FORMATO 03 DECLARACIÓN JURADA DEL CUMPLIMIENTO DE CBC
Aplica solo para
instituciones privadas
MODALIDAD: LICENCIAMIENTO DE PROGRAMA(S) DE ESTUDIOS DE EESP
PRIVADAS
Yo, _________________________, identificado (a) con Documento Nacional de Identidad ( ) o
Carné de Extranjería ( ) N.° ___________________ y domiciliado en
________________________, distrito ____________, provincia ____________,
departamento__________________, en mi calidad de representante legal 1 de
_____________________, según poder inscrito en la partida registral Nº____________, N° de
asiento registral _____________ del registro de personas jurídicas de los Registros Públicos;
ante usted me presento con la finalidad de declarar que la institución cumple con los
indicadores, medios de verificación y criterios señalados en la Matriz de Condiciones Básicas
de Calidad para el procedimiento de Licenciamiento, según el siguiente detalle:
I. GESTIÓN INSTITUCIONAL
INDICADOR 1 - MEDIO DE VERIFICACIÓN 1.3.
Declaro que los siguientes instrumentos de gestión han sido elaborados con la participación de
la comunidad educativa, tomando en consideración la realidad del contexto de la región:
( ) Plan Anual de Trabajo (PAT)
( ) Proyecto Curricular Institucional (PCI)
Marque con (X) según corresponda.
II. GESTIÓN ACADÉMICA Y PROGRAMAS DE ESTUDIOS
INDICADOR 11 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 11.3.
Declaro que se han suscrito convenios interinstitucionales para garantizar las prácticas pre
profesionales de los estudiantes por cada programa de estudios a licenciar, según el siguiente
detalle:
Código modular
Nombre de la [Link] Fecha de inicio Fecha de fin
Programa(s) de de la [Link]
N° con la que se ha suscrito del convenio del convenio
estudio(s) a licenciar el convenio con la que se ha
(día/mes/año) (día/mes/año)
suscrito el convenio
Agregar filas si fuese necesario.
1
Persona jurídica que solicita el Licenciamiento como EESP privada.
III. INFRAESTRUCTURA FÍSICA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS PARA EL APRENDIZAJE
INDICADOR 17 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 17.1.
Declaro que la institución dispone de ambientes2 en buen estado de conservación tales como:
aulas, biblioteca, sala de cómputo, laboratorios, sala de docentes y zona de recreación,
acordes a cada Programa de Estudios a licenciar.
Lugar Ítem Disponibilidad
Aulas ( ) Sí ( ) No
Biblioteca ( ) Sí ( ) No
Sala de Cómputo ( ) Sí ( ) No
Sala de Docentes ( ) Sí ( ) No
Sede Zona de Recreación ( ) Sí ( ) No
Principal Laboratorio
Tipo: ……………………………………………………………
Programa de Estudios: ……………………………………….
Laboratorio
Tipo: ……………………………………………………………
Programa de Estudios: ……………………………………….
Aulas ( ) Sí ( ) No
Biblioteca ( ) Sí ( ) No
Sala de Cómputo ( ) Sí ( ) No
Sala de Docentes ( ) Sí ( ) No
Zona de Recreación ( ) Sí ( ) No
Filial Laboratorio
(de ser el Tipo: ……………………………………………………………
caso) Programa de Estudios: ……………………………………….
Laboratorio
Tipo: ……………………………………………………………
Programa de Estudios: ……………………………………….
Marque con (X) según corresponda.
Agregar filas si fuese necesario.
INDICADOR 17 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 17.2.
Declaro que la institución dispone de equipamiento, mobiliario, material bibliográfico y recursos
para el aprendizaje acorde a cada Programa de Estudios a licenciar, dentro de la sede principal
y filial(es), de ser el caso, según el siguiente detalle:
Lugar Ítem
Nombre del Programa de Estudios:…………………………………………
Especificar Cantidad
Equipamiento
Sede principal Especificar
Mobiliario
Especificar
Material bibliográfico
Recursos para el Especificar
aprendizaje
Filial Nombre del Programa de Estudios:…………………………………………
(de ser el caso) Especificar Cantidad
Equipamiento
Especificar
Mobiliario
Material bibliográfico Especificar
2
Literal b) del artículo 19 de la Norma Técnica de Criterios Generales de Diseño para Infraestructura Educativa
aprobada con Resolución de Secretaría General N° 239-2018-MINEDU “(…) Un ambiente puede ser básico o
complementario”.
Cuadro 6 y 7 del artículo 19 de la Norma Técnica de Criterios Generales de Diseño para Infraestructura Educativa
aprobada con Resolución de Secretaría General N° 239-2018-MINEDU.
Recursos para el Especificar
aprendizaje
Agregar filas si fuese necesario.
IV. DISPONIBILIDAD DEL PERSONAL DOCENTE PARA LOS PROGRAMAS DE
ESTUDIOS
INDICADOR 20 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 20.1.
Declaro que la institución cuenta con docentes con formación académica y experiencia laboral
en la formación específica del Programa de Estudios a licenciar, según el siguiente detalle:
Datos personales:
Nombres y Apellidos
Tipo de documento de ( ) Documento Nacional de Identidad N° de documento
identificación ( ) Carné de Extranjería de identificación: …………………….
Programa de Estudios
que dicta
Formación académica:
Centros de Año de Año de Fecha de emisión N° de registro Ciudad
Nivel Especialidad
Estudios inicio culminación del título Sunedu o país
Doctorado
Maestría
Título profesional
Experiencia en docencia en Educación Superior :
Nombre de la Descripción del trabajo Inicio Culminación Tiempo en el Cargo
Cargo
Institución realizado (día/mes/año) (día/mes/año) (años/meses)
Total de años de experiencia en docente en Educación Superior
Un cuadro por cada docente declarado por Programa de Estudios a licenciar.
Agregar filas si fuese necesario.
INDICADOR 20 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 20.4.
Declaro que los docentes con los que cuenta la institución no presentan condenas por los
delitos señalados en las Leyes Nº 29988 y 30901, según el siguiente detalle:
N° Programa(s) de estudio(s) Nombre y Apellidos N° del Documento de
a licenciar del docente Identificación
que dicta el docente
Se deberá considerar todos los docentes de la institución.
Agregar filas si fuese necesario.
INDICADOR 21 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 21.2.
Declaro que el 20% del total de docentes de la institución tienen dedicación a tiempo completo,
según el siguiente detalle:
Número total de docentes en la institución: ………………………………
Bajo cualquier modalidad de contratación
N° Programa(s) de estudio(s) Nombre y Apellidos N° del Documento de
que dicta el docente del docente Identificación
Se deberá considerar todos los docentes de la institución.
Agregar filas si fuese necesario.
V. PREVISIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA COMPATIBLE CON LOS FINES
EDUCATIVOS
INDICADOR 22 – MEDIO DE VERIFICACIÓN 22.2.
Declaro que la institución cuenta con la capacidad financiera y económica para el
funcionamiento del (los) programas de estudios a licenciar, por un periodo de cinco (05) años
desde su Licenciamiento.
La información proporcionada en el presente procedimiento administrativo es veraz y tiene
carácter de declaración jurada y es suscrita por el representante legal de la persona jurídica de
la EESP. Asimismo, la documentación presentada es auténtica, caso contrario me someto al
procedimiento y sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, según Texto Único Ordenado.
Dado en la ciudad de……………………... a los……..días del mes de………………..… del
20…..
……………………………………………………………
Firma del Representante Legal
Nombres y apellidos..................................................
Tipo de documento de identificación ……………….. Impresión digital del
índice derecho
N° de documento de identificación: …..………………
