ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

INTRODUCCIÓN
Antes de la aparición de las benzodiazepinas, se utilizaron, para el tratamiento del
insomnio y la ansiedad, drogas como los bromuros, el paradehido, el hidrato de cloral
y los barbitúricos. Pero a partir de la introducción de las benzodiazepinas, el uso de los
antiguos compuestos fue disminuyendo. Los nuevos fármacos eran igualmente
eficaces pero presentaban un margen mayor entre la dosis ansiolítica y la sedante,
tenían menos riesgo de producir tolerancia y dependencia e interacciones con
medicamentos y, sobre todo, eran mucho menos peligrosos en sobredosis (mayor
índice terapéutico). De hecho, desde la introducción de estos fármacos los intentos de
suicidio con “pastillas para dormir” no son más el peligro que era, siempre que la
sobreingesta sea de benzodiazepinas solas.
BENZODIAZEPINAS: Son un grupo de drogas estrechamente relacionadas entre sí y
que reciben esta denominación porque están compuestas por un anillo de benceno
unido a un anillo diazepínico. Casi todas las benzodiazepinas tienen perfiles
farmacológicos similares y dependiendo de la dosis (a medida que ésta aumenta)
serán ansiolíticos, sedantes o hipnóticas; son también relajantes musculares y
anticonvulsivantes.
MECANISMO DE ACCIÓN: Actúan potenciando las acciones del GABA, principal
neurotransmisor inhibitorio del SNC sobre los receptores GABAA. Los receptores
GABAA tienen incorporado en su molécula un canal de cloro, y cuando el GABA se une
a su sitio en ese complejo el canal de cloro se abre, la entrada de cloro hiperpolariza a
la neurona y la inhibe.
Las benzodiazepinas y los barbitúricos, al unirse a sus receptores, regulan
alostéricamente al receptor GABA otorgándole una mayor afinidad por ese
neurotransmisor, y además cada droga aumenta la afinidad de los receptores por las
otras.
La propiedad de los barbitúricos de abrir directamente el ionóforo de cloro podría ser
una explicación de por qué estas drogas, en altas dosis, pueden sobrepasar el efecto
hipnótico, llegando a producir anestesia, coma y muerte. En cambio, las
benzodiazepinas, por más altas dosis que se tomen, no producen más que efecto
hipnótico, no siendo ni siquiera drogas anestésicas. Tampoco son letales en
sobredosis, a menos que se las combine con otros depresores centrales.
ACCIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS SOBRE EL SUEÑO: 1- acortan la latencia,
2- disminuyen el número de despertares, 3- disminuyen el tiempo de vigilia, 4-
prolongan la etapa II del sueño no- REM, 5- disminuyen la duración del sueño de
ondas lentas (etapas III y IV del sueño no-REM), 6- disminuyen (en forma de dosis-
dependiente) el sueño REM, pero aumentan la cantidad de ciclos REM, y por lo tanto
la actividad onírica, 7- aumentan el tiempo total de sueño, y 8- como resultado de los
puntos 1, 2, 3, mejoran subjetivamente la calidad del sueño. Debido a las acciones
sobre el sueño REM, cuando se las discontinúa abruptamente después de un uso
crónico aparece un aumento de rebote en el sueño REM, que a menudo se acompaña
de pesadillas o sueños bizarros.
Dado que las principales diferencias entre las benzodiazepinas están en su potencia y
en su fármaco cinética, y no en su mecanismo de acción, la elección del compuesto
para determinada situación clínica se apoya fundamentalmente en aquellos aspectos.
FARMACOCINÉTICA
Debido a las variables como la edad, el funcionamiento hepático, el tabaquismo o el
uso concomitante de otras drogas, que pueden provocar cambios en el volumen de
distribución y en la T1/2 de eliminación de las benzodiazepinas, estos fármacos
pueden presentar una variación interindividual muy importante en sus parámetros
farmacocinéticos.
ABSORCIÓN:
VÍA ORAL: Las benzodiazepinas son moléculas muy liposolubles, que atraviesan con
facilidad las membranas biológicas, y por lo tanto tienen una buena absorción por vía
oral cuando se las administra con el estómago vacío (la presencia de alimentos
retarda pero no disminuye la absorción).
VÍA SUBLINGUAL: Algunas benzodiazepinas se encuentran disponibles en
comprimidos para administración SL. Esta vía no es muy diferente de la oral en cuanto
al nivel plasmático que se alcanza ni a la velocidad de absorción, ya que se acelera
sólo un poco la aparición del pico plasmático. Sólo es útil para los pacientes que no
puede deglutir, por el efecto placebo que acompaña a la administración por esta vía en
situaciones de ansiedad aguda y cuando el paciente tiene el estómago lleno, para
evitar el retardo de la absorción que producen los alimentos.
VÍA INTRAMUSCULAR: En general, las benzodiazepinas no tiene mejor
biodisponibilidad cuando se las administra por vía IM (en zona glútea) que por VO. Por
este motivo, para la emergencia psiquiátrica se utiliza el lorazepam por vía IM.
VÍA INTRAVENOSA: Esta vía se utiliza para la sedación prequirúrgica y para el
tratamiento de las convulsiones, y en psiquiatría sólo en situaciones de extrema
urgencia. La administración por vía IV debe ser lenta (en 1 o 2 minutos) y en lo posible
se debe diluir la droga en sangre del paciente. Debido al riesgo de depresión
respiratoria, esta vía debe utilizarse sólo si se dispone del personal y el equipo
necesario para tratarla.
DISTRIBUCIÓN: las benzodiazepinas tienen una alta unión a proteínas plasmáticas, lo
cual dificulta su extracción por diálisis o diuresis forzada en la intoxicación. En general
atraviesan rápidamente la BHE y alcanzan en el LCR una concentración mayor que en
el plasma. Debido a su alta liposolubilidad se acumulan en tejido adiposo, pasan a la
leche materna y atraviesan la placenta (en el feto la unión a proteínas es menor que
en la madre, por lo cual hay mayor concentración de droga libre). Su volumen de
distribución es alto.
VIDA MEDIA (t1/2): La vida media de estas drogas merece un comentario aparte, ya
que las benzodiazepinas tienen T1/2 muy distintas entre sí, existiendo desde
compuestos de T1/2 ultracorta, hasta drogas de T1/2 de 40 a 100 hs. Es importante
difenreciar entre la vida media de eliminación (T1/2 B) que es la ya referida y la que
permitirá la acumulación de las drogas, y la vida media de distribución (T1/2 a) que es
la que, en general, determinará el inicio y el fin de la acción de la droga en el SNC.
METABOLISMO: Las principales vías metabólicas de las benzodiazepinas son: 1-
oxidación, incluye, por ejemplo, reacciones de dealquilación, oxidación e hidroxilación;
2- reducción y 3- conjugación: incluye glucuronización y acetilación.
Los mecanismos de oxidación y reducción son realizados por enzimas microsomales
hepáticas y en ellos intervienen varias isoenzimas del CYP450. Estos procesos dan
como resultado metabolitos farmacológicamente activos, liposolubles, que continúan
circulando y finalmente se conjugan con ácido glucurónico. Por ese mecanismo se
inactivan, se vuelven menos liposolubles y pueden ser excretados por vía renal.
Las benzodiazepinas que se conjugan directamente con ácido glucurónico son el
lorazepam, oxazepam, el temazepam y el lormetazepam. Estas son, por lo tanto, las
benzodiazepinas cuya dosis no será necesario modificar cuando se las administre a
pacientes ancianos o con enfermedad hepática.
EXCRECIÓN: Se realiza principalmente por vía renal.

COMIENZO Y DURACIÓN DEL EFECTO: Conocer el momento de inicio del efecto es

útil porque puede ser un factor importante a la hora de elegir una benzodiazepina, ya
que la aparición rápida del efecto puede ser vista por los pacientes como algo positivo
o negativo. Un comienzo rápido luego de la administración oral es importante, por
ejemplo, para que el paciente relacione la toma de la medicación con el efecto
hipnótico. En cuanto al efecto ansiolítico, a algunos pacientes el comienzo rápido les
resulta aliviador, pero otros pueden experimentarlo como una sensación de disforia o
de pérdida de control. Los pacientes abusadores de sustancias pueden experimentarlo
como un efecto reforzador (por lo cual, si se decidiera utilizar una benzodiazepina en
estos pacientes, convendría usar las de comienzo de acción más lento).
POTENCIA DE LAS BENZODIAZEPINAS:
El concepto de potencia se refiere a la dosis que es necesario utilizar para lograr un
efecto determinado (cuanto más potente es una droga, menor será la dosis necesaria
para lograrlo).
Las benzodiazepinas más potentes (clonazepam, alprazolam y probablmente
lorazepam) además de compartir las indicaciones comunes a todas las
benzodiacepinas tienen indicaciones particulares, como el trastorno de pánico.
Todavía no está claro si estas indicaciones particulares se relacionan con la potencia o
con que tengan algún otro mecanismo de acción.
EFECTOS ADVERSOS
1- Sedación excesiva y alteración del rendimiento:
Cuando se utilizan benzodiazepinas con fines ansiolíticos es probable que se observe
somnolencia, disminución de la capacidad de atención y concentración, alteración de
la coordinación motora, y algunas otras funciones cognitivas, como principalmente la
memoria. La sedación es más frecuente en la primera semana de tratamiento (y puede
ir disminuyendo hacia el fin de la segunda semana). Mientras tanto se puede disminuir
la dosis y aplicar la mayor parte en la noche.
2- Alteraciones de la memoria:
Las benzodiazepinas pueden provocar distintos grados de alteración en la memoria,
particularmente en el nivel de consolidación (cuando los datos se transfieren de la
memoria de corto plazo a largo plazo). La utilización de dosis agudas de
benzodiacepinas puede alterar la adquisición de nueva información (y puede ser
buscado como efecto cuando se las utiliza como medicación prequirúrgica). Las
benzodiacepinas que alteran mayormente la memoria son las T ½ ultracorta y la
triazolam o el midazolam.
3- Reacciones paradojales:
Pueden manifestarse como una desinhibición de conductas agresivas o como un
aumento paradójico de la ansiedad o el insomnio. En el alprazolam se han descrito
reacciones de impulsividad, euforia, manía (suele ser más frecuente en pacientes con
trastornos de la personalidad). Las reacciones paradojales se observan
frecuentemente en niños, ancianos y personas con daño cerebral orgánico.
4- Relajación muscular:
Este efecto puede aumentar el riesgo de caídas y fracturas óseas (particularmente en
los ancianos).
5- Depresión respiratoria:
Es un efecto adverso muy poco frecuente, por esta razón no se las suele aplicar a
personas con insomnio secundario a apnea de sueño.
6- Depresión:
El uso continuo de benzodiazepinas se ha visto asociado al surgimiento o
empeoramiento de cuadros depresivos.
7- Otros:
Se han observado síntomas inespecíficos como aumento de peso, cefaleas, trastornos
de la función secual e irregularidades menstruales. Raramente se han observado
también debilidad, mareos, vómitos, visión borrosa, reacciones alérgicas, etc.
TOLERANCIA, DEPENDENCIA FÍSICA Y SÍNTOMAS DE DISCONTINUACIÓN
Si bien las benzodiazepinas no presentan grandes efectos adversos, su utilización de
manera continua y prolongada puede generar complicaciones relacionadas con la
tolerancia y la dependencia física. La tolerancia de la necesidad de utilizar una dosis
cada vez mayor para lograr el efecto deseado. Para el efecto sedante aparece en 1-2
semanas, para el efecto hipnótico se hace evidente al cabo de unas semanas (no más
de 4-5 semanas). No todos los pacientes desarrollan tolerancia, puesto que hay
pacientes que aún continúan tomando la misma cantidad de dosis conservando la
eficacia. Pero cuando se desarrolla tolerancia éste será un riesgo para que el paciente
aumente la dosis por su cuenta. En caso de la dependencia física, no siempre se
produce, pero cuando aparece se hace evidente un síndrome de abstinencia.
Cuando se suspende en forma brusca la administración de benzodiazepinas pueden
observarse síntomas de discontinuación que se dividen en: recurrencia (retorno de los
síntomas originales), rebote (retorno temporario y más intenso de los síntomas
originales) y abstinencia (recurrencia de los sintomas originales sumada a la aparición
de nuevos síntomas).
En la recurrencia los síntomas reaparecen gradualmente luego de la eliminación de la
droga y no disminuyen con el tiempo, por lo que para revertirlos se deberá reiniciar el
tratamiento o planificar un tratamiento alternativo con benzodiazepinas. En el rebote, la
aparición de los síntomas suele ser inmediata pero son transitorios. Clínicamente se
dan dos tipos de rebote: el insomnio de rebote donde se manifiestan aumento de la
latencia del sueño no REM, aumento del tiempo de vigilia, fragmentancion y
disminución del sueño. Para que aparezca este tipo de insomnio alcanza con que las
dosis de benzodiazepinas dejen de administrarse por pocos días. El rebote de
interdosis es el otro tipo que se presenta cuando se utiliza como ansiolíticos a
benzodiacepinas de alta potencia, por lo que suele aparecer la ansiedad interdosis, ya
que la desaparición rápida de la droga en el SNC hace que reaparezcan y se
intensifiquen los síntomas de ansiedad antes de la toma siguiente.
En el caso de la abstinencia, no solo recurren los síntomas anteriores sino que
también se presentan otros nuevos como insomnio, ansiedad, irritabilidad, nauseas,
cefaleas, alteraciones cuantitativas de la sensopercepción como hipersensibilidad a la
luz, los olores y el tacto, y alteraciones sensoperceptivas cualitativas como síntomas
cenésticos, ópticos acústicos y olfatorios, y síntomas más graves y menos frecuentes
como síndrome confusional, desespersonalizacion, psicosis paraiode y convulsiones.
El momento de aparicion del síndrome de abstinencia está en relación con la T ½ de la
droga utilizada. Una vez instalado el cuadro generalmente va disminuyendo
lentamente a lo largo de 1 a 3 semanas. Para resolver farmacológicamente una
abstinencia se vuelve al tratamiento con la benzodiacepina y comenzar a efectuar el
retiro lo más lentamente posible.
El riesgo de que se desarrolle dependencia física y por lo tanto síntomas de
abstinencia es mayor con el tratamiento a largo plazo (más de 6 meses) y con dosis
altas.
INTERACCIONES
Farmacodinámicas:
1- Potenciación de la depresión del SNC: Se puede producir con antihistamínicos
(bloqueantes de los receptores H1 centrales), barbitúricos y similares,
antidepresivos tricíclicos e IMAO, etanol, etc. en el inicio del tratamiento con
clozapina en algunos pacientes que tomaban concomitantemente
benzodiacepina se reportó marcada sedación, aumento en la salivación,
hipotensión, síndrome confusional y paro respiratorio.
2- Disminución del efecto: Puede producirlo la cafeína.
3- Potenciación de las alteraciones cognitivas: La asociación de benzodiacepinas
con anticolinérgicos puede producir más alteraciones cognitivas que cualquiera
de las drogas por separado.
Farmacocinéticas:
1- Disminuyen los niveles plasmáticos de las benzodiacepinas : - Por disminución
de la absorción: antiácidos y alimentos. – Por aumento de la biotransformación:
el tabaquismo, la carbamazepina, el fenobarbital.
2- Aumentan los niveles plasmáticos de las benzodiacepinas: - Por interacción
con las enzimas microsomales hepáticas: amiodarona, cimetidina, disulfiram,
eritromicina, claritromicina, etc. – Por disminución del flujo sanguíneo hepático:
propanolol. – Por desplazamiento de la unión a proteínas: los anestésicos
volátiles pueden desplazar al diazepam.
3- Las benzodiacepinas pueden amentar los niveles plasmáticos de : ácido
valproico, por desplazarlo de su unión de proteínas, también pueden disminuir
el metabolismo y la eliminación de la digoxina.
INTOXICACIÓN AGUDA
Las benzodiazepinas tienen un índice terapéutico (IT) muy alto y son mucho menos
peligrosas en sobredosis que los barbitúricos. Por ejemplo: la dosis letal del diazepam
(si no se acompaña con otros depresores del SNC) es de 3 a 10 gramos. Las
benzodiacepinas de alta potencia pueden tener un IT un poco menor, ya que hubo
reportes de sobredosis letales con algunas de ellas, como el trialozam. Pero el riesgo
de depresión central severa aumenta de manera muy importante si se las asocia con
otros depresores del SNC, incluido el etanol. Entre los síntomas severos de
intoxicación aguda, se pueden mencionar la hipotensión, la depresión respiratoria, y el
coma.
El tratamiento de intoxicación es de soporte y lavado gástrico o inducción de la emesis
si es posible. El flumazenil es un antagonista de las benzodiazepinas que se puede
utilizar sobre todo cuando la sobreingesta fue múltiple y se quiere evitar la
potenciación de efectos para disminuir el riesgo. Es importante saber que en pacientes
que han presentado dependencia física a las benzodiacepinas, la administración de
flumazenil puede desencadenar un síndrome de abstinencia.
CONTRAINDICACIONES
1- Absolutas: Miastenia gravis, apnea del sueño e hipersensibilidad.
2- Relativas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedentes de adicción
a drogas, enfermedad hepática.
FORMAS DE USO
Para poder realizar un uso racional de las benzodiacepinas es conveniente:
- Haber realizado un diagnóstico que avale la indicación de estas drogas.
- Utilizar las terapias no farmacológicas adecuadas.
- Tener presentes las contraindicaciones y las interacciones.
- Establecer desde el comienzo una duración estimada del tratamiento (que se
irá evaluando sucesivamente y si es necesario de modificará).
- Si no hay una indicación precisa para una benzodiacepina de alta potencia, es
conveniente, para disminuir el riesgo de generar síntomas de discontinuación,
utilizar las benzodiacepinas de T1/2 más larga y menor potencia.
- Advertir al paciente sobre la posible sedación inicial y el riesgo de conducir
vehículos o manejar maquinaria peligrosa.
- Ingerirlas con el estómago vacío.
- Monitorear el abuso.
- Luego de trascurrido inicialmente planteado, intentar retirar muy lentamente la
droga para determinar si es necesario continuar.
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo y lactancia: Las benzodiazepinas atraviesan la placenta (con mayor
facilidad a medida que progresa el embarazo porque la placenta aumenta de volumen
y de contenido lipídico, y también aumenta la circulación uterina) y se acumulan en el
feto, que tiene menor capacidad metabólica y de unión a proteínas que la madre. Hubo
un estudio que sugirió una asociación entre el uso de benzodiazepinas en el primer
trimestre del embarazo y la aparición de labio leporino y paladar hendido en el bebé. Si
bien los datos no fueron confirmados, es conveniente evitarlas en el comienzo del
embarazo, por lo menos hasta la semana 10 de gestación que es cuando se cierra el
paladar. Si se las utiliza durante el embarazo no se las debe discontinuar
abruptamente, sino ir disminuyendo lentamente la dosis a medida que se acerca la
fecha del parto. A veces suele pasar que en bebés recién nacidos se presenten
síntomas de abstinencia constituido por temblor, irritabilidad, trastornos del sueño,
hipertonía, etc.
A veces, las benzodiazepinas son utilizadas de manera aguda en parturientas para
relajar la musculatura pélvica, disminuir la necesidad de analgésicos, prevenir e inhibir
las convulsiones, o disminuir la ansiedad motora. No obstante, esto es un
riesgo/beneficio porque una sola dosis dada a la madre durante el parto, que en ella
carece de efectos notables, en el hijo puede producir un síndrome compuesto por
apnea, relajación muscular, succión débil e hipotermia (síndrome del niño sin tono
muscular).
Las benzodiazepinas se excretan por la leche materna en cantidades que pueden
producir efectos en el niño. Los niños recién nacidos metabolizan las benzodiazepinas
más lentamente que los adultos, por lo cual la acumulación es mayor. Si bien los
efectos son desconocidos en el niño, si es posible se intenta evitar indicarlas durante
la lactancia, y si es imprescindible su uso hay que utilizar la dosis mínima necesaria o
evaluar la posibilidad de suspender la lactancia.
Ancianos: Los ancianos tienen una disminución en el funcionamiento hepático que
alarga la T1/2 de las benzodiacepinas que se metabolizan por oxidación o por
reducción, estando más preservada la T1/2 de las benzodiacepinas que se conjugan
directamente con glucorónico. Además, esta población es más sensible a los efectos
de estas drogas, sobre todo a las alteraciones cognitivas de la memoria y
conductuales, y también de la marcha y el equilibrio con el consiguiente riesgo de
caídas. Por este motivo, es conveniente utilizar benzodiazepinas de T1/2 corta, y
mejor aún si son de las que directamente se glucoronizan.
Niños: Se las suele utilizar para el tratamiento de las convulsiones, el trastorno de
ansiedad generalizada, los trastornos de adaptación, el insomnio, los terrores
nocturnos y el sonambulismo. Además, las benzodiazepinas de alta potencia como el
clonazepam se suelen utilizar para el trastorno de pánico, la fobia social y la ansiedad
de separación. Como los niños metabolizan más rápido las benzodiacepinas que los
adultos, puede ser necesario utilizar dosis pequeñas y repetidas para mantener un
nivel plasmático estable.
Enfermedad hepática: Son válidas las consideraciones respecto al metabolismo y las
T1/2 de las benzodiazepinas que se han hecho para los ancianos, por lo cual la
elección de las benzodiazepinas sigue los mismos lineamientos.
Enfermedad renal: A partir de los datos disponibles, se sabe que no es necesario
ajustar la dosis del clordiazepóxido ni del clobazam, para el oxazepam es necesario
disminuirla a un 75% en la insuficiencia renal grave.
Azaspirodecanediosas
Buspirona
Es la única droga disponible de este grupo. Es un ansiolítico que no tiene relación con
las benzodiacepinas, ni en su estructura ni en su mecanismo de acción. La buspirona
es químicamente parecida a las butirofenonas antipsicóticas. No tiene acción sobre el
receptor de GABA, no tiene reacción cruzada con las benzodiacepinas ni con los
barbitúricos, y no tiene los efectos sedantes, hipnóticos, anticonvulsionantes ni
relajantes musculares de las primeras. La primera ventaja de la buspirona parece ser
su poco o nulo potencial de abuso.
MECANISMO DE ACCIÓN:
La buspirona actúa a través de os receptores 5-HT que son tanto presinápticos como
postsinápticos. La activación de los presinápticos (donde es un agonista total)
disminuye el turnover de 5-HT pero dependiendo de la dosis, la buspirona también
actúa sobre los postsinápticos (donde es un agonista parcial). Por lo tanto, las
acciones de la buspirona sobre el sistema serotonérgico pueden ser complejas. Se ha
sugerido que en los estados de ansiedad el efecto de la buspirona podría ser el de
disminuir la función serotonérgica en algunas áreas del cerebro (por ejemplo límbicas)
a través del agonismo 5-HT presináptico, y en la depresión podría actuar como un
antidepresivo (o potenciarlos) estimulando los receptores 5-HT postsinápticos en
hipocampo o corteza.
Azaspirodecanedionas

Es la única droga disponible de este grupo. Es un ansiolítico que no está relacionado

con las benzodiacepinas ni estructuralmente ni en su mecanismo de acción. En
realidad, es químicamente parecida a las butirofenonas antipsicóticas. No tiene acción
sobre el receptor GABA y no tiene los efectos sedantes, hipnótico, anticonvulsionante
ni relajante muscular de las primeras. Su principal ventaja es su poco o nulo potencial
de abuso. Sugeriría que para la buspirona las acciones más importantes son las
serotonérgicas.

Mecanismo de acción

La buspirona actúa a través de los receptores 5-HT, que son tanto presinápticos como
postsinápticos. Por lo tanto, las acciones de la misma sobre el sistema serotonérgico
pueden ser complejas. Se ha sugerido que en los estados de ansiedad el efecto de la
buspirona podría ser el de disminuir la función serotonérgica en algunas áreas del
cerebro a través del agonismo 5H-T presináptico y, en la depresión, podría actuar
como antidepresivo estimulando los receptores 5-HT postsinápticos en hipocampo o
corteza.

INDICACIONES DE LOS ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS:

1) Trastornos de ansiedad
A- Ansiedad situacional o relacionada al estrés

Este tipo de ansiedad es limitada en el tiempo y no requiere tratamiento farmacológico,

si se decidiera comenzarlo habría que elegir una benzodiacepina de baja potencia y
larga porque son las que tienen menos riesgo de provocar síntomas por suspensión.
La duración del tratamiento debe ser guiada por el curso del factor estresante. Si se
trata de ansiedad ligada a una enfermedad orgánica, la conducta a seguir es la misma.

B- Trastorno por estrés agudo

Las benzodiacepinas son las drogas más indicadas para su tratamiento.

C- Trastorno de ansiedad generalizada

Es importante destacar que el cuadro de ansiedad no sea secundario a otras

enfermedades psiquiátricas (depresión, trastorno bipolar, trastornos psicóticos) o a
causas orgánicas (hipertiroidismo, arritmias cardíacas, medicamentos). Si se utilizan
benzodiacepinas para el tratamiento nuevamente son preferibles las de baja y larga
potencia, para disminuir el riego de síntomas por suspensión. Algunos pacientes
mejoran rápidamente (en 2 a 6 semanas), pero la mayoría tiene recurrencias si se
interrumpe el tratamiento. Para la mayoría de los pacientes parece ser seguro y eficaz
el tratamiento a largo plazo (más de 6 meses). Se propone que, si el paciente pasa 6
meses asintomático, se puede disminuir lentamente la medicación para ver si
reaparecen los síntomas o si se puede retirar del todo la medicación.

La buspirona es otro tratamiento posible para este trastorno, puede ser útil en
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, que pueden tener un riesgo
aumentado de abuso de benzodiacepinas. La asociación de buspirona y una
benzodiacepina puede ser más eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada que cualquiera de las dos drogas solas, debido a los distintos
mecanismos de acción. Esto permitiría revertir los síntomas de ansiedad que no
respondieron a las benzodiacepinas.

D- Fobia social y ansiedad de desempeño

El tratamiento para la fobia social son los antidepresivos. Estos pacientes, para poder
enfrentar las situaciones sociales, se automedican con benzodiacepinas o con alcohol.
Podría ser eficaz la benzodiacepinas si fuese regulada y controlada por un médico.
También hay reportes de eficacia de la buspirona.

En la ansiedad de desempeño, los síntomas son principalmente automáticos, los

mismos incluyen: sequedad bucal, taquicardia, dificultad para respirar, temblor,
mareos, etc. la clínica de este trastorno es muy sugerente de una hiperactividad
adrenérgica, y esto podría justificar el uso de los beta bloqueantes. Como las
benzodiacepinas pueden afectar la agudeza mental para desarrollar la tarea que
genera ansiedad, los beta bloqueantes se trasforman en el tratamiento de elección,
habitualmente se utiliza el propranolol. Como es una acción principalmente periférica,
los beta bloqueante menos liposolubles también son eficaces. En ocasiones
particulares se pueden utilizar antidepresivos.

E- Ataques de pánico y trastorno de pánico

En el trastorno de pánico hay una recurrencia inesperada de ataques de pánico,

además una buena proporción de los pacientes desarrolla ansiedad anticipatoria y
evitación fóbica, lo que puede ser más incapacitante que los ataques de pánico en sí
mismos. Los objetivos del tratamiento serán: detener un ataque de pánico que esté en
curso y, a largo plazo, prevenir la aparición de nuevos ataques de pánico en agudo.
Las drogas a elección son las benzodiacepinas (en las dosis que sean necesarias para
calmarlo; puede ser útil por ejemplo el lorazepam) lo mismo que para la ansiedad
anticipatoria y la evitación fóbica (es eficaz la terapia conductual). Con respecto al
tratamiento a largo plazo de los ataques de pánico son los antidepresivos y/o las
benzodiacepinas de alta potencia, que disminuyen la frecuencia y la intensidad de los
episodios, no se sabe por qué. Pero las que han demostrado eficacia son el
alprazolam, el clonazepam y el lorazepam. Sin embargo, es probable que otras
benziodiazepinas también puedan ser eficaces para el tratamiento del trastorno de
pánico si se utiliza en dosis lo suficientemente altas.

La buspirona no ha demostrado ser eficaz como tratamiento único para el trastorno de

pánico. Se ha reportado eficacia para el ácido valproico y el gabapetin, y se postula
posible eficacia para la clonidina y/o beta bloqueantes.

Duración del tratamiento, recién después de que el paciente permanezca asintomático

durante por lo menos 6 meses con el tratamiento se debería intentar comenzar a
reducir lentamente la dosis y luego retirar la droga. Esto en general no es posible, y los
tratamientos son más prolongados.

F- Trastorno por estrés postraumático

Hay pocos estudios sistemáticos realizados con benzodiacepinas, en uno de ellos se

vio que el alprazolam reducía varios síntomas en varios pacientes, pero en algunos
producía desinhibición de la conducta. Las benzodiacepinas pueden ser útiles para
tratar los terrores nocturnos y los trastornos del sueño.

Como en el trastorno por estrés postraumático es frecuente el abuso de sustancias, se

debe ser cuidadoso con el uso de benzodiacepinas. Hay reportes de eficacia para la
buspirona y datos limitados sobre la clonidina.
 G- Fobias simples

Ninguna droga ha demostrado eficacia en estudios contra placebo, y lo más indicado

es la psicoterapia. Pero si el paciente debe enfrentarse al estímulo fobígeno en una
situación articular que se puede predecir se puede utilizar una benzodiacepina
previamente a la exposición.

H- Trastorno obsesivo compulsivo

Lasbenzodiacepinas en general no son eficaces, y sí ciertos antidepresivos y la

psicoterapia. Las benzodiacepinas pueden ser útiles como coadyuvantes, aunque en
unos pocos reportes de casos se ha mencionado eficacia para el clonazepam.

La buspirona podría ser útil potenciando a los ISRS o a la clorimipramina. Hay datos
escasos sobre la clonidina como agente potenciador.

2) Insomnio

Existen varias drogas que se utilizan para el tratamiento del insomnio, pero ninguna de
ellas es la solución perfecta. Se ha propuesto una descripción del hipnótico ideal, que
debería ser una droga que:

- Disminuya la latencia del sueño.

- Mantenga la arquitectura del mismo.
- No produzca efecto residual.
- No provoque tolerancia ni adicción, ni efectos adversos.
- No sea letal en caso de sobredosis.

En la actualidad no existe ninguna droga que reúna todos estos requisitos.

A través de un examen físico y una anamnesis será necesario descartar primero que
ese insomnio no sea secundario a alguna enfermedad médica o psiquiátrica.
Numerosas enfermedades orgánicas son causa de insomnio, lo mismo que la
depresión, la manía, los trastornos psicóticos, etc. en el caso de que se detecte una
causa, el tratamiento será el de la misma, y se podrá decidir agregar transitoriamente
un medicamento hipnótico para cubrir el tiempo que tarde en revertir la causa. El otro
dato importante a considerar es cuánto hace que está presente el síntoma insomnio.
Combinando estos dos datos se puede establecer una clasificación del insomnio
según su duración, y en cada caso detallar las causas más frecuentes:

- Insomnio transitorio (hasta 1 semana): las causas más frecuentes son el

estrés, el dolor, el uso de algún medicamento o droga, el cambio rápido de
huso horario (jet-lag), o el trabajo en turnos rotativos.
- Insomnio de corta duración (de 1 a 3 semanas): las causas más frecuentes son
el estrés persistente, o la existencia de una condición médica o psicología
aguda.
- Insomnio crónico (superior a 3 semanas): las causas más frecuentes son el
insomnio psicofisiológico, la inadecuada higiene del sueño, la ansiedad y la
depresión, el síndrome de apnea del sueño, el abuso de fármacos y alcohol, el
síndrome de fase retrasada del sueño, el síndrome de fase adelantada del
sueño, las mioclonias nocturnas o movimientos periódicos de las extremidades
y la fibrositis.
La mejor indicación para las drogas hipnóticas es el insomnio transitorio, donde se
puede utilizar cualquier hipnótico con una posible indicación para la melatonina en el
caso del jet-lag. También es una buena indicación para el uso de drogas hipnóticas el
insomnio de corta duración por estrés persistente, o el secundario a otras condiciones
mientras éstas son corregidas. En todas estas indicaciones se plantea un uso del
hipnótico por un periodo de tiempo acotado, lo cual disminuye el riesgo de que
aparezca tolerancia y dependencia física.

En el insomnio crónico donde no tiene cabida el uso de hipnóticos, además de

presentar los riesgos de un uso prolongado. Se deben intentar tratamientos
psicoterapéuticos para reaprender a dormir, corregir los factores ambientales que
pueden estar molestando el descanso (higiene del sueño), tratar la ansiedad de base,
etc. En la apnea del sueño de tipo obstructivo el tratamiento no es psicofarmacológico,
y los hipnóticos benzodiazepinicos y similares están contraindicados porque pueden
exacerbarla; sí podrían utilizarse dosis bajas de algunos antidepresivos, como la
trazodona. En la apnea del sueño de tipo central también están contraindicadas los
hipnóticos; si se utilizan fármacos deber ser estimulantes, como la teofilina. Sí se
pueden utilizar, además de otros tratamientos algunos benzodiacepinas (como el
clonazepam) en las mioclonías nocturnas o movimientos periódicos de las
extremidades. El resto de las causas de insomnio crónico tiene otros tratamientos que
no incluyen fármacos hipnóticos.

Si luego de todas las evaluaciones se decide utilizar un hipnótico, para elegirlo es

necesario considerar el momento de la noche donde aparece el insomnio. De acuerdo
al momento de aparición se puede clasificar en:

- Insomnio de conciliación o inicial: al paciente le es difícil dormirse, pero una vez

que lo logra continúa durmiendo toda la noche.
- Insomnio de fragmentación o medio: el paciente se despierta y se vuelve a
dormir varias veces a lo largo de la noche.
- Insomnio de despertar temprano o matinal: el paciente se duerme fácilmente,
pero en horas muy tempranas se despierta y no puede volver a conciliar el
sueño.
- Insomnio mixto: es una combinación de cualquiera de los anteriores.

A los anteriores habría que agregar otro tipo de fenómeno, que es la sensación de
sueño inadecuado: aún cuando la persona que lo observa dormir dice que el sueño fue
normal, el paciente tiene la sensación de no haber descansado, como si no hubiera
dormido.

Para el insomnio de conciliación se podrán utilizar benzodiacepinas o zopiclona,

zolpidem, zaleplon o antialérgicos. Para el insomnio de fragmentación matinal o mixto
será necesario recurrir a benzodiacepinas o antidepresivos.

3) Abstinencia alcohólica

Como las benzodiacepinas tienen tolerancia cruzada con el etanol, son las drogas de
elección para el tratamiento. A los pacientes con alteraciones hepáticas es mejor
administrarles las que se conjugan directamente con glucurónico, como el lorazepam o
el oxazepam. A los demás pacientes es mejor indicarles una benzodiacepina como el
diazepam o el clordiazepóxido, para minimizar el riesgo de que reaparezcan síntomas
entre dosis y para que sean más fáciles de retirar.
La idea general es utilizar una dosis de carga de benzodiacepinas el primer día, y
luego ir disminuyéndola rápidamente hasta retirarla a lo largo de 3 a 7 días. Las dosis
deben ajustarse a la sintomatología del paciente porque pueden variar marcadamente.
Cuando se desarrolla un delirium tremens los síntomas pueden ser difíciles de
controlar, es una emergencia que requiere cuidados intensivos y, además de otros
tratamientos, se utilizan benzodiacepinas de manera agresiva.
Los beta bloqueantes también se pueden utilizar, ya que el atenolol fue reportado
como un coadyuvante eficaz, pero no reemplazan a las benzodiacepinas porque no
tienen reacción cruzada con el etanol. Se vio mejoría de la taquicardia y el temblor.
Hay reportes de eficacia de la buspirona en el tratamiento. Otra droga que se puede
utilizar es el clometiazol (no se recomienda prolongar su uso por más de 9 días).
4) Depresión
Las benzodiacepinas no son efectivas como tratamiento primario para el episodio
depresivo mayor, incluso cuando la ansiedad es un síntoma prominente. Hay
evidencias de que las benzodiacepinas pueden precipitar depresión en pacientes
vulnerables. En un principio el alprazolam fue reportado tan eficaz como la imipramina
para algunos pacientes, pero luego hubo estudios que lo encontraron menos eficaz
que los antidepresivos tricíclicos, y en la práctica no parece tener efecto antidepresivo.
Pero las benzodiacepinas pueden ser coadyuvantes útiles de los antidepresivos para
tratar los síntomas de ansiedad o el insomnio si no se utiliza un antidepresivo sedante
y hasta la aparición del efecto antidepresivo (mejorarán los problemas de ansiedad o
de insomnio). Para estos usos se puede indicar cualquier benzodiacepinas, y es
importante recordar intentar retirarla cuando comienza a aparecer el efecto
antidepresivo.
Se ha reportado efecto de antidepresivo serotonérgicos, y corrige los efectos adversos
sexuales y el bruxismo inducido por estas drogas.
5) Trastorno bipolar
Aunque no se sabe si poseen realmente propiedades antimaníacas, varios estudios
sugieren que el clonazepam y el lorazepam podrían ser eficaces para el tratamiento de
la manía aguda, solos o combinados con otros antimaníacos. Sus posibles ventajas
serían un rápido comienzo de acción y una relativa seguridad. Las benzodiacepinas no
deben utilizarse solas en el tratamiento de la manía sino mientras se espera que
hagan efectos los antimaniacos estabilizadores del ánimo (litio, ácido valproico,
carbamazepina, etc. que son las drogas de primera elección para el tratamiento del
trastorno bipolar). También para obtener una respuesta rápida pueden asociarse los
antipsicóticos.
El lorazepam podría actuar más rápido que el clonazepam en la manía aguda. Las
benzodiacepinas no parecen ser eficaces como estabilizadores del ánimo para el
tratamiento a largo plazó, por lo cual una vez superado el episodio maniaco, sería
prudente intentar retirarlas.
Con respecto a la clonidina, hubo reportes de casos y estudios no controlados que
sugirieron una posible eficacia en la manía aguda, sola o en combinación con litio o
carbamazepina. Es menos convincente la evidencia de eficacia en el tratamiento
profiláctico de este trastorno.
6) Excitación psicomotriz o agresión
Se puede utilizar el lorazepam o clonazepam según las necesidades. Las
benzodiacepinas pueden acompañarse del uso de haloperidol, es de elección cuando
se trata de pacientes psicóticos.
Los beta bloqueantes han demostrado contribuir al control de la violencia y la agresión
impulsiva en pacientes con síndromes cerebrales orgánicos. El propranolol y el
nadolol, administrados junto con antipsicóticos también demostraron ser eficaces en la
conducta agresiva en pacientes esquizofrénicos luego de un periodo de latencia (2 a
12 semanas).
En un estudio la administración de clonidina disminuyó la agresividad en niños con
conducta destructiva. Hay reportes de eficacia de la buspirona en el tratamiento de la
agitación, la agresión, y la conducta antisocial.
7) Psicosis agudas
El uso de benzodiacepinas a corto plazo podría ser eficaz para manejar los síntomas
de ansiedad, agitación e insomnio, incluso la excitación psicomotriz, durante el inicio
del tratamiento con antipsicóticos de un episodio psicóticos agudo (esquizofrenia). De
esta manera, la dosis elegida del antipsicótico puede mantenerse estable mientras
trascurre el periodo de latencia, y los síntomas mencionados se controlan con la
benzodiacepinas. Una vez que aparece el efecto antipsicótico, se debe intentar ir
retirando la benzodiacepina.
8) Síntomas catatónicos
El lorazepam administrado por vía parenteral revierte tanto la catatonia psicógena
como la inducida por neurolépticos.
9) Delirium
El tratamiento del delirium o síndrome confusional es siempre el tratamiento de la
patología de base ya que siempre existe una causa orgánica. Si la causa del delirium
es la abstinencia alcohólica, el tratamiento de elección son las benzodiacepinas. En
síndromes confusionales de otra etiología se utilizan antipsicóticos de alta potencia en
dosis bajas, debido al menor riesgo de sedación y de alteraciones cognitivas. Pero
cuando no se puede llegar a una dosis eficaz debido a la aparición de efectos
adversos, se lo puede combinar con una benzodiacepina. También se utilizan estas
drogas cuando están contraindicados los antipsicóticos.
Resultan útiles el lorazepam y el oxazepam, dependiendo de la edad y el grado de
agitación.
10) Acatisia inducida por neurolépticos
El tratamiento de elección para la acatisia que no está acompañada de otros síntomas
extrapiramidales son los beta bloqueantes, por ejemplo propranolol, la respuesta a
esta droga es rápida (la máxima se alcanza en 2 a 5 días). Los más eficaces son los
más liposolubles. A veces la acatisia responde a dosis bajas de benzodiacepinas (por
ejemplo, diazepam o lorazepam). Si aparece respuesta a las benzodiacepinas, ésta es
rápida y con dosis bajas, por lo cual, si no aparece, no tiene sentido seguir
aumentando la dosis.
La clonidina parece ser útil para combatir los síntomas objetivos y subjetivos de
acatisia en algunos pacientes. El tratamiento se ve limitado por los efectos adversos.
La buspirona también podría ser eficaz.