Fármacos Tiroideos y Antitiroideos

Tiroides:

 Folículo tiroideo es la unidad estructural y funcional

 Está revestido de epitelio cúbico simple (células foliculares)
que rodea una sustancia coloide que está en la luz del
folículo
 El coloide está compuesto de una GP tiroglobulina (TG)
 Células parafoliculares producen calcitonina

Fisiología de la tiroides:

 Consumo de Yoduro diario 150ug de yoduros y 200ug

durante el embarazo
 La tiroides capta 75ug del fondo común de yoduro para síntesis de T3 y T4
 La primera fase de síntesis de hormonas es transporte de yoduro al interior de la glándula
 Esto por un cotransportador unidireccional de Na/I de la membrana basal de la célula folicular
 Este es inhibido por aniones de tiocianato, pertecnetato, y perclorato
 En la membrana apical el yoduro es oxidativo por acción de peroxidasa tiroidea hasta Iodo
 En la membrana apical la pendrina, una enzima transportadora de yoduro, controlada el flujo; la
pendrina esta presente en el caracol
 Síndrome de Pendred sordera y bocio por deficiencia de pendrina
 La peroxidasa tiroidea puede ser bloqueada por concentraciones elevadas de iodo intratiroideo
y tioamidas
 El ioduro sale al coloide por la membrana apical y produce yodación de los residuos de tirosina
de la TG para formar monoyodotirosina MIT y diyodotirosina DIT
 Este proceso se llama organificación del yoduro
 Se acoplan dos moléculas de DIT para formar L-tiroxina (T4), o una MIT +DIT para formar T3 este
proceso se llama acoplamiento
 La T4, T3, MIT, DIT, son captados en el borde apical y luego separadas de la TG por proteólisis;
T4 y T3 salen de la célula por exocitosis desde la membrana basal
 La proteólisis es bloqueada por grandes concentraciones de I intratiroideo
 MIT y DIT son desyodadas dentro de la tiroides y se reutiliza el I
 T3 y T4 una vez salen, se transportan en plasma por unión a globulina transportadora de tiroxina
 Solo 0.04% de T4 y T3 existe en forma libre
 La producción y liberación de T4/T3 es de 5:1, T3 se forma del metabolismo periférico de T4
 T4 sufre monodesyodación de anillo externo por 5 desyodasa, dando 3,5,3-triyodotironina (T3)
3-4 veces más potente que T4
 Se ocurre en el anillo interno produce 3,3,5´-triyodotironina o T3 inversa (rT3)
 Amiodarona, medios yodados de contraste, BB, corticoides, enfermedades graves, inanición,
inhiben la 5 desyodasa disminuyendo T3 y aumento rT3.
Valoración de la función tiroidea:

 Medible en sangre; TSH, T4, T3, FT4, FT3

 Tiroides también autorregula la captación de yoduro y síntesis de hormonas
independientemente de TSH
 Esto depende de la concentración de I en la sangre
 Exceso I bloquea la organificación y proteólisis
  Se puede medir la captación de I en 24 horas que está bajo en hipotiroidismo y alto en
hipertiroidismo
 En Tiroiditis de Hashimoto se miden ATC anti-tiroglobulina y peroxidasa tiroidea
 TG y peroxidasa funcionan como autoantígenos desencadenando proceso autoinmune dejando
la glándula incapaz de sintetizar hormonas
 En Enfermedad de Graves se miden anticuerpos estimulantes del receptor de TSH
 Los receptores de TSH también están en fibrocitos orbitarios

Farmacología de las Hormonas Tiroideas:

 Las moléculas naturales son isómeros levógiros

 Tiroxina se absorbe en duodeno e íleon y se modifican por alimentos, fármacos, acidez y flora
 Biodisponibilidad de L-tiroxina 80%
 En mixedema grave hay íleo adinámico, usar IV
 Inductores P450 (RFP, FBT, carbamazepina, DFH) aumento el metabolismo sin afectar la
hormona endógeno requiriendo más dosis de L-tiroxina
 Embarazo, estrógenos, anticonceptivos aumenta TBG con incremento de la forma unida a
proteína y total sin modificarse la libre
 La forma libre penetra en la célula por transporte activo en donde T4 se convierte a T3 y T3
penetra el núcleo fijándose a un receptor
 La activación de estos receptores (de la familia de esteroides y vitaminas A y D) estimula la
producción de ARN y síntesis de proteínas con mayor formación de Na, K-ATPasa
 En casi todos los tejidos existen receptores de T3, siendo disminuidos en inanición
 Las hormonas tiroideas inducen el crecimiento, desarrollo, función de conservación de tejidos
 Crucial para el desarrollo y función de tejido nervioso, muscular, órganos de la producción
 El hipotiroidismo congénito es una entidad de tamizaje universal ya que genera retrato mental y
enanismo irreversibles (cretinismo)
 Influyen en la secreción y degradación de catecolaminas, cortisol, hormonas sexuales, insulina
 La clínica del hipertiroidismo se asemeja a la del simpática quizá por aumento de receptores
beta
 Temblores, taquicardia, hiperhidrosis, ansiedad, nerviosismo, falta de oclusión palpebral
aliviados por antagonistas de adrenorreceptores.
 Lo contrario se observa en hipotiroidismo

Preparados Tiroideos:

 La levotiroxina sintética es el compuesto para el tratamiento de sustitución y

para supresión por su estabilidad, uniformidad en su contenido, bajo costo,
carencia de alérgenos, medición fácil de su concentración, vida media larga.
 Se convierte a T3 en la célula generado ambas hormonas
 No usar L-tiroxina para tratar obesidad, depresión, menorragias, si las
hormonas son normales.

Fármacos Antitiroideos:

 Interfieren con la síntesis, modifican la respuesta tisular, o destrucción glandular.

  Los agentes bocíogenos suprimen la secreción de T3 y T4 incrementando la concentración de
TSH originando agrandamiento de la glándula.

Tioamidas:

 Propiltiouracilo con biodisponibilidad de 50-80% que depende de la absorción y del primer

paso intenso.
 Metimazol se absorbe totalmente con velocidad variable y excreción más lenta
 Se acumulan en tiroides, excretados por riñones
 Por su acumulación, una sola dosis de PT inhibe 60% de la organificación por 7 horas y
metimazol por 24 horas, aunque tengan vida media breve.
 Cruzan la barrera placentaria y producen hipotiroidismo en el feto (Categoría D)
 El PT cruza menos por su avidez de unión a proteínas (uso en embarazo)
 El Metimazol se vincula con malformaciones
 Se secretan por la leche, pero el nivel es inocuo para el lactante
 Mecanismo de acción: evitar síntesis hormonal al inhibir peroxidasa tiroidea impidiendo la
oxidación de yoduro de iodo evitando la organificación.
 Además, bloquean el acoplamiento de las yodotirosinas pero no anulan la captación de
yoduro
 Disminuyen la síntesis de hormonas y no su liberación por lo que el comienzo de la acción es
en 3-4 semanas hasta que se agota la reserva T4
 Toxicidad: Gastrointestinal, alteración del gusto y olfato, erupción maculopapular, fiebre,
Síndrome tipo lupus, hepatitis (PT), colestasis (M), agranulocitos (más peligrosa) en 0.1-0.5%
reversible.

Yoduros:

 En 1940 eran los antitiroideos de elección

 Ahora rara vez se les utiliza como tratamiento único, sino combinados
 Inhiben la organificación (peroxidasa t.) y liberación de hormonas al anular la proteólisis
 Disminuyen el volumen y vascularidad de la glándula hiperplásica
 Mejoran los síntomas tirotóxicos en 2-7 días y es la razón por la que se usan en crisis tiroideas
 Por su efecto sobre la vascularización son útiles en la preparación quirúrgica de la tiroides
 Su desventaja es el incremento del I intraglandular lo que retrasa la acción de las tioamidas y
hay que evitar el I radioactivo durante semanas
 Administrar después de la tioamida y no usar con I radioactivo
 No usarse solo porque el bloqueo glandular desaparece en 2-8 semanas y se exacerba la
tirotoxicosis en una glándula con abundante I
 No usar en embarazadas por mucho tiempo porque cruzan la placenta y causan bocio en el feto
 Efectos adversos raros; erupción acneiforme, edema de glándulas salivales, ulceras mucosas,
conjuntivitis, rinorrea, fiebre, sabor metálico

Yodo radioactivo:

 I 131 es el único usado para tratamiento de la tirotoxicosis, otros se usan para el diagnóstico
  Después de ingerido se absorbe con rapidez y se concentra en la tiroides y se incorpora a los
folículos de almacenamiento
 Su efecto terapéutico depende de la emisión de rayos beta con vida media de 5 días
 En semanas ocurre destrucción del parénquima tiroideo
 Ventajas son su fácil administración, eficacia, bajo costo, ausencia de dolor
 No debe usarse en embarazadas ni lactando ya que destruye la glándula fetal
 Inhibidores Aniónicos: perclorato, pertecnetato, tiocianato bloquean la captación de yoduros
por la tiroides
 Perclorato de potasio causa anemia aplásica
 Betabloqueadores: Metoprolol, propanolol (el más utilizado), atenolol
 Mejoran los síntomas de hipertiroidismo, pero no modifican la concentración de hormonas
 El propanolol a dosis altas puede inhibir la conversión periférica de T4 a T3

Farmacología clínica: hipotiroidismo

 Si es causado por fármacos se trata al eliminar el agente lesivo

 En otros casos utilizar levotiroxina 10-15ug/Kg en lactantes y 1.7ug/kg en adultos
 Administrar en ayunas ya que alimentos retrasan su absorción
 Control del tratamiento con FT4 y TSH está última debe llegar a valores normales
 Para alcanzar el equilibrio se necesitan 6-8 semanas, las modificaciones deben hacerlas de
forma lenta
 En hipotiroidismo da larga evolución, en ancianos con cardiopatía, el tratamiento se inicia
con dosis menores 12.5-25ug/día durante 2 semanas.
 Aumentos 25ug cada 2 semanas para evitar angina o arritmias
 Monitorear TSH, si disminuye, bajar la dosis
 El Mixedema afecta con frecuencia a ancianos con coronariopatía y la poca tiroxina
circulante protege al corazón de exigencias metabólicas
 Cualquier intervención quirúrgica coronaria se debe hacer antes de corregir el mixedema
 El coma mixedematoso o etapa final del hipotiroidismo sin tratamiento es una urgencia
 Debilidad, hipotermia, hipoventilación, coma, hipoglicemia, hiponatremia, choque, muerte
 Intubación, tratamiento de comorbilidades (ICC, infecciones)
 Levotiroxina IV 300-400ug luego 50-100ug/día
 Las mujeres hipotiroideas muestran ciclos anovulatorios y son infectadas hasta tratarlas
 Si recibe levotiroxina y logra embarazo, hay que aumentar 30-50% la dosis pues el desarrollo
cerebral fetal depende de la hormona materna
 Hipotiroidismo subclínico: incremento de TSH con valores normales de hormonas
 Se detecta en 4-10% de la población y 20% en mujeres mayores de 50 años
 La administración de hormona se considera si la TSH es mayor de 10mlUI/lt

Causas de Hipotiroidismo
Hipertiroidismo; Enfermedad de Graves

 Trastorno autoinmune; los LT ayudadores estimulan a los LB a sintetizar ATC contra el receptor
de TSH en la membrana de células tiroideas (TSHR Ab) estimulándolas
 Hay incremento T3, T4, FT4, FT3, supresión de TSH y aumento de captación I radioactivo
 Tratamiento Metimazol, propiltiouracilo hasta la remisión
 Tiroidectomía subtotal si hay bocio multinodular
 Previo cirugía 6 semanas con antitiroideos y 10-14 días yoduro de potasio 5 gotas cada 12 horas
para disminuir la vascularización
 Luego suplementación con tiroxina
 Iodo radioactivo (IR) tratamiento preferido en mayores de 21 años
 En personas sin cardiopatía se inicia con la dosis terapéutica; en ancianos, cardiopatía, o
tirotoxicosis grave se inicia con metimazol hasta el eutiroidismo, se interrumpe y luego se inicia
el IR.
 En 6-12 semanas disminuye el tamaño de la glándula y se alcanza el eutiroidismo o incluso
hipotiroidismo
 En caso de este último se inicia la reposición
 Durante la fase aguda de la tirotoxicosis es de utilidad el uso de propanolol; diltiazem y BB
selectivos en asmáticos
 Barbitúricos aceleran la degradación de T4 por inducción P450 (útiles como sedantes);
colestiramina incrementa excreción T4 por heces

 Bocio Uninodular O multinodular tóxico: en adenomas únicos, ablación quirúrgica o IR

 El bocio multinodular tóxico preparar con metidazol o PT tiroidectomía subtotal.
 Tiroiditis Subaguda: Infección viral de la tiroides con destrucción de parénquima y liberación
transitoria de hormonas almacenadas
 Se trata con BB, AINEs o corticoesteroides
 Tormenta tiroidea: es la exacerbación aguda o repentina de todos los Síndrome de tirotoxicosis
 El tratamiento es intensivo con propanolol o diltiazem IV, yoduro de potasio 10 gotas cada día
para retrasar la liberación de hormonas.
 La síntesis de hormona se bloquea con propiltiouracilo o metimazol vía oral
 Hidrocortisona IV cada 6 horas protege del choque y bloquea la conversión de T4 y T3

 Oftalmopatía: Su corrección es con el tratamiento de la tiroidopatia por ablación Quimioterapia,

IR y prednisona
 Radiación de la mitad posterior de la orbita
 Si hay amenaza de ceguera; descompresión Qx
 Tirotoxicosis en el embarazo: propiltiouracilo en el primer trimestre y tiroidectomía subtotal en
el 2do trimestre luego tiroxina complementaria
 Enfermedad de Graves del Recién Nacido: Pasa de TSH-R Ab de forma pasiva por la placenta en
hijos de madre con la afección
 Cede espontáneamente en 4-12 semanas periodo durante el cual se usa propiltiouracilo 5-
10mg/kg cada 8 horas; 1 gota de solución de lugol cada 8 horas, y propanolol 2mg/kg/día más
prednisona para inhibir conversión periférica de T4 y T3
 Hipertiroidismo subclínico: TSH debajo de lo normal con hormonas normales; tratamiento si
TSH < 0.1 mUI
 Bocio no tóxico: tiroidomegalia sin producción excesiva de hormonas por sobre estimulación de
TSH ante la carencia de retroalimentación negativa
 La causa más común a nivel mundial deficiencia de I en la dieta y en EEUU Tiroiditis Hashimoto
 El tratamiento es suplementos de I en la sal, y dieta
 Si es por ingestión de bociogenos en la dieta o Tiroiditis de Hashimoto, tiroxina suprime la TSH
con regresión del bocio y corrección hipotiroidismo