1.
Introducción
Un órgano característico de los mamíferos es la glándula mamaria, que tiene como
función la síntesis y secreción de leche. Las perras cuentan con cinco complejos
mamarios distribuidos a ambos lados del surco intermamario, se les designa como
torácico y abdominal craneal y caudal e inguinal (Jaramillo, et al., 2017).
En cuanto a neoplasias que afectan a pequeñas especies, los tumores de glándula
mamaria son los más comunes en las hembras caninas, representando hasta un 50%
de todas las neoplasias que pueden llegar a desarrollar (Nuñez et al., 2012) de los
cuales alrededor del 26 al 76% son de carácter maligno (Pérez, 2000). Las neoplasias
con origen en glándula mamaria se encuentran por lo general a nivel subcutáneo.
Los principales factores predisponentes para desarrollar neoplasias en glándula
mamaria son, la edad, ya que son más comunes en perras mayores de 7 años, otro
factor importante es que no se encuentran esterilizadas, debido a la implicación
hormonal de progestágenos principalmente estrógenos y progesterona que dan lugar al
crecimiento y proliferación celular en la glándula mamaria, favoreciendo así el
desarrollo aberrante de las células, por lo cual en hembras sin previa esterilización
existe un riesgo mayor de desarrollar este tipo de neoplasias (Torres & Eslava, 2007).
La mastectomía sigue siendo el tratamiento primario indicado para la remoción de este
tipo de tumoraciones, en la actualidad existen diversos procedimientos quirúrgicos y
cada uno se lleva a cabo dependiendo de las características propias del paciente y de
la neoplasia, dicho esto, se puede realizar la nodulectomía simple, mastectomía
unilateral o bilateral o bien se puede optar por una mastectomía radical (Papazoglou et
al., 2014). El procedimiento quirúrgico se realiza con el propósito de aumentar el tiempo
de sobrevida del paciente así como su calidad de vida, sin embargo, es primordial
realizar estudios histopatológicos a este tipo de neoplasias ya que la estirpe celular del
que están conformadas y el diagnóstico final pueden determinar el pronóstico del
paciente (Salas et al., 2016). Existe una gran susceptibilidad por diferentes factores
para que las perras desarrollen este tipo de neoplasias, además de su alta morbilidad
(Dias et al., 2016) por lo cual en este trabajo se presenta el caso de una perra a la que
se le realizó una mastectomía radical después de encontrar nodulaciones en glándulas
mamarias, con el objetivo de describir el caso clínico de un tumor mixto de glándula
mamaria, su tratamiento médico así como la recopilación de información para abordar
este tipo de patologías.
2. Descripción del caso
Una perra de raza chihuahueño, sin previa esterilización, 12 años de edad y peso de
4.3 kg, con diagnóstico previo de hiperadrenocorticismo. Se refiere al Hospital
Veterinario Peques, ubicado en la delegación Azcapotzalco, Ciudad de México, el
motivo de la consulta fue por el hallazgo de masas en las glándulas mamarias, una de
ellas se localizó en la glándula abdominal caudal derecha, de aproximadamente 3 cm
de diámetro con una consistencia dura y poca movilidad, adherida al tejido subcutáneo,
la segunda nodulación se localizó en la cadena izquierda, lateral a la glándula torácica
con un diámetro menor a 1cm con consistencia dura, poca movilidad y adherida a tejido
subcutáneo. Se realizó un examen físico general donde no se encontraron alteraciones,
en el hemograma y bioquímica se observó hiperglucemia (8.04 mg/dl), hiperproteinemia
(88 g/dl) por hiperglobulinemia (55 g/dl).
Con relación a los hallazgos, teniendo en cuenta la edad de la paciente y que no
estaba esterilizada se decide realizar un procedimiento quirúrgico para la remoción de
estas masas.
2.2. Técnica quirúrgica: Mastectomía radical
La paciente se indujo y se mantuvo con anestesia inhalada utilizando isofluorano, con
un sistema de Bain semiabierto, usando como gas de arrastre O 2 durante todo el
procedimiento. Una vez inducido al paciente se realizó un procedimiento antiséptico
pre-quirúrgico, además de administrar antibiótico (enrofloxacina 5mg/kg) y analgésico
(tramadol 2g/kg y meloxicam 0.2mg/kg) posteriormente se realizó una
ooforosalpingohisterectomía, una vez terminado este procedimiento, se procedió hacer
la mastectomía radical, el primer paso fue una incisión abarcando tejido subcutáneo la
cual inicio con un abordaje lateral a las glándulas mamarias desde la glándula inguinal
izquierda hacia 1 cm craneal a la glándula torácica izquierda, esta misma incisión se
continuó hacia medial con dirección caudal hasta la línea media llegando a la altura de
la cicatriz umbilical, este procedimiento se repitió del lado derecho del paciente, en este
punto el corte se observa en forma de “M” abarcando ambas cadenas mamarias, se
finalizó el corte uniendo las dos incisiones laterales de la parte caudal con una incisión
caudo-medial, a 2 cm craneal a la sínfisis púbica.
Se diseccionó el tejido subcutáneo adyacente a ambas cadenas con tijeras
Metzenbaum, en la zona torácica, se ligaron las venas torácicas, las glándulas se
diseccionan desde la fascia de los músculos abdominales oblicuos y rectos, con
márgenes amplios para involucrar las zonas infiltradas por el tumor, asegurándose de
solamente remover hasta tejido subcutáneo junto con el tejido adiposo y glandular
adherido al mismo, una vez que ambas cadenas se encuentran diseccionadas, antes
de removerlas por completo de la porción inguinal, se ligaron las venas pudendas con
una ligadura de transfixión y se removieron ambas cadenas.
Se unió con puntos simples y sutura 2-0 de ácido poliglicólico, el tejido subcutáneo con
la fascia muscular con la finalidad de acercar los bordes de la piel a suturar sin generar
tensión.
Para el cierre de la piel se suturó primero la porción craneal de los bordes laterales con
las incisiones cráneo-mediales hasta la cicatriz umbilical, continuando con la porción
medial de ambas incisiones laterales y para finalizar se suturó las porciones caudales
de los bordes laterales con las incisiones caudo-mediales a la sínfisis púbica.
Al término del procedimiento se colocó un vendaje de protección, cubriendo tórax y
abdomen
2.3. Resultado de histopatología y tratamiento postquirúrgico
El resultado del análisis histopatológico mostro una proliferación del estrato cuboidal
con datos de hiperplasia, siendo células de tipo ductal, de igual manera se exhibe la
proliferación de células de tipo mioepitelial. Dichas células producen un patrón
mixomatoso derivado de elementos mesenquimales por lo que se clasifica como un
tumor mixto benigno.
La paciente permaneció hospitalizada 24 hrs, para el manejo del dolor postquirúrgico
se le administro una infusión de lidocaína vía intravenosa 20 mg/kg con un bolo de 2
mg/kg con una duración de 8 hrs.
Como tratamiento se implementó ranitidina vía oral 2 mg/kg c/12 hrs durante 10 días,
amoxicilina + ácido clavulánico vía oral 22 mg/kg c/12 hrs durante 10 días, tramadol vía
oral 2 mg/kg c/8 hrs durante 7 días (mezclado con miel, debido a su baja palatabilidad),
árnica 5 glóbulos por vía oral c/8 horas durante 10 días.
2.4. Seguimiento
La paciente fue citada semanalmente para realizar un monitoreo de su cicatrización y
cambio de vendaje, en la primera revisión se observó al momento del cambio de
vendaje que los últimos dos puntos caudales habían presentado dehiscencia, sin
embargo, no se suturó nuevamente porque el vendaje afrontaba la piel. En el segundo
cambio de vendaje, se le retiraron todos los puntos y se observó un retraso en el
proceso de cicatrización en la zona inguinal.
3. Discusión
Como menciona Torres & Eslava (2017) existen factores que pueden favorecer al
desarrollo de tumores en glándula mamaria, como la edad, se ha determinado que la
presentación de estas neoplasias son más frecuentes en caninos de 7 a 13 años de
edad, otro factor predisponente es el no estar esterilizadas ya que el tejido mamario se
ve expuesto a la influencia hormonal propia de cada ciclo estral, esto concuerda con el
presente caso al ser una perra sin previa esterilización, de 12 años de edad. Se decidió
como tratamiento la intervención quirúrgica, mastectomía radical, al observar en el
examen físico las nodulaciones en la glándula mamaria, como lo menciona Minto et al.,
(2013) Cruz et al., (2015), el principal tratamiento en este tipo de neoplasias es la
intervención quirúrgica, la técnica según estos autores depende el tamaño de la
neoplasia, en nuestro caso una neoplasia era mayor a 3 cm, mientras que la otra no
rebasaba 1 cm de diámetro, pero al presentarse en dos glándulas se recomendaba una
nodulectomía o una mastectomía regional de las glándulas afectadas, sin embargo se
decidió por una mastectomía radical debido a que no se contaban con estudios
histopatológicos para poder descartar una posible neoplasia maligna. De acuerdo a
Kristiansen et al., (2013) la supresión hormonal mediante la
ooforosalpingohisterectomía al momento de realizar la remoción de los tumores puede
reducir el riesgo de desarrollar tumores nuevos después de la cirugía hasta en un 50%,
en el caso de este paciente se realizó una ooforosalpingohisterectomía junto con la
mastectomía radical, para poder así disminuir reincidencias. La paciente presenta
hiperadrenocorticismo y como lo reporta Audrey et al., (2013) este tipo de pacientes
pueden tener una piel delgada y con poca elasticidad debido a una atrofia de la dermis
y una disminución del tejido subcutáneo, esto aunado a lo mencionado por Malli et al.,
(2017) y Miyazaki et al., (2017) una de las complicaciones al realizar una mastectomía
radical, es que la tensión generada en la piel es bastante alta por lo cual se requiere
disminuir esta tensión, con diferentes métodos como el uso de colgajos, almohadillas
de piel o la técnica utilizada en el procedimiento quirúrgico realizado en este paciente,
anclando el tejido subcutáneo al músculo con puntos simples logrando así liberar la
tensión y poder así cerrar la incisión de manera correcta. Su retraso en el proceso de
cicatrización se asocia a lo reportado por Audrey et al., (2013), ya que el
hiperadrenocorticismo tiene un efecto marcado en el proceso de cicatrización, al
disminuir la expresión de citocinas como plaquetas derivadas del factor de crecimiento
(Factor de crecimiento transformante beta FCT- β), el factor de necrosis tumoral, la IL
α1, la expresión celular endotelial de la molécula de adhesión intercelular 1, reduciendo
la infiltración de macrófagos en la herida, el recambio de colágeno y la proliferación de
fibroblastos, por lo cual retrasas el proceso de cicatrización.
La mastectomía radical es considerada como una cirugía altamente invasiva por lo que
los pacientes requieren de un correcto manejo del dolor, en el caso de nuestra paciente
se le administro antes de la cirugía tramadol y meloxicam, lo cual concuerda con lo
descrito por Teixeira et al., (2013) argumentan que el uso del tramadol junto con
meloxicam tienen como efecto una disminución significativa del dolor en un tiempo
menos prolongado en comparación con la administración única de tramadol. Otras
alternativas es la administración de gabapentina antes de la intervención quirúrgica
como indica Crociolli et al., (2015) ya que permite un requerimiento menor de
analgésicos después de la cirugía, al igual que el uso de electroacupuntura durante y
después de la cirugía como lo describe Higa et al., (2011).
4. Estado del arte.
4.1. Técnicas de diagnóstico
4.1.1. Uso de resonancia magnética para el estudio de la glándula mamaria en
perras
El uso de la resonancia magnética se ha ido introduciendo gradualmente para el
diagnóstico en veterinaria; Jaramillo et al., en 2017 realizaron un estudio con doce
animales sanos y diez animales que cursaban procesos patológicos en glándula
mamaria, con los pacientes anestesiados se emplearon imágenes por resonancia
magnética para poder observar y determinar la intensidad de señal (IS) de los
conductos linfáticos y linfonodos de la zona inguinal. Como resultado obtuvieron que la
IS en las resonancias magnéticas de los linfonodos de las hembras afectadas por
procesos patológicos en sus mamas tuvo un aumento en la IS con respecto a los
linfonodos de las perras sanas, por lo cual el uso de un equipo de resonancia
magnética provee un diagnóstico mediante la IS de los linfonodos que recogen linfa de
procesos oncológicos provenientes de glándula mamaria lo cual permite determinar un
tratamiento quirúrgico para estos pacientes.
4.1.2. Inmunohistoquímica utilizando anticuerpos monoclonales anticito-
queratina AE1/AE3 y anti-vimentina
La técnica de inmunohistoquímica es realizada con anticuerpos monoclonales anti-
citoqueratina AE1/AE3 y anti-vimentina, estos anticuerpos son útiles en el diagnóstico
de neoplasias de glándula mamaria en humanos, y en el estudio realizado por
Rodríguez et al., (2013) se evaluó esta técnica en neoplasias mixtas en glándula
mamaria de perras, para identificar la estirpe celular, el anticuerpo anti-citoqueratina
reaccionó con células del epitelio glandular de forma positiva, mientras que la anti-
vimentina reaccionó con células mioepiteliales, tejido conectivo y células cartilaginosas,
estos anticuerpos también pueden sugerir el grado de malignidad de las neoplasias. En
el estudio antes mencionado, se observó que todas las neoplasias benignas resultaron
positivas a ambos anticuerpos mientras que en 73% de las neoplasias malignas dieron
positivo a anti-citoqueratina.
4.1.3. Caracterización de las regiones organizadoras nucleolares coloreadas con
plata (AgNORs) en tumores mamarios caninos
La técnica de coloración de las Regiones Organizadoras Nucleolares con plata
(AgNORs) se usa frecuentemente como marcador tumoral eficiente en patología
humana mientras que su uso en veterinaria es menos frecuente; Giraldo et al., en el
2003 utilizaron esta técnica para el diagnóstico de neoplasias mamarias en perras ya
que son susceptibles a ser coloreados con plata para visualizar las proteínas
formadoras de las NORs. Esta técnica puede ser útil para diferenciar el grado de
malignidad de los tumores, ya que los tumores mixtos mamarios benignos poseen
áreas nucleares y de AgNOR significativamente menores que los tumores mamarios
mixtos malignos, por lo cual la transformación tumoral maligna está asociada con
cambios nucleares relacionados con el tamaño de los parámetros AgNORs, la
evaluación de estos cambios es una herramienta útil en el estudio de la patología
tumoral mamaria en veterinaria.
4.1.4. Determinación de proteína C-reactiva en perras con tumores mamarios
benignos y malignos
Crossley et al., en el 2010 realizaron un estudio en perras para determinar la
concentración sérica de proteína C-reactiva (CRP) en neoplasias malignas y benignas,
de acuerdo a sus análisis si una perra con neoplasia mamaria tienen valores de CRP
mayores a 8 mg/L sus probabilidades de que sea un tumor maligno son del 61% o más,
la medición de CRP puede llegar a ser una herramienta útil en veterinaria para el
monitoreo de pacientes con este tipo de patología.
4.2. Anestesia
4.2.1. Bloqueo abdominal guiado por ultrasonido
Una técnica de anestesia regional es mediante el bloqueo del plano transverso del
abdomen; Portela et al., en el 2014, demostraron en cirugías de mastectomías
radicales y regionales en perras el uso del bloqueo del plano transverso del abdomen,
guiado mediante un ultrasonido para el bloqueo de las ramas espinales T11, T12, T13,
L1 y L2 utilizando bupivacaína, mediante un protocolo de anestesia con propofol como
inductor y sevoflurano o isoflurano como anestésicos de mantenimiento, este bloqueo
genera una antinocicepción intraoperatoria y analgesia postoperatoria sobre la pared
abdominal, por lo que pueden disminuirse la cantidad de anestésicos y analgésico
administrados al momento de la cirugía.
4.2.2. Anestesia tumescente con lidocaína y ropivacaína
La anestesia tumescente utiliza grandes volúmenes de una solución anestésica diluida
con un vasoconstrictor (adrenalina) generando en el área infiltrada, una tumefacción y
firmeza, con poca cantidad relativa de agente anestésico. Guimaraes et al., (2013)
demostraron que la anestesia tumescente utilizando 0.275% de lidocaína mostró una
disminución tanto en la hemorragia intraoperatoria como en el tiempo de escisión de la
glándula mamaria comparado con el fentanilo durante una mastectomía unilateral
(utilizando como sedación acepromacina combinada con meperidina, propofol como
inductor y se mantuvo la anestesia con isoflurano).
En la anestesia tumescente la lidocaína es el fármaco utilizado con mayor frecuencia,
sin embargo, se utilizan otros anestésicos locales como la ropivacaina con el objetivo
de prolongar el efecto anestésico y analgésico, esto en caso de procesos quirúrgicos
largos, obteniendo los mismos beneficios que ofrece la lidocaína, con una menor
toxicidad (Abimussi et al., 2014).
4.3. Manejo quirúrgico
4.3.1. Uso de camilla de piel
Miyazaki et al., (2017) elaboraron una técnica para poder disminuir la tensión al
momento del cierre en una cirugía de mastectomía bilateral, mediante el uso de
almohadillas adhesivas en la piel, las cuales se colocaron cuatro días antes de la
cirugía, el número de almohadillas abarcó toda la zona propuesta para la incisión, se
colocaron de igual forma cables elásticos en la primera y última almohadilla esto con el
fin de mantener la tensión que se requería para un correcto cierre, los cables se
tensaban cada 6 a 8 horas, antes del procedimiento quirúrgico se retiraron las
almohadillas y comprobaron que había el suficientes pliegues de la piel lo cual les
permitió un correcto cierre, sin tensión excesiva por lo cual su recuperación no tuvo
problemas.
4.3.2. Reconstrucción de grandes defectos cutáneos
Malli et al., (2017), describen el uso de los colgajos de avance del pliegue de la piel, en
los casos de mastectomías regional, después de realizar una incisión elíptica de la piel
alrededor del tumor y extirpar la masa, “determinaron la extensión del pliegue del codo,
una vez marcada la zona, se realizó una incisión simétrica medial y lateral uniéndola
con una incisión en forma de media luna proximal al codo, el colgajo fue socavado de
forma escalonada, elevando de tríceps o cuádriceps, transpuesto y suturando en el
defecto” Malli et al., (2017), en los casos de mastectomía radical se realizó el mismo
proceso solo que se realizó un colgajo doble en ambos casos se colocó un tubo de
drenaje, los colgajos se evaluaron en cuanto a color, calidez, perfusión capilar y
aspecto cosmético, el cual en ninguno de los colgajos hubo problemas en el proceso de
cicatrización y permito disminuir la tensión en la piel.
4.4. Manejo del dolor
4.4.1. Utilización de gabapentina
El estudio realizado (2015) por Crociolli et al., evaluó la utilización de gabapentina
administrada antes de la intervención quirúrgica para el manejo del dolor postquirúrgico
en perras sometidas a una mastectomía, todos los procedimientos se realizaron con el
mismo protocolo anestésico y la misma técnica quirúrgica. La gabapentina es un
fármaco no opioide utilizado comúnmente como anticonvulsivo y para tratar el dolor
neuropático, en este estudio la gabapentina redujo significativamente las dosis de
morfina utilizada después del procedimiento quirúrgico en comparación con las perras a
las que no se les administró gabapentina, es decir que la administración de
gabapentina redujo el requerimiento de analgésicos después de la cirugía.
4.4.2. Tramadol con meloxicam
Teixeira et al., (2013) mediante un estudio con veintisiete perras sometidas a
mastectomías por neoplasias mamarias, evaluaron el dolor postoperatorio mediante
una escala analógica visual y una escala de Glasgow modificada, demostraron que el
uso de tramadol y meloxicam tiene mejores resultados en la disminución temprana del
dolor, ya que esta se observó en una y dos horas en comparación con el uso de
tramadol y dipirona en la cual se observó la disminución dolor hasta las seis y ocho
horas después de la cirugía.
[Link]
Argueta & Argueta (2013), describen el tratamiento de trece perras con dolor
postoperatorio por mastectomía radical, para el manejo del dolor se aplicó clorhidrato
de morfina por medio de infusiones subcutáneas intermitentes. Se obtuvo una
analgesia subcutánea de buena calidad de control nociceptivo en todas las pacientes
comprobado por monitoreo, signo-sintomatología y una prueba dolor para pequeñas
especies, sin provocar efectos indeseables en tejidos subcutáneos.
4.4.4. Electroacupuntura
Higa et al., (2011) compararon los efectos analgésicos postoperatorios después de una
mastectomía, implementando el uso de electroacupuntura, morfina o grupo control en
treinta perras sometidas a mastectomía. Se realizaron tres grupos con diez animales a
los cuales se les administró morfina o se implementó la utilización de
electroacupuntura y al grupo control, en los resultados la puntuación del dolor no fue
diferente entre los tratamientos, al estimular los puntos de acupuntura ST36, GB34,
SP6 causaron una analgesia mayor en comparación con el suministro de morfina,
ocasionando una reducción en la necesidad de opiáceos analgésicos en el periodo
postoperatorio.
4.4.5. Dexmedetomidina
Un reporte de caso por Argueta & Argueta (2014), realizaron una intervención
quirúrgica en un paciente canino hembra de ocho años por presencia de adenoma en
glándula mamaria izquierda, utilizando dexmedetomidina se demostró un excelente
manejo del dolor perioperatorio. La dexmedetomidina es un agonista de los receptores
α2-adrenérgicos que bloquea los receptores de aspartato y glutamato liberados por
tejido lesionado, siendo un analgésico en modelos de dolor crónico y agudo,
presentando un mejor perfil de tolerancia.
4.5. Tratamientos alternos
4.5.1. El extracto de Tarantula cubensis
Gultiken et al., (2015) evaluaron trece perros con adenocarcinoma mamario, utilizando
como marcadores el factor anti-apoptosis Ki-67, Bc 1-2, el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento fibroblástico (FGF). El
experimento incluyó diagnóstico, biopsia antes del tratamiento, el tratamiento de
regulación homeopática con Tarantula cubensis, mastectomía, biopsia al tejido
neoplásico y evaluación inmunohistoquímica. Posterior al tratamiento se encontró que
la expresión de Ki-67 disminuyó, este marcador indica la proliferación celular de los
tumores de glándula mamaria así como la reacción que generan durante el ciclo
celular, otro marcado que disminuyó fue el Bc1-2 el cual bloquea la apoptosis por lo
que se observó un aumento en el número de células apoptóticas presentes en el tejido,
en los demás marcadores no se encontraron resultados significativo.
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