s/n
Tipo de Documento ( X ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( ) Pasaporte
Número de Documento 43586045 Celular
995684535
34 MASCULINO
Edad Sexo
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ALBERTO SEGUNDO ZAMUDIO CORONEL
Dirección
URB. VILLAS DE LA PRADERA MZ C LOTE 14
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE
Nombe del Establecimiento de Salud: CONSULTORIO PARTICULAR
¿ Es personal de Salud? ( ) SI ( X ) NO Cúal:___________________________
¿Tiene Síntomas? ( )SI ( X ) NO Fecha de Inicio:__________________
Marque los Síntomas que presenta:
TOS FIEBRE/ESCALOFRIO CEFALEA
DOLOR DE GARGANTA MALESTAR GENERAL IRRITABILIDAD
CONGESTION NASAL DIARREA DOLOR:
DIFICULTAD RESPIRATORIA NAUSEAS/VOMITOS OTROS:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
Fecha de Ejecución de la Prueba Rápida: _15_/_01_/_2021_
Procedencia de la solicitud de Diagnóstico:
LLAMADA AL 113 CONTACTO CON CASO CONFIRMADO PERSONA EXTRANJERA
(MIGRACIONES)
DE EESS CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO PERSONAL DE SALUD
OTRO PRIORIZADO X
RESULTADO DE PRIMERA PR
( ) REACTIVO igM
( ) REACTIVO igG
( ) REACTIVO igM/igG
( X ) NO REACTIVO
( ) INVÁLIDO
Clasificación Clínica de Severidad : ( ) LEVE ( )MODERADO ( )SEVERO
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIDA
NOMBRES Y APELLIDOS RONY PAUL MARTINEZ BULNES
s/n
NUMERO DE DNI 44530394 CMP: 058692
Tipo de Documento ( X ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( ) Pasaporte
Número de Documento 41052317 Celular
995684535
39 MASCULINO
Edad Sexo
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
JUAN CARLOS ESQUERRE ARANA
Dirección
URB. VILLAS DE LA PRADERA MZ C LOTE 14
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE
Nombe del Establecimiento de Salud: CONSULTORIO PARTICULAR
¿ Es personal de Salud? ( ) SI ( X ) NO Cúal:___________________________
¿Tiene Síntomas? ( )SI ( X ) NO Fecha de Inicio:__________________
Marque los Síntomas que presenta:
TOS FIEBRE/ESCALOFRIO CEFALEA
DOLOR DE GARGANTA MALESTAR GENERAL IRRITABILIDAD
CONGESTION NASAL DIARREA DOLOR:
DIFICULTAD RESPIRATORIA NAUSEAS/VOMITOS OTROS:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
Fecha de Ejecución de la Prueba Rápida: _15_/_01_/_2021_
Procedencia de la solicitud de Diagnóstico:
LLAMADA AL 113 CONTACTO CON CASO CONFIRMADO PERSONA EXTRANJERA
(MIGRACIONES)
DE EESS CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO PERSONAL DE SALUD
OTRO PRIORIZADO X
RESULTADO DE PRIMERA PR
( ) REACTIVO igM
( ) REACTIVO igG
( ) REACTIVO igM/igG
( X ) NO REACTIVO
( ) INVÁLIDO
Clasificación Clínica de Severidad : ( ) LEVE ( )MODERADO ( )SEVERO
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIDA
s/n
NOMBRES Y APELLIDOS RONY PAUL MARTINEZ BULNES
NUMERO DE DNI 44530394 CMP: 058692
Tipo de Documento ( X ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( ) Pasaporte
Número de Documento 71056605 Celular
995684535
28 FEMENINO
Edad Sexo
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
JOSSELY MAGGIE TIPIANI ZEVALLOS
Dirección
URB. VILLAS DE LA PRADERA MZ C LOTE 14
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE
Nombe del Establecimiento de Salud: CONSULTORIO PARTICULAR
¿ Es personal de Salud? ( ) SI ( X ) NO Cúal:___________________________
¿Tiene Síntomas? ( )SI ( X ) NO Fecha de Inicio:__________________
Marque los Síntomas que presenta:
TOS FIEBRE/ESCALOFRIO CEFALEA
DOLOR DE GARGANTA MALESTAR GENERAL IRRITABILIDAD
CONGESTION NASAL DIARREA DOLOR:
DIFICULTAD RESPIRATORIA NAUSEAS/VOMITOS OTROS:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
Fecha de Ejecución de la Prueba Rápida: _15_/_01_/_2021_
Procedencia de la solicitud de Diagnóstico:
LLAMADA AL 113 CONTACTO CON CASO CONFIRMADO PERSONA EXTRANJERA
(MIGRACIONES)
DE EESS CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO PERSONAL DE SALUD
OTRO PRIORIZADO X
RESULTADO DE PRIMERA PR
( ) REACTIVO igM
( ) REACTIVO igG
( ) REACTIVO igM/igG
( X ) NO REACTIVO
( ) INVÁLIDO
Clasificación Clínica de Severidad : ( ) LEVE ( )MODERADO ( )SEVERO
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIDA
s/n
NOMBRES Y APELLIDOS RONY PAUL MARTINEZ BULNES
NUMERO DE DNI 44530394 CMP: 058692
Tipo de Documento ( ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( X ) Pasaporte
Número de Documento 001960250 Celular 995684535
30 MASCULINO
Edad Sexo
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
JONATHAN JOSE SILVA GONZALEZ
Dirección
URB. VILLAS DE LA PRADERA MZ C LOTE 14
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE
Nombe del Establecimiento de Salud: CONSULTORIO PARTICULAR
¿ Es personal de Salud? ( ) SI ( X ) NO Cúal:___________________________
¿Tiene Síntomas? ( )SI ( X ) NO Fecha de Inicio:__________________
Marque los Síntomas que presenta:
TOS FIEBRE/ESCALOFRIO CEFALEA
DOLOR DE GARGANTA MALESTAR GENERAL IRRITABILIDAD
CONGESTION NASAL DIARREA DOLOR:
DIFICULTAD RESPIRATORIA NAUSEAS/VOMITOS OTROS:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
Fecha de Ejecución de la Prueba Rápida: _15_/_01_/_2021_
Procedencia de la solicitud de Diagnóstico:
LLAMADA AL 113 CONTACTO CON CASO CONFIRMADO PERSONA EXTRANJERA
(MIGRACIONES)
DE EESS CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO PERSONAL DE SALUD
OTRO PRIORIZADO X
RESULTADO DE PRIMERA PR
( ) REACTIVO igM
( ) REACTIVO igG
( ) REACTIVO igM/igG
( X ) NO REACTIVO
( ) INVÁLIDO
Clasificación Clínica de Severidad : ( ) LEVE ( )MODERADO ( )SEVERO
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIDA
s/n
NOMBRES Y APELLIDOS RONY PAUL MARTINEZ BULNES
NUMERO DE DNI 44530394 CMP: 058692
Tipo de Documento ( X ) DNI ( ) Carnet de extranjería ( ) Pasaporte
Número de Documento 06955425 Celular 993155366
61 FEMENINO
Edad Sexo
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARIA ELENA BARDALES CHAVEZ VDA DE CAMUS
Dirección
AA.HH. LAS PONCIANAS MZ I LOTE 11
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE
Nombe del Establecimiento de Salud: CONSULTORIO PARTICULAR
¿ Es personal de Salud? ( ) SI ( X ) NO Cúal:___________________________
¿Tiene Síntomas? ( )SI ( X ) NO Fecha de Inicio:__________________
Marque los Síntomas que presenta:
TOS FIEBRE/ESCALOFRIO CEFALEA
DOLOR DE GARGANTA MALESTAR GENERAL IRRITABILIDAD
CONGESTION NASAL DIARREA DOLOR:
DIFICULTAD RESPIRATORIA NAUSEAS/VOMITOS OTROS:
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
Fecha de Ejecución de la Prueba Rápida: _05_/_03 /_2021_
Procedencia de la solicitud de Diagnóstico:
LLAMADA AL 113 CONTACTO CON CASO CONFIRMADO PERSONA EXTRANJERA
(MIGRACIONES)
DE EESS CONTACTO CON CASO SOSPECHOSO PERSONAL DE SALUD
OTRO PRIORIZADO X
RESULTADO DE PRIMERA PR
( ) REACTIVO igM
( ) REACTIVO igG
( ) REACTIVO igM/igG
( X ) NO REACTIVO
( ) INVÁLIDO
Clasificación Clínica de Severidad : ( ) LEVE ( )MODERADO ( )SEVERO
¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RAPIDA
s/n
NOMBRES Y APELLIDOS RONY PAUL MARTINEZ BULNES
NUMERO DE DNI 44530394 CMP: 058692
