Promocion de la Salud: Modulo semanal 2

“Atencion primaria de la salud”

El concepto de atención primaria de la salud

El concepto de APS queda establecido en 1978 en la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-Atá (Kazajistán, ex-Unión Soviética),
organizada por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).
Alli se confecciono la declaración de alma mata:

“Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,

científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

OPS/OMS. Renovacion de la estrategia de APS

 Se centra en el sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores público,

privado y sin fines de lucro, y es aplicable para todos los países.
 Distingue entre valores, principios y elementos, subraya la equidad y la
solidaridad, e incorpora principios nuevos como la sostenibilidad y la
orientación hacia la calidad.
o Valores: son metas sociales que proveen un ancla moral para políticas
desarrolladas en base al interés público.
o Principios: proveen las bases para políticas de salud, legislación,
evaluación, y generación y asignación de recursos.
o Elementos: son la base estructural y funcional.

Descarta que APS sea un conjunto estipulado de servicios de salud, ya que éstos deben
ser congruentes con las necesidades locales. Lo mismo sucede con el personal de
salud. El equipo de APS debe determinarse de acuerdo con los recursos disponibles, las
preferencias culturales y la evidencia disponible.

Está destinada a guiar la transformación de los sistemas de salud de manera que

puedan alcanzar sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para adaptarse a
los nuevos desafíos.

APS es algo más que la prestación de servicios de salud en sentido estricto: su éxito
depende de otras funciones del sistema de salud y de otros procesos sociales.
VALORES

 Derecho al mayor nivel de salud: Se expresa en muchas constituciones

nacionales y tratados internacionales. Implica derechos de los ciudadanos y
responsabilidades del Estado y de otros implicados. Este y otros derechos están
unidos a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a reforzar la solidaridad social.
 Equidad: Ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, el acceso a la
atención, los ambientes saludables y el trato recibido.
 Solidaridad: Grado en el que los miembros de una sociedad trabajan
conjuntamente para definir y conseguir el bien común. Se manifiesta en la
organización de formas de participación ciudadana, como voluntariados y
sindicatos.

PRINCIPIOS

 Dar respuesta a las necesidades de salud de la población.

 Servicios orientados hacia la calidad. Anticiparse a las necesidades de la
población.
 Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos para garantizar los
derechos sociales.
 Justicia social. Las acciones del gobierno deben asegurar el bienestar de todos
los ciudadanos.
 Sostenibilidad del sistema de salud. Exige de planificación estratégica y
compromiso a largo plazo.
 Participación. Convierte a los individuos en socios activos en la toma de
decisiones sobre los recursos, la definición de prioridades y la garantía de la
rendición de cuentas.
 Intersectorialidad. El sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y
actores para que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar su
potencial contribución a la salud y al desarrollo humano.

ELEMENTOS

 La cobertura y el acceso universal son el fundamento de un sistema de salud

equitativo.
 El primer contacto refiere a que la atención primaria debe ser la puerta de
entrada al sistema de salud para la consulta de todos los nuevos problemas de
salud y el lugar donde se resuelvan la mayoría de ellos.
 Atención integral, integrada y continua implica que la disponibilidad de
servicios debe ser suficiente para responder a las necesidades de la población.

o Incluye la promoción, prevención, diagnóstico precoz, atención curativa,

rehabilitadora y paliativa, y apoyo para el autocuidado.
o La integralidad concierne al sistema de salud en todos sus niveles.

o La atención integrada exige la coordinación entre todas las partes del sistema para
garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su atención a lo largo del
tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de atención sin
interrupción.

 La orientación familiar y comunitaria supone que un sistema de salud basado

en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva individual o clínica.
 El énfasis en la promoción y en la prevención.
 Cuidados apropiados significa que el sistema de salud no se limita simplemente
a la atención de una enfermedad o de un órgano. Debe centrarse en la persona
como un todo y en sus necesidades sociales y de salud, adecuando las
respuestas a la comunidad local y a su contexto a lo largo de la vida.
 Mecanismos de participación activa para garantizar la transparencia y la
rendición de cuentas en todos los niveles.
 Marco político, legal e institucional sólido que identifique y respalde las
acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legales y financieros
que permitan que la APS desempeñe sus funciones especificadas.
 Políticas y programas pro–equidad.
 Organización y gestión óptimas que permitan la innovación para mejorar
constantemente la provisión de atención de forma que sea segura, cumpla las
normas de calidad, ofrezca lugares de trabajo satisfactorios para los
trabajadores de la salud y dé respuesta a las necesidades de los ciudadanos.
 Los recursos humanos adecuados incluyen a proveedores, trabajadores
comunitarios, gestores y personal de apoyo.
 Recursos adecuados y sostenibles acordes con las necesidades de salud.
 Las acciones intersectoriales son necesarias para abordar los principales
determinantes de la salud de la población, creando sinergias entre el sector de
la salud y otros sectores y actores, como las escuelas, los lugares de trabajo, los
programas de desarrollo económico y urbano, la mercadotecnia y el desarrollo
agrarios, y la provisión de agua y saneamiento, entre otros.

El concepto de atención primaria

Las definiciones más recientes de AP se fundamentan en las características de

provisión de ciertos servicios de salud, referidas en particular al objeto receptor de la
atención; el lugar de provisión; las prestaciones brindadas; el tipo de proveedores
intervinientes y las características de la relación entre proveedor y usuario.

Al referirse al objeto receptor de la atención, los autores acuerdan en que la AP no se

centra en una enfermedad u órgano en particular. Starfield la define como la atención
de la mayor parte de las necesidades de cuidados individuales ofrecida sin discriminar
por género o edad en el contexto de la familia y la comunidad.

En términos generales, el nivel de atención también conocido como nivel asistencial,

se refiere a una forma estratificada de organizar los recursos del sistema de salud para
satisfacer las necesidades de la población. El PNA es el más cercano a la población y se
caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, donde se resuelven
aproximadamente el 85% de los problemas de salud prevalentes.

Otros autores la describen como atención ambulatoria, por ser las prestaciones de
salud ofrecidas en algún lugar (no especificado) distinto a la institución hospitalaria
donde el paciente recibe los cuidados de salud sin pernoctar en una cama hospitalaria
y que puede ser en el consultorio de un médico, clínica o unidad de consulta externa
del hospital.

Cuando la AP se la describe a partir de las características de la relación entre

proveedor y paciente, en general se hace referencia a cuatro atributos específicos
postulados inicialmente por Starfield: puerta de entrada, longitudinalidad,
coordinación e integralidad.

La puerta de entrada se refiere a que los servicios de AP tienen que ser el primer
contacto del paciente con el sistema de salud frente a cada nueva necesidad. Para ello,
debe cumplir dos requisitos; ser accesible y que los proveedores de la AP suministren
el acceso a la atención especializada de forma estructurada, convirtiéndolos en el
punto de inicio obligatorio de la atención.
Relaciones y diferencias conceptuales estre AP, APS y el PNA

 APS: política de salud.

 Atención primaria: modelo de atención

o Es la puerta de entrada al sistema de salud

o Debe presentar longitudinalidad (continuidad de atención y responsabilidad sobre el

paciente independientemente del estado de salud), coordinación (continuidad de
atención a través de redes integradas de atención) e integralidad (globalidad en la
gama de servicios de salud que cubre)

 Primer nivel de atención: nivel asistencial del sistema de salud. Relacionado a

la complejidad.
APS es aplicable en todos los niveles de atención, y puede servir para articularlos entre
sí.

APS implica mayor compromiso comunitario que AP. Debe lograr participación de
todos los sectores económicos y sociales, teniendo en cuenta que los problemas de
salud no se distribuyen homogéneamente y presentan factores asociados.

Los servicios de salud desempeñan un papel clave en la materialización de los valores,

principios y elementos de un sistema de salud basado en la APS.

 Los servicios de AP son fundamentales para garantizar el acceso equitativo de

toda la población a los servicios básicos de salud. Deben ser la puerta de
entrada al sistema de atención y han de estar lo más cerca posible de donde la
gente vive, trabaja o estudia.
 El PNA brinda atención integral e integrada y debe resolver la mayoría de las
necesidades y demandas de la población. Asimismo, es el nivel del sistema que
establece vínculos profundos con la comunidad y el resto de los sectores
sociales, lo cual le permite desarrollar la participación social y la acción
intersectorial de forma efectiva.
 La AP desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad
de la atención y del flujo de información a lo largo de todo el sistema de
atención de salud y por sí solos no son suficientes para responder de manera
adecuada a las necesidades de atención de salud más complejas de la
población, por lo cual deben ser apoyados y complementados por diferentes
niveles de atención especializada, tanto ambulatorios como hospitalarios, así
como por el resto de la red de protección social.
  Entonces los sistemas de atención de salud deben trabajar de forma integrada
mediante el desarrollo de mecanismos de coordinación de la atención a lo largo
de todo el espectro de servicios, incluyendo el desarrollo de redes y de
sistemas de referencia y contrarreferencia. Además, la integración de los
diferentes niveles de atención exige buenos sistemas de información que
permitan la planificación, el monitoreo y la evaluación del desempeño.

SISTEMA DE SALUD

 Según la OMS: “ente que comprende todas las organizaciones, instituciones y

recursos que producen acciones cuyo propósito principal es mejorar la salud”.
 Actores principales: el gobierno o los profesionales que estructuran y regulan el
sistema; la población, incluidos los pacientes, quienes pagan y reciben los
servicios como individuos o comunidad; agentes financieros, quienes recaudan
y redirigen fondos; organizaciones comunitarias y locales que brindan apoyo
logístico o financiero; y los proveedores de servicios que a su vez pueden
categorizarse de diversas formas.
 Puede definirse de acuerdo con sus funciones principales: administración (o
vigilancia); financiación (recaudo,banca o compra) y prestación o provisión de
servicios.

SISTEMA DE SALUD BASADO EN LA APS

 Es un enfoque amplio para la organización y operación de sistemas de salud.

 Derecho al logro del nivel de salud más alto posible como principal objetivo.
 Maximizan la equidad y la solidaridad y es guiado por los principios propios de
la APS.
 Conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que
garantizan la cobertura universal y el acceso a servicios aceptables para la
población y que promueven la equidad.

o Atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo,

o énfasis en la prevención y en la promoción y

o garantiza el primer contacto del usuario con el sistema.

 Las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción.

 Requiere un marco legal, institucional y organizacional, así como de recursos
humanos, financieros y tecnológicos adecuados y sostenibles.
 Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles para
alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, y desarrolla mecanismos
activos para maximizar la participación individual y colectiva en salud.
  Promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la
salud y de la equidad en salud.

APS EN CUBA

 Es el sistema de salud único

 Universal, gratuito, accesible, regionalizado, integral
 Diseñado en respuesta a problemas en el sistema de salud:

o Fragmentación y superespecialización de la atención

o Despersonalización

o Uso indiscriminado de tecnología

o Programas basados en concepción biologista de SE

o Insatisfacción de la población

o Cambios demográficos y en los patrones morbimortalidad

 Objetivo principal: mejorar el estado de salud de la población mediante

acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio
ambiente.
 Actividades básicas:

o Dispensarización: se clasifica a los individuos en grupos (sanos, en riesgo, enfermos y

discapacitados), y se los evalúa en forma integral con una frecuencia mínima
dependiendo del grupo al que pertenece.

o Análisis de la situación de salud de una comunidad, y diseño de estrategias de

intervención con un enfoque interdisciplinario, participación comunitaria e
intersectorial.

o Ingreso en el hogar. Brinda el equipo básico de salud en el domicilio del paciente

cuando este requiere evaluación diaria, reposo o aislamiento sin necesitar la
infraestructura hospitalaria.

 Perfeccionamiento constante y capacidad de adaptarse a nuevos retos.

o Formación de recurso humano

o Perfeccionamiento de profesionales

o Nuevo plan de estudios de medicina

o Nueva especialidad médica: medicina general integral.

  Capacidad de respuesta: se registraron mejorías en los indicadores de salud,
incluso en épocas de crisis económicas.
 Requiere voluntad política, técnica y comunitaria

El programa del medico y enfermera de la familia: desarrollo del modelo

de atención medica en Cuba
En los primeros años de la década de los 60, se implementaron en Cuba el Servicio
Médico Rural y el Policlínico Integral; el primero para llevar los servicios de salud a las
zonas rurales y montañosas más intrincadas del país y el segundo como unidad
ejecutora básica del Ministerio de Salud Pública en el primer nivel de atención. Estos
fueron los componentes esenciales del Sistema Nacional de Salud Cubano constituido
en 1968.

Los resultados de esta experiencia fueron satisfactorios y se extendieron a todo el país

a través de los denominados “programas básicos del área de salud”.

Para responder a las crecientes demandas de salud de la población, prevención de

enfermedades y otros daños, se inicia, en la década de los 70, una propuesta
renovadora: el modelo de medicina en la comunidad, que mantuvo los principios
básicos de los policlínicos integrales con nuevos fundamentos y procedimientos. Sus
principales logros fueron el control de las enfermedades no transmisibles y la
introducción de la docencia y la investigación en el primer nivel de atención.

En 1984 el gobierno de Cuba implementó en el país el modelo de medicina familiar, el

cual luego de sucesivas transformaciones perdura hasta nuestros días.

Desarrollo

A pesar de los esfuerzos realizados y los resultados alcanzados en los dos decenios
siguientes, existían varios problemas que apuntaban hacia la necesidad de introducir
cambios en el sistema de salud.

Es así que en el país se asume que el modelo cubano de medicina familiar es la única
forma de enfrentar la situación antes descrita y lograr salud para todos.

El 4 de enero de 1984 se inicia en el Policlínico de Lawton, el modelo cubano de

medicina familiar, también denominado “Plan del Médico de las 120 Familias”, Médico
de la Familia o Médico de la Comunidad, con diez dúos de médicos y enfermeras, que
constituyeron los diez primeros equipos básicos de salud (EBS) que laboraron en los
consultorios médicos de la familia (CMF). Cada uno de estos equipos brindaba
atención médica integral a un promedio de 600 a 700 personas, aproximadamente 120
familias, de ahí su primera denominación. Se declaró como objetivo principal del
programa mejorar el estado de salud de la población mediante acciones integrales
dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente en su vinculación
estrecha con la comunidad.

El trabajo del EBS se complementaba con un grupo de especialistas en funciones de

supervisión integrado por médicos especialistas de medicina interna, pediatría y
ginecología y obstetricia y psicólogos, además de profesionales o técnicos de
estadísticas, higiene y epidemiología y trabajo social. Todos formaron, en conjunto, un
promedio de 15 a 20 EBS por área de salud, el grupo básico de trabajo (GBT).

La dispensarización es un proceso organizado continuo y dinámico que permite la

evaluación e intervención planificada y programada; está liderado y coordinado por el
equipo básico de salud, sobre la situación de salud de las personas y familias. Se divide
en dos fases: el registro y la clasificación en grupos dispensariales.

El análisis de la situación de salud es el proceso mediante el cual se estudia la situación

de salud de una comunidad para identificar sus principales problemas y se definen
estrategias de intervención para mejorar su estado de salud con un enfoque
multidisciplinarios, participación comunitaria e intersectorialidad. Los problemas se
ordenan según su prioridad y se elabora un plan de acción con evaluación sistemática
de su cumplimiento.

El ingreso en el hogar es la atención diferenciada que brinda el equipo básico de salud

en el domicilio del paciente cuando este requiere evaluación diaria, reposo,
encamamiento o aislamiento, pero que no requiere de la infraestructura hospitalaria.

La atención a pacientes en estadio terminal es la atención diferenciada a personas que,

por su condición de edad o de morbilidad, requieren de acciones específicas para
garantizar su calidad de vida y dignidad al encontrarse en la etapa final de su vida.

Como parte del proceso de perfeccionamiento constante del modelo, se implementó

en 1987 el Programa de Atención Integral a la Familia (PAIF), que un año más tarde se
conocería como el Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia, el
Policlínico y el Hospital.

Este programa propició la planificación de las actividades a partir de la familia pero sin
olvidar las acciones específicas que correspondían a la mujer, al niño, al adolescente, el
adulto y al adulto mayor de forma integral.

Para poder cumplir con el objetivo propuesto, era imprescindible contar con
profesionales capacitados para el desempeño de las nuevas misiones del sistema de
prestación de servicios. Esto determinó el perfeccionamiento de la formación de
recursos humanos con la ejecución de un nuevo plan de estudios para la carrera de
medicina, basado en la identificación de los problemas de salud de la población y con
un perfil de salida orientado a la APS.
Con el inicio del modelo de medicina familiar en Cuba, comenzó en 1984 el desarrollo
de una nueva especialidad, la medicina general integral. Para su formación con nuevas
competencias y un nuevo desempeño, se elaboraron los libros de textos, programas de
formación de la especialidad, modelos y registros que respondieron a las exigencias del
momento.

En el año 2002, se implementó un conjunto de trasformaciones que permitieron llevar

al policlínico, en el primer nivel de atención, y acercar a la población servicios de salud
como realización de ultrasonidos, endoscopías y drenaje biliar duodenal, servicios de
optometría, de estomatología, de medicina natural y tradicional y áreas de
rehabilitación integral, entre otros.

El perfeccionamiento constante del sistema determinó que, a partir del año 2010, se
iniciara un proceso de transformaciones necesarias caracterizado por tres elementos
esenciales: la reorganización, la compactación y la regionalización de los servicios de
salud, para ofrecer solamente aquellos necesarios según las características de las áreas
de salud con la finalidad de hacerlos más eficientes y sostenibles.

En la actualidad, Cuba mantiene personal de la salud para la colaboración en 62 países,

con médicos y enfermeras de la familia como el componente fundamental.