Qué es
La punción lumbar es un procedimiento médico donde se extrae una pequeña
muestra de líquido cefalorraquídeo para analizarla. El líquido cefalorraquídeo es
incoloro y su función consiste en proporcionar nutrientes y actuar como
protector del cerebro y de la médula espinal, o sistema nervioso central.
Durante la punción lumbar, se introduce con mucho cuidado una aguja en la
parte inferior de la columna vertebral para tomas la muestra de líquido
cefalorraquídeo.
Por qué se realiza
Con el fin de detectar o descartar enfermedades o afecciones médicas mediante
el análisis de la cantidad de glóbulos blancos, la concentración de glucosa, las
proteínas y la presencia de bacterias.
Se pueden practicar análisis especiales para detectar ciertas bacterias y virus o
la presencia de células anormales que ayudan a identificar enfermedades
específicas del sistema nervioso central.
La mayoría de las punciones lumbares se realizan para diagnosticar meningitis,
pero también permiten determinar si se ha producido una hemorragia cerebral
y ciertas afecciones del sistema nervioso (como el síndrome de Guillain-Barré y
la esclerosis múltiple). Las punciones lumbares también sirven para administrar
fármacos en los tratamientos de quimioterapia.
Indicaciones
1. Diagnósticas:
1) sospecha de infección del SNC, sobre todo meningitis (principal indicación)
2) enfermedad autoinmune del SNC
3) enfermedad metabólica del SNC, sobre todo leucodistrofia
4) algunas neuropatías
5) sospecha de hemorragia subaracnoidea no confirmada por TC
6) otras enfermedades del SNC, cuando la exploración del LCR puede ser útil para el
diagnóstico, p. ej. meningitis neoplásica
7) necesidad de administrar un medio de contraste por vía del canal espinal.
2. Terapéuticas:
1) administración de fármacos por vía intratecal: antibióticos para tratar una infección del SNC,
citostáticos en caso de tumor maligno del SNC, anestésicos
2) extracción de emergencia de cierta cantidad de LCR con el fin de disminuir su presión (p. ej.
en hidrocefalia).
Objetivos
La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos:
Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido
cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en
distintos trastornos )
Reducción terapéutica de la presión intracraneal (p. ej., hipertensión
intracraneal idiopática ).
Administrar fármacos por vía intratecal o un medio de contraste
radioopaco para mielografía
Punción lumbar
Las contraindicaciones relativas incluyen
Absolutos: edema o tumor cerebral (sobre todo en el espacia
inferoposterior del cráneo).
Relativas: Infección de la piel y de tejidos en la zona de punción,
defectos del desarrollo de la columna vertebral y de la médula
espinal (p. ej. disrafia), trastornos de la coagulación
Diátesis hemorrágica
Hipertensión intracraneal debida a una lesión ocupante de espacio
dentro del cráneo, a la obstrucción del flujo de salida del líquido
cefalorraquídeo (p. ej., debida a una estenosis del acueducto o una
malfomación de Chiari I) o al bloqueo del líquido cefalorraquídeo en la
médula espinal (p. ej., debida a una compresión por un tumor)
Cuando aparece edema de papila o déficits neurológicos focales, debe realizarse una
TC o una RM antes de una punción lumbar para descartar la presencia de una masa
que pudiera precipitar una herniación transtentorial o herniación cerebelosa .
Equipo
1. Equipo para preparar el campo operatorio →cap. 25.2 y opcionalmente para la
anestesia por infiltración →cap. 25.3.
2. Aguja desechable estéril con estilete 22 G o 20 G usualmente de 8,75 cm de largo
(por el menor riesgo de cefalea pospunción se recomienda utilizar una más moderna
atraumática, p. ej. tipo Sprotte o Whitacre en vez de la tradicional cortante tipo
Quincke). También se pueden usar agujas de menor diámetro introducidas por una aguja
más corta de mayor diámetro (llamada guía).
3. Aparato para medir la presión de LCR.
4. Tubos estériles.
Lugar de la punción
Espacio intervertebral, mejor entre las apófisis espinosas de L4 y L5 o L3 y L4, nunca
más arriba del espacio L2-L3, en línea media que une los extremos de las apófisis
espinosas de las vértebras o un poco lateral respecto a ella. La línea que une los puntos
ubicados en la parte superior de las crestas ilíacas cruza la columna a la altura de la
apófisis espinosa de la vértebra L4 (→fig. 13-1).
PROCEDIMIENTO
Para el procedimiento, habitualmente el paciente queda en decúbito lateral
izquierdo. Se le pide al paciente que puede cooperar que flexione las rodillas tan
cerca del cuerpo como sea posible. Los asistentes pueden sostener a los pacientes
que no logran mantener esta posición, o puede flexionarse mejor la columna
haciendo que los pacientes, sobre todo los que son obesos, se sienten a un costado
de la cama y se inclinen sobre una mesa lateral.
1. Preparar el campo operatorio →cap. 25.2. En caso de necesidad anestesiar localmente
la piel y el tejido subcutáneo, p. ej. con la crema EMLA o por infiltración con solución
de lidocaína al 1 % →cap. 25.3 (no se necesita en pacientes inconscientes).
Un área de 20 cm de diámetro se lava con yodo, a continuación, se limpia con alcohol
para eliminar el yodo y evitar su introducción en el espacio subaracnoideo. Se
introduce una aguja de punción lumbar con un mandril en el espacio entre las
vértebras L3 a L4 o L4 a L5 (habitualmente, la apófisis espinosa de L4 está sobre una
línea que une las crestas ilíacas posterosuperiores)
2. Insertar lentamente la aguja con estilete, direccionándola oblicuamente en dirección
cefálica hacia el ombligo. Direccionar el bisel de la aguja cortante hacia arriba (hacia un
lado de la columna). La perforación del ligamento amarillo y de la duramadre se percibe
como superación de la resistencia acompañada de un “crujido” (en adultos el espacio
subdural se encuentra a una profundidad de 4-7 cm). Después de superar la resistencia
de la duramadre, retirar el estilete. De la aguja deben empezar a salir gotas del LCR. Si
el paciente está consciente, recomendar que relaje los miembros inferiores (disminuya la
flexión en la articulación de la cadera). Si el LCR no fluye, de nuevo colocar el estilete
y ligeramente empujar la aguja o girarla sobre el eje de 90° y, a continuación, volver
a retirar el estilete. No utilizar fuerza para vencer la resistencia con aguja. La causa de la
falta de flujo del LCR puede ser el hecho de que la aguja haya traspasado el espacio
subaracnoideo. El líquido sanguinolento significa que durante la punción se ha
producido una lesión de la vena en el canal vertebral; en este caso el LCR
frecuentemente se aclarará en poco tiempo, y si esto no ocurre, realizar la punción en el
espacio situado por encima.
3. Para medir la presión con precisión (no siempre es necesario), hay que sujetar la
aguja con una mano y con la otra conectar el aparato de medición (valor normal 7–15
[<20] cm H2O; corresponde generalmente al flujo del LCR(LIQUIDO
CEFALORAQUÍDEO) con velocidad de 20-60 gotas/min; el resultado es fiable si el
paciente está acostado tranquilamente y está relajado).
4. Después de tomar la presión, extraer muestras del LCR en tubos estériles para realizar
los exámenes necesarios (por lo general 3-5 ml; al excluir el edema cerebral máx. 40
ml).
5. Tras obtener el LCR deslizar el estilete por la aguja, retirar la aguja y colocar un
apósito estéril sobre la piel.
Complicaciones
Síndrome pospunción
Cefalea: generalmente leve, aparece durante las 24-48 h posteriores a la
punción, con mayor frecuencia en la región frontal u occipital. Se acentúa en
posición erguida y disminuye en decúbito. Puede acompañarse de náuseas,
vómitos, mareos, tinnitus, alteraciones visuales y síntomas meníngeos.
Dolor de espalda en el lugar de la punción.
Dolor radicular: principalmente se irradia a los miembros inferiores; si aparece
durante la inserción de la aguja significa irritación de la raíz nerviosa (entonces
hay que retirar la aguja y cambiar la dirección de punción).
2. Otras (raras): paresia de miembros inferiores (causada por hematoma
epidural; generalmente en pacientes que recibían tratamiento anticoagulante
poco antes o después de la punción); intususcepción de las amígdalas
cerebelosas al agujero occipital (en pacientes con edema cerebral, tumor
o hemorragia subaracnoidea severa; conduce a la muerte); hemorragia
subaracnoidea y subdural; lesión de los ligamentos de la columna vertebral
o del periostio vertebral; espondilitis infecciosa; inflamación aguda purulenta de
las vértebras, absceso, tumor epidermoide.
[Link]
procedimientos-neurol%C3%B3gicos/punci%C3%B3n-lumbar#v27276331_es
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