ICAM – Support Notes

Introducción
El propósito de la investigación del ICAM (método de análisis, causa e incidente) es emplear un proceso sólido de
investigación que vaya más allá de culpar a una persona por un incidente y busque factores sistémicos que hicieron posible
que ocurriera un incidente. Mediante un enfoque en deficiencias sistémicas del entorno, la seguridad y la salud, se pueden
crear recomendaciones eficaces y medidas correctivas para evitar que se repitan los incidentes. Esta nota de apoyo busca
brindar una guía para comprender los pasos secuenciales de una investigación del ICAM, así como un recurso para entender
las diversas herramientas que se usan en el proceso.

Información de apoyo
Descripción general del proceso del ICAM

1) Acciones inmediatas
Una vez que se le notifique un incidente, asegúrese de que se hayan activado planes adecuados de respuesta
ante emergencias y de que se haya brindado atención médica o primeros auxilios como corresponda.
Asegúrese de que en el área en el que ocurrió el incidente se gestione cualquier peligro inmediato y se conserve
cualquier evidencia (excepto cuando se retire evidencia para eliminar un peligro inmediato para una persona
herida). Defina a qué entes reguladores se debe notificar de acuerdo con las leyes locales. Se debe crear un
equipo de investigación de inmediato para investigar el incidente tan pronto como sea seguro proceder.
Consulte Zn HSEC PR - 001: Procedimiento de clasificación y notificación de incidentes para determinar cómo
clasificar, notificar y registrar un incidente, al igual que quién debe investigarlo.

Equipo de investigación
La conformación del equipo de investigación es importante para garantizar que se lleve a cabo una
investigación completa. El equipo de investigación debe estar conformado por el gerente general,
profesionales de seguridad laboral, el gerente, superintendente o supervisor del área, los trabajadores de
primera línea pertinentes y expertos técnicos. La función principal del gerente general y los profesionales de
seguridad laboral debe ser garantizar la calidad de la investigación.

¿Qué buscar?
Durante la inspección inicial del área del incidente, los investigadores deben buscar elementos que pudieron
haber contribuido con el incidente y otras observaciones significativas. Estos elementos pueden incluir:
 La posición de la(s) persona(s) herida(s)
 La posición del testigo
 La posición y la condición del equipo
 La posición de las válvulas, los interruptores y los controles
 El estado de las protecciones y las barreras de seguridad
 La iluminación, la visibilidad, los niveles de ruido y la limpieza
 El impacto del clima

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2) Planificación de la investigación
Luego de la etapa de acción inmediata, el encargado de la investigación debe fijar una reunión de planificación
para determinar cómo completar la investigación más integral. Esto incluye:
 Obtener los recursos necesarios para completar la investigación.
 Obtener o elaborar el informe inicial del incidente, lo que incluye:
o Descripción general de las operaciones
o Comprensión actual de la secuencia de eventos
o Cualquier fotografía o datos físicos recopilados en la visita inicial al área durante la fase de
acciones inmediatas
 Definir los términos de la investigación.
 Determinar el trabajo necesario y el cronograma de la investigación.
 Identificar cualquier requisito de confidencialidad.
 Determinar los límites de la investigación.

3) Recopilación de datos
La próxima fase es recopilar tantos datos importantes como sea posible. Para dirigir este proceso, recuerde el
acrónimo GEEPO (gente, entorno, equipo, procedimiento y organización). Usando estas cinco categorías como
guía, identifique las condiciones, acciones o deficiencias que pueden haber contribuido con el incidente.
Asegúrese de preguntar quién, qué, por qué, dónde, cuándo y cómo para cada categoría.

Categoría de los datos Métodos de recopilación

G Gente Entrevista
Testigos Declaración escrita
Personas asociadas Observación
E Entorno Observación
Clima Inspección
Lugar de trabajo Fotografías
Escenario del incidente Reconstrucción del evento
E Equipos Inspección
Vehículos, planta, herramientas e infraestructura Pruebas
Operaciones
P Procedimiento Revisión y comparación
Mapas existentes, gráficos, documentos, informes y
fotografías
O Organización Revisión y comparación
Participación de los líderes, responsabilidades en el
proceso de toma de decisiones, línea de gestión,
contratistas y otros.

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Gente
Cuando investigue a la gente relacionada directamente con un incidente, busque las siguientes fuentes de información.

Tema Fuentes de información

Registros Capacitación, interacciones de seguridad, observación de las tareas laborales e historial del
incidente
Turno Cronogramas, conformación del equipo y ciclos de trabajo
Historial ¿Cuál fue el área y quiénes fueron las personas implicadas en el incidente durante la última
semana? ¿Se notificaron problemas o se llevó a cabo trabajo sin planificar?
Aspecto La actitud de las personas con respecto a la seguridad laboral, factores motivacionales, estrés,
psicológico conflictos actuales y problemas externos.
Fisiología Fatiga, enfermedad, discapacidad, lesiones anteriores, capacidades físicas y problemas
ambientales.
Capacidad Capacitación, experiencia y competencia
Supervisión Grado y calidad de la supervisión
Estado de alerta Evaluación de la conciencia sobre la situación y los peligros.
Comunicación Evaluación de la eficacia de la comunicación
Trabajo en equipo Evaluación de la repartición de la carga de trabajo y coordinación de las tareas.

Sin embargo, no olvide a aquellos relacionados indirectamente con el evento, quienes pueden brindar información sobre
qué sucedía antes del incidente o en las cercanías de este. Para aprovechar al máximo las entrevistas, asegúrese de hacer
preguntas abiertas y busque obtener consenso y clarificaciones con respecto a la información.

 A continuación, se presentan algunos consejos que le ayudarán a lograr los mejores resultados en la entrevista:
 Prepárese para la entrevista, ya que no se trata de una plática casual.
 Haga que la persona se sienta tranquila y que entienda que con el proceso de investigación no se le inculpa de
algo, por lo que puede sentirse cómodo con que se registren sus respuestas. Recuerde que la persona puede
sentirse ansiosa, estresada o confundida.
 Comuníquese con la persona lo antes posible después del evento, puesto que los recuerdos se pierden con rapidez
y la percepción de una persona puede cambiar en poco tiempo con la influencia de información externa.
 Cuando sea posible, entreviste a la persona en el área del incidente: ver el entorno le ayudará a recordar y le
permitirá a usted obtener información más detallada sobre las acciones, movimientos, tiempo y mediciones.
 Use un lenguaje sencillo, evitando términos técnicos, coloquialismos y acrónimos. Confirme los recuerdos de la
persona para garantizar que los registra con precisión.
 Pida al testigo que indique lo que sabe sobre el incidente. Use preguntas abiertas y amplias como “En sus propias
palabras, ¿díganos qué sucedió luego?” en lugar de preguntas tendenciosas como “¿En ese momento se cayó el
objeto, correcto?”, ya que podría hacer que la persona confunda sus recuerdos o que piense que usted quiere que
diga otra cosa.

Entorno
Enfocarse en el entorno en que ocurrió el incidente puede proporcionarle mucha información contextual. Piense en los
siguientes puntos y tome nota de ellos, con especial atención en condiciones indeseables que son previsibles para la fuerza
de trabajo.

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 Condiciones climáticas generales: calor, frío, humedad, hielo, viento, nubarrones y niebla
 Iluminación: luz tenue, luminoso, luz de un vehículo u otra fuente en uso y luz de día o noche
 Visibilidad: claridad, bruma, polvo y obstáculos en el campo visual (árboles, equipos, etc.)
 Elementos peligrosos: gases, neblina, polvo, vapores, ruido y vibración
 Área general: superficie desigual, tráfico, limpieza, erosión o humedad de la tierra, obstrucciones, restricciones de
entrada o salida, y notificación de fallas
 Contaminación: Animales, pájaros, insectos, microorganismos y plantas
 Ubicación: Cercanía a sistemas y cables eléctricos, infraestructura de transporte (caminos y vías férreas), alcantarillas
y tuberías

Equipos
Las herramientas, los equipos y la infraestructura de planta (o la falta de estos) también pudieron haber tenido un rol en el
incidente. Tómese su tiempo para enumerar todos los elementos que se relacionan con el incidente. Revise los elementos
de su lista y tome nota de lo siguiente:

 La ubicación y la disponibilidad: cercanía con respecto al área de trabajo, disponibilidad inmediata, facilidad de
acceso, etc.
 Condiciones generales: buenas reparaciones, controles y medidas de protección implementadas, señalamiento de
deformaciones (ocasionadas por el incidente o que se ocasionaron antes de este), fugas, presencia de fallas, etc.
 Herramienta correcta para el trabajo: tamaño adecuado, potencia, forma, material, etc.
 Usados como el fabricante lo indica: aprobados para usarse en el área y no ensamblados por la fuerza de trabajo
 Registros de inspección y mantenimiento: inspecciones previas al uso, registros de mantenimiento, registros de
calibración, etc.

Procedimiento
Revise los procedimientos e instrucciones laborales implementados, lo que incluye bloqueos y otros permisos y documentos.
Asegúrese de comprender las competencias necesarias para la tarea que se llevaba a cabo y obtener los registros de
capacitación necesarios para poder determinar si las personas involucradas eran competentes y estaban autorizadas para
realizar las tareas laborales. Tras definir una idea general del evento, debe recopilar y revisar documentos y registros
relacionados con el evento.

Puntos de gestión que revisar

a. Capacitación: vigencia con respecto a la evaluación de competencia realizada a todos los involucrados. El
contenido se puede aplicar al contexto actual del lugar de trabajo.
b. Evaluaciones de riesgo: SLAM, permisos laborales y JSA (determinar qué tan completos eran y si se realizaron).
c. Procedimientos: SOP que incluyen bloqueos y otros permisos.
i. Procedimientos: ¿Los procedimientos están actualizados, son fáciles de comprender y permiten que
los trabajadores lleven a cabo sus operaciones de manera segura y eficaz? Verifique la calidad y la
conformidad de los procedimientos o instrucciones laborales con los protocolo frente a peligros
mortales.
d. Inspecciones: observaciones de las tareas planificadas e inspecciones del área llevadas a cabo.

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Organización
Tenga en cuenta el rol de la gerencia y los supervisores en la investigación del incidente. Puede usar las siguientes preguntas:
 ¿Cuáles reglas de seguridad se comunicaron a los empleados?
 ¿Se hacen GCOM antes de cada turno? ¿En estas se abordan las actividades y los problemas de seguridad que
estarán presentes en el área durante el día? ¿Cómo se garantiza la eficacia de las GCOM?
 ¿Cómo se enseñan y aplican los comportamientos para salvar vidas? ¿Qué sucedería si se incumple con alguno de
estos comportamientos en este incidente?
 ¿Cómo se identifican las necesidades de capacitación? ¿Se realizó la capacitación? ¿La capacitación es válida y está
actualizada?
 ¿Los SOP están disponibles para las tareas regulares? ¿Los empleados reciben capacitación sobre estos
procedimientos y se evalúan sus competencias?
 ¿Qué tipo de supervisión se implementó?
 ¿Cómo se identifican los peligros?
 ¿Se realizan inspecciones frecuentes al lugar de trabajo?
 ¿Cómo se corrigen las condiciones inseguras?
 ¿Hubo algún cambio con respecto al equipo, el entorno, los empleados o los procedimientos?
 ¿Existe un proceso de gestión del cambio implementado? ¿La fuerza de trabajo está al tanto de este proceso?

Fuentes de datos adicionales:

La información útil con respecto a la investigación del incidente también puede incluir lo siguiente:
 Videos de seguridad
 Representaciones en un entorno controlado
 Fotografías previas al incidente
o Permiten que el equipo de investigación haga una comparación con las fotografías posteriores al
incidente para explicar lo que ocurrió.
 Diagramas y dibujos
o Cuando no haya fotografías, pueden usarse para explicar los movimientos durante un incidente.
 Mapas
o Los mapas del área pueden mostrar la ubicación relativa de los edificios y los eventos. Pueden ser útiles
para determinar la ubicación del personal que salió herido o se enfermó a causa de una fuga peligrosa.
 Documentos
o Regulaciones aplicables
o Registros médicos, laborales y de capacitación.
o Procedimientos aplicables, instrucciones laborales, manuales de equipos y registros de mantenimiento.
o Informes de auditorías e incidentes anteriores.
o Hojas de datos de seguridad (HDS)
o Procedimientos y políticas organizacionales

4) Organización de los datos

Una vez que haya recopilado los datos, el próximo paso es organizar los datos de manera lógica y secuencial. Diferentes
métodos de organización de datos son conformes con el método de investigación del ICAM. Organizar los datos con

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eficacia puede ayudarlo a identificar datos en conflicto o faltantes en la investigación, al igual que puede proporcionar una
estructura para mostrar los datos de manera lógica en un formato secuencial.
Existen dos formatos recomendados que se pueden usar en el ICAM:
 Cronograma simple:
o En el formato de cronograma simple, comience con un evento de incidentes y vaya atrás en el tiempo
para identificar la secuencia de eventos que llevaron al incidente. Cada secuencia de eventos está en una
casilla. Vaya de izquierda a derecha hacia el incidente. No marque la casilla si el evento de la secuencia
no se deriva de manera lógica del anterior, lo que le indicará que debe recopilar más información.
o Vaya hacia adelante en el tiempo desde el momento del incidente para identificar la secuencia de eventos
posteriores.
 5 porqués
o Luego de elaborar un diagrama de cronograma simple, se aplican los 5 porqués a los eventos clave
identificados. El proceso es el siguiente:
o 1. Pregunte por qué ocurrió un evento o por qué estaba presente una condición.
o 2. Siga preguntando los porqués hasta que no haya más respuestas para la pregunta.
o 3. Cuando no se pueda responder más a la pregunta por qué, habrá llegado a uno de los siguientes:
a. Un punto de control (factor organizacional).
b. Un punto más allá del control organizacional.
c. Un punto en el que se necesitan más datos para responder a la pregunta “por qué”.

El proceso de los 5 porqués ayuda a identificar los factores organizacionales. Es importante señalar que puede preguntar
más de 5 porqués hasta llegar a una causa lógica.

El siguiente ejemplo muestra el proceso básico de los 5 porqués:

Mi auto no enciende (el problema).

 ¿Por qué? La batería se descargó (el primer porqué).
o ¿Por qué? El alternador no funciona (el segundo porqué).
 ¿Por qué? La correa del alternador se rompió (el tercer porqué).
 ¿Por qué? La correa del alternador ya había excedido su vida útil y no se había remplazado
(el cuarto porqué).
o ¿Por qué? No existe un procedimiento establecido para mantener los vehículos
ligeros (el quinto porqué: una causa principal).

En el siguiente ejemplo, se muestra un diagrama de cronograma simple con el análisis de los 5 porqués.

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Es importante notar que no es necesario que el proceso de los 5 porqués cuestione todos los eventos del cronograma. Es
posible que un evento, como cuando un empleado llega o toma un descanso, no sea importante para un evento o que no
contribuya a que este suceda; sin embargo, es útil incluirlo en el cronograma para garantizar que se cuenta con toda la
información pertinente.

Debe identificar los eventos importantes en el cronograma que deben cuestionarse para continuar con el proceso de los
5 porqués. El equipo de investigación debe trabajar en conjunto para hacer las preguntas y mantener al equipo enfocado.
Las preguntas deben basarse en hechos y datos reales en lugar de opiniones emocionales. Este proceso le permitirá abarcar
factores organizacionales, en lugar de comportamientos, que pudieron haber contribuido con el incidente. Estos conceptos
se abordarán más a fondo en las siguientes secciones.

Causa directa
Una causa directa es una acción o falta de acción de parte de una persona, equipo o maquinaria. Un mal ejemplo sería
“fuego en el concentrador”. Se trata de un mal ejemplo porque el incidente fue el fuego y no se describe cuál fue la causa
del fuego. Un mejor ejemplo sería “protección inadecuada contra incendios en el transportador durante los trab ajos en
caliente”. Se trata de un buen ejemplo porque se describe una falta de acción, ya que no se usó una protección contra
incendios antes de realizar el trabajo en caliente.

5) Análisis de datos
Ahora que los datos están organizados en un formato lógico, ¿qué significado tienen? El próximo paso del análisis de datos
le permitirá entender los datos y buscar los factores que contribuyeron con el evento. Para ayudarlo con este proceso, el
ICAM requiere que clasifique todos sus hallazgos en una de las siguientes categorías contribuyentes:

 Defensas fallidas o ausentes

 Acciones individuales y en equipo

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 Condiciones del entorno y de la tarea

 Tipos de factores organizacionales (TFO)

Los factores que no contribuyen con el evento son hechos independientes como la fecha o la hora del incidente.
Clasificar sus hallazgos en las categorías anteriores le permitirá reunirlos en un diagrama del ICAM. Los pasos para reunirlo s
en un diagrama del ICAM se resumen en el siguiente diagrama:

Factores
contribuyentes

Identificar las defensas fallidas o ausentes:

Las defensas son medidas de control que no evitaron las consecuencias de una acción humana o una falla en un
componente que provocaron un incidente. Las defensas son equipos o procedimientos de detección, advertencia,
recuperación, contención, escape y evacuación, así como equipos de proyección o conciencia individual.

Según el Zn HSEC PR - 002: Gestión de riesgos, luego de un HPRI, se debe revisar la evaluación de riesgo asociada para
determinar las fallas en los controles y qué mejoras deben implementarse en el análisis de corbata de lazo para asimilar las
lecciones aprendidas.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente describe el equipo, el proceso de trabajo, la medida de control, el
sistema de detección, el procedimiento o el atributo que normalmente evita este incidente o reduce sus consecuencias? T

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las defensas fallidas o ausentes son los
siguientes:

CÓDIGO TIPOS DE FACTORES CONTRIBUYENTES

DF1 Concientización: identificación del peligro
DF2 Concientización: comunicación
DF3 Concientización: competencias y conocimientos
DF4 Concientización: supervisión
DF5 Concientización: procedimientos e instrucciones de trabajo
DF6 Detección: sistemas de advertencia visual
DF7 Detección: sistemas de advertencia auditiva
DF8 Detección: movimiento y velocidad
DF9 Detección: fatiga y supervisión

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DF10 Detección: gas y sustancias

DF11 Control y recuperación: procedimientos
DF12 Control y recuperación: circuitos y válvulas de desviación
DF13 Control y recuperación: apagado de emergencia
DF14 Protección y contención: EPI
DF15 Protección y contención: extinción de incendios
DF16 Protección y contención: respuesta ante derrames
DF17 Protección y contención: zonas de exclusión, barricadas y diques
DF18 Escape y rescate: salidas y accesos seguros
DF19 Escape y rescate: respuesta y planes ante emergencias
DF20 Escape y rescate: comunicación de emergencias
DF21 Otro

Tipos de factores contribuyentes

Identificar las acciones individuales y en equipo
Las acciones individuales y en equipo son errores o violaciones cometidos de manera activa que ocasionaron el incidente.
Suelen estar relacionadas con el contacto directo del personal con los equipos (p. ej., operadores o personal de
mantenimiento). En este tipo de factores contribuyentes, alguien hizo o no hizo algo que tuvo una relación directa con el
incidente.
Un error humano puede ser una consecuencia de lo siguiente:
 Acciones imprevistas
 Acciones previstas
En el siguiente diagrama, puede ver un resumen de los tipos de errores humanos.

 Un desliz ocurre cuando una persona hace algo que no tenía intenciones de hacer.
 Las faltas suelen estar relacionadas con una persona que olvida realizar una acción, su rol en una tarea o lo que
iba a hacer.

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 Errores: el plan elegido era incorrecto (algunas causas de esto incluyen una planificación insuficiente o una decisión
equivocada),
en otras palabras, se realiza una acción que se piensa es la correcta. La acción se realiza según lo planificado, pero
no se logra el resultado deseado.
 Violación rutinaria: cualquier violación que se ha vuelto la manera normal de hacer las cosas (“todos aquí lo hacen
así”).
 Violación extraordinaria: situaciones nuevas y extremas para las que no existen directrices o reglas obvias. Los
incumplimientos y violaciones extraordinarios ocurren cuando una persona tiene que solucionar un problema (hay
presión por resolver el problema) por primera vez y no cumple con las prácticas recomendadas.
 Sabotaje: las personas que intencionalmente eligen actuar de una manera que produce daños o alteraciones,
mediante el sabotaje de la planta o las actividades, forman parte de un grupo diferente y deben abordarse por
separado.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente supone un error o una violación a un estándar o procedimiento en
presencia de un peligro?

Los tipos de factores contribuyentes para la identificación de acciones individuales y en equipo incluyen los siguientes:

Código Tipos de factores contribuyentes

IT 1 Violación o error de supervisión
IT 2 Violación o error de autoridad operativa
IT 3 Velocidad operativa
IT 4 Violación o error de uso del equipo
IT 5 Violación o error de uso del EPI
IT 6 Cumplimiento de los procedimientos
IT 7 Error en la gestión de cambios
IT 8 Violación o error de manipulación de materiales o equipos
IT 9 Violación o error por bromas o jugar con el peligro
IT 10 Percepción o identificación del peligro
IT 11 Violación o error de la gestión de peligros
IT 12 Violación o error del método de trabajo
IT 13 Prácticas de higiene laboral
IT 14 Otro

Identificar las condiciones del entorno y de la tarea

Las condiciones del entorno y de la tarea son aquellas que ya existían antes del incidente que tienen influencia directa sobre
el rendimiento humano o de los equipos. Las condiciones del entorno y de la tarea se pueden clasificar de la siguiente
manera:
 Factores relacionados con el lugar de trabajo
 Factores humanos

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Circunstancias en las que se cometieron los errores o violaciones, las cuales pueden incluirse dentro de las exigencias
laborales, el entorno laboral, las capacidades individuales y los factores humanos.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente describe un aspecto de las exigencias laborales, el entorno laboral,
las capacidades individuales o los factores humanos que fomentó errores o violaciones o perjudicó la eficacia de las defensas
del sistema?

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las condiciones del entorno y de la tarea
son los siguientes:
Lugar de trabajo, incluye lo siguiente:
Código Tipos de factores contribuyentes
TE 1 Capacidad, preparación y planificación para la tarea
TE 2 SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros
TE 3 Idoneidad y disponibilidad de los procedimientos laborales
TE 4 Idoneidad y disponibilidad de los permisos laborales
TE 5 Condiciones y situaciones operativas anormales
TE 6 Disponibilidad y estado de los equipos y herramientas
TE 7 Idoneidad y disponibilidad de los materiales
TE 8 Integridad de los equipos
TE 9 Limpieza
TE 10 Condiciones climáticas
TE 11 Acceso, restricciones y tráfico
TE 12 Tareas rutinarias y no rutinarias
TE 13 Peligro de incendio o explosión
TE 14 Iluminación
TE 15 Condiciones y temperatura del material o los equipos
TE 16 Ruido
TE 17 Ventilación
TE 18 Gases, vapores o polvo
TE 19 Radiación
TE 20 Químicos
TE 21 Vida salvaje
TE 22 Condiciones e inclinación de la superficie
TE 23 Visibilidad restringida o reducida
TE 24 Otros

Los tipos de factores contribuyentes que debe tomar en cuenta cuando identifique las condiciones del entorno y de la tarea
(factores humanos) son los siguientes:

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Código Tipos de factores contribuyentes

HF 1 Complacencia o motivación
HF 2 Consumo de alcohol o drogas
HF 3 Conocimiento de la tarea
HF 4 Fatiga
HF 5 Conciencia situacional
HF 6 Presión relacionada con la productividad y los plazos
HF 7 Presión de los colegas o ejemplo de los supervisores
HF 8 Capacidades físicas
HF 9 Capacidades mentales
HF 10 Estrés físico
HF 11 Estrés mental
HF 12 Nivel de confianza
HF 13 Objetivos secundarios
HF 14 Problemas personales
HF 15 Distracciones o inquietudes
HF 16 Experiencia, conocimientos y capacidad para la tarea
HF 17 Competencia
HF 18 Creencias relacionadas con el comportamiento
(ganancias > riesgos)
HF 19 Personalidad y actitud
HF 20 Comunicación ineficaz
HF 21 Horas extras y patrones de turnos ineficaces
HF 22 Tolerancia pasiva a las violaciones
HF 23 Percepción de permiso para romper las reglas
HF 24 Cambio de rutina
HF 25 Confianza en conocimientos sin documentar
HF 26 Otros factores humanos
Nota: En cada categoría, la opción es un contribuyente.

Identificar los tipos de factores organizacionales

Estos son los factores organizacionales subyacentes que crean las condiciones que afectan el rendimiento en el lugar de
trabajo. Pueden estar latentes o pasar desapercibidos por mucho tiempo en una organización y solo ser visibles cuando se
combinan con otros factores contribuyentes que llevaron al incidente. Los factores organizacionales tienen una relación
importante con la generación de las condiciones identificadas del entorno y de la tarea, lo que permite que no se aborden
o que perjudiquen las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones de gestión, procesos y prácticas.

Haga la siguiente pregunta: ¿Este factor contribuyente identifica un factor organizacional estándar presente antes del
incidente y tuvo las siguientes consecuencias?
• Produjo condiciones adversas del entorno y de la tarea o propició que no se abordaran.

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• Fomentó o toleró de manera pasiva errores o violaciones.

• Perjudicó o eliminó las defensas del sistema.

Se deben leer y tomar en cuenta las siguientes descripciones antes de usar el título de factor organizacional en su informe
del ICAM, de modo que pueda garantizar que el título que elija coincida con el factor.

Por ejemplo, si se trata de uno de los factores humanos o de los factores individuales y del equipo relacionados con el
incumplimiento de las reglas o no informar los incidentes, puede marcar las siguientes secciones debajo de los títulos “xxx
puede ocasionar” hasta que encuentre un ejemplo similar. En este caso, el título “una cultura organizacional inadecuada
puede ocasionar” tiene factores similares en la lista. Luego, vuelva al título anterior “xxx puede deberse a” (en este caso,
“una cultura organizacional inadecuada puede deberse a”) y lea sus descripciones. Este proporciona ejemplos de por qué
existen las condiciones o los factores humanos.

Luego de encontrar el título correcto, este es el que usará como el título del factor organizacional (p. ej., cultura
organizacional). Si su factor no coincide con el título que considera apropiado, revise los otros títulos.

Hardware
La calidad, la disponibilidad y estado de las herramientas, los equipos y los componentes. Se relaciona con los materiales
elegidos en lugar de con el diseño o el poco mantenimiento de los equipos.
Un hardware inadecuado puede deberse a:
 Un sistema deficiente para el inventario y los pedidos.
 Una mala calidad debida a la disponibilidad local.
 Un mal estado del equipo existente.
 Un equipo inadecuado para su propósito.
 La falta de recursos para comprar, dar mantenimiento o mejorar el equipo.
 Robos
Un hardware inadecuado puede ocasionar:
 Un uso inapropiado de las herramientas o los equipos.
 La ausencia o falta de disponibilidad de herramientas o equipos.
 Improvisación: usar herramientas inadecuadas para el trabajo.

Capacitación
La facilitación de las capacidades y los conocimientos correctos para los empleados, los cuales son necesarios para que
hagan su trabajo de manera segura. Las fallas pueden incluir la falta, el exceso o la ineficacia de la capacitación, la falta de
recursos o evaluación y las capacidades erróneas para las tareas.
Una capacitación inadecuada puede deberse a:
 Una capacitación que no aborda todos los requisitos de habilidades laborales.
 Un proceso ineficaz de selección previo al empleo.
 Una capacitación ineficaz que requiere evaluación.
 La falta de evaluación de la eficacia de la capacitación.
 Diferentes estándares de capacitación.
 La capacitación del personal incorrecto.
 Una suposición sobre el conocimiento o las habilidades de una persona.

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Una capacitación inadecuada puede ocasionar:

 Empleados incapaces de realizar su trabajo.
 Demasiado tiempo invertido en la capacitación.
 Necesidad de supervisión excesiva.
 Más personas necesarias para el trabajo.
 Trabajos que requieren más tiempo, que son de mala calidad y que desperdician materiales.

Organización
Deficiencias en la estructura de responsabilidades, las cuales no son adecuadas para el trabajo actual. Puede involucrar la
coordinación, la supervisión y la facilitación de comunicación y retroalimentación.
Una organización inadecuada puede deberse a:

 Departamentos o secciones definidos incorrectamente.

 Responsabilidades o delegación poco claras.
 Falta de definición de los objetivos.
 Ausencia de estructura para coordinar diferentes actividades.
 Planificación deficiente.
 Burocracia excesiva.
 Reorganización frecuente.
Una organización inadecuada puede ocasionar:
 Una jerarquía multinivel y una respuesta lenta ante los cambios.
 La persona incorrecta, o nadie, se hace responsable.
 Los recursos se usan para cubrir necesidades que no se relacionan con la empresa.
 Las decisiones se retrasan o se aplazan.
 Las personas rinden cuentas, pero no se responsabilizan de sus acciones o decisiones.
 Control o gestión deficientes de los eventos.
 Reglas y procedimientos que no se respetan.

Comunicación
Falta de comunicación cuando se conoce el objetivo o el mensaje llega tarde o no llega. Implica hardware inadecuado y
falta de entendimiento de los involucrados. No se valida la recepción.
Una comunicación inadecuada puede deberse a:
 Barreras culturales y problemas por el idioma.
 Falta de una línea de comunicación clara.
 Retroalimentación ineficaz.
 Ausencia de un formato de comunicación estándar.
 Información excesiva o faltante.
 Incapacidad para contactar a la persona correcta.
 Una persona de contacto hostil o poco receptiva.
Una comunicación inadecuada puede ocasionar:
 Malentendidos o interpretación incorrecta.
 Hacer lo incorrecto en un mal lugar o momento.
 Información faltante, personas que no están informadas y falta de informes.
 No saber a quién informar.
 No saber dónde está la información.

ID: Zn HSEC SN - 016 Fecha de la versión: 2021-04-08 Estado: Aprobado Versión: 2.0 N.o de página: 14 de 24
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Objetivos incompatibles
La presencia de conflictos entre la producción, la seguridad, la planificación y los objetivos económicos, al igual que
conflictos entre la presión del grupo y los colegas y los objetivos personales. Los objetivos incompatibles se vuelven un
problema cuando los altos directivos no proporcionan instrucciones sobre las prioridades.
Los objetivos incompatibles pueden deberse a:
 Conflictos entre el trabajo seguro y las prioridades de producción.
 Conflictos entre el trabajo y las prioridades personales.
 Diferencia entre los requisitos de seguridad y las limitaciones presupuestarias.
 Ignorar procedimientos para mejorar la producción u obtener beneficios personales.
 Conflictos entre el aspecto y la funcionalidad en un diseño.

Los objetivos incompatibles pueden ocasionar:

 Eliminar información sobre peligros o lesiones.

 Ignorar un procedimiento.
 Anular o atenuar procedimientos.
 Presionar a las personas.
 Operar más cerca de los normal de los límites operacionales.

Procedimientos
La presencia de procedimientos precisos, comprensibles, conocidos y usados. Se relacionan con la manera en que se
elaboran, prueban, documentan y controlan los procedimientos.
Los procedimientos inadecuados pueden deberse a:
 Poco conocimiento por parte de quien redacta el procedimiento.
 Poca retroalimentación sobre la funcionalidad.
 Poco control de los documentos.
 Carencias en el inventario de los procedimientos necesarios.
 Objetivos no operacionales (políticos y organizacionales).
 Falta de un sistema de control de revisión.
Los procedimientos inadecuados pueden ocasionar:

 Documentos desactualizados, incorrectos, poco integrales y ambiguos.

 Acceso difícil para los usuarios.
 Falta de procedimientos para algunas tareas específicas.
 Muchos procedimientos en conflicto o que se solapan.
 Falta de comunicación de los procedimientos nuevos o existentes.
 Documentos en el idioma incorrecto.
 Procedimientos difíciles que alientan a que las personas los ignoren.
 Tolerancia a las violaciones.

Gestión del mantenimiento

La idoneidad de la gestión del sistema de mantenimiento, incluida la planificación, la obtención de recursos y el tipo de
mantenimiento, en lugar de la ejecución de los trabajos de mantenimiento. Las prácticas ineficaces, relacionadas con
procedimientos, herramientas y capacitación, se incluyen en otras secciones.

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La gestión inadecuada del mantenimiento puede deberse a:

 Poca planificación, control, ejecución y registro del mantenimiento.
 El estado de los equipos no se comunica a la persona correspondiente.
 Escasez de personal de mantenimiento especializado.
 Documentos y manuales faltantes o inadecuados.
 Estrategia de mantenimiento incorrecta.
La gestión inadecuada del mantenimiento puede ocasionar:
 Equipos defectuosos o con un funcionamiento incorrecto.
 Mantenimiento improvisado o sin planificar.
 Averías antes de lo que lo requiere la vida útil del equipo.
 Corrosión rápida e imprevista.
 Equipos que no funcionan de la manera deseada.

Diseño
La manera en que se construye el equipo para realizar operaciones difíciles específicas o permitir un uso imprevisto. Un
diseño ineficaz puede requerir trabajo adicional y un mantenimiento inusual. Una capacidad de diseño inadecuada puede
llevar al equipo más allá de sus límites. Muchas fallas en el diseño se deben a la separación profesional y física entre el
diseñador y el usuario final.
Un diseño inadecuado puede deberse a:
 Falta de normalización de los equipos o el uso.
 Falta de adaptación a las necesidades y los límites humanos.
 Comunicación ineficaz entre el usuario y el diseño.
 Limitaciones financieras o de tiempo.
 El diseño no indica el estado del sistema (encendido o apagado, en funcionamiento o no, etc.).
 Datos inadecuados de las instalaciones del diseño.
Un diseño inadecuado puede ocasionar:
 Un esfuerzo adicional para realizar el trabajo.
 Un rendimiento imprevisto de las herramientas y el equipo.
 Una incapacidad para operar los equipos correctamente.
 Una incapacidad o dificultad en los procesos de control.
 Requisitos de capacitación larga o repetitiva.
 Un uso improvisado o la falta de uso de los equipos.

Gestión de riesgos
La implementación sistemática de los procedimientos, los procesos y las políticas de gestión para identificar, analizar,
evaluar, lograr reducciones tan bajas como sea posible y supervisar continuamente los riesgos en los sistemas operados por
el personal que pueden tener un efecto negativo sobre las personas, el entorno, el equipo, la propiedad o la comunidad.
La gestión inadecuada de los riesgos puede deberse a:
 Un proceso de gestión de riesgos inadecuado o implementado incorrectamente.
 Metas, objetivos, alcance y límites de la gestión de riesgos definidos con poca claridad.
 Un nivel de análisis de riesgos (JSA, QRA, caso de seguridad, etc.) inapropiado para el tipo de riesgo o la fase
del ciclo de vida.

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 Un proceso de identificación de peligros que no es sistemático o que no abarca todos los equipos y
operaciones.
 Una evaluación de riesgos realizada sin la experiencia y las competencias adecuadas.
 Una selección inadecuada o una implementación ineficaz de las medidas de control de riesgo.
 Una supervisión inadecuada de la eficacia del control de riesgos.
La gestión inadecuada de los riesgos puede ocasionar:
 Un nivel de riesgo superior al nivel más bajo posible.
 Consecuencias y peligros sin controlar.
 Una tasa imprevista de accidentes e incidentes.
 Asignación de recursos para el control de riesgos y clasificación de riesgos inadecuadas.
 Un registro de riesgos incompleto, inadecuado o desactualizado.
 Una violación a los requisitos reglamentarios locales.

Gestión del cambio

La evaluación sistemática de los cambios en las operaciones, los procesos, los equipos, los servicios y el personal para evitar
riesgos potenciales y aplicar las acciones correctas para garantizar que se mantengan los niveles actuales de rendimiento.
La gestión del cambio inadecuada puede deberse a:
 Un proceso de gestión del cambio inadecuado o implementado incorrectamente.
 Objetivos y alcance del cambio sin definir claramente.
 Una evaluación inadecuada de los beneficios con respecto a los riesgos para el impacto del cambio.
 Un plan de implementación de los cambios deficiente.
 Una comunicación ineficaz de los cambios.
 Una implementación de los cambios muy rápida o muy lenta.
 Un mecanismo de control inadecuado para la aprobación de los cambios propuestos.
 Una supervisión inadecuada de los efectos de los cambios sobre los niveles de rendimiento actuales.

La gestión del cambio inadecuada puede ocasionar:

 Un impacto negativo sobre el rendimiento de la seguridad y la producción.
 Un nivel de riesgo superior al nivel más bajo posible.
 Accidentes, incidentes y cuasiaccidentes imprevistos.
 Deficiencias en las estructuras organizacionales y las responsabilidades.
 Una incongruencia entre los equipos, los procedimientos operacionales y la capacitación.
 Personal insuficiente, confusión y baja moral.
 Un aumento de las averías y daños en los equipos.
 Una incongruencia entre las políticas, las prácticas y los procedimientos.
 Una violación a los requisitos reglamentarios locales.

Gestión de contratistas
La evaluación, la selección y la retención de material, personal, equipos y servicios contratados para garantizar reducir tanto
como sea posible los riesgos para las personas, el entorno, los equipos o la propiedad.
La gestión inadecuada de los contratistas puede deberse a:
 Un proceso de gestión de contratistas inadecuado o implementado incorrectamente.
 Poca consideración de los riesgos relacionados con el contratista.

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 Criterios de selección mal definidos: costos por encima del rendimiento.

 Ausencia de un procedimiento formal de evaluación de los contratistas.
 Falta de un alcance de trabajo bien definido.
 Un contrato en el que no se definen con claridad las obligaciones con respecto a la HSE, el rendimiento y la
elaboración de informes.
 Relaciones de informes, líneas de comunicación, funciones y responsabilidades poco claras.
 Falta de identificación o planificación de las exigencias entre el contratista y los estándares de la empresa.
 Una revisión y una supervisión inadecuadas o deficientes del rendimiento y el cumplimiento de HSE.
La gestión inadecuada de los contratistas puede ocasionar:
 Un nivel de riesgo superior al nivel más bajo posible.
 Un deterioro del rendimiento de la seguridad y la producción.
 Una necesidad de supervisión adicional.
 Personal insuficiente y competencias por debajo del nivel estándar.
 Interfaz diferente, deficiente o en conflicto entre los procedimientos y los sistemas de trabajo.
 Malas relaciones entre los contratistas y los empleados, problemas de relaciones industriales y una alta rotación
del personal.
 Incongruencia entre el cumplimiento del contratista, la producción y los objetivos de HSE.
 Falta de notificación de los peligros, cuasiaccidentes e incidentes.

Cultura organizacional
La cultura incluye las creencias, los valores (qué es importante), las normas y las suposiciones fundamentales (la manera en
que hacemos las cosas) que definen la organización. Los valores y las creencias compartidos interactúan con los sistemas
de control y las estructuras de la organización para crear un conjunto de reglas implícitas que rigen las normas de
comportamiento.
Una cultura organizacional inadecuada puede deberse a:
 Políticas que se contradicen en la empresa.
 Decisiones de gestión ineficaces sobre las políticas.
 Creencias y valores diferentes y opuestos de las personas en una organización.
 Relaciones y jerarquía organizacional malas o deficientes.
 Facciones y políticas.
 Ansiedad y miedos sin manejar de los empleados.
 Estrés y poca confianza.
 Correr riesgos innecesarios.
 Una interacción social inadecuada.
 Un mal liderazgo.
 Incoherencia entre las acciones y los valores de la organización.
 Falta de cumplimiento, supervisión del rendimiento y revisión.
Una cultura organizacional inadecuada puede ocasionar:
 Una comunicación ineficaz entre las divisiones.
 Tareas sin completar.
 El incumplimiento de las reglas.
 El poco compromiso con los problemas de seguridad, ambiente y comunidad.
 Una renuencia para solucionar de manera voluntaria los peligros identificados.

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 La poca elaboración de informes.

 Una falta de procesos y estructuras claras para la gestión.
 La poca motivación y moral del personal.
 El mal cálculo del nivel de riesgo aceptable.
 Expectativas ambiguas para las exigencias de comportamiento.
 La lenta aceptación del cambio y un proceso de mejora continua restrictivo.
 Condiciones laborales inseguras que no se gestionan.

Influencia reglamentaria
El ente regulatorio influye sobre la cultura de seguridad, ya que define y controla el marco de seguridad con que la
organización debe operar. Este marco incluye los requisitos legislativos, la documentación y las prácticas de seguridad
exigidos para las organizaciones y la supervisión reglamentaria.
La influencia reglamentaria puede deberse a:
 Regulaciones ambiguas
 Prácticas de seguridad repetidas.
 Múltiples requisitos para los documentos justificativos.
 Requisitos reglamentarios contradictorios.
 Falta de conocimiento de los requisitos reglamentarios.
La influencia reglamentaria puede ocasionar:
 Retrasos en el cumplimiento de los requisitos reglamentarios.
 Recursos adicionales para cumplir con los requisitos reglamentarios.
 Requisitos reglamentarios prescriptivo.
 Prácticas de trabajo restrictivas.
 Dificultades para interpretar los reglamentos.
 No se informan los peligros por miedo a sanciones y medidas disciplinarias.
 Incapacidad para demostrar el cumplimiento o respetar otros requisitos legales.
 Una posible revocación de la licencia de operación u otras sanciones reglamentarias.

Aprendizaje organizacional
Las estrategias que usan las organizaciones para garantizar que se aprenden las lecciones obtenidas a partir de las
investigaciones de incidencia, la implementación de medidas correctivas, los hallazgos de las auditorías, y las revisiones y
los procesos de gestión de riesgos.
Un aprendizaje organizacional inadecuado puede deberse a:
 No investigar las ocurrencias de manera sistemática.
 No se comunica el aprendizaje a la fuerza de trabajo.
 Una mala evaluación de la eficacia de las medidas correctivas.
 La falta de apreciación de la vulnerabilidad o exposición al riesgo de una empresa.
 La falta de investigación y corrección de los incumplimientos descubiertos en las auditorías.
 La falta de liderazgo y compromiso con el aprendizaje.
 El aprendizaje se comparte de manera ineficaz.
 Elaboración inadecuada de informes de incidentes.
 La falta de recursos (financieros y humanos).
 Sistemas de datos y registros de seguridad inadecuados.

ID: Zn HSEC SN - 016 Fecha de la versión: 2021-04-08 Estado: Aprobado Versión: 2.0 N.o de página: 19 de 24
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 La falta de análisis de tendencias y datos eficaces.

Un aprendizaje organizacional puede ocasionar:
 Una cultura de seguridad deficiente.
 Registros de seguridad deficientes.
 La falta de confianza pública y de los empleados.
 Ocurrencias repetidas
 Tiempo perdido por lesiones, lesiones graves y fatalidades.
 Deficiencias en la seguridad.
 Controles ineficaces de la gestión de riesgos.
 Procesos y procedimientos deficientes.
 La falta de excelencia operacional y mejora continua de las organizaciones.
 El incumplimiento de los reglamentos.
 Sanciones y multas legales.

Gestión de vehículos
Un sistema para gestionar la adquisición, el mantenimiento y la operación de vehículos en un entorno de trabajo específico.
Si el sistema se gestiona incorrectamente, los vehículos pueden generar un riesgo innecesario para los empleados, los
contratistas y los clientes, así como afectar la producción y la eficiencia organizacional.
La gestión inadecuada de vehículos puede deberse a:
 El poco compromiso de la gerencia para brindar recursos adecuados para buscar, adquirir y mantener vehículos
aptos para el trabajo.
 La falta de estándares formalizados para la gestión de vehículos que incluyan un plan de gestión de riesgos,
funciones de las personas responsables y roles definidos.
 La falta de conocimientos sobre mantenimiento que garanticen un servicio continuo para los vehículos.
 Usuarios de vehículos que no los operan ni les dan mantenimiento con un cuidado y respeto adecuados.
La gestión inadecuada de los vehículos puede ocasionar:
 Un aumento de los incidentes de seguridad relacionados con los vehículos, los cuales pueden causar lesiones o
dañar el equipo y la propiedad.
 Protecciones inadecuadas para resguardar a los pasajeros.
 Vehículos que no están en condiciones de circular y que son un riesgo para la seguridad.
 El fomento de una cultura de violaciones rutinarias como conducir con exceso de velocidad, no usar cinturones de
seguridad o arneses y usar el teléfono celular y la radio de manera poco segura.
 Un sistema de mantenimiento de vehículos reactivo que espera a que las partes del vehículo se averíen en lugar
de darles un mantenimiento programado con regularidad.
 Tipos de vehículos inadecuados para las tareas operacionales, lo que puede conllevar un uso inseguro.
 Usuarios de vehículos que no informan los daños o defectos de los equipos.
 Vehículos que no cuentan con equipos de emergencia apropiados como equipos de primeros auxilios, transmisor
de ubicación de emergencia, etc. para las operaciones en entornos hostiles o remotos.
 Una cultura de seguridad deficiente generada por la percepción de que la planificación y la producción son más
prioritarias que la seguridad de los vehículos.
 La falta de cumplimiento de los códigos, estándares y leyes de SST.

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Sistemas de gestión
Un conjunto integrado de procedimientos, conceptos y prácticas laborales para supervisar y mejorar la seguridad y la solidez
de los aspectos de las operaciones. El uso ineficaz de los sistemas de gestión de seguridad puede producir deficiencias en
la seguridad y más riesgos.
Los sistemas de gestión inadecuados pueden deberse a:
 La falta de adhesión a una norma reconocida para los sistemas de gestión de la seguridad, p. ej., la norma
internacional ISO 45001.
 La falta de procesos integrales, sistemáticos y claros para la gestión de los riesgos.
 La falta de definición de objetivos, planificación, documentación y medición del rendimiento con respecto a las
metas.
 La falta de un compromiso visible por parte de la gerencia.
 Recursos inadecuados para abordar y gestionar la seguridad.
 La falta de sistemas que fomenten la comunicación y la elaboración de informes sin miedos a represalias.
 La falta de implementación de acciones para abordar o gestionar los riesgos.
 Acciones de seguridad que no se someten a evaluación.
Los sistemas de gestión inadecuados pueden ocasionar:
 Erosión del margen de seguridad operacional.
 Más errores e incidentes.
 Peligros identificados que no se gestionan.
 Una falta de notificación de los peligros y cuasiaccidentes.
 La reducción de la moral y la productividad.
 Una mala comunicación entre la gestión y otras partes de la organización.
 Normas y cultura de seguridad deficientes.
 Una supervisión y revisión inadecuadas de las medidas de seguridad.
 Mayores consecuencias económicas debidas a los costos (directos e indirectos) relacionados con los incidentes.
 El incumplimiento de las responsabilidades legales.

Para validar cada tipo de factor organizacional, analícelos hasta el momento del incidente. Pregúntese si dicho TFO estuvo
presente en el incidente y use la misma pregunta para todos los TFO.

Diagrama del ICAM

Luego de identificar todos los factores contribuyentes, puede organizarlos con un diagrama del ICAM. Cada factor
contribuyente puede ubicarse en el diagrama bajo la categoría correspondiente de factores contribuyentes para establecer
conexiones entre los factores organizacionales. A continuación, puede ver dos ejemplos de diagramas del ICAM:

ID: Zn HSEC SN - 016 Fecha de la versión: 2021-04-08 Estado: Aprobado Versión: 2.0 N.o de página: 21 de 24
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6) Medidas correctivas

Las medidas correctivas deben abordar los factores contribuyentes identificados en el diagrama del ICAM. Cuando se
implementan correctamente, estas medidas previenen que se repitan eventos similares. Las medidas correctivas que
determine el equipo de investigación se deben definir con la línea de gestión en el área de trabajo. Las medidas deben
regirse por el principio SMART para establecer los objetivos:
 Específico
 Medible
 Alcanzable
 Relevante
 Sujeto a plazos

Las medidas correctivas deben describir con claridad cuál es el resultado deseado (qué será diferente en el futuro), de modo
que se pueda verificar este resultado deseado en el futuro mediante una auditoría. Igualmente, se agregan mejores medidas
correctivas a los sistemas de gestión para garantizar que se institucionalicen y que sean sostenibles. Por ejemplo, “actualizar
los módulos de capacitación y la observación asociada de las tareas planificadas para garantizar XYZ” es mejor que “revisar
XYZ en la GCOM”.

Una buena manera de comprobar la eficacia de sus medidas es verificar si abordan los factores organizacionales y las
defensas fallidas o ausentes. Pregúntese si las medidas correctivas identificadas solucionarán los problemas y asegúrese de
que las defensas se implementen y sean eficaces en todo momento.

Se debe usar la jerarquía de controles cuando se seleccionen las medidas correctivas.

Como se mencionó anteriormente, según el Zn HSEC PR - 002: Gestión de riesgos, luego de un HPRI, se debe revisar la
evaluación de riesgos asociada para determinar las fallas en los controles y qué mejoras deben implementarse en el análisis
de corbata de lazo para asimilar las lecciones aprendidas.

ID: Zn HSEC SN - 016 Fecha de la versión: 2021-04-08 Estado: Aprobado Versión: 2.0 N.o de página: 23 de 24
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Verificación de la eficacia
Se debe verificar la medida correctiva luego de su aplicación (entre los 3 y 12 meses posteriores a esta) para dar tiempo
para que se arraigue en las prácticas o se descarte. La selección del verificador debe considerar lo siguiente:
 El verificador no está relacionado con el área o el proceso que se verifica.
 El verificador tiene un conocimiento básico del propósito y el alcance de las medidas implementadas.
 El verificador tiene un conocimiento básico de la auditoría o la investigación, de modo que pueda usar un enfoque
uniforme y basado en los hechos y hallazgos.

 El proceso de verificación debe proporcionar lo siguiente:
 Evidencia de que la medida se ha implementado y que cumple con el resultado deseado.
 La identificación de un mecanismo de apoyo que asegurará la sostenibilidad continua de la medida implementada.
Por ejemplo, la medida se incluye en un programa de mantenimiento preventivo, un programa de inspección, una
capacitación en el área o el trabajo, un SOP, un JSA o un permiso laboral.
Para obtener más información sobre la verificación del proceso de eficacia, consulte el ZN-HSEC-SN-006: Nota de apoyo
de la verificación de eficacia la medida.

7) Informes
El informe de los hallazgos de la investigación del incidente resume todos los hallazgos y las recomendaciones obtenidos a
partir de la investigación. Se debe usar el Informe de investigación del HPRI Zn HSEC FR-002, el cual incluye el diagrama
del ICAM que se elaboró a partir de la investigación.

Como mínimo, los puntos principales del informe deben incluir lo siguiente:
 Descripción del incidente
 Fotografías del incidente (si existen)
 Mapas de ubicación del incidente
 Cronograma de incidentes
 Hallazgos clave
 Conclusiones y observaciones
 Recomendaciones de medidas correctivas
 Aprendizajes clave
 Cronograma simple del análisis de los 5 porqués
 Diagrama de análisis del ICAM

ID: Zn HSEC SN - 016 Fecha de la versión: 2021-04-08 Estado: Aprobado Versión: 2.0 N.o de página: 24 de 24
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