TORACOCENTESIS
INTRODUCCION
El volumen y la complicación de las grandes operaciones toracoabdominales hacen cada vez más
frecuente la existencia de derrames pleurales, que interfieren con el buen curso postoperatorio
y que en una gran mayoría de casos el interno o residente tiene que diagnosticar y tratar.
Además, los grandes traumatismos y las heridas por arma blanca o de fuego producen derrames
que alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que diagnosticar y evacuar de inmediato, sin
tener que acudir al especialista.
DEFINICIÓN
Procedimiento que ejecuta el personal médico, y en el que el profesional enfermero(a) colabora
en la realización y cuidado de la misma.
La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica para la retirada de
líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o catéter sobre aguja.
La toracocentesis utiliza la guía por imágenes y una aguja para ayudar a diagnosticar y tratar las
efusiones pleurales, una condición en la que el espacio entre los pulmones y la pared interior
del pecho contiene un exceso de líquido. Se hace para ayudar a determinar la causa del exceso
de líquidos y para mejorar cualquier falta de aliento o dolor mediante la remoción de líquido y
la liberación de la presión de los pulmones.
Permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y
parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural.
OBJETIVOS
1. Mantener un intercambio gaseoso adecuado.
2. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.
3. Facilitar el drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad
respiratoria.
4. Para obtener líquido del espacio pleural y conseguir su posterior análisis.
1. Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.
2. Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de
agua.
3. Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
a. Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión.
b. Aliviar la dificultad respiratoria.
INDICACIONES
Diagnóstico etiológico del derrame pleural. Extracción terapéutica de líquido pleural o aire
(como medida inicial en un neumotórax a tensión).
DIAGNOSTICA
• Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis.
• Se practica cuando existe derrame pleural
TERAPÉUTICA
• Presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce disnea
• Neumotórax de gran tamaño .
Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de ocasiones por un
neumotórax a tensión)
CONTRAINDICACIONES
• Falta de colaboración del paciente. Alteraciones importantes de la coagulación.
Cantidad insuficiencia de líquido pleural.
• Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
• Presencia de alteraciones de la coagulación.
• Insuficiencia cardíaca.
• Enfermedad cutánea en el punto de punción.
Contraindicaciones absolutas: paciente que no coopera, o con alteración de la coagulación
que no se pueda corregir
Contraindicaciones relativas:
Enfisema en la zona de punción.
– Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
• Presencia de alteraciones de la coagulación.
• Diátesis hemorrágica.
• Sangrado
• Ventilación mecánica a presiones elevadas.
• Insuficiencia cardíaca conocida.
• Enfermedad cutánea en el punto de punción.
• Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y
complica el tratamiento del derrame pleural.
EQUIPO NECESARIO
Preparación de la piel.
Gasas estériles.
Solución de acetona-alcohol.
Solución de povidona-yodada.
Campo estéril.
Guantes, mascarillas.
Paño fenestrado.
Anestesia local.
Jeringa Luer-Lok de 5 ml
Agujas:
• Calibre 25, de 1,5 cm.
• Calibre 22, de 6 cm.
Lidocaína al 1 por 100 10 ml.
Toracocentesis.
Jeringas:
De plástico Luer-Lok de 50 ml.
Luer-Lok de 5 ml.
Agujas:
Calibre 22, de 6 cm.
Calibre 18, de 6 cm.
Calibre 15, de 6 cm.
Llave de tres pasos.
Dos pinzas curvas.
Sistema de infusión unido a conexión lateral de la llave de tres pasos.
Recipiente para muestras.
Tres tubos para muestras, con tapones estériles.
Sistema de aspiración por conexiones.
Frascos de vacío (opcional).
Opcional.
Intracath calibre 14.
Jeringa de 10 ml (no Luer-Lok).
Catéter intravenoso estéril.
Apósito.
Gasas estériles. Esparadrapo de 3 cm.
Posición.
Para extracción de aire:
Supina.
Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
Para extracción de líquido:
Sentado.
Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.
EL OTRO MATERIAL
Gasas estériles - Delantal estéril - Gorro estéril - Antiparras - Antiséptico - Campos estériles
simples y fenestrados - Lidocaína al 1% - 2 Jeringas de 10 cc - Jeringa de 30 o 60 cc - Aguja 25G
- Aguja 22 G - Catéter 18 o 20 G - Hoja de bisturí Nro 11 con su mango - Llave de 3 vías - Vía de
drenaje con llave de paso - Tubos para muestras estériles - Frascos contenedores al vacío de 1
litro de capacidad - Mesa alta - Vendaje oclusivo - Contenedor para cortopunzantes
PREPARACIÓN PREVIA DE LA FAMILIA Y EL PACIENTE
• Explicar el procedimiento a la familia y lo que se espera de ellos durante el mismo.
• Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.
• Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del estado general.
• Informar al paciente del procedimiento en función de la edad.
Procedimiento
Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica y radiológica
para así elegir el lugar de punción.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREVIOS A LA PRUEBA
• Conocer patrón respiratorio del paciente.
• La edad del paciente.
• El estado de salud del paciente.
• Toma de medicación anticoagulante.
• Realización de radiografía de tórax previa, nos indica el tipo de técnica.
• Dado el consentimiento del paciente.
• Conocer alergias a fármacos, antiséptico o látex.
• Antes de comenzar es aconsejable comprobar que el sistema de vacío funciona con
normalidad y que los recéptales están montados adecuadamente.
• Informar al paciente de la técnica a realizar, indicación, riesgo, complicaciones.
• Colocar al paciente en la posición adecuada: (Ver imagen 2.) en sedestación, inclinado
hacia delante, con los brazos apoyados sobre una mesa auxiliar, protegida con
almohadas.
– Fowler lateral alta, con el pulmón afectado en la parte superior y el brazo por encina de la
cabeza. Muslo- pierna en ángulo de 90º.
• Preservar la intimidad del paciente, cerrando la puerta, separar entorno si habitación
es compartida.
TÉCNICA (ENFERMERÍA)
– Lavado de manos higiénico.
– Colocación de guantes no estériles.
• Indicar al paciente que no debe de toser, respirar profundamente, ni
moverse durante el procedimiento.
• Preparar el campo estéril, abrir el material y depositarlo en el mismo.
• Exponer la zona de punción. (Ver anexo 2. Lugares de punción)
– Desinfección de la zona de punción. (Ver Imagen 3. Desinfección zona de
punción)
• Permanecer junto al paciente, y si es necesario, ayudarle a mantener
la posición.
• Técnica realizada por el médico: inyección anestésico epidermis y
dermis.
• Punción, previo aspirado para comprobar existencia de aire,
extracción del líquido.
• Control de signos vitales.
• Preparar los tubos de laboratorio, colaborando en el llenado de los
mismos. (Ver Anexo 3).
• Colocar apósito estéril una vez retirada a la aguja de punción.
• Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para
comprobar que no haya habido complicaciones.
• En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material
pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de
gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura.
LUEGO (MEDICO)
1. Revisar la radiología simple de tórax.
• Confirmar el diagnóstico, situación y cantidades de líquido o aire pleural.
• La insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotórax a tensión o derrame
pleural masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin examen radiológico
previo.
2. Utilizar máscara y guantes.
3. Preparación y colocación del campo.
• Para extracción de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la línea
medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.
• Para extracción de líquido: Confirmar el nivel del líquido por matidez a la percusión;
utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la línea axilar
media-posterior (5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no más
abajo del octavo espacio intercostal (riesgo de lesionar vísceras intraabdominales), y
nunca por debajo del borde inferior de la costilla, por riesgo de lesión del paquete
vasculonervioso intercostal.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido.
• Inyectar apoyándose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete
vasculonervioso intercostal.
• Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeño chasquido o una falta de
resistencia).
• Aspirar para confirmar la presencia de aire o de líquido.
• Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.
5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad
marcada con la pinza.
• Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para líquido) o de calibre
18 (para aire) y la jeringa de plástico Luer-Lok de 50 ml.
• Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que
penetre excesivamente.
• Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la
pinza.
• No poner la aguja en comunicación con la atmósfera a través de la llave.
6. Aspiración de la muestra.
• Usar la conexión lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para su estudio.
• Recuento celular.
• Tinción de Gram, BAAR.
• Cultivo.
• Citología y estudio anatomopatológico.
• Proteínas , glucosa y amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografía de tórax.
• Valorar la cantidad extraída.
• Descartar la existencia de neumotórax.
(OTRO ALTERNATIVA)
Este procedimiento necesita de un médico experimentado y un asistente o colaborador.
1. Corrobore que sea el paciente correcto, procedimiento correcto, verifique el hemitórax
correcto
2. Preséntese con el paciente
3. Explique el procedimiento al paciente.
4. Este procedimiento necesita firma de consentimiento informado
5. Corrobore los estudios de laboratorio y radiografías de tórax para mayor información
6. Pida al paciente que se siente en el borde de la cama y que apoye sus brazos sobre una
mesa alta O: Esta posición facilita que los espacios intercostales se abran.
7. Realice percusión y auscultación de la pared posterior del tórax para ubicar la zona de
hematides, del hemitórax donde se visualizó el derrame pleural en la radiografía de tórax.
8. Se aconseja colocar un oxímetro en el dedo índice del paciente para controlar los valores
vitales y la saturación de oxígeno.
9. Seleccionar el lugar de punción: el mismo debe estar ubicado a 5 o 6 cm lateral a la columna
vertebral, y entre 5 a 7 espacios intercostales. Específicamente se punza 2 espacios
intercostales por debajo del nivel de derrame visualizado en la radiografía de tórax. No punzar
por debajo de la 9na costilla. También tener en cuenta que se debe punzar sobre el borde
superior de la costilla, para no lesionar el paquete vásculo nervioso que transcurre por los
bordes inferiores de las costillas.
10. Marque el sitio de punción con un marcador
11. Esterilice la zona con un antiséptico
12. Lávese las manos, colóquese bata, guantes, gorro, mascara y antiparras estériles.
13. Coloque el campo fenestrado sobre la espalda del paciente
14. Prepare el equipo o materiales sobre un campo estéril.
15. Cargar de 5 a 8 cc de lidocaína al 1% en una jeringa de 10 cc y una aguja de 25 G
16. Aplique 1cc de anestesia en la dermis circundante a punzar.
17. Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G a una llave de 3
vías, a esta última conectar en un extremo una jeringa de 10 cc, y al otro extremo una vía o
conector con llave de paso, a la que se le conectara una aguja de 14G
18. Realizar una incisión cutánea con la hoja de bisturí de 1 mm de largo
19. Con la lidocaína restante en la jeringa de 10 cc, conectarle una aguja de 22G inyectar la
anestesia en el espacio intercostal seleccionado. Para lograr esto se debe ingresar con la aguja
en 90 grados y progresar mientras se ejerce una presión negativa sobre el embolo de la
jeringa, continuar hasta obtener liquido pleural, esto nos va a indicar que nos encontramos
dentro de la cavidad pleural, inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en el espacio pleural.
20. Retirar aguja y descartar.
21. Ahora con el catéter 18G conectado al sistema antes preparado ingresar en la misma
dirección y por el mismo lugar donde se colocó anestesia
22. Corroborar que la vía este abierta entre el catéter y la jeringa.
23. Progresar lentamente con el catéter al mismo tiempo que se ejerce presión negativa con el
embolo de la jeringa, hasta obtener liquido pleural, luego cerrar la llave de 3 vías.
24. Retirar la jeringa de 10 cc y conectar una jeringa de 30 o 60 cc.
25. Obtener de 30 a 60 cc de líquido pleural, cerrar la llave y colocar la muestra en los tubos de
ensayo para enviar al laboratorio.
26. Avanzar con la aguja 1 mm más y retirar la aguja o fiador mientras se avanza con el catéter.
27. Conectar la vía o conector con la aguja 14G que ya teníamos preparada a un contenedor al
vacío. 28. Regular el flujo con la llave de paso del conector o vía
29. Abrir la llave de 3 vías, de manera que quede abierto entre el catéter y el conector o vía
30. Para drenar la mayor cantidad de líquido se le solicita al paciente que se apoye hacia atrás
sobre las manos del médico que realiza el procedimiento.
31. Cuando el flujo ya se detuvo significa que el drenaje a finalizado. También podrá percibir
una resistencia en el catéter, ya que este queda presionado entre la pared torácica y el pulmón
32. Cerrar la llave de 3 vías.
33. Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retirar el catéter
34. Presionar el sitio de punción
35. Colocar un vendaje oclusivo
36. Se aconseja realizar una nueva radiografía de tórax para visualizar el resultado y descartar
un neumotórax
37. Completar la historia clínica del paciente.
Cuidados de Enfermería tras la realización
Del paciente:
Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación
continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales, velar por la
asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos
adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada.
Mantener una posición cómoda y adecuada tras la técnica: semi-Fowler sobre el
lado no afectado, durante 30 minutos.
• Vigilancia de dificultad respiratoria, dolor torácico, diaforesis,
palidez, mareos o aumento de la frecuencia cardíaca.
• Vigilancia del apósito, manchado, humedad…
Del material:
• Desechar el material en contenedor específico para ello.
De la enfermera:
• Lavado de manos higiénico.
• Registro en la historia del paciente:
• La técnica realizada, localización y duración, día y hora.
• Cantidad de líquido extraída, características del líquido pleural.
• Numero de muestras extraídas.
• Incidencias durante de la técnica, respuesta del paciente.
• Firma de la enfermera.
.
COMPLICACIONES
Hemorragia . Por lesión de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja apoyándola
sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso intercostal está incluido en el
borde de la costilla superior.
Neumotórax . Por comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por uso incorrecto de
la llave de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja. Por ello, debemos familiarizarnos
con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no
introducir la aguja más que lo necesario para dar salida al líquido. Punción hepática o esplénica
. Punción en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo. No efectuar punciones por
debajo del octavo espacio intercostal en la línea axilar posterior y marcar con una pinza la
profundidad a que debe penetrar la aguja para evitar que la punción sea demasiado profunda.
Hipotensión . Por reacumulación del derrame. Responde a la infusión de volumen. Edema de
pulmón no cardiogénico unilateral. Por evacuaciones rápidas o masivas se puede producir
edema de pulmón ex-vacuo. Por este motivo y por la hipotensión por reacumulación del
derrame se recomienda que la extracción del líquido sea lenta y que no se evacúe más de 1-1,5
litros de una sola vez.
