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Ficha Técina Hidrotermales

Este documento contiene una ficha técnica para recopilar la historia clínica de un paciente. Incluye secciones para registrar información sobre los sistemas digestivo, respiratorio, renal, endocrino, nervioso, ginecológico, circulatorio, muscular y procesos hidrotermales. También incluye un formulario de consentimiento para el tratamiento hidrotermal.

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Este documento contiene una ficha técnica para recopilar la historia clínica de un paciente. Incluye secciones para registrar información sobre los sistemas digestivo, respiratorio, renal, endocrino, nervioso, ginecológico, circulatorio, muscular y procesos hidrotermales. También incluye un formulario de consentimiento para el tratamiento hidrotermal.

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Belleza Nella Vita

Ficha técnica Hidrotermales


ANANMNESIS

FECHA:
NOMBRE:
DIRECCION:
TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO:

SISTEMA DIGESTIVO:
Estreñimiento: __ ¿cuántos días? Acidez: __ Gastritis: __ Flatulencia: __ Ulceras: __ ¿come rápido?
__ Hemorroides: __
Observaciones:
Sistema respiratorio:
rinitis: __ alergias: __ ¿a qué?
______________________________________________________________Sinusitis: __
Problemas de garganta: __ ¿fuma? __ ¿cuántos cigarrillos? Problemas pulmonares: __ sensible a gripas y
resfriados: __ asma: __
Tos frecuente: __
Observaciones:
Sistema Renal:
Infección Renal: __ Cistitis: __ Retención: __ ¿Cuántas veces orina al día? __ Toma agua: __ ¿Cuántos
vasos? _______ Incontinencia: __ Cálculos: __
Observaciones:
Sistema Endocrino:
Sufre tiroides: No T3: T4: TSH: Hipoglicemia: Diabetes: __ Suprarrenales: __ Páncreas: __ Ha
consumido cortisona: __ Corticoides: __
Observaciones:

Sistema Ginecológico:
Presenta irregularidad menstrual: __ Normal: __ Duración del periodo: __ Embarazos: __ Anticonceptivos: __
Tiempo de uso: _ Reacción al método: _ Miomas: __ Quistes Ováricos: __ Infecciones Vaginales: __ Flujos: __
Observaciones:
Sistema Circulatorio:
Varices: __ Flebitis: __ Edemas: __ Fragilidad Capilar: __ Hipertensión: __ Hipotensión: __ Fatiga: __ Tensión
arterial: __ Problemas Cardiacos: __
Observaciones:
Stress: __ Depresión: __ Ansiedad: __ ¿Cuántas horas duerme? __ Epilepsia: __
Observaciones:
Sistema Muscular – Osteoarticular:
Artritis: __ Artrosis: __ Calambres: __ Osteoporosis: __ Espasmos musculares: __
Observaciones:
Proceso Hidrotermal:
Aguas Cloradas Sódicas: _ Aguas bicarbonatadas: _ Aguas terruginosas: _ Aguas Oligominerales: _
Aguas Radioactivas: _

CONCENTIMIENTO

Yo: ______________________________________ cliente de______________________, entiendo que el


trabajo que el trabajo que he solicitado no causa daños en mi piel. Con base al proceso realizado por la
esteticista y al estado actual de mi piel acepto toda la responsabilidad de algún suceso o alteración posterior
directa o indirectamente.
Firma cliente: _________________________________ C.C: _____________________________________
Firma Esteticista: _____________________________ C.C: __________________________________

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