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Leishmaniasis
Por Richard D. Pearson , MD, University of Virginia School of Medicine
Última modificación del contenido mar. 2017
La leishmaniasis se debe a la infección por especies de Leishmania. Las manifestaciones consisten en
síndromes cutáneos, mucosos y viscerales. La leishmaniasis cutánea causa lesiones cutáneas crónicas
indoloras, que van desde nódulos hasta grandes úlceras capaces de persistir durante meses o años, aunque
por último cicatrizan. La leishmaniasis mucosa afecta los tejidos nasofaríngeos y puede ocasionar una
mutilación visible de la nariz y el paladar. La leishmaniasis visceral provoca fiebre irregular,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia y se asocia con una tasa de mortalidad
elevada. El diagnóstico se basa en la demostración de los parásitos en frotis o cultivos, y cada vez más en
ensayos basados en PCR en centros de referencia. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en el
diagnóstico de la leishmaniasis visceral, pero no de la cutánea. El tratamiento de la leishmaniasis visceral
consiste en anfotericina B liposómica. Las alternativas incluyen anfotericina B desoxicolato, compuestos
antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) y miltefosina. Se dispone
de una variedad de tratamientos tópicos y sistémicos para la leishmaniasis cutánea, dependiendo de la
especie causante y las manifestaciones clínicas.
La leishmaniasis está diseminada por todo el mundo. La infección en el ser humano se debe a 20 especies de Leishmania
indistinguibles morfológicamente, pero que pueden diferenciarse en el análisis de laboratorio.
Etiología
Los promastigotes de Leishmania se transmiten por jejenes (especies de Phlebotomus y de Lutzomyia) a sus huéspedes
vertebrados. Los vectores se infectan al picar a seres humanos u otros animales infectados. Los reservorios animales
varían de acuerdo con la especie de Leishmania y con la localización geográfica, y pueden incluir perros, otros cánidos,
roedores y otros animales. En el subcontinente indio, los seres humanos son reservorio de la L. donovani.
Rara vez, la infección se disemina por transfusiones de sangre, agujas compartidas, de madre a hijo o por vía sexual.
Fisiopatología
Después de la inoculación por el tábano, los promastigotes son fagocitados por macrófagos del huésped y, dentro de ellos,
se transforman en amastigotes.
Cookies
Ciclo vital de Leishmania .
IMAGEN TOMADA DE LA CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION IMAGE LIBRARY.
Los parásitos pueden permanecer en la piel o diseminarse a órganos internos o a la mucosa de la nasofaringe o
diseminarse en la médula ósea, el bazo, el hígado y en ocasiones otros órganos, lo que produce 3 formas clínicas
principales de leishmaniasis:
Cutáneo
Mucosa
Visceral
La leishmaniasis cutánea también se denomina úlcera tropical u oriental, úlcera de Delhi o mal de Aleppo, úlcera de uta
o de los chicleros o frambesia o pián de los bosques. Los agentes causantes son
L. major y L. tropica en el sur de Europa, Asia y África
L. mexicana y especies relacionadas en México, América Central y del Sur
L. braziliensis y especies relacionadas en América Central y del Sur
Se identificaron casos en personal militar estadounidense destinado a Irak y Afganistán y en viajeros a áreas endémicas de
América Central y del Sur, Israel y otros sitios. Algunas veces, la L. braziliensis se disemina extensamente en la piel y
provoca una leishmaniasis cutánea generalizada.
Leishmaniasis cutánea
© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA
La leishmaniasis mucosa (espundia) se debe sobre todo a la infección por L. braziliensis, pero en ocasiones por otras
especies de Leishmania. Se cree que los parásitos se diseminan desde la lesión cutánea inicial a través de los linfáticos
Cookiesy la
sangre hacia los tejidos nasofaríngeos. Los signos y síntomas de la leishmaniasis mucosa generalmente se desarrollan
meses o años después de la aparición de la lesión cutánea.
Leishmaniasis mucosa
IMAGEN CORTESÍA DEL DR. A. CANESE A TRAVÉS
DE LA PUBLIC HEALTH IMAGE LIBRARY DE LOS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION.
La leishmaniasis visceral (kala-azar, fiebre de Dumdum) se debe típicamente a la infección por L. donovani o L. infantum
(antes conocida como L. chagasi en Latinoamérica) y se detecta en India, África (en particular, Sudán), las regiones
centrales de Asia, la cuenca del Mediterráneo, América del Sur y Central y, con escasa frecuencia, en China. La mayoría de
los casos se encuentran en el nordeste de India. Los parásitos se diseminan desde el sitio de la picadura del flebótomo en
la piel hacia los ganglios linfáticos regionales, el bazo, el hígado y la médula ósea y causan síntomas. Las infecciones
subclínicas son inusuales y sólo una proporción minoritaria de los pacientes infectados desarrolla una enfermedad visceral
progresiva. La infección sintomática por L. infantum es más frecuente en niños que en adultos. La leishmaniasis visceral es
una infección oportunista en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias.
Signos y síntomas
En la leishmaniasis cutánea se produce una lesión cutánea de límites netos en el sitio de la picadura del flebótomo, en
general durante varias semanas o meses. Después de varias picaduras de vectores infectados o debido a la diseminación
metastásica pueden formarse numerosas lesiones. Su aspecto varía. La lesión inicial suele ser una pápula, que aumenta
de tamaño lentamente, presenta una úlcera central y adquiere un borde eritematoso sobreelevado donde se concentran
los parásitos intracelulares. Las úlceras generalmente son indoloras y no causan síntomas sistémicos, excepto si se
sobreinfectan. Las lesiones suelen curarse espontáneamente tras varios meses, pero pueden persistir varios años. Las
lesiones dejan una cicatriz deprimida semejante a la de una quemadura. La evolución depende de la especie de Leishmania
infecciosa y del estado inmunitario del huésped.
La leishmaniasis cutánea difusa, un síndrome poco frecuente, produce lesiones cutáneas nodulares generalizadas
parecidas a las de la lepra lepromatosa. lepromatosa como resultado de la anergia de la inmunidad celular contra el
microorganismo.
La leishmaniasis mucosa comienza con una úlcera Esta lesión cicatriza espontáneamente; las lesiones mucosas
progresivas podrían no evidenciarse hasta meses o años después. Por lo general, los pacientes tienen congestión nasal,
secreción y dolor. Con el tiempo, la infección puede progresar, dando como resultado la mutilación de la nariz, el paladar,
o la cara.
En la leishmaniasis visceral, las manifestaciones clínicas suelen presentarse gradualmente a lo largo de semanas o
meses tras la inoculación del parásito, aunque pueden ser agudas. El paciente presenta fiebre irregular,
hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal con inversión del índice albúmina:globulina.
Algunos pacientes presentan picos febriles 2 veces al día. Las lesiones cutáneas aparecen solo raramente. La emaciación y
la muerte se producen entre varios meses y varios años después en los pacientes con infecciones progresivas. Los
individuos con infecciones asintomáticas que se resuelven de manera espontánea y los supervivientes (sometidos a un
tratamiento exitoso) adquieren resistencia a nuevos ataques, salvo en presencia de un compromiso de la inmunidad
celular (p. ej., por sida). Años después de la infección inicial, pueden producirse recidivas.
La leishmaniasis cutánea posterior a kala-azar (PKDL) puede desarrollarse después del tratamiento de la leishmaniasis
Cookies
visceral en pacientes de Sudán y la India. Se caracteriza por lesiones cutáneas planas o nodulares que contienen muchos
parásitos. En los pacientes de Sudán, estas lesiones se desarrollan al final de la terapia o dentro de los 6 meses posteriores
y persisten durante algunos meses a un año después de la terapia. En pacientes en India y países adyacentes, las lesiones
se desarrollan de 1 a 2 años después de que finaliza la terapia y pueden durar muchos años. Las lesiones dérmicas post
kala-azar pueden ser un reservorio para la diseminación de la infección en estas áreas.
Diagnóstico
Microscopia óptica de las muestras tisulares, citología por impronta o materiales de aspiración; cuando se dispone
de ellos, análisis basados en PCR
Para la leishmaniasis visceral, títulos de anticuerpos
Para la leishmaniasis cutánea y mucosa, pruebas cutáneas (no disponibles en los Estados Unidos)
Cultivo (se requieren medios especiales)
El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se basa en alguno de los siguientes:
Demostración de microorganismos en frotis teñidos con Giemsa
Aislamiento de Leishmania en cultivo
Ensayos basados en PCR de material aspirado de la médula ósea, el bazo o los ganglios linfáticos en pacientes con
leishmaniasis visceral, o de biopsia, material aspirado o citología por impronta de una lesión cutánea
Los parásitos suelen ser difíciles de encontrar o aislar en cultivos de biopsias de las lesiones mucosas.
Los microorganismos que producen la leishmaniasis cutánea simple pueden distinguirse de los capaces de generar
leishmaniasis mucosa sobre la base del sitio de adquisición, pruebas de DNA específicas, o análisis de los parásitos
cultivados.
Las pruebas serológicas pueden ser útiles para diagnosticar la leishmaniasis visceral, dado que la mayoría de los pacientes
inmunocompetentes con esta patología tienen títulos elevados de anticuerpos contra un antígeno recombinante de
leishmania (rk39). Pero los anticuerpos pueden estar ausentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Las
pruebas serológicas para anticuerpos contra Leishmania no son de ayuda para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea.
La prueba cutánea de leishmanina no está disponible en los [Link]. Suele ser positiva en la leishmaniasis cutánea y
mucosa pero negativa en la leishmaniasis visceral activa.
Tratamiento
Diversos fármacos según el síndrome clínico y otros factores
Para el tratamiento tópico, inyección de estibogluconato de sodio o paromomicina tópica fuera de los EE. UU.,
terapia de calor o crioterapia
Para el tratamiento sistémico, anfotericina liposomal IV, anfotericina B desoxicolato IV o miltefosina VO
Alternativamente, antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) solo si es
probable que la infección por una especie de Leishmania sea susceptible
El tratamiento de la leishmaniasis es complicado; los medicamentos que se usan dependen de lo siguiente:
Síndrome clínico
Especie de Leishmania infecciosa
Ubicación geográfica de la adquisición
Probabilidad del organismo de susceptibilidad al tratamiento
Estado inmunitario del huésped
SE desarrollaron recomendaciones detalladas para el tratamiento (1, 2).
Leishmaniasis cutánea Cookies
El tratamiento de la leishmaniasis cutánea puede ser tópico o sistémico, dependiendo de la lesión y el microorganismo.
Si una lesión es pequeña, cicatriza espontáneamente y no es causada por especies de Leishmania asociadas con
leishmaniasis de la mucosa, puede seguirse de cerca, en lugar de tratarse.
El tratamiento tópico es una opción para las lesiones no complicadas, pequeñas. La inyección intralesional de
estibogluconato de sodio se ha utilizado durante muchos años para la leishmaniasis cutánea simple en Europa y Asia; no
está disponible actualmente en los [Link]. para uso intralesional. Otras opciones tópicas incluyen la terapia de calor, que
requiere un sistema especializado para la administración, y la crioterapia; ambas pueden ser dolorosas y son prácticas
sólo cuando se usan para el tratamiento de lesiones pequeñas. Además, la paromomicina tópica se utiliza fuera de los EE.
UU. en forma de ungüento que contiene 15% de paromomicina y 12% de cloruro de metilbencetonio en parafina blanca
suave.
La terapia sistémica se usa en pacientes con los siguientes elementos:
Infección por L. braziliensis u organismos relacionados asociados con la leishmaniasis de las mucosas
Leishmaniasis cutánea compleja con lesiones múltiples, grandes, diseminadas o desfigurantes
Inmunidad mediada por células comprometida
En los [Link]., las opciones sistémicas incluyen miltefosina, anfotericina B liposómica, desoxicolato de anfotericina B, y
estibogluconato de sodio (solo si la infección fue adquirida en áreas donde la resistencia a ellos no es prevalente). La
anfotericina B liposomal y el desoxicolato de anfotericina B generalmente se administran en los regímenes utilizados para
leishmaniasis visceral.
La miltefosina en dosis de 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral 1 vez al día durante 28 días puede ser eficaz en la
leishmaniasis cutánea. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, aumento transitorio de las aminotransferasas y
vértigo. La miltefosina está contraindicada durante el embarazo; las mujeres en edad fértil que toman este medicamento
deben usar medidas efectivas de control de la natalidad.
Los antimoniales pentavalentes (estibogluconato de sodio, antimoniato de meglumina) deben usarse solo si es probable
que la infección por una especie de Leishmania sea susceptible. El estibogluconato sodio está disponible en los CDC (llame
al Centro de Operaciones de Emergencia al 770-488-7100). El antimoniato de meglumina (un compuesto de antimonio
pentavalente) se utiliza en América Latina. Las dosis de ambos dependen de su contenido de antimonio pentavalente (20
mg/kg por vía intravenosa lenta o por vía intramuscular 1 vez al día durante 20 días). Los efectos adversos incluyen
náuseas, vómitos, malestar general, aumento de la amilasa y/o las enzimas hepáticas, y cardiotoxicidad (arritmias,
depresión miocárdica, insuficiencia cardíaca, cambios en el electrocardiograma, paro cardíaco). La incidencia de efectos
adversos aumenta con la edad. El fármaco se suspende si los pacientes presentan cadiotoxicidad.
Las alternativas incluyen a los azoles (p. ej., fluconazol, itraconazol). El fluconazol, en dosis de 200 mg por vía oral una vez
al día durante 6 semanas, suele ser ineficaz, lo que en ocasiones lleva a la utilización de dosis diarias más elevadas.
La leishmaniasis cutánea generalizada es relativamente resistente al tratamiento.
Leishmaniasis mucosa
El tratamiento óptimo no se definió con precisión. Históricamente, se han utilizado compuestos pentavalentes del
antimonio.
Otra opción es 0,5 a 1,0 mg/kg de anfotericina B desoxicolato 1 vez al día o día por medio para obtener una dosis total
diaria de alrededor de 20 a 45 mg/kg. Estudios recientes sugieren que la anfotericina B liposomal en una dosis acumulada
que varía de 20 a 60 mg/kg o miltefosina 2,5 mg/kg (máximo, 150 mg/día) por vía oral/día durante 28 días es efectiva, pero
los datos son limitados.
Se puede requerir cirugía reconstructora si la leishmaniasis de la mucosa distorsiona en forma macroscópica la nariz o el
paladar, pero la cirugía se debe retrasar durante 12 meses después de la quimioterapia exitosa para evitar la pérdida de
injertos debido a recaídas.
Leishmaniasis visceral
La anfotericina B liposómica y la miltefosina están aprobados por la FDA para el tratamiento de la leishmaniasis visceral;
otros preparados de anfotericina asociada con lípidos podrían ser eficaces pero fueron menos estudiados.
El dosaje de anfotericina B liposómica es
Para pacientes inmunocompetentes: 3 mg/kg IV una vez/día durante 5 días y luego una vez/día los días 14 y 21 (dosis
total de 21 mg/kg)
Para pacientes con sida u otras inmunodeficiencias: 4 mg/kg IV una vez/día en los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis
total de 40 mg/kg)
Puede usarse miltefosina 2,5 mg/kg VO una vez/día (máximo 150 mg/día) durante 28 días para tratar pacientes Cookies
inmunocompetentes que adquirieron L. donovani en la India o áreas adyacentes del sur de Asia, que son > 12 años de
edad, pesan > 30 kg, y no están embarazadas o en periodo de lactancia.
Se pueden usar antimoniales pentavalentes para tratar la leishmaniasis visceral en Latinoamérica u otras áreas del mundo
donde la infección no es resistente a estos fármacos; pueden utilizarse en los [Link]., después de consultar con los CDC. La
dosificación es de 20 mg/kg (basado en el contenido de antimonio) por vía intravenosa o intramuscular 1 vez al día
durante 28 días.
Una alternativa es 1 mg/kg de anfotericina B desoxicolato por vía intravenosa 1 vez al día durante 15 a 20 días o en días
alternos durante hasta 8 semanas.
Las recidivas son frecuentes en pacientes con sida y otras inmunodeficiencias. Los fármacos antirretrovirales pueden
ayudar a restablecer la función inmunitaria, reduciendo la probabilidad de recaídas. La profilaxis secundaria con un
fármaco antileishmaniásico puede ayudar a prevenir recaídas en pacientes con sida con recuentos de CD4 < 200/μL.
Los pacientes con leishmaniasis visceral con frecuencia requieren medidas de sostén (p. ej., nutrición adecuada,
transfusiones, antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias).
Referencia del tratamiento
1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin
Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670.
2. CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.
Prevención
Para la prevención, las siguientes medidas pueden ser útiles:
El tratamiento de la leishmaniasis en un área geográfica donde los seres humanos son reservorio
La reducción de la población de vectores a través de la aplicación de insecticidas residuales (uno que tenga duración
prolongada) en sitios donde sea posible la transmisión doméstica.
Control de reservorios no humanos
Los viajeros a áreas endémicas deben usar repelentes de insectos con DEET (dietiltoluamida). Las pantallas para insectos,
los mosquiteros para la cama y las prendas de vestir son más eficaces si se tratan con permetrina o piretrina, dado que las
moscas diminutas de la arena pueden penetrar las barreras mecánicas.
Hasta el momento, no se ha desarrollado una vacuna.
Conceptos clave
La leishmaniasis está diseminada por todo el mundo, y se transmite por las picaduras de tábanos.
Los parásitos pueden permanecer localizados en la piel (leishmaniasis cutánea), extenderse a la mucosa
(leishmaniasis mucosa), o diseminarse al hígado, el bazo y la médula ósea (leishmaniasis visceral).
Diagnostique mediante frotis con tinción de Giemsa, cultivos, o ensayos basados en PCR; las pruebas
serológicas pueden ayudar a diagnosticar la leishmaniasis visceral en pacientes inmunocompetentes, pero
no son útiles en pacientes con sida o con leishmaniasis cutánea o mucosa.
Tratar las lesiones cutáneas pequeñas, no complicadas con calor aplicado localmente o crioterapia o, fuera
de los [Link]., con paromomicina tópica o estibogluconato sódico intralesional.
Las opciones de tratamiento sistémico para la leishmaniasis cutánea compleja, la leishmaniasis de la
mucosa y la leishmaniasis visceral incluyen anfotericina B liposómica, anfotericina B desoxicolato y
miltefosina; el estibogluconato de sodio es una alternativa si la infección se adquiere en áreas donde es
probable que las especies de Leishmania sean susceptibles.
La resistencia a los medicamentos antimoniales es un problema cada vez mayor, sobre todo en la India.
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Más información
CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.
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