Nure Investigación Nº 69

Marzo - Abril 2014

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La Evolución del Sistema Nacional de Salud Español

The Evolution of the Spanish National Health System

Autora: Cristina Cañuelo Moreno

Dirección de contacto: [email protected]

Cómo citar este artículo: Cañuelo Moreno C. La evolución del Sistema Nacional de Salud Español. NURE Inv
[Internet]. Mar-Abr 2014 [citado día mes año];11(69):[aprox. 12 p.]. Disponible en: http://www.fuden.es/
FICHEROS_ADMINISTRADOR/F_METODOLOGICA/NURE69_TFG_SNSE.pdf

Fecha recepción: 16/09/2013

Aceptado para su publicación: 07/01/2014

Resumen

Objetivo. Conocer la evolución que ha experimentado el Sistema Nacional de Salud Español en los últimos 10 años.
Métodos. Las bases de datos empleadas fueron: Pubmed, Medline Plus, Biblioteca Cochrane Plus, Google Académico y
Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Sólo se incluyeron los artículos científicos escritos en inglés o español.
Dada la particularidad del tema estudiado, se incluyeron documentos relevantes del Instituto de Información Sanitaria
(Ministerio de Sanidad y Política Social), Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería de España y Fundación
BBVA. Se estudiaron las consecuencias de la descentralización sanitaria en el Sistema Nacional de Salud Español, las
desigualdades existentes en materia de salud, las dificultades financieras a las que se enfrenta la sanidad española, así
como los problemas de sostenibilidad del sistema sanitario y una serie de propuestas para solucionarlos. Resultados.
Fueron encontrados 51 artículos o informes científicos y, se clasificaron en función del tema a tratar. Del análisis de los
informes se extrajeron cuatro grupos según el tema en el que se centran: 20 se centraron en las políticas sanitarias y
la descentralización; 10 que resaltaban el tema de las desigualdades en materia de salud y equidad en el SNS; 13 que
señalaban aspectos relacionados con la sostenibilidad del SNS; y otros 8 que resaltaban el gasto sanitario español.

Palabras clave

Sistema Nacional de Salud Español; Evolución; Financiación; Gasto Sanitario; Indicadores de Salud.

Abstract

Objective. To know the evolution that has experienced the Spanish National Health System in the past 10 years.
Methods. The databases used were: Pubmed, Medline Plus, library Cochrane Plus, Google Scholar and Higher Council for
Scientific Research. We included only scientific articles written in English or Spanish. Given the particularity of the studied
subject, included relevant documents from the Institute of health information (Ministry of health and Social policy),
General Council of official colleges of nursing of Spain and Foundation BBVA.We studied the consequences of health
decentralization within the national system of health Spanish, the existing health inequalities, the financial difficulties
which confronts the Spanish health, as well as the problems of sustainability of the health system and a series of
proposals to solve them. Results. Were found 51 items or scientific reports, and were classified according to the subject
to be treated. Reports analysis extracted four groups according to the topic in which focus: 20 focused on sanitary politics
and decentralization; 10 that highlighted the issue of inequalities in health and equity in the NHS; 13 signaling aspects
related to the sustainability of the NHS; and other 8 protruding Spanish health costs.

Key words

Spanish National Health System; Evolution; Financing; Sanitary Expense; Health indicators.

Centro de Trabajo: Facultad de Enfermería. Universidad de Córdoba.

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Cristina Cañuelo Moreno

INTRODUCCIÓN Los cambios fundamentales en el ordenamiento

político del país se producen con la aprobación
Un Sistema de Salud lo integran todos aquellos en 1978 de nuestra Constitución. En ella se
elementos que son capaces de influir sobre el estado reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la
de salud de las poblaciones humanas (1). protección de la salud. Asimismo se establece la
nueva organización territorial del Estado, con el
Por otra parte, un Sistema Sanitario es una parte establecimiento de las Autonomías, y se inicia una
de los Sistemas de Salud formado por el conjunto de reforma que prevé transferir a las 17 Comunidades
elementos que influyendo sobre el estado de salud Autónomas el poder de todos los niveles de la
de las poblaciones emplean las técnicas médicas Administración Central.
como preponderantes o intensivas. Los sistemas
sanitarios abarcan las prácticas de los cuidados En diciembre de ese mismo año se publica el Real
curativos, preventivos y rehabilitadores. Decreto-Ley 36/1978, sobre gestión institucional de
la Seguridad Social, la salud y el empleo, por el que
El Sistema Nacional de Salud (SNS) de España el Instituto Nacional de Previsión se suprime y se
es fruto del trabajo de varias generaciones de escinde en tres institutos, el de Seguridad Social
españoles, y se origina a partir de los derechos a la (INSS), el de Servicios Sociales (INSERSO) y el de
protección de la salud y a la atención sanitaria de Salud (INSALUD).
todos los ciudadanos, consagrados en la Constitución
Española (2). Con la LGS, de abril de 1986, se configura el
nuevo modelo de organización creándose el SNS,
El sistema sanitario español nació con la creación tomando forma el concepto de servicio sanitario
del Instituto Nacional de Previsión (INP) (3). público que debe prestar el Estado.
Los antecedentes oficiales se remontan al año A partir de 1989, se amplía la previsión
1883, con la creación de la llamada Comisión de constitucional en lo que se refiere a la protección de
Reformas Sociales para el estudio de todas las la salud de los ciudadanos, por una parte, se produce
cuestiones que interesaban a la mejora o bienestar el cambio de financiación del gasto sanitario público,
de las clases obreras, y que posteriormente se que pasa a ser fundamentalmente asumido por el
transformó en el Instituto de Reformas Sociales. Estado, y por otra parte, se extiende la cobertura
Con la creación del INP se establece el régimen sanitaria de la SS a las personas no incluidas en la
legal español de Retiros Obreros, bajo el sistema misma y sin recursos suficientes.
de la libertad subsidiada de las pensiones de vejez El SNS es el conjunto de servicios de salud de
que libremente contrataran los obreros con este las CCAA suficientemente coordinados. Su filosofía
Organismo. y principios se pueden resumir en: extiende sus
Un avance social importante en el tercer servicios a toda la población; atención integral;
decenio del siglo, es el establecimiento del Seguro coordinación en un dispositivo único gestionado por
Obligatorio de Maternidad, en Noviembre de 1929, 17 CCAA y dos Ciudades Autónomas; financiación
que amplía y refuerza el Subsidio de Maternidad básicamente con cargo a presupuestos de las
de 1923. CCAA y presupuestos generales del Estado; cada
Comunidad Autónoma tiene un Servicio de Salud
La SS en España partía de un modelo laboral- que dirige y ordena, hay una cartera de servicios
profesional, que se fue generalizando de forma común para todas las CCAA, pero cada una de ellas
progresiva, con la incorporación de nuevos colectivos, puede ofrecer otros servicios; y colaboran en el
fundamentalmente en la etapa 1953-1962, en forma sistema las oficinas de farmacia (4).
de regímenes especiales. En Diciembre de 1963,
se suprimen los esquemas clásicos de previsión y Las competencias en materia de salud están
seguros sociales, y se instrumenta el desarrollo del traspasadas en su totalidad a las comunidades
sistema de SS. autónomas desde finales de 2002. El Ministerio
de Sanidad y Política Social (MSPS) conserva la
En mayo de 1974 se aprueba el Texto Refundido autoridad sobre determinados ámbitos estratégicos,
de la Ley General de la Seguridad Social que como la legislación relativa a medicamentos, y
modifica y amplia las prestaciones de asistencia también continúa siendo el garante de que la
sanitaria de la SS. prestación de los servicios de salud se realice en
En 1977, se crea el Ministerio de Sanidad y condiciones de igualdad en todo el territorio nacional.
Seguridad Social. El órgano que ostenta la máxima responsabilidad

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en la coordinación del Sistema Nacional de Salud En el año 2013, el gasto sanitario público se
es el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional situaría así entre el 5,7% y el 6% del PIB. En
de Salud (CISNS) (5). otros términos, el gasto sanitario público podría
crecer, en términos reales, un 35% hasta el año
La sanidad en España es una prestación no
2013 (16).
contributiva cuya financiación se realiza a través
de los impuestos y está incluida en la financiación La revisión sistemática de la literatura científica
general de cada Comunidad Autónoma, existiendo realizada ha sido con el fin de analizar la evidencia
dos fondos adicionales, el de Cohesión gestionado actual disponible sobre el Sistema Nacional de
por el propio Ministerio de Sanidad y Consumo y Salud Español para estudiar las mejoras que se
el Programa de Ahorro temporal en Incapacidad han producido en dicho sistema, así como, las
Temporal (6). desigualdades que aún se producen en materia
de salud, a través de los cambios legislativos
La red de atención primaria es pública en su
llevados a cabo.
totalidad y la mayor parte de los proveedores son
profesionales asalariados del sector público.
Las cifras de personal sanitario por 100.000
OBJETIVOS
habitantes se han incrementado con el transcurso
del tiempo en todas las categorías profesionales.
El objetivo general de esta revisión biblio-
La cifra total de camas hospitalarias asciende gráfica fue:
a 160.981, es decir, 3,43 camas por cada 1.000
habitantes (7).
– Conocer la evolución que ha experimentado el
La esperanza de vida al nacer en España en 2007 Sistema Nacional de Salud Español en los últimos
era 81,1 años (8). 10 años.
Las tres principales causas de mortalidad en
España (enfermedades cardiovasculares, cáncer Los objetivos específicos son:
y enfermedades respiratorias), han registrado un
constante descenso en las tasas de mortalidad – Describir los rasgos generales del SNS español.
desde 1970, encontrándose actualmente entre las
más bajas de la región europea. Las diferencias – Identificar los rasgos positivos y negativos del
entre CCAA son, sin embargo, notables (9). proceso de descentralización.

Se observa que, en el periodo de 1999 a – Conocer la evolución del gasto sanitario en

2003, el gasto sanitario consolidado del sector España.
Comunidades Autónomas pasa de 27.372,22 – Describir las desigualdades territoriales en
millones de euros a 38.648,62. Con un ritmo de materia de financiación sanitaria.
crecimiento medio anual del 9,01%. Es decir, en
– Profundizar a cerca de las medidas de gestión que
cuatro años se ha incrementado en 11.276,40
son necesarias para garantizar la sostenibilidad
millones de euros (10,11).
del SNS Español.
El gasto sanitario público en España, en el año
2005, se estimó en 50.053,25 millones de euros.
Esto representa un 5,53% del Producto Interior Bruto
MATERIAL Y MÉTODOS
(PIB) y un 15,19% del gasto de las Administraciones
Públicas (12,13)
El diseño empleado es el de un estudio de
El gasto total del sistema sanitario español
revisión bibliográfica. Por lo que se realizó una
ascendió, en el año 2009, a 100.231 millones de
búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos
euros. Esto representa un 9,5% del PIB, del cual
con el propósito de recopilar una serie de artículos
un 7,0% fue financiado con recursos públicos y un
relacionados con el tema a tratar, además también
2,5% con recursos privados (14).
se buscó información en diferentes páginas o sitios
La crisis económica ha reducido notablemente web, durante un período de tiempo comprendido
la tasa de crecimiento del gasto. Los presupuestos entre 1993-2013, teniendo en cuenta que sobre
iníciales de las CCAA disminuyen 4,11% de promedio el tema de estudio, existen muchos documentos
en el año 2011 en relación al 2010 (15). técnicos, válidos para la revisión propuesta.

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Las bases de datos empleadas fueron: Google También se extrajeron informes validados de
Académico, Pubmed, Medline Plus, Biblioteca diferentes páginas o sitios web, teniendo en cuanta
Cochrane Plus y Consejo Superior de Investigaciones los criterios de inclusión/exclusión.
Científicas. También he extraído documentos
Diversas bases de datos no permitían introducir
relevantes del Instituto de Información Sanitaria
como criterios de exclusión el lenguaje del artículo
(Ministerio de Sanidad y Política Social), Consejo
ni permitían obtener únicamente artículos científicos
General de Colegios Oficiales de Enfermería de España
(no excluía las revisiones). Una vez obtenida la
y Fundación BBVA. El período de consulta tuvo lugar
producción científica empleando los descriptores
desde el 18 de Marzo al 7 de Abril de 2013.
en las bases de datos con los distintos métodos de
El método de búsqueda consistió en utilizar como búsqueda, los artículos extraídos se recopilaron en
palabras clave en las diversas bases de datos: Sistema una carpeta.
Nacional de Salud Español (Spanish National Health
Posteriormente se llevó a cabo la lectura de los
System); Evolución (evolution); Sistema Sanitario
resúmenes y títulos de todos los artículos extraídos,
Español (Spanish Health System); Financiación
teniendo en cuenta los criterios de inclusión y
(financing); Gasto Sanitario (Health Spending);
exclusión, con el objetivo de eliminar los que no
Indicadores de Salud (Health Indicators). Empleando
guardaran relación con el tema tratado. En este
los distintos descriptores en singular, plural y que
punto, se eliminaron las tesis doctorales, los artículos
los descriptores empleados estuvieran presentes en
que no guardaran relación con el tema tratado y,
el resumen, título del artículo y, si la base de datos
aquellos artículos que no estuvieran en inglés o
lo presenta, en palabras claves.
castellano, puesto que las demás lenguas de las que
existe producción sobre el tema, el investigador al
no tener dominio de la lengua las excluyo.
Criterios de inclusión
Tras este proceso de cribado, se procedió a
– Para ser elegibles los documentos debían de recopilar toda la producción científica y eliminar
estar publicados en un período de tiempo de 10 aquellos artículos que pudieran estar repetidos y,
años (1993-2013). Con el objetivo de obtener se volvió a hacer una nueva lectura de los artículos
información sobre la evolución del SNS español. que anteriormente habían pasado el cribado pero
que se dudaba de su relación con el tema a tratar,
– Sólo se aceptaron artículos e informes escritos revisando el artículo completo.
en inglés o en castellano, puesto que son las dos
lenguas con mayor producción científica y que el Finalmente, los artículos recopilados
revisor conoce. seleccionados se guardaron en un mismo archivo
o carpeta, excepto aquellos a los que no se ha
podido acceder. Dichos artículos seleccionados se
Criterios de exclusión dividieron, a su vez, en cuatro carpetas diferentes
según el tema en el que se centran (políticas
sanitarias y descentralización; desigualdades
– Al inicio de la búsqueda se aceptaron, se
territoriales y equidad en el SNS; gasto sanitario
aceptaron artículos e informes científicos, así
español; y sostenibilidad del SNS).
como tesis doctorales para obtener mayor
conocimiento sobre el tema a tratar. Pero
posteriormente, después de la depuración de
los documentos, sólo se aceptaron artículos e
RESULTADOS
informes técnicos validados.

Selección de estudios preliminar

Selección de artículos

El método de búsqueda varió en función de las

Se inició la búsqueda general en las diversas
diversas bases de datos, empleando diferentes
bases de datos con el propósito de ver la cantidad de
métodos.
producción científica existente en el tema y obtener
mayor conocimiento en el tema. Posteriormente, se En total, de los 77 documentos preseleccionados
colocaron los criterios de inclusión/exclusión en las de todas las bases de datos y sitios web, tras
distintas bases de datos. eliminar aquellos que estaban repetidos y los

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que no cumplían con los criterios de inclusión/ de innovación basados en la experimentación

exclusión establecidos en este estudio de revisión, autónoma; y un incremento paralelo en la capacidad
se quedaron 69 artículos. del Estado de responder a las preferencias políticas
y necesidades de salud de los ciudadanos (18,20).
Para contrarrestar, el proceso de descentralización
Análisis de los resultados
lleva inherente ciertos riesgos, tales como, las
dificultades para implantar políticas comunes en
De los 69 documentos seleccionados; 19 se materia de salud pública y de recursos humanos;
eliminaron tras la lectura del texto completo, ya que las disputas competenciales entre el Estado y las
se trataban de documentos con información breve CCAA y; el incremento de desigualdades entre
sobre el tema a tratar, así como, una tesis doctoral los distintos territorios en diferentes aspectos
y una presentación en power point. como: cartera de servicios, accesibilidad y tiempo
Los 50 artículos/informes restantes son artículos de espera, infraestructuras sanitarias, nuevas
completos. Estos 50 artículos se clasificaron en tecnologías (21,23,24,27).
función del tema a tratar.
Del análisis de los informes se extrajeron
cuatro grupos según el tema en el que se centran: Evolución del Gasto Sanitario
20 que se centraron en las políticas sanitarias y
descentralización; 10 que resaltaban el tema de las El gasto sanitario ha sufrido un incremento muy
desigualdades en materia de salud y equidad en el importante en los últimos años en España. Durante
SNS; 12 que señalaban aspectos relacionados con la un período de tan sólo 7 años, comprendido
sostenibilidad del SNS; y otros 8 que resaltaban el entre 1995 y 2001, el gasto sanitario ha pasado
gasto sanitario español. de 33.387 a 49.118 millones de euros, lo que
supone un incremento del 47%. La proporción de
gasto sanitario que derivada del gasto público se
Descripción de los resultados incrementa ligeramente hasta 1997, y a partir de
ese año cambia la tendencia para reducirse en un
En determinados artículos (17,19) se aprecia que 1% hasta un 71,52% en el año 2001. En 2004, el
el sistema sanitario español es el resultado de una porcentaje de gasto sanitario correspondiente a la
transición avanzada, pero aún incompleta, desde financiación pública se había estabilizado y fue del
el sistema de SS anterior. El sistema se financia 71%, ligeramente menor a este mismo porcentaje
públicamente, proporciona cobertura casi universal referido a la media de los países pertenecientes a la
y un paquete de prestaciones comprehensivo a todos OCDE (73%) (OECD Health Data, 2006).
los ciudadanos independientemente de su riqueza, Como consecuencia de esta tendencia, el
prácticamente gratuito en el acceso y, se gestiona gasto privado ha incrementado su peso específico
de forma descentralizada. Además, su nivel de gasto en el gasto sanitario en el periodo mencionado
global es muy moderado. (Figura 1) (29).
La serie de gasto sanitario sobre el PIB está
estabilizada en torno al 5,4% desde finales de los
El Proceso de Descentralización
noventa (el gasto sanitario público en el año 2005 ha
en España
pasado a ser del 5,53% frente al 5,28% de 1999),
pero registra un repunte a partir del año 2002 (pasa
En varios artículos encontrados (17,21,22,26), a ser del 5,26%), coincidiendo con la finalización
se comenta que el principal motor impulsor de de los traspasos de competencias sanitarias a las
la descentralización no fue la búsqueda de una CC.AA (31,32,35).
mayor eficiencia en la gestión del sistema, sino
la demanda de mayor autogobierno por parte de En cuanto a la distribución autonómica del
determinados territorios. gasto en España, el gasto promedio (liquidado) por
persona protegida en 2003 ha sido de 988 euros,
Sin embargo, la descentralización parece haber en 2005 el inicial ha sido de 1094 euros y, en 2009
generado un aumento claro de la capacidad del Estado ha sido de 1395 euros existiendo diferencias de
de reformar las instituciones a través de la adopción hasta más de un tercio entre algunas CCAA en ese
de experiencias internacionales y de procesos indicador (31,35).

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Figura 1. Evolución del gasto sanitario en España (1995-2001).

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Para continuar, en cuatro de los artículos 54,2% del gasto sanitario total. Por el contrario, esa
encontrados (28,29,32,33,36), se identifican tres relación se invierte a medida que las CCAA son más
partidas principales en el gasto sanitario público pequeñas en términos poblacionales (Figura 2).
atendiendo a su clasificación funcional: la atención
Para continuar, el presupuesto per cápita de las
hospitalaria y especializada, la atención primaria,
diferentes CCAA durante los años 2007 al 2009 es, en
y los gastos de farmacia. La atención hospitalaria
general, incrementalista y hay diferencias notables:
y especializada es la partida con mayor peso
desde un presupuesto de alrededor de 1150 € en la
específico, y presenta una evolución contrapuesta
Comunidad Valenciana y Madrid a cerca de 1700 €
a la del gasto en farmacia. Sin embargo, el peso
per cápita en el País Vasco y Extremadura (43).
específico de la atención primaria muestra una
tendencia decreciente a lo largo del periodo de 1960
a 2002, pasando de un 30% a un 15% del gasto.
Mientras, la atención hospitalaria y especializada, en
Desigualdades de Utilización
los últimos años ha perdido importancia relativa al
bajar del 57% en los primeros años de la década de La equidad es un objetivo fundamental para la
1990 al 51% en 2002. mayoría de los Servicios Nacionales de Salud (51).
Sin embargo, las desigualdades en la oferta y acceso
a los servicios sanitarios resultan más intuitivas que
Desigualdades Territoriales las desigualdades de salud. La demanda inducida por
la oferta operaría también a este nivel y los trabajos
El sistema de financiación autonómica (2002) empíricos demuestran que cuanto mayor es la cantidad
contempla para la financiación de las competencias de recursos disponibles, en términos de camas
en materia sanitaria, las siguientes variables: hospitalarias, alta tecnología o recursos humanos
población protegida (75%), población mayor de 65 (profesionales sanitarios), mayores son los niveles de
años (24,5%) e insularidad (0,5%) (37). utilización («desigualdades menos visibles») (35,37).

Las diferencias en gasto sanitario público por Por otra parte, es conocida la existencia de algunas
CCAA son evidentes. Así, el gasto sanitario no se diferencias entre las diversas CC.AA. en la Cartera
corresponde con la población protegida existente de Servicios ofertados a los ciudadanos; lo cual se
en cada CCAA, para el 2003. En 2003, las 4 CCAA debe a que las CCAA más ricas pueden financiar,
más pobladas (Andalucía, Cataluña, Comunidad al margen de la financiación sanitaria común, las
Valenciana y Madrid) absorben el 57,5% de la nuevas prestaciones, frente a otras CCAA que no
población protegida española y tan sólo disponen del pueden y, por tanto, se produce inequidad (39).

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Figura 2. Gasto público en sanidad y población protegida por CCAA (2003), en % sobre el total nacional.

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Desigualdades en Salud
A nivel de CCAA los estados de salud de la
población han mejorado, en el período 1987-
El concepto de «desigualdad en salud» se refiere
2003: esperanza de vida al nacer (EVN) y tasa
a las distintas oportunidades y recursos relacionados
de mortalidad infantil (MI). La EVN ha aumentado
con la salud que tienen las personas en función de
3,1 años para el territorio español, pasando de
su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se
75,6 años en 1980 a 78,7 años en 1998. La
traduce en una peor salud de los colectivos menos
evolución de la EVN por CCAA nos muestra una
favorecidos (37,39,41,42,50).
ligera divergencia entre las distintas CCAA (en
La desigualdad en salud busca sus raíces en unas comunidades autónomas la EVN ha crecido
las desigualdades económicas, sociales y políticas por encima del 4,5%, mientras que otras han
presentes en la sociedad. Estas desigualdades se disminuido por debajo del 3,5%).
manifiestan claramente a nivel territorial; además,
Desde 1981 a 2002 se observa una disminución
tienden a incrementar en las últimas décadas, y son
de la mortalidad general y la mortalidad
mayores entre provincias que entre regiones, por lo
por causas evitables en la mayoría de las
que los gobiernos autonómicos deben incorporarlas
comunidades autónomas. Hay mayor mortalidad
en sus políticas públicas.
en las comunidades autónomas del sur y noroeste
Las personas de clases menos privilegiadas del país, además son éstas las que presentan
presentan un peor estado de salud, mayor limitación menor nivel socioeconómico. El deterioro de
en la actividad habitual debido a problemas de salud, la tasa bruta de mortalidad debe asociarse al
y presentan trastornos crónicos con mayor frecuencia envejecimiento de la población española. Para
que las personas de clases más privilegiadas. Las todas las CCAA, la población mayor de 65 años
desigualdades de género ponen en evidencia que la experimenta aumentos muy superiores a los de
salud percibida de las mujeres siempre es peor que la población total, lo cual afectara negativamente
la de los varones. a sus TM.

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En uno de los artículos (40), se observa una – Nuevas competencias profesionales.

tendencia creciente de la natalidad, principalmente
– Disminuir la variabilidad en la práctica médica.
debido al incremento de nacimientos de niños de
madres extranjeras. – Selección y utilización racional de tecnologías
sanitarias (incluidos los medicamentos).
– Incentivar la productividad y rendimiento.
Sostenibilidad del SNS Español
– Mejorar y controlar la prescripción a través
de vías clínicas, guías de práctica clínica y
El SNS español presenta problemas de protocolización. Medicina basada en la evidencia
sostenibilidad derivados de deficiencias en su diseño y Gestión Clínica.
institucional y de gobierno, agravados por la crisis
económica que padece (15,44). – Fomentar la investigación tendente a mejorar
la práctica clínica: detectando los procesos y
Una estrategia de reformas en el gobierno de la tratamientos innecesarios.
sanidad española debe articularse en el marco de
una revisión más amplia de las políticas públicas que – Trabajar en mejorar la motivación el trabajo
permita estabilizar las líneas de defensa del Estado en equipo y la fidelización institucional del
del Bienestar. En el ámbito del sector sanitario se personal.
debe mejorar su sistema de financiación y desarrollar – Controlar y mejorar la Gestión energética de los
cambios institucionales para la eficiencia. Por centros sanitarios.
ejemplo, necesita mantener la igualdad de acceso
(equidad), mejorar la rapidez en la atención (control
de las listas de espera), mejorando la humanización,
y la personalización en el trato, todo ello con la DISCUSIÓN
máxima calidad (43,49).
Uno de los principales hallazgos de esta revisión
Por último, se proponen una serie de propuestas bibliográfica es que tanto la creación del SNS como
para garantizar la sostenibilidad del SNS en la transferencia de los servicios sanitarios a las
España: CCAA en España se realizaron por motivos políticos
en lugar de tratarse de una decisión basada en la
– Es necesario conseguir la adecuación del gasto mejora de dichos servicios sanitarios.
sanitario a los resultados reales en salud para
Este hecho lo confirman determinados artículos
conseguir eficiencia y equidad incidiendo
(17,21,22), los cuales sostienen la idea de que la
en la promoción de la salud y prevención
decisión de la descentralización sanitaria no fue
de la enfermedad a través de actuaciones
una decisión centrada en la mejora de la gestión
intersectoriales para mejorar los estilos de vida.
de los servicios, o al acercamiento de éstos a los
– Reducción de las desigualdades en salud a través ciudadanos. Sino que, la decisión de crear esas
de la equidad. Financiación capitativa ajustada entidades se adoptó para resolver problemas de
por Comunidades Autónomas. integración política general.

– Legislación y regulación eficiente a nivel estatal En otros artículos empleados (18,46), se aprecia
que permita la autonomía de gestión y el cambio que la creación del SNS supuso la extensión de
de régimen jurídico de las instituciones sanitarias la cobertura sanitaria al conjunto de la población
de forma ágil. española. También supuso un importante salto en la
concepción del Estado, al asumir el compromiso de
– Coordinación entre niveles e integración de
proteger a toda la ciudadanía frente a la enfermedad
la asistencia sociosanitaria en un mismo
y a las desigualdades en salud.
sistema, de manera que se trate al paciente de
manera integral en el lugar más eficiente y sin Otro aspecto a señalar es que los problemas
duplicidades. presupuestarios se han ido reproduciendo en los
últimos años como resultado de un cada vez mayor
– Reorientación de los sistemas regionales de
desfase entre el crecimiento de ingresos y gastos
salud hacía la atención a la cronicidad.
autonómicos. Por lo que en las últimas décadas, el
– Innovar en la gestión fomentando la agrupación gasto sanitario público en España no ha dejado de
de servicios. crecer (15,24,25,27,31,32).

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En otros artículos (29,31,33,35,38), se afirma Para proseguir, otro tema relevante es que con
que el incremento del gasto sanitario se ha la creación del SNS se ha mejorado el estado de
atribuido tradicionalmente tanto a la incorporación salud de la población. Han disminuido la mortalidad
de tecnologías cada vez más costosas como un y la morbilidad, y ha aumentado la esperanza
crecimiento de la demanda o utilización de servicios de vida. También han disminuido las listas de
sanitarios. Así mismo, el envejecimiento no se espera. Y se ha incrementado la satisfacción de
relaciona con un mayor gasto sanitario público, los ciudadanos con respecto al sistema sanitario
aunque sí con un moderado gasto en atención (20,24,27,33,35,37,38,41,46).
primaria y en medicamentos públicos.
Sin embargo, la existencia de desigualdades en
También existen dificultades para contar con materia de salud a nivel territorial son evidentes.
un notable sistema de información, ausencia Las diferencias en salud entre las CCAA tienden a
de mecanismos de control eficaces y eficientes, aumentar en el tiempo en términos de esperanza de
duplicación ineficiente de servicios al no aprovecharse vida (al nacer, libre de incapacidad, en buena salud),
las economías de escala de no efectuarse acuerdos de tasa de mortalidad infantil y autovaloración de
cooperación entre CCAA, problemas de coordinación salud. Asimismo, los indicadores de salud muestran
ante la falta de un sistema de sanciones en caso un patrón de desigualdad noroeste-suroeste. Y son
de incumplimiento y las dificultades relacionadas mayores entre provincias que entre regiones, por lo
con la puesta en práctica del principio de la lealtad que los gobiernos autonómicos deben incorporarlos en
institucional. Así, las diferencias en gasto sanitario sus políticas públicas. Asimismo, las diferencias en la
público por CCAA son evidentes (el gasto sanitario no oferta y acceso a los servicios sanitarios (variabilidad
se corresponde con la población protegida existente en de utilización entre áreas de salud), injustificadas en
cada CCAA) (24,27,39). Pues bien, el principal factor ocasiones, resultan más intuitivas que las de salud,
de deterioro financiero y de inequidad en el actual incluso a pesar del escaso sistema de información y,
sistema financiero es el hecho de la no actualización de en todo caso, a que sea homogénea entre CCAA.
la población como referencia principal de distribución
En uno de los artículos revisados (50), se resalta
de recursos en un país como el nuestro, donde hay
que las CCAA de mayor nivel de renta, y por tanto
CCAA que están soportando en crecimiento vegetativo
con mayores recursos sanitarios, manifiestan una
del 3% anual, frente a otras que casi no crecen.
demanda más acusada de atención sanitaria, que al
final redunda en la exigencia de mayores recursos
En otro de los artículos (22) se afirma que para
sanitarios adicionales.
conseguir mejoras en calidad, equidad y eficiencia
son necesarios varios cambios estructurales, cuyos Para terminar, en otro de los artículos analizados
ejes podrían ser los cuatro que se proponen a (43), se afirma que en el ámbito específico del
continuación: sector sanitario existen dos estrategias básicas para
garantizar la sostenibilidad del SNS: incrementar
– Completar el desarrollo normativo del sistema los ingresos fiscales dedicados a esa finalidad, y
público de salud, para constituir un SNS aumentar la eficiencia del sistema del sistema de
basado en la ciudadanía sanitaria derivada del provisión sanitaria.
aseguramiento público como derecho cívico.
En relación a la primera, es previsible la opción de
– Revisar y ajustar el sistema de financiación impuestos finalistas que la opción de crear sistemas
autonómico para la sanidad y los mecanismos de copago sanitario; tanto en términos de eficiencia
de compensación y de cohesión e igualdad. como de justicia. Por ejemplo, la creación de un
fondo de Igualdad del SNS de carácter estatal, cuyos
– La redefinición del papel del gobierno central
recursos se utilizarían para financiar políticas de salud
(Ministerio de Sanidad) en relación con el
orientadas a la corrección de desigualdades y a la lucha
SNS, en clave de rectoría general del sistema,
contra los principales causantes de la morbimortalidad
reequilibrio de oportunidades de salud, y gestión
en España. Se financiaría con recursos fiscales de
del conocimiento.
carácter finalista y sería gestionado por una agencia
– Creación de la Agencia del SNS como instrumento con personalidad jurídica propia y autonomía en la que
organizativo y ejecutivo para gestionar las estarían representadas las CCAA y el gobierno central.
interacciones entre los servicios de salud Esta opción permitiría al Estado intervenir directamente
autonómicos, y dotar de entidad institucional en toda España en función de planes previamente
al SNS y su ámbito de acción cooperativa entre definidos, y recuperar cierto poder de gasto y orientación
las CCAA. de políticas como sucede en otros países.

Nure Investigación Nº 69 - 9 - Marzo - Abril 2014

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Cristina Cañuelo Moreno

En relación a la mejora de la eficiencia del SNS BIBLIOGRAFÍA

pueden apuntarse algunos elementos clave para
mejorar la gobernanza del sistema: 1. Macia Soler ML, Moncho Vasallo J. Sistema
En primer lugar, un Código de Buen Gobierno del nacional de salud español. Características y
SNS que establezca los principios para la gobernanza, análisis. National system spanish of health.
transparencia y la rendición de cuentas. Characteristics and analysis. Enferm Global (10),
Mayo 2007. Disponible en: www.um.es/eglobal/
En segundo lugar, el desarrollo de una creación
de una Agencia de Información Estatal con 2. Sistema Nacional de Salud de España 2010. Ministerio
personalidad jurídica propia y participación de las de Sanidad y Política Social, Instituto de Información
CCAA y el Ministerio de Sanidad y Consumo podría Sanitaria. Madrid. Disponible en: http://www.msps.
ser la solución. es/organizacion/sns/librosSNS.htm

En tercer lugar, se necesita una política estratégica 3. Martínez Ramos C. El sistema Nacional de Salud.
integrada de salud pública a nivel estatal, que impida Situación actual. Reduca (Recursos Educativos).
rupturas unilaterales de una CA sobre cuestiones Serie Medicina. 1 (1):1-18,2009.
que generen externalidades negativas sobre las 4. Primer Congreso Internacional sobre Medicina
poblaciones de otras CCAA. y Salud. Hacia una cobertura universal en
En cuarto lugar, para impedir que las salud. Universidad Nacional Autónoma de
desigualdades de oferta se traduzcan en México. Organización Panamericana de la Salud.
desigualdades de acceso y uso, el mejor camino Seminario de Medicina y Salud. 22-24 de Abril
es protocolizar la atención sanitaria mediante 2009. Memoria. México.
guías clínicas a nivel nacional, y la creación de una 5. Sistemas Sanitarios en Transición. España:
Agencia Nacional de Calidad Clínica y Evaluación Análisis del sistema sanitario 2010 (resumen y
de Tecnologías. conclusiones). Observatorio Europeo de Sistemas
En quinto lugar, deben desarrollarse marcos y Políticas de Salud.
institucionales y organizativos que integren servicios 6. Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad
sociales y sanitarios. Se debe diseñar un plan y Consumo. NIPO: 351-06-006-6. Depósito
estratégico que reoriente los servicios sanitarios Legal: M-16.259-2006. Disponible en: http://
para dar respuesta a problemas de enfermedad que publicaciones.administracion.es
permanecen en el tiempo y en el que la atención
hospitalaria sólo puede jugar un papel limitado, al 7. Los Sistemas de Salud de Iberoamérica de cara al
menos en su forma convencional. siglo XXI. Universidad de Guadalajara. Julio 2004.

En sexto lugar, es imprescindible un acuerdo 8. Ministerio de Sanidad y Política Social. Indicadores

sobre política de recursos humanos a nivel estatal de Salud 2009. Evolución de los indicadores del
que junto a un pacto de rentas, proponga un nuevo estado de salud en España y su magnitud en
escenario para la formación, selección y retribución el contexto de la Unión Europea. Información
de médicos y otros profesionales del a sanidad, en y estadísticas sanitarias 2010. Disponible en:
el que el profesionalismo y la vocación sustituyan al http://www.msps.es
excesivo énfasis que hasta ahora se ha puesto en 9. Health systems in transition: Spain. Informe
las recompensas exclusivamente monetarias. Este 2010. Economía y salud. Boletín informativo.
pacto debe incluir una profesionalización urgente de Marzo 2011, nº 70. Disponible en: www.aes.es
la gestión sanitaria.
10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Finalmente, en relación con las innovaciones Igualdad. Patrones de Mortalidad en España, 2010.
organizativas y de gestión de las últimas décadas, Información y Estadísticas Sanitarios 2013.
el frenesí reformador debe dejar paso a la
evaluación. 11. Grupo de trabajo de la conferencia de
presidentes para el análisis del gasto sanitario
Es necesario realizar estudios sistemáticos presidido por la IGAE. Informe para el Análisis
e independientes que permitan una evaluación del Gasto Sanitario. Instituto de Estudios
comparativa de los resultados que obtienen las Fiscales. Ministerio de Economía y Hacienda.
nuevas formas de gestión directa frente a las formas Julio 2005. Disponible en: http://www.msps.es/
burocráticas de gestión pública predominantes en estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/
el sector. IGTGS2005.pdf

Nure Investigación Nº 69 - 10 - Marzo - Abril 2014

 La Evolución del Sistema Nacional de Salud Español
______________________________________________________________________________________________
Cristina Cañuelo Moreno

12. Grupo de Trabajo sobre Gasto Sanitario. Portal 23. Mingo Zapatero M. Propuestas de futuro. La
Estadístico del SNS. Ministerio Sanidad, Servicios coordinación sanitaria en España. Presente y
Sociales e Igualdad. Disponible en: http:// futuro. Rev. Adm. Sanit. 2008.
www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/
24. Cantarero Prieto D. Descentralización
sisInfSanSNS/infAnalisGasto.htm
administrativa: su impacto sobre la investigación.
13. Fundación BBVA. La financiación del gasto Tendencias y repercusiones futuras. Departamento
sanitario en España. Valoración del sistema de de Economía. Universidad de Cantabria.
financiación, medida de la necesidad relativa y
25. Hernández Yáñez JF. Políticas de Personal en el
equidad. Informes 2010. Economía y Sociedad.
Sistema Sanitario Público. Presupuesto y Gasto
14. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Público 41/2005: 287-307. Secretaría General
Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de Presupuestos y Gastos 2005, Instituto de
2010. Informes, Estudios e Investigación Estudios Fiscales.
2012. Disponible en: http://www.msc.es/
26. Belenes R. Un balance personal de 25 años de
organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/
gestión sanitaria moderna en el Sistema Nacional
informeAnual2010/informeAnualSNS2010.pdf
de Salud. Gac Sanit 2003; 17(2):150-6.
15. Martín JJ, López del Amo MP. La sostenibilidad
27. Cantero Prieto D. Descentralización y financiación
del Sistema Nacional de Salud en España. The
sanitaria en España: Consideraciones para su
sustainability of the Spanish National Health
reforma. Ekonomiaz (61); ene-abr 2006.
System. Ciência & Saúde Coletiva, 16 (6):
2773-2782, 2011. 28. Sánchez Bayle M. Los retos del Sistema Nacional
de Salud. Rev. Adm. Sanit. 2003; 1(3):471-86.
16. Ortún Rubio V. Desempeño y Deseabilidad del
Disponible en: http://www.elsevier.es
Sistema Sanitario: España. Revista Asturiana de
Economía, RAE Nº 35, 2006. 29. García Goñi M. Análisis Descriptivo del Gasto
Sanitario Español: Evolución, Desglose,
17. Rey del Castillo J. Análisis del origen, situación
Comparativa Internacional y Relación con la
y perspectivas de futuro del proceso de
Renta.
descentralización sanitario español. Rev. Esp.
Salud Pública, Nº 1 Enero-Febrero 1998. 30. Repullo Labrador JR. Gasto sanitario y
descentralización: ¿saldrá a cuenta haber
18. Rico Gómez A, López Casasnovas G. ¿Qué
transferido el INSALUD? Presupuesto y Gasto
podemos aprender de la experiencia previa?
Público 49/2007: 47-66. Secretaría General
Evaluación de las políticas sanitarias en el Estado
de Presupuestos y Gastos 2007, Instituto de
de las Autonomías (1979-1999). Ministerio de
Estudios Fiscales.
Sanidad y Consumo.
31. Cantarero Prieto D, Blázquez Fernández C. Sistema
19. Esteban Gonzalo Santiago. Sistema de
Sanitario Español: Análisis del gasto actual.
información del Sistema Nacional de Salud.
Documento de Trabajo MADGS (Julio, 2010).
Instituto de Información Sanitaria.
32. Urbanos Garrido R. El Gasto Sanitario y su
20. García Ortega C, Almenara Barrios J. Nuevo
Financiación: Evolución, Tendencias y Reflexiones
escenario para el Sistema Nacional de Salud:
para el Futuro. Revista Asturiana de Economía –
transferencias y novedades legislativas.
RAE Nº 35, 2006.
Artículo Especial. Med Clín (Barcelona) 2004;
123(2): 61-5. 33. Simó Miñana J. El gasto sanitario en España,
1995-2002. La atención primaria, cenicienta
21. Moreno Fuentes FJ. Descentralización y
del Sistema Nacional de Salud. Originales. Aten
Coordinación en el Sistema Nacional de Salud.
Primaria. 2007; 39(3)127-32. Disponible en:
Congreso de la REPS-ESpanet España 2009.
http://www.doyma.es
Panel 3: “Reformas de las políticas sociales y
cambios en el Estado del Bienestar”. Instituto de 34. Puig i Junoy J. Sanidad, Gestión y Economía:
Políticas y Bienes Públicos (CSIC). ¿Relaciones peligrosas? Todo Hospital/104.
Marzo 94.
22. Repullo J, Freire J. Gobernabilidad Del Sistema
Nacional de Salud: mejorando el balance entre 35. Cantarero Prieto D. Desigualdades territoriales
los beneficios y los costes de la descentralización. y equidad en el sistema sanitario español.
Informe SESPAS 2008. Cuadernos económicos de ICE Nº. 75.

Nure Investigación Nº 69 - 11 - Marzo - Abril 2014

 La Evolución del Sistema Nacional de Salud Español
_____________________________________________________________________________________________
Cristina Cañuelo Moreno

36. Simó Miñana J. Universalización de nuestra 48. Bernal Delgado E, Ortún Rubio V. La Calidad
sanidad pública y origen del déficit de del Sistema Nacional de Salud: base de su
financiación de nuestra atención primaria. deseabilidad y sostenibilidad. Políticas en salud
Artículos de Investigación. Revista de Medicina pública. Gac Sanit; 2010.
de Familia y Atención Primaria. Disponible en:
49. PWC. Diez temas candentes de la Sanidad
http://www.elmedicointeractivo.com/noticias/
Española para 2012. Dos agendas simultáneas:
nacional/102638/tribuna-deuda-historica-de-
recortes y reformas. Crecimiento Inteligente.
financiacion-de-nuestra-atencionprimaria
Disponible en: http://www.pwc.es
37. González López-Valcárcel B, Barber Pérez
50. Ferrándiz Manjavacas FA. Algunas cuestiones
P. Desigualdades Territoriales en el Sistema
relativas a la eficacia del Sistema sanitario
Nacional de Salud de España. Documento de
público en España. Disponible en: http://www.
trabajo 90/2006.
ucm.es/BUCM/cee/doc/9815/9815.htm
38. Jiménez Aguilera JD. La distribución territorial
de los recursos sanitarios: algunas propuestas.
Universidad de Granada.
39. Agulló Roca F. Áreas sectoriales. Coordinación
en la cartera de servicios: visión desde un
servicio autonómico de salud. Rev. Adm. Sanit.
2008; 6(1):41-9.
40. Jansà M, García de Olalla P. Salud e inmigración;
nuevas realidades y nuevos retos. Agència de
Salut Pública de Barcelona, España. Gac Sanit
2004; 18(Supl):207-13. Parte II. Temas actuales
de Salud Pública.
41. Borrell C. Las desigualdades sociales en salud
en el Estado Español. Atención Primaria 2008;
40(2):59-60. Editorial. Artículo 197.213.
42. Clavero Barranquero A, González Álvarez
ML. Desigualdades Socioeconómicas en la
utilización de servicios sanitarios. Universidad
de Málaga.
43. Arenas CA. Sostenibilidad del sistema sanitario
en España. Documento Sanifax. Dosier especial.
26 de noviembre de 2012.
44. Garantizar la calidad del Sistema Nacional
de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos
comprometemos todos. Revista de Calidad
Asistencial 2011. Editorial. Disponible en: http://
www.elsevier.es
45. Fernández Ruíz JS. Resultados del estudio
español sobre confianza en el Sistema
Nacional de Salud. Editorial. Semergen. 2006;
32(10):473-4.
46. Montero Cuadrado MJ. El Sistema Nacional de
Salud 10 años después. Caminando hacia el
futuro. Rev. Adm. Sanit. 2007; 5(2):205-14.
47. Peiró S. Los Indicadores deben bajar a
las Trincheras. Editorial. Revista Calidad
Asistencial 2004.

Nure Investigación Nº 69 - 12 - Marzo - Abril 2014