“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

Practica Preprofesional(internado) en salud de la mujer y el niño II

DOCENTE:

Mgrt. Fanny Rocío Ñique Tapia

ESTUDIANTE:

Jaramillo Herrera Yuby Lizet

TEMA:

Proceso de Atención de Enfermería

CICLO:

Decimo

PIURA-PERÚ

2021

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INDICE

I. INTRODUCCION………………………………………………..……………………..3

II. TEORISTA DE ENFERMERIA……………………………………….……………....4

III. VALORACION………………………………………………………….…………..….5

3.1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE…………………….………….……5

3.2. EXAMEN DE LABORATORIO………………………………………….……6

3.3. VALORACIÓN CEFALOCAUDAL…………………………..………….……7

IV. DIAGNOSTICO………………………………………………………..………………8

V. PLANIFICACION…….…………………………………………….………………8

VI. EJECUCION…………..………………………………………………………………10

VII. EVALUACION………. ………………………………………………………………11

VIII. ANEXOS………,,,,…………………………………………………….………………12

8. FISIOPATOLOGIA………………………………………………..……………12

8.1 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………….………12

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 I. INTRODUCCIÓN:
El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y

sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el ámbito de las urgencias.

En el cual para la recolección de datos utilizamos los dominios así mismo se realizó el examen

físico. Se formularon los diagnosticaos de enfermería, para poder atender las necesidades del

paciente y que en la evaluación del proceso se cumplan los objetivos trazados en su beneficio

(1).

Hoy en día, la neumonía es la causa principal de muerte de niños menores de 5 años en todo

el mundo, su principal afectación son los alvéolos pulmonares, lo que compromete el patrón

respiratorio. Esta enfermedad si no es tratada oportunamente puede tener complicaciones

como: fallo respiratorio agudo, absceso pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva. Es

entonces cuando el personal de Enfermería juega un papel importante en la ejecución de

intervenciones, que ayuden a mantener la permeabilidad y la estabilidad de la vía aérea

El presente caso fue elaborado en un niño de 2 años, con iniciales MCJ en cual tiene

como diagnóstico médico Neumonía, ingresó a la sala de emergencias con Dificultad

respiratoria, se elaboraron una serie de cuidados de enfermería para mejorar la salud del

paciente.

El valor de este trabajo es de mucha importancia ya que consiste en proporcionar

conocimientos, la elaboración de estos diagnósticos de enfermería fue para detectar los

factores de riesgo que existen en la paciente ya sí fomentar el autocuidado, la promoción de

la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida.

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 I. TEORISTA DE ENFERMERIA

En el presente informe del Proceso de Atención de Enfermería, de una paciente con NEUMONIA
se ha tomado como modelo a la teorista Virginia Henderson (quien afirmó que: “la única función
de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo en la realización de aquellas actividades
que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerta tranquila”).

De acuerdo con este modelo:

La persona es un ser integral, con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y

espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo desarrollo de su potencial. El rol
profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su autonomía o a completar lo que le
falta mediante el desarrollo de fuerza, conocimiento o voluntad, así como ayudarle a morir
dignamente. La salud es una cualidad de la vida, es básica para el funcionamiento del ser
humano y requiere independencia de la persona para satisfacer las necesidades básicas.

Las necesidades humanas básicas según Henderson, son:

Entre ellas las que están alteradas son en mi paciente son:

1º.- Respirar con normalidad.
2º.- Comer y beber adecuadamente.
3º.- Eliminar los desechos del organismo.
4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
5º .- Descansar y dormir .
6º .- Seleccionar vestimenta adecuada .
7º .- Mantener la temperatura corporal .
8º.- Mantener la higiene corporal.
9º .- Evitar los peligros del entorno .
10º .- Comunicarse con otros , expresar emociones , necesidades , miedos u opiniones .
11º .- Ejercer culto a Dios , acorde con la religión .
12º .- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
13º .- Participar en todas las formas de recreación y ocio.

Por cual estas son las necesidades básicas que se encuentran alteradas y que el paciente
no puede realizar por su ENFERMEDAD ACTUAL NEUMONIA.

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III. VALORACION:

3.1 DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

➢ NOMBRE : MCJ
➢ EDAD : 2 años
➢ SEXO : Masculino
➢ ETAPA DE VIDA : Primera Infancia
➢ GRUPO SANGUINEO : A positivo
➢ LUGAR DE NACIMIENTO : Piura

➢ ANTECEDENTES PERSONALES
➢ Natales: Nacimiento por Parto Distócico.
➢ Edad: gestacional: 38 semanas.
➢ Peso al nacer: 3.500gr.

➢ Enfermedad congénita: Ninguna.

➢ IRAS: No presentó.

➢ EDAS: No presentó.

➢ Vacunas: Las vacunas completas de acuerdo al Carnet de vacunas

➢ Hermanos: 2 hermanas aparentemente sanas.

➢ Antecedentes: No cuenta

3.2 RESULTADOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO: 29/04/2021

Glóbulos blancos: 20.9mm3 VN 5 - 10

Recuento de glóbulos rojos: 4.83mm3 VN 4.5 – 5.2

Hematocrito: 35.2g/dl VN 45 - 52

Hemoglobina: 12g/dl VN 14- 17

Plaquetas: 339 mrn3

Formula leucocitaria

Abastonados: 00 VN: 0.4

Segmentados: 85.3 VN: 55 – 70

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 Linfocitos: 8.5 VN:17 - 45

Monocitos: 5.8 VN: 4 - 9

Eosinófilos: 0 VN :0.5 - 4

3.3 EXPLORACIÓN FÍSICA

Piel: Normal.

Cráneo: Fontanela Cerrada.

Ojos: Simétricos.

Oídos: Simétricos.

Nariz: Recta con presencia de secreción.

Boca: Normal, Labios con leve cianosis, paladar normal mucosas

húmedas.

Oro faringe: Congestiva.

Cuello: Pequeño no doloroso.

Tórax: Simétrico.

Pulmón: MV disminuido lado derecho.

MV: Disminuido a nivel del tercio de hemitórax derecho, agregado a

crépitos escasos.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

Abdomen: B/D, no dolor a la palpación.

Genitales: Masculinos.

Testículos: en bolsas escrotales.

Pene: Normal de acuerdo a edad.

Recto: Normal.

Paciente se encuentra somnoliento, irritable, sub febril, con tiraje subcostal,

taquicardia, cianosis distal.

Al control de funciones vitales presenta:

T° = 37.6 °C

F.C. = 117X'

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 F.R. = 35 X'

Sat02 = 89%

P/A = 98/65mmhg

PESO = 12.0 kg

TALLA = 86 CM

Perímetro Craneal = 20cm

Llenado capilar menos de 2 segundos

SITUACION PROBLEMA

Paciente de 2 años de edad, de iniciales MCJ, sexo masculino, ingresa al

servicio de emergencia a las 11:00 am con aparente regular estado general,
piel pálida, con alza térmica, cianosis distal, inapetencia, presenta disnea,
tos poco productiva, tiraje sub costal. Lo evaluó el pediatra he indicó
quedar en observación mientras le realizan exámenes de laboratorio, le
toman placa de rayos x de tórax, con todos los resultados deciden su
hospitalización en el servicio de pediatría.

INFORME DE LA MADRE
Madre refiere que su niño presenta hace 4 días cuadro clínico de dificultad
respiratoria, tos poco productiva, rinorrea, inapetencia al que se añade fiebre,
cianosis distal, tiraje subcostal, por lo que acude a emergencia del Hospital
Cayetano Heredia

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 DIAGNÓSTICOS Y PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Limpieza ineficaz de las Paciente • Monitorización de funciones • Los signos vitales son parámetros que Paciente
vías aéreas R/ C mantendrá la vitales. nos indican hemodinámica de los mantiene
Secreciones Bronquiales limpieza organismos. permeable sus
M/P Disnea. adecuada en la • Controlar periódicamente la vías aéreas
vía aérea frecuencia y el ritmo respiratorio. respiratorias
• Tiene como objetivo facilitar la
posterior a los
• Observar si se producen esquemas eliminación de las secreciones traqueo
cuidados de
respiratorios anormales. bronquiales mejora el intercambio
enfermería gaseoso
durante su
estancia • Realizar cambio de posiciones(
hospitalaria. semi fowler) cada 2 horas • Mantener permeables las vías
respiratorias evitando el acumulo de
secreciones y previene infecciones
• Monitorización respiratoria respiratorias (2).

• Aspiración de secreciones. • Los corticosteroides, nebulizaciones y

demás medicamentos ayudan a
• Enseñar al paciente a que inspire combatir los problemas respiratorios y
profundamente varias veces, expire permealizan las vías respiratorias.
lentamente y a que tosa al fnal de la
exhalación.

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

Administración de Oxigeno Es el método más sencillo y

cómodo para la administración
Deterioro del Paciente suplementario(cánula binasal) de oxígeno a baja concentración Paciente equilibro su
intercambio Gaseoso equilibrará su en la mayoría de los pacientes, intercambio gaseoso.
R/C Desequilibrio en la intercambio ya que permite el libre
Ventilación Perfusión gaseoso movimiento del niño y la
Asegurar la recolocación de la
M/P Taquipnea, Disnea, posterior a los alimentación vía oral mientras
cuidados de mascara/ cánula de oxigeno cada se administra oxígeno.
enfermería Suministro de oxígeno a bajas
durante su vez que extrae el dispositivo. concentraciones en pacientes
hospitalización. con enfermedad aguda o crónica
Comprobar periódicamente el
con hipoxemia y dificultad
dispositivo de aporte de oxigeno respiratoria leve o recuperación
post anestésica (3).
para asegurar que se administra la

concentración prescrita.

Controlar la eficacia de la

oxigenoterapia.

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IV. EJECUCIÓN

Se realizaron la mayoría de las intervenciones planificadas con la

colaboración de su mamá y conjuntamente con el paciente, con quien se
estableció una relación respetuosa y de apoyo mutuo desde el primer
momento. Se realizó todas las acciones y técnicas estudiadas que estaban a
nuestro alcance contribuyendo así en el bienestar del paciente y recuperación
de su estado de salud.

La ejecución de las actividades se llevó a cabo desde el momento de la

valoración a la paciente, donde se recolectó los datos necesarios para realizar
los diagnósticos de enfermería precisos.

✓ Le brinde apoyo emocional al paciente y al familiar.

✓ Le brinde comodidad y confort.
✓ Valore los signos vitales.
✓ Le administre los medicamentos al paciente a la hora adecuada.
✓ Los cuidados se realizaron por medio de una atención integral al paciente

✓ En todo momento de la ejecución se debe inspeccionar los cambios que

se genera en el paciente, para comprobar que están siendo eficientes o
hay que realizar algunos cambios en la planeación, teniendo siempre en
cuenta los principios éticos como el respeto a la persona, autonomía, no
maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.

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V. EVALUACION

El desarrollo de proceso de atención en enfermería y sus actividades

se llevó a cabo en el Hospital Cayetano Heredia.

❖ En la primera etapa del proceso de atención en enfermería

empieza con la valoración a través de la exploración físico y
exploración de los signos vitales para desarrollar el proceso, se
analizó el estado de salud del paciente recolectando datos,
ordenándolos, priorizando los más alterados mediante los
patrones y respuestas humanas y utilizando una base científica.

❖ En la segunda etapa del proceso de atención en enfermería es

el análisis e interpretación de datos del paciente identificando
los problemas de salud, para lo cual debemos tener el objetivo
de priorizar los diagnósticos tomando como puntos de
referencia los patrones alterados.

❖ En la tercera parte hay que especificar objetivo y toma de

decisiones, para prevenir, reducir o resolver problemas;
relacionándolos con las acciones o intervenciones de
enfermería planteadas en el siguiente proceso de atención en
enfermería.

❖ En la cuarta etapa se llevó a cabo el plan de cuidados para

lograr los objetivos los cuales deben ser medibles tratando de
prevenir nuevas recaídas.

❖ Evaluación: Se le observa al paciente, permeabilidad de sus

vías aéreas respiratorias después de realizar intervenciones de
enfermería y administración de medicamentos indicados

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 VIII. ANEXOS

8. FISIOPATOLOGIA

8.1 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN LAS

NIÑAS Y LOS NIÑOS. Lima. 2019.

[Link]

2. GUIAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ONCO. [Link]

3. Enfermería Medico quirúrgica. [Link]

[Link]

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