Marca temporal Pregunta sin título

CONSULTA
EXTERNA EMERGENCIA
HOSPITALIZACI
ÓN
EMERGENCIA
Toma de sign

Llenado rev

Solicitud de e

Rayos
Toma de signos vitales

Llenado reverso 008

Solicitud de exámenes Resultados

Rayos X Resultados
CONSULTA EXTERNA
HOSPITALIZACIÓN
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
RE HGF
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD AÑOS SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO

CUMPLIDOS APROBADO
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL
M F SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO
COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
CÓDIGO EDA CÓDIGO
SUB

SUB
PRIMERA
PRIMERA

Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA REFERIDO DE:

ADMISIONISTA D ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

2 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

3 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

4 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO
REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

2 ANTECEDENTES PERSONALES

3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER TENSIÓN 6.TUBERCULO 8. ENF. INFECCIOSA 9. MAL FORMACIÓN
CARDIOPATÍA 2. DIABETES VASCULAR 5. CÁNCER SIS 7. ENF. MENTAL 10. OTRO

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ÓRGANOS DE LOS 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 MÚSCULO 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

PULSO / min FRECUENCIA

RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm
 CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6 EXTREMIDADE
S

CIE PRE DEF CIE PRE DEF

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO

1 3

2 4

9 PLANES DE TRATAMIENTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y

EDUCACIONAL

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008

CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA
11 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA
PRESCRIPCIÓN

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

FECHA (DIA/MES/AÑO) HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FARMACOTERAPIA E INDICACIONES ADMINISTR.
(PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) FÁRMACOS Y
OTROS
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. GLÓBULOS MICELIOS ALMIDÓN

SEDIMENTACIÓN ROJOS

PLAQUETAS mmc CHCM GRUPO - FACTOR pH POLIMORFOS MOCO GRASA

Rh

LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS PROTOZOARIOS QUISTE TROFO ZOITO HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

DENSIDAD LEUCOCITOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA

POR CAMPO PIRUVICA (ALT)

pH PIOCITOS POR GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA

CAMPO OXALACETICA (AST)

PROTEÍNA ERITROCITOS UREA FOSFATASA

POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS
VDRL LATEX

AGLUTINACIONES ASTO
FEBRILES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

día mes año d-m-a H /M

País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Nacionalidad
Pasaporte

Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Ausencia Saturación de capacidad instalada 4
temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Nombre del profesional: Código
Firma
                                                                                   MSP:                                                                                                           

Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
 5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

7. Referencia
Justificada

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
III. 3 REFERENCIA INVERSA: 4
CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

Código
Nombre del profesional especialista: MSP: Firma:
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS

VELOCIDAD DE mm HCM DREPANOCITOS

SEDIMENTACIÓN h
PLAQUETAS mm CHCM GRUPO -
c FACTOR Rh

LEUCOCITOS mm HIPOCROMIA COOMBS

c DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA I.N.R:

3 COPROLÓGICO
COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

CONSIST. GLÓBULOS ROJOS MICELIOS ALMIDÓN

pH POLIMORFOS MOCO GRASA

PROTOZOARIOS TROFO
ZOITO
HELMINTOS
QUISTE HUEVO LARVA

ROTAVIRUS: SANGRE OCULTA:

H. PYLORI:

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

2 UROANÁLISIS
ELEMENTAL MICROSCÓPICO

DENSIDAD LEUCOCITOS POR

CAMPO

pH PIOCITOS POR
CAMPO
PROTEÍNA ERITROCITOS POR
CAMPO

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS

CETONA BACTERIAS

HEMOGLOBINA HONGOS

BILIRRUBINA MOCO

UROBILINOGENO CRISTALES

NITRITO CILINDROS

LEUCOCITOS CÉLULAS

GRAM: SANGRE:

COLOR:

ASPECTO:

4 QUÍMICA
DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

GLUCOSA EN AYUNAS mg/dL 75 - 115 TRANSAMINASA U/L 0 - 45

PIRUVICA (ALT)

GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA U/L 0 - 37

OXALACETICA (AST)

UREA mg/dL 10 - 50 FOSFATASA U/L 42 - 141

ALCALINA

CREATININA mg/dL 0,5 - 1,1 FOSFATASA ACIDA

BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0-2 COLESTEROL mg/dL 0 - 200

TOTAL

BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0 - 0,25 COLESTEROL HDL mg/dL 40 - 60

ACIDO ÚRICO mg/dL 2,5 -7,2 COLESTEROL LDL mg/dL 0 - 150

PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,4 - 8,3 TRIGLICÉRIDOS mg/dL 0 - 150

ALBÚMINA g/dL 3,5 - 4,0 HIERRO SERICO

GLOBULINA g/dL AMILASA U/L

BILIRRUBINA INDIRECTA: mg/dL 0,10 - 0,80 HEMOGLOBINA % 5,9 - 8,4

GLICOCILADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

5. SEROLOGIA 6. BACTERIOLOGIA 7. OTROS
VDRL LATEX V.N. menor a HELICOBACTER PYLORI T4
UI/ml
P.C.R. V.N. menor a ASTO V.N. menor a PRUEBA DE EMBARAZO TSH
6mg/L 200 UI/ml (B.H.C.G.)
AGLUTINACIONES FEBRILES P.S.A.
O A TORCH IgG IgM
H B TOXOPLASMA IgG IgM

BRUCELLA PROTEUS CHAGAS

OXK19

SIFILIS PRUEBA RAPIDA

HEPATITIS
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

MEDIDA VALOR EDAD PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.

DIÁMETRO FUNDICA NORMAL 2

BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO PREVIA DISMINUIDO 4

ABDOMINAL

UNICO MULTIPLE* SEXO (M - F) G. MADUREZ

PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD AÑOS SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO

CUMPLIDOS APROBADO
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL
M F SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO
COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
CÓDIGO EDA CÓDIGO
SUB

SUB
PRIMERA
PRIMERA

Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA REFERIDO DE:

ADMISIONISTA D ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

2 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

3 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

4 FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CA BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO
REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA

REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

FECHA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES ADMINISTR.

(DIA/MES/AÑO) HORA (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) FÁRMACOS
INSUMOS
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS
(ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA

PRESCRIPCIÓN

FECHA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES ADMINISTR.

(DIA/MES/AÑO) HORA (PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL) FÁRMACOS
INSUMOS
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S ÓRGANOS DE LOS 6-S URINARIO
SENTIDOS

2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R COLUMNA 2-S RESPIRATORIO 7-S MÚSCULO
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R MIEMBROS 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES

5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R MIEMBROS 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES
 CIE PRE DEF CIE PRE DEF
8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO

 ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

 3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF
6 DIAGNÓSTICOS EGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO DEFUNCIÓN MENOS DE DÍAS DE ESTADA
48 HORAS

ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DE 48 DÍAS DE INCAPACIDAD
AUTORIZADO HORAS

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. GLÓBULOS MICELIOS ALMIDÓN

SEDIMENTACIÓN ROJOS

PLAQUETAS mmc CHCM GRUPO - FACTOR pH POLIMORFOS MOCO GRASA

Rh

LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS PROTOZOARIOS QUISTE TROFO ZOITO HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

DENSIDAD LEUCOCITOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA

POR CAMPO PIRUVICA (ALT)

pH PIOCITOS POR GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA

CAMPO OXALACETICA (AST)

PROTEÍNA ERITROCITOS UREA FOSFATASA

POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS
VDRL LATEX

AGLUTINACIONES ASTO
FEBRILES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

día mes año d-m-a H /M

País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Nacionalidad
Pasaporte

Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Ausencia Saturación de capacidad instalada 4
temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Nombre del profesional: Código
Firma
                                                                                   MSP:                                                                                                           

Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
 5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

7. Referencia
Justificada

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
III. 3 REFERENCIA INVERSA: 4
CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

Código
Nombre del profesional especialista: MSP: Firma:
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS

VELOCIDAD DE mm HCM DREPANOCITOS

SEDIMENTACIÓN h
PLAQUETAS mm CHCM GRUPO -
c FACTOR Rh

LEUCOCITOS mm HIPOCROMIA COOMBS

c DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA I.N.R:

3 COPROLÓGICO
COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

CONSIST. GLÓBULOS ROJOS MICELIOS ALMIDÓN

pH POLIMORFOS MOCO GRASA

PROTOZOARIOS TROFO
ZOITO
HELMINTOS
QUISTE HUEVO LARVA

ROTAVIRUS: SANGRE OCULTA:

H. PYLORI:

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

2 UROANÁLISIS
ELEMENTAL MICROSCÓPICO

DENSIDAD LEUCOCITOS POR

CAMPO

pH PIOCITOS POR
CAMPO
PROTEÍNA ERITROCITOS POR
CAMPO

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS

CETONA BACTERIAS

HEMOGLOBINA HONGOS

BILIRRUBINA MOCO

UROBILINOGENO CRISTALES

NITRITO CILINDROS

LEUCOCITOS CÉLULAS

GRAM: SANGRE:

COLOR:

ASPECTO:

4 QUÍMICA
DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

GLUCOSA EN AYUNAS mg/dL 75 - 115 TRANSAMINASA U/L 0 - 45

PIRUVICA (ALT)

GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA U/L 0 - 37

OXALACETICA (AST)

UREA mg/dL 10 - 50 FOSFATASA U/L 42 - 141

ALCALINA

CREATININA mg/dL 0,5 - 1,1 FOSFATASA ACIDA

BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0-2 COLESTEROL mg/dL 0 - 200

TOTAL

BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0 - 0,25 COLESTEROL HDL mg/dL 40 - 60

ACIDO ÚRICO mg/dL 2,5 -7,2 COLESTEROL LDL mg/dL 0 - 150

PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,4 - 8,3 TRIGLICÉRIDOS mg/dL 0 - 150

ALBÚMINA g/dL 3,5 - 4,0 HIERRO SERICO

GLOBULINA g/dL AMILASA U/L

BILIRRUBINA INDIRECTA: mg/dL 0,10 - 0,80 HEMOGLOBINA % 5,9 - 8,4

GLICOCILADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

5. SEROLOGIA 6. BACTERIOLOGIA 7. OTROS
VDRL LATEX V.N. menor a HELICOBACTER PYLORI T4
UI/ml
P.C.R. V.N. menor a ASTO V.N. menor a PRUEBA DE EMBARAZO TSH
6mg/L 200 UI/ml (B.H.C.G.)
AGLUTINACIONES FEBRILES P.S.A.
O A TORCH IgG IgM
H B TOXOPLASMA IgG IgM

BRUCELLA PROTEUS CHAGAS

OXK19

SIFILIS PRUEBA RAPIDA

HEPATITIS
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO APROBADO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORIO AMBULANCIA OTRO

TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO SANGUÍNEO Y
FACTOR Rh
NOTIFICACION A LA OTRO MOTIVO
POLICIA

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA DEL LUGAR DEL DIRECCIÓN DEL CUSTODIA POLICIAL
EVENTO EVENTO EVENTO

ACCIDENTE DE CUERPO EXTRAÑO

TRANSITO CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE

VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO FÍSICO ABUSO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO ARMA C. PUNZANTE RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO

INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT PICADURA ANAFILAXIA

ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO

 5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -
FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

EMERGENCIA (1)
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL min min °C °C Kg m

GLASGOW OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6) TOTAL (15) REACCIÓN PUPILA
DER
REACCIÓN PUPILA
IZQ
T. LLENADO
CAPILAR
SATURA.
OXIGENO

MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS

1. VIA AEREA 3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS 8.

OBSTRUIDA EXTREMIDADE

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

2 HERIDA CORTANTE FECHA ULTIMA

MENSTRUACIÓN
SEMANAS
GESTACIÓN
MOVIMIENTO
FETAL

3 FRACTURA EXPUESTA FRECUENCIA

C. FETAL
MEMBRANAS
ROTAS TIEMPO

4 FRACTURA CERRADA ALTURA

UTERINA
PRESENTA CIÓN

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN

BORRAMIEN TO
PLANO

6 HEMORRAGIA SANGRADO
PELVIS ÚTIL VAGINAL CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

10 SOLICITUD DE EXÁMENES
3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA
1. BIOMETRÍA SANGUÍNEA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA PÉLVICA 15. INTERCONSULTA

6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA ABDOMEN

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS CARDIOGRAMA 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF
12 DIAGNÓSTICO DE ALTA PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO
POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN ESTABLE EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO EXTERNA OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO INESTABLE INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN EMERGENCIA

REFERENCIA ESTABLECIMIENTO CAUSA

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

EMERGENCIA (2)
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. GLÓBULOS MICELIOS ALMIDÓN

SEDIMENTACIÓN ROJOS

PLAQUETAS mmc CHCM GRUPO - FACTOR pH POLIMORFOS MOCO GRASA

Rh

LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS PROTOZOARIOS QUISTE TROFO ZOITO HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

DENSIDAD LEUCOCITOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA

POR CAMPO PIRUVICA (ALT)

pH PIOCITOS POR GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA

CAMPO OXALACETICA (AST)

PROTEÍNA ERITROCITOS UREA FOSFATASA

POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS
VDRL LATEX

AGLUTINACIONES ASTO
FEBRILES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

día mes año d-m-a H /M

País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Nacionalidad
Pasaporte

Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Ausencia Saturación de capacidad instalada 4
temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Nombre del profesional: Código
Firma
                                                                                   MSP:                                                                                                           

Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
 5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

7. Referencia
Justificada

MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
III. 3 REFERENCIA INVERSA: 4
CONTRAREFERENCIA:
1. Datos Institucionales

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

Código
Nombre del profesional especialista: MSP: Firma:
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO
COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS

VELOCIDAD DE mm HCM DREPANOCITOS

SEDIMENTACIÓN h
PLAQUETAS mm CHCM GRUPO -
c FACTOR Rh

LEUCOCITOS mm HIPOCROMIA COOMBS

c DIRECTO

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS

INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE

SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO seg

DEPROTROMBINA

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. seg

PARCIAL

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA I.N.R:

3 COPROLÓGICO
COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

CONSIST. GLÓBULOS ROJOS MICELIOS ALMIDÓN

pH POLIMORFOS MOCO GRASA

PROTOZOARIOS TROFO
ZOITO
HELMINTOS
QUISTE HUEVO LARVA

ROTAVIRUS: SANGRE OCULTA:

H. PYLORI:

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

2 UROANÁLISIS
ELEMENTAL MICROSCÓPICO

DENSIDAD LEUCOCITOS POR

CAMPO

pH PIOCITOS POR
CAMPO
PROTEÍNA ERITROCITOS POR
CAMPO

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS

CETONA BACTERIAS

HEMOGLOBINA HONGOS

BILIRRUBINA MOCO

UROBILINOGENO CRISTALES

NITRITO CILINDROS

LEUCOCITOS CÉLULAS

GRAM: SANGRE:

COLOR:

ASPECTO:

4 QUÍMICA
DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE DETERMINACIÓN RESULTADO UNIDAD DE VALOR DE
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA

GLUCOSA EN AYUNAS mg/dL 75 - 115 TRANSAMINASA U/L 0 - 45

PIRUVICA (ALT)

GLUCOSA 2 HORAS TRANSAMINASA U/L 0 - 37

OXALACETICA (AST)

UREA mg/dL 10 - 50 FOSFATASA U/L 42 - 141

ALCALINA

CREATININA mg/dL 0,5 - 1,1 FOSFATASA ACIDA

BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0-2 COLESTEROL mg/dL 0 - 200

TOTAL

BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0 - 0,25 COLESTEROL HDL mg/dL 40 - 60

ACIDO ÚRICO mg/dL 2,5 -7,2 COLESTEROL LDL mg/dL 0 - 150

PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,4 - 8,3 TRIGLICÉRIDOS mg/dL 0 - 150

ALBÚMINA g/dL 3,5 - 4,0 HIERRO SERICO

GLOBULINA g/dL AMILASA U/L

BILIRRUBINA INDIRECTA: mg/dL 0,10 - 0,80 HEMOGLOBINA % 5,9 - 8,4

GLICOCILADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

5. SEROLOGIA 6. BACTERIOLOGIA 7. OTROS
VDRL LATEX V.N. menor a HELICOBACTER PYLORI T4
UI/ml
P.C.R. V.N. menor a ASTO V.N. menor a PRUEBA DE EMBARAZO TSH
6mg/L 200 UI/ml (B.H.C.G.)
AGLUTINACIONES FEBRILES P.S.A.
O A TORCH IgG IgM
H B TOXOPLASMA IgG IgM

BRUCELLA PROTEUS CHAGAS

OXK19

SIFILIS PRUEBA RAPIDA

HEPATITIS
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIPCION

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO

3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS

CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

R-X TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA

3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE

MEDIDA VALOR EDAD PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.

DIÁMETRO FUNDICA NORMAL 2

BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3

PERÍMETRO PREVIA DISMINUIDO 4

ABDOMINAL

UNICO MULTIPLE* SEXO (M - F) G. MADUREZ

PLACENTA
PESO FETAL 5

* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2

5 RECOMENDACIONES

CODIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME

 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Hospitalizacion CORDINACION ZONAL Nº3
HOSPITAL/UNIDAD DE
SALUD:
SERVICI
O:

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS H.CLINICA Nº
DOCUMENTO IDENTIDAD SEXO: M F
DATOS DEL MEDICAMENTO (CDI, concentracion y forma farmaceutica) / DISPOSITIVO
CANTIDAD
DETALLE
(en numeros y letras)

DATOS DEL PRESCRIPTOR

Nombre y apellido: Fima y sello del prescriptor (libro, folio, y n
O DE SALUD PUBLICA
ACION ZONAL Nº3

RECETA Nº
FECHA:

CLINICA Nº CIE 10
XO: M F EDAD: años: meses:
utica) / DISPOSITIVO MEDICO ( tamaño, calibre, volumen...)
ANTIDAD
DOSIS FRECUENCIA
(en numeros y letras)

rescriptor (libro, folio, y numero)

 CZ3 dirección Distrital 05D04 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
PUJILI-SAQUISILÍ-SALUD COORDINACION ZONAL Nº3
SERVICIO DE ATENCION EN EMERGENCIAS FECHA:…...............................

HOSPITAL/UNIDAD DE SALUD:….................................................................................... RECETA:

DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS: Nº F 008:
DOCUMENTO IDENTIDAD:
DATOS DEL MEDICAMENTO (DCI, concentración y forma farmaceutica)/DISPOSITIVO MEDICO(tamaño, calibre, volomen…)

DATOS DEL PRESCRIPTOR

Nombre apellido Firma y sello y del prescriptor (libro, folio y numero)

INDICACIONES RECETA: Nº000400415

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA:
MEDICAMENTO VIA ADMIN. DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
(DCI, concentración y forma farmaceutica)

PRESCRIPTOR ADVERTENCIAS:

FIRMA Y SELLO
Esta receta tiene validez para la entrega de medicamentos , de un día
HA:…................................................................................
Nº 00400415

CIE 10 SEXO: M F
EDAD: AÑOS: MESES:
año, calibre, volomen…) CANTIDAD(en numero y letras)

folio y numero)

CETA: Nº000400415
HA:
MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE