EXAMEN FISICO
1. DATOS GENERALES:
Paciente femenina de 48 años de edad, alfabeta, de casa evangélica, originaria y
residente de Guatemala.
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Vómitos con sangre de 5 horas de evolución.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con antecedentes de artritis diagnosticada hace 5 años, quien indica
consumo crónico de analgésicos refiriendo que hace 8 horas inicia don dolor
abdominal con intensidad 7-10 localización epigastrio sin irradiación en la cual
3 horas posteriores se intensifica a escala de 10 entre 10, el cual llega a provocar
vómitos en número de 3 ocasiones los cuales presentan contenido sanguíneo
lento 100ml por lo cual decide consultar a emergencia en hospital.
4. ANTECEDENTES MEDICOS:
Artritis Romaitidea diagnosticada hace 5 años TX Naproxeno 1 tab. Cada 8
horas al presentar dolor consumiendo promedio de 10 tabletas a la semana.
5. ANTECEDENTES QUIRURGICOS TRAUMATICOS:
Familiares: no refiere.
Hábitos fisiológicos:
Micción 3 veces al día
Defecación 1 vez al día
Consumo de agua 5 vasos al día
Alimentación 3 veces al día
Hábitos toxologicos
Tabaco-alcohol-drogas: No refiere
6. PERFIL SOCIAL:
Vive en casa propia de block, techo de lámina, energía eléctrica, agua potable,
vive con su hija menos de 16 años.
7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
Neurológico
Pulmonar
Gastrointestinal: resfriado en la historia clínica
Genitourinario
Musculo esquelético
Piel funeras
8. EXAMEN FISICO:
P/A 100/60 FC los RF 21 T37°C, paciente normocefala orientada en 3 esferas
tiempo espacio y persona, pupilas Ifotore Izocoricas ifotoreactivas, mucosa seca
e hipo coloreadas con residuos con material sanguinolento, cuello móvil y
simétrico, no masas ni ganglios palpables, presencia de plétora yugular, tórax
simétrico y expandible sin ruidos patológicos, corazón ritmo y sincrónico con
pulsos periféricos, taquicardico sin presencia de S3, no soplos, abdomen blanco
y depresible, dolor a la palpación superficial en la región epigástrica, no se
palpan masas, no signos de irritación peritonial, genitales externos normales,
extremidades móviles y simétricas, fuerza muscular con reflejos conservados.
9. LABORATORIOS:
Hemoglobina 7.1
Hematocrito 2+
Glóbulos blancos 7.8
Plaquetas 322
Química sanguínea glucosa 113
Creat 1.21
Nitrogeno urea 33
10. IMPRESIONES CLINICAS:
1 Hematología gastrointestinal superior A D/C varicial, B D/C no varicial
2 Retención de asoados A lesión renal aguna prerenal
3 Anemia modera
4 Artritis reutomaidea por antecedente.
11. COMENTARIO:
Paciente clínica y hemodinamicamente estable con anemia moderada sin signos
de gastro alto, con consumo crónico de anti inflamatorios, no esteroideos lo cual
puede propiciar lesión a nivel de mucosa gástrica, por lo cual se considera origen
de sangrado sea a nivel superior por lo cual se inicia inhibidor de bomba de
protones y se programa endoscopia la cual será diagnosticada terapéutica.
1. Ingresa a observación
2. Signos vitales de servicio
3. Dieta NPO HNO
4. Vigilar por hipotensión vómitos, alteración del estado de la conciencia
5. Soluciones: solución horman pasar 125cc/h/BC
6. Medicamentos
1. Esomeprazol 80mg 1V stat
2. Esomeprazol 80mg en 100cc de S/S IV a pasar 10cc/h/B.C
3. Vitaminas K 10mg IV stat y cada 24horas
4. Octreotide 2 amp en 250amp en 250ml S/S IV a pasar 1 hora
5. Dimenhidrinato 50mg IV stat 4PRN
7. LABORATORIOS:
Hemoglobina
Química
TP TPT IRN
VIH
Panel de hepatitis
8. ESPECIALES
1. Monitoreo cardiaco
2. Control ingesta y excreta
3. Tramitar endoscopia
4. GMT stat
5. Cuidados de vía y enfermería
6. Curva temperatura
7. Tramitar 2UI de células empacadas
8. RCS
