabilidad para realizar la reparación en los
talleres autorizados.

Receptar orden de trabajo y realizar la reparación.

Con la orden de trabajo se dirige únicamente a los talleres

autorizados por la institución para realizar la reparación del
3 Chofer del vehículo
vehículo.
El documento habilitante para que el taller realice su trabajo es la
orden de trabajo emitida por la institución.

Mostrar trabajos realizados.

Una vez realizada la reparación de vehículo, debe indicar

4 Chofer del vehículo
trabajos realizados en el vehículo al Líder Mantenimiento y
entregar las partes que han sido cambiados de ser el caso.

Verificar trabajos realizados en el vehículo.

Verifica que la reparación solicitada se haya efectuado, como

respaldo utiliza el desglose de trabajos realizados emitido por el
taller. Recepta las partes del vehículo que fueron cambiadas de
Líder de
5 ser el caso.
Mantenimiento
Si se verifica positivamente todos los trabajos realizados
continuar con la actividad 6, caso contrario continúa con la
actividad 7.

Sí se realizó la reparación solicitada:

Emitir memo de recepción conforme a Transportes para su
Líder de archivo.
6
Mantenimiento
Verificados todos los trabajos realizados en el vehículo, emite
memo de recepción conforme a Transportes para su archivo.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 442 de 506

Continúa con las actividades 8 y 9.

No se realizó la reparación solicitada:

Emitir informe de novedades.

Líder de Contrario a lo indicado por el chofer; en caso de verificar que no

7
Mantenimiento se realizó ningún trabajo en el vehículo, emite informe de
novedades a la dirección del hospital.

FIN.
Entregar factura de reparación y desglose de trabajos
realizados a Transportes.

8 Chofer del vehículo Verificada la reparación de vehículo, entrega al responsable de

transportes la factura de la reparación con el desglose de
trabajos realizados.

Recibir documentos y registrar la reparación en cuadro de

control.

Recibe la factura, desglose de reparación y memo de recepción

Líder de Servicios
9 conforme. Registrar en cuadro de control Excel el detalle de la
Generales
reparación, su costo y el número de vehículo. Envía los los
documentos a Proveeduría para su pago, guarda una copia de
los documentos como respaldo.

Coordinador Continúa con el proceso “Ínfima Cuantía”

Administrativo
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 443 de 506

11.13.6 TRANSPORTE (Solicitud y Autorización de salida de

vehículos)
11.13.6.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO:
PROCESO: SERVICIOS GENERALES
HBO-ADM-SEG-003-
TRANSPORTE /SOLICITUD Y
003-00
SUBPROCESO AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE
VEHÍCULOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. S. GUEVARA

OBJETIVO
Autorizar la salida de vehículos.

ALCANCE Desde Recepción de solicitud de salida de vehículo.

Hasta Retorno del vehículo.
PROVEEDORES Doctores, trabajadores sociales y líderes de los servicios.

INSUMOS /
ENTRADAS  Solicitud de salidas de vehículos.

PRODUCTO / SALIDAS
 Autorización de salida de vehículos.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Solo podrán emitir solicitudes de salida de vehículos los doctores,

trabajadores sociales y líderes de los servicios.
 La autorización de salida de vehículos solo la puede emitir el líder
de servicios generales.
POLÍTICAS  En caso de retrasos o novedades el chofer del vehículo debe
presentar un documento justificativo con firma de responsable.
 Para traslado del personal fuera de la provincia solamente autoriza
la dirección del hospital con memo.
 Para transferencias de pacientes fuera de horarios de trabajo y en
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 444 de 506

caso de emergencia, la orden de salida la emite el médico residente

o de turno con firma de responsabilidad.

 Reglamento de la Ley Orgánica de la Contraloría General del

Estado.
Decreto Ejecutivo 0548 – 2003 (30/06/2003) R.O. 119 (07/07/2003)
 Reformas al Reglamento de Utilización, Mantenimiento,
Movilización, Control y Determinación de Responsabilidades,
de los Vehículos de Sector Publico.
CONTROLES Acuerdo 041 – CG – 2010 (07/10/2010) R.O. 306 (22/10/2010)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento General Sustitutivo para el manejo y administración de
TECNICAS Y Bienes del Sector Publico.
LEGALES) Acuerdo 025 – CG – 2006 (03/10/2006) R.O. 378 (17/10/2010)
 Reglamento especial para manejo de recursos materiales y
financiero y la presentación de servicios destinados a
solucionar los problemas causados por desastres naturales o
antropológicos que impusieren el estado de emergencia
legalmente declarado.
Acuerdo 006 – CG – 2003 (28/02/2003) R.O. 43 (19/03/2003)

RECURSOS  Humanos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN

Número de solicitudes aprobadas / número total de solicitudes
recibidas.
INDICADORES
Número de solicitudes prioritarias aprobadas / número total de
solicitudes prioritarias recibidas.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 445 de 506

11.13.6.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 446 de 506

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 447 de 506

11.13.6.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Subproceso: Solicitud y Autorización de Salida de
HBO-ADM-SEG-
Vehículos
003-003-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Recibir solicitud de salida.

Líder de Servicios Recibe la solicitud de salida de los vehículos que puede ser
1 emitida por doctores, trabajadores sociales y líderes de los
Generales
servicios de la institución.

Analizar y priorizar las situaciones de emergencia.

Analiza las solicitudes de salida de vehículos para dar

Líder de Servicios
2 preferencia a situaciones de emergencia. Entrega las solicitudes
Generales
a ser atendidas al líder de servicios generales para su
aprobación.

Emitir orden de salida de vehículos.

Líder de Servicios Recibe las solicitudes analizadas por el responsable de

3
Generales transportes y emite la orden de salida para cada una de las
solicitudes con su firma de aprobación.

Entregar orden de salida de vehículo.

Líder de Servicios
4 Entrega la orden de salida a cada chofer para que se haga uso
Generales
de vehículo.

Retirar de Transportes llave y orden de salida del vehículo.

5 Chofer del vehículo Debe acercarse a la unidad de transporte para recoger la llave y
orden de salida de vehículo
Entregar orden de salida a guardia de la garita.

6 Chofer del vehículo Al momento de la salida del vehículo de las instalaciones de la

institución, debe entregar la orden de salida al guardia de la
garita.
Receptar orden de salida y registrar datos de vehículo.

Recepta la orden de salida del vehículo, verifica que la orden

contenga el número del vehículo, fecha de la salida, persona que
7 Guardia garita
solicita, motivo de la salida y firma autorizadora.
Además, registra en la orden de salida y en cuaderno de control
la hora y kilometraje de salida del vehículo.

Entregar orden de salida al retorno de vehículo.

8 Guardia garita
Al momento que el vehículo regresa, registra en la orden de
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 448 de 506

salida y en cuaderno de control la hora y kilometraje de retorno.

Entregar vehículo y documentación.

Llena la hoja de control de movilización, donde indica el periodo

de duración del viaje, destino, novedades en caso de haberlas y
9 Chofer del vehículo su firma. Cuando la movilización es fuera de la provincia debe
adjuntar el formulario de viáticos del MRL firmado por la dirección
del hospital o líder de servicios generales.
Entrega al responsable de Transportes toda la documentación y
las llaves de vehículo.
Recibir llaves del vehículo y analizar documentación.

Recibe la llave del vehículo y la documentación: orden de salida,

hoja de control de control de movilización, formulario de viáticos
del MRL (en caso de su uso).
Líder de Servicios
10 Analiza la documentación entregada para verificar la
Generales
concordancia entre el tiempo, distancia y kilometraje recorrido.

Si los datos son coherentes continuar con la actividad 11, caso

contario continuar con la actividad 12.

Los datos SÍ son consistentes:

Registrar los datos de la salida y archivar la documentación.

Ingresa en cuadro de control Excel la fecha de salida, número de

vehículo, destino, nombre del chofer, fecha de retorno, hora de
retorno, kilometraje, persona que solicito la salida, ocupantes, en
Líder de Servicios
11 caso de ambulancia nombre de paciente o nombre del
Generales
funcionario.
La hoja de control de movilización se archiva por vehículo y
fecha. En caso de hoja de viáticos se obtiene una copia de
respaldo y se envía el original firmado al financiero.

FIN
Los datos NO son consistentes:
Recibir y analizar documentos justificantes.

Recibe del chofer los documentos que justifiquen la dhemora en

Líder de Servicios el retorno o mayor cantidad de kilometraje recorrido. El
12
Generales justificativo debe estar firmado por el responsable.

En el caso de que los justificativos no sean aceptados continuar

con la actividad 13, caso contrario continuar con la actividad 14.

Los justificativos SÍ son aceptados

Registrar los datos de la salida y archivar la documentación.
Líder de Servicios
13 Ingresa en cuadro de control Excel la fecha de salida, número de
Generales
vehículo, destino, nombre del chofer, fecha de retorno, hora de
retorno, kilometraje, persona que solicito la salida, ocupantes, en
caso de ambulancia nombre de paciente o nombre del
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 449 de 506

funcionario.
La hoja de control de movilización se archiva por vehículo y
fecha. En caso de hoja de viáticos se obtiene una copia de
respaldo y se envía el original firmado al financiero.

FIN
Los justificativos NO son aceptados:
Emitir informe de novedades.
Líder de Servicios
14
Generales
Emite informe de novedades a la dirección del hospital.

FIN

11.13.7 MANTENIMIENTO (PLANIFICACION)

11.13.7.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 16/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: SERVICIOS GENERALES

CODIGO:
PROCESO: MANTENIMIENTO
HBO-ADM-SEG-002-
001-00 PLANIFICACIÓN DE
SUBPROCESO
MANTENIMIENTO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO Elaborar el Plan Anual de Mantenimiento de acuerdo a los

requerimientos de las diferentes áreas y el historial.
ALCANCE Desde Creación del Plan Anual de Mantenimiento.
Hasta Revisar y enviar el ejecute.
PROVEEDORES
 Gerente del Hospital.

INSUMOS /
ENTRADAS  Plan Anual preliminar.

PRODUCTO / SALIDAS
 Plan Anual de Mantenimiento.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 450 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 El Plan Anual debe ser aprobado por el Coordinador/Jefe Unidad

POLÍTICAS
Administrativa y revisado por el Director del Hospital.

CONTROLES
 Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento
(ESPECIFICACIONES
 Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
TECNICAS Y
 Reglamento General de Bienes del Sector Público.
LEGALES)

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Anual
VOLUMEN
 1
INDICADORES Variación o Rotación de inventarios, Gasto en reparaciones, servicios
básicos y combustibles

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 451 de 506

11.13.7.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 452 de 506

11.13.7.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Planificación de Mantenimiento HBO-ADM-SEG-
002-001-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Gerente del Disponer elaboración plan anual de mantenimiento:
1 Dispone la elaboración del Plan Anual de Mantenimiento.
Hospital
Asignar responsables:
Coordinador
Asigna responsables para la elaboración del Plan Anual de
2 Administrativo/Líder
Mantenimiento.
de Mantenimiento
Solicitar requerimientos:
Staff de
3 Como responsables de la elaboración del Plan, solicitan
Mantenimiento
requerimientos a todas las Áreas del Hospital.
Enviar requerimientos:
Unidades del Envían requerimientos para la elaboración del Plan Anual de
4
Hospital Mantenimiento.

Staff de Recibir requerimientos:

5 Reciben requerimientos enviados por las Áreas del Hospital.
Mantenimiento
Hay observaciones:
Unidades del Entregan información complementaria de acuerdo a las
6
Hospital observaciones señaladas por el Responsable del Proceso.

Elaborar Plan Anual de Mantenimiento:

Staff de Elabora Plan Anual de Mantenimiento preliminar y entrega al
7 Coordinador/ Jefe Unidad Administrativo para la revisión y
Mantenimiento
aprobación.

Revisar y aprobar:
Coordinador Revisa el Plan para proceder con la aprobación, si cumple con
8 Administrativo/Líder todos los requerimientos pasa a la actividad 10, caso contrario
de Mantenimiento pasa a la actividad 9.

Adjuntar información complementaria:

Staff de
9
Mantenimiento Genera información complementaria.

Enviar al Director:
Coordinador
10 Administrativo/Líder
Revisa y envía el Plan Anual de Mantenimiento.
de Mantenimiento
Revisar y enviar el ejecute:
11 Gerente del hospital
Revisa y autoriza la ejecución del Plan Anual de Mantenimiento.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 453 de 506

11.13.8 MANTENIMIENTO (EJECUCION DEL PLAN)

11.13.8.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: SERVICIOS GENERALES

CODIGO:
PROCESO: MANTENIMIENTO
HBO-ADM-SEG-002-
002-00 EJECUCIÓN DEL PLAN
SUBPROCESO
MANTENIMIENTO

ELABORADO POR:
REVISADO: APROBADO:
Ing. W. QUIROGA /
Eco. P. AYMAR

OBJETIVO
Ejecutar Plan Anual de Mantenimiento.

Desde Solicitar ejecución Plan Anual de Mantenimiento

ALCANCE
Hasta La entrega de resultados de laboratorio al cliente interno y
externo.
PROVEEDORES
 Gerente del Hospital.

INSUMOS /
ENTRADAS  Plan Anual de Mantenimiento.

PRODUCTO / SALIDAS
 Mantenimiento o trabajo realizado.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Público en general

POLÍTICAS


CONTROLES
(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica del Servicio Público y su reglamento.
TECNICAS Y  Normativa establecida por el Ministerio de Salud Pública.
LEGALES)  Reglamento General de Bienes del Sector Público.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 454 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD

VOLUMEN

INDICADORES
Volúmenes de insumos solicitados, Volúmenes de trabajo realizado

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 455 de 506

11.13.8.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 456 de 506

11.13.8.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
Nombre del Proceso: Ejecución del Plan Mantenimiento HBO-ADM-SEG-
002-002-00
A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad
Solicitar ejecución plan de mantenimiento:
Gerente del Solicita la ejecución del Plan Anual de Mantenimiento entregado
1
Hospital al Coordinador.

Coordinador Verificar necesidades:

2 Administrativo/Líder Verifica las necesidades para la ejecución del Plan.
de Mantenimiento
Coordinador Delegar responsable:
3 Administrativo/Líder Delega un responsable para la ejecución del Plan.
de Mantenimiento
Staff de Verificar necesidad con líder área requirente:
4 Verifica la necesidad mediante la orden de trabajo recibida.
Mantenimiento
Staff de Levantar necesidades de insumos:
5 Mantenimiento Realiza un levantamiento de las necesidades de insumos y
genera un listado.
Staff de Verificar existencia de insumos en mantenimiento:
6 Mantenimiento Si hay stock continuar con la actividad 7, de lo contrario pasar a
la actividad 8.
Staff de Realizar mantenimiento requerido:
7 Mantenimiento Con el stock recibido, efectúa el trabajo correspondiente.

Staff de Solicitar a bodega insumos:

8 Mantenimiento En caso de no tener stock de insumos para el mantenimiento
solicitado, se crea un pedido a la bodega de insumos.
Recibir requerimiento y verificar existencia:

Líder Áreas de Si hay insumos pasar a la actividad 10, de lo contrario al

9
Hospital subproceso (compras) para garantizar el stock requerido en
bodega.

Recibir insumos:
Staff de
10 Recibe insumos para realizar el mantenimiento requerido y pasa
Mantenimiento
a la actividad 7.

Recibir trabajo realizado:

Líder Áreas de
11 Concluido el mantenimiento requerido, el Líder de Áreas lo
Hospital
recibe.

FIN
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 457 de 506

11.13.9 ACTIVOS FIJOS (Baja de bienes del inventario)

11.13.9.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-006-00
BAJA DE BIENES DEL
SUBPROCESO
INVENTARIO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Sacar del inventario bienes que ya no son útiles para los propósitos
institucionales y que aumentan la cuenta de activos fijos.
Desde: Legalización del acta de entrega recepción y verificación de
ALCANCE
bienes a ser dados de baja
Hasta: La demolición del bien.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Acta de entrega recepción a la fecha legalizada.

PRODUCTO / SALIDAS
 Acta de baja de bienes
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 N/A

 No se puede dar de baja ningún bien sin la autorización de la

dirección administrativa financiera del hospital.
POLÍTICAS
 Solo se dan de baja bienes que tienen informe técnico de
mantenimiento o de informática aprobando la baja.

CONTROLES  Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de

bienes del sector público (Contraloría)
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
TECNICAS Y
 Reglamento de vehículos (Contraloría)
LEGALES)  Normas de control interno
 Normas de contabilidad generalmente aplicadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 458 de 506

Ley orgánica de contraloría

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 15
INDICADORES Porcentaje de bienes en buen estado en inventario.
Valores reales de bienes productivos.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 459 de 506

11.13.9.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 460 de 506

11.13.9.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Proceso: Baja de bienes del inventario
006-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Determinar en base al acta de entrega recepción de la toma
física de bienes si existen bienes a ser dados de baja.
1 Inventariador
Verifica el acta resultante de la toma física de inventarios y
determina los bienes que van a ser dados de baja del inventario.
Solicitar el informe técnico al responsable de
mantenimiento o de informática

Cuando existen bienes que necesitan ser dados de baja del

2 Inventariador
inventario realiza una solicitud al responsable de informática en
el caso de equipos de computación y al responsable de
mantenimiento para el resto de bienes, para que emitan un
informe técnico sobre la procedencia de la baja del bien.
Recibir informe técnico de mantenimiento o informática y
revisar

Recibe el informe del responsable pertinente y lo revisa.

3 Inventariador
 Si se aprueba la baja del bien continua actividad 5.
 Si no se aprueba la baja del bien continua actividad 4.

Archivar informe técnico y solicitar mantenimiento

En el caso de que el responsable de informática o

mantenimiento no aprueben la baja del bien se solicita a
4 Inventariador
servicios institucionales gestione el mantenimiento del bien para
habilitar su uso.

Realizar un memo a la Dirección administrativa financiera

solicitando la autorización correspondiente para la baja.

5 Inventariador Realiza un memo y adjunta el informe técnico aprobando la baja

del bien, en el memorando se solicita a la Dirección la
autorización para dar de baja al bien.

Recibir informe técnico de baja y emitir autorización

Director
6 Administrativo
Revisa informe técnico del bien a dar de baja y emite
Financiero
memorando de autorización de baja de bien.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 461 de 506

Conformar la comisión de bajas

7 Inventariador Conforma la comisión de bajas de acuerdo al reglamento de baja

de bienes, el responsable de activos fijos forma parte de la
comisión.
Verificar el bien a ser dado de baja
8 Comisión de bajas
Inspecciona el bien a ser dado de baja y verifica que se
encuentre en las condiciones descritas en el informe de baja.
Elaborar el acta de baja del bien

9 Inventariador
El responsable de activos fijos elabora el acta de baja del bien
en la cual constan todos los integrantes de la comisión de bajas.

Firmar el acta de baja para legalización

Firma el acta de baja del bien en cuatro copias las mismas que
se distribuyen de la siguiente manera:
10 Comisión de bajas  Contabilidad,
 Área donde estaba el bien
 Inventarios
 Archivo.

Dar de baja el bien el Inventario y enviar copias a áreas

respectivas.

 Contabilidad,
11 Inventariador
 Área donde estaba el bien
 Inventarios
 Archivo

Trasladar el bien al basurero y presenciar la dhemolición de

bien con un representante del área en la que estaba el bien.

El responsable de activos fijos en compañía de un delegado que

12 Inventariador generalmente es el responsable del área donde estaba el bien o
un delegado de contabilidad están presentes en el traslado de
los bienes al basurero, se aseguran de su demolición y toman
fotografías para constatación.

FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 462 de 506

11.13.10 ACTIVOS FIJOS (Donaciones)

11.13.10.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO
CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-007-00
SUBPROCESO DONACIONES

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Donar los bienes que son obsoletos para la institución a otras
instituciones del sector público que lo soliciten.
ALCANCE Desde: Recepción solicitud de donación.
Hasta: Dar de baja los bienes del inventario.
PROVEEDORES
 Dirección del hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Autorización de donación

PRODUCTO / SALIDAS
 Acta de donación de bienes
CLIENTES INTERNOS
 N/A
CLIENTES EXTERNOS
 Otras instituciones públicas

 No se puede donar a instituciones del sector privado.

POLÍTICAS
 No se puede realizar ninguna otra donación sin la autorización de la
Gerencia del hospital.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
TECNICAS Y  Reglamento de vehículos (Contraloría)
LEGALES)  Normas de control interno
 Normas de contabilidad generalmente aplicadas
Ley orgánica de contraloría
 Humanos
RECURSOS
 Financieros
 Tecnológicos
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
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Edición No. 01 Pág. 463 de 506

 Físicos

PERIODICIDAD
 Trimestral
VOLUMEN
 2
INDICADORES
Porcentaje de inventario obsoleto dado en donación

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Edición No. 01 Pág. 464 de 506

11.13.10.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 465 de 506

11.13.10.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Proceso: Donaciones
007-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir solicitud de donación y revisar

Recibe oficio de solicitud de donación por parte del representante

Gerente del legal de la institución solicitante.
1
Hospital Analiza la solicitud en caso de que no autorice la donación
continua en la actividad 2.
En caso de que apruebe la donación pasa a la actividad 3.

Comunicar los motivos mediante memorando

Gerente del En el caso de que el Director del Hospital considere que no se
2
Hospital puede realizar la donación elabora un memorando explicando los
motivos y lo remite a la institución solicitante.
Autorizar la donación mediante memorando
En caso de aprobar la donación emite un memorando al
Gerente del
3 responsable de activos fijos solicitándole confirme si existen
Hospital
bienes para donar.

Recibir oficio solicitando la donación de bienes con la

Responsable de
4 autorización de la dirección
Activos fijos
Revisar el tipo bien y verificar disponibilidad
Revisa si existen bienes en el inventario con las características
requeridas para ser donados.
Elabora un listado detallado de bienes aptos para donación y los
Líder de Activos
5 envía a la dirección.
Fijos y Bodegas
Si existe disponibilidad del bien continúa actividad 7.
Caso contrario continúa actividad 6.

Comunicar a la Gerencia del Hospital mediante memorando

la no disponibilidad
Líder de Activos
6
Fijos y Bodegas
Elabora un memorando comunicando a la dirección la no
disponibilidad de bienes para la donación.
Elaborar acta de donación
Líder de Activos
7
Fijos y Bodegas En caso de existir bienes elabora el acta de donación con el
listado detallado de los bienes a ser donados.
Llamar a al solicitante de la donación y coordinar la entrega
Líder de Activos Coordina telefónicamente con el responsable de la institución
8
Fijos y Bodegas solicitante de la donación el día, hora y fecha de la entrega de
bienes.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 466 de 506

Entregar y firmar acta de donación

Responsable de activos fijos entrega el acta de donación la

Líder de Activos misma que es firmada por el representante legal de la institución
9
Fijos y Bodegas a la que se realizará la donación, la dirección, el representante
del área financiera y el responsable de activos fijos con copias a
contabilidad, representante legal, responsable de activos fijos y
una para archivo.
Sacar bien del inventario de la institución
Líder de Activos
10 Se entregan los bienes y se actualiza el inventario.
Fijos y Bodegas
FIN

11.13.11 ACTIVOS FIJOS (INENTARIO ANUAL)

11.13.11.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO
CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-005-00
SUBPROCESO INVENTARIO ANUAL

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO
Mantener un inventario real, actualizado y depurado.

ALCANCE Desde: Realizar el cronograma para realización de inventario.

Hasta: La legalización de las actas de entrega recepción a la fecha.
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Planificación anual para realizar inventario

PRODUCTO / SALIDAS
 Acta de entrega recepción a la fecha legalizada
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 467 de 506

CLIENTES EXTERNOS
 N/A
 Se debe realizar por lo menos un inventario de bienes
institucionales cada año.
POLÍTICAS
 Se debe identificar si existen bienes a ser dados de baja, dañados o
improductivos.
 El Inventariador realizará tomas físicas sorpresas al azar.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
TECNICAS Y  Reglamento de vehículos (Contraloría)
LEGALES)  Normas de control interno
 Normas de contabilidad generalmente aplicadas
 Ley orgánica de contraloría
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Mensual
VOLUMEN
 2
INDICADORES
Porcentaje de bienes inventariados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 468 de 506

11.13.11.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 469 de 506

11.13.11.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Proceso: Inventario Anual
005-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Realizar cronograma para toma física de inventarios en las
diferentes áreas
Líder de Activos
1 Se realiza la toma física de los bienes en base a la planificación
Fijos y Bodega
anual para toma física de inventarios, para lo cual se realiza un
cronograma de actividades para la toma física de inventarios.

Líder de Activos Conformar la comisión de acuerdo al reglamento

2
Fijos y Bodega
Visitar el área y realizar la toma física

El responsable de activos fijos con la comisión visita el área,

realiza la verificación física de los bienes existentes en base al
último inventario realizado o realiza un levantamiento directo de
los bienes existentes en el área y luego coteja con el último
Inventariador/Comis inventario.
3
ión
Durante la toma de inventarios verifica si existe alguna novedad.

Si existen novedades continúa actividad 4.

Si no existen novedades continua actividad 5.

Solicitar al responsable del área las justifique lo más pronto

posible

Si es que existe algún bien que consta en el inventario y

Inventariador/Comis físicamente no se encuentra en el área se solicita al responsable
4
ión del bien justifique la razón, la misma que puede ser por
movimiento interno de un área a otra, por reingreso a bodega
central, por baja, faltante o por mantenimiento.

Realizar un acta parcial de inventario y firmar

Inventariador/Comis Una vez terminada la toma física de inventarios realiza un acta

5
ión borrador de inventario, en la que se recepta la firma de los
participantes en la toma física y en la que se incluye las
novedades encontradas.
Cruzar la información levantada en la toma física con los
6 Inventariador ingresos y egresos registrados en la base de datos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 470 de 506

Cruza la información levantada en la toma física con los egresos

e ingresos registrados en la base de datos en Excel.
Verifica que se hayan solventado todas las novedades
encontradas en la toma física.

En caso de que persistan los faltantes pasa a la actividad 7.

En el caso de que el responsable del bien haya justificado la falta
del bien continúa en la actividad 9.
Determinar responsables y comunicar mediante memorando
el plazo de reposición del bien

Cuando el responsable del bien no ha podido justificar el faltante

7 Inventariador
se determina faltantes y sus responsables para la reposición
correspondiente del bien, se les comunica por escrito dándoles
un plazo prudencial para la reposición.

Comunicar mediante memorando la entrega del bien faltante

Una vez identificado el responsable se le comunica mediante

8 Líderes de Área
memorando para que le haga la entrega del bien faltante el
mismo que debe tener las mismas características que el bien
perdido.
Actualizar y depurar inventario en la base de datos

Recibe la comunicación escrita del responsable del área quien

9 Inventariador reporta recuperado el bien perdido, y procede a actualizar y
depurar el inventario en la base de datos.
Actualiza el inventario en base a la toma física de bienes.

Realizar actas de entrega recepción a la fecha con el

personal que labora en el área en las actas consta las
depreciaciones de los bienes, si hay bienes a ser dados de
baja o dañados.
10 Inventariador
Una vez que realizó las actas parciales del inventario y que se
cruzó la información con el sistema elabora las actas definitivas
visita el área y recepta las firmas de los responsables de los
bienes en el acta de entrega recepción.

Firmar las actas como custodios personales de los bienes

Las actas deben ir firmadas por los responsables de custodiar los

11 Líderes de Área bienes.
Se debe firmar el acta parcial y el acta final.
En las actas finales constan los bienes en mal estado y que
necesitan mantenimiento o ser dados de baja.
Entregar actas a contabilidad, responsables de los bienes y
otra para archivo de activos fijos
12 Inventariador
El acta para contabilidad contiene la depreciación de los bienes.
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 471 de 506

11.13.12 ACTIVOS FIJOS (RECEPCION DE BIENES)

11.13.12.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO
CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-003-00
SUBPROCESO RECEPCIÓN DE BIENES

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO
Mantener actualizado el inventario de bienes de la institución.

ALCANCE Desde: Recepción de la documentación de soporte.

Hasta: La entrega del bien al área a la que está destinado.
PROVEEDORES
 Proveedores de bienes en general

INSUMOS /
ENTRADAS  Factura del proveedor

PRODUCTO / SALIDAS
 Bien entregado al área a la que está destinado.
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 Pacientes

 Todo equipo nuevo deberá ser probado en presencia del Líder del
área a la que será asignado.
POLÍTICAS  No se recibirá ningún pedido que se encuentre incompleto y que no
tenga la documentación habilitante.
 El proveedor deberá cumplir si fuere el caso con la capacitación
para el funcionamiento de equipos al personal asignado.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
 Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento de vehículos (Contraloría)
TECNICAS Y
 Normas de control interno
LEGALES)  Normas de contabilidad generalmente aplicadas
 Ley orgánica de contraloría

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 472 de 506

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 mensual
VOLUMEN
 15
INDICADORES
Número de reclamos del cliente por recepción no satisfactoria

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 473 de 506

11.13.12.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 474 de 506

11.13.12.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Subproceso: Recepción de Bienes
003-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir de adquisiciones la documentación de soporte para
recepción del bien

Adquisiciones proporciona la documentación habilitante para la

adquisición del bien.
La documentación habilitante que recibe de adquisiciones es la
siguiente:
Líder de Activos  Factura de compra a nombre de la institución.
1
Fijos y Bodega  Contrato de compra
 Garantías de ser el caso.

Los bienes que ingresan a activos fijos son equipos médicos,

equipos informáticos, mobiliario, parque automotriz, herramienta
mayor del departamento de mantenimiento, herramienta menor y
bienes no depreciables.

Verificar que los bienes a ser entregados por el proveedor

estén acordes al contrato y a la factura
Líder de Activos
2 Si están acordes continua actividad 4.
Fijos y Bodega
Si no están acordes continua actividad 3.

No recibir hasta que el proveedor entregue a conformidad

Líder de Activos Si se encuentra alguna novedad con el bien no se recibe hasta
3
Fijos y Bodega que el proveedor entregue a satisfacción.

Solicitar al proveedor desempacar los bienes, y hacerlos

funcionar de ser el caso, en presencia del líder de área al
que el equipo está asignado
Para la recepción de maquinaria y equipos debe estar presente
el responsable del servicio que solicito el bien o el responsable
Líder de Activos de informática cuando se trata de equipos de computación, para
4
Fijos y Bodega verificar el correcto funcionamiento del bien en presencia del
proveedor.
Si los bienes están conformes al funcionamiento continua
actividad 5.
Caso contrario regresa actividad 3.

Elaborar un acta de entrega recepción y firmar

Se elabora el acta cuando hay conformidad en la entrega y se
Líder de Activos
5 procede a la firma de los involucrados: responsable de bodega,
Fijos y Bodega
proveedor, responsable de activos fijos y el responsable del
servicio al que está asignado el bien.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 475 de 506

Realizar el ingreso del bien para contabilidad, inventarios y

bodega central.
6 Guardalmacén Actualizar en el sistema el ingreso del bien y entrega una copia
del ingreso a contabilidad, inventarios y bodega central para que
actualicen sus inventarios.
Realizar el egreso de bodega para el área a la que ha sido
asignado el bien
Realiza el egreso del bien en el sistema para el área a la que ha
7 Inventariador
sido asignado el bien y entrega una copia a bodega central,
responsable del área a la que está destinado el bien, contabilidad
y otra para activos fijos.
Entregar el bien al área a la que está destinado.
8 Inventariador
FIN

11.13.13 ACTIVOS FIJOS (Reingresos y movimientos internos)

11.13.13.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-004-00
REINGRESOS Y MOVIMIENTOS
SUBPROCESO
INTERNOS

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Descargar bienes que se encuentran en un área e ingresar al área

asignada.
ALCANCE Desde: Recepción del memorando de la dirección
Hasta: La entrega del bien previa legalización del documento
PROVEEDORES
 Dirección del Hospital

INSUMOS /
 Memorando de la dirección autorizando el reingreso o movimiento
ENTRADAS
interno.

PRODUCTO / SALIDAS
 Formulario de movimiento interno legalizado.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 476 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 N/A

POLÍTICAS  No se realizara ningún reingreso y movimiento interno sin la

autorización de la Dirección Administrativa Financiera.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
TECNICAS Y  Reglamento de vehículos (Contraloría)
LEGALES)  Normas de control interno
 Normas de contabilidad generalmente aplicadas
Ley orgánica de contraloría
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 Diaria
VOLUMEN
 6
INDICADORES Tiempo de ciclo del proceso
Porcentaje de bienes entregados sin documentación de soporte.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 477 de 506

11.13.13.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 478 de 506

11.13.13.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Proceso: Reingresos y Movimientos Internos
004-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir memorando solicitando la aprobación de
movimiento o reingreso

Recibe memorando emitido por el responsable del área y analiza

Director
solicitud.
1 Administrativo
Financiero
Si autoriza el movimiento o reingreso del bien continua actividad
3.
Si no autoriza continúa actividad 2.

Comunicar los motivos mediante memorando

Director
2 Administrativo
Comunica mediante memorando los motivos por los cuales no se
Financiero
autoriza el ingreso.
Elaborar memorando de autorización
Director
3 Administrativo
Elabora un memorando de autorización dirigido al responsable
Financiero
de activos fijos.
Líder de Activos Recibir el memorando de la dirección aprobando el
4 movimiento o reingreso.
Fijos y Bodega
Coordinar con la responsable del área que quiere realizar el
reingreso o movimiento

Líder de Activos Confirma con el solicitante si continua con el proceso.

5
Fijos y Bodega
Si continúa el trámite seguir actividad 6.
Si no continúa el trámite seguir actividad 9.

Llenar el formulario de movimiento o reingreso

Líder de Activos
6 Llena y firma el formulario de movimiento o reingreso interno del
Fijos y Bodega
bien.

Firmar el formulario para su legalización (copia al que

entrega, al que recibe y archivar en inventarios)
Líderes de áreas
7 Los responsables de las áreas de Entrega y Recepción firman el
(Entrega/Recibe)
formulario para completar su legalización; una copia va para
quien entrega, quien recibe y una se archiva en inventarios.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 479 de 506

Descargar del inventario del área que entrega y cargar al

área que recibe el bien
Líder de Activos
8
Fijos y Bodega
En el sistema descarga el bien del inventario del área que
entrega y lo carga al inventario del área que recibe.
Líder de Activos Archivar memorando y comunicar a la dirección los motivos
9 mediante memorando.
Fijos y Bodega
FIN

11.13.14 ACTIVOS FIJOS (Egreso de suministros en Bodega)

11.13.14.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO:
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
HBO-ADM-ACF-002-00
EGRESO DE SUMINISTROS EN
SUBPROCESO
BODEGA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO
Mantener abastecidas a las áreas del hospital.

ALCANCE Desde: Recepción de la solicitud de egreso

Hasta: La entrega de los bienes
PROVEEDORES
 Áreas del Hospital

INSUMOS /
ENTRADAS  Solicitud de egreso

PRODUCTO / SALIDAS  Bienes entregados.

 Comprobante de egreso legalizado
CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 480 de 506

CLIENTES EXTERNOS
 N/A
 Toda solicitud de egreso debe venir autorizada por el Líder de área
respectivo.
POLÍTICAS  Todo egreso de mercadería se realizará previa la autorización del
Líder de activos Fijos y Bodega.
 Se debe realizar un control periódico de las fechas de caducidad de
los bienes.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
(ESPECIFICACIONES  Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
TECNICAS Y  Reglamento de vehículos (Contraloría)
LEGALES)  Normas de control interno
 Normas de contabilidad generalmente aplicadas
 Ley orgánica de contraloría
 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 diario
VOLUMEN
 4
INDICADORES
Tiempo de entrega del pedido.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 481 de 506

11.13.14.2 DIAGRAMA DE PROCESOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 482 de 506

11.13.14.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Subproceso: Egreso de Suministros en Bodega
002-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir la solicitud de bienes autorizados por el Líder del
área.

La solicitud llega de diferentes áreas requirentes y estas pueden

ser:
 Solicitud de insumos médicos proviene de la
Coordinadora en enfermería.
 Solicitud de suministros proviene de la Jefe de Servicios
Líder de Activos
1 Institucionales.
Fijos y Bodega
 Solicitud de maquinaria y equipos proviene de la
Dirección.

Verifica si la solicitud de egreso de bienes tiene la autorización

respectiva.
Si tiene la autorización pasa a la actividad 3.
Si no tiene la autorización respectiva continua en la actividad 2.

No recibir solicitud y explicar motivos

En caso de que la solicitud de egreso de bodega no cuente con
Líder de Activos la autorización correspondiente no da trámite a la solicitud y
2
Fijos y Bodega explica que no se puede realizar ningún egreso de bodega sin la
autorización previa.

Elaborar el comprobante de egreso en el sistema y autorizar

egreso
Líder de Activos
3 Elabora el comprobante de egreso en el sistema FENIX
Fijos y Bodega
autorizando el egreso del bien y lo legaliza con su firma.

Verificar la firma de autorización en el comprobante de

egreso
Recibe el comprobante de egreso y procede a verificar la firma
del Líder de activos fijos y bodega.
4 Guardalmacén
Si la firma es correcta continúa actividad 6.
Si la firma no es correcta continúa actividad 5.

Indicar que no se puede realizar ningún egreso sin la firma

5 Guardalmacén de autorización respectiva
Seleccionar y contar materiales
6 Guardalmacén Procede a buscar los materiales en la bodega de acuerdo a la
solicitud de egreso de bodega.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 483 de 506

Entregar los materiales y firmar el comprobante de egreso

Entrega los materiales y recepta la firma de la persona que los
retira en el comprobante de egreso.
7 Guardalmacén
Cuando se trata de maquinaria y equipo el egreso lo realiza el
responsable de activos fijos para su control de inventarios.

Archivar copia y actualizar el sistema.

8 Guardalmacén Actualiza el sistema y archiva su copia para control de
inventarios.
FIN

11.13.15 ACTIVOS FIJOS (Ingreso e suministros en Bodega)

11.13.15.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12/03/2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

MACROPROCESO: ADMINISTRATIVO

CODIGO: PROCESO: ACTIVOS FIJOS

HBO-ADM-ACF-001-00
INGRESO DE SUMINISTROS EN
SUBPROCESO
BODEGA

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. P. Valenzuela.

OBJETIVO Mantener actualizado el inventario de bienes de la institución que

ingresan a las bodegas.
Desde: Recepción de la orden de compra o las especificaciones
ALCANCE
técnicas.
Hasta: La autorización para el pago al proveedor
PROVEEDORES
 Proveedores en general

INSUMOS /
ENTRADAS  Orden de compra o las Especificaciones técnicas

PRODUCTO / SALIDAS
 Memorando de autorización de pago.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 484 de 506

CLIENTES INTERNOS
 Áreas del Hospital
CLIENTES EXTERNOS
 N/A

 Todo pago deberá tener la autorización de la autoridad nominadora.

 En caso de que un pedido este incompleto se hace la recepción
POLÍTICAS pero obligatoriamente se debe emitir un informa para el responsable
de proveeduría.
 En el caso de equipos o maquinaria no se realiza la recepción
cuando existen novedades.
 Reglamento general sustitutivo para el manejo y administración de
CONTROLES bienes del sector público (Contraloría)
 Reglamento general del de bienes del sector público (MSP)
(ESPECIFICACIONES
 Reglamento de vehículos (Contraloría)
TECNICAS Y
 Normas de control interno
LEGALES)  Normas de contabilidad generalmente aplicadas
 Ley orgánica de contraloría

 Humanos
RECURSOS  Financieros
 Tecnológicos
 Físicos
PERIODICIDAD
 mensual
VOLUMEN
 15
INDICADORES Número de reclamos del cliente por recepción no satisfactoria
Numero de reclamos de los proveedores por retraso en el pago.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 485 de 506

11.13.15.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 486 de 506

11.13.15.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO
Código:
HBO-ADM-ACF-
Nombre del Subproceso: Ingreso de suministros en Bodega
001-00

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir la orden de compra o las especificaciones técnicas
de proveeduría

Recibe la orden de compra o las especificaciones técnicas de los

bienes adquiridos, se ingresa a bodega los siguientes bienes:
Líder de Activos  Insumos médicos,
1
Fijos y Bodega  Suministros de oficina
 Lencería,
 Productos aseo
 Maquinarias y equipos
 Los bienes sujetos a control administrativo valorado en
menos de 100 dólares.

Recibir al proveedor y verificar la mercadería vs la factura

estén de acuerdo a la orden de compra o las
especificaciones técnicas.
Líder de Activos
2
Fijos y Bodega Si la mercadería es correcta y cumple especificaciones continua
actividad 5.
Caso contrario continua actividad 3.

Recibir los bienes y elaborar un memorando a proveeduría

indicando las novedades

Cuando se trata de bienes que no están relacionados con

maquinaria o equipos el responsable de bodega puede realizar la
Líder de Activos recepción parcial de mercadería siempre y cuando estén de
3
Fijos y Bodega acuerdo a las especificaciones de compra.
Elabora un memorando con las novedades para el responsable
de servicios institucionales.

Cuando se trata de maquinaria o equipos no se realiza la

recepción si el bien no se encuentra a conformidad.
Recibir novedades tramitar inconformidad y no pasar
factura de pago hasta que se solucionen

Coordinador El responsable de servicios institucionales comunica al

4
Administrativo responsable de proveeduría para que no se ejecute el pago
hasta la solución de las novedades presentadas.

Regresa actividad 2.
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 487 de 506

Ingresar la mercadería en el sistema e imprimir

comprobante de ingreso.
Líder de Activos
5
Fijos y Bodega Si no existe ninguna novedad en la recepción de bienes en
bodega se ingresa la mercadería en el sistema FENIX para el
control de los inventarios y se actualiza la base de datos.
Enviar la documentación habilitante para el pago a
proveeduría
Líder de Activos
6
Fijos y Bodega Envía a proveeduría la factura y el comprobante de ingreso al
sistema como documentación habilitante para el pago al
responsable de proveeduría.
Coordinador Solicitar a la dirección el pago mediante memorando
7
Administrativo
Director Autorizar el pago mediante memorando
8 Administrativo
Financiero
FIN

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 488 de 506

11.14 TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y

COMUNICACIONES

11.14.1 INSTALAR PUNTO DE RED

11.14.1.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

Tecnología de la Información y
MACROPROCESO:
Comunicaciones
CODIGO:

HBO-TIC-IPR
PROCESO: Instalar puntos de red

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO Atender solicitudes de instalaciones de nuevos puntos de red de los

usuarios
Desde : Recepción del requerimiento
ALCANCE
Hasta : Punto instalado

PROVEEDORES Proveedores internos: todos los usuarios del hospital

INSUMOS /
Requerimiento
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Puntos de red habilitados

CLIENTES INTERNOS Todos los usuarios que requieren instalación de puntos de red

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS

CONTROLES  Constitución de la República del Ecuador

(ESPECIFICACIONES  Ley Orgánica de la Salud
 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
TECNICAS Y
 Plantilla de especificaciones técnicas para adquisición MSP
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:
 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 489 de 506

LEGALES)

Equipos y materiales:

Herramientas de instalación

RECURSOS

Personal:

Personal del departamento de Informática

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

Número de solicitudes de instalación realizadas / Número de

INDICADORES
solicitudes de instalación solicitadas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 490 de 506

11.14.1.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 491 de 506

11.14.1.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Instalar puntos de red
HBO-TIC-IPR

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir requerimiento
Lider Tics / Analista
1
de Soporte Técnico El Lider de Tics o el Analista de Soporte Técnico recibe el
Requerimiento para solicitar soporte técnico del Usuario

Verificar existencia de material

Verifica si existe el material necesario para realizar la instalación.

Lider Tics / Analista
2
de Soporte Técnico
Si existe material, realiza el paso 3

Caso contrario, si existe material realiza el paso 5

Realizar instalación
Lider Tics / Analista
3
de Soporte Técnico Con los materiales necesarios se dirige al lugar donde requieren
la instalación del punto de red y lo instala

Registrar en bitácora diaria

Lider Tics / Analista
4
de Soporte Técnico
Registra actividad realizada en su Bitácora diaria

Elaborar memo informando al usuario que se requiere

compra de materiales
Lider Tics / Analista
5 Elabora un Memo de solicitud de compra de materiales,
de Soporte Técnico
solicitando al usuario que se gestione la compra de los
materiales necesarios

Solicitar adquisición a Administración

6 Usuario Elabora Memo de solicitud de compra de materiales a

Administración, solicitando la adquisición de material según lo
requerido por Informática

Enviar memo para egreso de material a Administración

7 Usuario
Una vez que GSI haya realizado la gestión de compra, el Usuario

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 492 de 506

envía Memo de solicitud de egreso de bodega a GSI

Recibir material adquirido

8 Usuario
Recibe material adquirido y firma Memo de egreso de bodega.

Enviar material a Informática

9 Usuario Envía material adquirido a Informática. A continuación se realiza
el paso 3.

11.14.2 PERSONALIZAR APLICACIONES

11.14.2.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

Tecnología de la Información y
MACROPROCESO:
Comunicaciones
CODIGO:

HBO-TIC-PEA
PROCESO: Personalizar Aplicaciones

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO Brindar al cliente interno apoyo y soporte en la personalización de

aplicaciones desarrolladas por terceros
Desde : Recepción del requerimiento
ALCANCE
Hasta : Aplicaciones con módulos actualizados

Proveedores internos: todos los usuarios del hospital

PROVEEDORES
Proveedores externos: CNT, proveedores de aplicaciones

INSUMOS / Requerimiento: especificaciones de la necesidad de personalización

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 493 de 506

DISPARADOR de aplicaciones desarrolladas por terceros

PRODUCTO / SALIDAS Aplicaciones implementadas

CLIENTES INTERNOS Todos los usuarios de las aplicaciones del hospital

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
LEGALES)  Plantilla de especificaciones técnicas para adquisición MSP

Personal:

RECURSOS

Personal de TICs

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

INDICADORES

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 494 de 506

11.14.2.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 495 de 506

11.14.2.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Personalización de aplicaciones
HBO-TIC-PEA

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

.Recibir necesidad y especificaciones para el sistema

Lider Tics / Analista Recibe Requerimiento para solicitar personalización de

1
de Soporte Técnico aplicaciones en el que se encuentra detallado la funcionalidad
adicional que el usuario requiere o el cambio de funcionalidad
según lo necesite

Definir factibilidad técnica

Lider Tics / Analista
2
de Soporte Técnico Analiza el requerimiento y de acuerdo a esto, define la
factibilidad técnica

Elaborar memo de factibilidad técnica al usuario

Lider Tics / Analista
3
de Soporte Técnico Elabora Memo de factibilidad técnica explicando lo que involucra
el desarrollo solicitado y lo envía al usuario

Gestionar con Administración

4 Usuario De acuerdo al Memo de factibilidad técnica, gestiona el contacto

con la empresa proveedora para que realice la solicitud de
implementación.

Realizar implementación con el proveedor y el usuario

Lider TICs / Analista
5 Una vez planificadas las actividades con el proveedor, realiza la
de Soporte Técnico
implementación en conjunto.

Probar con el usuario lo desarrollado

Terminada la implementación realiza las pruebas de lo

desarrollado conjuntamente el Usuario.
Lider TICs / Analista
6
de Soporte Técnico Si el resultado de las pruebas es positivo, realiza el paso 7

Caso contrario, si se encontraron problemas en las pruebas, se

regresa al paso 5.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 496 de 506

Elaborar memo de recibí conforme y lo envía a

Administración
Lider TICs / Analista
7
de Soporte Técnico
Elabora el Acta de recibí conforme, indicando que el desarrollo
cumple los requerimientos del Usuario.

Poner en producción
Lider TICs / Analista
8 Ponen el sistema en ambiente producción para que pueda ser
de Soporte Técnico
utilizado por los usuarios y comunica al usuario solicitante que
puede hacer uso del sistema

Registrar en la bitácora diaria

Lider TICs / Analista
9
de Soporte Técnico Registra las actividades realizadas en la Bitácora diaria

11.14.3 SOPORTE DE HARDWARE

11.14.3.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

Tecnología de la Información y
MACROPROCESO:
Comunicaciones
CODIGO:

HBO-TIC-SOH
PROCESO: Soporte de Hardware

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO
Brindar al cliente interno apoyo y soporte tecnológico en Hardware

Desde : Recepción del requerimiento

ALCANCE
Hasta : Equipos reparados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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PROVEEDORES Proveedores internos: todos los usuarios del hospital

INSUMOS /
Requerimiento
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Equipos reparados

Todos los usuarios que tienen bajo su responsabilidad equipos de

CLIENTES INTERNOS
cómputo

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
LEGALES)  Plantilla de especificaciones técnicas para adquisición MSP

Equipos y materiales:

Herramientas de mantenimiento

RECURSOS
Personal:

Personal de TICs

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

INDICADORES Número de servicios realizados / Número de servicios solicitados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 498 de 506

11.14.3.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 499 de 506

11.14.3.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Soporte de Hardware
HBO-TIC-SOH

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir requerimiento
Lider de TICs /
1 Analista de Soporte
El Lider de TICs o el Miembro del equipo reciben el
Técnico
Requerimiento para solicitar soporte técnico del usuario.

Analizar requerimiento

Analiza el requerimiento y verifica que ocurre con el hardware

reportado con fallas. Las recomendaciones que realiza de
acuerdo al diagnóstico del equipo y son las que siguen:
Lider de TICs /
2 Analista de Soporte Baja
Técnico
Adquisición de un nuevo equipo o repuesto

…………. Egreso de Bodega por repuesto existente en inventario

Envío a un taller especializado

Enviar memo con recomendación de baja al usuario

Lider de TICs /
En el caso en que la recomendación de solución al problema del
3 Analista de Soporte equipo sea una baja, envía un Memo de diagnóstico y
Técnico recomendaciones con el resultado del diagnóstico y la
recomendación al usuario. A continuación realiza el paso 23.

Enviar memo con recomendación y especificaciones

técnicas para adquisición al usuario
Lider de TICs /
En el caso en que la recomendación de solución al problema del
4 Analista de Soporte equipo sea una adquisición, envía un Memo de diagnóstico y
Técnico
recomendaciones con resultado del diagnóstico, la
recomendación y las especificaciones técnicas al usuario. A
continuación realiza el paso 19.

Enviar memo con especificaciones técnicas del repuesto

5 Lider de TICs /
para egreso de bodega
Analista de Soporte

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

 MANUAL DE PROCESOS HOSPITALARIOS

Edición No. 01 Pág. 500 de 506

Técnico En el caso en que la recomendación de solución al problema del

equipo sea cambio por un equipo o repuesto existente en
bodega, envía un memo de diagnóstico y recomendaciones con
resultado del diagnóstico, la recomendación y la indicación de
que el repuesto o equipo se encuentra en bodega. A
continuación realiza el paso 16.

Enviar memo con recomendación de envío al taller

especializado y diagnóstico al usuario
Lider de TICs /
En el caso en que el repuesto o equipo no pueda ser arreglado
6 Analista de Soporte
por el personal de Informática del Hospital, envía un memo de
Técnico diagnóstico y recomendaciones con resultado del diagnóstico, la
recomendación y la indicación de que el repuesto o equipo debe
ser enviado a un taller especializado para su arreglo.

Gestionar con Administración el envío al taller

7 Usuario
Se comunica con el personal de Administración encargado del
envío del equipo al Taller especializado

Gestionar arreglo con el proveedor

8 Administración
Realiza su proceso de Gestión con proveedores

Informar al usuario que el equipo llegó arreglado

9 Administración Una vez que ha concluido el arreglo del equipo y es recibido por
el personal de Administración comunica al usuario que el equipo
llegó

Enviar equipo e informe del proveedor a Informática

10 Administración
Envía el Informe del proveedor del arreglo entregado por el
proveedor del Taller Especializado a Informática

Revisar equipo vs. informe técnico

El Miembro del equipo retira el equipo arreglado y vs. El informe

del proveedor entregado por el Taller especializado realiza las
Analista de Soporte pruebas necesarias para confirmar el estado
11
Técnico
En el caso de no conformidad con el arreglo, realiza el paso 12.

Caso contrario, si el arreglo se encuentra correcto, realiza el

paso 13

12 Enviar memo con comentarios a Administración

Analista de Soporte

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 501 de 506

Técnico Elabora memo de diagnóstico y recomendaciones con

comentarios del arreglo del equipo según pruebas realizadas

Elaborar Recibí conforme a Administración

Analista de Soporte
13
Técnico Elabora Acta de entrega recepción del equipo arreglado según
pruebas realizadas

Instalar equipo reparado al usuario

Analista de Soporte
14 Se dirige hasta donde debe ser instalado el equipo y lo deja listo
Técnico
con el usuario.

Registrar en la bitácora diaria

Analista de Soporte
15
Técnico
Una vez terminada la actividad, la registra en su Bitácora diaria

Solicitar el egreso de bodega

16 Usuario
Envía memo de egreso de bodega del repuesto o equipo a
Administración

Firmar entrega recepción de repuestos

17 Usuario Retira el equipo y firma el Acta de entrega recepción entregado

por el personal de Bodega y comunica a Informática que el
equipo puede ser retirado

Retirar repuestos
Analista de Soporte
18
Técnico
Retira repuestos que se encuentran con el Usuario

Solicitar adquisición a Administración

19 Usuario Solicita adquisición del repuesto o equipo al personal de

Administración bajo especificaciones técnicas emitidas por
Informática

Solicitar egreso a Administración

20 Usuario
Solicita egreso del repuesto o equipo adquirido que se encuentra
en Administración.

Firmar Entrega recepción de repuesto adquirido

21 Usuario Retira repuesto o equipo adquirido de Bodega y firma el Acta de

Entrega recepción. Comunica a informática que el repuesto o
equipo se encuentra listo

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 502 de 506

Enviar repuesto a Informática

22 Usuario
Envía repuesto a Informática para que sea instalado. Realiza el
paso 15.

Solicitar baja a la Dirección

23 Usuario Elabora memo de autorización, solicitando a la Gerencia que el

equipo o repuesto sea dado de baja, según recomendación de
Informática

Autorizar la baja
Gerente del
24
Hospital Analiza la solicitud de baja y pone la nota de baja autorizada con
su firma en el memo de autorización.

Solicitar la baja contable

25 Usuario
Solicita se realice la baja contable del bien (equipo, repuesto)

11.14.4 SOPORTE DE SOFTWARE

11.14.4.1 FICHA TÉCNICA

FECHA : 12 03-2012
FICHA DE CARACTERIZACIÓN

VERSION: Rediseño

Tecnología de la Información y
MACROPROCESO:
Comunicaciones
CODIGO:

HBO-TIC-SOS
PROCESO: Soporte de Software

SUBPROCESO

ELABORADO POR: REVISADO: APROBADO:

Ing. Fernanda Herrera

OBJETIVO
Brindar al cliente interno apoyo y soporte tecnológico en Software

ALCANCE Desde : Recepción del requerimiento

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 503 de 506

Hasta : Aplicaciones funcionando

Proveedores internos: todos los usuarios del hospital

PROVEEDORES
Proveedores externos: CNT, proveedores de aplicaciones

INSUMOS /
Requerimiento
DISPARADOR

PRODUCTO / SALIDAS Aplicaciones funcionando

CLIENTES INTERNOS Todos los usuarios que utilizan aplicaciones en el hospital

CLIENTES EXTERNOS

POLÍTICAS

CONTROLES
 Constitución de la República del Ecuador
(ESPECIFICACIONES
 Ley Orgánica de la Salud
TECNICAS Y
 Norma Técnica de Gestión de Procesos (Acuerdo784)
LEGALES)  Plantilla de especificaciones técnicas para adquisición MSP

Personal:

RECURSOS

Personal de TICs

PERIODICIDAD Diaria

VOLUMEN

INDICADORES Número de servicios realizados / Número de servicios solicitados

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 504 de 506

11.14.4.2 DIAGRAMA DE PROCESO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 505 de 506

11.14.4.3 PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

Código:
Nombre del Proceso: Soporte de Software
HBO-TIC-SOS

A. Unidad / Puesto Tarea / Actividad

Recibir requerimiento
Lider TICs / Analista
1
de Soporte Técnico Recibe Requerimiento para solicitar soporte técnico del Usuario,
reportando una necesidad o un problema en alguna aplicación

Analizar requerimiento

Se dirige donde el usuario para verificar el problema reportado y

analiza las posibles causas del error, o la necesidad comunicada
por el usuario.

Si la solución puede ser ejecutada, realiza el paso 3,

Lider TICs / Analista
2
de Soporte Técnico
Caso contrario si la solución no está en sus manos, pueden
darse dos casos:

Aplicación de terceros, en el caso de ser una aplicación

desarrollada por terceros, realizar el paso 4

Aplicación Web, en este caso realizar el paso 8.

Solucionar requerimiento
Lider TICs / Analista
3 Procede a solucionar el problema detectado y comunica al
de Soporte Técnico
Usuario que se encuentra solucionado.

Contactar vía telefónica al proveedor

Lider TICs / Analista
4
de Soporte Técnico Contacta al proveedor del software que tiene problema para que
sea arreglado.

Recibir parche de software

Lider TICs / Analista Una vez que el proveedor da solución al problema, el Lider de
5
de Soporte Técnico
Informática o el Miembro del equipo encargado del caso, recibe
el parche del software que deberá ser implementado.

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación:

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Edición No. 01 Pág. 506 de 506

Aplicar parche
Lider TICs / Analista
6
de Soporte Técnico Aplica al software el parche enviado por el proveedor y comunica
al Usuario que se encuentra solucionado el problema

Confirmar correcto funcionamiento

7 Usuario
Ingresa a la aplicación y confirma el correcto funcionamiento.

Verificar servicio de internet

Verifica si el servicio de internet se encuentra activo

Analista de Redes y
8 En el caso en que el servicio no se encuentre activo realiza el
Comunicaciones paso 9

Caso contrario si el servicio se encuentra correcto, pero persiste

el problema realiza paso 12

Gestionar servicio con proveedor

Analista de Redes y
9
Comunicaciones Se comunica con el proveedor y reporta el caso.

Registrar número de caso en el Registro diario

Analista de Redes y
10
Comunicaciones Una vez que el proveedor le proporciona el número de caso,
registra el mismo en su Bitácora diaria.

Verificar servicio
Analista de Redes y
11
Comunicaciones Verifica el servicio una vez que ha transcurrido el tiempo
establecido por el proveedor para dar solución al problema

Revisa conexiones internas

Analista de Redes y
12 Revisa en las conexiones internas que todo se encuentre bien e
Comunicaciones
informa al Usuario que se ha dado solución al problema

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Fecha de Aprobación: