HEMATOLOGÍA 1ER PARCIAL

HEMATOPOYESIS
Origen
 3ra semana gestación en saco de yolk
 Embrión  hígado y bazo
 RN  aún hay hematopoyesis en el hígado
 Conforme el individuo se desarrolla la hematopoyesis se lleva a cabo en la médula ósea
 Sitio de hematopoyesis del adulto  pelvis, esternón, costillas, vertebras
 Conforme se envejece el tejido hematopoyético se sustituye por grasa
 Med osea de un adulto mayor  30% de celularidad
 Por hora se producen 10^10 eritrocitos y de 10^8-9 leucocitos

Células madre hematopoyéticas = stem cells = células tallo

 Son células totipotenciales = células “madre”  se encuentran en la med ósea sea pero también en la sangre
periférica
 Tienen capacidad de diferenciarse hacia las 10 líneas celulares  eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, eosinófilos,
basófilos, monocitos, linfos T y B, células NK y dendríticas
 Tienen marcadores en su superficie que son proteínas  CD34  con este marcador se identifican
Uso:
 Trasplante alogénico para reconstituir la hematopoyesis (Anemia aplásica trastorno (inmune) por el cual las
células T atacan el sistema hematopoyético, Fanconi)
 Trasplante autólogo de cel tallo p/px sometidos a quimio (mieloma múltiple)
 Trasplante alogénico p/px sometidos a dosis altas de quimio por malignidades hematológicas (leucemias agudas)

Síndrome anémico
 Taquicardia
 Astenia
 Soplo sistólico  el px tiene un edo hiperdinámico, es un soplo asociado a la anemia
 No tiene fiebre

¿Qué se hace?
 Transfundir  paquete globular y plaquetas
 1 paquete sube 1.2 gramos
 Cifra segura de Hg  7, 8
 AB de amplio espectro con cobertura para gram - y pseudomonas  vancomicina, carbapenémico (imipenem)
 Evidencia de lesión en mucosas  cubrir para coco gram +
 Cobertura antibacteriana, antifúngica (fluconazol) y antiviral

ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO

 Causa más común de anemia en el mundo
 La mayor parte del hierro corporal está en la Hb de los eritrocitos
 El hierro se recicla después de la fagocitosis de los eritrocitos viejos (diario se reciclan 25mg). La ferroportina lo
transporta y se une a la transferrina.
 La transferrina transporta el hierro a la MO para producción de eritrocitos nuevos.
 Dieta occidental contiene 15-25 mg diarios de hierro
 Ingreso de hierro x dieta diario que se absorbe  1-2mg osea el 10%, se pierde una cantidad similar
 Hepcidina  regulador – de la absorción del hierro. Proteína que se secreta en el hígado. Juega papel importante
en la anemia de los padecimientos crónicos
 Hierro total en el cuerpo promedio  35-45mg/kg
 El hierro se almacena como ferritina (ferritina = depósitos de hierro) en macrófagos del bazo, med ósea e hígado.
 La ferritina refleja el deposito de hierro en condiciones basales, en un px que no esta infectado
 Hierro sérico normal  100
 Saturación de transferrina normal  25%
  La anemia por deficiencia de hierro es un estado pro inflamatorio, es común que lleguen con plaquetas altas.
 Tenemos un mecanismo eficiente para absorber hierro pero no para eliminarlo.
 Dos formas de hierro hem (carnes rojas) e inorgánica (cereales y legumbres, no es tan fácil de absorber)

Proceso
1. Comer hierro
2. El transportador lo reduce
3. La ferroportina lo transporta a la circulación
4. Se une a la transferrina
5. Receptor de transferrina en los hepatocitos
6. Se internaliza el hierro y adentro del hepatocito se almacena o libera dependiendo de las necesidad del hierro

Causas de deficiencia
Pérdidas de sangre:
 Parásitos (anquilostoma)
 GI (ca colon, várices esofágicas, hemorroides, úlcera péptica)
 Menstruación
 Pulmonar (hemoptisis)
 Urológico (tumores en vejiga)
 Diálisis

Incremento necesidad de hierro

 Crecimiento infancia o adolescencia
 Tx con EPO (hemodiálisis)
 Embarazo y lactancia

Aporte inadecuado de hierro

 Pobre ingesta
 Malabsorción (enf celiaca, bypass gástrico), aclorhidria, H. Pylori
 Problemas de transporte de hierro
 Px con tx con eritropoyetina tiene que tener un aporte adecuado de hierro.

Fases
1. Disminución ferritina sérica. Antes de que baje la Hb baja la reserva de hierro, ejemplo 14 de Hb y ferritina de 6.
2. Se incrementa la capacidad de fijación de hierro (TIBC)
3. Disminuye saturación de transferrina
4. Se manifiesta con hipocromía y microcitosis

Síntomas
 Muchos no tienen síntomas
 Pica (comer hielo, tierra)
 Palidez
 Estomatitis angular
 Glositis las papilas gustativas se aplanan
 Coiloniquia  uñas quebradizas, en cuchara
 Caída pelo

Dx
 Anemia hipocrómica-microcítica
 Reticulocitos bajos (precursor de eritroides)
 Ferritina baja, hierro sérico bajo, saturación de transferrina baja
 TIBC elevada
 Frotis sangre periférica  microcitosis, hipocromasia y anisopoiquilocitosis
  RDW incrementado (aumento de % de amplitud en la distribución del tamaño del eritrocito). El RDW va en
relación al tamaño de lo eritrocitos.
 La palidez central no tiene que sobrepasar 1/3 del eritrocito.
 Poiquilocitosis (diferentes formas), pencil shape
 Un eritrocito tiene más o menos el tamaño del núcleo de un linfocito
Qué pedir?
 Pedir perfil de hierro el cual reporta hierro sérico, sat. de transferrina
 La ferritina se pide por separado
 Todo px de >50 años de edad buscar que pasa en el tracto GI, revisión anual de sangre oculta en heces.
Sigmoidoscopia y colonoscopia cada 5 años
 Historia clínica y buscar sangrado en tracto GI
 Anemia fisiológica en las embarazadas, 2do trimestre  todas tienen que tener aporte hierro

Ecuación de Ganzoni para saber cuánto le tengo que dar de hierro.

Fijarnos en el hierro elemental. Del 10 al 12% se absorbe de hierro elemental.

Hierro Oral
Ventajas Desventajas
 No hay efectos adversos serios pero si leves  Síntomas GI
 Tomar con la comida  Baja adherencia al tx
 Barato y fácil de conseguir  No para px con sangrados constantes
 Dosis recomendada 150-200 mg diario de hierro  Durante meses
elemental

Hierro IV
Ventajas Desventajas
 Absorción 100% de elemental  Tiene que estar monitorizado, puede chocar
 Renegy 500mg es carboximaltosa de hierro, muy
seguro
 Se puede administrar hasta 1 gramo

Hierro IM:
 Ventajas  Viene de 100, es seguro y barato, la puede aplicar cualquier persona
 Desventaja  duele bastant

Como saber si es exitoso el tx?

 Reticulocitosis  6 ó 7% ya esta funcionando
 Policromasia en sangre periférica  Se ven los retis en el frotis como grises
 Incremento en el Hb de 1 a 2 g/dl en 3 semanas aprox
 Se necesitan repletar las reservas, osea la Hb se eleva pero tenemos que asegurarnos de que se eleve la ferritina e
índices eritrocitarios.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS Y VITAMINA B12 (MEGALOBLÁSTICAS)

El déficit de estas vitaminas causa trastornos de la división celular en la médula ósea y otros tejidos que requieren división
celular. Esto causa asincronía en la maduración de la cel, diseritropoyesis (el citoplasma madura pero el núcleo no) y
macrocitosis de los eritrocitos.

DEFICIENCIA DE VIT B12

Vitamina B12 = cobalamina
 Valores normales  35
 Carne y lácteos
 Esta involucrada en la síntesis de la vaina de mielina
 Haptocorrina = sustancia R (se secreta en el saliva, también las producen las cel parietales, protegen a la
cobalamina de la degradación)
  Requiere la glucoproteína “factor intrínseco” la cual la producen las cel parietales
 El FI se une a la B12 y se desplaza al íleon terminal donde se absorbe gracias al FI
 La B12 viaja en la circulación llevada por la transcobalamina II hasta la med ósea, hígado
 Demanda diaria de 1-2 μg, las reservas hepáticas duran años
 Sirve para la síntesis de ADN
 Cofactor de 2 enzimas  metionina sintetasa (metaboliza la conversión de homocisteína y metionina y en la
síntesis de ácidometimanólico).

¿En quién sospechar def B12?

 VCM elevado
 Neutrófilos hipersegmentados
 Pancitopenia (anemia, trombocitopenia y leucopenia)
 Signos y síntomas neurológicos no explicados
 Adultos mayores, alcohólicos, bypass
 Trastornos autoinmunes (vitíligo, hipotiroidismo)

Causas de anemia por deficiencia de B12

 Anemia perniciosa  causa mas frecuente de def de B12. Ataque autoinmune dirigido contra la mucosa gástrica,
lo cual ocasiona daño al estómago, hay gastritis crónica, aclorhidria, las cel parietales no producen factor
intrínseco, hay def de factor intrínseco y no se absorbe la vit B12. Pérdida de peso, alteraciones neurológicas
(parestesias, ataxia), neuropatía, parestesias de pies y dificultades de marcha
 Gastrectomía, resecciones ileales, diverticulitis, chron, pancreatitis
 Veganos estrictos
 Agentes que bloquen absorción  IBP por mucho tiempo
 H pylori

Clínica  incapacidad deambulación, glositis (lengua lisa), estomatitis (queilitis angular)

astenia, edema y disminución de sensibilidad extremidades inferiores, soplos sistólico, ictericia
degeneración combinada subaguda

Diagnóstico
 Aumento de deshidrogenasa láctica DHL (normal hasta 300 UI/dL)
 Hiperbilirrubinemia indirecta moderada
 Macrocitosis oval con volumen corpuscular medio elevado VCM
 Presencia de AC contra factor intrínseco 70%
 Pedir niveles de: ácidometilmalónico y homocisteína
 Aumentado de ácidometilmalónico y homocisteína

Tratamiento
 Vit B12 parenteral  1mg /24h por 7 días, luego 1mg por 4 semanas y luego, 1mg al mes por el resto de la vida.
 Beyodecta  trae 10 000 unidades de B12
 Para epitelios  leucoborin o ácido folonico

DEFICIENCIA DE FOLATOS
Folatos
 Derivan del ácido fólico  valor normal 8
 Vegetales verdes y cítricos. El humano no lo sintetiza.
 FDA recomienda ingesta  400 mcg diarios de ácido fólico
 Las embarazadas tienen incremento en demandas de eritropoyesis  necesitan suplemento de ácido fólico
1mg defectos tubo neural
 Suplementar en px con anemias hemolíticas crónicas
 Absorción afectada por alcohol y fármacos
 Las reservas duran de 3 a 6 sem, entonces la deficiencia se da más rápido en esta que en la B12, las reservas no
son muy grandes
  Involucrados solo en la síntesis de DNA pero no en la vaina de mielina

Causas de deficiencia de ácido fólico

 Exceso en demanda  hemólisis crónica, embarazo (3er trim), crecimiento
 Malabsorción fármacos (anticonvulsivos, fenobarbital, anticonceptivos), alcoholismo, enteritis crónica
 Principal causa de def  baja ingesta

Clínica  palidez, glositis, soplos sistólico, exploración neurológica normal

Diagnóstico
 Hematológicamente indistinguible de def B12
 No hay degeneración combinada subaguda
 >4 ng/ml no hay def, <2 si  hay def
 Incremento de niveles de homocisteína pero NO de ácido metilmanólico

Tratamiento
 Ácido fólico  1mg/día VO, respuesta en 7 días, hay aumento de retis e incremento de Hb, se sostiene hasta
normalización de BH
 Para epitelios  leucoborin o ácido folónico

Diagnóstico general
1. Es anemia megaloblástica?
2. Es por deficiencia de vit B12 o folato?
3. Buscar origen de la deficiencia, dieta o anemia perniciosa?
4. Estudio de la med ósea  confirma el dx

Otras causas de anemias megaloblásticas

 Med que inhiben la síntesis de DNA  azatioprina, metotrexate
 Otras  fenitoína, zidovudina
 Mieloma múltiple (pedir electroforesis de proteínas)
 Hipotiroidismo

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)

 Hemólisis  situación en que la vida de eritro es <120 días
 La causa de AHAI es la destrucción de los eritros por AC producidos por el propio px (autoAC).
 La supervivencia acortada del eritro se debe a un autoAC

AHAI por autoAC calientes

 80-90%
 El auto AC se una al eritrocito a 37ºC
 Tipo IgG
 Puede o no haber fijación en el complemento
 No hay aglutinación directa
 Hemólisis extravascular  en el bazo
 + en mujeres  lupus

AHAI por autoAC fríos

 Tipo IgM pentámero grande, se “despega” de los eritros al exponerse a temp 37 (temp central de organismo)
 Aglutinación directa y fijación del complemento
 El autoAC se une al eritrocito a <37ºC
 Hemólisis intravascular por medio de poros
 Son necias, se tardan más
 Las cel cubiertas con C3d se unen al receptor de C3b en los macrófagos en el hígado, bazo
 Se asocian a mycoplasma  Epstein Barr
  + en ancianos  procesos linfoproliferativos

AH asociada a medicamentos
 Cefalosporinas 88%, dosis altas de penicilinas
 Depósito de la droga en el eritro  producción de AC contra la droga  hemólisis subsecuente
 Hemólisis ocurre de 7-10 días después de haber iniciado el med y se detiene 2 sem después de suspenderlo

Fisiopatología
 La med ósea esta compensando la pérdida  reticulocitos  en frotis se vera policromacia
 Esferocitosis inmunitaria y anemia hemolítica autoinmune  se ve esferocitosis
 A los eritrocitos se les pegan los AC, pasan por el bazo y no se pueden fagocitar, salen como esferocitos.
 Receptor Fc en el macrófago para la fracción Fc de la inmunoglobulina, es por eso que el macrófago lisa el eritro
 No hay aglutinación
 Se manda un puente (coombs) para que los eritros se peguen, entonces ya aglutina
 Al perder temperatura  hemolisa
 Se acorta la supervivencia del eritrocito

Clínica Sx anémico (fatiga, taq), ictericia, dolor abd, esplenomegalia, hepatomegalia-linfadenopatía

Laboratorio
 Anemia macrocítica
 Reticulocitosis
 Reticulopenia (en contexto de deficiencia de folatos, B12 o hierro)
 Hiperbilirrubinemia  por el incremento de la destrucción del eritro
 FSP (frotis de sangre periférica)  habrá esferocitos y eritroblastos (eritrocito inmaduro, antes del reticulocitos,
no debe de haber en sangre periférica)
 Coombs directo +

Coombs  AC contra los autoAC pegados al eritrocito

o Poliespecífico  detecta a los dos
o Monoespecífico uno especial para IgG y uno especial para C3d

Tratamiento
 Situación que pone en peligro la vida  esteroides y transfundir. Lo peor que puede pasar? Que lo hemolises
 Identificar el grupo ABO del px
 Esteroides  1ra línea  inhibe la función del macrófago
 Px que tienen hemólisis por IgM  no esplenectomia, se les da rituximab y esteroides

ANEMIA APLÁSICA
 Problema asociado a la destrucción de la cel madre hematopoyética
 Incidencia elevada en mex

Dos tipos
 1ria  autoinmune  mecanismo principal
 2ria  med, asociada a radiación, infecciosa viral VIH

Clínica
 astenia intensa, cafalea, taq
 palidez
 hemorragia gingival
 equimosis en tórax, ext sup e inf
 soplos sistólico

Diagnóstico
  De exclusión
 Toda leucopenia tiene que estudiarse
 <500 neutrofilos  riesgo de infectarse, infección oportunista
 <250 neutrofilos muy grave
 Menos de 10 000 plaquetas  riesgo grave de sangrado

Tx
 Hospitalizar y referir
 <40 años trasplante de med ósea
 >40 años inmunosupresión con ciclosporina y antiglobulina antitimocito

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 Trastorno hemolítico familiar (autosómica dominante osea que sólo necesitas un alelo para tener la enf)
caracterizado por anemia, ictericia, esplenomegalia y respuesta a la esplenectomía.
 Nórdica suecia
 Presencia de microesferocito en el frotis de sangre periférica
 Proteína deficiente  espectrina (fija el citoesqueleto a la membrana del glob rojo) se pierde por pérdida de la
ankirina (ancla la espectrina a la membrana)
 La pérdida de ankirina es la causa más común de esferocitosis hereditaria
 Eritrocito rígido e indeformable

Clínica
 Anemia, ictericia y esplenomegalia
 Crisis hemolítica secundaria a infección por parvovirus humano B19
 Litiasis (21-63%)
 Hemolisando de manera crónica

Lab
 Frotis en sangre periférica  esferocitosis, policromatofilia, poiquilocitosis, anisocitosis
 BH  Anemia moderada, CMHG incrementada, VCM normal, Reticulocitos entre 5 y 20%
 QS  Bilirrubina indirecta aumentada
 Medula ósea  hiperplasia eritroide
 Prueba de fragilidad osmótica en sol salina hipotónica aumentada  corrobora el dx  cuantifica la
esfericidad del glóbulo rojo
 Eosin 5-maleimida EMA  no hay en mex

Dx diferencial  hemólisis autoinmune

Tratamiento
 Suplemento con folatos
 Esplenectomía  tx definitivo. Buscar bazos accesorios. Realizar después de los 5 años
 Vacunar a px vs moos encapsulados

DREPANOCITOSIS (ANEMIA DEL CEL FALCIFORMES)

 La HbA es la principal hemoglobina en el adulto
 Norte de Veracruz y sur de Tamaulipas  afromexicanos
 Rasgo drepanocitico  se desarrolló en los trópicos para protegerse del paludismo
 La drepanocitosis se debe a la producción de una hemoglobina mutante (Hb S)  entra valina y sale ácido
glutámico en el 6to residuo de la cadena B de la Hb.
 La anemia depanocítica se debe al estado homocigoto (dos alelos afectados, Hb SS)  más incidencia de
microinfartos papilares renales  necrosis papilar renal
 Dx que se hace en los niños
 Consejo genético a los px
 Tx para crisis hemolíticas exanguíneotransfusión o eritrocitoaféresis
Fisiopatología
 Polimerización intraeritrocítica de la Hb  eritrocitos en media luna en sangre periférica
 Vasooclusión de los eritrocitos falciformes
 Se producen microinfartos en territorio afectado (por hipoxia)
 Se acorta vida del eritro – 25 días
 Hay hemólisis crónica  Hb promedio de 8 g/dl. La Hb depleta el ox nítrico, al no haber ox nítrico hay
vasooclusión  microinfartos
 Se activa el sistema de coagulación

Clínica
 Están inmunosuprimidos porque no tienen bazo
 Síndrome anémico (viven con 8 de Hb)
 La hemólisis crónica desencadena  hiperbilirrubinemia, elevación LDH, retis elevados
 Crisis aplásicas  desecandenadas por deshidratación, bajas temps, ejercicio. Cuando se infectan por parvovirus
B19
 Dactilitis aguda (niños)
 1er ataque  6-18 meses de vida, cuando la Hb F desaparece por completo
 Osteomielitis (salmonella y staph)
 Infartos cerebrales
 Riesgo de septicemia por autoesplenectomía
 Síndrome torácico agudo generalizado en el tórax, dolor óseo en caja torácica, px con insufiencia respiratoria
 Fiebre  mandarlo al hospital

Lab
 Reactivo metabisulfito de sodio  para inducir al eritro a forma de oz
 Identificación de HbS por electroforesis de proteínas
 Frotis sangre periférica  depranocitos (cel en media luna, oz), cuerpos de Howell Jolly (restos de núcleo)
 Por PCR in utero
 Anemia normocítica normocrómica
 Cuando están en crisis  hacer FSP y se verá la oz

Tratamiento
 Controlar el dolor con pentanilo
 AB de amplio espectro por que están autoesplenectomizados
 Evitar desencadenantes
 Vacuna vs neumococo y meningococo (Pen V K)
 Profilaxis con penicilina hasta los 5 años
 Dar ácido fólico por hemólisis crónica
 Episodios de sx torácico agudo  tx especial  opioides, analgesia y liq intravenosos
 Hidroxiurea  aumenta Hb fetal, entonces el px deja de hidrolizar
 Exanguíneotransfusión

Electoforesis de hemoglobina  que tanta Hb es que tiene el px

La idea es mantenerse la HBs <30%, para lograrlo dar la hidroxiurea, si no lo logras, transfusión continua y si no
trasplante.
Si das mucha trasfusión  desarrollo aloinmunización
Le mejor transfusión es la que no tienes que hacer

Fisiopatología de la hemoglobina fetal para que tengan crisis

 Las cadenas gamma son un paso antes de las beta
 El bebe puede vivir hasta 6 meses con su Hb fetal, pero después de los 6 se apaga la gamma y se tendrá una
cadena beta anormal
 Hidroxiurea  apaga el gen beta
Expectativa  60 años

TALASEMIAS
 Ocurren cuando hay menos síntesis de alguna de las cadenas de la hemoglobina
 Los trastornos de la Hb pueden ser cualitativos o cuantitativos
 Rasgo talasémico  protección contra p falciparum
 Talas = mar

Estructura normal de Hb (a los 16 años yo tenía 11 novias beta)

 2 cadenas alfa  genes en cromosoma 16 producen genes alfa
 2 cadenas beta  genes en cromosoma 11 producen genes beta

Clasificación de acuerdo al grado de severidad clínica

 Mayor (no tiene síntesis de cadenas beta, como en la anemia beta mayor = anemia de cooley nacen con
anemia, se empiezan a transfundir, la méd ósea hace hiperplasia, tienen cráneo en cepillo)
 Menor
 Intermedia.

Eritropoyesis inefectiva producción de eritros defectuosos, destruidos antes de que abandonen la med ósea.

Talasemia alfa  (la electroforesis de hemoglobinas nos dice si es talasemia alfa o beta)
 en cada cromosoma 16 hay dos genes αα/αα
 -α/αα Es el fenotipo de rasgo talasémico
 La falta de Hb F in utero provoca que los homocigotos fallezcan in útero
 Anemia de Barts homocigotos que les faltan las cadenas alfas. No nacen. Como la cooley pero esta es de betas.
También es de severidad mayor.

Talasemias beta
 Trastorno genético más frecuente
 La beta menor es la más frecuente mex
 Personas con eritrocitos microcíticos hipocrómicos con o sin anemia  valorar def de hierro y en caso de
exclusión  investigar talasemia beta y cuantificar fracción A2 de la Hb (aumentada para talasémica)

Manejo de las Talasemias

 depende de su severidad
 transfusiones crónicas en b talasemia menor  consejo genético 1 en 4
 quelación de hierro con deferasirox tab 500,
 OJO el exceso de hierro provoca una hemocromatosis
 trasplante de med ósea

Lab
 depende del no. de genes mutados
 anisopoiquilocitosis
 En el FSP  hay cel en target
 hipocromía severa
 célular rojas nucleadas (eritroblastos) en FSP
 El perfil de hierro es normal
 RDW es normal
 Px con anemia hipocrómica microcítica con eritros chiquitos, con perfil de hierro normal  talasemia hasta no
demostrar lo contrario

Puntos importantes:
 Hb A1  97% de la Hb sintetizada en el adulto, esta formada por 2 globinas alfa y 2 globinas beta, es la normal.
  Hb A2  todos tenemos de 2-3%, si sintetizas más es anormal. Formada por dos globinas alfa y 2 globinas delta
 Hb fetal  Hb alfa + Hb gamma (la gamma esta antes de delta)
 4 cadenas de Hb alfa  es estable, si puedes nacer a diferencia de los que tiene deleción de todas las cadenas
beta, esos se mueren in utero)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS

 Los defectos enzimáticos del eritro se heredan
 Hay 3 enzimas que causan anemia hemolítica  G6PD, PK, y reductasa metahemoglobina

Deficiencia de G6PD (glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)

 Anomalía + frecuente del metabolismo de los eritros
 “Cierta protección” contra p. Falciparum (paludismo)
 Gen G6PD  en cromosoma X, varones, niños
 Falla para generar NADPH en cantidades adecuadas
 Reducción del glutatión (el glutatión protege a la membrana del eritro, es antioxidante)
 Susceptibilidad del eritro a  daño oxidativo
 La Hb se desnaturaliza en forma de  cuerpo de Heinz intraeritrocitarios
 Las cel que contienen estos cuerpos son destruidas en el bazo
 Hemólisis intra y extravascular
 Drogas oxidantes, habas  producen crisis hemolíticas
 Habas  5-24h después de la ingesta, luego de 3-4 días hay recuperación lenta y progresiva. Las habas tienen
capacidad de oxidar
 Tacos al pastor  anilina con la que le dan el color a la carne
 Fármacos que provocan hemólisis  tmx/sx , dapsona, glibenclamida, nitrofurantoína

Clínica
 Fiebre
 El niño estaba perfectamente hace 1 día
 Taq e hipotensión

Lab  LDH altas, hiperbilirrubinemia, med ósea sana por reticulocitos

Dx
 Buscar niveles de act enzimática de G6PD
 Todo px que esta hemolizando  hacer coombs  sale negativo en la def del G6PD.
 Se considera deficiencia de G6PD en todo individuo con hemólisis crónica y coombs negativo
 FSP  “cel mordidas”
 La Hb se precipita fuera del centro del eritrocito
 Demostración de niveles enzimáticos bajos de los eritros

Tratamiento trasfundir

Deficiencia de Piruvato Cinasa

 Mecanismo de herencia autosómico recesivo
 Disminución de producción de ATP
 Deficiencia en glucólisis
 OJO  los cuadros de hemólisis provocan esferocitosis, diferenciar con esferocitosis hereditaria (prueba de
fragilidad osmótica será normal)
 Demostrar deficiencia enzimática

ERITROBLASTOSIS MATERNO FETAL

Alteración en la que ocurre una destrucción de eritros fetales mediada por AC maternos que cruzan la barrera placentaria
y que se produjeron en respuesta al paso de eritros fetales incompatibles con los de la madres a través de la circulación
placentaria.
  Causa + frec de hemólisis grave en el p. neonatal en mex

Incompatibilidad
 ABO  más común, menos importancia clínica. El A y B son solo azúcares. El O es la ausencia de azúcares en la
superficie
o Al año formación de AC completa:
 O  AC anti A y B
 B  AC anti A
 A  AC anti B
 Rh  proceso hemolítico grave
o >90 de los casos se debe al antígeno D
o Rh + personas que tienen el antígeno D
o Rh -  personas que no tienen el antígeno D  D negativo

Sensibilización por incompatibilidad de Rh  nadie tiene AC Rh

 Se requiere de al menos el paso de 1ml de sangre fetal incompatible  parto, abortos, amniocentesis
 2 formas
o por error de dar sangre de un Rh + a una Rh –
o paso de Rh + fetales a la mamá en un embarazo previo
 1ra vez que la madre se expone con producción de AC IgM  no se cruza la barrera placentaria  no hay clínica
 2do embarazo  incremento de AC anti-D de tipo IgG  cruce de barrera placentaria  el AC pasa al niño y 
hemolisa

Incompatibilidad por ABO

 no es necesaria una sensibilización previa, puede manifestarse desde el 1er embarazo

Clínica
 anemia e hiperbilirrubinemia
 hidrops fetal  hepatoesplenomegalia, hipoalbuminemia grave, ascitis, derrame pleural, edema
 placenta  capacidad aclaradora del exceso de bilirrubina, entonces los niños no muestran ictericia al nacer sino
a los 3-4 días
 kernícterus  bilirrubina indirecta depositada en ganglios basales y cerebelo

Diagnóstico
 prenatal  HC, coombs sem 16, ecografía y amniocentesis
 RN  EF  hepatoesplenomegalia, derrame pleural, ictericia, manifestaciones neurológicas. Coombs indirecto
 El depósito de la bilirrubina ind en el SNC  principal complicación y amenaza de muerte
 Coombs directo  AC natural + el que le das y aglutinas
 Coombs indirecto  le das otro AC de otro paciente porque la mamá no lo tiene natural, esto es para que
aglutine. AC con AC. Aquí tienes un paso más

Tratamiento
 RhoGAM  Anti Rh (IgG anti-D)  2 dosis  sem 28 desde el primer embarazo y a las 72h después del parto se
da la 2da dosis
 RhoGAM a todas las Rh –

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

 Se debe a una mutación de la cel madre hematopoyética o su progenie inmediata. Es una de las enf neoplásicas
más agresivas y resistentes de la quimio.
 Predominio de blastos mieloides sobre cel hematopoyéticas normales conduce a la inhibición de la
hematopoyesis normal y la sustituye.
 Factor de riesgo  exposición previa a radiación o quimio
 Dx diferencial  leucemia linfoblastica
 Entre mas joven mejor te va, en las recaídas el px es pésimo
  Las de mejor px
o La translocación 15;17 (la que más se cura)
o Inversión (16)
o 18;21
 Las que menos se curan
o las asociadas a deleciones  7
o las secundarias a tx
o FLT3  mutación

Epidemiología
 Niños  mas común en el mundo  LLA
 Adultos  en todo el mundo es la LMA, pero en latinos 50% de LMA y 50% LLA

Clínica
 Sx anémico, Sx medular infiltrativo, Sx de fallo medular
 Pancitopenia, infiltración de piel por cel malignas
 Palidez, fiebre, dolor óseo, hepatoesplenomegalia, sangrados, adenopatías
 Infiltración de la piel (leucemia acutis), encías (hiperplasia gingival) y SNC  componente monocítico
 >50 000 blastos  riesgo de complicaciones pulmonares y del SNC
 Ácido úrico  marcador de recambio celular, las cel blásticas se están deshaciendo
 Sx de lisis tumoral  ácido úrico (hasta 8+), potasio (5.4+) y fósforo elevados (4.5+). hiperuricemia +
hipercalemia + hiperfosfatemia + hipocalcemia. Es una emergencia!!! Estos px tienen que estar en terapia
intensiva. Internar de inmediato, reanimación y solicitar interconsulta.

Clasificación
Entre menos diferenciación el px es peor.
 M0  poco diferenciadas, mal px
 M1  mal px
 M2  ya tiene maduración (tiene granulos), mejor px, traslocación 8;21
 M3  leucemia promielocítica M3  la más común en mex
 M4 y M5  leucemias más diferenciadas, leucemias de monocitos, tienen mucha inversión del 16, mejor px
 M6 y M7  muy raras, px malo

Blasto  promielocito  mielocito  metamielocito  banda  segmentado

Diagnóstico
 Se toma SP o de med ósea y se manda a inmunotipificación  para dx definitivo
 Identificación de cel de los Ag CD13 y CD33
 Aspirado de med ósea para todos los px
 Mieloblastos grandes, con muchos nucléolos y gránulo en el citoplasma

Factores para mal pronóstico

 enfermedad extramedular (infiltración al SNC)
 edad avanzada
 citogénica compleja (entre más alteraciones peor px)
 mutaciones moleculares
 leucos <5000  muerte por hemorragia

Supervivencia a 5 años
 <45 años, menos del 50% sobreviven
 >65 años, menos del 5% sobreviven

Tratamiento (4-5 meses)

 1ra fase del tx  inducción a remisión (reducir la carga de blastos) citarabina + antraciclina, régimen 7+3
  Objetivo remisión completa en aprox 70% de los casos (<60 años). Osea no falla medular (Hb bien, plaquetas
bien, leucos bien, menos del 5% de blastos en med ósea). Enf mínima residual negativa
 Otro 2do régimen si sigues viendo blastos después de 15 días 5+2
 Ya una vez alcanzada remisión
o Si tienes translocaciones de buen px  quimio
 Si no alcanzaste remisión y tienes translocaciones de mal px  Trasplante alogénico de med ósea (mortalidad del
20%)
 Saber efectos secundarios, no esquemas ni dosis
o Citarabina  trombocitopenia, cefalea, confusión, ceguera, sordera, diarrea, vómitos
o Antraciclina  infección, estomatitis, diarrea, náusea y vómitos

Que hacer como médico general?

 2 U de paquete globular
 Dar agente hipouremiante (alopurinol, es bueno para prevenir el sx de lisis tumoral, después se da rasburicasa $)
 Pedir electro
 Dar un estabilizador de la mem cardiaca  1g de gluconato de calcio, esto previene arritmias
 Vigilar creatinina, por que el ácido úrico se precipita en el riñón y produce insuficiencia renal
 Hablar al nefrólogo para que lo dialice, criterios diálisis en agudo:
o Acidosis refractaria al tx
o Hipercalemias
o Sx urémico

LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA

 Translocación 15:17
 Muy común en mex, px jóvenes
 Los px llegan en pancitopenia
 Como identificarla? Es muy granular
 Se trata de un 30% de los casos de px con LAM
 La coagulopatía es muy frecuente

Síndromes presentes:
 Anémico
 De falla medular  se transfunde
 Coagulación intravascular diseminada (CIV)
o Característica de la CIV  tiempos de coag prolongados, plaq bajas y fibrinógeno bajo
o Que dar?  plasma fresco, crioprecipitados (rico en fibrinógeno, FVW, factor 8 de la coagulación),
plaquetas

Tratamiento
 Remisión 90% de los casos
 Cura sin necesidad de trasplante  70-80%
 Trisenox + ATRA (retinoide)  se curan sin quimio con estos fármacos diferenciadores. Los promielocitos
malignos tienen capacidad de diferenciarse hacia cel maduras con la administración de ATRA (all transretinoic
acid)
 Inducción a remisión 7 + 3 más ATRA

Sx de Diferenciación
 Aumento de leucos en sangre periférica, el px se empieza a inchar, empieza a tener ins resp
 Se tiene que evitar este sx dando quimio al 3er día
 Dar dexametasona 4-5 días

(ARTICULO EN PUBMED GOMEZ ALMAGUER. FRANCESCO LOCOCO)

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Epidemiología
 Enfermedad más importante en la hematooncología pediátrica.
 Latinos 50-50%
 Cáncer infantil más común y el 76% de las leucemias en <15 años
 Casi todos se curan
 masculino

Clasificación
 <12 años te va bien
 12-21 años  AYA
 21 – 30  30% supervivencia
 >30 – 40  45-50%
 >40  40% supervivencia
 >60  max un 25% de supervivencia. 50% tiene cromosoma filadelfia con un px muy malo.

Anatomía patológica
 Célula anormal en LLA  blasto
 Al momento del dx la med ósea esta invadida y reemplazada por blastos, hay disminución de eritros, leucos y
plaquetas
 Infiltración en bazo y ganglios

Causas  multifactorial
 Radiación, trastornos hereditarios, fármacos (cloranfenicol, ciclofosfamida)

Clínica
 Fatiga o debilidad 92%  no se pueden parar del cansancio
 Dolor óseo o articular 80%  no se quita con nada
 Fiebre 70%
 Pérdida de peso 66% pérdida del 10% del peso corporal en 6 meses
 Masas anormales 62%
 Púrpura 51%
 Signos  esplenomegalia, adenopatías cervicales, hepatomegalia y dolor a la presión esternal, anemia
 Complicaciones más graves  infección y hemorragias
 Infiltración al SNC 70%

Lab
 Anemia normo normo
 Transaminasas elevadas
 Leucocitosis (predominio de mononucleares)
 Alto % blastos
 Trombocitopenia
 Mínimo 25% de linfoblastos en médula para establecer dx

Microscopicamente
 Linfoblastos  se ven en espejos de mano. Relación núcleo citoplasma es 1:1, el núcleo abarca mucha cel
 En medula ósea se ve tapizado

Diagnóstico
 Siempre hacer aspirado de médula ósea, pues hasta el 10% de los px pueden no tener blastos circulando
 Citometría de flujo (osea inmunotificación de blastos) dx definitivo
 La mayoría de las veces es estirpe B
 Todo px debe de hacerse una citogenética. Sobre todo porque muchos (50% de los >60 años) tienen
translocación 9:22 osea cromosoma Filadelfia (=BCR/ABL). Estos se tratan con quimio + un inhibidor de tirosina
cinasa como imatinib, nilotinib o dasatinib.
Factores pronósticos
 Cuenta inicial de blastos al dx y respuesta incial al tx
 Favorable  <30 000 blastos, de 1-9 años (entre más niño mejor), fenotipo B que si tiene T. Más de 50
cromosomas.
 Malo  mas del 100 mil blastos o linfoblastos T, edad avanzada por alta prevalencia de cromosoma philadelfia. Si
te da en tu primer año de vida  mutación MLL  mal px. En adultos da igual el fenotipo. Tener 9:22 es lo más
malo que hay.

Tratamiento
Qué saber como médico general?
 Enviar al px al hospital  terapia intensiva
 El px esta inmunocomprometido
 Transfundir con 2 unidades de plaquetas globular
 Llamar al hematólogo

 Remisión  enf mínima residual  <0.01%  osea dormir la enfermedad, pero no esta curado
 Alcanzar la remisión es el 1er paso para curarse
 Cx de remisión  Restablecimiento de hematopoyesis normal y <5% blastos por morfología en MO
 Niños  el tx lleva a la remisión al 95% y supervivencias a 5 años entre el 75-87%
 Adultos tasa de remisión va del 65-90%y supervivencia a 5 años entre el 25-50%

Fases de tratamiento (no dosis, no esquemas)

1. Inducción a la remisión  osea a dormir a la enfermedad  4 semanas.
2. Prefase de esteroides a dosis altas 7 días y combinación de fármacos con alta especificidad para atacar
linfoblastos  vincristina, antraciclina, metrotexate con o sin L-aspariginasa. Saber efectos secundarios!!
o Vincristina  alopecia, parestesias
o Metrotexate  estomatitis ulcerosa, leucopenia, nauseas
3. Profilaxis con quimio intratecal para SNC. Santuarios  SNC y testículos en varones. Metrotexate + hidrocortisona
+ citarabina. Se da cuando el px ya este en aplasia osea que ya no tenga blastos circulando.
4. Al finalizar 4 semanas  se valora remisión.
5. Fases de consolidaciones e intensificaciones  se da quimio, son refuerzos. Con 6-mercaptopurina y metrotexate
(hasta por 2-3 años)
o Marcaptopurina  mielodepresión, leucopenia, hepatoxicidad

Datos importantes
 Si el px no alcanza la remisión después de la inducción  trasplante de med ósea
 Aunque la mayoría de los adultos alcanza la remisión con inducción, la mayoría sufrirán recaída.
 Recaída  ocurre dentro de los primeros 2 años después de la inducción a la remisión
 Si la remisión dura más de 18 meses  se asocia mejoría en la respuesta a los esquemas de rescate
 Trasplante si  Si tienes donador con filadelfia. Si tienes citogenética adversa

LINFOMA LINFOBLASTICO
 Tienes una masa pero es lo mismo que le leucemia linfoblastica aguda, pero diferente presentación
 De inmunofenotipo T
 Jóvenes 18-22 años
 Muy agresivo, pero como estas joven te va bien
 Mismo esquema de quimio

LINFOMA DE HODGKIN
 Representa el 10% de los casos linfomas malignos
 Distribución bimodal  adolescentes, adultos jóvenes y personas >60 años. Mediana de edad  24 años
 Fact riesgo  clase socio$ alta, haber tenido mononucleosis infecciosa, inmunocomprometido, con enf
autoinmunes (lupus, artritis, sarcoidosis)
Clínica
 Adenopatías no dolorosas  cuello
 Síntomas B  fiebre de predominio vespertino, más del 10% de pérdida de peso en 6 meses últimos
 “Dr., me duermo y amanezco con la pijama empapada”
 Prurito intenso
 Liquenificación (están todos rascados)
 Involucro esplénico en 30% de los casos y medo sea en <10%

Histología
 Linfoma de Hodgkin clásico 95%

 Linfoma de Hodgkin nodular predominante en linfocitos 5%

 Reed Sternberg  cel predominante  expresa CD30 y CD15

Diagnóstico
 Decirle al px: “te tomas el lab y estudios de imagen y vienes a mas tardar mañana conmigo”
 Dx definitivo  biopsia excisional de ganglio cervical (nunca BAAF) inmunohistoquímica CD15+, CD30+, PAX2+
 Compatible con linfoma de Hodgkin
 PAX-5 presente en la mayoría de los casos (distinguirlo con el anaplásico que también expresa CD30

Estadificación
 PET (glucosa marcada con isotopo radioactivo)
 Pedir citometría hemática, albúmina y VSG (dos últimas aumentadas)

Pronóstico
 >85% se curan con 1ra línea de tx
  >95% vivos después de 5 años
 ABVD  esquema convencional con pocos efectos sec  adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina
 Radiación  al finalizar el tx en algunas masas. Efectos adv de radiación  Ateroesclerosis coronaria prematura,
cáncer de mama a los 30, fibrosis pulmonar

Esquemas de tx
 Se dan de 4-6 ciclos de ABVD
 2 ciclos de ABVD y si el PET esta -  curado
 Pedir PET después del 2do ciclo siempre
 Brentuximab vedotin  anti CD30. Es cara
 Recaída  trasplante autólogo  se toman cel hematopoyéticas de la med osea del propio enfermo, se
congelan, y se dan dosis altas de quimio con o sin RT. Se destruye el tumor y luego se le ponen sus cel
hematopoyéticas para evitar muerte por aplasia medular

Seguimiento a largo plazo

 incremento en la incidencia de neoplasias secundarias, sobre todo en px que recibieron RT
 generalmente el riesgo incrementa de los 10-15 años después de terminar el tx
 hipotiroidismo
 enf cardiovascular
 mamografía anual

LINFOMA NO HODGKIN
Enfermedad neoplásica (=linfoma maligno) tiene su origen en linfocitos anormales localizados en ganglios linfáticos o en
el tejido linfoide extraganglionar.

Clasificación
De acuerdo a la estirpe  Estirpe B, Estirpe T
De acuerdo a la agresividad  agresivos, bipolares e indolentes

Agresivos  se les da R-H y PERCVAD

 Más común  linfoma difuso de células grandes B curable 60%
 Burkitt  linfoma de células B maduras pero que se comporta como una leucemia. Muy agresivo. Súper curable si
lo tratas bien
 T-NOS (T periférico), T-Noto otherwise specified curable 30% i/c
 Síndrome de Sezary (primo maligno de micosis fungoides) incurable, muy difícil de tratar

Bipolares
 Dependen del numero de translocaciones o mutaciones que tenga en sus cromosomas el px
 El más característico  linfoma de cel de manto  11:14 BCL-1 incurable

Indolentes
 Folicular  translocación 14;18, codifica para una proteína que es BCL-2 incurable
 MALT (mucosa associated lymphoid tissue) totalmente curable
 Mucosis fungoides incurable .

Curable  solo quimioterapia.

Casi todos se pueden tratar con trasplante.

LINFOMA DIFUSO DE CEL GRANDES

 Subtipo más común
 Hombres
 Es de linfocitos B
 Incidencia incrementa con la edadadultos mayores o tendiéndole a los 60.
 Fatiga, crecimiento de linfoma rápido y agresivo
  Lesión indolora
 Pérdida de peso
 Solicitar biopsia excisional
 Petscan  6FDG.
o Actividad metabólica de un tejido  escala metabólica de Deuville
o 5 es el max grado de actividad metabólica
 Malignidad definitoria de VIH, todo px con este linfoma hay que hacerle un panel viral de VIH

Clínica
 Masa de crecimiento rápido
 30% tienen síntomas B
 Mas de la mitad tienen estadios avanzados de la enfermedad (III-IV)
 Extranodal 40% casos, sitio más frecuente estómago

Inmunifenotipo: Ag B (CD19, CD20, CD22, CD79a y CD45)

Tratamiento
R-CHOP:
 R rituximab (AC monoclonal anti CD20)  mejora la supervivencia, anafilaxia, se administra con premedicación
de acetominofen + esteroide, se da en infusión lenta de rituximab (4h), depleta los linfos B  hepatitis B,
entonces pedir panel viral, necesitas asegurar que los px no tengan hepatitis B. Enf linfoprolifertiva asociada a
rituximab
 C ciclofosfamida  es inmunosupresora y antineoplásico. Produce cistitis hemorrágica. Metabolito de acroleína
que se deposita en la vejiga y provoca daño. Poner cantidad importante de líquido para mantener orinando al px.
Produce citopenias, aplasia medular, neumonía.
 H doxorrubicina  antraciclina. Producen cardiotoxicidad. Pedir ECO. Los px no pueden recibir mas de 1 dosis
acumulada de fármaco. Es mielosupresora, produce aplasia medular
 O vincristina  alcaloide de la vinka. La vinka destruye la metafase de la cel. Produce neurotoxicidad  arden
pies, manos. Tienen alteraciones en la propiocepción. No intratecal, es súper neurotóxica. Se pone en vena gruesa
o de un central, en la antecubital, diluirla en 100 de salina, que te enseñe que tiene retorno si no te va a quemar
todo.
 P prednisona  esteroide

Un 60% se curan
Tx  Incurable con quimio

LINFOMA FOLICULAR
 Adulto mayor, no se presenta en niños, es una enf de adultos mayores
 Infiltra médula ósea.
 Hacer biopsia excisional
 Linfos que crecen en el folículo del ganglio por eso se llama folicular
 2do subtipo de LNH
Clínica
 adenopatías no dolorosas
 el ganglio crece y baja de tamaño
 Se presenta en etapas avanzadas, es lento y casi no da síntomas hasta que se diseminó
 20% tiene síntomas B

Inmunofenotipo
 Marcador BLC2 + como resultado de la translocación 14;18. El BLC2 es una proteína de proliferación

FLIPI  folicular lymphoma international prognostic index

 Edad más de 60 años
 Estadio clínico III-IV
  Hemoglobina <12 mg/dl
 Número de áreas nodales involucradas >4
 LDH más elevado por encima del valor de referencia
Se otorga 1 punto por c/ factor pronóstico adverso

Clasificación
 Bajo riesgo 0-1 factor, supervivencia 91%
 Intermedio 2 factores, supervivencia 78%
 Alto  >3 factores. Supervivencia 52%

Pronóstico
 Localizados  buen px
 Entre más grande, peor es el px

Tratamiento
 R-CHOP
 R-CVP  rchop sin doxo  rituximab, ciclofosfamida, vincristina, y prednisona. Se da cada 21 días, 6 ciclos. 2
años de rituximab de mantenimiento
 R-FM
o Fludarabina  es altamente inmunosupresor. Agrava las anemias hemolíticas autoinmunes en px con LLC
(leucemia linfocítica crónica)
o Mitoxantorna  cardiotóxica
 Bendamustina rituximba  mostaza nitrogenada

BURKIT
 Expresa de manera intensa el CD20
 Muchos ganglios, involucrada la medo sea
 Neoplasia altamente agresiva, de crecimiento rápido
 Dar quimio y les va súper bien.

TNOS
 Es de los peores
 Un 20% sobreviven a 5 años
 Se trata con CHOP

SEZARY
 Mucosis fungoides leucemizada
 Nucleos parece tréboles
 Nadie saber que darles
 Se les da CHOP
 Trasplante alogénico

MANTO
 Incurable con quimio
 Translocación 11:14 que codifica para la pro BCL1
 Si tienes chance hacer trasplante alogénico

MALT
 Extranodal  mucosa  estómago
 Se asocia de H pylori
 Si dx malt y h pylory dar tx para h pylori y se cura
 Bien px
 También puede haber en los ojos  asociado a chlamydia pistacci
MUCOSIS FUNGOIDES
 De cel T de la piel
 Se presenta como placa hipocrómica, se exacerba con el sol.
 Están bien durante muchos años.
 FT. Quimio, fotoaféresis extracorporea

2DO PARCIAL
NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
MIELOMA MÚLTIPLE
Neoplasia de las cel plasmáticas, que reemplazan a las cel normales de la méd osea, de manera que causan destrucción
ósea y dan lugar a la formación de una proteína anormal  proteína M (monoclonal)  sello distintivo

Conceptos:
 MGUS Proteína monoclonal de <30 g/L y <10% de cel plasmáticas clonales en MO y ausencia de daño a
órgano blanco. (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)
 Mieloma múltiple asintomática proteína monoclonal de >30 g/L y >10% de cel plasmáticas clonales en MO sin
evidencia de daño a órgano blanco
 Mieloma múltiple sintomático  cualquier nivel de proteína monoclonal y evidencia de daño a órgano blanco

Etiología e incidencia
 Gente que maneja pesticidas
 + H, 65 años es edad media de dx
 Precedida por MGUS
 Riesgo de progresión es del 1% por año. Entre más viejo es mayor, tope de 10% por año
 10% de todas las enf neoplasias hematológicas, es una de las neoplasias hematológicas más comunes

Alteraciones cromosómicas
 55-60% de los px con MM se presentan alteraciones cromosómicas
 Traslocaciones que involucran al cromosoma 14  más comunes
 Cariotipo hiperploide  mejor px
 Trisomias de cromosomas 3,5,7,9,11,15,19,21

Patogénesis
 IL6 importante en patogénesis y progresión de la enfermedad. La IL6 activa el osteoclasto y este se come al hueso
 hipercalcemia (11)
 Inh de apotosis
 Resorción ósea como consecuencia 15% de los px tienen hipercalcemia
 TNF, RANKL

Clínica
 la hipercalcemia provoca desorientación
 dolor óseo  síntoma más frecuente
 CRAB  si tienes crab es mieloma + 10% de cel plasmáticas en med ósea
o Calcio (hipercalcemia), renal (cr elevada), anemia y bone (lesiones líticas)

Lab
 Creatinina elevada porque la proteína monoclonal se deposita en el glomérulo
 Globulinas altas
 Anemia (<10), leucopenia y trombocitopenia
 Hipogamaglobulinemia  la producción excesiva de inmunoglobulina monoclonal causa disminución de
inmunoglobulinas normales, lo que predispone a infecciones por hipogammaglobulinemia
 >3 gr/dl de proteína monoclonal M  sello
  En orina también se puede localizar proteína monoclonal solo si es de cadena ligera. Juntar orina de 24h y pedir
que hagan una Bence-Jones, en la orina puede estar el pico. También existe “cadenas ligeras libres en suero” que
es muy específico, pero $$$

Qué solicitar?
 Electroforesis de proteínas en suero  se ve proteína monoclonal  proteína que viene de una sola clona de cel
plasmáticas. Reporta pico monoclonal. Solo 1-3% de los px con m no tendrán proteína monoclonal (“rock”)
 Inmunofijación  este te dice de que tipo es. Tipo IgG kappa (más común). Las cel plasmática clonal esta
produciendo un tipo de inmunoglobulinaIgG
 Px adulto mayor con crab, dolor oseo, anemia, ins renal, hipercalcemia  pedir electroforesis.
 Pedir BH, PFR, serie ósea metastásica

Imagen
 Lesiones en sacabocado
 Lesiones en vértebras por aplastamiento

Aspirado de médula ósea

 Cel plasmáticas era un linfo B que se diferencia a cel plasmática. Tiene un núcleo excéntrico y mucho
citoplasma.
 >10% de cel plasmáticas en med osea

Discrasias de cel plasmáticas

 Gammapatia monoclonal de significado incierto (MGUS)  muy frecuente, 3% de la población lo tiene.
Probabilidad de que avance, 1% por año. Si tienes <3 gr de proteína monoclonal y además <10% de los px que
tienen MGUS evolucionan a mieloma por año. <3gr y no tienes crab  tiene un MGUS. Los MGUS no tienen crab
 Mieloma múltiple
 Plasmocitoma  tumor aislado de cel plasmáticas (en un solo sitio). No hay crab, si hay crab es mieloma. Es un
paso anterior a tener mieloma. Se curan con radiación dirigida.
 Macroglobulinemia de Waldestrom es un linfoma. En aspirado hay >10% de prot plasmáticas pero es IgM. No
existe mieloma múltiple IgM
 Amiloidosis AL  produce cadenas ligeras(ojo porque hay mieloma múltiple de cadenas ligeras). Hay plegamiento
anómalo, eso hace que el rojo congo sea +. Diferencia con MM  No tiene daño oseo, tinción de rojo congo el
cual se pega a cadenas ligeras y se verá color verde manzana. Típico que llegan con sx nefrótico, hipotenso,
arritmias, macroglosia
 Sx poems  polineuropatía (guante-calcetin), organomegalia (hepatoespleno), endocrinopatía (hipotiroidismo e
hipogonadismo), proteína monoclonal en suero, skin  placas violáceas en piel. No hay daño óseo
 >3 de proteína M y no tienes crab  no lo tratas

Estadificación  sistema de Durie-Salmón (no saber)

Cx diagnóstico
 >10% de cel plasmáticas clonales en MO mas:
o anemia <10 g/dl
o hipercalcemia (>11)
o ins renal (depuración <40 ml /min ó Cr >2 mg/dl)
o lesiones óseas

Tratamiento
 Dexametasona, Bortezomib y cliclofosfamida (CyborD)
 Dexa no dar en la noche, si no no va a dormir, insomnio, hiperglucemia
 Bortezomib  velcade, produce neuropatía en guante y calcetín y suceptibilidad a herpes. Así que tiene que
tomar Aciclovir
 Ciclofosfamida  cistits hemorrágica, aplasia medular
 Talidomida  inmodulador e inh la angiogénesis, provoca mucha neuropatía
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA = linfoma linfocítico de células pequeñas
Neoplasia proliferativa de células B maduras. NO es una leucemia aguda, es de cel crónicas.
Se caracteriza por una acumulación progresiva de linfocitos monoclonales funcionalmente incompetentes.

Epidemiología
 Varones
 70 años
 10-15% de las leucemias en México en los adultos
 En jóvenes es raro y muy agresiva

Etiología
 ¿? No se sabe bien
 “precio que se paga por vivir más”, acumulación de mutaciones

Clínica
 Comportamiento más indolente  px viven muchos años sin darse cuenta de que lo tienen.
 Linfadenopatía  signo clínico más común
o Ganglios no dolorosos que crecen progresivamente, área cervicales, ingles, axiales
o Crecen, decrecen pero no desaparecen.
o Móviles a la palpación
 5-10%  tienen síntomas B, poco anémico
 Esplenomegalia  2do clínico más común. 25-55% casos
 Hepatomegalia  15-25%
 El px se queja de cansancio y ganglios

Marcadores de célula B  CD20  débil

Laboratorio
 Linfocitosis  >5,000 linfocitos clonales en sangre periférica
 Citopenias  anemia, trombocitopenia, neutropenia
 Aumento en la incidencia de anemias hemolíticas autoinmunes (coombs + hasta en el 35%), AC calientes.
 Hipogamaglobulinemia  presente en 8% de los px al momento del dx (bajas IgG, IgA, IgM). Expuesto a
infecciones  frecuente que lleguen con neumonía al hospital
 Inmunofenotipo monoclonal solo a kappa o lambda

Morfología e inmunofenotipo
 El FSP demuestra linfocitosis
 Marcadores carcterísticos CD12, CD20 y CD23  ayudan diferenciar la enfermedad por inmunofenotipo
 Linfos chicos, maduros, con cromatina condensada y células en mancha = smudge cells o canasta
 Relación 1:1 núcleo-citoplastma
 Generalmente no es necesaria la biopsia de medo sea, se ve incremento en la celularidad con >30% de linfos, se
verá tapizada de puro linfocito
 Virocitos  linfocitos T activados, se ven deformes

Diagnóstico  el inmunofenotipo hace el dx

 Citometría hemática
 Citometría de sangre periférica
 Criterios de NCI debe haber:
o Cuenta de linfos B en SP >5,000
o Demostrar clonalidad de linfos B por citometría de flujo
 >5 000 linfos B monoclonales  se demuestra por kappa o lambda. Si es <5000 es linfocitosis monoclonal de
significado incierto.
 Linfocitosis monoclonal  no hay ganglios
  Linfoma linfocítico de cel pequeñas  >5,000 linfos B clonales y ganglios

Dx diferencial
 Mononucleosis infecciosa
 Linfocitosis monoclonal de cel B
 Linfoma de cel del manto  no expresa CD23
 Leucemia de cel peludas
 En niños con diferencia de muchos linfos de pocos leucos  pedir serología para Epstein Barr y CMV. Si tiene
anemia y trombocitopenia es OTRA cosa

Estadificación
 Solo se tratan a px con riesgo alto, los demás se observan y cuando tengan citopenias los tratas
 RAI, BINET

Indicaciones para tratamiento

 No todos los px ameritan tx
 Estadios tempranos (RAI <3, BINET A ó B)  observación
 Px sintomáticos y con enfermedad progresiva (ganglios voluminosos, citopenias)  dar tx
 La cuenta de linfos no importa, importa que tenga mucha carga tumoral y clínica (ganglios) para tratar
 Empapan cama en sudor, debilidad, pérdida de peso, linfadenopatía dolorosa, fiebre
 Anemia o trombocitopenia sintomática (RAI III o IV, BINET C)
 Anemia o trombocitopenia mediada por autoinmunidad (común que tengan AHAI)
 Enf progresiva demostrada por linfocitosis progresiva o el tiempo de duplicación de la cuenta de linfos es <6
meses
 Ganglios que obstruyen estructuras vitales
Osea para dar tx hay 3 criterios importantes:
1. Ganglios muy grandes
2. Anémico <10
3. Trombocitopenia

Tratamiento
Análogos de las purinas:
Fludarabina
 Si los das y tiene LLC Y anemia hemolítica, les va MAL
 Altamente inmunosupresor
 Exacerba anemia hemolítica autoinmune, puede producir aplasia medular

Agentes anquilantes: Bendamustina (mostaza nitrogenada)

AC monoclonaes:
 Rituximab  le pega al CD20
 Ofatumubab, obinutuzumba

Inh de la tirosina cinasa de Bruton: Ibrutinib  como monoterapia en casos de deleción de 17p

Esquemas más comunes:

 FCR fludarabina, ciclofosfamida y rituximab
 FR  fludarabina, rituximab
 BR  bendamustina, rituxibam

Pronóstico
 Mediana de supervivencia es de 10 años
 Depende del estado clínico al dx
 Depende de mutaciones genéticas específicas  mal px  deleción del 17p, 11q y TP53

Sistema de RAI
 Etapa 0  150 meses
 Etapa 1 101 meses
 Etapa 2  71 meses
 Etapa III y IV 19 meses

LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA

Leucemia de cel maduras, cuando progresa se vuelve leucemia de cel inmaduras.
 Es un trastornos mieloproliferativo por el cromosoma philadelfia. El gen de fusión importante  pedazo del 9
que se le pega al 22
Fases  lo pueden definir los basofilos
 Fase Crónica  todas las cel son maduras. Aprox 85%. Debe tener <10% de blastos en sangre. Los blastos son
tipicamento <2%
 Fase Acelerada  >20% basófilos en sangre periférica. Problemas en la diferenciación de los neutrófilos (empieza
a haber blastos). Cuentas entre 10-19% de blastos.
 Fase Blástica  todas las cel son inmaduras. 10-20% de blastos en sangre o médula ósea. Parece leucemia aguda,
puede ser linfoide o mieloide.
 Crisis blástica  >20% blastos

Epidemiología
 15-20% de las leucemias en el adulto
 Presentación a los 50 años

Clínica
 20-50% están asintomáticos al dx
 Esplenomegalia
o No les da ganas de comer, por que el baso comprime el estómago
o “Le aprietan los pantalones”, los px creen que aumentaron de peso
 Fatiga 34%
 Pérdida de peso 20%
 Distensión abdominal 15%
 Casi todos se dx en fase crónica.
 Tiene curso trifásico o bifásico

Datos Patológicos
 Sangre periférica Leucocitosis (100 000 leucos)  no tienen fosfatasa alcalina leucocitaria. Entonces mandar
cuantificar fosfatasa alcalina leucocitaria para diferenciarla de reacción leucemoide
 Basófilos (cx para definir en que fase esta) y eosinófilos ALTOS
 Ácido úrico alto
 Plaquetas altas (30%) >600,000
 El número de blastos en sangre periférica y en médula ósea son claves para determinar el estadio de la
enfermedad

Alteraciones genéticas
 Cariotipo para búsqueda de la translocación
 FISH  busca la translocación
  Búsqueda por RT-PCR (PCR en tiempo real)  para buscar la proteína  BCR/ABL cuantitativa  transcriptos 
numero de cel que tiene el enf que produce una proteína mala
 Citogenética  9,22

Frotis de sangre periférica  puedes ver todas las fases de maduración de serie mieloide
 Serie mieloide, muchos son inmaduros

Diagnóstico
 Sospecha clínica  identificación de cambios en sangre, médula ósea
 Exploración física  esplenomegalia
 Demostrar presencia del Cr Ph+

Dx diferencial
 Reacción leucemoide
 Trastorno mieloproliferativos

Pronóstico
 Muy bueno, sobreviven. Historias de éxito 
 Inhibidores de tirosin kinasa  Imatinib  es específico para 9,22. El fármaco es de por vida, pues se contiene la
enfermedad, la progresión.
 El predictor más fuerte será el estadio en el que se encuentre la enf al momento del dx:
o fase crónica tienes buen chance
o acelerada 50-50
o en blástica tienes 10% de chance de regresar a fase crónica, blástica = trasplante, pues es única forma de
que regresen a fase crónica. Se mueren casi todos.
 Leucemoide  se parece pero no es
 Mutación T31251  no responde a Imatinib

Índice de Sokal
 Para identificar que tanta carga tumoral hay
 El índice identifica 4 variables clínicas  tamaño del bazo, % blastos, edad y cuenta plaquetaria >700,000
 Hasford score  es otro sistema px que además toma en cuenta la eosinofilia y basofilia
 Eutos score  basado en el num de basófilos y tamaño de vaso

Tratamiento
 Muchos se curan con trasplante halogénico  80%, no se trasplanta a todos por que el riesgo de morir es del 20%
 Mientras mas lento sea el avance de la enfermedad, mejor te va a ir con el trasplante
 Control de la enfermedad con TKIs  imatinib, nilotinib y dasatinib
 En embarazadas  interferón, al finalizar el embarazos le reinicias inhibidores
 Tx paliativo con agentes citotóxicos  hidroxiurea, citarabina y busulfán. La hidroxiurea es un agente
antiproliferativo
 Hay 3 tipos de respuesta (checar tabla):
Efectos secundarios de los TKIs
 Imatinib  mas noble, edema palpebral, neutropenia, anemia, trombocitopenia, falla cardiaca
 Nilotinib (75mil)  rash, prolonga intervalo QT (pedir electro)
 Dasatinib (75mil)  derrame pleural
 Todos  producen calambres musculares, diarrea, náusea

SX MIELOPROLIFERTIVOS
Síndromes mieloproliferativos más importantes:
 LGC (leucemia granulocítica crónica)
 PV (policitemia vera)
 TE (trombocitopenia esencial)
 MF (mielofibrosis)

Policitemia Vera
Adultos mayores
Edad media de dx  60 años

Clínica
 Mareos ocasionales por sx de hiperviscosidad. Causa de consulta.
 Prurito después de bañarse  por degranulación masiva de histamina
 Pletórica, robicunda
 Manos rojas, a veces duelen (eritromelalgia)
 Alteraciones visuales
 Eventos tromboembólicos, llegan con EVC al hospital
Lab
 La mayoría se detectan de manera incidental cuando se eleva la Hb o hematocrito
 EPO disminuida  para diferenciar de tumor productor de eritropoyetina en donde sí estará elevada la EPO
 Mutación  JAK-2 = V617F  tirosina quinasa. La mutación no es exclusiva de la poli vera. Esta mutación está
presente solo en la mitad de los casos con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria
 Trombocitosis, leucocitosis, complicaciones trombóticas

Diagnóstico
 H con Hb de al menos 18 g/dL
 M deben de tener al menos 16 g/dL
 Sospechar en px con sx de Budd-Chiari (trombosis de la vena suprahepática), trombosis en mesentérica.
Trombosis en sitios no usales
 Considerar esplenomegalia 35%
 A todo px que tenga elevaciones de plaquetas, leucos, Hb  Pedir BCR/ABL

Dx diferencial
 LGC (leucemia granulocítica crónica)
 Trombocitemia esencial
 Causa secundarias de policitemia (SAOS)

Tratamiento
 Flebotomía  el objetivo es depletarlo de vol eritrocitario y hierro
 La idea es inducir una anemia por deficiencia de hierro
 1ra sem  1 flebotomía 2 veces por semana
 2da sem  le sacas 1 U por semana hasta lograr un hematocrito normal
 Px de alto riego  >60 años, que se hayan trombosado, hipertenso  Dar flebos, aspirina e hidroxiurea (para
inh la síntesis de Hb y eritropoyesis)
 45% en H, 42% en M de hematocrito

Pronóstico
 si no lo tratas se muere en 6 meses
 si lo tratas bien  al menos 13 años de supervivencia

Trombocitemia Esencial (TE)

Poca incidencia, M
Edad media 60 años  FR  diabetes, tabaq, HT

Clínica
 asintomáticos al momento del dx
 Las plaquetas se agregan en SNC
 pérdida transitorita de la visión
 se confunde con EVC
 síncope
 eritromelalgia (vasodilatación de pequeñas arterias de pies y manos)

Lab
 Plaquetas SUPER altas. La mayor parte de las veces es secundaria a infección. TPO  reactante de fase aguda.

Dx  de exclusión siempre
 50% de los px tendrán mutación JAK-2

Criterios Diagnósticos
 Plaquetas >600 000
  Hieperplasia megacariocítica en aspirado o biopsia de médula ósea
 Ausencia de cromosoma Ph+
 Hb normal
 Depósitos de hierro normales

Dx diferencial
 Trombocitosis reactiva
 Leucemia mieloide crónica
 Policitemia vera
 Mielofibrosis primaria
 Sx mielodisplásico

Px
 Expectativa de vida normal si sabes tratarlos
 Existe riesgo de transformación a leucemia aguda hasta en un 6%
 FR asociados a px adverso  edad >60, leucos >11 000, historia de trombosis

Tx
 Evitar todos los FR cardiovasculares
 Sin FR aspirina o clopidrogel
 Hidroxiurea + aspirina  si tienen FR
 El objetivo es tener <400 000 plaquetas

Mielofibrosis Primaria
 La med osea se vuelve fibra, se fibrosa. Entonces el cuerpo trata de encontrar sitios extras para producir sangre
 bazo e hígado. Esplenomegalia y hepatomegalia
 Se ven dacriocitosis
 Patología  med osea se verá todo azul por el colágeno y vacía
 SP  citopenias, pancitopenia
 Tx  trasplante de med osea
 La mitad tiene + la mutación del JAK-2

PRINCIPIOS GENERALES DE COAGULACIÓN

Objetivo de la coag  formar fibrina. Para qué necesitas fibrina? Para poder hacer hemostasia.

Enf más común  Von Willebrand

3 estudios para su dx:
 Factor de VW antigénico  cant de VW que esta produciendo?, se verá disminuida
 Factor VIII de la coagulación  el factor 8 y el VW van juntos circulando, son hermanos, pues se puede confundir
con hemofilia tipo A
 Agregometría de plaquetas con ristocetina  no habrá agregación

Hay 3 tipos, el más común (70%) tipo 1. Hay una disminución en el nivel del factor de VW
El endotelio y las plaquetas producen VW, aquí hay una deficiencia.

¿Cómo se forma un coágulo?

Balance de sistema procoagulación-anticoagulación
1. Reducir calibre del vaso sanguíneo, por el SNS
2. Formar tapón plaquetario. La superficie de la plaqueta (fosfolípidos) es una pista (factor plaquetario 3) para los
factores de coag
3. Sellar tapón con fibrina.

Homeostasis Primaria  agregación plaquetaria

 Formación tapón plaquetario
 Participación de la membrana plaquetaria al proveer una superficie con fosfolípidos PF3 (pista de aterrizaje)
  Las plaquetas se unen con el factor de von willebrand que está en el endotelio mediante receptor de
Glicoproteína Ib que esta en las plaquetas
 Las plaquetas se unen entre si mediante el fibrinógeno con el receptor Glicoproteína IIb-IIIa
 Gránulos alfa plaquetario  fibrinógeno, vWF

 Gránulos delta  serotonina, ADT, ATP y calcio

 Reopro inh agregación de las plaquetas con el fibrinógeno. Es un AC contra el receptor IIBIIIA  puede
provocar trombocitopenia muy grave
 Clopidogrel, ticagrelor  inhiben el receptor P2Y2
 MONA, aspirina + oxigeno + nitroglicerina (si no dar isosorbide) + aspirina + CLOPIDOGREL
 Dosis de carga de clopidogrel 300

Como se que un px esta bien antiagregado para el clopidogrel y aspirina? Pedir agregometría plaquetaria  le voy a ir
agregando ristucetina, pinefrina, ADP, Ac araquidónico.

Glanzmann defecto congénito, no tienen receptor IIBIIIA, endogamia

Homeostasis Secundaria  formación del tapón de fibrina

 Punto final del proceso de coagulación  formación de fibrina
 In vitro  vía intrínseca y extrínseca se estudian de forma separada
 In vivo  las dos vías trabajan juntas y son co-dependientes
 1. Lesión vascular expone al factor tisular
2. Se inicia la coag en el lado extrínseco (generación de factor X en el camino)
3. Xa apaga vía extrínseca
4. Trombina  activa vía intrínseca de la coag
5. Trombina  activa factor V y VIII lo que amplifica la vía intrínseca de la coag
6. En horas: se transforma el coagulo débil de plaquetas en uno fuerte de fibrina

¿Cómo detener el proceso de coagulación?

1. Inhibiendo la cascada de coagulación
2. Lisar porciones del coágulo con la generación de productos de degradación de fibrina (FDPs)

Factores anticoagulantes
  TFPI  apaga vía extrínseca de la coag, inhibiendo FVIIa
 Antitrombina III  inhibe a la trombina. Inhibe las serinas proteasas IIa, VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
 Proteína C (batman) inhibe al Va y VIIIa. Factor V de Laiden  mutación que hace que el factor V sea resistente
a la proteína C, entonces te trombosas.
 Proteína S (robin)cofactor de proteína C

Lisis del coágulo

 t-PA = activador del plasminógeno tisular. Alteplas  para activar el plasminogeno tisular
 Plasmina  remodela el coágulo en FDPs

EXAMENES DE LABORATORIO
1. Plaquetas
 Cuenta plaquetaria
o 150-450 mil
 Tiempo de sangrado  poco estandarizado
o Qué tanto te tardas en agregar tus plaquetas?
o 2-9 min
 Estudio de agregación plaquetaria (agregometría). Se añaden agonistas (ADP, ristocetina, ácido araquidónico,
epinefrina)

2. Tiempos de Coagulación
Miden que tanto tiempo tarda en formarse fibrina.
Tubo  Azul cielo que tiene citrato (el citrato quita el calcio), tiene que estar lleno totalmente.
Plasma = suero + factores de la coag
 Uno que es rico en plaquetas
 Uno pobre en plaquetas  sirve para hacer pruebas de coag

Tiempo de protrombina (TP)

 Plasma del px + tromboplastina + calcio
 Tromboplastina = factor tisular + fosfolípidos
 Inicia la vía de coagulación por la vía extrínseca
 Mide vía extrínseca + vía común
 Factor VII  necesita vit K para activarse, síntesis se inhibe con coumadin
 Vida media corta  horas
 Mide el tiempo que te tardas al formar un coagulo a través del factor VII
 2, 7 (tiene vida media más corta), 9 10  factores dependientes de vit K
 INR  2.5 a 3  es bueno. Compara el resultado con un resultado estandarizado internacional
¿Qué prolonga el TP?
 Deficiencia o inhibición de cualquier factor de la vía extrínseca o común
 Enf hepática, deficiencia vit K, inhibidores
 Coumadin
 Heparina  actúa inhibiendo el factor 10 y la trombina
 DIC (coagulación intravascular diseminada)

Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

 “tiempo de un pedazo de la tromboplastina”
 Plasma del px + fosfolípidos + calcio
 Parcialidad de tromboplastina
 Trombloplastina = fosfolípidos + FT
 Inicia la coag desde el lado intrínseco
 Mide factores XI, IX, VIII, vía común

¿Qué prolonga el TTP?

 Def de factores de vía intrínseca o común
 Hemofilia deficiencia de 8 (hemofilia a) y 9 (hemofilia b), 11 (hemofilia c)
 Enf Von Willebrand  van con factor 8
 Inh directos contra el factor 8 de la coag
 Enf hepáticas
 Inhidores o AC antifosfolípidos
 Heparina  inhibe factor 10, potencia trombina
 Coumadin (hasta cierto punto) – si te lo tomas el primero que se inhibe es el 7, pero los demás de la vit K están
PARCIALMENTE DEPLETADOS, osea que el TTP no va a estar prolongado
 CID

¿Cuándo ordenarlo?
 Evaluar estado funcional de coagulación del px
 Monitorear terapia con heparina
 Monitorear fx hepática

Corrección del TTP

 Plasma del px + plasma humano de px normales + reactivo de TTP + calcio
 Se esta mezclando plasma de un px probablemente anormal con uno normal y corriendo un TTP
 Sirve p/ diferencia entre la presencia de un inhibidor y deficiencia de factores de la vía intrínseca
 Si ves un TTP prolongado el siguiente paso es pedir una corrección de TTP

¿Cuándo ordenarlo?
 Cuando se quiere evaluar el estado funcional de la coagulación de un px
 Monitorear terapia con heparina
 Monitorizar la fx hepática

Heparina
 Actúa a nivel del factor 10 y potencia la acción de la antitrombina
 Actúa principalmente sobre factores de la vía intrínseca, por eso no prolonga el TP, a menos de que se te pase.
 Heparina no fraccionada (BPM) son azucares cortas, inhiben el factor 10 de la coagulación. Solo se la das si el
px tiene insuficiencia renal
 Heparina fraccionada  Clexane  no en px con depuración de <30
 Xarelto  va contra el Xa, se da 1 vez al día
 Apixaban  Elicuis  único que le das al px con insuficiencia renal
 Dabigabran
 Pradaxa  va contra el IIa
Tiempo de Trombina (TT)
 Mide conversión de fibrinógeno en fibrina
 Plasma del px + trombina
 Lo prolonga  def de fibrinógeno, presencia de productos de degradación de fibrina, heparina

Productos de degradación de fibrina (PDFs)

 Estudio que sirve para descartar trombosis
 Resultado de la degradación de la fibrina por plasmina
 Dímero D  degradación de fibrina que se encuentra SOLO en coágulos. Es sensible pero no especifica. Sensible
para descartar trombosis
 Que aumenta los PDF  CIV, embolismo pulmonar, TVP

Notas:
Warfarina
 El primero que inhibe es el factor VIII
 Dentro de la vía común el 2 y el 10 tienen una vida media mas larga que el 7, entonces si estas tomando warfarina
y tienes TP y TTP alargados, lo estas sobrecoagulando. No debe tener un TTP alargado.
En CID  hay sangrando de las líneas (catéter)

TRASTORNOS HEMOGARRÍPAROS
¿Qué te puede hacer sangrar?
 Problemas con trombocitopenia
o Púrpura trombocitopénica idiopática  m jóvenes
o Púrpura trombocitopénica trombótica
o Síndrome urémico hemolítico

 Problemas de la coagulación
o Hemofilia
o Problemas plaquetarios  Bernard Soullier  plaquetas enormes, no hay Ib. No hay receptor, no hay
superficie
o Enf VW  no hay “pegamento”

¿Qué es importante preguntar?

 Lo + importante  historia clínica dirigida
 Px con problemas plaquetarios  sangran en mucosas (epistaxis, sangrado GI, hipermenorrea) y piel
 Px con problemas de coagulación  sangran después de procesos traumáticos pero no de manera inmediata.
Sangran en tej profundos o músculos

Trastornos Hereditarios Trastornos Adquiridos

 Enfermedad de Von Willebrand  Coagulación intravascular diseminada CID
 Hemofilia A  Púrpura trombocitopénica idiopática
 Hemofilia B  Microangiopatías trombóticas (TTP, HUS)
 Deficiencias hereditarias de factores de
coagulación
 Deficiencias plaquetarias heredadas

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

 Trastorno hemorragíparo heredado más común (1/100)
 Autosómica dominante
 Se cree que es un factor evolutivo que nos protege como especie. Los estrógenos son protrombóticos
 Problema básico  No hay FVW o no funciona bien
 Hay 3 tipos
o Tipo 1  más común, no hay suficiente FVW
  FVW  multímero sintetizado por cel endoteliales y megacariocitos. Adhiere las plaquetas al subendotelio. Lleva
al factor VIII en la circulación.

Clínica
 Sangrado “típico plaquetario”  Epistaxis, menorragias, sangrado excesivo en pequeños cortes
 Sangrado “típico de factores”  postquirúrgico, sangrado articular
 Típico  van al dentista, les sacan un diente y sangran

Lab
 Tiempo de sangrado prolongado
 TTP poco prolongado, le pones un plasma normal y se corrige
 Lo mejor es hacer estudios de agregación plaquetaria
 INR normal
 Solicitar niveles de FvW (bajo en tipo 1, ausente en tipo 3)

Tratamiento
 Desmopresina que estimula cel endotelial para que produzca vwf
o 2 presentaciones  intranasal e intravenosa
o Minirin 2 o 3 disparos cuando tengan sangrado
 Wilate  FvW recombinante
 Crioprecipitados  se congela el plasma a <80º, hasta abajo entonces quedan los crioprecipitados y arriba queda
plasma (6 pack)
o El crioprecipitado tiene factor 8, fvw y fibrinógeno

HEMOFILIA A
 Trastorno ligado al X (checar esquema de portadores)
 Varón

Hemofilia severa (más común) <1% de actividad de factor VIII

Hemofilia moderada Entre 1-5% de actividad de factor VIII
Hemofilia leve >5 y <40% de actividad de factor VIII

 Con 5% que tengas, con eso tienes para estar bien

 Es la deficiencia heredada más común
 El factor VIII está muy disminuido o totalmente ausente

Clínica  depende de la cantidad de factor VIII que el px pueda producir

 La mayor parte tienen sangrados en articulaciones en el 1er año de vida. Artropatía hemofílica
 El sangrado ocurre en articulaciones después de un trauma, en músculos profundos (psoas) y sangrado
espontáneo en las mucosas.
 Si el trastorno es muy severo, puede dejar secuelas en las articulaciones (deformidades)

Pronóstico  depende de lograr llevar el TTP a valores normales

Laboratorio:
 Tiempo de sangrado normal
 TTP prolongado y corrige cuando se realizan “tiempos corregidos con plasma”
 INR normal
 Confirmas dx  se solicitan niveles de factor VIII
 Dx de portador utilizando secuenciación por DNA

Tratamiento:
 Depende de la cantidad de factor VIII que el px pueda producir
 Desmopresina
  Reemplazo de factor VIII a demanda o profiláctico. Depende mucho de los niveles de factor VIII
 Si el sangrado pone en riesgo la vida  llevar al 100% la act del factor VIII
 1 U/kg de factor VIII incrementa 2% la act plasmática
 Inhibidores de factores VIII pueden surgir como aloanticuerpos en px con hemofilia A ó B que han recibido
transfusiones del factor VIII exógeno.

HEMOFILIA B
 Deficiencia de factor IX de coagulación
 1/30 000
 Herencia ligada al X
 Clínica IGUAL que la hemofilia A
 Lab 
o disminución factor IX
o TTP prolongado
o INR normal
o Plaquetas normales
 Tx  factor IX recombinante

TRASTORNOS HEREDADOS DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

Sx de Bernard Soulier
 Px tiene una anomalía estructural en la glicoproteína Ib
 Plaquetas  no se pueden unir al subendotelio, son gigantes
 Sangrados severos
 Ib  glicoproteína en superficie de membrana de las plaquetas que fx como receptor para el FvW. Si falta, las
plaquetas NO se pueden unir al subendotelio

Tromboastenia de Glanzmann
 Deficiencia o ausencia de glicoproteina IIB-IIA.
 Indispensable para la interaccion fibrinógeno-plaquetas.
 No hay agregación plaquetaria.
 Sangrado severo
 En una agregometria plaquetaria no agregan con nada mas que con ristocetina. Tx ante pacientes que están
sangrando y sangrando- trasplante de medula ósea. En episodios leves con plaquetas.
 Ristocetina agonista del Ib.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FX PLAQUETARIA

PURPURA TROMBOCITOPÉNICA AUTOINMUNE (PTI)
Enf en la cual el px desarrolla AC contra sus propias plaquetas

1. Secundaria Descartarlas primero que las primarias. La trombocitopenia se asocia a otra patología cirrosis,
VIH, LES
2. Primaria Trastorno con autoproducción de AC antiplaquetarios

Trombocitopenia asociada a fármacos (alfametildopa induce trombocitopenia)

Tiempo de evolución / severidad

 Reciente dx  <3 meses
 Persistente  3 – 12 meses
 Crónica  >12 meses

PTI severa
 PTI + sangrado (ocurre cuando las plaquetarias entre 10 000 – 20 000)
 Osea cuenta de plaquetas muy bajas + sangrado
 <10 mil plaquetas  ya sangras en personas normales
Patogénesis
 AC dirigidos contra receptores plaquetarios, pero no es necesario pedirlos ya que el dx es clínico
 Más frecuente contra el IIb-IIIa
 Factores desencadenantes  infecciones, trastornos autoinmune (causa 2ria)

Clínica
 Muchos asintomáticos
 Sangrado en un 2/3
 En mucosas y piel (tipo plaquetario)
 Casos de sangrado que pone en peligro la vida  intracerebral 1.4%, no cerebral 9.6%
 Sangrados severos en px con plaquetas <10 000

Lab
 Hb casi normal
 Leucos normales
 Tiempos de coagulación normales
 Fibrinógeno normal

Dx  de exclusión
 No hay otras anomalías hematológicas
 No hay exploración física anormal, solo datos de sangrado y esplenomegalia
 Tiempos de coagulación  normales
 Ante duda  médula ósea, sobre todo >60 años. La médula ósea se va a ver tapizada de megacariocitos, no hay
blastos.

Dx diferencial
 Checar bien causas de trombocitopenia
 Leucemia aguda

Tratamiento
 Glucocortidoides  prednisona 1mg/kg. Esteroide como 1ra línea
 Otro esquema  40 mg de dexametasona por 4 días consecutivos
 Lograr cifra segura de plaquetas
 En sangrado activo  inmunoglobulina IV (satura los receptores Fc, sin embargo es cara, puede provocar
reacciones anafilácticas, + esteroides + plaquetas
 Rituximab  Anti CD20
 Esplenectomía  controversial, es el más efectivo. El problema? Bacterias encapsuladas
 Trombopoyéticos  romiplostin y eltrombopag. Son $$$

Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)

Datos de importancia:
 TP, TTP e INR normales
 Fibrinógeno normal
 Hb baja (anemia)
 Plaquetas bajas
 Leucos normales
 LDH muy alta

Que veo?
 Esquistocito  es un eritrocito partido
 Si ves mas de 2 esquistos por campo, lDH alta, fibrinógeno normal y TTP e INR normal  es PTT hasta no
demostrar lo contrario
Tx  plasmaferesis inmediata con plasma para administrar ADAMTS13 y quitar el AC que esta circulando

Proteína ADAMTS 13  en una tijera del FvW. Parte lo multímeros del FvW. En la púrpura se desarrolla un AC contra la
proteína ADAMSTS 13, la tijera no funciona. Entonces se piden niveles de ADAMTS13 y AC contra el mismo. La actividad
del ADAMTS 13 va a salir totalmente depletada y la del AC elevada.

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

 Hay disfunción del complemento
 Se ve el mismo lab de PTT pero la creatinina esta muy elevada
 Como se presenta en niños? Contexto de enf diarreicas agudas  por e coli
 El FvW también esta involucrado, pero no se sabe por que
 Tx:
o Le quitas el complemento anómalo y la disfunción del FvW que esta anómala, y le pones plasma de un
sujeto normal
o Dar Ecolizumab  es un inhibidor del C5, es súper caro $$$, entonces muchos acaban en trasplante renal
o Plasmaferesis
 Niños  se recuperan bien, se hace plasmaferesis

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Las líneas se llenan de sangre (osea de donde canalizan al px)

Trastorno trombo-hemorrágico. El sistema de la coagulación esta constantemente activado.

1. Se activa el sistema de coagulación
2. Microtrombos de fibrina que atrapan plaquetas
3. Formación de esquistocitos
4. Se produce anemia hemolítica.
5. Los microtrombos ocluyen la microcirculación produciendo microinfartos
6. El consumo de factores de coagulación desencadena sangrado

Factores que hacen que una persona entre en CID:

1. Condiciones que provocan liberación de factores pro-coagulantes en la sangre:
 Complicaciones obstétricas (preclampsia, eclampsia)
 Carcinomas
 Leucemia promielocítica aguda
 Picadura de insectos o mordedura de víboras
2. Condiciones que dañan el subendotelio
 Infecciones bacterinas (gram -) SEPSIS
 Traumas o quemaduras
 Vasculitis (LES)

Clínica
 Resp  disnea, cianosis
 Nervioso  convulsiones, coma
 Renal  oliguria, ira
 Vascular  shock distributivo
 Clínicamente va a estar sangrando

Lab:
 INR, TTP, TT prolongados, en PTT no hay consumos de factores de la coag, entonces los tiempos va a estar
normales
o La PTT se parece mucho a la CIV, pero son mecanismos diferentes. La PTT es autoinmune (saber
diferencias de la PTT)
 Fibrinógeno  depletado
 Dímero D incrementado
  Plaquetas bajas
 Esquistocitos en SP (lo normal es ver 1 por campo de alto poder en persona zona, 2 es el límite, si ves más de 2
significa que algo esta mal)
 Anemia hemolítica microangiopática
 LDH alta

Tx:
 Se trata la causa que está desencadenando el problema (osea la leucemia)
 Administración de plaquetas, 6 crioprecipitados (fibronógeno, VvW y VIII) y plasma fresco de 10 a 15 ml por kilo
cada 8hrs.

Px  LMA M3

TROMBOSIS
1. Provocado? Factor asociado?
a. Anticonceptivos?
b. Inmovilización prolongada?
c. Trauma reciente?

No desencadena el estudio de trombofilia por que tu encuentras un factor asociado.

Cuánto tiempo voy a anticoagularlo?  Trombosis de 3-6 meses y suspender anticoagulates

2. No provocado? No hubo un factor asociado?

a. Edad no común?
b. Lugar no común? como en sistema venoso central
c. Circunstancias poco habituales?
d. Familiares que se han trombosado en circunstancias poco usuales?

Estudiar para trombofilia.

Cuánto tiempo voy a anticoagularlo?  Indefinidamente.

Trombosis
Arterial Venosa
 Se da en contexto de todos los FR  tabaquismo,  Anticonceptivos, inmovilidad, trauma reciente
obesidad, sx metabólicos, hipercolesterolemia  Involucrados los factores de la coagulación
 Involucradas las plaquetas  Vasos de flujo lento
 Las arterias son vasos de flujo alto

Notas:
 En M jóvenes y obstétricas el umbral para hacer cosas debe ser muy bajito  tener mucho cuidado
 Signo de Homan
 Si no anti coagulas se sigue formando mas trombo, o puede migrar.
 Analizar que tanta probabilidad hay de que se desprenda el trombo  tamaño, características. Consultar con
cirugía vascular.
 La mayoría (95%) de los px que se trombosan  NO tienen un trastorno heredado de la coagulación
 La mayor parte de las veces la trombosis está asociada a un FR transitorio (embarazo, anticonceptivos,
inmovilidad) y en un contexto de varios FR

Triada de Virchow
 Daño en el endotelio  por ateroesclerosis, tabaq, golpe
 Estasis sanguínea  insuficiencia venosa
 Hipercoagulabilidad

FR
 Ateroesclerosis  arterial
  Trauma  venosa
 Obesidad  venosa
 Inmovilización prolongada  venosa
 Venas varicosas  venosa
 Embarazo
 Anticonceptivos orales
 FA  arterial
 Carcinoma  venosa
 Tabaquismo  arterial

CHADS VASC2  checar, para saber a quien vas y a quien no vas anticoagular

Cuándo preocuparse ante la posibilidad de un trastorno heredado?

 Otros miembros fam han tenido trombosis
 Trombosis en sitios no usuales  axilar, sistema venoso central, proximidades de vena femoral o iliaca
 Px con trombosis recurrentes
 Px jóven
 Mujeres en abortos constantes  antifosfolípidos

Trombosis en miembros pélvicos:

o Distales  mas allá de la poplítea (hacia abajo)
o Proximales  femoral o iliacas. Son súper peligrosas. Hay que estudiar para trombofilia a fuerzas

Trombosis de sistema venoso superficial

o Es visible, tocas la vena y lo sientes
o Aumento de temperatura local
o Pedir ultrasonido
o Son menos graves, poco peligrosas. Poco probable que se vaya a profundo.
o No estudiar para trombofilia
o Tx  10 semanas de anticoagulación, 1 mes
o Preguntarse  hay circunstancia que lo explique? Que tan peligroso es? Arterial o venosa?

Trastornos Adquiridos
 SAAF (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos)
 Trombosis en contexto de factores usuales de riesgo y sin situaciones no comunes
 Trombosis de primera vez en contexto de FR

Trastornos Hereditarios (por orden de frecuencia):

1. Factor V Leyden  más común

o Mutación para defendernos de morir desangrados cuando las M tienen a sus bebes
o El factor V de Leyden es casi igual al factor V normal. La única diferencia es la sustitución de un
aminoácido  arginina por glutamina en la posición 506 del gen que codifica para el factor V
o Factor V es inactivado de manera natural o por la proteína C. Cuando esta mutado la proteína C no puede
inactivarlo.
o Hasta el 5% de los caucásicos tienen la mutación, son heterocigotos, tienen un gen bueno y uno malo. A
los heterocigotos no hay necesidad de anticoagularlo de por vida. Juicio clínico.
o El problema es cuando eres homocigoto para la mutación. Cuando se trombosa tiene que estar
anticoagulado de por vida
o Dx
 PCR
 Estudio funcional  busca si la proteína C es capaz de inactivar al factor V (resistencia a la
proteína C)
o Tx
  Juicio clínico
 Si no se han trombosado no se anticoagulan
 1 episodio de trombosis en homocigotos  anticoagulación de por vida
 heterocigotos  se tratan por 6 meses y se valoran individualmente

3. Mutación 20120 en el gen de la protrombina

o Mutación que hace que tengas mas protrombina. Te trombosas más.
o Sí hay que anticoagular de por vida

4. Deficiencia de antitrombina III

o Alto riesgo
o Si ya te trombosaste  anticoagular de por vida

5. Deficiencia de proteína C
o Alto riesgo
o Si ya te trombosaste  anticoagular de por vida

6. Deficiencia de proteína S (se puede tener individual de C y vicerversa)

o Alto riesgo
o Si ya te trombosaste  anticoagular de por vida

7. Hiperhomocisteinemia
o Alto riesgo
o Si ya te trombosaste  anticoagular de por vida

Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos (SAAF)

Sx de ac antifosfolípidos: trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de trombosis arterial o venosa en
presencia de AC antifosfolípidos.
1. Presencia en el plasma de al menos un anticuerpo conocido como un anticuerpo antifosfolípido:
o anticuerpo anticardiolipina (aCL) IgG o IgM
o anti beta 2 glicoproteína, IgG o IgM
o anticoagulante lúpico  se pide por separado
Hay px que tienen solo 1 de los 3. Si tienes los 3 tienes mayor riesgo de trombosis (3 hit)

2. Ocurrencia de al menos una de la siguientes:

o Trombosis arterial o venosa
o Morbilidad en el embarazo

 SAAF puede presentarse como una condición primaria o secundaria a algún otro padecimiento autoinmune 
LES
 El desarrollo de AC anti fosfolípidos ocurre en personas susceptibles después de la exposición a algún agente
infeccioso o un padecimiento autoinmune

Duble hit
 Los conceptos actuales sugieren que para el desarrollo de un SAAF completo se requiere la teoría “doublé hit”
 AC presente + un nuevo “hit”:
o Tabaquismo, inmovilización prolongada, embarazo, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo
hormonal, malignidad, sx nefrótico, hipertensión o hiperlipidemia

Prevalencia de AC
 Sanos una minoría tienen AC antifosfolípidos (aPL) de manera transitoria
 Px reumatológicos  sobre todo en LES (aprox 30-50% de llos px con LES tienen LA, aCL o beta2 GPI)
 Infecciones  generalmente IgM contra aCL en infeccines bacterianas o virales
 Medicamentos  fenitoína, hidralazina, quinidina, amoxicilina
  Neoplasias  tumores colon, cérvix uterino

Diagnóstico
 Estudios con 12 semanas de diferencia que hayan salido positivos

Cuando sospechar?
 Trombosis no explicada venosa o arterial
 Jóvenes
 Eventos adversos en embarazos
o 3 pérdidas de menos de <10 semanaas
o nacimientos prematuro
o muerte fetal después de 10 sem de embarazo
 TTP prolongado, TTP no corrige  hacer anticoagulante lúpico
 Trombocitopenia no explicada

Otras características:
 Líbido reticularis
 Enf valvular cardiaca  colagenopatías
 Trastornos neurológicos
 En adultos mayores es POCO prevalente, es una enfermedad de jóvenes

Pruebas
 Solicitarlas al momento del evento clínico, corroborar 12 sem después
 En px anticoagulado esperar 3 meses y pedir panel de trombofilia
 aCL y anti beta 2 GPI no se afectan por la presencia del anticoagulante, en cambio el lúpico sí (el inhibidor del Xa y
warfarina si afectan el AC lúpico) quitar una semana antes, pueden salir falsos positivos.

Tratamiento
 Heparina (inh del factor 10), LMWH, warfarina (inh de la vitamina K)
 Hidroxicloroquina (antipalúdico)  reduce titulo de AC antifosfolípidos
 Aspirina
 Riesgo de retrombosis alto  11-21% por años
 Px con SAAF confirmado  Anticoagular al px de por vida

Notas:
 In vitro  Los ac lúpicos se pegan a la tromboplastina comercial (FT+fosfolípidos), entonces el TTP se prolonga
 In vivo  el px se esta trombosando
 La detección de ac lúpico (LA) en px con warfarina es problemático
 Algunos px también tienen prolongado el TP
 Px son SAAF también tienen AC antiprotrombina  prolonga INR
 SAAF catastrófico
o Px trombosando por todos lados
o Criterios  al menos 3 regiones diferentes del cuerpo. Comprobación por histopatología. Presencia de al
menos 1 AC +

ANOMALÍAS MÁS COMUNES ENCONTRADAS EN MO Y FSP

 El linfo es casi del tamaño de un eritro.
 Mielocito tiene el nucleo excéntrico, pero es un núcleo circular
 Meta=más alla
 Enf infecciosas es muy común ver bandemias
 Después de las bandas viene la hipersegmentación completa (más de 5 lóbulos)
 Vit B12  se absorbe en el íleon terminal
 Frotis de sangre periférica normal  el centro no debe superar más de 1/3 de diámetro del eritro
 Px esplenectomizados  cuerpos de howell jolly (son remanentes nucleares)
  Eliptositosis  variante de la esferocitosis, son hermanas
 Erioblastos  se pueden dar en varios tipos de cáncer
 Efecto de pelger huet cuando en un neutrófilo hay menos segmentos de los que debe de tener. Debe de tener
entre 3-4. Esto se observa en la mielodisplasia (falla medular progresiva, alt genéticas que conllevan a citopenias)
 Reacciones leucemoides:
o Infección grave

Diagrama de maduración mileoide:

Temas vistos en clase:

 Def vit B, folatos, hierro
 Anemia hemolítica
 Anemia cel falciformes
 Esferocitosis
 CID
 PTT
 PTI
 Talasemia
 Mielofibrosis primaria
 Leucemia granulocítica crónica

HISTORIA CLÍNICA
Entrevista con el px:
 Ver, observar y escuchar
 A que edad empezaron los síntomas?
 Historia de sangrados  tipo (equimosis, petequias, espontáneos, superficiales o profundas)

Tipos específicos de sangrados:

 Cirugías  extracciones dentales, circunsición, amigdalectomia, apendicectomia (qué le dijo el cirujano?
 Metrorragias  relacionado a trastornos de las plaquetas o enf de VW
o Cuántos días dura el sangrado?
o Tipo de toalla
o Moja las sábanas?
o Le han transfundido? Hierro?
 Epistaxis  común en VW, trastornos de la agregación plaquetaria
o Espontánea o traumática
o Unilateral o bilateral
o Recurrente?
o Fue grave que tuvo que ir a emergencias?
 o Le cauterizaron o empaquetaron?
o Transfusión?
 Medicamentos
o Aspirina inh de la ciclooxigenasa 1
o Anticoagulantes: Clopidogrel  inh de un recep plaquetario para ADP. Ticagrelor  es más selectivo
o Aticiximab  induce glanzman medicamentoso
o Antibióticos

Notas:
 Los hemofílicos sangran en la infancia, las mujeres son las portadoras pues son ligados al X
 Dos tipos p/ tratar hemofilia  a demanda (>5%) y a profilaxia (<1% de actividad)
 Artropatía del hemofílico (sangran y se atrofian la circulación)  limitan la vida de los niños
 Dos tipos de sangrados:
o Plaquetario
o Tejidos profundos
 Estabilizadores de la fibrina  ácido aminocapróico y ácido tramexámico (Listera)
 Px viejitos tienen inhibidores del factor 8 de coagulación
 En insuficiencia renal Iniciar tx con ambas  heparina y warfarina durante 72h, y queda totalmente
anticoagulado y ya no está en estado protrombótico. Vida media del factor 7, C y S son más cortas.
 No dar dicinone = etamsilato, es esotérico
 Tubos
o Morado  EDTA
o Azul citrato
o Verde  heparina
 Debo contar 7 plaquetas por campo en un 100x