SOTITO 2019
DERRAME PLEURAL
1. ININTELIGIBLE:
2. CAUSAS:
Derrame pleural trasudado: Insuficiencia cardiaca congestiva,
insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hay hipoproteinemia o
hipoalbuminemia, también otras patologías que corresponden a
hipoproteinemia, enfermedades renales como glomerulonefritis aguda,
síndrome nefrótico, tromboembolia pulmonar, mixedema, síndrome de
compresión de la VC superior, este derrame pleural trasudado traduce
generalmente causas sistémicas o sea de otros lugares puede hacer
derrame, ocasionados por otra enfermedad sistémica.
Derrame pleural exudado: Traduce generalmente las causas localizadas,
eso quiere decir su causa es de origen de la pleura pude ser lesión de la
pleura etc, dentro de estas tenemos las neumonías bacterianas, virales todo
proceso inflamatorio, tuberculosis pulmonar, actinomicosis, mesotelioma, en
la pleura puede originarse un tumor primario o puede ser por metástasis,
entonces puede dar carcinoma broncogénico o carcinoma de mamas en el
sexo femenino o linfomas, pancreatitis aguda, absceso subdiafragmático
post operatorio de cirugía cardiaca, vasculitis y algunos fármacos y
parásitos.
En cuanto a la frecuencia, los más frecuentes son las infecciosas las
neumonías por eso decimos derrame pleural paraneumonico una
tuberculosis pulmonar puedese, puede haber tumores metastásicos como
cáncer de mama, linfomas y también la insuficiencia cardiaca.
Menos frecuentes o raros pueden ser el lupus, artritis reumatoidea, un
quiste ovárico como el síndrome de MEIGS puede hacer derrame pleuiral y
al mismo tiempo ascitis.
3. FISIOPATOLOGIA: El mecanismo es el siguiente
- Aumento de presión hidrostática en los capilares pleurales: en casos de
congestión pulmonar pasiva, ya estoy hablando de insuficiencia
cardiaca con esa palabra, este líquido se sale en los vasos de la pleura
visceral en este caso existe aumento de presión hidrostática capilar
pleural condicionando el paso de líquido hacia espacio pleural, ej.,
insuficiencia cardiaca congestiva
- Disminución de presión oncótica o coloido-osmotica (hipoalbuminemia):
Aquí existe disminución de la albúmina plasmática que es poco
frecuente debido a la gran capacidad del sistema linfático para drenar el
líquido pleural, ej.: síndrome nefrótico, insuficiencia hepática
- Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural:
Generalmente ocasionado por procesos inflamatorios locales, en el
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pulmón en la pleura misma ej. : tuberculosis, neumonías, enfermedades
inmunológicas, infiltraciones turales etc; existe aquí liberación de
citoquinas inflamatorias que aumentan la permeabilidad capilar pleural.
- Defecto de drenaje linfático pulmonar: Existe una obstrucción de los
vasos linfáticos pulmonares y el conducto torácico, ej. : cáncer de mama
y cáncer de pulmón; sabemos que los vasos linfáticos y conducto
torácico recogen la linfa de los pulmones y de otros órganos
intratorácicos
4. MANIFESTACIONES CLINICAS: Es variable, siempre va a predominar tos
seca, dolor torácico tipo pleurítico porque afecta la pleura parietal, hay dolor
torácico en puntada, puede haber fiebre o no, depende de la causa (en
TBC, neumonía puede haber), la disnea va aparecer de acuerdo a la
acumulación de líquido en la cavidad pleural si es una cantidad voluminosa
habrá disnea, el dolor va a desaparecer pero el paciente va a sentir como
un peso de gravedad en el hemitorax comprometido puede ser derecho o
izquierdo.
En la exploración física vamos a encontrar abombamiento en el hemitorax
comprometido, algunas veces puede existir edema localizado en la pared
torácica y raras veces fistulizaciones al exterior en los casos de TBC.
Si hacemos palpación vibraciones locales pueden estar disminuidas o
abolidas y si hacemos percusión habrá submatidez si es pequeño o
matidez…. localizado por supuesto, si auscultamos con el estetoscopio
murmullo ventricular abolido, puede haber soplo pleurítico por encima del
derrame pleural más que todo en el hueco axilar, además puede haber un
desvío del mediastino para el lado opuesto del ángulo venoso, el mediastino
siempre es el corazón, si yo tengo en el lado derecho gran cantidad de
líquido el corazón lo va desviar hacia el lado izquierdo.
Además el derrame pleural es una condición muy frecuente en insuficiencia
cardiaca congestiva, generalmente es bilateral y algunas veces más que
todo puede estar en el lado derecho, porque el paciente se recuesta
mayormente del lado derecho y por acción de la gravedad aparece en el
lado derecho, también el derrame pleural en un sujeto con ascitis, realiza el
pasaje de líquido de la cavidad peritoneal hacia el espacio pleural a través
de las irregularidades en el diafragma.
También el derrame pleural en tromboembolia pulmonar que ocurre
aproximadamente en 30% a 50% de los pacientes, siendo generalmente
unilateral de pequeño volumen, este volumen evoluciona por dos
mecanismos distintos, primero: hipertensión de la arteria pulmonar
determina falla cardiaca derecha con aumento de presión hidrostática en
capilares pleurales y extravasación de líquido hacia el espacio pleural;
segundo: los mediadores inflamatorios liberados por los trombos ricos en
plaquetas alteran la permeabilidad capilar pulmonar y la pleura como…
extravasación de líquido hacia el intersticio pulmonar y para el espacio
pleural.
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En cuanto a la incidencia de derrames en neumonías existe un 36% a 57%,
siendo su presencia considerada un factor de peor pronóstico con mayor
morbilidad y mortalidad, uno de los objetivos de la toracocentesis es la
punción funcional o sea sacar el líquido, en la neumonía en la tentativa del
diagnóstico para que punzamos, uno es para el diagnóstico, retiro el líquido
y hago el estudio del agente etiológico y el otro es aliviar su disnea, el
paciente esta disneico con buena cantidad de líquido entonces estoy
haciendo la parte terapéutica.
Actualmente la mayoría de los autores consideran tres estudios evolutivos
de derrames pleurales asociados a la neumonía:
- Derrame pleural paraneumonico no complicado: Generalmente es de
pequeño volumen, es estéril, no necesitamos antibiótico se absorbe
espontáneamente.
- Derrame pleural paraneumonico complicado: Es la persistencia de la
neumonía en esta fase es llamada también fibrino purulento en el cual
ocurre aumento de volumen y el líquido se torna más turbio fácilmente
coagulable pudiendo iniciar formación de tabicaciones.
- Empiema pleural: Es la presencia de pus en la cavidad pleural la
mayoría de las veces este empiema está asociado a una neumonía
bacteriana subyacente que constituye en progresión del derrame
paraneumonico complicado.
Cuando hay cáncer de pulmón o neoplasia en los responsables de la
mayoría de los derrames pleurales neoplásicos está el adenocarcinoma que
es el más frecuente que cursa con derrame pleural, aquí encontramos,
hallazgo de las células neoplásicas en citología el diagnóstico es definitivo
cuándo encontramos células neoplásicas en el líquido pleural, algunas
veces no encontramos entonces se hace biopsia para el estudio
histopatológico.
5. DIAGNOSTICO: Debe ser realizado a partir de la historia clínica, desde
cuando esta con tos, cuando ha empezado, luego examen físico donde ya
sospechamos y continuamos con una Rx de tórax que nos puede confirmar
cuando el líquido pleural es mayor de 500ml en la cavidad pleural, estamos
hablando de una persona adulta que puede hacerse una radiografía simple
de torax, en casos dudosos debemos realizar una tomografía torácica que
puede detectar cantidades muy pequeñas de derrame pleural.
Si sospechamos con la Rx y la clínica entonces hacemos toracocentesis el
procedimiento es punción torácica, tomamos la muestra y va a análisis de
líquido pleural tenemos que hacer bioquímica, citología, examen
bacteriológico y también para el examen anatomopatológico.
Una vez realizada la toracocentesis el objetivo inicial será caracterización
de derrame pleural si es con trasudado o exudado ahí hacemos el estudio
con los criterios de Light.
Cuando el líquido es trasudado no hay necesidad de futuros estudios de
líquido pleural o biopsias pleurales, el diagnostico debe ser conducido en
dirección a las enfermedades sistémicas. Ej: en una insuficiencia cardiaca
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solamente se da tratamiento, con digitálicos, diuréticos, inhibidores de la
ECA con eso desaparece el líquido en la cavidad pleural.
En casos de exudado en la cavidad pleural, en general es consecuencia de
procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos de la pleura se puede
necesitar analizar la pleura para diagnóstico. Digamos que es cáncer el
estudio citológico nos dice que es cáncer entonces puedo drenar el líquido
aliviar la disnea, más que todo no hay tratamiento efectivo, puedo utilizar
quimioterapia radioterapia nada más.
En la toracocentesis podemos observar aspecto, el color del líquido si es
amarillo cetrino correspondería a un trasudado las causas pueden ser IC,
síndrome nefrótico, cirrosis hepática.
Si el líquido es cetrino (como una limonada) corresponde a un exudado
puede ser TBC, neoplasias neumonías.
Si estoy sacando un líquido hemorrágico puede corresponder a neoplasias
o Tuberculosis pulmonar, traumático por un golpe o por una lesión aun vaso
al momento de puncionar también un infarto pulmonar.
Si es color achocolatado es un absceso amebiano roto a la pleura.
Si es purulento correspondería a un empiema.
De acuerdo a la edad, los más jóvenes pueden tener si no es tuberculosis,
puede ser neumonía o una insuficiencia cardiaca; pero si es un paciente de
edad más de 60 años si estoy sacando un líquido sanguinolento puede ser
una neoplasia.
Diagnóstico por imagen: En una radiografía de tórax voy a observar una
opacificación homogénea ocupando la parte inferior del hemitorax afectado
generalmente con concavidad elevada lateralmente, inclusive se puede
observar practicamente la curva parabólica de Damoiseau.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Podemos confundir con una neumonía,
con un quiste hidatídico complicado, empiema pleural.
Estas radiografías de tórax pueden ser normales en pequeños volúmenes
Algunos autores dicen que el volumen del líquido que puede detectar la
radiografía es de 175 a 500ml, otros dicen mayor de 500ml.
7. PRONOSTICO: Está relacionado directamente relacionado con el factor
causal, podría tener un curso benigno como en casos de derrame
paraneumónico no complicados o tuberculosis pleural y la mayoría de
las enfermedades sistémicas cuando son tratadas pero el peor
pronóstico se da es la metástasis pleural ahí estamos hablando de
cáncer, puede haber metástasis del estómago, del intestino entonces ahí
su terapéutica será algo paliativo nada más.
8. TRATAMIENTO: Depende de la causa
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- Derrame pleural paraneumonico no complicado: Tratamiento con
antibioticoterapia o antimicrobiano para la neumonía no habiendo
necesidad de drenaje torácico.
- Derrame pleural paraneumonico complicado: Debe ser drenado
precozmente, caso contrario toracotomía o decorticación pulmonar,
llamo al cirujano de tórax, algunos autores sugieren la utilización de
trombolíticos en pacientes con empiema pulmonar quienes han sido
resueltos completamente con drenaje torácico cerrado.
- Derrame pleural en insuficiencia cardiaca drenar solo para aliviar
disnea, su tratamiento son los diuréticos, digitálicos, inhibidores de la
ECA.
- Derrame pleural en cirrosis hepática: tratamiento de cirrosis, reducir
ascitis, reponer albúmina.
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