Caso clínico 1:
El caso que exponemos a continuación, a pesar de que está basado en un caso real, hemos
cambiado datos y otros elementos para guardar la privacidad de las personas implicadas y a
efectos de que no pueda identificarse con ninguna persona o familia concreta. Cualquier parecido
con otros casos es mera coincidencia.
Este material está dirigido a profesionales o estudiantes de psicología con una mera intención
informativa pero que creemos que puede serles de utilidad en su formación práctica.
1- Introducción
Con cierta frecuencia recibimos en nuestras consultas familias que se quejan de comportamientos
muy impulsivos en sus hijos (baja tolerancia a la frustración, quejas continuadas, fuertes rabietas,
poca capacidad de autocontrol) y, a veces, desafiantes hacia los padres y otras figuras de
autoridad como maestros o educadores. Muchos de estos niños nos llegan ya con sospecha o
diagnóstico de un posible TDAH. Sea como fuere, la cuestión es que los padres solicitan
desesperadamente ayuda, especialmente en aquellos casos en los que la impulsividad toma la
forma de insultos, manipulación emocional o amenazas de hacer o hacerse alguna lesión.
En los últimos años también hemos asistido a un aumento de estos trastornos o síntomas con la
paradoja de que cada vez acuden niños con menor edad. Así nos hemos encontrado con niños de
4 o 5 años que se han convertido pese a su corta edad en unos verdaderos tiranos, con la
capacidad de subyugar a toda la familia hasta el punto de producir un cambio drástico en sus
relaciones sociales, amigos, salidas, etc. En los casos más graves, la madre puede llegar a romper
el vínculo afectivo con el hijo viendo en él más un problema o la causa de muchos de sus
problemas actuales que no un hijo al que debemos querer y ayudar.
2- Presentación del caso
Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando llegaron a
consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos eran frecuentes los
insultos graves hacia ella (“hija de puta”) y una constante manipulación afectiva poniéndola a
prueba a cada momento. Así era frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios,
encuentros padres, actividades varias) su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones
como “Vete de aquí” “No te quiero ver”. La madre además había tenido que soportar los
inevitables comentarios de terceras personas al respecto de la educación de algunos niños lo que
aún hacia estar más insegura en cualquier situación con su hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de
desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor intensidad,
si bien, era la madre quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.
Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de
su madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir conversaciones con otras
personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose episodios de menosprecio y
agresividad verbal. En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de mantener la
calma, los menosprecios podían volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo”
“se le iba la cabeza” o “tengo ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas
con un gran temor e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia
estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período
vacacional porque suponía estar más tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para cambiar todo
este panorama.
En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a algún
compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos episodios en casa y
cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos los niños me van a odiar”).
3- Algunos antecedentes de interés:
Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios universitario.
La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el centro de la ciudad en un
amplio piso. Ambos padres trabajaban en el momento de la evaluación del caso.
Ho hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había presenciado
ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos episodios aumentaron a raíz
de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto
había deteriorado las relaciones de la pareja hasta el punto que se planteó por parte de la madre
una posible separación que no se produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente
implicado en encontrar ayuda para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su
madre.
4- Historia evolutiva
Nacido de parto natural pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15 meses. Empezó
a andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por encima de su edad. No hay
enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o accidente. Control de esfínter nocturno
no asumido hasta los 6 años. Alergia a algunos alimentos (algunos tipos de fruta).
Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la guardería.
Juan tiene cierta torpeza motriz.
Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con despertares
nocturnos.
Los primeros informes escolares (P-4, P-5) determinan una buena adaptación a la escuela y la
consecución sin ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje. Actualmente está en el
ciclo de Primaria y no hay ningún tipo de problema o retraso en su aprendizaje.
Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego piensa). A nivel
emocional como muy sensible y baja autoestima, si bien, puede mostrarse también alegre en
muchas ocasiones.
5- Plan de Evaluación
Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el cuestionario evolutivo,
nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y obtener el perfil cognitivo. Aunque, en principio,
no teníamos problemas de aprendizaje, sí creíamos necesario determinar su CI y observar su
patrón de funcionamiento durante las pruebas estructuradas. Escogimos por edad el WPPSI-III.
Aunque se trata básicamente de un test de inteligencia nos permite observar a través de la
ejecución del niño, la posible presencia de déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad.
Estos factores también fueron evaluados mediante los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-
IV y posteriores.
Complementamos la recogida de información con el BASC (Padres) y aplicamos diferentes test
proyectivos (familia, árbol, casa). También el Test de Bender y el A-EP (autoestima).
6- Resultados evaluación
Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en una franja
superior respecto a su grupo normativo. No hay diferencias significativas interescalas aunque sí
intraescalas (en Cubos p.e.=7 y Conceptos p.e.=16, dentro de la escala Manipulativa). La mala
puntuación en Cubos se explica en parte por una alta precipitación e impulsividad. También por
una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio
pasamos a comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie
pero con dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar niños del colectivo TDAH o con
impulsividad elevada presentando mala lateralización o lateralidad cruzada.
Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de Procesamiento (p.e.=15
en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se tomó la prueba como un reto y no paró
de dar golpes con el pie al suelo mientras duró la prueba.
Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en Matrices y Conceptos
(p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de relacionar la información visual y ordenarla
según categorías lógicas con un nivel significativamente más alto que lo esperado por su edad.
En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene algunas dificultades
para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas dificultades en las
tareas de coordinación visomotriz como la escritura. De hecho en el Test de Bender presentó
muchas dificultades con mala distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos
mal integrados. Curiosamente el tamaño de los diferentes dibujos era pequeño respecto a la
muestra, lo cual no era esperable en un niño impulsivo caracterizado, en general, por el
agrandamiento de las formas. Esto podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien
y para ello le era más fácil controlar una representación de figura pequeña que no hacerlas más
grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan se expresaba utilizando todo el espacio.
En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados donde abundaban
líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y violentos (guerra, peleas,
etc.).
En el BASC (P2) aparecían como elementos clínicamente relevantes la Agresividad (T=78);
Problemas de Conducta (T=72); Depresión (T=83). Las escalas de control estaban dentro de la
normalidad. Estas escalas, basadas en información proporcionada por los padres, ponían en
evidencia la presencia conjunta de manifestaciones conductuales (agresividad) pero también
emocionales (celos, conductas de victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo”…).
En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según esta prueba, Juan no
estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con los niños (especialmente los más
listos) que tengan una tendencia a sesgar las respuestas en el sentido de la deseabilidad social y
respondiendo más conforme a lo que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que realmente
sienten o hacen. Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había
hecho, especialmente con su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad
de guardar los hechos de los que era consciente de que eran negativos y podían dañar su imagen.
Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no quería traicionarla.
Evidentemente Juan sabía manipular muy bien los hechos para parecer más normalizado.
Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer conductas
de baja tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus compañeros. En un
episodio llegó a lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un compañero suyo que lo acababa de ganar
en un juego.
Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos formulados en el
DSM-IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e hiperactividad versus los de atención.
También apuntaba cierto oposicionismo o desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.
No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el caso lo que
nos hizo sospechar de un posible Trastorno del vínculo.
Especialmente en Psicología infantil, debemos ser muy prudentes con los diagnósticos prematuros
y centrar nuestros esfuerzos en la persona, sus características y entorno familiar, antes de intentar
explicarlo todo mediante una "etiqueta".
