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Formula Rios

El documento es un formato de referencia y contrarreferencia para pacientes en un contexto clínico, elaborado por el Dr. Guillermo Jurado. Incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes médicos, evolución del tratamiento, diagnósticos, motivo de referencia y recomendaciones. También se requiere la firma de los responsables y el paciente para validar el documento.

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El documento es un formato de referencia y contrarreferencia para pacientes en un contexto clínico, elaborado por el Dr. Guillermo Jurado. Incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes médicos, evolución del tratamiento, diagnósticos, motivo de referencia y recomendaciones. También se requiere la firma de los responsables y el paciente para validar el documento.

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Elaborado: Dr.

Guillermo Jurado
FORMATO DE REFERENCIA Y Versión: 1
CONTRAREFERENCIA UCC Fecha: 15-05-16
Revisó: Coordinadores clínicas

Aprobó: Código

FECHA DE REFERENCIA: HORA DE REFERENCIA:

NOMBRE DE REFERENTE: DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA REFERENCIA:

TELEFONO DE REFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:


Dirección:
Tel:
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

RESPONSABLE DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Dirección:
Tel:

ANTECEDENTES MEDICOS:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

MOTIVO DE REFERENCIA:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO DOCENTE FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE

FECHA DE CONTRAREFERENCIA: HORA DE CONTRAREFERENCIA:


Elaborado: Dr. Guillermo Jurado
FORMATO DE REFERENCIA Y Versión: 1
CONTRAREFERENCIA UCC Fecha: 15-05-16
Revisó: Coordinadores clínicas

Aprobó: Código

NOMBRE CONTRAREFIERE: DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA CONTRAREFERENCIA:

TELEFONO CONTRAREFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:


Dirección:
Tel:
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

DIAGNOSTICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

HALLAZGOS CLINICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOS INSTAURADOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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FIRMA Y SELLO DOCENTE FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE

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