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Indice de capítulos

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Generalidades 1 Sentido del gusto ......... ..................... .... 58

Termometría clínica ............................. 58
Exploración ................................... ....... . 1 T ennómetro .................................... . 59
Interrogatorio ....................................... 2 Lugar de toma de la temperatura .... 59
Historia clínica por apartados .............. 5 Características de la temperatura cor-
Filiación y antecedentes individuales .. 5 poral ............. ............................ ..... 59
Lugar de residencia. Hábitos de vida.. 7 Tipos semiológicos .......................... 59
Semiología del deporte .................... 8 Métodos complementarios .................. 62
Hábitos alimentarios ....................... . 12
Antecedentes familiares .................. . 14
Antecedentes patológicos o enfer- 63
medades anteriores ..................... . 20
[:] ... -\1 () () ... . . . . . ..... ....... . .. ........... . . . . . ....... .. .
Comienzo y evolución de la enfer- Interrogatorio ........................... ......... ... 63
medad actual ................................ 21 Filiación y antecedentes individuales 63
Inspección ................................... ......... . 21 Antecedent es familiares ................... 64
Criterios básicos ............................... 22 Antecedentes patológicos o enfer-
Hábitos y vestimenta ....................... 22 medades anteriores ..................... 64
Actitud ............................................. . 23 Comienzo y evolución tk la t:nfer-
Fucies .......................................... 28 medad actual 64
Hábito corporal ...................... .......... 29 Inspección .......... ............. ..... .. ....... ....... 89
Estado de nutrición ............... ........... 33 Inspección somá tica general 89
Ta lla y otros datos biométricos ....... 34 Inspección del tórax . ......... ........ . .. 92
Piel y faneras ................................... . 36 Palpación .................. ............. ... 112
Uñas y pelos ..................................... 43 Partes blandas y caja torácica ......... 112
Marcha .............................................. 45 Ganglios del cuello, axilas y tórax ... 114
Movimientos .......................... .......... 47 Frecut.:ncia de la 1cspiración y movi-
Palpación ............................................... 48 lidad respiratoria ............ 118
Técnica ...................................... ....... . 48 Frémito pectoral o vocal (vibracio -
Tipos ................................................. 48 ms cica0 ................................ 119
Percusión ............ ........... ........................ 51 Elasticidad torácica ........................... 121
Métodos ........................................... 51 Fluctuación torácica ......................... 121
Características ..... ....................... ...... 5-1 Examen físico de la tráquea y laringe .. 12 2
Características de los sonidos .......... 54 Mensuración torácica ......... . 122
Cualidades de los sonidos ................ 55 Percusión ................... ............................ 123
Auscultación ......................................... 56 Técnica percutoria ........................... . 123
Tipos .................... .............. ...... ......... 56 Repercusión de los procesos respira-
Olfato ............ ............................. ........... 57 torios en el soni do percutorio ...... 127

XV
XVI Índice de capítulos

Auscultación .........................................
Requisitos para la correcta ausculta
ción ...............................................
127

128
[:J Cardiología. Angiología

Cardiología
187

Ruidos apreciados por ;iusrultación .. 130 Introducción .. .......................... 187

Auscultación en patología respira- Interrogatorio ....................................... 187
toria ............................................... 131 Filiación y antecedentes individuales 187
Auscultación a distanci;i (extrauscul- Antecedentes familiares . 189
tación) ........................................ 1'.i9 Antecedentes patológicos o enfer-
Procedimientos de exploración combi- medades anteriores ..... 190
nada .................................................. 139 Comienzo y evolución de la enfer-
Exploración radiológica ........................ 140 medad actual ................................ 190
Examen simple .............................. 140 Manifestaciones clínirn8 J¡; la8 car-
Proyecciones radiográficas ............... 144 diopatías .. . ..................... 190
Imágenes radiográficas en condicio- Inspección ............................................. 209
nes p;itológicas ............................. 145 Inspección somática general ............ 209
Exploraciones radiológicas con me- Constitución y anomalías morfoló-
dios de contraste .......................... 147 gicas congénitas o adquiridas ...... 211
Imágenes radiológicas más notables Inspección de la región precordial ... 214
en las diferentes enfermedades del Palpación............................................... 216
;iparato respiratorio ................. . 148 Sensibilidad de la región precordial 216
Broncoscopia .................................... 162 Investigación del latido cardíaco ..... 217
Pleuroscopia o toracosco¡.,ia ............ 163 Vibraciones valvulares (choques val-
Mediastinoscopia ............................. 163 vulares) ......................................... 218
Pruebas cutáneas .............................. 163 Estremecimientos catarios (thrill o
Punciones biópsicas y biopsias qui- tri!; frémito) .................................. 218
rúrgicas ......................................... 164 Ritmos de galope diastólicos ........... 219
Exámenes de laboratorio ..................... 165 Frotes pericárdicos ........................... 219
Examen del esputo ....... 165 Perrnsión ................................... 219
Examen del líquido pleural .............. 165 Percusión del área cardiovascular
Sangre (exámenes morfológico, quí- anterior ......................................... 220
mico y enzimático) ...................... 167 Percusión del área auricular izquier-
Exploración funcional .......................... 167 da posterior .................................. 221
Exploración de la ventilación ........... 168 Auscultación ......................................... 222
Exploración de la difusión ............... 171 Normas para una auscultación car-
Exploración de la perfusión ............. 173 díaca correcta 222
Exploración de la circulación 173 Semiología del pulso arterial ................ 2'.i4
Angiografía pulmonar selectiva ....... 174 Consideraciones en la palpación del
Gasometría ....................................... 174 pulso ............................................. 235
Equilibrio ácido-básico en las altera- Métodos complementarios en el
ciones de la función respiratoria .. 175 diagnóstico ................................... 249
Síndromes respiratorios más frecuen- Electrocardiografía ........................... 249
tes en clínica ........................ 176 Fonocardiografía ............................... 270
Utilidad práctica de las pruebas fun- Ecocardiografía ................................. 271
cionales pulmonares .................... 178 Cateterismo c,udíaco ....................... 286
Semiología aplicada .............................. 180 Tonometría arterial .......................... 290
Derrame pleural ............................... 180 Flebograma ....................................... 290
Engrosamiento pleural ..................... 181 T onometría venosa .......................... 290
Neumotórax ..................................... 182 T onometría capilar ........................... 290
Condensaciones pulmonares ........... 182 Resistencia capilar ............................ 291
Cavidad pulmonar ........................... 183 Radiodiagnóstico del corazón y gran-
Enfisema ........................................... 183 des vasos ....................................... 291
Síndrome mediastínico .................... 184 Angiografía por sustracción digital .. 297
Cammagrafía o escintigrafía cardía-
ca ................................................... 2
 Índice de capítulos XVII

Cardiografía. Angiocardiografía se- Trastornos sudorales ............................ 331

lectiva ............................................ 298 Isquemia crónica cutánea..................... 331
Mediastinografía gaseosa ................. 299 Edema .................................................. 332
Pruebas de laboratono ......................... 299 Úlceras ................................................. 332
Examen hematocitológico ............... 299 Gangrena .............................................. 333
Examen químico .............................. 299 Palpación .................................................. 334
Punción biópsica del músculo cardíaco .. 300 Oscilometría ......................................... 339
Exploración funcional .......................... 300 Auscultación ............................................ 339
Prueba de la apnea voluntaria .......... 300 Métodos complementarios ..................... 341
Pruebas de esfuerzo ......................... 301 Ultrasonido (efecto Doppler). Isóto-
Índice pronóstico de riesgo vascular.. 303 pos radiactivos ................................. 341
Pruebas farmacológicas .................... 303 Angiografía .......................................... 341
Tiempo de circulación ..................... 303 Tonometría y resistencia capilares ...... 343
Prueba electrocardiográfica .............. 303 Oximetría en la sangre periférica ........ 343
Semiología aplicada .............................. 303 Semiología aplicada ................................. 343
lnsuhciencia coronaria ..................... 304 Síndromes aorticoaneurismáticos....... 343
Procesos pericárdicos ....................... 304 Síndrome arterial isquémico agudo
Procesos miocárdicos ....................... 307 y crónico .......................................... 345
Procesos endocárdicos ..................... 308 Varices ................................................. 348
Lesiones valvulares ........................... 309 Maniobras o técnicas de exploración 349
Cardiopatías congénitas ................... 315 T romboflebitis. Flebotrombosis 351
Cardiopatías congénitas con corto- Procesos linfáticos ............................... 356
circuito sanguíneo derecha-izquier-
da .................................................. 315
Cardiopatías congénitas con corto-
circuito sanguíneo izquierda-de-
recha ............................................. 317
tl Gastroenterología. Hepatología 357

Interrogatorio ........................................... 357

Filiación yantecedentes individuales. ... 357
Cardiopatías congénitas sin corto-
circuito ............ .......................... 318 Antecedentes familiares ...... 358
Corazón pulmonar (cor pu/mona/e) ..... 320 Antecedentes patológicos o enfer-
Angiología medades anteriores .......................... 358
Interrogatorio ....................................... 322 Comienzo y evolución de la enfer-
Filiación y antecedentes individuales .. 322 medad actual ................................... 359
Antecedentes familiares ................... 323 Inspección ................................................ 359
Antecedentes patológicos o enfer- I lábito exterior ..................................... 359
medade8 anteriore8 ...................... 323 Facies ................................................... 361
Comienzo y evolución de la enfer- Constitución ........................................ 363
medad actual ................................ 323 Estado de nutrición .............................. 363
Inspección ............................................. 327 Anomalías de la piel ............................ 363
Inspección somática general ............ 327 Abdomen ................................................. 366
Inspección local de las extremidades .. 328 Inspección de la piel ............................ 366
Cambios de color de la piel ............. 328 Anomalías de la forma y en el volu-
Varice arterial ................................... 329 men del abdomen ........................... 369
TumorPs 3lómicos (3loman¡i;iomas).. 329 Palpación . 37::l
Varices .............................................. 329 Regiones anatómicas del abdomen. .... 373
Hemangioma cavernoso (o cavenoma) .. 330 Sensibilidad y temperatura cutáneas. ... 374
Linfangitis aguda .............................. 330 Reflejos cutaneomucosos .................... 375
Compresión u obstrucción de los va- Examen del sentido de la corriente
sos linfáticos ................................. 330 sanguínea en la circulación veno-
Trastornos tróficos de origen arte- sa colateral ....................................... 375
rial o venoso ................................. 331 Anomalías del tejido celular subcu-
Alteraciones ungueales .................... 331 táneo ................................................ 375
Atrofia cutánea ................................. 331 Apéndice xifoides. Borde costal. Os-
Piliación ............................................ 331 teocondritis ...................................... 376
XVIII Índice de capítulos

Tensión abdominal 377 Región anorrectosigmoidea ............. 479

Regiones herniarias .......................... 380 Inspección ......................................... 482
Palpación profunda .......................... 381 Hígado y vías biliares ........................... 496
Percusión ............................................... 381 Interrogatorio ................................... 496
Enfisema subcutáneo ....................... 382 Inspección ......................................... 502
Ascitis ............................................... 382 Palpación ........................................... 502
Irritación peritoneal .......................... 383 Percusión .......................................... 508
Tumores ........................................... 383 Auscultación ..................................... 509
Oclusión intestinal ........................... 383 Exploración radiológica .................... 510
Otros procesos ................................. 383 Exploración funcional ...................... 517
Auscultación ......................................... 384 Síndromes biológicos ....................... 521
Combinación de métodos exploratorios 386 Páncreas ................................................ 522
Signo de la oleada ascítica (Morgagni) 386 Interrogatorio ................................... 522
Signo del témpano ........................... 386 Inspección ......................................... 525
Signo de doble ruido ascítico (Lian y Palpación ........................................... 525
Odinet) .......................................... 386 Percusión. Auscultación ................... 528
Signo de Schaer ................................ 386 Exploración radiológica .................... 528
Signo de la vibración abdominal (de Exploración funcional .................... , 529
Brun) ............................................. 387 Bazo ...................................................... 531
Laparoscopia ......................................... 387 Interrogatorio ................................... 531
Punción abdominal ............................... 388 Inspección ......................................... 532
Peculiaridades del líquido intraperi- Palpación ........................................... 532
toneal ........................... 388 Percusión ................. . ............... 533
Citología del líquido intraperitoneal 389 Auscultación ..................................... 534
nzimología del líquido intraperito- Exploración radiológica .................... 534
oc ··············································· 389
Radiología simple del abdomen .......... 389
Cavidad bucal y glándulas salivales .... 391 [::Jl..Jr<>l<> ía. Nefrología 535
Interrogatorio ................................... 391
Inspección y palpación ..................... 395 Urología
Examen radiológico .......................... 404 Interrogatorio ............. .'iéL'i
Glándulas salivales ............................... 404 Filiación y antecedentes individuales 535
Interrogatorio ................................... 404 Antecedentes familiares ................... 536
Inspección ......................................... 405 Antecedentes patológicos o enferme-
Palpación ........................................... 405 dades anteriores ........................... 536
Examen radiológico .......................... 405 Comienzo y evolución de la enfer-
Sialografía ......................................... 405 medad actual ................................ 537
Semiología radiológica ..................... 406 Dolor ................................................. 537
Riopsia aspirativa 407 Trastomos en la evarnación de la
Esófago ................................................. 407 orina .............................................. 541
Interrogatorio ................................... 407 Inspección ............................................. 544
Inspección ......................................... 408 Palpación ............................................... 546
Auscultación ..................................... 408 Palpación parietal ............................. 546
Examen radiológico .......................... 408 Palpación del riñón ........................... 546
Estómago .............................................. 416 Palpación del uréter .549
Interrogatorio ................................... 416 Palpación de la vejiga urinaria ......... 549
Inspección ......................................... 427 Palpación de la próstata y la uretra .. 549
Palpación ........................................... 428 Percusión ............................................... 549
Examen del jugo gástrico ................. 431 Percusión abdominal ........................ 549
Examen radiológico .......................... 437 Percusión de la región lumbar ......... 550
Intestino ................................................ 445 Percusión palpatoria translumboab-
L)uoueno ........................................... 445 uomi.na\ ......................................... 55
Yeyunoíleon y colon ........................ 454 Percusión de la vejiga urinaria ......... 550
Colon ................................................ 471 Auscultación ......................................... 550
 Índice de capítulos XIX

Técnicas complementarias ................... 551 Túnica serosa vaginal .......................... 582

Cistoscopia ....................................... 551 Epidídimo ............................................ 582
Uretroscopia ..................................... 551 Testículos ............................................ 583
Pieloureteroscopia ............................ 551 Cordón espermático y conducto de-
Cateterismo ureteral ........................ 551 ferente ............................................. 584
Cateterismo uretral .......................... 551 Unidigital (o tacto) de la próstata ........ 584
Urodinámica ..................................... 551 Vesículas seminales ............................. 585
Análisis de orina ................................... 552 Glándulas de Cowper .......................... 585
Características de la orina ................ 553 Uretra ................................................... 585
Examen radiológico .............................. 560 Ganglionar ........................................... 585
Radiografía simple ........................... 560 T ransiluminación ................................. 586
Ecografía ........................................... 560 Examen uretroscópico ......................... 586
Neumorretroperitoneo .................... 561 Cateterismo uretral ............................... 586
Urografía estándar ............................ 561 Biopsia prostática ................................ 586
Urografía por infusión lenta ............ 562 Biopsia testicular ................................. 586
Pielografía ascendente. Pielografía por Exámenes de laboratorio ........................ 587
punción percutánea con aguja ...... 563 Exámenes ciLológicos ......................... 587
Cistografía ........................................ 563 Examen del semen (espermograma) .... 587
Uretrografía ...................................... 563 Enzimas y hormonas séricas ............... 587
Tomografía axial computarizada .... 563 Cromatina sexual ................................. 588
Resonancia magnética nuclear ......... 563 Determinación del cariotipo ................ 589
Renograma isotópico ....................... 563 Examen radiológico ................................. 589
Gammagrafía .................................... 564 Deferentovesiculografía y glándulas
Arteriografía renal ............................ 564
de Cowper ....................................... 589
Imágenes radioló icas anormales .... 565 Urctrografía retrógrada ........................ 590
Biopsia renal percutanea ...................... 567 Uretrografía miccional ........................ 590
Nefrología Ecografía ............................................. 590
Exploración de la función glomerular .. 568 Tomografía axial computarizada. To-
Filtración o filtrado glomerular ........ 568 mografía axial de alta resolución. ..... 590
Concentración plasmática de creati- Genital femenino
nina ............................................... 568 Interrogatorio .......................................... 590
Aclaramiento de la creatinina .......... 568 Filiación y antecedentes individuales 590
Concentración plasmática de urea .. 569 Antecedentes familiares ...................... 592
Aclaramiento de la urea (Van Slyke) 569 Antecedentes patológicos o enferme-
Exploración de la función tubular ....... 569 dades anteriores ............................... 592
Medida del flujo plasmático renal ... 569 Historia menstrual .............................. 593
Exploración de la capacidad de con- Historia genésica ................................. 595
centrar la orina ............................. 570 Comienzo y evolución de la enfer-
Excreción diferencial de agua y sal medad actual ................................... 597
(prueba de Howard) ..................... 571 Anomalía mtmstruales ........................ 600
Prueba de la capacidad de acidifica- Flujo..................................................... 601
ción de la orina ............................. 571 Prurito vulvar....................................... 603
Síntomas y signos compresivos ........... 603
Inspección ................................................ 603

[:J - .----------·-
Genital masculino
573 Inspección somática general ............... 603
Inspección del abdomen y mamas ..... 606
Inspección y examen genital ............... 607
Interrogatorio ....................................... 573 Colposcopia ......................................... 610
C:ronología de la pubertad ............... 575 Uteroscopia o histeroscopia ................ 610
Inspección ............................................. 577
Laparoscopia (celioscopia). Culdos-
Inspección somática general ............ 577
copia (douglascopia) ........................ 611
Inspección somática local ................ 578 Amnioscopia........................................ 611
Palpación ............................................... 582 Amniocentesis ..................................... 612
Escroto .............................................. 582 Palpación ................................................. 612
XX indice de capítulos

Palpación del abdomen ........................612 Adenolipomas, le1omiomas, condro-

Tacto vaginal ........................................613 mas y osteomas ............................ 630
Palpación combinada vaginoabdomi- Anomalías en la diferenciación sexual.. 630
nal .....................................................614 Discinesia gonadal y síndrome de
Palpación combinada rectoabdomi- Turner ........................................... 630
nal..................................................... 616 Síndrome de Klinefelter ................... 630
Palpación combinada vaginorrectal ...... 616 Síndrome de las «superhemhras» o
Palpación combinada vaginoperia- de las tres X .................................. 630
nal .....................................................617 Síndrome YY .................................... 631
Histerometría ........................................ 617 Hermafroditismo verdadero ............ 631
Percusión. .................................................617 Seudohermafroditismo masculino .. 631
Auscultación ............................................. 617 Seudohermafroditismo femenino ... 631
Examen biópsico ...................................... 618
Biopsia del cérvix ................................. 618
Frotis .................................................... 618 633
Secreciones........................................... 618
[) ? ?.l?. .
Culdocentesis ........................................... 618 Interrogatorio ....................................... 633
Ecografía .................................................. 619 Filiación y antecedentes individuales 633
Indicaciones de la ecografía ................. 619 Antecedentes familiares ................... 634
Examen radiológico ................................. 620 Antecedentes patológicos o enfer-
Radiografía simple ............................... 620 medades anteriores ...................... 634
Histerosalpingografía ........................... 620 Enfermedad actual ............................ 636
Flebografía endouterina ....................... 620 Inspección. Palpación ........................... 642
Exploración funcional .............................. 620 Regiones periorbitaria y superciliar .. 642
Medición de la temperatura basal du- Párpados ..... .............................. 643
rante el ciclo ..................................... 620 Pestañas ............................................ 645
Citología vaginal .................................. 621 Hendidura palpebral ........................ 646
Secreción cervical ................................ 621 Distancia interorbitaria .................... 647
Biopsia del endometrio ........................ 622 Ojo o globo ocular ........................... 647
Dosificaciones hormonales .................. 622 Conjuntiva ........................................ 651
Marcadores tumorales .......................... 622 Córnea .............................................. 653
Exploración de las mamas femeninas ...... 622 Esclerótica ......................................... 654
Interrogatorio ....................................... 622 Iris .................. . ............................. 655
Signos y síntomas ................................ 623 Pupila ................................................ 657
Estado general ...................................... 624 Cristalino .......................................... 662
Inspección. Palpación .............................. 624 Motilidad del globo ocular ............... 663
Técnicas complementarias ....................... 626 Parálisis de los músculos del ojo ...... 664
Mamografía.......................................... 626 Nistagmo .......................................... 665
Examen citológico ............................... 627 Desviaciones de la mirada ............... 667
T ransiluminación ................................. 627 Esquiascopia. Retinoscopia .............. 668
T ermografía ......................................... 628 Exploración funcional del ojo ....... 668
Gammagrafía ....................................... 628 Agudeza visual ................................. 669
Fotografía infrarroja ............................. 628 Visión cromática .............................. 670
Ecografía .............................................. 628 Campo visual ................................... 670
Biopsia por escisión ............................. 628 Escotomas ......................................... 672
Marcadores tumorales ......................... 628 Hemianopsia .................................... 672
Semiología de las mastopatías ................. 628 Examen del fondo de ojo ................. 673
Cáncer .................................................. 628 Examen radiológico .............................. 677
Enfermedad de Paget ........................... 629 Radiografía simple ........................... 677
Mastopatía fibroquística ...................... 629 Tomografía axial computarizada .... 677
Papiloma intraductal ............................ 629 Resonancia magnética ...................... 677
Fibroadenomas..................................... 629 Ecografía ........................................... 678
Lipomas ............................................... 629 Electrorretinografía (ERG) y poten-
Hemangiomas ...................................... 630 ciales evocados ............................. 678
 Indice de capítulos XXI

679 Inspección externa nasal .................. 705

[ ]-(:) l iingología
Inspección del vestíbulo nasal ......... 705
Introducción ......................................... 679 Métodos complementarios de explora-

Aparato auditivo Inspección ................................................ 705

Interrogatorio ........................................... 679
Filiación yantecedentes individuales. ... 679
Antecedentes familiares ....................... 680
Antecedentes fisiológicos .................... 680
Antecedentes patológicos o enfer-
medades anteriores .......................... 680
Enfermedad actual ............................... 680
Sintomatología de los procesos áticos 680
Inspección. Palpación .............................. 683
Pabellón auricular ................................ 683
Región periauricular ............................ 684
Inspección del conducto auditivo ex-
terno ...................................................... 684
Otoscopia ............................................. 685
Exploración de la trompa auditiva ....... 687
Exploración auditiva ............................ 687
Agudeza auditiva ................................. 688
Audiometría ......................................... 689
Eficiencia o conducta auditiva ............. 689
Metodología de examen ...................... 693
Valoración de las pruebas .................... 694
Exploración funcional del laberinto
posterior ........................................... 695
Exploración radiológica ........................... 695
Radiología simple ................................ 695
Tomografía de alta resolución ............. 697
Resonancia magnética ......................... 697
Nariz, fosas nasales y senos para-
nasales
Interrogatorio .......................................... 698
Síndrome obstructivo .......................... 698
Hiperreactividad nasal ......................... 698
Sinusitis ............................................... 699
Síndrome secretorio............................. 699
Síndrome hemorrágico ........................ 699
Síndrome neural doloroso ................... 700
Vacuum sinus .............................................702
Barotraumatismos sinusales................. 702
Agenesias sinusales ............................. 702
Fosas nasales estrechas ........................ 703
Síndrome del ganglio esfenopalati-
no (de Sluder) .................................. 703
Síndrome del nervio etmoidal ante-
rior (de Charlin)............................... 703
Síndrome espasmódico . 7m
Rinitis vasomotriz o hiperreactivi-
dad nasal.......................................... 703
Síndrome sensorial olfativo................. 704
Palpación ......................... 704
 ción ...................................................... 705 Hemorragias ......................................... 719
Rinoscopia anterior .............................. 705 Inspección y palpación 719
Rinoscopia posterior ............................ 706 Laringoscopia....................................... 719
Diafanoscopia o transiluminación ....... 707 Examen radiológico ................................. 720
Punción diameática .............................. 707 Radiografía simple ............................... 720
Exploración endoscópica ..................... 707 Radiografía con medios de contraste 721
Antroscopia .......................................... 707 Cinevideorradiología ........................... 721
Exámenes funcionales ............................. 708
Rinomanometría .................................. 708
Espirometría ......................................... 708
Olfatometría ......................................... 708
Exámenes de laboratorio ......................... 708
Examen radiológico ................................. 709
Radiografía sin1ple ............................... 709
Cinevideorradiología ........................... 710
Tomografía de alta resolución ............. 710
Faringe
Interrogatorio ........................................... 710
Filiación y antecedentes individuales..
71O Antecedentes familiares
............................................................. 71
0
Enfermedad actual. .............................. 710
Manifestaciones clínicas de los pro-
cesos faríngeos
......................................................... 71
1
Inspección y palpación ............................ 712
Tumefacciones cervicales externas ..... 712
Orofaringe ........................................... 712
Nasofaringe ......................................... 715
Hipofaringe o laringofaringe ............... 716
Examen radiológico ................................. 716
Radiografía simple .............................. 716
Tomografía de alta resolución ............ 717
Arteriografía carotídea ........................ 717
Arteriografía superselectiva................. 717
Cinevideorradiología ........................... 717
Gammagrafía ....................................... 717
Exámenes de laboratorio ......................... 717
Laringe
Manifestaciones clínicas 718
Disfonía ............................................... 718
Disnea .................................................. 718
Disfagia y odinofagia .......................... 718
Parestesias ........................................... 718
Dolor. .................................................. 718
Tos ....................................................... 719
XXII Índice de capítulos

Tomografía de alta resolución ......... 721 Semiología neurológica de las manos 774
Videoestroboscopia .......................... 722 Semiología neurológica de los pies . 776
Exámenes de laboratorio ..................... 722 Cabeza........ ............................. 776
Facies................................................. 777
Marcha .............................................. 780
723 Palpación. Percusión. Auscultación ..... 784
--·- 1.1. ? 1.1 1.? ---· Exploración de la motilidad ................. 785
Interrogatorio ....................................... 723 Motilidad cinética voluntaria ........... 788
Herencia endocrina .......................... 724 Motilidad cinética involuntaria ....... 788
factores tóxicus, infecuosos, emoti· Motilidad estática (tono muscular) .. 799
vos, sociales y ambientales .......... 724 Exploración del tono muscular ...... . 800
Enfermedad actual ............................ 724 Exploración de la sensibilidad ............. 803
Inspección ............................................. 725 Anatomía de las vías sensitivas ....... 803
Constitución ..................................... 725 Interrogatorio ................................... 806
Facies ................................................. 725 Examen objetivo de los trastornos
Investigación de la talla .................... 727 de la sensibilidad .......................... 807
Investigación del peso ...................... 728 Síndromes sensitivos ........................ 809
Examen de la piel ............................. 731 Exploración de la coorc.linación y fuer-
Pilificación ........................... 733 za muscular ...................................... 814
Hirsutismos ...................................... 736 Coordinación muscular.................... 814
Exploración regional ........................ 737 Fuerza muscular ............................... 816
Examen neuropsiquiátrico ............... 743 Examen funcional de los grupos mus-
Exploración radiológica .................... 743 culares ........................................... 816
Exploración funcional ...................... 746 Sistema nervioso periférico ................. 817
Síndromes neuríticos, polineuríticos,

El
plcxualcs y radiculares .................... 817
?.1. 755 Nervios craneales ................................ 819
Nervios raquídeos o espinales ......... 827
Interrogatorio ....................................... 755 Trastornos tróficos ............................... 839
Filiación y antecedentes individuales 755 Piel y faneras .................................... 839
Antecedentes familiares ................... 757 Músculos .......................................... 840
Comienzo y evolución de la enfer- Huesos y articulaciones ................... 842
medad actual ................................ 758 Alteraciones de la micción, defeca-
Signos y síntomas fundamentales en ción y potencia sexual .................. 842
la anamnesis neurológica ............. 759 Voz. Lenguaje ....................................... 844
Inspección ............................................. 771 Disfonía ............................................ 846
Actitud .............................................. 771 Disartrias .......................................... 846
Meningitis ......................................... 771 Dislalias ............................................ 847
Hemorragia cerebral ......................... 771 Disfemias .......................................... 848
Diplejía cerebral espasmódica infan- Dislogias ........................................... 848
til (enfermedad de Little) ............. 772 Afasias .............................................. 849
Paraplejías espásticas ........................ 772 Mudez. .. ........,,......................... 853
Encefalitis epidémica ....................... 772 Agnosias ........................................... 853
Enfermedad de Parkinson ................ 772 Apraxias ............................................ 854
Hipercinesias espasmódicas ............ 772 Sistema nervioso vegetativo ................ 855
Actitud cerebelosa ............................ 773 Síndrome piramidal .......................... 858
Enfermedad de Friedreich ................ 773 Lesión transversa de la médula ........ 864
Lesiones unilaterales del laberinto o Síndromes extrapiramidales ............ 866
del nervio auditivo ....................... 773 Movimientos involuntarios ............. 872
Tahes dorsal ..................................... 77?, Síndrome cerebeloso ........................ 875
Miopatías .......................................... 773 Síndrome vestibular ......................... 878
Ciática radicular ............................... 774 Síndromes de hipertensión e hipo-
Tumores extramedulares e intra· tensión endocraneales .................. 882
medulares ..................................... 774 Síndrome meníngeo ......................... 883 .
 Índice de capítulos XXIII

Síndromes topográficos del cerebro .... 884 Articulación temporomaxilar .......... 940
Síndromes topográficos <le oclusión Examen del líquido sinovial ................. 940
cerebrovascular ................................. 888 Caracteres macroscópicos 940
Carótida primitiva. Carótida interna.. 888 Exámenes de laboratorio 941
Cerebral anterior .............................. 889 Estudio citológico ............................. 941
Cerebral media ................................. 889 Examen bacteriológico ..................... 941
Cerebral posterior ............................ 890 Cristales ............................................ 941
Tronco basilar y sus ramas .............. 890 Examen bioquímico ......................... 942
Arteria vertebral y sus ramas ........... 891 Determinaciones inmunológicas ..... 942
Comas ................................................... 891 Exámenes de laboratorio ........... 942
Interrogatorio 891 Exámenes inespecíficos ................... 942
Examen objetivo ............................... 891 Velocidad de sedimentación globular 942
Pronóstico ......................................... 895 Proteína C reactiva ........................... 942
Líquido cefalorraquídeo ....................... 895 Exámenes específicos ....................... 943
Análisis del líquido cefalorraquídeo.. 897 Uricemia ........................................... 943
Estudio electrofisiológico ..................... 899 Factor reumatoide ............................ 944
Electroencefalografía ........................ 899 Sistema HLA ..................................... 944
Potenciales evocados ........................ 901 Anticuerpos antinucleares 945
Neurografía motriz y sensitiva ........ 906 Anticuerpos anti-ADN ..................... 946
Electromiografía ............................... 908 Otros anticuerpos ............................. 946
Biopsia muscular .............................. 910 Antiestreptolisinas ........................... 947
Neurorradiología .................................. 910 Metabolismo fosfocálcico ................ 947
Radiología simple del cráneo y co- Columna vertebral ............................... 948
lumna vertebral ............................ 910 Generalidades ................................... 948
Angiografía cerebral ......................... 911 Interrogatorio ................................... 949
Tomografía axial computarizada .... 911 Metodologfa de exploración 9.'iíl
Mielografía ....................................... 919 Inspección ......................................... 950
Resonancia magnética .......................... 920 Movilidad ......................................... 952
Palpación y puntos dolorosos .......... 956
Otras maniobras ............................... 958
Í11l Reumatología 923 Examen radiológico .................. . 958
LJ····································································
Proyección anteroposterior .............. 958
Interrogatorio ....................................... 923 Proyección lateral ............................. 959
Filiación y antecedentes individuales 923 Particularidades de la región cervical 959
Antecedentes familiares .................... 925 Particularidades de la región dorsal.. 960
Antecedentes patológicos o enfer- Particulandades de la región lumbar 961
medades anteriores ...................... 925 Particularidades de la región sacra
Comienzo y evolución de la enfer- y el cóccix ..................................... 961
medad actual ................................ 927 Radiografías funcionales .................. 962
Exploración clínica ............................... 935 Alteraciones radiológicas vertebra-
Juicio clínico ..................................... 935 les más frecuentes ........................ 962
Manifestaciones articulares ............. 936 Semiología radiológica aplicada .......... 966
Artrocentesis ......................................... 938 Hiperostosis anquilosante vertebral 966
Rodilla ............................................... 938 Espondilitis anquilosan te ................. 966
Cadera ............................................... 938 Artritis reumatoide ........................... 968
Tobillo .............................................. 938 Espondilitis infecciosas .................... 969
Hombro ............................................ 938 Neoplasias ........................................ 969
Codo ................................................. 939 Rarefacciones óseas difusas ............. 970
Articulaciones de la muñeca ............ 939 Enfermedad de Paget ....................... 970
Articulaciones metacarpofalángicas, Espondilolistesis ............................... 970
metatarsofalángicas e interfalán- Anomalías morfológicas .................. 971
gicas de manos y pies .................. 939 Valoración de las escoliosis orgánicas 973
Articulaciones del tarso y tarsome- Articulaciones sacroilíacas ................... 973
tatarsianas ..................................... 940 Interrogatorio ................................... 973
XXIV Indice de capítulos Movilidad ........................................... 1007
Exploración radiológica ..................... 1008
Inspección ............................................ 974
Palpación ............................................. 974
Movilidad ............................................. 974 ¡12¡ l:-l t<>l<> í 1009
Maniobras de apertura y cierre de la
pelvis ............................................... 974 InterrogaLorio ........................................ 1009
Maniobras que movilizan la articu- Filiación y antecedentes individuales 1009
lación sacroilíaca en cizalla ............... 974 Antecedentes familiares ..................... 1012
Exploración radiológica ....................... 975 Antecedentes patológicos o enfer-
Región de la cadera .................................. 976 medades anteriores......................... 1012
Interrogatorio ...................................... 977 Comienzo y evolución de la enfer-
Inspección ............................................ 977 medad actual .................................. 1014
Palpación ............................................. 978 Inspección .............................................. 1014
Movilidad articular .............................. 978 facies. ................................................. 1014
Exploración radiológica ....................... 978 Cavidad bucal .................................... 1014
Rodilla ............................................................ 980 Signos clínicos cutáneos de las leuce-
Interrogatorio ....................................... 980 mias ................................................ 1015
Inspección ............................................ 980 Inspección somática general .............. 1015
Palpación. ............................................ 981 Palpación................................................ 1018
Movilidad pasiva ................................. 981 Examen de las adenopatías ................ 1018
Artroscopia .......................................... 983 Estado general ........................................ 1019
Tobillo ..................................................... 986 Exploración radiológica ......................... 1019
Interrogatorio ....................................... 986 Radiografía simple.............................. 1O19
Inspección ............................................ 987 Linfografía ......................................... 1020
Palpación ............................................. 987 Gammagrafía linfática ....................... 1020
Movilidad ............................................ 987 Examen de la sangre .............................. 1020
Exploración radiológica ....................... 988 Volumen sanguíneo total (volemia) 1020
Articulaciones del pie . 988 Hematócrito ....................................... 1021
Interrogatorio ....................................... 988 Viscosidad.......................................... 1022
Inspección ............................................ 990 Velocidad de sedimentación globu-
Palpación ............................................. 992 lar (VSG) ........................................ 1022
Movilidad ............................................ 992 Hemoglobina...................................... 1022
Exploración radiológica ....................... 992 Volumen corpuscular medio (VCM) 1023
Otras exploraciones complementarias 992 Citología sanguínea ........................... 1023
Región del hombro .................................. 993 Hematíes ............................................ 1023
Interrogatorio ....................................... 993 Leucocitos.......................................... 1024
Inspección ............................................ 994 Plaquetas ............................................ 1028
Palpación ............................................. 994 Dosificación de la hemoglobina ........ 1028
Movilidad ............................................ 995 Sideremia (hierro del plasma) ........... 1028
Exploración radiológica....................... 998 T ransfernnemia .................................. 1028
Región del codo ....................................... 999 Ferrocinesia ....................................... 1028
Interrogatorio ..................................... 1000 Hemostasia y coagulación sanguínea ..... 1029
Inspección...........................................1000 Vasos sanguíneos ............................... 1029
Palpación ........................................... 1000 Plaquetas (alteraciones de hemosta-
Movilidad .......................................... 1001 sia primaria) ................................... 1030
Exploración radiológica..................... 1001 Sistema de coagulación ..................... 1030
Región de la muñeca ..............................1002 Exploración de la hemostasia pnmana 1031
Interrogatorio ......................................1003 Vasos sanguíneos ............................... 1031
Inspección...........................................1003 Plaquetas ............................................ 1032
Palpación ........................................... 1004 Exploración de la coagulación ........... 1033
Movilidad ...........................................1004 Sistema fibrinolítico .......................... 1035
Exploración radiológica .....................1005 Grupos sanguíneos ................................ 1035
Manos y dedos .......................................1005 Sistema ABO ..................................... 1035
Inspección ..........................................1006
Palpación ............................................ 1007
 Sistema Rh (Landsteiner y Wiener, Índice de capítulos XXV
1940) ..............................................1036
Variantes del D ..................................1038 Síndrome hipoglucémico ................... 1058
Enfermedad hemolítica del recién Síndrome hiperglucémico.................. 1061
nacido (eritroblastosis fetal) ........... 1039 Anomalías congénitas del metabo-
Aspirado medular (Arinkin, 1928) .........1040 lismo glúcido ................................. 1064
Series celulares ................................... 1040 Semiología de los trastornos del meta-
Serie eritropoyética ............................ 1040 bolismo de las proteínas .................... 1065
Serie granulopoyética ......................... 1040 Métodos de fracc1onamiento proteico 1065
Serie megacariocítica ......................... 1040 Hiperproteinemia ............................... 1066
Serie linfoide ...................................... 1040 Hipoproteinemias .............................. 1066
Células plasmáticas (secretoras de in- Paraproteinemias ............................... 1067
munoglobulinas) ............................ 1041 Semiología de los trastornos del meta-
Alteraciones morfológicas de la mé- bolismo de las purinas....................... 1068
dula ósea ........................................ 1041 Semiología de los trastornos del meta-
Biopsia ósea ........................................... 1042 bolismo de los aminoácidos. Amino-
Biopsia ganglionar ............................. 1042 acidurias ............................................ 1070
Orientación diagnóstica ..................... 1070
Semiología de los trastornos de las por-

EJ..
firias. Porfirinurias ............................. 1073
Concentración normal ........................1074

1043 Clasificación semiológica ...................1074

! <>. J:l.1<>.: J:l.li ··· Semiología de los trastornos del meta-
Semiología de los trastornos del meta- bolismo de los lípidos ........................ 1075

bolismo hidrosalino .....................,. 1043 Colesterol ...........,... ........ 1075

Alteraciones del equilibrio del agua 1043 Semiología de los trastornos del meta-
Deshidratación ................................... 1045 bolismo de los hidratos de carbono ... 1057
Hiperhidratación ................................ 1046
Alteraciones del metabolismo del so-
dio .................................................. 1047
Hiponatremia o hiposodemia ............ 1047
Hipernatremia o hipersodemia .......... 1047
Alteraciones del metabolismo del do-
m ................................................................. 1047
Alteraciones del metabolismo del po-
tasio ............................................... 1048
Alteraciones del metabolismo calcio/
fósforo............................................ 1050
Alteraciones del metabolismo del mag-
nesio ............................................... 1051
Hipersulfatemias .,. ........................... 1052
Semiología de las alteraciones del equi-
librio ácido-base................................. 1052
Clasificación de las alteraciones del
equilibrio ácido-base ...................... 1053
Semiología de los trastornos del meta-
bolismo de los oligoelementos .......... 1054
Hierro................................................. 1054
Cinc ................................................... 1056
Cobre ................................................. 1056
Manganeso ......................................... 1056
Cobalto .............................................. 1057
Molibdeno ......................................... 1057
Cromo ................................................ 1057
 Triglicéridos ....................................... 1076
Lipoproteínas ..................................... 1076
Cromatografía .................................... 1076
Dislipemias o dislipoproteinemias .... 1078
Hiperlipemias o hiperlipoproteine-
mías ............................................... 1W8
Semiología de los trastornos del meta-
bolismo de los pigmentos
........................................................... 108
0
Clasificación semiológica .................. 1080
Semiología de los trasto nos del meta-
bolismo de las enzimas. Enzimopa-
tias ................................................. 1082
Definición de las enzimas.................. 1082
Constituyentes de relación de las en-
zimas
....................................................... 108
3
Especificidad de las enzimas ............. 1083
Mecanismo de la acción de las enzi-
mas................................................. 1083
Factores que condicionan la activi-
dad enzimática ............................... 1084
Clasificación semiológica de las en-
zimas
....................................................... 108
4
Enzimas o fermentos de mayor in-
terés clínico y valor diagnóstico .... 1084
Enzimopatías ..................................... 1085
Semiología de los trastornos del meta-
bolismo de las vitaminas
........................................................... 108
6
Tipos de vitaminas ............................ 1087
Carencia vitamínica ........................... 1087
Vitamina A ........................................ 1088
Vitaminas del grupo B ....................... 1089
XXVI Índice de capítulos Condiciones generales para el em-
pleo de los antígenos destinados
Vitamina C ......................................... J09R a investigar la sensibilidad alérgica 111 O
Vitamina D .........................................1094 Técnica de las pruebas diagnósticas
Vitamina E ..........................................1096 específicas ..................................... 1110
Vitamina K .........................................1096 Reacciones generales peligrosas ............ 1118
Vitaminas de valor intermedio ...........1097 Interpretación clínica de las pruebas ..... 1119

1141 r. 1099
El !?
Interrogatorio ........................................ 1121
1121

Sistema inmunitario ...............................1099 Inspección .............................................. 1124

Definiciones ........................................... 1099 Observación ........................................... 1125
Reacciones alérgicas mediadas por an- Pruebas psicológicas .............................. 1126
ticuerpos IgE (reacciones de hiper- Manifestaciones clínicas ........................ 1128
sensibilidad inmediata o anafilácti- Scnsopcrccpción ................................ 1128
cas) .....................................................1100 Memoria ............................................ 1130
Secuencia de fenómenos que se pro- ducen Trastomos cuantitativos de la memo-
en las reacciones alérgicas 1100 ria .................................................. 1131
Histamina ............................................... 1102 Comprensión ..................................... 1132
Serotonina .............................................. 1102 Orientación ........................................ 1132
Proteasas neutras ....................................1103 Asociación de ideas ........................... 1133
Hidrolasas ácidas.................................... 1103 Lenguaje ............................................ 1134
Enzimas oxidativas ................................ 1103 Inteligencia ........................................ 1134
Factor quimiotáctico de los eosinófilos 1103 Juicio o raciocinio.............................. 1136
Factor quimiotáctico de los neutrófi!os 1103 Conciencia ......................................... 1137
Sustancias sintetizadas tras la activa- Afectividad ........................................ 1138
ción celular .........................................1103 Atención ............................................ 1139
Factor activador de las plaquetas (PAF) 1103 Voluntad ............................................ 1141

□
Metabolitos del ácido araquidónico ....... 1104 Instintos ..............................................1142
Citocinas ................................................ 1105
Inflamación alérgica ............................... 1105
Reacciones anafilácticas ......................... 1105
Reacciones mediadas por linfocitos T B"1bl"1 fí 1145

□
(reacciones de hipersensibilidad re- ? r.ª.. . . .ª. . .. . . . . . . . . .
tardada) .............................................. 1106
Linfocinas .......................................... 1107

Di;fc: s i ··d· ··l·a· · e. .. .l. r 1107 ··· ic l ? J:ll. t rias 1147

Pruebas diagnósticas en alergia .............. 1110
 a
Generalidades

Semiología. (crr¡µEwv, signo; Aoyoc;, trata- do) Status praesens. Es la descripción y el diag-
o semiótica. Es el capítulo de la patología general que nóstico del estado del enfermo, cuando por pri-
se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las mera vez le ve el autor de la historia clínica.
enfermedades, y de sus conse- cuencias.
Catamnesis. Es el conjunto de datos que pueden
Signos. Son manifestaciones objetivas, físi- cas suministrarse de un enfermo una vez concluido su
(exantemas, dilatación ,;irclfac;i, modificacio- nes estudio y tratamiento.
del pulso, etc.) o químicas (albuminuria, hi-
perglucemi;i) que se reconocen al examinar al
enfermo. ■ EXPLORACIÓN
Síntomas. Son los trastornos subjetivos Para ser completa (a capite ad calcem, decían
(molestias, dolor, etc.) que el paciente experi- los clásicos), la exploración de los enfermos debe
menta y el médico no suele percibir o le es difícil ser ordenada y seguir un orden lógico.
comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre Comprende:
todo por medio del interrogatorio.
l. Interrogatorio o anamnesis.
Síndrome. Es la serie de signos y síntomas que 2. Inspección.
existen en un momento dado y definen un estado
morboso, por ejemplo, síndrome esofági- co, a) Somática general. Actitud, facies, piel, esta-
cerebeloso, de Millard-Gubler. Todos ellos se do de nutrición, hábito corporal (biotipo morfo-
encuentran entrelazados genética, etiológica o lógico), talla y otros datos biométricos, marcha,
patogénicamente. movimientos, etc.
b) Somátiw lowl. T úrax, abdomen, ele.
Signo patognomónico o patognóstico. Es
aquel que demuestra de una manera absoluta la 3. Palpación. Superficial, profunda.
existencia de una enfermedad. 4. Mensuración. Hiper e hipoplasias.
5. Percusión. Torácica, abdominal.
e
·¡ ¡;
Semiotecnia o propedéutica clínica. Es el 6. Auscultación. Torácica, cardíaca.
ái 7. Métodos complementarios.
· c.

8 conjunto ordenado de métodos y procedimientos

de que se vale el clínico para obtener los sínto- a) Analítica:

<i mas y signos y con ellos elaborar el diagnóstico.

ui
zo Hematológicos. Morfología y número de
rJ) Diagnóstico. Consiste en la identificación de los elementos hemáticos, mielograma, etc.
rJ)
una enfermedad para deducir su pronóstico e - Químico-plasmáticos. Proteírns, ,;ikemi;i,
@ indicación terapéutica. etcétera.
1
2 Semiología médica y técnica exploratoria

- Serológicos y bacteriológicos. Hemoculti- vos, terrogatorio vale más que diez horas de explo-
urocultivos, desviaciones del complemen- to, etc. ración». «Apenas hay omisión que suela vengar-
se más amargamente que un interrogatorio in-
b) Radiología. Radioscopias y radiografías, suficiente del enfermo» (Krehl). Está en lo cierto
ecografía, TAC, etc. Padilla cuando dice: «La anamnesis es la base
c) Endoscopias. Laringoscopia, broncoscopia, fundamental e insustituible del diagnóstico. Es la
gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, etc. parte del examen clínico a la que nunca se debe
d) I listología. Biopsias, frotis. escatimar tiempo y la que exige mayor ciencia y
e) Sondajes y cateterismos. Gástrico, vesical. experiencia del médico». «Cuanto más sabe el
O Punciones. Ascitis, pleural, abscesos, etc. facultativo tanto más datos le proporcio- na la
gJ Pruebas cutáneas. Punturas, escoriaciones, anamnesis de sus enfermos y tanto más puede
etcétera. apreciar su extraordinaria importancia»
(Siebeck). «Quien se dedique al estudio de la
Una vez obtenidos todos los datos, y proce- anamnesis con, digámoslo así, cierto entusias-
diendo con criterio clínico, elaboramos un juicio mo deportivo, llevando siempre la dirección de
diagnóstico. ((Qui bene diagnoscit, bene rnrat», afir- sus diálogos con el enfermo con fino tacto y
maba Leube y puede suscribirse hoy. sentido clínico, llegará a ser el mejor de los mé-
Una exploración clínica concienzuda y detení- dicos», dice Von Bergmann.
da, además de suminístrarnos más datos útiles para La relación entre médico y enfermo se desa-
el diagnóstico (pues es norma general jamás rrolla como un acto cerrado en el espacio y en el
desmentida: «Cuanto más cuidadosa es la explo- tiempo. Es un coloquio singular, un diálogo entre
ración, tanto más signos se obtienen» [Hanel], y <los únicos personajes. Comierua por una confi-
«Busca hechos y tendrás ideas» [Kant]), aumenta dencia, por una confesión, prosigue con un exa-
nuestro prestigio y autoridad ante el enfermo, men y finaliza en la prescripción de un tratamien-
quien ansía ser bien atendido y curado. Es pre- to. El clínico, por consiguiente, no debe tener al
ceptivo compartir el pensamiento de Riesmann: enfermo como puro objeto de estudio o de inves-
«El enfermo debe salir del consultorio con la sen- tigación, y adoptar ante él una postura factual, fría
sación de que el examen ha sido el más completo y desapasionada; debe considerarlo sujeto de
que jamás le hicieron». El práctico debe poner pasión, paciente que sufre y ante el cual, el prácti-
todo su empeño en dominar la técnica explorato- co se siente como persona, espiritualmente vincu-
ria. Pascal decía: «La mayor parte de los errores lado. Es la convivencia cordial de dos almas, de dos
de los médicos proviene no de malos raciocinios personas.
basados en hechos bien estudiados, sino de ra-
ciocinios bien establecidos basados en hechos
mal observados». De igual manera se expresa Características que intervienen
Babinski: ((Sans erreur de semiologie, d n'y auratt en la presencia del paciente
presque jamais d'erreur de diagnosttó («Sin error se- en 1a consulta médica
miológico, casi nunca habrá errores de diagnósti-
co.»). El hecho de asistir el paciente a la consulta solo
(teniendo parientes) o acompañado, depen- de de
varios factores:
■ INTERROGATORIO
1. Índole de la dolencia. Enfermedades venéreas;
Es el primer acto médico que conduce al diag- psíquicas (neuróticos obsesivos y de situación, así
nóstico. Se basa en el contacto interpersonal, como los esquizofrénicos en su comienzo, in- cluso
protagonizado por el enfermo que sufre y por el a veces, con nombre falso).
médico en quien aquél confía, y al que acude para 2. Costumbre de cada país. En que cada cón-
que cure o alivie sus dolencias. Todos los yuge conserva sus bienes separados y en que la
prácticos destacan su valor clínico. enfermedad pertenece sólo al paciente. Patriarca-
La frase de que «Una buena anamnesis repre- do o matnarcado.
senta la mitad del diagnóstico» (Komer) es casi 3. Fortaleza de los lazos familiares. En el medio
siempre exacta. Sterch afirma por su parte: rural, donde el sentido de clan pesa tanto, suelen
«Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso in- asistir con el enfermo todos sus parientes próxi-
mos.
 Generalidades 3

En ocasiones, el acompañante manifiesta su la sintonización afectiva indispensable para que la

antagonismo latente, corrigiendo continuamente relación del médico con el enfermo sea fructí- fera.
cuanto aquél expone. Tras una discusión, a me- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya
nudo áspera, y en la cual el médico se mantiene contestadas, por cuando esto significa falta de
al margen, el enfermo dice: «Bueno, me callaré», atención.
o bien: «O te callas o me callo». A lo que replica 4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin
el acompañante: «No, no, habla. El que calla soy prisas, con detención. El tiempo que se emplea en
yo». ello nunca está perdido¡ por eso decía Marañón, que
el aparato que más había hecho progresar a la
medicina era la silla. Incluso en las afecciones de
Directrices que condicionan más clara organicidad y de tratamiento ma- nual
el interrogatorio evidente, hay que prestar atención a lo que nos dice
el enfermo. El médico ha de ser un buen
El interrogatorio debe llevarse de acuerdo con interrogador, pero también ha de saber ser un ex-
las siguientes directrices o dictados: traordinario oyente.
5. El médico se sentará frente al enfermo y escu-
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus chará su relato mirándole la cara, sin mostrar impa-
molestias. El médico sigue la exposición con los ciencia. Su interés ha de ser real, pero también ha de
ojos y los oídos, valorando, entre otras cosas, las hacerse aparente, visible. El enfermo ha de sentir que
anomalías de la voz (afonías) o del lenguaje (di- el médico concentra toda su atención en el relato
sartria, afasias); así como el nivel intelectual del de su proceso. Decía Jiménez Díaz que antes de la
sujeto, cosa fácil atendiendo a su léxico y manera inspección, la percusión y la aus- cultación, el médico
de presentar la información de la enfermedad. La ha de saber efectuar la «es- cuchación»; el médico
riqueza mímica es abundante en los neuróticos y debe saber escuchar, no oír.
sujetos de tono vital alto (hipertiroideos), y muy Nada más fatal para la medicina de nuestros
pobre en los addisonianos, hipotiroideos, caquéc- días que la conducta atropellada y el apremiante
ticos, etc. angor temporis con que se procede al interroga-
2. Intervención del médico ante un paciente poco torio de tantos enfermos asistidos en los dis-
explícito. Cuando el enfermo se detiene por no sa- pensarios o policlínicas de los seguros sociales.
ber ya qué decir, interviene el médico (interroga- Muchas veces, el médico de estos centros no
torio dirigido) con la finalidad de aclarar y com- consigue olvidar el numeroso grupo de los que
pletar lo expuesto, consultando los datos aislados aguardan turno en la antesala de su despacho, y
que ha estado anotando en la hoja clínica. entonces no dedica al interrogatorio del enfermo
3. Escuchar con atención e impasibilidad benévo- todo el tiempo que precisa, querien<lo compen-
la. Sobre todo ante las apreciaciones etiológicas y sar la desorientación que de su estudio defectuo-
circunstancias extravagantes e imprecisas. «Saber so nace, pidiendo infinidad de pruebas comple-
escuchar con bondad al que sufre, siempre un poco mentarias que tras un buen interrogatorio, la
prolijo al referir los accidentes que experi- menta, mayoría de las veces, se hubieran juzgado inne-
es, en parte, aliviarlo» (Cabanis). Guenau de Mussy cesarias. Lamentable es el comentano que J1mé-
decía del gran clínico francés Chomel, que bastaba nez Díaz oyó decir a un médico de cierta rtótó-
oírlo interrogar y escuchar a sus en- riedad: «Hoy me han visto cuarenta enfermos».
§ De todos modos, es aplicable a muchos médicos
:g fermos, para comprender la confianza que inspi-
.§ raba. Nadie quizá como Siebeck enseñaba a sus de hoy en día.
- alumnos a ser hombres de paciencia y a escuchar Nada hay más deprimente para el paciente
sosegadamente el relato de las molestias de sus

·¡¡; enfermos. Por el contrario, si el paciente se da que comprobar que el médico no le presta la de-

;;; cuenta de que nuestra atención está ausente y @ de la confianza, el interés se retrae y no se llega
·¡;_
0 ocupada en otros menesteres, como hojear pape- a
j les de la mesa, acudir a las llamadas telefónicas
<é (más frecuentes ciertamente en las horas de con-
sulta, por cuanto los que nos buscan saben que
g es el momento en que pueden encontrarnos con
i seguridad), dar órdenes a la enfermera, etc., pier-
bida atención en lo que más le atañe.
El no saber estar siempre en su lugar de mane- ra
debida explica el hecho tan conocido de que
médicos muy doctos no tienen ni los éxitos ni el
renombre de otros que, con menos preparación,
pero más humanos, logran éxitos profesionales muy
superiores a los que podría esperarse de sus
conocimientos. Recordemos la contestación de
4 Semiología médica y técnica exploratoria

E. Schweninger al príncipe Otto von Bismarck, sobre el estado de sus principales funciones, e in-
canciller alemán, cliente suyo, que rehuyó darle la terrogarlo sobre el apetito, peso, sueño, dolores,
información pedida por falta de tiempo, orde- fuerza muscular, micción, defecación, disnea de
nando a aquél que prosiguiera su exploración sin esfuerzo, tos, hemorragias, edemas y fiebre, sin
preguntarle más cosas: «Vuecencia debería con- olvidar preguntar a las mujeres s1 tuvieron un
sultar con un veterinario, porque éste no pregun- ta aborto reciente y el mes de la última regla (¡em-
nada a sus enfermos». barazos confundidos con tumores abdominales o en
6. Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza presuntas vírgenes!).
de lenguaje. Esta condición está impuesta por lo 8. Decir al paciente la verdad o se le dice una
cerrado del tecnicismo médico; vale más pregun- verdad a medias. Decidir si el enfermo tiene o no
tar por la «boca del estómago» que por el epigas- derecho a conocer la verdad absoluta sobre su si-
trio, por el «bocado de Adán» que por el cartílago tuación es un problema que ha sido abordado
cricoides, etc. Se harán pausas entre las preguntas desde varios puntos de vista (filosófico, moral, ju-
para que el enfermo pueda contestarlas con tran- rídico, médico y simplemente humano) sin haber
quilidad y sin que se vea abrumado por el interro- sido posible fijar de forma absoluta la conducta
gatorio, y con una prudente indeterminación cuando que seguir. Entre las dos posturas extremas, decir
nos referimos a sensaciones. En lugar de decir: «Lo siempre la verdad o no decirla nunca, hay toda
que usted siente, ¿es como punzadas?», diremos: una serie de matices con los que la actuación del
«¿A qué se parece el dolor que tienec.». En el médico pw de ir p,n1latinamente sugiriendo la
primer caso, puede el enfermo contestar que sí, no verdad, sin suprimir del todo la esperanza. Se
siendo cierto el hecho; en el segundo, lo que puede, así, respetar el derecho del enfermo a co-
conteste será siempre lo más aproximado a la nocer la realidad de su estado, y se cumple el de-
verdad, precisamente porque le hemos puesto, ber moral de no proporcionarle de forma adicio-
merced a nuestra indeterminación, en la necesi- dad nal a sus sufrimientos el que para la mayoría
de formar y emitir juicio propio. supone enfrentarse con la idea de un fin próximo.
7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en
ir animadas de una or:ientación o intención diagnóstica, casos de individuos de excepcional entereza, no
omitiendo detalles sin sustancia. Procede evitar que se puede comunicar de sopetón; hay que ir crean-
los enfermos, al referirnos sus molestias, nos do poco a poco el clima adecuado para que sea el
cuenten sólo, y con infinidad de detalles, lo que les propio enfermo el que llegue a conocer su situa-
dijo don Fulano o don Mengano, las terapéu- ticas ción.
inútiles que han efectuado, o bien sólo nos hablen En una amplísima encuesta de Pemberton en- tre
de lo que creen padecer, o se pierdan con- tándonos desahuciados por cáncer, la mayoría sabían por
afecciones de parientes o amigos que creen afines a propia deducción que morirían pronto, y tras haber
la propia, actitud que, en ocasio- nes, se empenan tenido entre tres y diez «cambios de im- presiones»
en mantener bajo el pretexto de que nos están con su médico aceptaban plenamente su situación.
conlando algo muy importante que puede tener Los problemas surgen cuando el cáncer que se
relación con sus trastornos, cuando, en realidad, es logró ocultar es «descubierto» por el propio
casi siempre una labor dispersiva del diagnóstico. enfermo, entonces sí que se producen reacciones
Entre estos enfermos, suelen contarse muchos violentas.
ansiosos que acuden a la consulta con la clásica Resulta, pues, evidente que el enfermo quiere en
cartilla u hoja anotada, que repasan todo momento conocer su estado real, y que la
constantemente, para no olvidar de- talles que ellos perfecta información no sólo es necesaria para que
creen dec1s1vos. A estos pacien- tes, sin conserve hasta el final su est1mac1ón por el
brusquedades, y tras haberles dejado ha- blar un médico, sino para llevarlo al ronvE'ncimienl<J de
rato (el suficiente para poder entablar el que sólo con su cooperación puede tener éxito un
indispensable contacto afectivo entre médico y tratamiento, con el que no se pretende otra cosa que
enfermo), es necesario orientarles de inmediato el ahorrarle sufrimientos.
interrogatorio, dirigiéndolo sistemáticamente a La beligerancia que concedemos al paciente
descubrir los grandes síndromes o enfermedades depende de su edad, estado de lucidez (si es pre-
orgánicas y nunca considerarlos, desde un prin- ciso acudimos [anamnesis extraña] a los parien- tes
cipio, simples neuróticos inLrascenc.lentes. Para o allegados), carácter (abierto, hermético, des-
conseguirlo, sobre todo si el enfermo es poco in- confiado, irascible), índole de su dolencia (no es
teligente o distraído, es fundamental preguntarle conveniente una conversación larga con enfer-
 Generalidades 5

mos con hemoptisis, hematemesis o agotados por 10. El interrogatorio debe continuar durante el
una larga y grave enfermedad; el dolor inten- so examen físico (interrogatorio visceral). Durante la
produce incapacidad para la concentración mental), exploración física las mampulacmes semiológicas
sensibilidad (el cuadro clínico que nos presenta una permiten indagar y/o ampliar ciertos datos (do- lor,
enfermedad depende, en gran parte, de la náuseas, limitaciones de la movilidad articu- lar,
sensibilidad del paciente; los sujetos hiper- etc.) que no habían sido aportados en la anamnesis.
sensibles suelen exagerar sus molestias, que no rara

■
vez corresponden a causas mínimas; en los
hiposensibles, por el contrario, no es raro obser- var HISTORIA CLÍNICA
lesiones orgánicas sorprendentemente bien POR APARTADOS
toleradas), inútil decir que la anamnesis es muy
pobre en los casos de insensibilidad congénita al
dolor, y sospecha de mala fe1. FILIACIÓN Y ANTECEDENTES
9. El médico debe dar siempre sensación de segu- INDIVIDUALES
ridad. Ha de permanecer impasible, con la cara
inescrutable, procurando que no trasluzca el pe- Nombre y apellidos. Etiquetan la historia
simismo ni revele en sus facciones nada que pue- clínica. Es útil añadir la dirección y número de te-
da alarmar al enfermo. La duda, la incertidum- bre, léfono. Orieulan sobre la 11acionalidad y grupo
el temor, la impresión de gravedad han de étnico.
permanecer ocultas e indescifrables para los que le
rodean. Si da a entender que vacila o duda, deja Grupo étnico 2 . Es conocida la incidencia racial
inquietos al enfermo y allegados. de algunas enfermedades. Según Cuatrefa- ges:
«Cada raza tiene sus características patoló- gicas de
1
la misma manera que presenta sus pe- culiares
Li bmann ha ideado una prueba (prueba del dolor provoca-
do) útil para formarse un criterio sobre la sensibilidad general del rasgos físicos». Insistiremos sobre el particular al
paciente. Con el pulgar de la mano derecha se presiona el borde ocupamos en la exploración de los distintos
anteriur de la apúfisis mastoides, en dirección hacia la estiloides. sistemas o aparatos.
Se oprime una rama del nervio auricular mayor.
Según el grado de reacción dolorosa, se dividen las perso-
nas en:
2El manifiesto constante que, según las latitudes. presentan
1. Sensibles. Acusan dolor moderado, pero no lo manifies- ciertos caracteres físicos en el hombre (color de piel, facciones,
tan físicamente.
talla, índices cefálico y nasal, etc.) ha servido a los antropólogos
2. Hipersensibles. Dolor vivo acompañado de señales de su-
para caracterizar las razas, es así como se distinguen las razas
frimiento físico. La mayoría (80-90 %) de los habitantes de las blanca, amarilla, roja o cobriza y negra. Fueron los etnólogos los
grandes ciudades pertenecen a este grupo.
p1imeros en descubrir la insuficiencia de los caracteres d1forcn-
3. Hiposensibles. No perciben molestia alguna. En éstos, las
ciales puramente físicos para establecer una clasificación de los
afecciones dolorosas adquieren escaso relieve; pertenecen a este
grupos humanos, recurriendo a otros criterios de selección, en- tre
grupo el 20 % de las personas. Libmann y Da Silva en- cuentran ellos el lenguaje, una misma cultura, un origen común, deter-
altos porcentajes en los indios americanos (80 %), xa- vantes minado grupo sanguíneo, etc. El nombre de grupo étrnco es dado
(estado de Matto-Grosso [Brasil]) y araucanos. a este conjunto, diferente de la raza o grupo físico.
Sin llegar a casos extremos, recordaremos el de Cayo Mu- cío Los antropólogos se han interesado por descubrir la forma
Escévola, que al fallar en su intento de apuñalar al tirano etrusco en que surgieron a partir de un tronco inicial las diferenCJas en-
Porcena (siglo VI a. de J.C.) dejó quemar su mano dies- tra en un tre los grupos humanos y cómo se transformaron en caracteres
brasero; o la apendicectomía sin anestesia que Gaus- sen realizó distintivos de poblaciones determinadas. Se ha prestado aten-
en el faquir lvon Yva (23/5/1956, en Burdeos) en la que éste ción a dos factor,r., lo., rlcpcndicntcs del medio físico ("el hom
último relataba lo que sentía. bre criatura del medio ambiente»), y genéticos, por selección de
Es evidente que el estado de ánimo cuenta frente al dolor. variantes nuevas producidas por mutación, selección y deriva
Gurfinkel recuerda que la mentira es utilizada por los cnfer genética.
mas como una forma de fraude exteriorizado mediante el len- Acaso convenga una definición de estos últimos términos:
guaje; hay exageración al presentar con mayor intensidad y au- 1. Mutación. Modificación repentina y transmisible del
mentar los síntomas clínicos de una enfermedad preexistente; patrimonio hereditario. Generalmente, de un solo gen (¡;cint
hay pretexto al referir una sintomatología procurando demostrar mlltation) pero también se refiere al cambio de estructura de los
su incompatibilidad con determinadas funciones; la imitación cromosomas. Es una alteración química de una tripleta.
consiste en que el presunto enfermo imita a otro en sus actitu- 2. Selección natural. Transformación de las especies a tra-
des, aparentando una enfermedad que no tiene; cuando no vés de la selecCJón de las mas perfectas.
consigue ejecutar una cosa a semejanza de otra, pero finge ha- 3. Dcrh}a ¡z,e11étirr1 Crtmhin por azar de la frecuencia de ge-
cerlo, hay simu!tic1ón¡ cuando se oculta al examen somático una nes, no lógica ni estadística en poblaciones pequeñas y ais- ladas.
afección verdadera que perturba las funciones biológicas hay
disimulación. Para aclarar todas estas situaciones es fundamental
una prolija anamnesis y una meditada interpretación.
6 Semiología médica y técnica exploratoria

Edad. Anotaremos la real o cronológica y, muchas veces, el convivir con un cónyuge de

entre paréntesis, la aparente. Cotejando am- bas, carácter e impulso sexual distintos, tiene que ser
nos daremos cuenta de si el sujeto lleva bien los considerado una institución beneficiosa (pero
años o está envejecido. Existe una evi- dente cuyas ventajas exigen algunos sacrificios; impide
relación cronológica entre la mayoría de las a veces el logro de las aspiraciones per- sonales
enfermedades y los diferentes períodos de la vida, y limita la libertad individual) por cuan- to
los cuales, a su vez, imprimen a aqué- llas un cumple ciertas necesidades fundamentales, como
curso evolutivo distinto; recuérdese, por amor, compañía, perpetuación en los hi- jos,
ejemplo, el mejor pronóstico de las enfer- necesidades económicas y emocionales, de-
medades exantemáticas, glomerulonefritis agu- sarrollo de la personalidad y relativa satisfac-
da, hepatitis vírica y neumonía y, por otro lado, ción sexual. El matrimonio ideal estimula en cada
el curso acelerado de los procesos malig- nos y componente el interés por los Jemás y un
leucemias en la infancia y adolescencia en sentimiento de importancia con respecto al res-
relación con las edades adulta y senil. Como to de la comunidad. La longevidad es uno de los
regla general, en la que caben muchas aspectos que interviene de una manera mucho
excepciones, diremos que en la infancia y ado- más intensa en la evolución de la felicidad con-
lescencia predominan las enfermedades agudas yugal. Hacerse mayores juntos plantea, con fre-
inflamatorias (exantemáticas, glomerulonefritis cuencia y de manera dramática, el problema de la
agudas, hepatitis vírica, reumatismo poliarticu- comunicación. Son muchas las parejas madu- ras
lar agudo, parotiditis epidémica, tuberculosis que permanecen unidas únicamente por la fuerza
pulmonar y de las serosas, etc.); en la adulta o de la costumbre.
viril, las metabólicas (diabetes, litiasis renal o Tanto el hombre como la mujer acaban vol-
biliar, etc.) y profesionales, y en la vejez, los viendo a su aislamiento. Es lo que Pequignot lla-
procesos vasculares, atróficos (craurosis, pruri- to mó síndrome de Tolsloi. No es raro en ellos el há-
senil) y tumorales malignos. bito o costumbre de mantener por sistema, ideas
contrarias a las del otro cónyuge. Este modo de
Sexo. En la mayoría de los países, los hom- reacción tan frecuente como poco es- tudiado, «el
bres viven menos que las mujeres. Como causas espíritu de contradicción en los ma- trimonios
se citan la mayor incidencia de enfermedades y viejos», tiene consecuencias desastro- sas en
taras hereditarias, forma de vida tensa, abuso de todos los aspectos (familiar, social, profesional)
alcohol y tabaco y condiciones biológicas, si bien acentuando las crisis depresivas se- niles.
es cierto que las mujeres enferman con más fre- En los matrimonios fracasados, lo lógico es el
cuencia también lo es que se recuperan con ma- divorcio o la separación. Con el divorcio o la se-
yor rapidez. En el varón, son frecuentes los pro- paración, cabe la posibilidad de un nuevo ritmo
cesos coronarios, respiratorios, gástricos y vital con todas sus consecuencias humanas y psi-
hepáticos crónicos. En las mujeres, privan los cológicas.
procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, po- El principal problema de la mayoría de las
liartritis crónica primaria, distonía neurovegetati- viudas es la soledad y el desamparo. En las casa-
va e hipertensión esencial. La frecuencia de litia- das sin ninguna formación profesional, les resul- ta
sis urinaria es triple en el varón. En lo que muy duro el encuentro con la realidad de la viudez
concierne a la pielitis y pielonefritis, el predomi- con pocos medios. El trauma es vital e in- tenso.
nio del sexo varía según la edad; en la niñez exis- La mujer soltera propende a trastornos ansio-
te igual proporción en ambos sexos, desde los 15 sos si, por su carácter tímido y reservado, no sabe
a los 50 años existe un claro predominio del sexo «vivir su vida».
femenino (vida sexual activa), posteriormente a
partir de los 50 años, la preponderancia es mas- Ocupación. Enfermedades profesionales son
culina, la mayoría de las veces por problemas aquellas que se adquieren en el curso del tra- bajo
prostáticos. realizado por cuenta ajena; las lesiones, casi
siempre de tipo traumático corporal, por el mis- mo
Estado civil. El celibato, matrimonio, pa- reja, motivo son definidas por la ley como acci- dentes
viudez y divorcio significan modos de vivir del trabajo. Hay algo de trágico y, en gra- do sumo,
distintos, que cuentan en la génesis de muchos de injusto, en que el hombre adquiera
trastornos funcionales e incluso orgánicos. El
matrimonio, pese a la desventaja que significa,
 Generalidades 7

una enfermedad o invalidez, e incluso la muerte, en LUGAR DE RESIDENCIA.

el lugar de trabajo. HÁBITOS DE VIDA
Los ejemplos son numerosísimos y resultan de
la acción nociva de los agentes climáticos; de Se conoce de antiguo la acción biotrópica de los
microtraumatismos repetidos; de contacto con elementos físicos del mundo que nos rodea. Al
sustancias nocivas, radiactivas, alergénicas, o todas valorarlos, es preciso diferenciar los que se de- ben
ellas; de una excesiva tensión psíquica por exceso al clima de aquéllos motivados por perturha- ciones
de competencia, responsabilidad o inse- guridad atmos fé ricas4 •
laboral; de ruidos continuos; de heridas; de la Ya es conocida la distribución geográfica de
alteración del ritmo circadiano (del latín circa die) ciertas enfermedades, como los focos endémi- cos
o diario, motivo del llamado síndrome de los husos bociógenos en algunas comarcas montañosas
horarios, propio del personal de las aeronaves que (Alpes, Pirineos, etc.) y algunas costeras (Nápo-
realizan vuelos transoceánicos3, etcétera. les, Sicilia, Argelia, litoral de Noruega e Inglate-
La pérdida de empleo en las personas añosas, así rra, bahías de Manila y St. Lawrence) o zonas del
como la jubilación, provoca grandes desazo- nes interior (lago Tchad, oasis del Sahara); hemo-
dentro del contexto individual, familiar, o ambos, globinopatías (talasemia, favismo) en la cuenca
muchas veces ligadas a problemas econó- micos, y mediterránea; paludismo, bilharciosis, disentería
afecciones orgánicas (se reactivan las amebiana, etc., en los países cálidos; tuberculo- sis,
preexistentes) en el individuo sujeto a esta margi- bmcelosis, turalemia y triqujnosis entre los
nación. La práctica tan divulgada del doble em- esquimales y lapones, etc.
pleo (búsqueda de ingresos adicionales) agota al A la peculiar textura de su suelo, se atribuye la
sujeto. existencia de áreas o zonas nocivas. Las selenífe-
ras de Haiderabad (el exceso de selenio del suelo y
agua) facilita la caries dental; las ricas en flúor, en
el Colorado (EE.UU.), Argelia y Marruecos (signos
dentarios y óseos); la vasta y rica zona agrícola y
La Tierra está dividida, teóricamente, en 24 husos, limita- ganadera de Córdoha (Argentina) con exceso de
dos por mend1anos que se unen en ambos polos y están sepa- rados
por 11º de longitud. Convencionalmente, se toma como origen o
arsénico puro o arsenito disódico, causa de intoxi-
«longitud cero» al meridiano que pasa por el observa- torio de cación arsenical crónica (arsenicismo).
Greenwich, cerca de Londres. A cada huso correspon- de una
hora distinta; como la rotación terrestre es de oeste a este 1 la
hora de los husos sucesivos crece siguiendo esta misma dirección
4
para disminuir en igual grado en la opuesta, este-oes- te. Si un El clima de un lugar determinado de la superficie terrestre
vehículo se desplaza siguiendo un paralelo, o sea, per- depende de varios factores, unos constantes, como la t1tud 1 re-
pendicularmente a los meridianos 1 debe ajustar su cronómetro lieve (altitud, orientación), suelo arenoso, arcilloso, de aluvión. etc.,
cada vez que cruza un huso horario. En un viaje largo, esto aca- ba y otros variables, como temperatura, precipitaciones (llu- via,
produciendo un cunsiuerable trastorno de adaptación a los nuevos nieve, rocío, nie bla) 1 nubosidad, presi6n atmosférica. ioni-
horarios locales 1 con la consiguiente disritmia sueño-vi- gilia, zación, vicnto3. El clima. 1 situación ambiental hasta cierto pun-
acompañada de una serie de alteraciones psicosomáticas to estática 1 ejerce su acción biotrópica a través de factores
traducidas por variaciones de la tensión arterial, astenia, insom- telúricos, atmosféricos y cósmicos. Las acciones meteorológi- cas
nio nocturno con somnolencia diurna, dispepsias, trastornos de (influjos atmosféricos y cósmicos) son difíciles de conside- rar
conducta (irritabilidad, bradipsiquia, decisiones inadecuadas y falta habida cuenta su caracter dinámico y complejidad de los elementos
del sentido de responsabilidad). Además del número de husos que los componen. Aunque cada uno de éstos. tem- peratura, grado
horarios cruzados, influye el sentido del vuelo, siendo de humedad o ionización, viento, etc., actúan como agentes
más nocivo el oeste-este (el de la rotación terrestre) que el este- biotropos, lo que se valora, en un momento dado, es su con junto
oeste. El ((síndrome de los husos horarios)) sólo se observa en 1 y precisamente cuando actúan de modo acusado o
los vuelos este-oeste y oeste-este; en un viaje norte-sur o sur- relativamente brusco, en ocasión de lo que en meteo- rología se
norte a lo largo del mismo meridiano sólo provoca la conocida fatiga denomina cambio de frente 1 bien sea éste frío o ca- liente y en las
de vuelo y la desadaptación al cambio climático, con trastorno de llamadas oclusiones. Cabe señalar que el mo- mento de su
vías respiratorias si se va hacia latitudes más frías y procesos traducción clínica no es durante la acción de estos
d1gest1vos, por exceso de ingesta de líquidos, si el desplazamiento elementos, sino en momentos previos, o sea, en las llamadas si-
es hacia zonas más cálidas. tuaciones pr efr u11Lales es decir antes de que: si enfrenten la3
1 1

Todo lo considerado, aunque en grado mucho menor, pue- de masas de aire de características y procedencia distinta, de
aplicarse a los obreros que trabajan habitualmente de noche; modo que los efectos aparentan preceder a sus causas. De ahí
antes de acostumbrarse a ello pasan por una molesta fase de que los individuos meteorosensibles (casi todos con incstabili
.,: adaptación. Las horas ideales de sueño son las nocturnas. :,1 di- dad vegetativa congénita o adquirida) sean capaces de presa-
ui giar el nempo y que sea precisamente en este momento cuan-
vidimos el día en tres períodos de unas ocho horas dedicadas a
o
z trabajo, ocio y sueño, no tiene importancia el orden en que se do aparecen tr;i,;;tornos o determinadas emergencias en ciertos
(f)
(f) suceden; pero sí la tiene que el sueño sea nocturno. enfermos. Este fenómeno se relaciona con la propagación ultra-
<l'.
::;; rrfípida de ondas electromagnéticas e ionización del aire.
@
8 Semiología médica y técnica exploratoria

La polución del aire en las áreas urbanas (an- El edema agudo del pulmón por las grandes al-
hídrido sulfuroso + monóxido de carbono + óxi- titudes se observa tanto en los sujetos que ascien-
dos nitrosos y nítricos) facilita las bronconeumo- den por primera vez como en lo:; andinog que de -
patías. Su acción nociva aumenta en las nieblas pués de permanecer algún tiempo en el llano
bajas (smog o brumazón) ya que éstas retienen retornan a sus lares; las probabilidades de que apa-
los productos citados. rezca disminuyen a partir del tercer día y son re-
Los habitantes de las altiplanicies tienen un motas después del décimo. El cuadro clínico es el
aspecto peculiar. Se distinguen de los llaneros por propio de esta neurnopatía (los signos de fallo car-
ser más bajos, robustos y con un gran tórax redondo. díaco son mínimos o ausentes) observándose en la
Unos 25 millones de hombres habitan en la radiografía de tórax congestión hiliar, gran disten-
cordillera de los Andes y en los altiplanos del sión de la pulmonar e infiltración edematosa, sobre
Himalaya. De ellos, más de 10 millones viven en todo en las regiones apicales¡ el electrocardiograma
altitudes superiores a 3.600 m, y hay morado- res en evidencia sobrecarga aguda del ventrículo derecho.
las grandes elevaciones del Perú que dia- riamente Los factores que desencadenan el cuadro son el
van a trabajar en minas situadas a 5.770 metros. Su ejercicio físico (mayor consumo de oxígeno), la hi-
estado físico y mental son normales. Cuando falla poxemia (motiva vasoconstricción a nivel venular
el mecanismo de adaptación o compensación pulmonar, de preferencia en las zonas inferiores, a
denominado «aclimatación»5, se observa el mal de través del hipotálamo), la hiperproducción de hor-
montaña crónico o enfermedad de Monge; el cuadro mona antidiurética (por la hipoxia) y la reducción
se inicia insidiosamente con cefalea, insomnio, de la policiternia compensadora con hipervolemia.
precordialgias, disnea de repo- so (hipertensión
pulmonar), astenia, artralgias, al- teraciones
digestivas, nerviosas y disminución de la capacidad SEMIOLOGÍA DEL DEPORTE
mental; la rubicundez del rostro se torna cianótica
al menor esfuerzo. Estas anomalías desaparecen en La práctica del deporte, en sus justos límites y
cuanto el sujeto desciende al llano, pero si no lo como distracción, es muy loable. El ejercicio físi-
hace, pueden ocurrir acciden- tes graves, como co, además de acrecentar la personalidad de quie-
trombosis y hemorragias cere- brales o fallo nes lo practican, retrasa la aparición de enfe-
cardíaco. rmedades involutivas cardiovasculares, activa la
fibrinólisis (acción antitrombosis), la combustión
de las grasas (evita el sobrepeso) y glucosa (acción
antidiabética). Son numerosos los diabéticos que
'La «aclimatación» a las grandes alturas es posible gracias a
combaten su handicap con el ejercicio físico.
la puesta en marcha de una serie de mecanismos que aumen- tan
la capacidad de la sangre para transportar oxígeno y mejo- ran el Los profesionales (fútbol, tenis, golf, boxeo,
intercambio de gases en los pulmones y tejiclns· etc.) deben someterse a normas de vida muy se-
1. Aumento de la volemia y número, volumen y cantidad de
veras si quieren estar en forma (capacidad óp- tima
hemoglobina de los hematíes. Esta poliglobulia de altitud (Viault, de acLuación física) y no enfermar. Cabe señalar
1907) aumenta en un 30 % la captación de oxígeno. que la práctica deportiva causa de nume- rosas
2. Hiperventilación pulmonar, gracias a la hiperpnea, po- lesiones.
sición insp1ratona del tórax, dilatación de los alvéolos y atonía
de la musculatura bronquial. La eliminación aumentada de CO 2 La administración de una sustancia extraña al
altera la relación ácido carbónico-bicarbonato disueltos en la organismo para estimular el vigor y retrasar la
sangre, de lo que resulta la llamada «alcalosis de las alturas». sensación de fatiga (dopaje) es una práctica ilegal
3. Corazón voluminoso con bombeo lento y respuesta
muy utilizada entre los que participan en prue-
paradójica al esfuerzo (bradicardia en vez de taquicullliil). Exis
ten numerosas comunicaciones arteriolovenulares al final de sus bas deportivas; además de hallarse en franca con-
anchas y robustas extremidades lo que les permite andar tradicción con los principios de lealtad y juego
descalzos y con las manos descubiertas a temperaturas tan ba- limpio que constituyen la esencia del verdadero
jas que ningún llanero, por sano que fuera, podría soportar.
deporte, es muy nociva y motivo de accidentes
4. Retención hística de sodio y agua por hiperproducción
de hormona antidiurética. Evita la deshidratación consecuente graves y aun mortales (recuérdese el que sufrió el
a la sequedad del aire (15 % de humedad relativa a 5.500 me- ciclista Sirnpson por las rampas del Mont Ven-
tros de altura). toux en el Tour de Francia de 1968¡ en su bolsillo
5. Adaptación hística. Mayor actividad oxidativa del
se encontró un tubo de anfetaminas a medio
músculo con menor elevación de los ácidos lácLico y µirúvico
postesfuerzo. Se admite que la hipoxia hística estimula los cen- consumir). Las causas principales del dopaje pa-
tros vegetativos y éstos, a su vez, la corteza y medula suprarre- recen ser la pereza en someterse a los entrena-
nales, con descarga de adrenalina y corticosteroides. mientos, el ansia de triunfar, el afán de lucro y la
 Generalidades 9

desmedida admiración que hoy se tributa a las alta que en el ligero, superando claramente las le-
hazañas deportivas. siones articulares (44,46 %) a las ligamentoso-
musculares (7,75 %). Las estadísticas más fre- cuentes
sobre localización de las lesiones reve- lan: hombro
(20,94 %), rodilla (17,84 %), codo (13,18 %), tórax
Lesiones más frecuentes
(11,63 °/u), tibia (5,81 o/o), muiie- ca (4,26 %),
en los distintos deportes
abdomen (3,86 %), dedos del pie (3,86 %), dedos de
la mano (3,49 %), pie (1,16 %) y pelvis (0,39 %)
Cabe señalar que la mayoría de investigado- res
están de acuerdo en que existe un tipo de in-
dividuo que, por torpeza o descuido, es excep- 1. Halterofilia. Artrosis de la columna verte-
cionalmente propenso a los accidentes: bral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por
arrancamiento de las apófisis espinosas de las
Alpinismo. Heridas y abrasiones en las manos vértebras cervicales inferiores y torácicas supe-
riores.
por las cuerdas. Tendosinovitis aquílea (1,41 %).
Congelación de las partes distales. 2. Lucha. Alteración morfológica de la arti-
culación ;inomiocl;ivicular, que produce una de-
Atletismo ligero. Son lesiones producidas por formación gibosa típica de los hombros; no es
microtraumas y por exceso de entrenamien- to, dolorosa ni limita los movimientos. No son raros
cuando no se toman las medidas oportunas para el llamado «hombro del luchador» (con alteración
evitar la sobrecarga: posicional de la escápula y dificultad para levan-
tar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervi-
1. Carreras de fondo. Es específico el llamado cal a veces con dolores y rigidez.
«pie de marcha» con fuertes dolores y edema del
dorso del pie. Son frecuentes el hallux valgus, Automovilismo y motorismo. Son fre- cuentes
aplanamiento del pie y tendosinovitis aquílea. las lesiones del plexo braquial a conse- cuencia de
2. Carreras de velocidad. T endosinovitis aquí- distensiones musculares por caída so- bre el hombro
e hiperextensión del cuello y cabeza en sentido
lea y de los flexores plantares; tarsalgias y meta-
tarsalgias por aplanamiento del arco plantar. contralateral; estas lesiones se producen cuando el
3. Saltos. Torceduras y esguinces del pie y piloto, proyectado con vio- lencia hacia delante,
una serie de molestias que se resumen en el sín- tropieza con el cuerpo y el hombro en el volante.
drome «del seno del tarso», secuela, a menudo, de Las lesiones de los con- ductores de coches (el 65 %
torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un <le las lesiones co- rresponden al conductor, el 28
esfuerzo violento con contracción muscular), en % al pasajero de delante y un 8 % a los de los
especial con la técnica Fosbury. asientos posteno- res) suelen asentar en la rodilla
4. Lanzamiento de disco, peso, martillo. Artrosis al chocar contra el panel del coche y por
escapulohumerales, periartritis del hombro y do- transmisión de fuerzas a la cadera (fractura,
lores epitrocleares. En los lanzadores de peso, son dislocación o ambas), tórax (choque contra el
típicas las fracturas por arrancamiento de la volante) y cabeza.
apófisis espinosa de las últimas cervicales y pri- El cinturón de seguridad ejerce su acción de
g meras dorsales, así como de las tuberosidades contención y desaceleración manteniendo la pel- vis
,; fija con respecto al chasis del vehículo. Esta acción
mayor y menor del húmero.
¡ Característico del atletismo ligero, en general, puede dar lugar a lesiones de la pelvis, ab- domen y
columna lumbar si la desaceleración es muy
.§ es el número relativamente escaso de lesiones, de
· las que el 50 % corresponden a procesos muscu- brusca. Además, si el cinturón está colo-
lares y tendinosos achacables, por regla general,

·¡;; a una mala técnica o un entrenamiento insufi- cado muy alto, pueden observarse lesiones de la
:;; ciente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer columna dorsal y las costillas.
_ § lugar las lesiones de la cadera (19,2 %), siguién- Las lesiones de los accidentes de moto pueden
u.
0 dole las de la tibia (16,20 %), rodilla (15,2 % ), pie ser desde simples erosiones cutáneas superficia- les
<i (5,3 %), hombro (5,3 %), antepié (4 %), codo hasta las multiplejías, llegando en caso extre- mo a
; (3,6 %), mano (2,6 %) y antebrazo (2 %). la muerte.
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::;; @
 Ae accidentes es mucho más Baloncesto. Fracturas y luxaciones de las
tl falanges (eventualmente con desinserción de los
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10 Semiología médica y técnica exploratoria

tendones extensores a nivel de la última falange del b) Artrosis digital postraumática. Nudosidades
dedo) y lesiones en las articulaciones de la ro- dilla de Heberden y de Bouchard.
y del pie por sobrecarga. Son frecuentes los c) Desviación «pura" de las falanges. Es fre-
esguinces (48 %), a los que hay que añadir las le- cuente a nivel del meñique.
siones de la muñeca (12 %) y dedos (8,05 %).
Béisbol. En el lanzador o pitcher, son fre-
Balonmano. Predominan las lesiones de las cuentes el desprendimiento de fragmentos de
articulaciones de la rodilla y tobillo (50 %). En las cartílago o hueso de la cabeza del radio, «codo
manos, artrosis metacarpofalángica a nivel del del lanzador», y la rotura de los extensores de los
pulgar y desprendimiento del tendón extensor del dedos en la proximidad de su inserción en la fa-
anular (provocado por el choque contra la pe- lota) lange ungueal (dedos de béisbol). El cuadro cono-
que obliga al dedo a flexionarse cuando el tendón cido como «hombro de béisbol" consiste en el
extensor se halla en tensión. Ambas le- siones, junto dolor difuso en el hombro que se intensifica al
a luxaciones y esguinces de los de- dos, conducen a efectuar movimientos semejantes al lanzamiento
las alteraciones morfológicas in- cluidas como de la pelota y que remite al inmovilizar el hom-
«dedos de balonmano». bro.

Pelota a mano desnuda. Produce una va- Boxeo. Son frecuentes la tendosinovitis tri-
riada patología de la mano multitraumática cipital, la subluxación de las articulaciones con-
(mano de los pelotaris). La pelota, cuyo peso va- drocostales (especialmente a cargo de las costillas
ria entre 90-107 g, es golpeada con la mano V, VI, VII y VIII), el síndrome de las apófisis espi-
abierta, dedos en extensión o algo flexionados nosas (síndrome de Baastrutp) con dolores a ni- vel
«en cuenco». El punto de impacto se sitúa en los de la columna lumbar, la osteocondrosis dise- cante
relieves que cubren las articulaciones metacarpo- de la articulación del codo, la artrosis
falángicas, en la cara palmar de las falanges de carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis
los tres dedos medios, o en ambos, y, a veces, so- («muñeca de boxeador»). Rara vez se producen
bre las falanges distales en la volea. La pelota lesiones en los miembros inferiores. Una secuela
puede cogerse de rebote o al vuelo, muy cerca del típica del boxeo es la encefalopatía, con deterioro
frontón o hasta a 30 metros de éste. La afec- intelectual progresivo y apatía.
tación de las partes blandas motiva:
Ciclismo. El 77,2 % de lesiones se deben a
1. Hinchazón roja de la mano. Con turgencia fracturas, contusiones y heridas por caídas o
del sistema venoso superficial; proporciona una choques. Son frecuentes la condromalacia de la
h1poestesia necesaria para los golpes violentos. rótula, la tendosinovitis tihial y aquílea, rotmas
2. J liperqueratosis. En los puntos de contaclo musculares, la contractura dolorosa del trapecio
de la pelota; adquiere una dureza leñosa. y las molestias vertebrales de tipo lumbálgico o
3. Hematomas de los pliegues de flexión y de las lumbociático. No son raras la cifosis localizada
extremidades digitales. El más frecuente asienta en el en la columna torácica inferior (debida a la posi-
pliegue de flexión del pulgar. ción encorvada habitual), las lesiones del peri-
4. Grietas. En la cara dorsal de los espacios neo por caída sobre el cuadro de la bicicleta (po-
interdigitales. sibilidad de heridas uretrales) y las lesiones
5. Dedos blancos isquémicos. El índice y el me- cutáneas por fricción contra el sillín (p1oderm1-
dio son los más afectados. Puede complicarse con tis).
trastornos tróficos.
6. «Clavo" (itzia, en vasco). Aparece a nivel de Deportes acuáticos. Las lesiones abarcan
las articulaciones metacarpofalángicas de los tres varias posibilidades, desde una simple aspiración
dedos medios. Se comporta como un neuroma. de líquido hasta la muerte por gran traumatismo:
7. Manifestaciones osteoarticulares. Se presen-
tan con los siguientes signos: 1. Natación. Manifestaciones de desgaste en
las articulaciones de la raíz de los miembros (en los
a) Desviación axial de las falanges. Una de las que practican el estilo braza, con fuerte ab- ducción
formas es la inclinación de la falangeta del meñi- de las extremidades) y una actitud vicio- sa en
que hacia el eje de la mano y la centrífuga de la posición erecta por hipotonía y relajación muscular;
falangeta del anular. la cifosis dorsal se prolonga, transfor-
 Generalidades 11

mándose en una cifosis total que interesa tanto la Esgrima. Produce lesiones en el codo por
columna torácica como la lumbar, que se apoya epicondilitis y la fatiga de los músculos rectos del
mal, por así decirlo, en el macizo sacro. Posibles abdomen (pubialgia). También produce al-
calambres musculares (permanencia prolongada en teraciones de la columna vertebral (escoliosis
agua fría), muerte súbita (inhibición cardio- dorsolumbar), por la hipertrofia de los múscu- los
rrespiratoria al zambullirse) y accidentes por pe- de los canales vertebrales, y talalgias (el ta- lón
ces o animales marinos. del pie anterior golpea con f-uerza y reitera-
2. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesio- damente el suelo durante el combate). Son
nes de la muñeca, codo y hombro (12 %) y con infrecuentes, aunque no excepcionales, los acci-
relativa frecuencia procesos musculares y tendi- dentes graves, incluso con resultado de muerte;
nosos. recordemos el fallecimiento del ruso Vladimir
3. Salto. Contusiones abdominales, rotura del Smirnov (campeón olímpico y mundial) al pe-
tímpano y fracturas de la columna cervical (casi netrarle un fragmento distal de florete de su
siempre a nivel de la C5). oponente, por la órbita, y lesionarle seriamente la
4. Piragüismo y remo. Calambres musculares de masa cerebral.
las manos y piernas. Es frecuente el llamado
«lumbago de los remeros». Esquí. Son frecuentes las luxaciones y frac-
5. Motonáutica. La especial posición del ti- turas. En el 60-70 % se afectan las extremidades
món en las lanchas con el motor fuera borda es inferiores. La articulación tibioperoneotarsiana
(27-28 %) es la más afectada.
causa, con cierta frecuencia, de lesiones artrósi- cas
de la rodilla, debido a que ésta se halla ex- puesta a
todos los contragolpes producidos por las Fútbol. La mayoría de las lesiones (se exclu- ye
oscilaciones de la lancha. No son raros tam- poco el guardameta) recaen en las articulaciones de la
en este deporte los dolores lumbares de gran rodilla y tobillo. Ambas suman el 55 % del to- tal.
intensidad. En la primera, son frecuentes las lesiones liga-
En las lanchas motoras, sus sacudidas violen- mentosas, meniscales y rotuliana, con rápida re-
tas interesan a toda la columna vertebral, con la acción sinovial. También se observan fracturas de
consiguiente fatiga de los músculos que se inser- la base del quinto metatarsiano y osteoartro- patía
tan en ella. Esto explica la fácil aparición de lum- degenerativa de la sínfisis pubiana. En los porteros,
balgias y discopatías, sobre todo en adultos. Para el eje se desplaza hacia las manos, mu- ñecas, codos
practicar este deporte son aconsejables los coji- nes y hombros. En ellas se dan la fractu- ra de la
especiales para apoyar la rodilla y las fajas clavícula y la tumefacción dolorosa de la inserción
ortopédicas. tendinosa del tríceps braquial en el olé- cranon.
6. Esquí acuático. Son frecuentes las torcedu-
ras y distensiones de tobillo y rodilla, fractura es- Gimnasia. Las manos muestran callosida- des
piral de tibia con luxación de tobillo, ducha vagi- e induraciones debidas a las intensas presio- nes y
nal (posible salpingitis) y rectal (ambos evitables fricciones que tienen que soportar. Son raras las
con pantalones protectores de goma), rotura del discopatías y lesiones artrósicas verte- brales.
tímpano y sinusitis.
Golf. Luxaciones del hombro, hernias disca-
.,
.s i Las más graves son las lesiones vertebrales
les, esguinces de la rodilla con rotura del menisco
cervicales (motivo de tetraplejías) y los desgarros
por la hélice de la lancha a veces con arranca- y desprendimiento o fracturas de la eminencia
-E miento de miembros.
· 7. Submarinismo. Otopatías y sinupatías ba-
rotraumáticas, borrachera de las profundidades

·¡¡; (Dumas, 1943), y accidentes neurológicos y osteo- intercondílea.

;¡¡ articulares por embolias múltiples si la desrnm- © cuentes.

§ presión se realiza de forma inadecuada.
o
u..
<i Equitación. En los que montan desde su ju-
ventud, se observa una artrosis secundaria de la
rodilla. Calcificaciones y osificaciones en los ab-
i ductores del muslo y cuádriceps y bursitis fre-
 Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas (24
%) y las contusiones (21 %). Las partes más afectadas
son la cabeza, cuello y hombros. Con relativa
frecuencia, heridas lacerocontusas de la cara, como
también el hundimienio de la arcada superciliar y la
fractura de los huesos nasales. Se registran luxaciones
de los dedos.
12 Semiología médica y técnica exploratoria

Rugby. Su patología es comparable a la del apoya la culata del arma. Heridas por perdigón,
fútbol. Lesiones en la columna vertebral y tórax, ortigas, zarzas, espinas y posibles mordeduras de
producidas, por lo general, en la melée, tanto abierta perros o animales dañinos.
como cerrada, y en los llamados «paque- tes de
delanteros», debido a la aglomeración de elementos Paracaidismo. Dolores vertebrales sin frac- tura
de los equipos contendientes. visible o secuentes a fracturas en la región
dorsolumbar (76,3 %) o en la región cervical baja.
Tenis. Las lesiones típicas son la tendosino- vitis
de la porción larga del bíceps, carpometacar- El deporte femenino plantea una serie de proble-
popatía, «síndrome del latigazo» (por trombosis de mas por motivos obvios. Mientras el embarazo
las venas profundas con espasmo de las arterias de aconseja reposo, la menstruación normal no mo-
la pierna), «brazo de tenis» (molestias a nivel del difica el rendimiento deportivo, tanto más cuan-
supinador largo y extensores radiales del carpo), to que los tapones intravaginales aumentan la
«talón de tenis» (más frecuente en pista dura y za- sensación de seguridad. La maternidad no es obs-
patillas ligeras), la lesión afecta la inserción poste- táculo para la deportista. En los con1baLes (u11th)
rior de la aponeurosis y de los músculos en la tu- femeninos (de origen remoto; re uhdense las
berosidad del calcáneo. amazonas que habitaban las orillas del Termo-
El codo de tenis (4,48 %) es típico de los que don, en Capadocia, y las historias bíblicas de
practican este deporte y el de la esgrima; se trata de mujeres que han luchado y perecido para salvar
una epicondilitis humeral. Se supone que la le- sión su dignidad y el honor nacional), los accidentes
de los tejidos articulares y periarticulares se no presentan ninguna particularidad, tanto más
produce por las violentas contracciones muscula- cuanto las lesiones mamarias son evitadas de co-
res durante los frecuentes movimientos de hipe- mún acuerdo.
rextensión del codo, a través de un mecanismo de En el deporte femenino cuenta el problema de
repetidos microtraumas, agravado por una técnica la intersexualidad. Se trata de determinadas
defectuosa. formas muy adecuadas para el deporte de resis-
El dolor localizado en el epicóndilo o en la in- tencia, por ejemplo, el seudohermafroditismo
terlínea radiohumeral es, en sí, poco acentuado, masculino y la feminización testicular. Desde los
pero se exacerba con determinados movimientos y Juegos Olímpicos de 1968, en México, son
remite al inmovilizar el brazo. Al progresar la obligatorios los controles del sexo. No se tiene
enfermedad, el dolor irradia hacia arriba, a lo largo en cuenta que hay «mujeres» que según e:! sexo
del borde exterior del húmero, y sohre todo hacia nuclear son hembras, pero producen hormonas
abajo, a lo largo de la fascia lateral del antebrazo, sexuales masculinas en mayor cantidad y tie- nen
acompañándose de una sensación de pesadez en la características corporales masculinas, como, por
articulación, hasta producirse una impotencia ejemplo, el síndrome adrcnogcnital. A mayor
funcional casi total. virilización, mayor resistencia física. Se puede
Como signos objetivos cabe apuntar la tume- hablar de una especie de dopaje endó- geno.
facción moderada en la región del epicóndilo,
fuertes dolores a la presión sobre éste, dolor a la
extensión activa de la mano y a la supinación acti- HÁBITOS ALIMENTARIOS
va del antebrazo con la articulación del codo en
extensión. En lo que se refiere a los hábitos alimentarios,
Otras afecciones son las roturas subcutáneas del se sabe que el estudio de la dieta elegida espon-
tendón de Aquiles y del tríceps sural, desga- rros táneamente por una persona puede decirnos mu-
musculares, desprendimientos y la fractura de la cho sobre ésta, por cuanto, en la mayoría de los
costilla XII derecha por contracción muscular casos, no es la consecuencia de un proceso edu-
repentina y violenta. No son raras las lesiones de la cativo, sino, por el contrario, el resultado de fac-
rodilla y tobillo, afectándose igualmente múscu- los tores fisiológicos involuntarios que dirigen nues-
y tendones. tros gustos por encima de hábitos y convenciones.
Los hábitos alimentarios son, en buena parte, una
Caza. Hematomas en la base del dedo me- dio respuesta a las exigencias fisio- lógicas del
(si se aprieta muchas veces el gatillo), ante- brazo organismo. Las preferencias por unos
(si se lleva el arma sin portafusil), deltoi- des,
pectoral mayor e incluso mejilla en que se
 Generalidades 13

u otros alimentos constituyen, en cierta medida, miento de que algunos caracteres de determina- dos
una expresión de la existencia de ciertas desvia- pueblos, atribuidos históricamente a factores
ciones de la composición bioquímica de nuestros raciales, solamente son consecuencia directa de una
humores y tejidos. Las predilecciones alimenti- mala alimentación. No olvidemos que sólo una
cias muy marcadas proporcionan al médico ave- cuarta parte de la humanidad disfruta de una
zado datos diagnósticos valiosos. alimentación suficiente. ¡Centenares de millones de
Sabores y olores son desagradables o no, se- gún personas luchan simplemente para no morirse de
los gustos de cada raza; así, en Indochina, gustan hambre!
del pescado salado y putrefacto; un nige- riano, del Sin llegar a estos casos extremos, señalaremos
casabe semilíquido y negruzco por el Spergillus el papel de la desnutrición (casi siempre asociada a
niger1 y nosotros de un rochefort, un gorgozola las malas condiciones de la vivienda [hacina-
o un camembert. miento], enolismo y a la convivencia con anima- les
Los alimentos pueden ser nocivos bajo las si- vectores de enfermedades) en las avitamino- sis,
guientes circunstancias: difusión de la tuberculosis (en distintas formas),
litiasis renal, hipotensión arterial, tifus
1. Ingesta de alimentos excesivamente calientes o exantemático, esteatosis hepática y cirrosis, so- bre
fríos. Las repetidas agresiones en la boca y esófa- todo si existe enolismo.
go por el paso de los alimentos o bebidas (café, té) Si la hipoalimentación ocurre desde la infan-
muy calientes explican la elevada morbilidad por cia, limita, hasta cierto punto, el desarrollo cor-
cáncer bucofaríngeo y del esófago en los chi- nos poral. Chadwick (siglo XlX) señala que la pobreza
de antaño (las esposas comían a continua- ción los y la enfermedad forman un círculo vicioso: la
manjares más fríos) y vaqueros de ciertas regiones gente enferma porque es pobre, se empobrece
de Argentina. Los helados y bebidas muy frías todavía más con la enfermedad y este aumento de
castigan el estómago e intestino, desa- la miseria se traduce en una agravación de las
consejándose su uso en los gastrópatas y por su enfermedades.
acción peristaltógena en los enfermos enterocolí- Cabe hablar de una «patología de la pobreza»
ticos. bien distinta de la de los sujetos que viven en la
2. Preparación o conservación en recipientes ina- abundancia.
decuados. La intoxicación accidental por plomo ha 5. Excesiva abundancia (hiperalimentación
sido señalada tras el consumo de vino casero global). Las colaciones escasas pero copiosas so-
conservado en tinajas vidriadas. Los vinos acidifi- brecargan los aparatos digestivo y circulatorio,
cados, a consecuencia de su mala conservación en liberando una cantidad excesiva de insulina con
estas vasijas, difíciles de cerrar herméticamen- te, hipoglucemia secundaria e introducción reactiva
disuelven los compuestos de plomo que se utilizan de catecolaminas en la circulación. El número de
al pintar su interior. Este mecanismo (descubierto comidas debe ser, aproximadamente, de 6 al día,
por Baker, 1767, y conocido como subdivididas en 3 comidas principales y 3
«cólico epidémico» de Devonshire) ha motivado tentempiés, eventualmente también nocturnos,
numerosas intoxicaciones. Se han señalado gas- especialmente en la angina de pecho, que en parte
troenteritis agudas con el agua de Seltz y por sería debida a descensos nocturnos de la
g productos conservados en botes o envueltos en glucemia. La cena copiosa es reprobable: «Come
QÍ
papeles de estaño. poco y cena más poco, que la salud de todo el
3. Presencia de micotoxinas por enmohecimiento cuerpo se fragua en la oficina del estómago»,
.§ durante su almacenamiento. Como ejemplo de into-
decía Don Quijote a Sancho Panza.
· xicación por micotoxinas, en alimentos averiados La dieta vegetariana exclusiva tiene la ventaja
- en el curso de su almacenamiento, citaremos la de su alta tasa en minerales, en especial potasio y

·¡¡; del yellow rice o arroz amarillo, observada en el magnesio (poco sodio), vitaminas y enzimas; es

:. Japón. Su causante es el Penicillium islandicum, rica en fitosterol, capaz de disminuir el colesterol

·g. el cual contiene varios tóxicos, uno de ellos la is- de la sangre; tiene los inconvenientes de su esca-
j landicina (del grupo de las antraquinonas), con so aporte proteico y riqueza en ácidos fítico (des-
-i. un cuadro clínico agudo y grave, con adinamia, mineralizante), oxálico (interfiere la utilización
hipotensión, hemorragias difusas, ictericia y a del calcio), antiniacina (destruye la rnacma [pela-
veces nefritis. gra]), dicumarol (antivitamina K), ascorbioxidasa
i 4. Insuficiente cantidad (hipoalimentación glo- (col, pepino, calabacín, calabaza), etc.; puede
@ bal). Los antropólogos han llegado al convencí- producir meteorismo y diarreas.
14 Semiología médica y técnica exploratoria

6. fransmi:,ure:, de agentes morbosos. Ya sea las mujeres con cánceres viscerales y portadores de
porque estén contaminados por gérmenes (estafi- la enfermedad de Hodgkin.
lococo dorado, salmonelas; parásitos (triquino- El abuso de las drogas es una verdadera plaga
sis); contengan sustancias tóxicas animales (pes- social. Se le ha llamado el «cáncer de la juven-
cados, mariscos), o vegetales (setas, almortas tud» por ser la gran mayoría de los adictos me-
[latirismo], habas [favismo]), o exceso de condi- nores de 25 años. El aumento del consumo de
mentos (mostaza) o productos químicos acciden- drogas es multifactorial, destacando una auténti-
tales (pescado recogido en aguas contaminadas ca crisis de valores de todo tipo. Existen cerca de
por residuos industriales, como mercurio, ácidos un centenar de productos naturales, sintéticos u
resinosos) o incorporados con intención ((ood ad- semisintéticos catalogados como drogas estiipe-
ditives) ya sea para mejorar su gusto (edulcoran- facientes, o ambos, sometidos a control interna-
tes, aromatizantes), aspecto (colorantes), modifi- cional. Unas se consumen puras (opio, morfina,
car su consistencia (hidratantes, emulsionantes), heroína, cocaína, hachís, LSD), otras en prepara-
evitar alteraciones perjudiciales (antioxidantes, dos farmacéuticos (anfetaminas, barbitúricos), y
antibióticos). otras son sintéticas. Unas causan dependencia fí-
7. Mala tolerancia. Ya sea por alergia o ma- sica, otras psíquica y algunas ambas dependen-
labsorción por carencias o anomalías enzimáti- cias a la vez.
cas de la célula intestinal. Citaremos las estoma-
titis, gastritis, enteritis tras la ingesta de nueces,
higos, fresas, carne de cerdo. Las grasas se tole- ANTECEDENTES FAMILIARES
ran mal en los procesos hepatobiliares, pancreá-
ticos y en la esprue, enfermedad de Whipple y Todos aceptamos que el proceso que da lugar a
amiloidosis. Cuando existe un déficit de lactasa que los seres humanos coincidan en ciertos de-
(esta enzima se halla en la superficie del ribete en talles morfológicos o funcionales con sus antepa-
cepillo de las células epiteliales que recubren las sados se denomina o es la herencia biológica.
vellosidades intestinales) la lactosa de la le- che Las dificultades de análisis en este tema son
queda en el intestino, produciendo una dia- rrea muchas, por razón de que la disposición heredi-
acuosa de tipo osmótica con pH en las he- ces taria de las células reproductoras con su capital
bajo. potencial (genotipo, de Johannssen) está bajo la in-
8. En los enfermos tratados con inhibidores de la fluencia constante de la circunstancia y el medio
monoaminooxidasa (IMAO) o en el síndrome carcinoi- ambiente (perístasis, de Fischer).
de (productor de serotonina). La ingesta de ali- mentos El estudio de la genética clínica encuentra su
ricos en tiramina (originada en la decar- boxilación de lugar en este capítulo. Ésta, como rama particular
la tirosina), entre ellos quesos fermentados, ciertas de la medicina interna, utiliza las técnicas semio-
cervezas y vinos (chianti), motiva crisis hipertensivas. lógicas comunes a las demás disciplinas clínicas y
9. Abuso del tabaco, alcohol y drogas. El uso es se aprovecha de todos los avances que la tecno-
bueno, lo que convierte el uso en malo es el abuso. logía ofrece a la medicina en general.
Para el primero, y refiriéndonos a los fumado- Ahora bien, no hay duda de que el enfoque
res «en cadena», citaremos los procesos irritati- vos genético de una enfermedad o enfermo en con-
gástricos con las consecuencias que conlle- van creto no se centra solamente en el caso aislado, sino
sobre la dmám1ca digestiva, amén de las que amplía su visión hacia toda la circuns- tancia
alteraciones de las vías respiratorias altas, enfer- que rodea al paciente, tanto en el ambien- te del
medades coronarias y arteriopatías periféricas, que momento, como en la prolongación fami- liar que
repercuten indirectamente sobre la mentada antecede y sigue al caso concreto objeto del
dinámica digestiva. estudio.
El alcohol, sobre tudu en ayunas y en sujetos La humanidad es un pool de genes que debe-
con hipoalimentación global, es causa de gastritis mos estudiar simultáneamente en diversas gene-
(pituitas matutinas), esteatosis hepática, hepatitis raciones. De ahí que la genética clínica deba insistir
alcohólica y cirrosis hepática, trastornos nervio- en algunos puntos semiológicos para ob- tener
sos y psíquicos que culminan en las crisis de deli- datos que nos ayuden a identificar el carác- ter
rium tremens. Refuerza, en gran manera, la acción hereditario de una determmada enfermedad, o
de sedantes y barbitúricos, y es mal tolerado por bien que nos permitan establecer un pronósti- co,
importantísimo en el momento del consejo
genético.
 Generalidades 15

Árbol genealógico la izquierda. El probando o propósito (enfermo

estudiado) se indica con una flecha. El orden de
Todos los genetistas están de acuerdo en que el los hijos se indica con cifras arábigas e igualmen-
estudio minucioso de los antecedentes familia- res te las distintas generaciones se pueden designar
mediante el árbol genealógico constituye la pieza mediante letras:
fundamental de la semiología genética. Tanto es así
que todas las demás técnicas, inclui- do el cariotipo, A, hermanos del probando.
son meros auxiliares de los que se puede B, hermanos del padre.
prescindir en numerosos casos. Por el contrario, la C, hermanos de la madre.
construcción y valoración de todo el esquema D, hermanos del abuelo, etc.
familiar constituyen la base de la in- vestigación y H, hijos del probando.
del pronóstico genéticos, por cuan- to nos permiten
llegar a descubrir las formas de transmisión de una Existen algunos casos especiales que precisan
determinada enfermedad y, conocidas éstas, hacen una notación particular:
posible emitir un pronós- tico respecto al siempre
angustiante consejo ge- nético. a) Doble matrimonio
En todo estudio familiar, debemos seguir dos
etapas: b) Unión de pareja 2:J:9.-T--C-··
l. Primera etapa. Construcoón técmca del ár- e) Consanguinidad R:iQ P;::rQ
bol mediante una buena anamnesis de todos los
miembros afectos y sanos. 3. Código patológico. El familiar o probando que
2. Segunda etapa. Estudio de estos documen- presenta la enfermedad completa se indica rellenando
tos para poder deducir el máximo de conclusio- nes, toda la figura: •·
mediante su adecuada valoración.
Si existe prácticamente certeza, aunque no se haya
Para su expresión gráfica, existe una serie de lí- confirmado, se indica (aJi), y s1 el estudio clínico o
neas y figuras geométricas (no internacionaliza- interrogatorio sólo permite suponer la enfermedad
das) que permiten, con una simple visión de con- (CD).
junto, orientar la genealogía del paciente. Son las
siguientes: En árboles genealógicos que se remontan a
varias generaciones, los casos comprobados por el
l. Símbolos dP /o,; individuos: investigador se marcan con un aspa.
Cuando existen varias enfermedades de posi- ble
a) Varón D ó herencia y susceptibles de relacionarse desde el
b) Hembra O 2 punto de vista genético, se construye un códi- go
e) Sexo indeterminado◊ O especial que sea práctico para el investigador y
d) Embarazo (> para los que estudien el caso, utilizando signos
e) Número de hijos o hijas íll@ geométricos especificados al margen del árbol
O Gemelos bivitclinos o dicigotos genealógico.
g) Gemelos univitelinos o monocigotos ,◊,• A-1 La construcción de un árbol genealógico co-
h) Nacido muerto EB <t; 2 rrecto no es fácil. En primer lugar, el problema del
i) Mortalidad perinatal <t; tiempo no nos permite estudiar personalmen- te
j) Aborto! más de tres generaciones, y los datos del inte-
rrogatorio de los familiares, a excepción de datos
muy concretos (sindactilia, sordera, etc.) deben
·¡;;

:;; 2. Símbolos de relación. Están constituidos por tomarse con mucha prudencia. En otras ocasio-
-¡ líneas honzontales o verticales. nes, el hecho de que los familiares vivan en luga-
lL
res distintos y alejados hace lentísimo el estudio

<i a) Línea de padres 6 y nos obliga, a veces, a desplazamientos muy en-

ui
zo b) Línea de hermanos Ó gorrosos.
(/) /1 Finalmente, no debemos olvidar nunca que la
 Las generaciones pueden numerarse con cifras inscripción de una dolencia en el árbol exige un
@ romanas y es preciso colocar al varón siempre a estudio clínico, radiológico, humoral, etc., extra-
16 Semiología médica y técnica exploratoria

ordinariamente detenido y minucioso, por cuan- to consultan al tener el primer hijo enfermo. Es muy
un error diagnóstico puede invalidar cualquier difícil entonces valorar la frecuencia o incidencia
estudio genético al incluir enfermedades no cier- de una enfermedad. En segundo lugar, la pene-
tas o fenocopias, que no tienen nada que ver con el trancia y expresividad de algunos rasgos, la heren-
problema genético que se está investigando. cia poligénica, la posible aparición de fenocopias y,
finalmente, la confusión de microsíntomas (for-
mas heterocigóticas) con parasíntomas (enferme-
Historia clínica genética dades semejantes, pero totalmente independien-
tes) nos llevan a la conclusión de que el análisis del
Deben constar los siguientes datos, que tienen árbol genealógico no es nada sencillo.
un interés extraordinario:
El primer paso es reconocer si una enfermedad es
1. Edad de los padres en el momento de nacer el hereditaria o simplemente si se trata de una fenoco-
probando. La edad materna influye en la frecuen- cia pia ambiental:
de determinadas enfermedades (síndrome de Down).
2. Orden de nacimiento de los hijos. Las primí- l. La enfermedad 5e tran5mite por herencia auto-
paras dan a luz a hijos con permeabilidad del sómica dominante. Si al estudiar un árbol genealó-
conducto arterioso o estenosis pilórica más fre- gico descubrimos que la enfermedad aparece en
cuentemente que las multíparas. todas las generaciones sin saltarse ninguna; que las
3. Consanguinidad. Ya que hace posible la personas sanas no transmiten el carácter a sus
aparición, con mayor frecuencia, de homocigotos descendientes y que el paciente transmite la en-
de genes recesivos. fermedad a la mitad de sus hijos sin que el sexo
4. Abortos y moninatalidad. Es sabido que los intervenga (varones o hembras afectos indistinta-
abortos dependen de malformaciones congénitas mente).
letales y que las malformaciones congénitas sue- 2. La enfermedad se transmite con carácter auto-
len estar rodeadas de abortos o mortinatalidad. De sómico recesivo. Si en los padres fenotípicamente
ahí la importancia de consignarlo en el árbol. sanos existe consanguinidad y la enfermedad
5. Datos negativos (ausencia de enfermedad) aparece sólo en los hermanos y no en otras gene-
en los distintos familiares. Comprobados minucio- raciones, en la proporción de una cuarta parte, sin
samente, tienen valor en genética clínica. Debe distinción de sexo. Los estudios bioquímicos
concretarse, por tanto, el diagnóstico, una época de pueden mostrar en los padres el trastorno quími- co,
aparición, datos necrópsicos o clínicos, etc. pero no la enfermedad, como ocurre en nu- merosos
errores congénitos del metabolismo, de carácter
Una vez dibujado el árbol familiar, comienza la recesivo.
segunda fase del estudio. Su valoración es im- 3. La enfermedad se transmite con herencia rece-
portante y persigue varios objetivos, así, recono- siva ligada al sexo. En estos casos, la enfermedad
cer la forma de transmisión de una determinada aparece con mayor frecuencia en los varones. Las
enfermedad, predecir el nacimiento de hijos sa- nos hijas transmiten la enfermedad, sin sufrirla, a la
o enfermos con una probabilidad más o me- nos mitad de sus hijos varones, aunque no existan
aproximada, datos sobre alelismo y liga- miento. problemas de consanguinidad. En este tipo desta-
Para la valoración de un árbol, no hay duda de ca cómo la enfermedad salta las mujeres para
que no es suficiente ser un buen clínico, sino que afectar a los varones, y su reconocimiento es más
deben conocerse a la perfección todas las leyes y sencillo que en los otros tipos de transmisión.
posibilidades de transmisión hereditaria. En suma, 4. La enfermedad se transmite con herencia do-
es preciso ser un buen genetista clínico. La aplica- minante ligada al sexo. Los criterios para reconocer
ción de los conocimientos sobre las formas de este tipo de herencia son muy patentes.
transm1s1ón hereditaria culminan y se ponen a En efecto, los varones enfermos transmiten la
prueba al estudiar un árbol genealógico. Aquí em- enfermedad a todas sus hijas, pero los hijos varo-
piezan a surgir los problemas. En efecto, las fami- nes nunca están enfermos.
lias humanas (y más si tienen ya con anterioridad Por el contrario, si la mujer es la enferma,
un hijo enfermo) suelen ser cortas, y esto compli- transmite la enfermedad indistintamente a varo- nes
ca el cálculo de probabilidades. Muchas de ellas y hembras, como si fuera una enfermedad
dominante no ligada al sexo. En dichos casos, de-
ben investigarse los antecedentes familiares en
 Generalidades 17

busca de un varón enfermo, y ver cómo se trans - ción indefinida de los dibujos, su inmutabilidad
mitió la enfermedad en su descendencia. durante la vida y la sencillez de su registro.
5. Los rasgos y enfermedades que se transmiten Por tener caracteres propios en algunas cro-
por herencia poligénica. Son los que se presentan con mosomopatías, los dermatoglifos pueden contri-
mayor frecuencia en la práctica clínica. buir a su diagnóstico y permiten seleccionar los
En efecto, la talla, la inteligencia (como rasgos casos en que sea conveniente el estudio del cario-
normales); la hipertensión, obesidad (como enti- tipo.
dades nosológicas), son ejemplos de tal tipo de Una premisa esencial del estudio dcrmatoglífi-
transmisión. co es considerar que ninguna de las imágenes ha-
En este tipo de herencia, el carácter no depen- lladas debe calificarse de patológica o anormal por
de de un solo gen individual y concreto (como en sí misma, ya que puede tratarse de un dato fami- liar
los tipos de herencia mendeliana), sino de una sin mayor importancia; únicamente cuando no
batería o tren de genes. existe la correlación familiar esperada podrá
aceptarse como anomalía. De ahí la necesidad del
En la herencia mendeliana (dominante o rece- examen dermatoglífico de los comangíneos <ld
siva), el rasgo aparece o no, según el individuo probando.
haya recibido el gen dominante o la pareja de ge- En el examen dermatoglífico, es básico locali-
nes recesivos. Por esto, la transmisión es de tipo zar los llamados trirradios o deltas, que son el punto
cualitativo y el rasgo o enfermedad se presenta en de confluencia de tres grupos de crestas papilares.
unos familiares y en otros no. En el pulpejo de los dedos, se dibujan las si-
Por el contrario, en la herencia poligénica, el guientes imágenes según el número de trirradios:
rasgo aparece en mayor o menor cantidad (más
talla o más hipertensión) según el número de ge- 1. Arco. No existe trirradio alguno.
nes recibidos. Es, por tanto, más cuantitativo que 2. Bucle (también llamado presilla, asa, coca o
cualitativo. En una familia de hipertensos, el gra- rizo). Sólo hay un trirradio, y se distingue el bucle
do de enfermedad oscila según la batería de ge- nes radial, si la imagen se abre hacia el lado externo de
heredados y por tanto es variable en cada miembro. la mano, por estar el trirradio en el lado interno, y
Hay familiares muy hipertensos, otros menos y el bucle ulnar, si se abre hacia el lado cubital.
otros normales. Tocios son incluidos en una curva 3. Vorticilo (o torbellino). Existen dos trirra-
de Gauss. dios, y en el centro dd p,ilpejo se dibuja una
La cantidad de genes recibidos está relaciona- imagen de arcos concéntricos. En ocasiones, el
da con el índice de parentesrn o la correlación vorticilo no queda cerrado y en realidad es un doble
parental. Sabemos que el grado de correla- ción bucle.
parental puede detectarse con las huellas
dactilares que se heredan con carácter poligénico. En genética, más que el tipo de imagen, tiene
A pesar de este esquema simple, la herencia
interés el cómputo del número de crestas (nú-
poligénica no está desprovista de problemas y mero dactilar) que separan el trirradio del cen- tro
persisten numerosos puntos sin aclarar. de la figura, por un valor numérico e inde-
pendiente de la edad (tamaño); para ello se traza
Dermatoglifos (examen lofoscópico). El una recta que una estos dos puntos y se cuentan
oí las crestas cortadas o que contacten con esta
término dermatoglifo se debe a Cumming (gly-
phe: escritura, grabado) y se refiere a las líneas línea, sin tener en cuenta la cresta que for- ma
.§ dermopapilares que se dibujan en los pulpejos de parte del trirradio ni la última si constituye el
- los dedos, las palmas de las manos y las plantas centro del dibujo.
- de los pies; como dato accesorio se incluye el es-

·¡;; tudio de los pliegues de flexión de estas zonas. Tratándose de un arco, el cómputo será O. En

- F.I interés semiológico de esta exploración se @ personal (huellas digitales), a causa de la

§ fundamenta en el carácter genético de las imáge- varia-
nes dermatoglíficas, en cuya determinación feno-
< típica intervienen casi exclusivamente factores
hereditarios. Se ha señalado la ausencia congéni-
g ta y familiar de huellas digitales.
Es conocida su utilidad para la identificación
los vorticilos se trazan dos líneas y sólo se valora la
que dé el cómputo más elevado.
Si en una población normal se ordenan de mayor a
menor los valores medios obtenidos para cada dedo,
queda la secuencia I, IV, V, III, 11, en ambas manos.
La suma dactilar de los diez dedos, o número
dactilar total, es el dato más valioso en los estu-
18 Semiología médica y técnica exploratoria

dios genéticos, y su valor medio en una población

normal ha sido establecido por Holt en 144,98 para
los varones y 127,73 para las mujeres.
La suma dactilar de los dedos de la mano de-
recha suele ser algo superior a la de la izquierda.
En la palma de la mano, se distinguen cinco
trírradíos; cuatro de ellos se localizan, respectiva-
mente, en la base de cada uno de los últimos cua- tro A B e
dedos y se designan con las letras a, b, c, d.
En la zona proximal de la palma, cerca del Fig, 1-1. Los pliegues palmares normales (A) son
pliegue de la muñeca, se halla el llamado trirra- transversales (proximal y distal); el pliegue simiano
(B) es un pliegue transversal único, formado por la fusión
dio axial (t); habitualmente su posición no rebasa
de los pliegues proximal y distal; el pliegue Sydney (C)
el 40 % de la distancia entre el citado pliegue y la
está formado por la extensión del plie-
base del dedo medio. gue proximal hasta el borde cubital de la mano.
De los trirradios situados en la base de los de-
dos parten líneas que se conocen con las corres-
pondientes letras en mayúscula: A, B, C, D. La lí-
nea A se extiende hasta el borde cubital de la palma, funden en uno solo, que se denomina pliegue si-
enmarcando las demás; éstas, en un tra- yecto breve, miano (fig. 1-1 B).
se dirigen a los espacios interdigi- tales. Asimismo, se considera atípico (4-7 %) que el
En la región hipotenar, se aprecian imágenes en pliegue transversal proximal se extienda hasta el
un 30-50 % de la población normal, siendo borde cubital de la palma; Purvis-Smith y Menser
excepcional hallarlas en la región tenar. han propuesto denominarlo pliegue (olí- nea)
Tiene importancia el estudio de la goniometría Sydney (fig. 1 1 C).
palmar. Los patrones dermatoglífic:os p1wden ser tan
Trazando rectas entre los puntos a-t y t-d, se característicos que incluso pueden sustituir al ca-
forma un ángulo «atd» cuyo valor determina la riotipo como confirmación diagnóstica.
posición del trirradio t, de gran interés en genéti- En diversas malformaciones congénitas sin al-
ca. Se designa como tº si el ángulo no rebasa los teración cromosómica conocida (polidactilia, fo-
45º; t' hasta los 70º; t" hasta los 100º y t"' si es comelia), se han comprobado anomalías de los
superior a los 100º; en estas tres últimas eventua- patrones cutáneos.
lidades se habla de trirradio t distal. La frecuencia Se conocen algunos patrones derm;itoglíficos
de la posición tº en la población normal oscila típicos. Cabe recordar que las muestras de las lí-
entre 80-92 %. neas papilares se desarrollan antes del cuarto mes de
El valor del ángulo «d» (formado por las rectas la vida fetal y es, por tanto, en el primer tri- mestre
t-d y d-a) define la situación medial (tm) o lateral de desarrollo cuando actúan las causas que las
del trirradio t; se denomina tu (ulnar), si este án- configuran.
gulo supera los 86º; tm entre los 76-85º, tr (ra-
dial) si es inferior a 75º. l. Síndrome de Down. Existe el pliegue simia-
no o palmar transverso en el 7."i % de los caso s1 a
Pliegues palmares. Otras líneas más grose- veces limitado al quinto dedo. Disminución del
ras que merecen cierto interés son las depresio- número de trirradios y gran abundancia de bu- cles
nes que se forman en las zonas sometidas a re- ulnares; a menudo ausencia absoluta de im-
petidos movimientos de flexión (pliegues de presiones en las yemas de los pulgares.
flexión). En la palma se dibujan un pliegue longi- 2. Síndrome de Turner. Abundantes vorticilos t
tudinal oblicuo que enmarca la región tenar, y dos ligeramente desplazados (e).
pliegues transversales, uno distal que se ini- cia en 3. Trisomía 13. Abundancia de arcos. Plie-
el borde cubital y se dirige hacia el II espa- cio gues en el dedo V (como en el síndrome de Down).
interdigital y otro proximal que nace con el En la palma pocos datos de interés.
longitudinal en el borde radial y suele terminar en 4. Leucemias. Puede aparecer un aumento de
el eje del IV dedo (fig. 1-1 A). bucles radiales en los varones (49 %; 29 % en los
En un pequeño porcentaje (1-4 %) de la po- controles) y de vorticilos (43 %; 29 %) en las
blación normal, los dos pliegues Lransversales se mujeres, y Purvis-Smith y Menser observan la in-
cidencia elevada de pliegues simiano (16 %; 6 %
í Generalidades 19

en los controles), dato confirmado por Carvalho estos cromosomas los brazos cortos son extre-
y Sydney (20 % y 7 % en los controles). madamente reducidos y a veces difícilmente
apreciables. En algunos de los cromosomas áéló-
También se han citado anomalías de las hue- llas céntricos los brazos cortos se prolongan median- te
dictilopalmares, en la esquizofrenia (gran can- dos pequeñas masas de cromatina que se de-
tidad de arcos tectiformes, con aumento del nú- nominan satélites. Son típicamente acrocéntricos
mero de vorticilos); enfermedad de Wilson (alta los pares 13, 14 y 15, que constituyen los acro-
incidencia de verticilos en los dedos I, II, IV); co- céntricos grandes, y los pares 21 y 22 que forman
rea de Huntington (claro aumento de vorticilos los acrocéntricos pequeños. El cromosoma Y es
[imagen frecuente en el dedo III de la mano iz- también un cromosoma acrocéntrico de tamaño
quierda], con arcos en los dedos IV y V); cardio- semejante al Je los pares 21 y 22, aunque a veces es
patías congénitas (los arcos son abundantes en la ligeramente más largo. No posee satélites, y en
comunicación interauricular, y los vorticilios, en el general sus brazos largos se sitúan paralela- mente
Fallot y la estenosis y coartación aórticas). de una forma característica que permite distinguirlo
de los restantes acrocéntricos peque- ños.
Cariotipo. El conjunto de cromosomas de una
célula en mitosis debidamente clasificados y Para la confewón del cariotipo, los cromosomas
ordenados se denominan cariotipo. Éste hace siem- se disponen por parejas en orden ,iP.creciente de
pre referencia a una célula concreta, mientras que tamaño, siendo el más grande el par 1 y el más
el idiotipo o idiograma es la representación esque- pequeño el par 22.
mática de la dotación cromosómica de una espe- Según su tamaño y la situación del centróme- ro,
cie determinada. se distinguen 7 grupos cromosómicos, que re- únen
Durante la metafase, los cromosomas presen- los 22 pares de autosomas. Los grupos cro-
tan un aspecto en su mayoría característico, con mosómicos de los autosomas se reconocen por las
dos brazos cortos y dos brazos largos unidos en- tre letras mayúsculas del alfabeto, de la A a la G
sí por el centrómero. El brazo corto y el brazo largo inclusive.
de un mismo lado constituyen conjunta- mente un Al mismo tiempo, cada par cromosómico re-
cromátide. Cada uno de los cromátides dará lugar, cibe un número del 1 al 22.
normalmente, a un cromosoma hijo. Por El par de cromosomas sexuales o heterocro-
consiguiente, la división normal del centró- mero mosomas no recibe numeración, sino q1w se dis-
es siempre longitudinal. tingue con las letras XX en la mujer y XY en el
El centrómero es el punto de unión de los dos varón.
cromátides del cromosoma en metafase. Asimismo, el número de los cromosomas, de-
Según la posición del centrómero, podemos divi- masiados o insuficientes, determinan las anorma-
dir los cromosomas en distintos tipos morfoló- gicos: lidades. Cuando existen tres en lugar de dos cro-
mosomas de un mismo grupo, nos hallamos ante
l. /Vletacéntricos. Son los cromosomas que una trisomía. Cuando, por el contrario, encontra-
presentan el centrómero situado centralmente . mos un solo cromosoma de un mismo grupo, te-
.li En estos casos, ambos pares de brazos son apro- nemos una monosomía. Teóricamente, deberían
ai
ximadamente iguales, aunque a veces se distin- existir 23 trisomías posibles y otras 23 monoso-
gue un par más corto. Son típicamente metacén- mías posibles, también, cada una dando lugar a un
,§ tricos los pares 1, 3, 16, 19 y 20. cuadro clínico característico.
- 2. Submetacéntricos. Son aquellos cromoso- Sin embargo, en clínica se conoce una sola
mas cuyo centrómero se halla algo desplazado monosomía, la del cromosoma X o síndrome de

·¡;; hacia un extremo. En estos casos, existe clara- Turner, en el que encontramos un solo cromoso-
mente un par de brazos cortos y un par de bra- ma X y que, corrientemente, se denomina «mo-

g. zos largos. Son típicamente submetacéntricos los nosomía XO».

1 pares 2, 4, 5, 9, 11, 12, 17 y 18. Los pares 6, 7, 8, Las posibles monosomías de los autosomas son,
..: 10 y el cromosoma X poseen su centrómero en aparentemente, de gran letalidad. Con toda
; posición submetacéntrica, aunque a veces pue- verosimilitud podemos creer que se producen, pero
den parecer casi metacéntricos. deparan un aborto precoz.
3. Acrocéntricos. Son los cromosomas, cuyo Además de la del cromosoma X, se conocen las
@ centrómero se halla situado en un extremo. En trisomías de tres grupos de autosomas:
20 Semiología médica y técnica exploratoria

l. Trisomía del cromosoma 21, que provoca el tos dos óvulos por dos espermatozoos distintos
síndrome de Down. dará lugar a dos embriones que, desde el punto
2. Trisomía del cromosoma 18, origen de un de vista de su constitución genética serán tam-
complejo específico de malformaciones. bién distintos, de modo similar a la diferencia
3. Trisomía de un cromosoma de los grupos 13-15 que existe habitualmente entre hermanos y her-
(hay inseguridad sobre el cromosoma exacto), que manas nacidos en diversos embarazos. Por tra-
determina otro grupo específico de malfor- maciones. tarse de dos espermatozoos distintos, el sexo de
los gemelos dicigóticos podrá ser el mismo o di-
Una vez más, las trisomías de otros cromoso- ferente.
mas mayores que los citados parecen ser letales al En los gemelos monocigóticos, existe una sola
producir un aborto precoz. fecundación de un solo óvulo por un único esper-
Se conocen, además, otras tres formas de tri- matozoo, dando lugar a un cigoto que se escinde en
somías de los cromosomas sexuales: la Forma dos en una fase muy precoz de su desarrollo; esta
XXY, que origina el síndrome de Klinefelter; la escisión precoz originará dos individuos ge- melos
forma XXX, causante de pocas anormalidades cuya constitución genética será idéntica ya que
específicas, aunque parece ser común en los afec- proceden del misma" cigoto. Por tal moti o, los
tados una tendencia al retraso mental y a la es- gemelos monocigóticos siempre serán del mis- mo
quizofrenia, y la forma XYY, que motiva, según sexo.
parece, una talla muy superior a la normal y una Los estudios genéticos en gemelos se basan en
conducta de gran agresividad. controlar una serie de gemelos mono y dicigóti-
Las anormalidades de los cromosomas, ade- más cos, de los cuales al menos uno está afectado por
de numéricas, pueden ser morfológicas. Dos causas un rasgo o una enfermedad determinada. Si el
pnncipales de anormalidades morfológi- cas gemelo correspondiente presenta el mismo rasgo
parecen ser la transposición y la pérdida de un o enfermedad se considera concordante para este
segmento de cromosomas. En algunos casos de rasgo; si no lo presenta se considera discordante.
síndrome de Down, aunque el número de cro- Suponiendo que las diferencias ambientales son
mosomas del paciente sea sólo de 46, el cariotipo semejantes tanto para los monocigóticos como
presenta un cromosoma 21 «extra» fusionado con para los dicigóticos, una mayor concordancia con
otro, probablemente del grupo 13-15 o del 21-22; respecto a un rasgo en los gemelos monocigóti-
por ello, diremos que tienen síndrome de Down cos que en los dicigóticos indicará que el rasgo o
típico, aunque su número de cromosomas sea sólo enfermedad estudiada está, al menos en parte,
de 46. determinado genéticamente. Cuanto mayor sea el
A veces, en este tipo de síndrome de Down, se «índice de concordancia» entre los gemelos
encuentra que un progenitor (normalmente la monocigóticos tanto mayor será la importancia
madre), aunque es normal, tiene sólo 45 cromo- de los factores genéticos en la determinación de
somas, uno de los cuales está constituido por la aquel rasgo o enfermedad.
fusión de uno de sus cromosomas 21 con otro de los
mencionados, creando así la base para la apa- rición Los grupos sanguíneos como trazadores.
del futuro síndrome de Down familiar. Los grupos sanguíneos son de gran valor para la
Una forma de pérdida de un segmento cro- genética, ya que permiten, de una forma sencilla,
mosómico que parece ser relativamente frecuen- comprobar los mecanismos hereditarios mende-
te es la de uno de los brazos cortos del cromoso- lianos. En general los antígenos hemáticos son
ma 5, lo que clínicamente se traduce por el codominantes. En los estudios genéticos, los gru-
síndrome llamado del maullido de gato (cri-du- pos sanguíneos constituyen los markers o marca-
chat, Lejeune), que consiste en retraso mental, dores genéticos más frecuentemente empleados,
microcefalia y en la capacidad de proferir un gri- por la facilidad con que se determinan los geno-
to muy semejante al maullido del gato (en la pri tipos.
mera infancia).

Los gemelos como indicadores genéticos. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Los gemelos dicigóticos se orientan por la fertili- O ENFERMEDADES ANTERIORES
zación independiente de dos óvulos que han ma-
durado simultáneamente. La fertilización de es- Preguntaremos: ¿Ha tenido alguna enferme-
dad semejante a la actual? ¿Cuándo y cómo evo-
T

Generalidades 21

lucionó? ¿Oué otras dolencias ha sufrido? Antes zó?, veremos si la dolencia se inició lenta y pau-
de anotar un dato proporcionado por el enfermo, latinamente o de una manera brusca. Atendiendo a
indagaremos sobre éste hasta formarnos, en lo la evolución precisaremos si la enfermedad
que cabe, una opinión propia. Y si ello no es po- transcurre por crisis (asma, colecistopatía, angina
sible, dejaremos la pregunta en interrogante. Vale de pecho, etc.), períodos (úlcera gastroduodenal),
como ejemplo, si el enfermo nos dice que tuvo sigue un curso progresivo (procesos malignos),
reumatismo, preguntaremos cuánto duró, si fue regresivo (inflamatorios) o con brotes y remisio-
febril, qué articulaciones se afectaron, si eran nes (esclerosis en placas).
siempre las mismas o se sucedían, cuál fue la me- En la terminación de la enfermedad, caben tres
dicación y su eficacia, etc. El interrogatorio sobre posibilidades:
este punto es muy útil, por cuanto la enfermedad
actual puede ser consecuencia de otra anterior, de 1. Restitutio ad integrum o curación completa.
la medicación empleada e incluso del método 2. Vita de ciens o curación con defecto.
exploratorio. 3. Exitus !eta/is o muerte del enfermo. En tal
caso, la historia clínica termina con el protocolo de
la inspectio cadaveris.
COMIENZO Y EVOLUCIÓN
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL El aumento progresivo de la vida media (pro-
medio de los años de existencia de todos los ha-
Es la parte más importante de la anamnesis. bitantes de una región, desde la cuna a la sepultu-
El interrogatorio debe empezar por la enfer- ra), en especial en los países en pleno desarrollo, ha
medad actual. El enfermo desea, naturalmente, que motivado el envejecimiento de la población y la
el médico se entere, ante todo, del mal que lo lleva aparición de la multimorbilidad gerontológica y, a
a solicitar asistencia, y sólo después de eso su vez, el notable desarrollo de la geronto- logía.
accederá a suministrar datos alejados o de fa- milia. Es clásico, y tiene gran valor didáctico, que
Además, empezando por estos últimos, nos delante de un paciente problema, el médico tien-
exponemos a perder mucho tiempo con es- da a integrar toda la sintomatología en un diag-
casísimo provecho, mientras que ya con una im- nóstico clínico. Ello, que es viable y casi obligado
presión o hipótesis diagnóstica dada por la en los sujetos jóvenes, no ocurre en los ancianos, en
anamnesis próxima, el interrogatorio de los ante- que los síntomas suelen obedecer a diversas afec-
cedentes personales, de familia y hereditarios se ciones simultáneas.
hace mucho más eficaz y se orienta más fácil-
mente en relación con el padecimiento actual.
■ INSPECCIÓN
Preguntas base Es el examen del enfermo por medio de la vis-
ta. En ella se basaban para el diagnóstico los mé-
¿Qué le pasa? ¿Cúando comenzó la enferme- dicos antiguos, que tenían tan desarrollacfa la fa-
dad actual? ¿Cómo comenzó? ¿Cómo ha evolucto- cultad de la observación. Se divide en directa o
g nado hasta la fecha? Es útil preguntar cuál fue, o inmediata, e instrumental o mediata.
oí La inspección no se reduce a echar un ojeada al
es, para el enfermo la causa aparente de su esta-
do. Por el primer extremo nos daremos cuenta de enfermo, sino que hay que observar todos los
-á si el padecimiento es agudo (duración no supe- detalles revelables a la vista. De ahí la necesidad de
· rior a tres meses), subagudo (más de tres meses y una técnica correcta. «Ver es, en algunos as-
menos de 1 año), subcrónico (más de 1 año

·¡;;
y menos de cinco) o crónico (más de cinco años). pectos, un arte que debe ser aprendido.» «Cuan-
·¡¡_ A menudo, la fecha o momentos señalados como do me¡or se mira, más cosas se ven.» «Por Ulld

0de principio de una dolencia corresponden en @ alguna molestia?». Preguntando ¿cómo comen-
jrealidad a la exageración de síntomas preexisten-
< tes o a la aparición de otros más molestos o más
1 aparatosos. Se evita este error formulando la si-
g guiente pregunta: «Antes de la fecha que usted
i señala, ¿estaba completamente sano o ya tenía
equivocación producida por no saber, decenas de
ellas por no mirar.» «El médico debe esforzarse en
dominar el difícil arte de mirar y ver.»
La inspección comienza tan pronto nos en-
frentamos con el enfermo. Lo observamos duran- te el
interrogatorio y cuando, después de éste, se prepara
para ser reconocido.
22 Semiología médica y técnica exploratoria 1
1

CRITERIOS BÁSICOS y corte caprichoso. El traje de la mujer resultaba

antaño, en casi todos los casos, una especie de 1:

Para practicar el examen de forma adecuada, el retrato moral; así, las hombrunas propenden a
observador precisa de tres circunstancias: los trajes varoniles, y las de carácter rígido, in-
flexible, a los de líneas rectas, en contraste con
1. Buena luz. A ser posible luz natural. Una el exceso de adornos de las instintivamente co-
luz mala podría ser causa, por ejemplo, de que quetas.
pasara inadvertido un tinte ictérico de la piel. Con el nombre de travestismo (Hirschfeld) o
2. Posición correcta del enfermo. Una posición eonismo, se designa una situación que consiste en
impropia del enfermo pudiera hacer que fallara la vestirse con trajes del sexo opuesto. El travestis-
observación de una masa en el epigastrio, por mo lleva consigo una tensión emocional compul-
ejemplo, en un enfermo apoyado en un codo y con siva fuerte, así como la existencia de una satis-
los músculos abdominales en tensión. facción sexual, si no fuera así, se trataría sólo de
3. Atención concentrada y penetrante. La con- una «carnavalada» sin significación afectiva. Es
centración necesaria del observador no requiere poco frecuente y suele retenrse más a pactentes
comentarios. masculinos que se visten de mujer (como el caba-
llero D'Eon, agente secreto de Luis X.V de Fran-
El enfermo debe desnudarse parcial o de for- cia, que se presentó en la corte rusa vestido de
ma honestamente completa. Corvisart, Bayle y mujer) o de niño, que a mujeres con atavíos mas-
después Chomel fueron los primeros en señalar culinos (como Catalina de Erauso, la monja alfé-
las ventajas de examinar a los enfermos con poca rez, que después de huir del convento se enroló en
ropa, así como los inconvenientes que resaltan la milicia para combatir a los indios de Chile y Perú
cuando el médico, llevado de un falso pudor y por bdjo el nombre Je Alfonso Díaz Ramírez de
excesiva condescendencia o prisa, no recurre a Guzmán, siendo promovida al rango de alférez por
este requisito. su valor). Carece de significación el travestis- mo
Nos ocuparemos primero en las particularida- en masa actual de las deportistas con prácti- cos
des de orden general, como son la vestimenta, ac- atuendos masculinos.
titud o postura, facies, hábito corporal (o biotipo El desaliño en el vestir, en personas de suyo ase-
morfológico), talla, estado de nutrición, marcha, adas y pulcras, induce a pensar en procesos orgá-
movimientos, etc., para centrar luego nuestra nicos, como tumores malignos graves, esclerosis
atención en el órgano supuesto enfermo (inspec- vascular cerebral, parálisis gern::rdl progresiva, etc
ción local). Los obesos tienen tendencia a escoger trajes
oscuros que sientan mal a los delgados.
El examen de la ropa interior, prendas ínti- mas
HÁBITOS Y VESTIMENTA e incluso de las sábanas, no sólo interesa en
medicina legal (manchas de semen, sangre [la
El examen de las prendas de vestir tiene gran costumbre de mostrar la sábana como testimo- nio
importancia semiológica. Creado el vestido para de la consumación nupcial ha persistido has- ta
proteger contra el frío y agentes climáticos, ha hace poco en algunos pueblos de España), se-
sufrido variaciones según las épocas (recuérdense creciones), sino también al práctico cuya labor
los fastuosos del Renacimiento italiano y corte semeja la de un detective cuando se trata de bus-
papal, como signo distintivo de la calidad de las car signos de orientación diagnóstica. En los paños
personas), profesiones (militares, clérigos, etc.), higiénicos, se estiman los loquios (hemá- ticos los
manera de ser y estado de ánimo de las personas, cinco días subsiguientes al parto; sero- hemáticos
constituyendo a manera de un retrato moral. La durante los días quinto y octavo, y luego
chaqueta roja de Teófilo Gautier, destinada a épater serosos, con olor sui generis, pero nunca fétidos),
le bourgeois y el girasol que llevaba Osear Wilde leucorrea, flujo menstrual. La orina pig- mentada
en sus trajes de etiqueta, para destacar la puede manchar la ropa interior de co- lor amarillo
personalidad. (ictericias), oscuro (alcaptonuria, por oxidación del
El desprecio de los viejos artistas por la bur- ácido homogentísico; melanuria), azul (b/ue
guesía, y de la juventud inconformista, se mani- draper Syndrome, enfermedad de los pañales
fiesta con los sombreros flexibles, de amplias azules, por el indicán que se oxida al aire),
alas, muchas veces rotos y sucios, larga melena y sonrosado (porfiria congénita), gris verde (maple
barba poblada, atuendos de colores llamativos syrup disease, enfermedad del jarabe de
 Generalidades 23

arce, por el ácido hidroxifenilpirúvico), etc. Es ACTITUD

conocida la emisión involuntaria de orina y he-

ces en las crisis convulsivas epileptógenas, lo que Su examen tiene gran valor. Los enfermos
no suele ocurrir en las debidas a otras cau- sas. adoptan, instintivamente, la que hace su mal más
En el taponamiento cardíaco, ya sea por cre- llevadero. Si se tiene cierto hábito, es posible de-
cimiento rápido de un derrame o por hemoperi- ducir la naturaleza de este mal mediante el exa-
cardio traumático, es casi constante la presencia men de aquélla.
(80 %) de defecación espontánea (reflejo por vía Mientras en castellano se emplean indistinta-
eferente vaga!), cosa que jamás ocurre, en los mente los términos actitud, postura o posición,
traumatismos pleuropulmonares u abdomina- les otros idiomas admiten la diferencia entre posi- ción
altos. En la pancreatitis crónica, son frecuen- tes o postura, cuando es pasiva, sin esfuerzo muscular
las pérdidas rectales oleosas que manchan las o con un esfuerzo mínimo, y actitud, que representa
prendas íntimas, sábanas y papel sánico. Estas actividad o acto preparatorio de un determinado
manchas son de ácidos grasos libres, colesterol movimiento, la puesta en ten- sión de la máquina
libre y esterificado y triglicéridos. El signo «del orgánica presta a realizar su función".
falso amigo» (salida de excrementos que en:;u-
cian la ropa interior en lugar de supuestas vento-
sidades) es sospechoso de cáncer del recto. liHewes, en un curioso estudio sobre antropología postural,
El examen del calzado puede ser útil. Los zapa- recoge las principales posturas estáticas que ha adoptado el
tos (en especial los no fisiológicos de punta afila- hombre desde los tiempos más remotos. Las reúne en cuatro
da y tacón alto) son motivo de durezas, callos grupos fundamentales. las demás son variaciones:
dolorosos, deformidades persistentes (los pue- blos 1. Posición se111ada. La posición sentada es ignorada, al me·
primitivos no conocen el hal!ux valgus) y no:-:; pw una cuarta parte de la humanidad I .aR rarnctcrfrit1ci:15
de la silla tienen una importancia considerable. Para que los
dermatitis, y al alterar la estática del cuerpo, de músculos estén distendidos y el raquis lumbar se halle coloca·
molestias a nivel de las articulaciones de las rodi- do entre las posiciones extremas de cifosis y lordosis, li;1, posi-
llas, caderas, región dorsolumbar e incluso cervi- ción no debe ser demasiado baja (la hiperflexión de las articula-
cal. Las dermatitis causadas por el calzado tienen ciones coxofemorales bascula la pelvis hacia atrás) de¡ando un
intervalo suficiente (17-20 cm) entre el asiento de la silla y el
características muy definidas y tendencia a la respaldo para que puedan alojarse las nalgas y la columna lum-
cronicidad. La mayoría de los casos se deben a bar pueda hallar el apoyo del respaldo. La forma de este último
aceleradores químicos usados en la vulcanización y su consistencia son igualmente importantes para que se
de la goma; el aspecto clínico es bastante caracte- Mhptrn a las curvaturas del rnquis en la región lumbar y dorsal
Las posturas incorrectas castigan la columna dorsolumbar y
rístico, con lesiones eccematosas bien delimita- das motivan estasis venosa pélvica y compresión de la vena sa±-ena,
en el dorso de los pies, acentuadas en las zo- nas de motivo de trombos is1 y formaciones varicosas; estas últimas,
mayor presión de calzado; parte interna dorsal de raras entre los japoneses y pueblos orientales que acostumbran
pies y dedos, especialmente el dedo gordo; en sentarse en el suelo, se previenen, en parte, levantando algo los
pies apoyándolos sobre un taburete o silla baja.
general, toma configuración de conca- vidad Como variante de la posición sentada, citaremos:
superior; la localización plantar se hace en forma
a) Sentarse en el suelo. Habitualmente, con las piernas cru-
difusa con resequedad y fisuración de toda la zona zadas, de la que hay ocho a diez variedades, algunas de ellas
pero respetando la parte del arco plantar donde el prácticamente hm1tadas a los a<leplos especialmente entrena- dos
peso del cuerpo, por la disposición ana- tómica, no en estas posturas, como sucede en los templos hindúes. budistas,
etc. Ésta es la forma predominante de sentarse entre puebias
se hace sentir. Cabe destacar que la larga evolución
situados en el gran arco que va desde África del Norte a través
de este eccema explica la auto- medicación y el uso de Oriente Próximo, India, sudeste de Asia e Indone- sia, con
de innumerables aplicacio- nes tópicas que pueblos aislados en el Asia central, Corea. Japón. Mi- cronesia y
complican, alteran y, en ocasio- nes, agravan el Polinesia.
En el mundo occidental hay una minoría de adultos (con la
cuadro clínico.
suficiente flexibilidad articular y tendinosa) que se sientan de esta
El desgaste de la suela y tacón orientan sobre forma, bien en el trabajo o en juegos y fiestas campestres: pero los
:;; las anomalías de la marcha debidas a causas vestidos y t.'ierlus Lonvcncionalismos sociale: n:strin- gen su
§
·LL:
congénitas o adquiridas. F.I rozado de la punta se empleo. La mujer, al sentarse en el suelo. lo hace con las piernas
plegadas a un lado o extendidas o cruzadas en los tob1- llos1
0 observa en las marchas espasmódicas y equi- na,
posturas típicamente femeninas. Las razones de esta unión al sexo
<( y el del tacón (parte posterior), en el pie talo. En
ui los pies planos valgos no compensados, destaca no son claras, aunque es probable que al menos una de ellas sea
que en esta postura pueden fácilmente lactar a un nino y hacer
el roce del borde interno de las suelas y tacones, labores, como tejer esteras, cestas, etc. y otras simila- res
1

y en el equino varo, el del tacón y suela externos. efectuadas por las mu1eres en la sociedades primitivas.
24 Semiología médica y técnica exploratoria

El modo como los enfermos se sostienen en pie

y su forma de caminar son valorados por el médico,
puesto que la estática y la deambulación no sólo
ponen de manifiesto el estado general del individuo,
sino también la perfecta coordinación de una serie
de factores óseos, articulares, mus- culares y
nerviosos cuya alteración puede refle- jarse en el
andar o en el modo de tenerse en pie.

Tipos de actitud
La actitud erguida, propia de la especie huma-
na, es posible gracias a la angulación sacroverte-
bral (promontorio) y la lordosis lumbar. No es

b) Sentarse sobre los talones. Habitualmente con las rodillas

descansando en el suelo. Es típica del Japón. Se trata de una
postura mixta de rodillas y sentada, y la adoptan también el mundo
islámico durante la oración y otras culturas de Asia. En México e Ligamento
Indonesia, es una postura utilizada principalmente por mujeres.
2. Posiaón en cuclillas. La posición en cuclillas profunda es tan
extendida como la de sentarse en la silla. Es similar a la ha- bitual de
reposo del chimpancé, que para el mundo occidental resulta
indecorosa y sólo se utiliza, exceptuando los niños muy pequeños, en
muy específicas ocasiones. Este baldón es más antiguo que la
civilización occidental, ya que los griegos la con- sideraban grosera,
como lo demuestra el hecho de que los sáti- rus se sentaban de esta Bíceps crural
postura cuando tocaban la flauta del dios Pan. Actualmente, se (porción corta)
enc1,..1entra muy extendida en As ia 1 África, América latina y
Oceanía, en donde la gente trabaja y descansa ordinariamente en
esta posición.
3. Posición de rodillas. La posición semiarrodillada, con una
rodilla en alto y la otra en tierra, data de la antigüedad. En las
pinturas rupestres de las cuevas de Altamira y otras, se observa Fig. 1-2. Grupos musculares anteriores y posteriores
esta posición, e igualmente en las esculturas de la antigua Gre- cia, que mantienen el equilibrio del cuerpo.
y la adoptaban los arqueros para disparar el arco. Rara vez se
encuentra en mujeres.
4. Posición de pie. Es una posición universal. Posición erec-
ta ordinaria con los brazos colgando a los lados del cuerpo o
una postura estática, sino un estado de equilibrio
con las manos cruzadas por delante o por detrás. Como varie- entre la acción de la gravedad, que tiende, cual un
dad de postura en pie, destaca la posición ni/ática, semejante a la peso que colgara del esternón, a desplomar el
de la cigueña y consistente en permanecer en pie sobre una cuerpo hacia delante, y otras fuerzas que obran en
pierna, estando la planta del otro pie apoyada en una zona pró-
xima a la rodilla. Era la posición favorita de los altos hombres
sentido opuesto, y que se encuentran repre-
de las tribus del Nilo superior, y se ve también en el Sudán me- sentadas (fig. 1-2) por:
ridional y, a menudo, en otras partes de África, en las colinas
de la India, en los aborígenes de Australia y entre las tnbus m- 1. La contractura tónica de los m{1sculos lla-
dias de América del Sur. Se trata de una postura rara y curiosa,
inadaptable para el hombre vestido y calzado.
mados antigravitativos, como son los de la nuca,
En la evolución de los distintos hábitos posturales, intervie- ne los de los canales vertebrales, los glúteos y los
un complejo conjunto de factores anatómicos, fisiológicos, extensores de las extremidades inferiores.
psicológicos, culturales, ambientales y tecnológicos. Influyen el 2. La presencia del cojinete gaseoso abdominar
sexo, el vestido, la vivienda, el suelo (frío, húmedo, de vegeta-
ción alta o baja, etc.) y las actividades laborales, vehículos, ins-
colocado a manera de un balón entre el diafrag- ma
trumentos, etc. La forma como nos sentamos, arrodillamos o y suelo de la pelvis, y bien tenso por la con-
estamos en pie, está determinada, fundamentalmente, por la tracción de la musculatura abdominal.
cultura; de ahí que el estudio de los hábitos posturales sea u11a de 3. La aorta repleta de sangre y adosada como
las fuentes más importantes del conocimiento de las cos- tumbres
de un pueblo.
un tallo de apoyo a la columna vertebral.
4. El freno pasivo de las articulaciones.
 Generalidades 25

Si en un sujeto en pie dejamos que la columna

vertebral vaya aumentando sus curvaturas por la
sola acción de la gravedad, llegará un momento en
que las incurvaciones ya no aumentan más, pues
los cuerpos vertebrales contactan unos con otros,
los ligamentos se ponen tensos y el movi- miento
se frena en ausencia de toda acción mus- cular.

Actitud de pie
Entre las actitudes que se han descrito como las
habituales adoptadas por el individuo en pie,
figuran las siguientes:

1. Actitud erguida normal. El plano de la pelvis

forma un ángulo de 30º con la horizontal. La lí- nea
de gravedad pasa por las articulaciones del hombro,
cadera, rodilla y pies (fig. 1-3 A). Es una actitud
que, teóricamente, no necesita esfuerzo muscular;
pero es tan inestable que sólo puede ser mantenida A B e
breves momentos o utilizando una pierna en
actitud normal y la otra más sepa- rada, para Fig. 1-3. Actitudes habituales adoptadas por el indi-
conservar el equilibrio, como se ve en las esculturas viduo en pie. A) Actitud normal. B) Actitud descanso o
griegas. cómoda. C) Actitud de firmes.
Cada individuo tiene, entre ciertos límites, una
actitud peculiar consecuencia de varios fac- tores,
así, talla, hábito corporal, tono vital, hábito ción de las caderas. La lordosis lumbar disminu- ye,
deportivo, etc. Contrasta la manera de mantener- se la cifosis dorsal se acentúa, y puede llegarse a la
en pie de los pícnicos y atléticos (y los sujetos de fijación pasiva de la columna por tensión de los
corta talla) con la de los longilíneos y asténi- cos, ligamentos vertebrales y éóntacto anterior de las
que la hacen incurvándose y adoptando la posición vértebras; de ahí el trabajo casi nulo de la
de reposo. Como ejemplos de actitudes viciosas en musculatura vertebral.
posición erecta debidas al abuso del deporte 3. Actitud erguida forzada militar de fiºrmes (fig.
citaremos a los nadadores (cifosis total 1-:=l q. Hay una fuerte contracción de los mús- cuos
dorsolumbar por hipotonía y relajación muscu- lar), espinales, de los extensores de la cadera y
ciclistas (cifosis localizada en la columna to- rácica de los flexores plantares. La contractura del cuá-
inferior relacionada con la posición encor- vada driceps no es necesaria, ya que la línea de grave-
ª ai
durante la carrera y la tracción ejercida por dad pasa por delante de la rodilla y a unos 1O cm
los miembros superiores e inferiores hacia abajo), de los maléolos. Es una actitud que no puede
esgrimidores (esclerosis dorsolumbar por la hi- mantenerse largo tiempo.
.5 pertrofia de determinados músculos), equitación 4. Posición de lWeyer. Aprovechando el freno
- (incurvación de las extremidades inferiores), etc. articular, la cadera y la rodilla se colocan en ex-

No hay que estar de pie inútilmente. El abuso de tensión. La línea de gravedad pasa por detrás de la
¡ esta postura facilita la aparición de varices y pies cadera, por delante de la rodilla y a unos 4-10 cm por
: ;; planos, y repercute sobre la columna verte- delante de los maléolos.
·a .
0 bral y diversos órganos, como d estómago y la © dad se encuentra por detrás del punto de rota-
j musculatura lumbar.
"' 2. Actitud erguida cómoda (o de descanso [figu-
ra 1-3 B]). Requiere poco esfuerzo muscular. La
g pelvis en las articulaciones de las caderas se incli-
i na hacia atrás, de modo que el centro de grave-
Actitud en decúbito
La actitud o manera espontánea de estar acos- tado
el enfermo se llama «decúbito». Distingui- mos los
siguientes:
26 Semiología médica y técnica exploratoria

l. Decúbito dorsal o supino;_ El cuerpo descan- sa

sobre el dorso. Es el más antifisiológico. Nin- gún
animal lo adopta para dormir. El descanso nocturno en
esta posición motiva:

a) Descenso de la mandíbula. Por su peso y

por la masa de la musculatura lingual que se en-
cuentra relajada.
b) Semiapertura de la boca. En esta posición
no se puede deglutir. La flora bacteriana crece A
con rapidez sobre la seca superficie mucosa de
las cavidades bucal y nasal.
c) Presión en dirección dor,al. El peso que ejerce la
musculatura lingual hace que la laringe se desplace
hacia la columna vertebral, con lo que se consigue un
estrecho contacto entre la comisura posterior de
la laringe y las paredes de la faringe. Las secrecio-
nes, que contienen bacterias, pueden descender hasta B
este punto desde el espacio nasofaríngeo y la cavidad
Fig. 1-4. Decúbito ventral fisiológico. A) Gracias al peso de
bucal, a lo largo de las amígdalas y de la fa- ringe. Al la columna vertebral, de la musculatura dorsal, etcéte- ra., el
alcanzar esta posición, permanecen deteni- das, dado tórax resulta comprimido. Además, los órganos in- testinales
que, mientras se duerme con la boca abierta, el acto de se ven apretados en dirección torácica. Así se fa. vorece la
la deglución no se desencadena. Desde esta espiración, siendo la inspiración más superficial.
localización, las secreciones son aspira- das hacia la B) Las flechas de la tráquea señalan la dirección de la co·
laringe durante la inspiración que pro- duce los rriente secretora «cuesta abajo» provocada por los cilios.
ronquidos laringofaríngeos. De este modo, las
infecciones pueden pasar de la faringe, a lo largo de la
laringe, hasta la tr quea y alcanzar y atacar las vías comatosos yacen en cama en actitud flácida o laxa,
aéreas más profundas, condicionando las más diversas siguiendo su cuerpo y miembros las leyes de la
afecciones de las vías respiratorias (llama- das, gravedad. No son capaces de variarla por si
generalmente, «catarros descendentes»). mismos, aunque les resulte incómoda.
6. Decúbitos forzados. En ocasiones, los enfer-
2. Decúbito ventral o prono. Es la actitud que, mos adoptan posiciones que, aunque realizadas
filogenéticamente, corresponde para dormir (fig. 1- voluntariamente, nada tienen que ver con la pos-
4 A), aunque actualmente hay controversia so- bre tura normal. Su causa es la evitación del dolor o de
si es la ideal para el descanso de los bebés o no. La algún síntoma molesto y quf>, por tanto, tie- nen
compresión de las vísceras abdominales y del tórax considerable valor clínico. Aunque su esta- dio
facilita la eliminación de gases y la espi- ración compete al de cada aparato en particular, ci-
(muy útil en asmáticos y enfisematosos), así como taremos para ilustrar el concepto, la actitud en
el trabajo del epitelio ciliar de los bron- quios y gatillo de fusil propia de los procesos meníngeos,
tráquea (fig. 1-4 B). la ortopnei,a de los enfermos disneicos, la genu-
3. Decúbito lateral derecho (u oblicuo derecho). pectoral o en plegaria mahometana en los gran- des
Evita el peso del hígado y favorece el sentido de la derrames pericárdicos, etc. Por ejemplo, en el
circulación del contenido gástrico al duodeno. tétanos y otras enfermedades, existen contractu- ras
4. Decúbito lateral izquierdo (u oblicuo iz- tónicas dolorosas que cuando se generalizan el
quierdo). Mal soportado excepto por los porta- paciente puede adquirir posiciones variadas:
dores de hernia hiatal por disminuir el ángulo a) Opistótonos. En que el enfermo aparece en
cardioesofágico de His. forma de arco de concavidad posterior por contrac-
5. Decúbitos pasivos (se oponen a los antes tura de los extensores, descansando en la cama sólo
descritos o activos). Los enfermos adinámicos o por la cabeza y los pies. A veces sólo se afecta el
cuello, lo que constituye el opistótonos cervical.
'Del latín .,upinare o pedir !ns pedigüeños solicitaban la b) Pleurostótonos derecho o izquierdo. Cuando
dádiva con la palma de la mano (cara ventral) dispuesta hacia el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado. Es la
arriba, variedad más rara (tétanos lateral de Sauvages).
T
Generalidades 27

e) Emprostótonos o tétanos en bola. El enfermo tarias, sino perturbaciones de los órganos inerva-
está incurvado hacia delante, en posición de feto, por dos por los nervios correspondientes (corazón,
contractura de los flexores. estómago); se producen, además, deformaciones
d) Ortostónos (tétanos recto de Larrey). El en- torácicas y abdominales, causa de trastornos car-
fermo aparece en actitud recta; se puede levantar diopulmonares y digestivos.
de una pieza. Esta rigidez tónica es interrumpida 2. Todos los órganos cuya capacidad de acción
por crisis convulsivas. depende de la actividad física, así, respiratonos (la
hipoventilación predispone a infecciones
Algunos enfermos, en vez de guardar siempre la broncopulmonares y, junto al fallo cardíaco, a
misma postura, tienen que cambiarla a cada neumonías hipostáticas); circulatorios (fallo car-
instante. Esta agitación o inquietud física (inquies) díaco, edemas maleolares, trombosis venosas, a su
se suele observar casi siempre en las afecciones vez motivo de embolias, etc.); digestivos, con
febriles de comienzo agudo. digestiones penosas, estreñimiento rectal (dis-
quecia), hemorroides, hernias por atrofia de la
pared, etc.
Reposo prolongado 3. Las partes del cuerpo que descansan sobre el
lecho, debido a atrofia por compresión y úlceras de
El individuo enfermo siente casi siempre la decúbito. La presión ejercida sobre las tubero-
necesidad imperiosa de acostarse. El hombre ha sidades isquiáticas en la posición sentada (algo
conservado este instinto que también poseen los menos en la supina) es de unos 300 mm Hg,
animales. Indudablemente, la posición horizontal mientras que la presión capilar oscila entre 16 y
ejerce un efecto terapéutico por sí misma. 33mmHg.
Es de criticar el «reposo por prescripción», a 4. II p,iqui,nw. El reposo prolongado en cama
menudo, durante demasiado tiempo después de desencadena, como primera reacción, una situación
haber vencido una enfermedad aguda. Muchas de angustia. Un enfermo encamado es un hombre
veces el entrenamiento se ha antepuesto al repo- so, derrotado que, en vez de vivir su vida, la ve pasar
por ejemplo, en el caso de los cardiópatas o después desde su lecho. En general, esta angustia de ser
de intervenciones quirúrgicas. Al igual que el día y colocado «fuera de circulación» desaparece antes
la noche, la vida y la muerte, el repo- so y el en el hospital que en el hogar, donde el enfermo
movimiento se completan entre sí ineludi- pretende en vano seguir ac- tuando o vigilando su
blemente. I:l repuso en cama constituye sólo una profesión.
parte de este par de antagonistas y no es posible
prolongarlo impunemente más de lo necesario. Tan La actitud que los sujetos sanos adoptan du-
pronto como una enfermedad se convierte en rante la noche (dormir de espaldas, boca abajo, con
crónica, el reposo prolongado en cama pasa a ser las piernas encogidas, abrazado a la almoha- da, de
un factor patógeno y comienzan a presentar- se costado sobre un hombro) es indiferente. Guarda
efectos perjudiciales, al igual que sucede en toda cierta relación con hábitos adquiridos desde la
clase de sobrecargas debidas a la rotura de una infancia y son valorados como índice de su carácter
polaridad. El reposo en cama rnnstituye para y personalidad. T.os enfermos adop- tan una
.'1 los ancianos el principio del fin. postura fija con el fin de hacer su mal más
oí
Un encamamiento demasiado prolongado per- llevadero.
1ud1ca diversas estructuras orgánicas: Los pleuríticos con un derrame copioso, así
e
·o como los portadores de abscesos o cavidades tu-
· 1. El aparato locomotor (atrofia por inactividad berculosas o bronquiectásicas, duermen semiin-
de los músculos), huesos (osteoporosis dolorosa), corporados y reclinados sobre el lado de la le-
- articulaciones (artrosis, deformaciones), la piel se sión, con lo que calman el dolor, disminuyen la
;;; arruga, engruesa, edematiza y se altera la secre- disnea y evitan el paso de secreciones al árbol
a.
0 ción sudoral. Debida a la presión ejercida por la bronquial, motivo del molesto reflejo tusígeno.
08
u. ropa de la cama sobre los pies, se observa, des- Los enfisematosos y bronquíticos crónicos
"' pués de una clinoterapia prolongada, el «pie prefieren el decúbito ventral con lo que logran
; equino debido a las ropas de cama». La deforma- ción presionar el diafragma, cuya cúpula es desplaza- da
de la columna vertebral (se adapta a la cama, hacia arriba al ser comprimido el contenido del
i curvándose hacia fuera donde tendría que abdomen; disminuir la inspiración profunda, por la
@ ser cóncava) no sólo motiva neuralgias segmen- resistencia que ofrece el diafragma sosteni-
28 Semiología médica y técnica exploratoria

do por los órganos abdominales¡ favorecer y

reforzar mecánicamente ];i espiración, por el peso
que ejercen sobre el tórax la columna ver- tebral, la
musculatura dorsal y los grandes vasos (fig. 1-4).
El decúbito lateral izquierdo es mal tolerado
cuando el ventrículo homónimo inicia la des-
r.._,;:mtpt,'1fo11-:Mi, lfü r1.-'cflt1:i1fffü'UC(J"r{!:; TU'álfüu tI'dCfü!-
Ca el corazón derecho. Sólo un individuo cu11 cu-
razón sano puede dormir de ambos lados sin
molestias.
En la hernia del hiato diafragmático con reflu-
jo gastroesofágico, la horizontalidad (y el decúbi-
to lateral derecho) favorecen la regurgitación y
pirosis, al igual que en las estenosis esofágicas¡ el Fig. 1-5. Tipo pícnico.
enfermo duerme semiincorporado (o en decúbito
lateral izquierdo) por colocación de unos tacos de
madera en la cabecera de la cama, pues si lo
incorporamos con almohadas la leve cifosis dor-
sal favorece el reflujo.
La dificultad para dormir en uno de los decú-
bitos laterales puede obedecer a que con la almo-
hada se ocluya la ventana nasal que trabaja en
buenas condiciones, poniéndose de relieve el de-
fecto funcional de la otra ventana nasal¡ asimis- mo,
los enfermos con hipoacusia o hiperacusia dolorosa
unilateral evitan ocluir el oído sano.
Los sujetos ancianos y esclerosos gustan de al-
mohadas delgadas, pues la posición horizontal
favorece el riego sanguíneo cerebral.

FACIES

En la cara, cuya extremidad frontal tiene la

Fig. 1-6. Tipo asténico; leptosómico.
significación más noble, se reflejan las reaccio-
nes provocadas por el mundo exterior (interés,
miedo, repugnancia, etc.), así como las excita-
ciones que tienen su origen en el propio indivi-
duo, ya sean estados de ánimo (alegría, tristeza, color fresco de la piel y sienes notablemente des-
preocupación, angustia, etc.) o en trastornos pejadas (fig. 1-5).
funcionales de las vísceras provoc;idos por da- Los leptosóm1cos tienen el contorno frontal de
ños de cualquier índole. En todos los casos, y por la cara ovoideo, con el eje corto (fig. 1-6).
vía nerviosa, se produce, a la par, la contrac- tura En los atléticos, el contorno de la cara es ovoi-
de determinados músculos faciales y fenó- menos deo, alargado, sin perfil característico (fig. 1-7).
en la irrigación de la piel (palidez, rubor, Los gestos de la cara (apretar los labios, frun-
sudación), que dan a la cara un aspecto que per- cir el ceño, adelantar la barbilla¡ sonrisa ancha con
mite al observador experto apreciar la causa que elevación de las cejas, etc.) son como un se-
lo motiva. máforo revelador de un gran número de emocio-
En los sujetos sanos, el aspecto de la cara va- ría nes e incluso de estados no expresados por el
según múltiples factores. Citaremos la edad, la lenguaje. Los gestos de la cara adquieren mayor
raza y el estado de ánimo. significado si se acompañan de otros de la cabe-
En los sujetos pícnicos, la cara tiene el contor- za, cuello y cuerpo.
no pentagonal o en forma de escudo ancho, con Las enfermedades graves se reflejan en la ex-
presión entera de la cara y sobre todo en la de los
 Generalidades 29

sionales (áurica, plúmbica y mangánica) y aberra-

ciones cromosómicas (síndromes de Down y del
maullido <le gato fdeleción del brazo corto del cro-
mosoma 5]) y, por alteración de los cromosomas
sexuales o gonosomas, las de los síndromes de Kli-
nefelter (disomía o polisomía en el varón) y Tumer.

HÁBITO CORPORAL

Desígnase como hábito corporal (o biotipo

morfológico) el aspecto particular del cuerpo de-
pendiente de la especial combinación morfológica
de sus segmentos. Siendo parte de la constitución
Fig. 1-7. Tipo atlético. total, su estudio tiene notorio interés práctico. Los
médicos antiguos, a partir de Hipócrates, señala-
ban una correlación entre la figura corporal y la
aparición y curso evolutivo de las enfermedades.
Precisando más, se debe a Rostán la noción de que
los cuatro tipos morfológicos (muscular, respirato-
rio, digestivo, cerebral) corresponden al predomi-
nio de uno u otro de los aparatos orgánicos sobre
los restantes y que tal primacía no sólo predispone
al individuo al padecimiento de ciertas enferme-
dades, sino que también imprime modalidades a su
curso que habrán de tenerse en cuenta en el tra-
tamiento y en el juicio pronóstico.
La tendencia universal en medicina de buscar
una relación entre la morfología y el funcionalis-
mo, la comodidad que supone el adquirir un co-
nocimiento mediante la simple inspección y la
exactitud numérica de las medidas empleadas, en
Fig. 1-8. Arrugas mórbidas de Jadelot.

8Como no ignoraban los clásicos, cierta.s partes de la cara ex-

presan, sobre todo por la inteJVención del sistema vegetativo. las
ojos. Reciben diversas calificaciones en relación alteraciones físicas que corresponden a enfermedades detemünc- das.
con el nombre del autor que las ha descrito (facies Estos datos constituyen el fundamento de las amigas mórbi- das de
Jadelot (fig. 1-8). Se distinguen tres trazos principales:
hipocrática, de Spencer Wells, de Corvisart, etc.),
según el signo principal que manifiestan (facies ic- l. Oculoc1gomático. Trazo o arruga, parte del ángulo exter- no
del ojo y va a perderse un poco por debajo del saliente for- mado por
e térica, anémica, etc.) o el órgano enfermo (facies
el hueso malar en la cara. Se relaciona con las enfer- rneclacles ele!
cardíaca, ovárica, hepática, etc.). cere\J10.
.§ Los procesos dolorosos de larga duración (así 2. Nasolabial. Comienza en la parte superior del ala de la
· como los estados de ánüno sostenidos) motivan nuriz. y rodea en semicírculo más o menos completo la línea
externa de la comisura de los labios. En muchas ocasiones, se une
la reiteración de un mínimo gesto (fruncir el en- a otro trazo (llamado genal) que viene de la mejilla. Jadelot ha
·¡;; trecejo, arrugar la frente, rictus bucal) que, a la señalado la correlación que tiene con las enfermedades del
:. larga, acaba por fijarse confiriendo a la cara un aparato respiratorio.

gc. @
aspecto peculiar, valgan como ejemplos las facies
ulcerosas gástrica y lamímica «en omega» (ro) propia
de los abscesos y tumores cerebrales 8•
zo Son de valorar las modificaciones de las facies
(/)
(/)
consecutivas a la toma de determinados fármacos
<(
::;; (facies yatrogénicas; facies cortisónicas, discinésica
p 3. Labial. Comienza en el ángulo de los labios y termina
en la parte baja de la cara; no es muy profundo, y los clásicos lo
o han relacionado con las enfermedades del abdomen.
r
d El arte de descubrir la significanón de los rasgos de la cara
se designa fisiognontía. Existen personas llamada:..
e fisonomistas, que tienen facilidad natural para interpretar el
ri lenguaje del ros- tro. Las facies sólo hablan, permítasenos la
v expresión. a los acostumbrados a verlas.
a
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-
30 Semiología médica y técnica exploratoria

contraste con la vaguedad de los datos que pro- diátesis o predisposiciones, como las diátesis
porciona el examen del funcionalismo interno, alérgicas, la braditrófica, la neurodistónica vege-
explican la predilección de los autores en el em- tativa (vago) y simpaticotónica.
pleo del estudio del hábito corporal para conocer la
constitución de un individuo determinado. El conjunto del hábito corporal (o constitu- ción
En todo individuo (fenotipo) hay una serie de morfológica), el temperamento (o consti- tución
caracteres constitucionales transmitidos por he- psíquica) y la capacidad reactiva (o cons- titución
rencia (genotipo) más o menos modificados por la reactiva) integran la constitución total, la cual
acción del mundo externo o perístasis (fenotipo = puede definirse como «la resultante de la in-
genotipo + perístasis). Las disposiciones heredita- tegración de factores morfológicos, psíquicos y
rias (más influyentes que los factores ambientales) funcionales, producto de la reacción entre las in-
son eternas y el individuo las transmite a su des- fluencias peristáticas y la base hereditaria de de-
cendencia en virtud de la famosa ley de la «conti- terminado individuo »9.
nuidad del plasma germinal»; las adquiridas por Numerosas escuelas han pretendido clasificar el
acción del medio (perístasis) no se transmiten, a fenotipo. Sin dejar de reconocer la utilidad de muchas
menos que éstas seas intensas (radiaciones ioni- ellas, sólo nos detendremos con cierta ex- tensión en
zantes) y que a la par de las células somáticas se las de Kretschmer, Sheldon y Stevens. Cabe senalar
afecten las germinativas (entre 30.150 nacidos en que los antecedentes de todas estas escuelas se
Hiroshima inmediatamente después de la II Gue- remontan a Hipócrates, quien, más de cuatro siglos
rra Mundial, no menos de 4.282 eran anormales). antes de J.C., ya definió magistral- mente los dos
fenotipos extremos, a los que deno- minó «tísico» y
«apoplético». Corresponden al pre- dominio de los
Aspectos semiológicos del fenotipo diámetros vertical o sagital en la morfología corporal
y están en correlación positi- va con los
Procede diferenciar en el fenotipo o manifes- denommados temperamentos esqmzo- tímic:o y
tación externa <le la constitución total, tres secto- ciclotímico de la tipología kretschmeria- na, como se
res o aspectos: comenta a continuación.

l. Hábito corporal (somático o biotipo morfo-

lógico). Según las distintas escuelas se distinguen Tipología de Kretschmer
diferentes formas fundamentales.
2. Temperamento o ánimo. Estructura psíquica Este autor ha demostrado que la estructura físi- ca
primaria que imprime dinamismo a la constitu- ción de una persona se asocia, a menudo, con cierto tipo
y determina la conducta vital emotivoafecti- va. de personalidad, y en caso de enfermedades
Apenas es influido por el ambiente y educa- ción, psiquiátricas, con una perturbación peculiar. Co-
más eficaces sobre el carácter, espíritu o estructura menzó admitiendo dos tipos polares, el pícnico
psíquica secundaria de Adler. Procede distinguir, (compacto) y el asténico (llamado después lepto-
con Kretschmer, las siguientes varie- dades somático); pero, posteriormente, introdujo un ter- cer
temperamentales: tipo que denominó atlético. Más tarde, añadió el
grupo inclasificable de los displásicos. Todos ellos
a) faquizotímica. De tendencia impulsiva o son desviaciones del b1ot1po normal (o nor- motipo),
del todo indiferente y con vida afectiva pobre. caracterizado por no ofrecer ningún de- talle
b) Ciclotímica. Intensamente afectiva con os- disonante en su morfología, que se adapta a los
cilaciones entre la exaltación y la depresión. cánones clásicos; los datos biométricos (talla,
e) Enequética o viscosa. De conducta y afectos
perseverantes, iterativos, minuciosos.
"Vicente Espinel expresó con mano maestra, a principios
del siglo XVII, cuanto acabamos de decir: «Los grandes médicos
él. Capacidad reactiva. Es el tercer componen- que yo he conocido y conozco, en llegando al enfermo, procu· ran
te integrante de la constitución. Determina el modo con gran cuidado saber el origen, causa y estado de la en·
de reaccionar y el funcionalismo de cada sujeto ante fermedad, y el humor predominante del paciente, para no curar al
colérico como al flemático, y al sanguíneo como al melancó· lico;
las diversas situaciones y estrés de la vida. Está en
y, aún, si es posible, aunque no hay ciencia de partícula· res, saber
relación con la herencia, sistema neurohormonal y la calidad oculta del enfermo, y de esta manera se acierta la cura
temperamento. Atendiendo a la capacidad y se acreditan los médicos». (Vida del escudero Marcos de
reactiva, se han distinguido diversas Obregón. Descanso IV.)
 Generalidades 31

peso, superficie corporal en relación con aquellos, 4 2

proporciones mutuas de las medidas segmenta-
rías, etc.) son los que corresponden a su edad y
sexo; hay también un desarrollo armónico de los
grandes sistemas orgánicos, así como de las activi-
dades metabólicas y psíquicas (fig. 1-9).

Tipo pícnico (de mKVo , compactos). Su ar-

quetipo es la figura Sancho Panza. En él predomi-
na el diámetro anteroposterior abdominal. Cara,
pecho y abdomen anchos y gruesos; miembros
cortos y más bien gráciles. Manos anchas y cortas,
articulaciones delicadas, cabeza algo hundida en-
tre los hombros, piernas delgadas. La cara del píc-
mco, propende al enrojecimiento, y la grasa tiende
a concentrarse especialmente debajo del mentón.
Los hombres pícnicos son calvos precoces, por se-
borrea, desde jóvenes se micia en ellos la «curva de
la felicidad» (embonpoint, de los franceses; barri- Fig. 1-9. Índices de armonía morfológica. Tipo nor-
mal.
ga, de los españoles). Si a lo expuesto se asocia una
facies rubefacta, cianótica, con las conjuntivas
inyectadas y vasos flexuosos en mejillas, sienes y En él, predomina el diámetro longitudinal,
partes descubiertas, queda constituido el hábito vertiu1l, sobre los demás. Se trata de sujetos del-
apoplético de los clásicos (fig. 1 5). gados; de hombros estrechos, pecho largo y apla-
La textura orgánica de estos sujetos, se relacio- nado, vientre sin grasa y caderas poco prominen-
na con una «fórmula endocrina» peculiar, con hi- tes. La cara es también alargada, estrecha y pálida,
perfunción hipofisogonadal (de ahí la talla corta con frente inclinada hacia atrás, gran na- riz y
por hipoplasia de las extremidades inferiores; el micrognatia, que produce un perfil angular (cara de
buen desarrollo de los genitales externos; menar- pájaro). El perímetro craneal es escaso, se
quia precoz) y de las glándulas suprarrenales (hi- ensancha por encima de las orejas y aparece
pertonía arterial, hirsutismo), con bajo tono del ti- cubierto de un pelo fuert¡;, con largAs cej;¡s muy
roides. Propenden a la neoformación del tejido unidas. Las extrerni<iildes son largas y delgadas
conjuntivo y a la reacción inflamatoria. En ellos (excepto en las formas mixtas astenico-atléticas),
son frecuentes las enfermedades cardiovasculares con tendencia a cianosis de manos y pies. Hay
(arteriosclerosis, hipertensión arterial con sus com- predisposición a ptosis visceral y al corazón pén-
plicaciones, angina de pecho, varices, etc.), de la
nutrición (diabetes, gota, litiasis biliar o renal, etc.),
reumáticas (del tipo cronicodegenerativo), respira- Tabla 1-1. Relación entre epilepsia, esquizofre-
torias (bronquitis crónica, enfisema, asma bron nia y psicosis maniacodepresiva y los diferentes
hábitos corporales
quia!, etc.), así como la cirrosis hepática, la nefros-
clerosis, la pancreatitis, los tumores malignos, etc. 100 %
Los pícnicos se relacionan con el tempera-
80 °/c,
mento ciclotímico, con predisposición a la psico-
sis maniacodepresiva y resistencia a la esquizo- 60 %
frenia y epilepsia (tabla 1-1). 40 %
e
·¡ ;; 20%
·¡¡_ Tipo leptosomático (Af'.no , estrecho; cm> La, 0%

8 cuerpo) o asténico. En Kretshmer, este último

1 término se refiere a todo el conjunto de caracteres Epilépticos
(1.505 casos)
Esquizofrénicos
(5.233 casos)
Maniaco-
depresivos
< somatoscópicos y dimensionales del tipo, que no (1.361 casos)

implican necesariamente un tono morfológico «as- lo sean. superponible al

g ténico», pese a que la mayoría de casos realmente Es clásico hábito
 tísico de c:::::J Atípicos •Lrprnsnmáricos
CJ Displásicos -Pícnicos
-Atléticos

© Stiller. Su arquetipo es la figura de Don Quijote.

32 Semiología médica y técnica exploratoria

dulo o en gota, y signos frecuentF.s dF. hipnpl;,si;, reves del esquizotími,;;o, Propt'.n<len, como lm
e hipofunción genital. En las mujeres, es frecuen- te p1cn1cos, a la p 11.:r.1 1 mani.:icodcprc3iva y a la e
que re,ulten también pequenas !:is mt>rlirl:is pile psí,1.
longitudinales (tipo asténico hipuplúsicu).
Kretschmer concede gran importancia, como Subtipo asténico-atlético. Con caracteres
signo de estigma biológico, al envejecimiento imbricados de los.tipos anteriores¡ en general, los
prematuro de este biot1po. Señala además que su individuos pertenecientes a este subtipo produ- cen
característica rlinámica es el riLmu <1cde1a<lo <le la impresión de asrénic(')S :inificialnlPnl.e d!:'-
sus funciones, pero con valmes l:mjo:; Je tono e sarrollados por el ejf"rtitío m11sc1.1L::1r a•:tiv,;;,.
intensidad y po<.:cl resistencia a la fatiga (fig. 1-6).
La constitución asténica tiene por esqut'.Illi.l t'.Il Tipo displásico. Se unala f"n los s11j,.tns cuyas
docrino la debilidad hipofis<tria y suprarrenal y la anomalías morfológicas son tan palcnlc:i que no
energfa t1ro1<lea. Según el predominio rt>spe,ctivo, permiten enr,;ü:;ill<1dos en nmguno de los g1u¡:.,o:;
tenemos los asténicos con tenrlencia depresiva y <111teriures. Según Krerschmer, presenta tn.:s
!ns irritables. En ellos, son frecuentes la tuberculo- vanedadt:s:
sis en sus diversas formas y localiLauonex, ln úl-
u:ra gástrica, las ptosis viscerales y hernias, y la 1. Cíg,mles t'.L111u<.:uü.!t:s.
¡aqueca. La hipoplasia o dehilírl;,d rnnstitucional 2. EunocoiJes y obews plunglandulares.
del mesénquima !ns aleja de, las e,nferrnedades que 8. Hipr_iplJm:o:; c mfant1lcs.
rletnminan neofom1i.lLÍ<J!l <ld tejido con¡unti- vo;
cirrosis hepálica, nefrosd ero:;1:;1 esclerosis vas- 1 oda. ellas tí,.ni>n en común ki blt.i Je eL1lliL mí;,,
cular, ele. s11 rlespropnrción y tosquecbd (c11 1eal1<lu<l1
El hi:Íbitu leptosóm1co sF. relaciona con el tem etiológicamente, dis¡.il.1siw sig11ifica mal ccmfor-
peramento esqui7otímico y aboca con frecuencrn mado), es decir, su falta de :irmnní.1 intrínsec,3 Un
a l:i esquizofrenia. individuo displásíco parece haber sido consti- tuido
aprovechando un molde desfiguradu o mal configurado.
Tipo atlético. Llam:i la atenoon el fuerte Los d1splás1cos; en todas sus varían• tes corporales
desarrollo del esqueleto y ele la musculatura, y el conocidas, se encuentran a menu- do en la epilepsia
hecho de que las extremidades sean más bien lar- (más que los pícnico5 y lepto- som:itirn ) y en la es
gas. Dest.ica el imponcnlc tórax, ricamentE mus- 1ui.L0Ür;;:ui<1 (si)l,UCII a lus leptosomáticos y
culadu, que distrae la atención de la parte inferior avenlajan a los pícmcos), pero faltan casi por completo
del cuerpo, que se adelgaza considt>rahlemente, (0,4 %) en la psicosis maniaco<l<:prt'.siva.
así como la pelvis estrecha y l:is pinnas delgadas,
conjunto de caracteres que dotan al contorno
frontal del tronco de una forma trapezoide. La Tipología de Sheldon y Stevens
armazón ósea es compacta y sólida, particular-
mente en ]a8 regiones escapulohumerales y en D1stmguen tres tipos, basados t>n l;,s medid;i
las partes distales de los miembros superiores e corporales, cada uno con su temperamento pro-
inferiores; los músculos, recubiertos de pid elás- pio.
tica y pobre en grasa, se hallan magníficamente
desarrollados y exhiben fuertes relieves plásticos Eudomórficos. De ba¡a estatura y obesidad
Sobre el cuerpo elevado y sólido, descansa una m.inifiesta, :ion viscerutónicos. Su ca.racterístíca
cabeza firme, alargada, con un mstro igualmente fundamental es qui" l:i virl:i p,1rece qt1e gira €'n ellos
alargado en su parte medi<.1 y mt'.IItÓn y relieves alrededor del instinto de nutrición, siendo su maym
óseos acentuados. El coIItomu Je la cara es de forma placf'r ,.1 de la hc,r.i ele bs comidas. Simpáticos para
ovoide, alargado, :;m perfil característico, y el todc, el mL1rKlu, :;u11 <lt'. g,ru11 :;u- r.i<tbiliJad,
cráneo es <tlto y estrecho (fig. 1-7). :;1cn<lo escasa su combatividad y agre- s1v1<la<l,
Se relaciona con el temperamento viscoso, de precisando ayuda de los de,m.-is 1 para rl'- solver
Kretschmer (o P,nP,quético, de Mauz), cuyo rasgo problemas de cit>rt:i ¡:;rawrlarl 1 )r>st>;m cubrir sL1s
más peculiar es la escasa reacción cl lo:; estímu- neccsidade:; r.ou d mi11imo esfuer;.:u, por lo qL1e su
los, a:;Í <.:orno la adherencia o persever. cit',n t>n <>l ideül com1st1IÚi en v1v1r siempre en lit i11fout:i<1.
funcionamiento psíquico. Cmresponrle, .1! movi- L<t sexualidad ocupa en ellos un lugar
miento seguro y vigoroso, pero no rliestro ni pró :;ccu11d<11io.
digo, de mayor fue,rza y masa que precisión, al
 Mesornórficos o sornatotónicos. 1 it>nt>n un Y ;c¡Je1m,1s visihlPs, ,ip ,1CIIPrrlo con J.i Jpy ,ip l.7
relativo predominio de los órganos mesodér- micos multiplicidad de las anomalías congénitas.
(esqueleto, musculatura, aparato circula- torio) con un
físico pesado, duro, atlético, de perfil rectangular,
giran vitalmente alrededor del instinto de poder. Su ESTADO DE NUTRICIÓN
placer estriba en el hacer, en desplegar una
actividad máxima, de aquí que la fase más apreciada Se estima con la inspección y se confirma con la
de la curva vital sea la ju- ventud por ser en ella pesada. Es útil realizar esta última periódica- mente
donde mejor se manifies- ta su potencia física. De en una báscula de confianza, y en las mis- mas
una agresividad compe- titiva manifiesta, carecen de condiciones; mejor al levantarse en ayunas, con el
piedad y presentan una gran resistencia para el dolor mismo atuendo y después de haber orina- do y
físico y tam- bién un instinto sexual poderoso y sin defecado.
inhibicio- nes. La obesidad, siempre debida a una exceso de
grasa, resulta o de un apetito excesivo (obesidad
E. ctomórficos o cerebrotónicos. Se acom t:x6gt:nu, nombre puco apropiado por cuanto la
pafüm Jt: unu <.:uq.>urnliJuJ <.:un µrt:Juminiu Jt: caL1:rn c¡L1e mol1vu este .ipet1tu re:;i<lc en d prop10
los órganos ectodérmicos, así, tegumentos, ór- inJiv1Juu, a veces como erngma familiar) o de un
ganos de los sentidos, sistema nervioso y aspee- retardado metabolismo en rel. C"1ón .-on 1m rrnsrnrn.-
tu ddi<.:adu, lunguilím:u, a:;tfaii<.:u; :;ien<lu :;u µe- , de: las r.;l.fod11lar. ,.t'u1ótrin.,r. (nh,-c,id,1d
culiaridad más destacable la 1nh1h1rn'in en tódós enJ6gena).
los ámbitos de su fisiologismo. De apariencia Tndns !ns nht>sns., .11mq11P nn crnnan Pll "":l:'-
juvenil (lurgumente <.:omervuJu) :;un h1µe1:;erm- 30 en comparnción con otrns personas, mgicrcn
blcs al dolor; con trndrncia a la wlcdad, a la rmi:; Je lo t¡ue necesitan.
intimidad, escasean en comunicabilidad senti- Debemos w.:mpre pensar en la rerrni'ión dt IJ.
mental, tratando de orientarse más en la rela- ción quidos o edemá1 sohrt> todo t>n t>nfE"rmo5 cardí.,.-
histórica que con la actualidad. De pen- samiento cos, renales o diabéticos no tratados con insulina.
profundo, gustan de disquisiciones sobre el La delgadez es el estado opuesto u la obesidad
sentido de la vida, estructura del Uni- verso y y, como esta últuna, puede ser cxógena (por hi-
problemas de este tipo, por eso la edad que más poalirnentación absoluta o relativa en relación al
les satisface es la de la madurez, cuan- do creen e¡emcio o trabajo producido) o endógena. Hay
que pueden encontrar respuestas a las preguntas individuos en quienes la delgadez es un esti.ldo
que se formulan. De psicosexualidad precoz y familiar; son los llamados magros o enjutos. Ct:·
viva, adquiere un predominio sohrr, los instintos nerulmente, pertenecen al hábito corporal lcpto-
de poder y nutrición, causante de perturbaciones som:itiC"o o .,sr /i ni C"C'J 1
y p11.-.i.-n tonsid r.,rt, s.,.
juveniles por las inhibiciones y timidez propias nos, pues comen con envidiable apet.it.n. l.os sujetos
que dificultan el trato con el sexo opuesto. que, por la causa que sea, han enflaqueci- do se
Estas tres t1pólógfas pueden mmhinarse entre sL denominan delgudos o flucos.
i La pérdidu continuudu de peso es propia de ló
"e prt,tPsos dilatados y graves, aunqt1e bs sim-
Anomalías morfológicas ¡..,k:; µ1i..:u1. uµu1.iurn::,1 1.un fü :;eurda u;mún lle
o
e
o anorexia e msommo, dan lugar, con frecuencia, a 1m.,
m 1. Vi,ibb. Se clasifican, según su intensidud, nor.,bl di$fl.1i1,ución. ,:li;'l pi;' ,:• ,:,:,1p,:,1,il. Cil,i
'
;• t:ll simplt:s unumulíus, mulformu<.:iune:; y mun:, remos la diabeles mellilu , d lüperliwiJirnw, al-
e truosidades. Pueden ser hereditarias o secuentes gunos forma:; Jd 81JJJ10mc Je Shcchan (caquexia
·m
- a causas nocivas durantt> t>I dt>sarrollo dt>I t>m- hrión lupufüarrn), la artenosdcrosis generalizada, la ru-
(t>mhriopatías). Su impnrtancÍél pr;frtÍCél ra- Jii.a en berc:ulosis pulmonar avanzada_, los prncE"so, 111;"1;1
t¡ue <.:reuJJ 1.umµleju:; Je iaieiiurü.luJ y en pl.cisicos m.1lisnos, l.1 PSCIE"rosis LJter<1l <1mk1
< que se trata de su1ctos con escasa resistencia a las trófica, la distrnlia mL1scub1, t:Lt.. Lu r..iµiJu
: noxas exógenas, lo que exphca los elevados fndi- Jesaparición lle !u:; cuernas carllíacos y renales
8 ces de mnrhimnrralidad motiva también una súbita pérdida dt' pest"l
w
2. Owlta;. Sl1dt:u LtJimidir <.:UJJ 1Jlrn:; ,m1J La c.1qu xh1 (1-:n1-:oi;,, maló, fS1i;,, "" téldn) .-s 1111,1
@ nwlfos ucullu:; (e:;pirm bífülu, vulvuluµutíu:;, et<.:.) fMm,1 ,ip ,ipsn11tricinn E'll h (JI.JI;' <\ h pfrdid.i ex lremu
Je pe:;u y Je8l11Jrntai..:i6n, se ana<lc una gnm
pustrn<.:iún füi<.:a y debilitamiento mental.
34 Semiología médica y técnica exploratoria

El /Je80 11ormal p;ira cada individw::.> gc1.ii<lu rda- enanos son de talla normal .11 nPCi>r El d,:,,:l¡c1ili
ción con la edad, sexo y talla y cle,s;irrollo esque- lético. brío l11puf1sano que detiene su rrh·imi.-ntn p11i>-
El pauírnlo a<l1poso rcprf'.srnra la1. '. /:'l partes de t'1i' ocurrir en cc1ak1uie1 momento desde la mfan-
la masa total d1>. ¡:;ra.q, la cual se estima rnidieH<lo el da. Se: dc:,,urofürn normalrnr:nrl'. l'li r11.11;rr, ,; Ir,
espesor de l;i capa adiposa a nivd Jd LIÍu;f!:, braquial, sexual. Retienen algun:is t.1r.1ctPrí tic,1::, íuLuilÍ
crt>sta ilíaca, ubclomell, purle anterwr del muslo, lado les, como escau,- o ;i11. i'n,i.1 de pi],;,:.id,id Iuliul y
d1>.recho del tórax (en los vuroI1ea) f)ar- te posterior púbica, exrrtmi.L'lrlt>s ,nrL:1\s, y u1,1w.1, y pie:, Je:,-
del mu:,lo (en las mujeres) y, fm;il- mente en la propomonadamente pequefio:.. SL1 vuL :,uek
espalda, debajo del omópl;ito I as ci- frns obtcmdas ronse1var Lm lono iHluHLiL Alta act1v1dad r1ro1-
permiten c:;il.-11l;ir el desarrollo de musculatura y cle.1, lo que ¡;onf1gura su carácter aaivo Fn gPnf'-
huesos. Fxisten compases apropia- Jos. Normalmente, wl, se sH.:nten constantemente impelirlo5 a pw
basta medir ,,¡ Pspesor del pliegue hacia la mitad del har ljlH'. son iguales o superiores a person,1s rlP,
lIÍcef!s en la mu¡u y en la región subescapular, por lurnuilo normal, en lo que u, rt'.fin,. .'JI .1,tn sl:'-
debajo del An311lo rtp/ xu.,1 y f>t, otr,:,:, ,i:.¡.iellu:i. Han µasado a la historia
ornóplato, en d varón. por SLI ta1m1üo exiguo y preclaro mr,enio, Sir Jl"F-
lrey HL1<lfüu (56 lm a los 30 anos) a qui,.n ( :;irlos 1
cnnoblt:cic\ y "¡ gr:>ni?ral Wa hingLoll NuLL, 4ut:
TALLA Y OTROS DATOS sólo ,,l.canzó 78 crn.
BIOMÉTRICOS Una vez pesado y r;illarln .-1 i nrli vi rl11 n1 P:- pri:,
vedww estudiar las propot'tk,1w d" l.:,'., ¡,;i.tll'.J,:,
Atcndiemlo a su est;itur;i o .,lrura, cbs1f1ca mos partes del cue,rpo (_snm. tnnwtría i;, ,u!l11_1¡.i1.,1weL1Íu
a los indidiv1.1os en dos grupos: exLernu), f!IOCeJiendo a comp;ir;irh i>ntrp si y
tamh1i'n con las medid.is estándar de la µol.ila-
1. De talla nornwl (altos y bajos) rinn (1p 51.l ent,;irn,:,,
2. De talla anormal (3i3antPs y Pnanos).

Quien ha de ser medido, una vez descalzo, se Somatometrfa

coloca con los talones juntos sobre un piso bien
plano y con la espalda apoyada contra una rt>gla fa muy útil para el <liagnósnco de las enfer•
mélrica; contra ésta y sobre la cabeza del sujeto medades del sistema endocnno. En la prActica,
se apoya 1.1na escuadra, evitando el encogimiento bastan unas pocas med 1d ;is 1 rr,r íJtr;, p;irte fádles
y las posiciones violt>ntas; el oído y bs venlaI1as de obtener, pues sólo requieren la cmta 1iit"trica y el
de la n;iriz se han de encontrar a la misma altura. compás di-'. f'.spPsMl'S (fig. 1-10). fon l¡;¡s si guientes:
La talla normal suele variar según las familias,
razas, ambiente social, profesión, etc. Talla n alt,na. Dcsdt: d vfrtex ill suelo o
La talla clismiI1uye, desde que el individuo se le- pf'ana.
vanta de la cama hasta cinco horas después, en 1 2 llll 2. Alrura m po.,1c1ó11 . r'ntddd (longitud su1;u;·-
ydebido a los ¡:;r;inrles esfuerzos hasta 4 cm, sobre rior).
todo si se trata de sujetos jóvenes y altos. 3. Longitud dP las ¡,icnrns o i11fm,1r. Medida
Hablamos de gigantismo, cuando la c:slalurn como diferencia entrf. l.1 . lttJr.1 del Ult'l "-' y b ul
excede considerablemente a la conxi<kr:-id. como r11m n po5id6n cnt;;ida.
m.ixima en el ambiente donde vivf' ,,¡ s11- jelo; el 11. Brm:11. Di:.li.lIKli:l entre los dacrilios (hori'if
verdadero (macrosomí;i t>spncial) mL1es- ,u1lelior y más ba¡o de la yema d1>.I di>rln nw rlin )1

tra entre sus partes corporales la debida propor- extendiendo los brazos en cruz.
ción. Existe hiperproducción de hormona del 5. Di,tanu"a vértex-,infi,i() (borde superior de
crecimiento (GH) o hipersensibilidad del cartíla- la sínfisis pubiana).
go articular. Tiroides y gónadas subactivas, lo 6. Distancia sinfisio-suelo. Distancia entre la
cual explica la frecuente combinación de talla sínfisis pubiana y el suelo.
gigante y pesadez o lentitud (según la Biblia, la 7. Altura del trocánter. Desde su punto más
talla de Goliat era de «seis codos y una braza» o alto al suelo; se encuentra con facilidad encogien-
sea 297 cm). do algo el muslo.
En el enanismo, la talla es inferior a 130 cm en 8. Anchura de los hombros. Se colocan las pun-
el varón y 120 cms en la mujer. Los verdaderos tas del compás de espesores en el punto más la-
 Generalidades 35

-¡¡¡
,,
a&.
0 -
e -8
e
u.¡¡
g_
1 Tora,c(porlos ... -
0
o& :f.!3
Abdomen _ _ _ _ _,.............. S
(por 01 ombligo) cu
Caderas - - - - 1- - - - -1 --------------------------- t- -

j
Fig. 1•1O. Pñncipa.les medidas antro pométricas.

teral del acromion de cada lado, estando los bra•

zos caídos.
9. A11d111m dt las caderas. Toma ndo como
puntos de referencia el más lateral del trocánter
de cada lado¡ en la mujer , es mayor que el bia•
cromial; en los hombres, sob re todo en los de há-
bito atlético, ocurre lo contrario.
10. Pení11c1ro torddeo. Se mide con la cinta
métrica ho rizo ntal bajo las cerillas, haciendo que el
individuo que ha de ser med ido tenga los bra• zos
en cruz o las manos sobre Ja cabez a, inspire con
fuerza y cuente hasta diez en voz alta, con lo
j que se cons igue hacer la mcd ic.ión e n un esta d o
§ i nte rmed io entre la inspiración y la espi ración; es
1 recome1)dable me d ir jumo a la axila, para que en
J la medición en Jas mujeres no influya el desarro-
llo de las mamas. Si lo q ue interesa es la ampli• tud
1 respirato ria, e] volumen de las mamas carece de
¡ impo rtancia, pudiendo hacerse la mesura a ni-

¡
' vcl de los pezones (fig. 1-11 A y B). El perímetro del
tórax del adult0 normal debe ser superior a la mitad
de la talla (l<)'de Dt1/ly).
.,¡ 11. Pu {metor de la c.imura. A la a ltu ra del o m-
.,;
bligoo deba jo de las costillas donde sea menor y
l/l del m uslo, pierna y brazo.
e 12. Palmo. Mide, en el adu lto, alrededor de Fig. 1-11. Mensurnción tornc1ca. J\) En espiración
o 20cm. in.:ixiin.:i. B) E.n in sp ir 1u:ión máxima.
36 Semiología médica y técnica exploratoria

Las diferentes medidas, consideradas aislada- Lesiones cutáneas elementales

mente unas de otras, de poco pueden servir para
apreciar las diferencias de forma; solamente El estudiante debe familiarizarse con el cono-
comparándolas entre sí ayudan a precisar el jui- cimiento de ciertos procesos cutáneos comunes y
cio. De estas comparaciones, las principales son no ignorar que todas las dermatosis comunes se
las llamadas proporciones, que relacionan longitu- producen por combinación de lesiones elementa-
des o alturas de partes con el todo o con otras les primarias o secundarias:
partes, y los llamados índices, que relacionan an-
chura con longitud o con altura, o recta con cur- 1. Lesiones primarias. Son las formas origina-
va, en la misma parte del cuerpo. les en que aparecen las diversas lesiones:

a) Mácula. Constituye una mancha cutánea

PIELy FAN ERAS10 circunscrita sin elevación ni depresión.
b) Pápula. Es una formación cutánea patoló-
Su examen tiene gran valor para el clínico. La gica, sólida y elevada, no mayor que medio gui-
piel ha sido descrita muy adecuadamente como sante.
el «espejo del organismo», pues se presenta alte- c) Vesícula. Es una formación cutánea pato-
rada no sólo en las enfermedades cutáneas, sino lógica y elevada, del mismo tamaño que la pápu- la
también en muchísimas afecciones de los órga- y que contiene un líquido seroso.
nos internos. d) Pústula. Es una formación cutánea patoló-
El examen de la piel se realiza con los senti- gica y elevada, y que contiene un pus.
dos de la vista y del tacto, aprovechando la luz e) Ampolla. Es una elevación de la piel mayor
del día, debido a que algunos tintes (el amarillo que medio guisante, que contiene líquido libre.
ictérico y ciertas tonalidades débiles) pueden es- O Nódulo. Es una formación cutánea patoló-
capar al reconocimiento con luz artificial. Es con- gica y sólida cuyo tamaño varía entre el de me-
veniente una habitación caldeada, a fin de evitar dio guisante y el de una avellana.
el súbito escalofrío del cuerpo, lo cual puede cau- gJ Tumor. Es una formación patológica sólida
sar una contracción involuntaria de los músculos de la piel, de mayor tamaño que una avellana.
cutáneos y la alteración del aspecto de la erup- h) Roncha. Es una elevación cutánea transito-
ción, por la anemia y el moteado resultantes. ria y cirrnnscrita producida por edema del corion.
Es una buena práctica examinar toda la super-
ficie del cuerpo para determinar la extensión y 2. Lesiones secundarias. Son aquellas que se
carácter de una erupción. Las simples modifica- desarrollan a partir <le las primarias, ya como re-
ciones del color rosado de la piel se observan casi sultado de una transformación ulterior, ya por
siempre con gran facilidad en la cara, porque en agentes secundarios que actúan sobre ellas:
ésta es mucho más característico también el co-
lor en estado normal. En cambio, otras modifica- a) Lxfoliación. Está constituida por una masa
ciones del color de la piel por pigmentaciones pa- de epidermis descamada o en descamación.
tológicas se reconocen mejor en el resto del b) Costra. Es una masa que se forma sobre la
cuerpo, porque en él, el tinte más pálido de la en- superficie de la piel, debida a la acumulación de
voltura cutánea estorba menos dicha obser- exudados desecados o de otros restos patológi· cos.
vación. Muchos fallos diagnósticos en derma- e) Excoriación. Es una abrasión superficial de la
tología son debidos no a lesiones difíciles de piel.
descubrir, sino simplemente al hecho de haber d) Fisura. Es una grieta de la piel, que de or-
pasado inadvertidas. dinario se extiende por la epidermis hasta el seno
del corion.
e) Úlcera. Es una pér<lüL.:! cutánea <le füstan-
wcon esta palabra, debida a Blainville, se designa el con- junto
de los órganos defensivos que sobresalen en la superficie cia, circunscrita, que se extiende desde la epider- mis
<le las membranas tegumentarias dermopapilares. Se incluyen las hasta el corion; tiene por causa un proceso patológico.
uñas y los pelos, que están constituidos (prescindiendo de su O Cicatriz. Es una formación de tejido con-
órgano productor) por elementos de procedencia epidérmi- ca y
juntivo que sustituye a una pérdida anterior de
no tienen en la dermis más que simples relaciones de ve- cindad.
En este lugar, sólo nos ocuparemos en las uñas; la pili- ficación y sustancia del corion.
sus anomalías serán tratadas con detalle en otro capítulo.
 Generalidades 37

g) Queloide. Es una cicatriz exuberante. Cabe señalar que existen individuos (a veces
h) Mancha. Se debe, de ordinario, a un depó- agrupados en familias), que muestran una pali-
sito, anómalo de sustancia colorante, como resul- dez seudoanémica de matiz terroso, sin que el
tado de un proceso patológico. examen de sus órganos ni de su sangre señale
i) Erupción. Es el resultado de la combinación nada de particular. Est¡¡ ;momalía no tiene im-
de algunas de estas lesiones elementales, que so- portancia alguna. Presentan las mucosas bien
breviene en un caso dado. irrigadas y son capaces de enrojecimientos súbi-
tos por cualquier causa (dolor, rubor, vergüen-
za, etc.).
Color
Depende del grado de transparencia de la epi- Coloración de la piel
dermis y capas superficiales c!f' la dermis, de la
cantidad y color de la sangre contenida en los va- Obedece a un amplio abanico causal.
sos cutáneos y de la presencia de pigmentos 11 .
Coloracion rojiza. Puede ser por exagera- da
finura y transparencia constitucional de la piel,
Decoloración de la piel hipervolemia pletórica (hipertensión), polici- temia
vera y secundaria, etilismo crónico.
Generalizada:
Crisis congestivas transitorias (flush). En cara,
1. Transitoria. Se observa por la acción de un cuello y parte superior del tórax, se obser- van en el
influjo emocional intenso, crisis hipertensiva, sa- síndrome carcinoide (productor de se- rotonina), en
turnina, feocromocitoma, etc., colapso o shock; la proyección de sentimientos al te- gumento
cuando es por infarto de miocardio, es frecuente (pudor, ira), en el síndrome climatérico y tras
un leve tinte cianótico en los labios. esfuerzos corporales violentos. Enrojeci- mientos
2. Permanente. Es propia de las anemias gra- circunscritos definen las facies mitral, ni>umónica
ves, del reumatismo cardíaco evolutivo (palidn y las palmas hepáticas.
cérea), de la endocarditis maligna lenta (llamada
por este motivo, y con razón, endocarditis páli- da), Cianosis (Baumes). Se designa de este mo- do
de las valvulopatías aórticas con insuficien- cia la coloración azulada de la piel y de las mu- cosas.
(cardíacos blancos, de Lesegue), de la hiper- Depende de la cantidad absoluta de hemo- globina
tensión maligna (o pálida), procesos neoplásicos, reducida existente en la sangre capilar, no
etc. teniendo importancia la cifra de oxihemoglo- bina.
Aquélla se produce aun en los casos de po-
Circunscrita. Cuando se halla limitada a las liglobulia, cuya riqueza en hemoglobina es tal que
partes distales (lóbulo de la oreja, punta de la nariz, la sangre tiene mayor capacidad de transpor- te de
extremidades de los dedos de los pies, etc.) orienta oxígeno, por su riqueza en hematíes, y por tanto de
hacia un trastorno de la circulación peri- hemoglobina; alrededor de 30 volúme- nes en lugar
.f! férica. Asimismo, se acompaña de frialdad. de 20 (cifra normal). La cianosis se produce cuando
oí
'C
e: la insaturación llega a 7 mi, te- niendo en su sangre
:,
"' O)
23 volúmenes, es decir, una cantidad de oxígeno
e:
·O 11
superior a la de una persona
·
· El color rosado, sui generis, de la piel de los sujetos de raza normal. Inversamente, un anémico que no tenga

2iil blanca (4ue los pintores denominan «carnación») ,.k¡.,rndc, ex-

cluidos los pigmentos hemáticos, de la presencia de carotenos más que el 30 % de hemoglobina y, por consi-

. (sustancias asociadas a las grasas, no esteroides) y de la melani- @ cabellos y ojos.

«i na (sustancia orgánica denvada de la tirosina y lenilalanina) en
·¡;_ gránulos finísimos en los melanocitos (células constituyentes
de la capa basal de la epidermis) y gruesos en los melanóforos,
if células ramificadas que existen en la dermis.
La melanogénesis está regulada por factores hereditarios y
; familiares, raciales, geográficos, nutritivos, hormonales y ner-
0 viosos. La carencia absoluta de melanina (el melanocito es inca-
paz de sintetizc1r tirosi nas.1) 1motiva el albini mo (acromodcr
mía) con una blancura anormal, pero no patológica, de la piel,
guiente, sólo una capacidad de transporte máxi-
ma de oxígeno de 5,4 volúmenes %, no tendrá
jamás cianosis. La cianosis puede afectar a todo el
cuerpo o limitarse a determinados segmentos
(cianosis local o periférica).
Es debida a un cambio en el carácter de la sangre
circulante y, por ello, la manifestación cromática
desaparece con la «maniobra de vitro- presión».
38 Semiología médica y técnica exploratoria

Se distinguen diferentes variedades de ciano- - Cortocircuito venoso o arterial. Hay ciano-

sis: sis si la sangre arterial se mezcla, por lo menos, con
35 % de sangre venosa (comunicación interauricu-
1. Cianosis centrales. La sangre pasa por el lar o interventricular, aorta nacida en el ventrículo
pulmón aireado, pero la hemoglobina de la san- derecho, fístula arteriovenosa pulmonar, etc.).
gre arterial está insuficientemente oxigenada. La - Paso de la sangre por zonas pulmonares no
coloración suele repartirse de una manera unifor- aireadas. Hay cianosis, si por lo menos un 40
me, pero se percibe más en las zonas cutáneas de % de la sangre venosa pasa por el pulmón sin
piel fina y muy vascularizada, como son los la- oxigenarse (neumonía, atelectasia, congestión
bios, lóbulos de la oreja, punta de la nariz, pó- cardíaca o de otra causa, edema, etc).
mulos, mejillas, lengua, extremidad distal de los La administración de oxígeno no mejora estas
dedos y lecho ungueal. Como quiera que la san- formas de cianosis. La temperatura de la piel es la
gre venosa no tiene el color azulado característi- normal.
co que observamos en las regiones cianóticas,
hemos de admitir que son las capas de la epider- 2. Cianosis periféricas. La sangre circula con
mis situadas sobre los vasos las que producen lentitud en los capilares y pierde mucho oxígeno.
esta modificación del matiz del color de la san- Se observa en todos aquellos casos en que, ya sea
gre. por dilatación capilar o por un obstáculo en la
circulación venosa de retorno, la sangre circula con
a) Por disminución de la tensión del oxígeno del parsimonia y pierde oxígeno en exceso. Se señala
aire: en:

Gases inertes o mezclados con poco oxí- a) Insuficiencia cardíaca congestiva. La plétora
geno. venosa retarda la circulación por los capilares a su
Recintos cerrados en los que se consume vez dilatados (asistolia congestiva con cianosis

oxígeno. sangre venosa y arterial:

- Disminución barométrica (altura, cámaras
de h1popresión, etc.).

b) Por hipoventilación alveolar:

Respiración superficial (postoperatorio,

afecciones dolorosas del tórax o del diafragma,
histeria, encefalitis, neumopatías agudas, granu- lia,
etc.).
Insuficiencia respiratoria (narcosis, encefa-
litis).
Dificultad del paso del aire por obstruc- ción
de las vías aéreas altas o extrapulmonares (boca,
laringe, tráquea, bronquios [asma, edema de
glotis], etc.).
- Disminución importante de la expansión
pulmonar (narcóticos, enfisema, esclerosis, neu-
motórax, etc.).

c) Por alteración de la permeabilidad del endote-

lio pulmonar o vascular.
En todos estos tipos de cianosis, la adminis-
tración de oxígeno mejora la cianosis, la tempe-
ratura de la piel es normal por el hecho de serlo la
cantidad de sangre que circula por la piel en la
unidad de tiempo.
d) Presencia de cortocircuito no aireado entre la
distales frías al tacto).
b) Cuando hay un obstáculo en la circula-
ción de retorno por oclusión (flebiris) o compresión
de un tronco venoso. Si el obstáculo radica en el
mediastino, la cianosis incluye la cabeza, cuello,
brazos y parte superior del tórax.
c) Por trastornos vasomotores. Cianosis en la
fase asfíctica de la enfermedad de Raynaud.
d) Por angostamiento de un tronco arterial (trombo-
angitis). La sangre llega con poca fuerza, por lo cual
d1smmuye el vis a rergo; de ahí la rémora capilar y
la cianosis. En la coartación de la aorta, se observa
la cianosis del hemicuerpo inferior, que puede ir
acompañada de la del miembro superior izquierdo
cuando se afecta la arteria subclavia de este lado.
La administración de oxígeno no mejora estas
cianosis. La piel es fría (cianosis frías) por cuanto
la cantidad de sangre que circula por unidad de
liem¡;u es menor que la normal.

3. Cianosis por alteración de la hemoglobina.

Ci- taremos:

a) lvJ.etahemoglobinemia. Cuando la
metahe- moglobina alcanza la proporción del 20 %
de la hemoglobina total en vez del 12 %. Puede
deber- se a tóxicos cxógcnos (anilina, nitritos,
fenaceti- na, bromuro de metilo, etc.) o endógenos
(nitri- tos producidos en el intestino).
 Generalidades 39

b) Hemoglobinopatías M. Casos congénitos en rada proporción de los componentes pigmenta- rios

algunos familiares. normales o a la presencia de pigmentos ex- traños),
c) Sulfohemoglobinemia. Como en el «síndro- citaremos:
me de Stokvis-Tolam» y en la intoxicación por
hidrógeno sulfurado (cianosis autotóxica endó- 1. Melanosis addisoniana. Tono oscuro particu-
gena). lar, más manifiesto en las partes descubiertas, si- tios
de roce, cicatrices y en las zonas normalmente ya
Ictericia. Es la coloración amarilla de la piel que pigmentadas (areola mamaria y pezón, escroto,
suele ser debida a la extravasación de la ma- teria pliegues articulares, etc.). Respeta las palmas de las
colorante de la bilis. Cuando los pigmentos que la manos, las plantas de los pies y las uñas. Afecta a las
tiñen no son de la bilirrubina, hablamos de mucosas vaginal, anorrectal y bucal.
seudoictericias. 2. Jlemócrómatosis. Ya sea idiopática (tipo
Recordaremos que debe buscarse siempre con Sheldon), secundaria (poshemopatías [tipo Heil-
luz diurna, pues la luz artificial la atenúa y aun la meyer] o cirrógena [tipo Castleman]), motiva una
borra, y en sitios de elección, como son la con- colorn,ión mP.liÍnic.a dP. tono metálico brillante o
juntiva escleral (a este respecto, evítese tomar como bronceado, de predominio en las zonas descu-
señal de ictericia el tinte amarillento de la grasa biertas, expuestas a roces, o ya usualmente más
subconjuntival, muy acentuado sobre todo en los pigmentadas. En la piel se encuentran hemoside-
individuos caquécticos y en los alcohóli- cos; la rina, hemofuscina y melanina.
diferenciación es casi siempre fácil si re- cordamos Debe diferenciarse de la hemosiderosis por de-
que el color amarillo de la ictericia es también pósito férrico hístico por transfusiones repetidas,
visible en la parte de la conjuntiva des- provista de hemorragias (hemosiderosis pulmonar en los mi-
grasa, mientras que la grasa subcon- juntival se trales; en las extn midades inferiores, por hemo-
acumula en los bordes de la conjunti- va, rragias capilares originadas por la estasis venosa)
limitándose a las regiones denominadas pliegues o exceso de hierro en la dieta o agua de bebida.
conjuntivales); también cabe confusión con la El tono es pardo o negruzco.
pinguécula, que no es más que una peque- ña 3. Porfirias. En la forma cutánea crónica, la
formación amarillenta situada en el ángulo in- terno piel adquiere un típico color castañonegruzco.
del ojo debida a la degeneración hialina de la 4. lvfetales pesados. Citaremos las debidas a la
conjuntiva; la cara, sobre todo en la región plata (argiria; tono grisazulado que se exagera por
frontotemporal; paladar óseo¡ la hase de la len- gua; la exposición al sol), sales de oro (crisociano- sis;
la parte anterior del tórax, y la palma de la mano. Se difusa, grisazulada o azulverdosa), bismuto
vuelve más patente comprimiendo un momento (grisazulada), mercurio (pizarrosa o parda en los
estos puntos con un dedo para dismi- nuir su sitios donde se aplican cosméticos que lo contie-
contenido en sangre. nen; es muy rara la pigmentación difusa por in-
Como ejemplos de coloración seudoictérica, cita- yección intramuscular), plomo (tinte gris lívido o
remos la debida al ácido pícrico o trinitrofenol (piel grisamarillento, color plúmbico), arsénico (grisá-
+ esclerótica + mucosas), dinitrotenol, dini- cea difusa o moteada, con los arsenicales inorgá-
trortmc:resol, santonina, azafrán (piel y mucosas nicos), etc.
g con este último), quinacrina (piel + escleróticas; a 5. Síndrome de Albricht y neurofibromatosis de
veces asociada a bandas negroazuladas en el le- van Recklinghausen. La acumulación circunscrita de
IB cho ungueal, paladar y en torno a nariz y orejas; pigmento en una pequeña zona se denomina
E la combinación de estos tipos de pigmentación genéricamente mancha pigmentaria. Entre las que
se considera patognomónica del uso prolongado orientan hacia padecimientos de índole general,
de este fármaco), carotinemia (color amarillo ca- citaremos las manchas de «café con leche" propias

·¡;; nario, limón o anaranjado de palmas, piantas y de estos síndromes; las que corresponden al últi-

:. pliegues nasolabiales, ausente en la esclerótica © Entre las principales anomalías (debidas a la

·a. alte-
0
y mucosas), licopenemia (amarillo naranja de la
8tl'. piel) y xantomatosis (amanllo oro gamuza, que
-,: respeta la esclerótica), etc. En todos los casos ci-
; tados la «cifra de bilirrubina sérica es normal».
o
(/)
(/)
<(
:e Anomalías cromatJ.cas generalizadas.
mo, tienden a ser generalizadas, abundantes y de
disposición irregular, además de la característica
pigmentación en forma de pecas en las axilas y la
coexistencia de tumores cutáneos y nerviosos.
6. Cloasma. Suele afectar al rostro, en espe- cial
frente y mejillas; la coloración oscila entre el amarillo
ligero y pardo oscuro y es más o menos simétrica. En
los casos por embarazo («máscara o
40 Semiología médica y técnica exploratoria

forro de las embarazadas»), obedece a un exceso de transparencia. Se puede plegar como el papel de
la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) fumar y los billetes de banco; estos pliegues vuel-
y en las enfermedades abdominales y ute- ven lenta y difícilmente a su posición inicial.
roováricas, a estímulos sobre el sistema croma- fín. En los ancianos, sobre esta piel ajada se obser-
7. Acantosis nigricans. Pigmentación verrugo- van verrugas seborreicas, queratomas seniles y
sa negra o parda en las axilas, cuello y regiones estados preepiteliales, manchas melánicas y pur-
submamarias, cubital o genitocrural; el tipo juve- púricas (púrpura senil de Bateman), «seudocica-
nil suele ir asociado a trastornos endocrinos y trices estelares espontáneas», etc.
malformaciones congénitas; el adulto (> 40 años), La atrof,·a macular localizada puede ser una se-
a neoplasias del estómago, hígado, páncreas y cuela de diversas dermatosis, como granulomas
pulmón. (sífilis, tuberculosis, carcinoma, lepra), lupus eri-
8. Síndrome de Peutz-}eghers. Manchas melá- tematoso, esclerodermia, radiodermitis, xeroder-
nicas en los labios y mucosa bucal con poliposis ma pigmentoso, etc.
intestinal. La fusión de la grasa subcutánea en zonas limi-
9. Melanoma maligno. De aspecto granular tadas es posible tras inyecciones de insulina.
verrugoso en pequeñas áreas negras, junto a otras
tostadas o parduscas, con posibles metásta- sis
linfáticas regionales y distantes en el hígado, Temperatura
cerebro, pulmones, etc.
Guarda relación con la cantidad de sangre que
circula en unidad de tiempo. Se mide por medio
Consistencia y elasticidad de termómetros cutáneos. La determinación se
realiza en zonas simétricas que deben ser isotér-
Es laxa y elástica (piel de goma) en el síndrome de micas.
Eh lers-Danlos12 e hipopituitarismo, y gruesa y rígida
en la acromegalia, mixedema y síndrome de Cushing,
en el que se añade a este dato el de la presencia de Pilificación
estrías cianóticas. La piel tensa, por edema, se deprime
al ser comprimida con la punta del dedo, dejando una Con sus anomalías, nos ocupará con detalle en
huella persistente (signo de la fóvea) y la por otro capítulo.
enfisema subcutáneo, despierta a la presión la
sensación de crepitación nívea1 3 .
La piel atrófica difusa se observa en los proce- Humedad
sos consuntivos, carenciales graves y senilidad; se
inicia en las partes descubiertas; pierde su co- lor Depende de la perspiratio insensibilis ajena a las
rosado y grosor con los vasos visibles por glándulas sudoríparas y casi sin pérdida de elec-
trólitos, y del sudor, producto de la secreción de las
glándulas sudoríparas, que se encuentran en todas
12
El síndrome de Ehlers-Danlos junto con el de Marfan, el partes, excepto en los labios, lecho de las uñas y
seudoxantoma elástico y el cutis laxo, integran el grupo de las glande.
llamadas ((elastopatías sistémicas)>_ Se afecta el tejido conjunti- Las glándulas sudoríparas se dividen en:
vo y sus fibras elásticas y colágenas. Se cree que se debe a un
déficit enzimático que altera, más que la cantidad, el funciona-
miento de estas tibras. El tejido elástico y colágeno arectado con 1. Glándulas ecrinas. Predominan en las pal-
mayor intensidad es el correspondiente a la piel, vasos, li- mas de las manos y plantas de los pies, y en una
gamentos, tendones y cápsulas articulares y en mucho menor zona relativamente pequeña de la bóveda axilar;
proporción, el de las vísceras.
son tubulares (con un espiral secretorio y un con-
"La presencia de gas en el plano subcutáneo puede ser debi-
do a una causa bacteriana (gangrena gaseosa 1 por gérmenes ana- ducto excretor) e independientes del folículo piloso;
erobios o aerobios en diabéticos) o traumática. Es casi constante son activas desde el nacimiento y de iner- vación
en las heridas penetrantes del tórax y no raro en las de los miem- simpática, aunque de respuesta farmaco- lógica
bros1 incluso poco extensas; los músculos, durante sus movi-
mientos, actúan como bomba aspirante-impelente forzando la
colinérgica; su secreción, ligeramente alca- lina e
entrada de aire a través de la piel. También cuentan las heridas, inodora, tiene un peso específico de 1.004.
aun mínimas1 en las manos de los obreros que manejan equipos 2. Glándulas apocrinas. Relacionadas con el
con aire a presión o mezclas polvorientas efervescentes. sexo, se abren en un folículo piloso y tienen una
distribución limitada a las axilas, región pubiana,
 Generalidades 41

zona anogenital y areolas mamarias. No se desa- 2. Perturbaciones neurocirculatorias, endocrinas F

rrollan hasta la pubertad, cuando comienzan a metabólicas. Obesidad (la pérdida del calor por
secretar un líquido oleoso de olor peculiar que irradiación se halla disminuida en virtud de la capa
desempeña su papel en la atracción sexual. Se aislante de la grasa); climaterio (crisis sim-
atrofian, en parte, en la senectud. paticotónica con sudación como contrarregula-
ción); hipertiroidismo; crisis hipoglucémicas (en el
La sudoración termorreguladora está controlada coma diabético, la piel suele estar seca); aste- nia
por el hipotálamo y ocurre, principalmente en la nemocirculatoria; síndrome ortostático; infar- to de
cara y parte superior del tronco y, en menor gra- do, miocardio (a veces acompañada de náuseas y
por todo el cuerpo incluyendo las palmas de las vómitos); crisis hipertensivas del feocromocito-
manos y las plantas de los pies. ma; shock (sudor frío y pegajoso), etc.
La estimulación mental motiva secreción difusa 3. Procesos digestivos. En el dumping svndrome;
con predominio en las palmas de las manos y como signo indicador de una hemorragia digesti- va
plantas de los pies. copiosa; teniasis (es valiosa su asociación con
La hiperhidrosis gustativa es provocada por cier- cefaleas + vértigos + prurito nasal + dolores ab-
tos alimentos ácidos o muy sazonados (queso). la dominales), etc.
sudación se localiza de preferenciil en fa re- gión 4 Tntox:irarionr, y agrntr, fí,iro,. Salicilatos, in-
secticidas a base de fosfato de alquilo, agárico,
infraorbitaria, labio superior y punta de la nariz,
aunque puede alcanzar la frente, cráneo e incluso amanita faloides (después de un período de laten- cia
cuello y hombros. Este fenómeno muy molesto y prolongada [1-24 h]; se acompaña de vómitos
que embaraza socialmente a quien lo sufre copiosos, diarreas profusas con el sensorio conser-
(prefiere comer sin testigos) se produce por una vado); esfuerzos prolongados en ambientes cáli- dos,
neuropatía de los nervios de la parótida (sín- trabajo en altos hornos o industrias afines, etc.
drome del auriculotemporal), simpaticectomía
La sudación circunscrita a determinadas áreas
cervical o por conexiones anormales vago-gan-
orgánicas se observa de preferencia en las palmas
glio cervical superior.
de las manos y de los pies y axilas en la d1stonía
La cantidad del sudor está sujeta a fuertes varia-
ciones, pudiendo ocasionar, en condiciones pato- nerovegetativa y estados emotivos (la piel apare-
lógicas, pérdidas muy importantes de líquido. Se ce enrojecida por la vasodilatación, mientras que
puede contar que la pérdida total de agua por las la sudación debida a otras causas puede acompa-
vías respiratorias y por la piel (normalmente 500- ñarse de palidez cutánea); en la región cefálica,
1.000 ml/24 h) se aumenta en un 30 % por cada en la estenosis ístmica de la aorta; en la cabeza y
grado de subida de la temperatura corporal en nuca (empapan la almohada) en el raquitismo; en
exceso de los 37 ºC. las palmas de las manos (mano hipogenital1") y
La hiperhidrosis es la piel húmeda por exceso plantas de los pies en la acrocianos1s, y sólo en
de sudor, y se observa por múltiples causas. Pue- estas últimas, en la tromboangitis y pies planos.
de ser generalizada o circunscrita a un determi- Algunos hemipléjicos o con parálisis medulares,
nado segmento orgánico. sudan más en la zona afecta. Lo propio sucede en
Los sudores difusos y repetidos se señalan en casos de heridas del nervio facial o trigémino. Ya
múltiples procesos. Debe precisarse si se produ- hemos citado la hiperhidrosis gustativa limitada
cen desde hace tiempo y si se acompañan o no de manera casi exclusiva al labio superior, región
de elevación térmica. Citaremos: infraorbitaria y punta de la nariz.
w
El sudor es inodoro; cuando no es así, habla-
·O
··.: 1. Procesos infecciosos e inflamatorios. Tubercu- mos de bromhidrosis, casi siempre asociada a una
!:J losis (suelen ser nocturnos o con el descenso tér- sudoración excesiva. La forma localizada que

·¡;; mico matutino en la fase inicial); melitococia suele limitarse a los pies, huecos axilares y región

:a (con predominio a veces casi exclusivo en el he @ leucopenia), etc.

·¡¡_
0 micuerpo superior); enfermedad de Bang; reuma-
j tismo poliarticular agudo (suele tener olor ácido);
.,: endocarditis bacteriana (soplos cardíacos + esple-
; nomegalia + embolias cutáneas [panatlizu e.le Os-
[;¡ ler] y viscerales), toxoplasmosis; leptospirosis;
linfogranuloma maligno (prurito + adenopatías +
 14Marañón describió la «mano hipogenital)) caracterizada por

acrocianosis y humedad permanente. Produce al estrechar- la una

sensauón de v1scos1dad poco agradable, comparable a la de coger
un si1po. En ocasiones, acompleja a su portador, indu- ciéndole a
secársela de continuo evitando el darla a los demás. en el más
simbólico acto de sociabilidad o dando sólo rápida- mente la punta
de los dedos (hidrosisfobia). Tiene tratamiento quirúrgico con
división de ciertas ramas simpáticas.
42 Semiología médica y técnica exploratoria

genitocrural, es de origen bacteriano; la generali- ácido acetilsalicílico, sulfamidas, yoduros, fena-

zada puede derivar de la ingesta y excreción de cetina; colagenosis (poliarteritis de Kussmaul-
ciertos alimentos (ajos, cebollas, trufas, alcohol, Meier; son hipodérmicos); metastásicos de neo-
etc.), fármacos (preparados azufrados, aceite de plasias malignas profundas (suelen ser numero- sos,
hígado de bacalao, etc.) o presentarse en el curso de no ulcerados, ni costrosos, y del tamaño de un
ciertos procesos morbosos. grano de mijo o lenteja. Se conocen como le-
Los clásicos han valorado, desde antiguo, el de tálides. Su significado es ominoso).
la fiebre reumática (ácido), fiebre tifoidea, melito- 5. Calcifrcaciones:
cocia (como paja mojada), mucoviscidosis (pecu-
liar y penetrante), linfogranulomatosis maligna a) Jv1etastásicas. A veces, en tejidos con per-
(recuerda al del esputo purulento), tuberculosis fecta conservación de su vitalidad.
(ácido, en especial a nivel axilar). La secreción de b) Tróficas. En tejidos necrosados o muy des-
las glándulas sudoríparas apocrinas sufre cambios vitalizados, sin alteración previa del equilibrio
cíclicos, en lo que atañe a su cantidad y fragancia, fosfocálcico.
en relación con la actividad sexual femenina. e) Ceneralízadas:
La piel seca se observa en la ietiosis, diabetes,
nefritis crónica, mixedema, avitaminosis A (en que Sobre lesiones tumorales inflamatorias o
se acompaña de hiperqueratosis [queratosis pilar]). neoplásicas.
En la parálisis del facial y de los nervios periféricos, - Secundarias a una alteración del metabo-
a menudo se halla disminuida la se- creción sudara! lismo del calcio.
del lado afecto. - Metabólicas por alteración local del calcio
La anhidrosis se observa cuando falta la secre- (esclerodermias, dermatomiositis, etc.).
ción sudara!, como ocurre en la agenesia congé-
nita de las gLíndulas sudoríparas, ictiosis, esclero- 6. Estrías atrófrcas. Por causas fisiológicas
dermia y síndrome de Sji::igren. (embarazo [90 % de los casos], obesidad) o pato-
lógicas (síndrome de Cushing, diabetes, desnutri-
ción pronunciada, enfermedades infecciosas cró-
Piel y enfermedades sistémicas nicas [tuberculosis] o prolongadas [tifus]).
También se han observado (amplias y de color
En la piel y en relación con procesos de índole rojo oscuro) tras la aplicación más o menos pro-
general o distantes, cabe señalar la presencia de: longada de pomadas o cremas a base de corticos-
teroides. En su génesis, al factor mecánico se
1. Manchas. Unas son congestivas y desapa- añade la perturbación enzimática del sistema
recen con la vitropresión (roséola tifóidica), hialurónico-hialuronidasa y grupos sulfhídricos
mientras que otras persisten (manchas de pig- de las fibras elásticas.
mento o hemoIIágicas) y son, a veces, indelebles 7. Cicatrices hípcrtrófrcas v queloides (más fre-
(discromías como secuelas de procesos anterio- res, cuentes en la raza negra). Son, a veces, descarta- das
como sífilis, herpes zoster, etc.). las causas locales, manifestaciones de la diá- tesis
2. Dermografrsmo. En muchas personas sanas queloidea de Schridde, probablemente, no son más
con piel «sensible», se produce un derrnografismo que un mismo proceso evolutivo patoló- gico de la
no pruriginoso por la acción sobre la piel de un roce cicatriz, con la diferencia de que el queloide no
o contacto; el fenómeno suele ser más acen- tuado acaba de completar dicho proceso evolutivo y se
en personas de temperamento neuropático, así como detiene en un estado o fase de evolución
en los hipertiroideos y en afectos de va- rias permanente, mientras que la cicatriz hipertrófica,
enfermedades neurológicas (tabes dorsal, par- prosiguiendo en su evolución, invo- luciona y se
kinsonismo, etc.). Si se acusa una sensación de in- estabiliza1 5 .
tenso ardor, cabe pensar en una urticaria «facticia». 8. Úlceras. En ellas, precisaremos:
3. Placas celulíticas. Su aspecto puede ser de

piel de naranja; dolorosa a la presión, al tacto se

perciben gránulos. 1
'L as pérdidas de tejido, para recibir el nombre de úlceras,
4. Nódulos. Tipo Meynet en la carditis reu- nece:;itan ser consPcutiv.1R rt un proceso morboso persistente que
las haya onginado, puesto que cuando la destrucción hístI- ca que
mática y po1iartritis crónica primaria; eritema nu- acarrea la perdida de sustancia es consecutiva a un trau- matismo
doso por tuberculosis, infecciones estreptocóci- cas, se la califica de herida. Cuando la lesión es muy super- ficial y sólo
sarcoidosis, lepra; ciertos fármacos, como alcanza, total o parcialmente, la epidermis, se
 Generalidades 43

a) Topografía. Orienta, muchas veces, sobre d) Víbices. Son hemorragias lineales, ya sean
su causa. La úlcera varicosa asienta en el 75-80 % consecutivas a un traumatismo de esta forma o por
de los casos a nivel del maléolo tibia! interno; la generarse en el lugar donde la dermis se fija a la
debida a arteriolitis en los grandes hipertensos, en hipodermis, como en los pliegues de flexión.
el tercio medio de la pierna (cara anteroexter- na);
la de las vasculitis nodulares y tuberculosis, en la 10. Hematoma. Cuando la hemorragia ocurre
cara posterior de la pierna; la de la enferme- dad de en el tejido celular subcutáneó, y és cópiosa, lle- ga
Raynaud, en la punta de los dedos de am- bas a formar un tumor prominente.
extremidades; la debida a isquemia (trombo-
angitis, arteriosclerosis), en el borde anterior de la
tibia y ambos maléolos; la sifilítica, en la raíz del UÑAS Y PELOS
miembro, etc.
b) Número. Única o múltiples, como en las Sus anomalías son del mayor interés. Nos
vasculitis nodulares. centraremos en las primeras, ya que la pilifica-
e) Caracteres de los bordes. Cortados a pico, ción será estudiada en otro capítulo.
irregulares, desprendidos, blandos o endurecidos. La uña es una placa rígida ligeramente curva-
d) Profundidad y estado del fondo (necrótico, da, formada por células epidérmicas especial-
limpio, granuloso, hemorrágico). La úlcera pióge- mente comifícadas a partir de una raíz (invagina-
na es superficial; la sifilítica, profunda. La piel cir- ción epidérmica) o matriz que comprende 8-1O mm
cundante aparecerá, según los casos, edematosa, desde el extremo proximal al distal de la cutícula.
pigmentada, cianótica o normal. Si las úlceras Fuertemente adherida a su lecho, con la excep- ción
asientan en las extremidades, es preciso descartar del extremo libre, se fija a un marco epidér- mico
su origen arterial o venoso. lateral parecido a la lente de unas gafas de estrucura
peculiar.
9. Púrpura. Se denomina así la extravasación Toda la uña de un dedo de la mano se re- nueva
de sangre bajo la piel caracterizada por: por completo en el plazo de unos 6 me- ses; el
crecimiento es más lento en inviemó que en verano,
a) Comienzo brusco, a veces acompañado de aumentando en un 20 % en los indi- viduos que se
hemorragias en las mucosas y órganos internos las muerden (onicofagia). Las uñas de los pies
(púrpura hemorrágica). crecen a ritmo mucho más len- to, necesitando un
b) Variabilidad en el tamaño de las lesiones, año entero para su total re- novación.
en relación con su causa y localización.
e) Cambios de coloración según la edad de las
lesiones.

d) Persistencia y no desaparición por vitro- Lesiones ungueales

presión.
Puede adoptar diferentes formas: Son poco variadas, ninguna de ellas es carac-
terística de una etiología específica. Consisten en
a) Petequias. Son las lesiones purpúreas más cambios de color, forma, grosor, estriación, etc.
pequeñas, redondeadas y del tamaño de una ca- Cada uña consta de lámina, lúnula, matriz,
beza de alfiler. lecho, pliegue ungueal y cutícula. La sustancia
b) Púrpura pilar. Cuando centran un folículo ungueal en í e comporn::, prirKipalrncmc, dé
<=
·o piloso, como en el escorbuto. queratina y cistina; sus lípidos naturales son, bá-
- e) Equimosis. Son amplias lesiones, de bordes sicamente, colesteroles.
B::, irregulares y de 6-15 cm2 de superficie.
"'<=
·¡;;
Malformaciones congénitas:

:;; © ra varicosa, ulceración chancroide),

·c.
§ denomina erosión. Cuando además comprende el cuerpo capi-
¡f lar, merecerá el calificativo de excoriaáón o de 11lc crt1( ió11 según
1

e:( que su mecanismo de producción hay.1 sido externo (traumát1

ui co) o profundo (dermatológico). Cuando la úlcera tenga un cur-
15 so evolutivo crónico y sea de larga duración dará lugar a la úlc,-
m propiame11te dic!w; cuando la evolución sea más rápida y su
gravedad menor, se designará con el término de ulceración (úlce-
 1. Anoniquia. Ausencia de uñas. Se trata de un
defecto genético que suele ir acompañado de otros
trastornos ectodérmicos hísticos, como a1.1sencia o
hipnplasia de gL:índulas sudoríparas y sebáceas,
alopecia, defectos dentarios. En to- dos los dedos o en
varios de ellos (índice y me- dio de ambas manos)
faltan por completo; in-
44 Semiología médica y técnica exploratoria

cluso el lecho está ausente y recubierto de piel, con en «palillo de tambor» (o hipocráticos) con uñas en
limitación de la movilidad entre falangina y «cristal de reloj».
falangeta. 2. Cardiopatías y vasculopatías:
2. Síndrome uña-rótula. Se trata de una ónico-
osteoartrodisplasia hereditaria autosómica domi- a) Uñas cianóticas a veces acompañadas de
nante. Se integra de anomalías ungueales (agené- dedos hipocráticos y uñas en cristal de reloj.
sicas¡ hipoplásicas¡ con surcos longitudinales, b) Hemorragias puntiformes y lineales finas,
etc.) + ausencia o meros residuos de rótula + dis- «en astilla» subungueales.
plasia de la pelvis. c) Líneas o surcos transversales de Reil-Beau.
3. Onicocauxis. Hipertrofia ungueal. Al engro- Al cabo de un cierto tiempo de un infarto de
samiento de la placa ungular (los grados extremos le miocardio, cabe observar su aparición dando a la
confieren un aspecto de zarpa [onicogrifosis]), se uña un aspecto ondulado. Son ocasionadas por la
añaden hiperqueratosis palmoplantar y trastor- nos súbita suspensión de la función de la matriz de la
vasculares, desórdenes nerviosos o deficien- cias uña con alteración de su producción normal
endocrinas. (queratinización). Afecta a todas o sólo a algunas
uñas. Surgen por debajo del repliegue subungue- al
Traumatismos. Pueden motivar: y avanzan hacia su borde libre.
d) Hiperqueratosis subungueal (espesamiento
1. Onicorrexis. Estrías longitudinales con o córneo debajo de su borde libre). Se observa en
sin fisuras. la tromboangitis obliterante, junto a cambios de
2. Leuconiquia. Punto o estrías blancas, por la color y onicorrexis a veces sólo en los dedos co-
entrada de aire entre las células de la lámina; es rara rrespondientes a la arteria digital afecta¡ en el sín-
la leuconiquia total. drome de Raynaud, las uñas de las manos apare-
3. Onicoatroft·a y hematoma subungueal. Muy cen rajadas transversalmente y tan sutiles que son
doloroso, pues la sangre queda acumulada en un más coloreadas que las normales.
espacio estrecho y rígido entre la uña y su lecho;
color azulnegruzco. 3. Sistema nervioso central (tabes, siringomie-
4. Onicofagia. El hábito de morderse las uñas lia) o periférico (neuritis). Suelen limitarse al terri-
es un microtraumatismo local constante y persis- torio afecto; leuconü.¡uia total, en banc.las u punti-
tente que motiva el desgaste de su borde libre y la forme; onicorrexis; onicogrifosis¡ onicólisis.
presencia de padastros (colgajos de los pliegues 4. Procesos digestivos. En la hepatitis crónica,
supraungueales) causa frecuente, a su vez, de pe- colitis crónicas, esprue, es posible observar dedos
rionixitis aguda. hipocráticos con uñas en cristal de reloj, manchas
5. Onicólisis. En los sujetos con pruritos acrómicas puntiformes y mengua de la lúnula
violentos que inducen a un furioso rascado, so- (buscarla en el pulgar) por disproteinemia. En la
bre todo durante la noche, las uñas están gas- degeneración hepatolenticular de Wilson, apare-
tadas y pulidas en toda su superficie¡ su borde cen teñidas de azul por depósito de cobre.
libre dibuja, con frecuencia, una curva cónca- va. 5. Procesos reumáticos. Uñas muy frágiles que
La exposición prolongada de las manos a la se doblan y rompen con mucha facilidad en la
acción del frío (meses invernales) compromete la poliartritis crónica¡ con oquedades del mismo ta-
nutrición de la matriz ungueal, con el resul- tado maño que las semillas de adormidera (uña puntea-
de la aparición ulterior de un surco pro- fundo y da, semejante a la picada por gusanos) en la ar-
transverso a nivel de las uñas. Citare- mos la tropatía psoriásica. El brote de reumatismo po-
fragilidad de las uñas y la separación distal de la liarticular agudo puede motivar la presencia de lí-
lámina y su lecho en las mujeres a causa de neas transversales o surcos de Reil-Beau.
traumatismos físicos asociados a la frecuente 6. Dolencias endocrinas y metabólicas. Uñas
inmersión de las manos en aguas ja- bonosas que frágiles, secas, a veces con estnac1ones transver-
empapan e hinchan la sustancia ungueal. sales o longitudinales en la hipofunción tiroidea,
tetania paratiroideopriva y diabetes mellitus¡ en la
Alteraciones sintomáticas: insuficiencia suprarrenal, puede aparecer pig-
mentación en bandas longitudinales (coincidien- do
1. Procesos broncopulmonares. En los crónicos con la cutáneomucosa) que desaparecen con el
son frecuentes, aunque no exclusivos, los dedos tratamiento. En el escorbuto, son posibles he-
morragias subungueales puntiformes, lineales o
 Generalidades 45

difusas; en la malnutrición crónica disproteiné- cerebro frontal, considerado el mantenedor de la

mica, aparecen, junto con la reducción de la lú- estación bípeda y de la marcha.
nula, bandas longitudinales pigmentarias, negras o El hombre, de pie, moviéndose en terreno pla-
de color gris oscuro, en las uñas de las manos y pies, no, puede avanzar, retroceder, desplazarse hacia
muy frágiles, y se acompañan de una pig- derecha e izquierda, en línea recta u oblicua, dar
mentación oscura del dorso del dedo, mano, y aun media o un cuarto de vuelta y volver a partir.
codo, al revés de lo que ocurre en la pelagra, donde Estudiar el paso de una persona consiste en exa-
la piel es lisa. Esta «uña cebrada" se obser- va en el minar, en el plano sagital y en el plano frontal, al
5 % de _los eusos y desaparece con lenti- tud al sujeto que evoluciona, es decir, visto de perfil o
mejorar la dieta. viniendo de frente, pero también en observar ciertos
7. Intoxicaciones. En la arsenical, la uña brilla movimientos giratorios del busto y de la pelvis que
y, así como en la intoxicación por talio, aparecen se verifican en el plano horizontal. A,inq1.1e estos
unas estrías grisáceas transversales de 1 mm de movimientos girrltorios encuentran su expresión
máxima en las medias vueltas y en la marcha
anchura, dispuestas en toda la amplitud de la uña y
oblicua, deben estar igualmente inclui- dos en la
que avanzan con el crecimiento de ésta (bandas de
marcha normal t'.ll líllt:a rt:cta.
Mees). La ingesta excesiva de clorhidrato de
Por tanto, la evolución de la persona en terre- no
quinacrina provoca manchas negroazuladas en el
plano está, en realidad, regida por un compo- nente
lecho ungueal, paladar y en torno de las conjunti-
de movimientos íntimamente ligados en los tres
vas, nariz y orejas. Esta combinación cromática
planos y que conduce a la armoniosa pro- gresión
tiene valor patognomónica. En la argirosis, el le-
en los diferentes modos de andar.
cho ungueal se tiñe de azul ceniciento. En un caso
de intolerancia al ginergeno observamos in- tensa
cianosis ungueal. Terminaremos citando como
noxas lesionantes las sustancias empicadas en la
Sistemas de paso conjugado
manicura, como lacas y disolventes, algu- nos
Describiremos tres sistemas conjugados en la
álcalis y herbicidas a base de dipiridilio (Gra-
marcha:
moxone [paraguat]). El pirogalol (revelador foto-
gráfico) adelgaza, estría y tiñe de oscuro las uñas.
1. Sistema de paso sagital. Las articulaciones de
La manipulación mecánica de las uñas, a efectos
amplia movilidad (tibiotarsiana, rodilla, cadera) son
estéticos, favorece la infección de los pliegues su-
impulsadas hacia la progresión por los múscu- los
bungueales y periungueales (perionixis).
más importantes de la economía por su fuerza y
volumen, así el tríceps, cuádriceps, glúteo mayor.
2. Sistema de paso lateral. Necesario en la
MARCHA
marcha bípeda, por desplazarse alternativamente de
Los trastornos de la marcha orientan hacia de- derecha a izquierda y de izquierda a derecha el
centro de gravedad del cuerpo. Participan las
terminados padecimientos, sobre todo de los sis-
articulaciones de la pronación subastragalina y
temas nervioso y locomotor.
cadera (músculos glúteos mediano y menor), con
La marcha es la resultante de una serie de ac-
exclusión de la rodilla
tos coordinados de iniciación voluntaria, y que se
3. Sistema giratorio en el plano horizontal. Ani-
realizan posteriormente de forma automática.
§ mado por los músculos de orientación en el plano
g¡ Requiere, por tanto, un elemento determinativo
horizontal (fibras superiores del glúteo ma- yor,
.5 y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordi-
· nador.
transverso y oblicuo del abdomen, retroma-
La marcha en el hombre se basa en la actitud leolares) precisa el viraje astragalino por encima

"' vertical.
e:
·¡;; del calcáneo, un avance pelviano oblicuo alrede-

"'
·¡;_
En el recién nacido, no es posible, a causa del dor de la cabeza femoral y un giro de la cintura
8 predominio del tono de flexión. escapular inverso al de la pelvis.
La marcha cuadrúpeda aparece con la toniza-
< ción de la musculatura de extensión, hecho rela- Durante la marcha, los dos miembros mfeno-
cionado con la actividad funcional de la esfera res se separan a la manera de las ramas de un

o
<fJ
@
mesencefálica.
<fJ
<t
::;; El paso de la fase cuadrúpeda a la marcha ver-
t compás, la cadera posterior junto con el miem-
i bro rezagado, y la cadera anterior, con el situado
c delante. Se observa rotación cot1lo1dea por eno-
a
l
e
s
t
á
l
i
g
a
d
o
a
l
d
e
s
a
r
r
o
l
l
o
d
e
c
i
e
r
t
a
s
p
a
r
t
e
s
d
e
l
46 Semiología médica y técnica exploratoria

pular, de lo que resulta una marcha agitada, en

contraste con los altos, cuyo eje pelviano trans-
verso se mantiene casi perpendicular a la línea de
progresión, usando muy poco la compensación
escapular.
Fig. 1-12. Componente pelviano del paso. Proyec-
ción cefalocaudal.
Semiología de la marcha

Para explorar la marcha, se hace andar al sujeto,

ma de las cabezas femorales, que se encuentran, la ligero de ropa, en una habitación espaciosa, bien
anterior en rotación externa, y la de atrás en rotación iluminada y caldeada. Se examina de perfil, vi-
interna, con una oblicuidad variable del eje niendo de cara y alejándose del observador. Nos
transverso de la pelvis; es el denominado paso fijaremos en si mira adelante, como es habitual, al
pelviano de Ducroquet (fig. 1-12). suelo (con la vista en los movimientos de sus pies y
El giro pelviano aparece exactamente com- donde pisa) o a un punto fijo situac:!o a media
pensado por otro inverso de la cintura escapular, altura («muletas oculares»); si la marcha es rápida
transmitido por un movimiento axial vertical de y decidida o lenta y torpe, sin la apostura y gallar-
las articulaciones vertebrales, junto con un viraje día naturales; si sigue una línea recta o se desvía; si
astragalino sobre el calcáneo (fig. 1-13). separa en exceso los miembros inferiores en busca
Los sujetos de corta talla usan al máximo el paso de una mayor base de sustentación o, por el
pelviano y el giro inverso de la cintura esca- contrario, los aproxima en demasía; si existe o

Fig. 1-13. Paso pelviano. 1, participación subastragalina; 2 y 3, estudio del giro pelviano alrededor de la cabeza
femoral en el curso del paso pelviano; 4, compensación escapular por giro inverso.
 Generalidades 47

no la hasculación anteroposterior de la pelvis y la cinético); las causas que los modifican (si aumen-
compensación escapular; si los brazos pendulan tan al moverse, si disminuyen con la realización de
normalmente (el derecho avanza cuando lo hace movimientos voluntarios, etc.).
el pie izquierdo, y viceversa), permanecen rígidos En caso de crisis convulsiva, y una vez liquida- do
y pegados al cuerpo o, por el contrario, se separan el episodio agudo, indagaremos sus secuelas;
en busca de puntos de apoyo o se mueven sin fi- equimosis, mordeduras de lengua, hemorragias
nalidad alguna, como en los coreicos. conjuntivales, emisión involuntaria de orina y he- ces,
En el examen de perfil, observaremos el juego anamnesis residt1al, estado crep1.1sc1.1lar, etc.
de los muslos sobre el tronco, de las rodillas y to- En el capítulo de neurología, nos ocuparemos
billos y de los pies, precisando cuál es la parte que con detalle en los principales movimientos in-
primero llega al suelo, el talón o la punta, y los voluntarios, como convulsiones, movimientos
puntos de apoyo. coreicos, balismo y hemibalismo, atetosis, tics,
Se termina el examen, haciéndole andar cierto espasmos musculares, mioclonías, temblor y
número de pasos hacia delante y otros tantos ha- miocimias.
cia atrás, primero con los ojos abiertos y luego En los estados febriles f!,raves, se observa un mo-
cerrados, así como detenerse brt1scamente y vol- vimiento OSC'.i!atorio de los músculos y tendones, en
ver sobre sus pasos a una señal convenida, para especial en la muñeca, conocido como subsal- to
ver si lo hace con seguridad o tambaleándose. tendinoso (subsaltum tendinum), acompañado, en
La marcha propia de los distintos padecimien- fase preagónica, de un movimiento continuo de los
tos orgánicos o funcionales se describe más ade- dedos como de «hilar copos de lana» (Hi- pócrates) o
lante. de recoger o frotar las ropas de la cama o de asir
algo, freCt.1entemente los órganos genitales
(carfología o crocidismo).
MOVIMIENTOS En el coma urémico en fase terminal, se observa
un signo facial, que consiste en la presencia de
En estado de salud, el cuerpo y las extremida- movimientos espasmódicos moderados de pro-
des se encuentran en reposo, excepto cuando se yección o de succión de los labios; carecen de rit-
realizan movimientos voluntarios. Los movimien- mo; el intervalo entre un movimiento y el si-
tos involuntarios son desviaciones de la 11uuriali- g1.1iente oscila entre 2 seg y 5 min.
dad y ocurren cuando la persona se halla cons- Es llamativo del precoma hepático, un temblor a
ciente o inconsciente. El diagnóstico de estos sacudidas basto, irregular y bilateral, pero no bi-
últimos es posible basándose en el interrogatorio lateralmente sincrónico, de flexión-extensión de la
(del propio enfermo; de los parientes que convi- muñeca, con desviación cubital algunas veces
ven con él; de los testigos de las cns1s, s1 las hubo) (aleteo hepático o flapping tremar); la mejor mane-
y en los datos aportados por el examen clínico. El ra de observarlo es haciendo que el enfermo ex-
primero servirá para precisar en qué momento y en tienda sus manos y efectúe la flexión dorsal de las
qué condiciones empezaron a manifestarse muñecas o intentando la dorsiflexión con el
(después de un proceso infeccioso, traumatismo, antebrazo fijado contra el borde de una mesa o de
shock emocional, accidente vascular agudo, etc.; en un almohadón (fig. 1-14); el temblor puede afectar
los motivados por un tumor, el enfermo sólo nos también a la lengua, los párpados y las piernas,
" refiere que fueron precedidos o acompañados de pudiendo coincidir, preceder o seguir a la
cefalalgias, y los familiares, de posibles trastornos confusión mental. No es específico del coma
hepático, pues también se observa en la uremia,
5 en la conducta) y si existen o no antecedentes fa-
· miliares, como en ciertos temblores, epilepsia ge- insuficiencia respiratoria y cardíaca congestiva,
nuina, corea de Huntington, etc. hipocaliemias y gran desnutrición.
Durante el examen, nos fijaremos en el asiento En la enfermedad de Wilson y en la seudosclerosis
·¡;;
;;¡ y características de los movimientos. Si afectan a de Westpha!-Strümpe/1, se observan con frecuencia
·5.
toda la musculatura, la mitad del cuerpo, un miem- sacudidas y movimientos similares a los que se llevan
if bro (porción distal o proximal), un grupo de mtis- a cabo en el acto de remar («aletazos»).
-i. culos, o un músculo o algunas fibras de un múscu-
En el enolisrno crónico, el temblor de las comisu-
lo si agitan o no el miembro; si el movimiento es ras bucales (a veces acompañado del del ala pal-
g rápido o lento (contaremos la frecuencia por minu- pebral o del músculo orbicular) y lengua, se
tos o segundos); si rítmico o arrítmico; las candi- acompaña de temblor de los dedos, con un ritmo de
@ dones de su aparición (temblor estático, emotivo, 6-7 oscilaciones por segundo, y a menudo de
 "

48 Semiología médica y técnica exploratoria

como palpar de buenas a primeras la parte enfer-

/ ma, sin haberla precedido de una atenta y deta-
llada inspección. La palpación complementa la

/ inspección; en ningún caso la sustituye.

2. Manos tibias y con las uñas cortadas. Se co-
locan de plano, como acancrando, sobre la pared. El
frío embota todas las formas de sensibilidad, y el
contacto de la mano fría en la superficie cutá- nea
provoca por vía refleja la contractura de los
músculos subyacentes y el aumento de la tensión
parietal, con el consiguiente desmedro de la pal-
pación. El calentamiento de las manos se consi- gue
Fig. 1-14. Temblor «a sacudidas» desencadenado al
frotándolas entre sí o aproximándolas a una fuente
intentar la flexión dorsal de la muñeca teniendo fijo el
antebrazo (flan,i11g tremar).
de calor. Se considera que están en condi- ciones
térmicas adecuadas cuando no provocan sensación
de frío al poner los dedos en contacto con el cuello
del explorador.
tirones verticales o ligeros movimientos de rota- 3. Todo va mejor cuanto más se palpa y menos
ción o pronosupinación. se comprime. Se debe evitar el hundir la mano en el
En la drogadicción, se señala un movimiento abdomen que se explora, ya que la reacción de
anormal de la boca, como de masticación, con defensa del paciente impide que la palpación
frotamiento repetido de la lengua con la cara in- poslerior sea lo suave que debt: t:r. El palpar
terna del labio inferior. suavemente, «como acariciando el vello», y pro-
curando molestar lo menos posible a los enfer- mos,
es lo que ha creado el calificativo de «tiene buenas
■ PALPACIÓN manos», que todo médico debe esforzar- se en
merecer. «Hay que evitar que las manos, al palpar,
Es el método de exploración que se vale del sen- parezcan garras».
tido del tacto. Permite el examen de las partes nor- 4. Suavidad de la superficie que se explora. Los
males o patológicas colocadas bajo la pid o rn detalles profundos se perciben mejor espolvo-
cavidades naturales de pared flexible, como el ab- reando la piel de la zona correspondiente con
domen y el escroto, por la aplicación metódica de polvos de talco o untándola con vaselina, lo que
los dedos o la mano sobre la superficie cutánea. disminuye las asperezas de la piel, facilita el des-
Además de la palpación directa, se practica la palpa- lizamiento de los dedos y embota menos la sen-
ción indirecta, por medio de instrumentos; esta últi- sación táctil.
ma permite explorar los conductos y las cavidades
naturales o accidentales en las que no puede pene-
trar el dedo del médico. Puede decirse que los ins- TIPOS
trumentos con que se practica esta exploración están
destinados, esencialmente, a prolongar los dedos La palpación puede ser uni o bimanual, según se
del práctico o, mejor dicho, son continua- ción del acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital, según
tacto. Dichos instrumentos reciben nom- bres se investiguen puntos dolorosos, coleccio- nes
diversos, como sondas, catéteres, estiletes, etc. fluctuantes u orificios (herniarios, etc.).

1. Palpación unimanual. Es útil para explorar la

TÉCNICA región precordial, las paredes torácicas, la tensión
del vientre y algunos órganos abdominales (híga-
Aunque varía según el órgano que se vaya a do, bazo, ciego, colon sigmoideo) que asientan en
explorar y la finalidad que se persiga, conviene que la línea media, en los hipocondrios o en las fosas
se adapte a unas sencillas normas generales que es ilíacas, lugares donde existe un plano posterior de
útil recordar: apoyo resistente; en estos casos, la mano palpato-
ria o mano activa deprime los tegumentos de una
1. Debe seguir a la inspección. Nada revela manera progresiva y permanente, aprovechando las
tanto la deficiente educación clínica del médico fases espiratorias para aumentar la presión; en
 e.1mbio, cuando se explorn la m o vilidad res pirato-
ria de las víscerasdel abdomen, sobre todo hígado
y bazo, la mano aplicad sobre la csttuetura que se
a plora o inmediatamente por debajo de ella
pennanece quieta, para así poder advenir el des-
plazamiento de las íormadonts subyacenteS; por
esose.la denomin.1 •manoenacecho•.
2. Palpaaó,1 lñ,, •n11al. Ambas man<>S pueden
ser activas como, pore¡cmplo, en la maniobra de
la •amp lexadón• de Laseguc, e n que , compren -
diendo entre ellas succsivomcn1c ambos mirades
del tórax, penniten aprcciJr llls diferencias de vo-
lumen, especialmente en los dorromes y en las sín-
fisis pleurales, y reco11occ r por una presión sufi-
cientela existenda de fracturas cos tales, gracias a
la crepiración ósea y al dolor provoca.do (fig. 1-15),
y en la palpación bimanual de lo p•red abdominal
(6g.1-16) o bien una acdva y Otra pasiva, yasea:
a} Para rdnj,,r la paml. La mano pasiva se apoya
sobre la superficie abdominal a poca dis- r.-,nda de
la mano activa y hace presión sobre ella, con el
•calón• de la mano (maniobra de Obrasczow [fig.
1-17 AJ o con la cara palmar de los dedos
(maniobro de Colombos [fig. 1-17 B)) se
denomina «mano de reli1jaci6n11.
b) Pt1mUtllt"" nyoyo testswttc. Co mo ocurre Fig. 1• 15. Manio bra para apreciar fo cJa.stid dnd pul•
e:uando se co loca la mano en la región lumbar mon.ir (amplcx ad ón}.
para palpar el riñón o el colon n&ccn dente o pal-
pación o po nente; se denomina "manode sostén• gue este Ein , o breponi endo la mano pasiva (que
(6g. 1-18). hace solamente fuerza} encima de la activa; se
e) Para ayudar o faw,rttt.r In p 11t1racián dt. la denomina •mano de prerión• (6g. 1-19).
mano aaiva. En el caso de •bundante panículo d} Pam io,·tstl¡;¡u el signode la ,okada asaii,a,
adiposo o de gran dtsarTOllo ml1SCUlar, se co nsi- o de Morgagni(v. más adelante).

t
§
1

t
.¡

1,.
;1Fig. -1 16. Palp3ciónbim nu l con dos m.1oos iu;tiv.ls. A) Modo conec10 de colocar losexuemos dignales. Los
pulpe¡os de los dedosforman un.a línea recta (lcvanmndo un poco nmbos fndkc:S), cuyos distintos puntos en un

1
o
instome d.ido reciben11lmultílncilmcntc las sensaciones de lo que se tOCil, y por un fenómeno de suma. la pcrccp•
dón $e amplifica¡ lo que no ocurre co loc,1ndol;is manos en conmc:u:i ca n 10 11 bordes radic..1les de los índices (8),
pues la línea dipal¡>atori3e.ci qucbrdl\.
 Fig. 1-17. Palpación bimanu;sl con una mano activa y otra pasiva. Para rc:lajar la pared, la mano pasivJ se apoya
sob re la superficie abdom inal, a poca d istanciade la tnano a vª, y M ,; prt$iónSQbre ella, ya seacon el «talón• de la
mano, maniobra de Obrasu:ow (A), o con la cara palmar de los dedos, procedimeinto de Galambos (B).

Fig. 1-18. Palpación oponeme. La mano aux.ilfar de f ig. 1•19. Palpación con manos sob repuestas. Útil en
&ostén crea un apoyo tesistentl! en la región lwnbar caso de abundante p.inículo adiposo o de gran desarro-
ra palpar d ññón o el colonascendente. llo muscular. La m.ino pasiva hace fuerza sobre la acti-
va (mano auxiliar de presión,)

Al palp ar, debe colocarse al enfermo en la po•

Tacto
sició n más adecuada para cada órgano, es decir1
en aq uella en que la relajación de la pared es má- Es la palpación digital de una cavidad natural
xima y el órgano se hace más abordable. con uno o más dedos. Puede ser:
El médico debe evitar que asome a su rostro l. Simple. Si se limita a una cavidad (faringe,
la im presión que le prod uce el hallazgo de un vagina, recto).
dato de gran interés o la desorientación de una 2. Doble, S i alcanza dos al mismo tiempo
búsqueda infructuosa; el enfermo, en escos mo- (vagina y recto).
me ntos, esta espiando su expresión y, además, la 3. Co111bi 11ad o. Si estando el dedo o dedos de
familia duda rá de él si lo que dice no se halla en una mano en la vagina o rect o, los dedos de la
co nsonancia con lo que expresó antes su ros- tro. otra mano deprimen el abdomen por encima de la
sínfisis del pubis en busca o no de aq uéllos.
 Generalidades 51

■ PERCUSIÓN percutir las clavículas durante el examen de los.

pulmones (percusión directa y suave con el dedó) y
Este método scmiológico, debido a Auen- aJ in iciar la percusión del tórax, para damos
brogger (1761) y vulgarizado media centur ia des• cuenta rápida de si las bases se encuentran ocu -
pués por Corvisart (1808), fue estudiado con pa das (fig. 1-20).
base científica a partir de Piony (inventor del ple- 2. E11 • rtso11e.-. Es una variante de la anterior,
s ímetro), Wintrich, Sknda y Traube. en la cual el dedo medio o índice flexionados o bien
Consiste en golpear saavem,111, la superficie los dedos agrupados, se disparan contra la pared
de l cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas abdominal (Eig. 1-2 1). Es muy útil para el
cualidades permiten reconocer e l e.stad, o ffsico diagnóstico de underrame peritoneal libre.
del órgano s ubyacente.A esta percusióñ, llamada 3. Medial o digilo-digitnl, de GcrhardL Es la
compt1rmi va porque por medio de eUa co mpara- más usada; se interpone enue el dedo que golpea
mos el sonido que se obtiene con el que normal- (dedo percucor) y la supe rficie del cue rpo, un
mente se encuentra en esta mism a región, se dedo (medio o índice)de la otra mano (dedo ple•
opone la topogrA(,cn, que sirve para limitar los símctro). Este método tiene una serie de venta•
contornos de los órganos. El proce dim iento es jas, como son su comodidad, pues no requiere
exacta mente el mismo (salvando las distancias) instrumento alguno, da sonidos de una gran pu·
que el empleado por los taberneros (el padre de re·za y completa la se nsación auditiva con una
Aueobrugger lo era) para determinar, por medio de táctil pa rticular (percusión palpato ria, de Ebs·
golpes dados con los dedoso con un martillo, el tein), que difiere si la zona sobre la que actúa es
nivel del conte nido de s us bi rriles. mate o sonora (ag. 1-22).
.El dedo ple.síme1ro se apoya con cierta firme·za
sobre la zona que explorar, adaptándolo a las de·
MÉTODOS sigualdades de la superficie para elim inar la inter·
posición de aire entre éste y la piel.
Son plurales y adecuados a cada zo na a percutir: 4, Co11 la fnwn do.sal de los dedos. Con los
dedos Lige ramente flácidos, se golpea rím1ica-
1. /um diam o directa. Era la que usabaAue-n mente y con suave energfa la s uperficie que estu·
brugger, golpeando directamente con los dedos de diar. Es un método excelente para determinar la
una mano dispuestos en forroa de gancho o mano presencia de ascitis en voluminosos abdómenes con
de comadrón . Es ta percusión apenas se usa, pues gran distensiónaérea (fig. 1-23).
en las regiones blandas el sonido que produce es 5. P11mi{o1n1e. Es la a plicación sQlamente del
muy apagado y poco claro. Sólo recu· rrimos a extremo de la falange tenn inal del dedo plesímc· tro,
ella para valorar el clapoteo gástrico, estando los restantes dedos levantados y sepa•

j Flg. 1-20. A) Percusión directa o inmediata del tórax (método de Auenbruggc.r). Los cuatr0 dedos de la mano se z

ª disponen reund i os y encorvados de m.anern que susyemas quedenen un mismo plano vcrtica1 y formando con 13
palmade lamano un ángulo agudo; se percutesobre el tórax merced a movim ientos de charnela<le fa articulación
_ de la muñeca.Este proceder es útil p.ua darse cuenta rápida, al comenzarla percusión,de si las base$ pulmon.ires
o se encuentranocupadas. B) Lo mis1no vale para lil ascitis.
 F;g. t-22 Ay B. Per<us;ónd;gitodógital (método de Gerh,rdt).

Fig. 1·23 A y B. Percusión con la faceta dorsa l de los dedos.

Fig. 1•24 A y B. Percusión puntifonue. El dedo plesímetro puede estar a plano o doblado por la ptimer.:i y
segundo falanges,apoyando en la zona la punta deldedo.
 Generalidades 53

Fig, 1-26 A-C . Percusión a s3ltos.

rados de la piel con la finalidad de no amortiguo,

las vibraciones producidas y de restringiral máxi•
mola supemcic plcslmétrica deldedo(6g.1-24).
6. Onoptrwsió" di¡;íud, de Plesch. Es oa. cni-
ca consistenie en Bexionar en ángulo reCU> la
11 falange del dedo percutido sobre la 1, aplicarlo
apoyándolo •n la extremidad distal de la UI falan•
get colocada vertic.almeme a continuación de la fl.
y percutir sobre la Interlínea articular <ntre la I y 11
falanges (fig. 1-25).Se emplea para demarcar zonas
Fig. 1- S . Onopcrcu,lón digiral, de Plcsch. A, B) de reducida y llmiroda exte nsión, en las que a ve•
Apex izquierdoC,, D) Apcz dercc:ho. ces es difícil colocar el dedo plano (regiones supra•
 54 Semiología médica y técnica exploratoria

clavicular y axilar). El extremo del dedo percutor, Los sonidos corresponden a un conjunto de vi-
con la uña cortada al rape, golpea de tal manera que braciones formadas por la superposición de un tono
la dirección del golpe es perpendicular al dedo fundamental y de tonos secundarios, de fre- cuencia
plesímetro, cosa que se consigue flexionándolo de múltiple, llamados «armónicos»16 .
modo que su falange terminal se halle en ángulo Los ruidos están formados por muchos soni- dos
recto con el hueso metacarpiano¡ este golpe per- y resulta una suma de vibraciones de aspecto
pendicular es una de las principales condiciones irregular y aperiódico. Si producen una sensación
para obtener un buen sonido regular, si bien ofrece desagradable se califican de «estridentes».
ciertas dificultades para el principiante. Los movi- Las terminaciones del nervio auditivo son ex-
mientos de la mano que percute deben efectuarse a citadas por vibraciones cuya frecuencia se sitúa
nivel de la articulación metacarpofalángica, per- entre 20-20.000 ciclos/s o hertzios¡ por debajo de
maneciendo el antebrazo rígido e inmóvil. 20 hertzios hablamos de infrasonidos (y llamamos
7. Percusión a saltos, de Neumann. Es muy ondas infrasonoras a las ondas por ellas produci-
aconsejable este método, que consiste en golpear das), y por encima de 20.000 hertzios, de ultraso-
rápidamente y retirar con presteza el dedo per- nidos y ondas ultrasonoras.
cutor una vez obtenido el sonido. El golpe será
ligero, seco, elástico. Procedemos en la misma
forma que lo hacen los martillos del piano al CARACTERÍSTICAS
separarse de las cuerdas, o como cuando desea- DE LOS SONIDOS
mos obtener un tono claro al percutir en un gong
(fig. 1-26 A-C). Percutiendo las distintas regiones del cuerpo, se
auscultan sonidos de características diferentes:
Debe percutirse siempre sobre el mismo dedo
y a golpes espaciados y no, como se suele hacer, 1. Sonido mate. Se obtiene sobre órganos sin
sobre el índice o medio indistintamente y a gol- aire, como las grandes masas musculares de los
17es re17etidos. No debemos olvidar que se trata muslos (sonido femoral). El término matidez es
de obtener un sonido y no una sucesión de ellos, absoluto y no necesita adjetivos. Los frecuente-
a veces contradictorios, cuando no se toman las mente empleados, «matidez de madera», «mati- dez
precauciones debidas. pétrea», «matidez hídrica», tienen por objeto
evidente describir tanto la nota oída como la re-
sistencia percibida por el dedo.
CARACTERÍSTICAS El sonido mate es débil (pues las vibraciones
producidas son poco amplias); cuando se percute el
Debe ser suave, superficial y siempre de igual in- tórax de un paciente con un derrame pleural, el
tensidad. Los principiantes suelen hacerla con ex- sonido claro pulmonar lo oyen bien todos los
cesiva energía («sus manos parecen un martillo presentes, mientras que el mate del derrame pleural
neumático») y olvidan que aun la percusión lla- es audible solamente por los que están cerca del
mada fuerte debe ser relativamente ligera, es de- cir, paciente, al ser de tonalidad (frecuencia) alta y de
que no se ha de percibir a gran distancia. duración breve.
Al percutir, ponemos en vibración cuerpos 2. Sonido rimpánico. Se obtiene sobre el estó-
elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales, mago e intestino. Las vibraciones son sencillas, re-
propagándose a través de un medio elástico (ge- gulares, con ausencia casi completa de sobretonos o
neralmente aire), llegan a nuestro oído y produ- cen armónicos. Se distinguen un sonido timpánico
en él la sensación de sonido. agudo y otro grave, con una serie de sonidos inter-
Las ondas sonoras pueden representarse por medios entre ambos extremos, en relación con la
líneas onduladas y en ellas cada vibración equi- vale tensión del gas contenido en la cavidad. Si ésta es
a una porción de la onda que comprende dos excesiva, la percusión obtiene un sonido mate.
salientes sucesivos. La distancia entre los puntos 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtie-
que limitan dicha porción se denomina ne por la percusión del pulmón y resulta de la vi-
' longitud de onda, y la que media entre un saliente y bración del aire situado entre las lengüetas tensas
un entrante, amplitud de onda (fig. 1-27 A). El tiempo
que tarda la onda de propagación en avanzar una 1
(', «Armónicos >1 son sonidos cuya frecuencia es múltiplo de
longitud de onda se llama 17eríodo, y el número de la de otros denominados «fundamentales», y que se producen
vibraciones por segundo, frecuencia. simultáneamente con éstos.
 Generalidades SS

--- Longitud de onda --+ Sonido débil Sonido agudo

Sonido grave

Sonido fuerte
A Tiempo correspondiente=período B e

Fig. 1-27. A) Longitud y amplitud de las ondas sonoras. B) Sonido fuerte y débil; depende de la intensidad de las
vibraciones producidas. C) Altura o tono; depende de la frecuencia.

del parénquima. Es fuerte, resonante, de baja tona- del tórax o de la boca. Este sonido puede obtener-
lidad y rico en armóniws, que determinan su cuali- se también por medio de la percusión del tórax de
dad o timbre. un niño mientras llora.
4. Sonido metálico (resonancia anfórica). Se
asemeja al timpánico, excepto en que la nota es más
resonante y como haciendo eco, y tiene una calidad CUALIDADES DE LOS SONIDOS
claramente metálica. Se oye sobre cavi- dades de
paredes lisas de no menos de 4 cm de diámetro y en Las cualidades sónicas dependen de las vibra-
el neumotórax a gran tensión. Nos haremos una ciones, frecuencia, intensidad y elasticidad de las
idea aproximada escuchando el so- nido que estructuras (fig. 1-27 By C):
produce la percusión suave de uno de nuestros
carrillos convenientemente dilatado por l. Intensidad. Guarda relación con la ampli- tud
insuflación. También vale sostener contra la ore- ja de las vibraciones producidas Depende de l;i fuerza
una pelota pequeña de goma, a la que se per- cute con que se golpea (un diapasón produce siempre el
con la uña. Esta nota se compone de armó- nicos mismo sonido, pero más o menos in- tenso según la
altos con un tono fundamental bajo. Su duración es mayor o menor energía empleada para ponerlo en
mayor que la del tono timpánico. movimiento), así como de la masa y constitución
5. Ruido de olla cascada (bruit de pot felé, de los física particular del órgano percutido. Con un golpe
autores franceses). Fue descrito primero por Laen- nec de la misma fuerza, el tórax de un adulto da una nota
al percutir el tórax de tuberculosos. Tiene gran más intensa que 1.1n tórax infantil; ;isimismo, en
semejanza acústic;i con el sonido que resulta de iguales condicio- nes, la nota del pulmón es más
percutir ligeramente una olla cascada o rajada o la intensa qw,· la riel hígado, porque el pulmón, con
e: pera de un pulverizador. También vale el siguien- te su contenido aé- reo, es un órgano mucho más
:,
"' artificio, se unen las palmas de las dos manos
O}
elástico y vibra,

.§ sin comprimirlas y de modo que quede un peque- por tanto, con mayor facilidad. Los sonidos pue-
- ño espacio de aire entre ellas, y con el dorso de den ser, según su intensidad, fuertes )' débiles.
- una de las dos se dan ligeros golpes sobre la rodi- 2. Altura o tono. Depende de la frecuencia. Se

·¡;; lla, de forma que a consecuencia del golpe brusco expresa en ciclos por segundo o hertzios. Los so-

;;; el aire contenido en la cavidad se escape por los sujeto la boca abierta. Se aconseja poner el oído o
·¡¡_
0 lados. Es un ruido estenótico que se produce cuan- @ el pabellón del estetoscopio lo más cerca
f do el aire contenido en una cavidad se ve obligado posible
-o: a salir de ella bruscamente a través de una abertu-
; ra estrecha o pequeña hendidura. Se oye mejor si
g se percute durante la espiración y manteniendo el
nidos de gran frecuencia son agudos o altos; los de
poca frecuencia, graves o bajos. Será de utili- dad para
el estudiante recordar que cuanto más mate es la nota,
más alto es el tono, y comparar las diferentes notas de
un dispasón de 256 vibra- ciones por segundo con las
de otro de 128.
3. Timbre. Cualidad del sonido en virtud de la
cual el oído distingue dos somdos del mismo
56 Se.mío1ogar médic
a y técnica exploratoria

tono e intensidad al ser producidos por diversos

instr umentos (p,ia1 o y violín). Este carácter
guarda relación con lot sonidos armónicos que
acompañan al fundamental y cuyo número e in•
tensidnd varinn según el inst rumento ele do nde
proceden .
4. Durnaón. Guarda relación con la intr:nsi•
dad y amp litud de la vibración inicial y la elasri•
cidad del te jido pr esentado. Así la nota n"1te del
hígado, considerando iguales los dem 6s factores, no
sólo es menos incensa que la nota pulmoni1r, s
ino de una menor duración.

Al ocu pa rnos en la percusió n de l tórax insistl•

remos sobre la vibradórt si mptftica o consonancia
(«m + sonar< • sonar con), cuya importancia ya fue
subrayada por Skoda.

■ AUSCULTACIÓN
la auscultación, como mét'odo de exploración
clínica, consiste en nplkar el sentido del oído
para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que
se producen en los órganos.
Estos ruidos pueden ser originados por el pro-
pio órgano (conrrocción cardíaca; borborigmos
intestinales) o en el ó rgano mismo, pero sin que
Fig. 1- 2,8. Ausroiudón iNncdi.ata. u ortjo del médt-
éste tome una panicipación inmediata en su pro• cose: J.pllca sobred cuerpo dt l individuo c.xamiMdo in. •
d ucclón (soplos inrracard íacos). tc:rponiendo unlic1u:.o fino,no alm.idon3donide se.da.
Aunque Hipócrntcs ya co noá a no sólo el rui-
do de sucusión que lleva su nombre, sino ram•
bién los roces p1curíticos, que é1 comp a rabn al enfermo; el locallznr con poca exoctitud el luga r
crujido de un trozo de cuero, debe acñbuirse el donde radica la lesión (el tamaño reducido del es-
descubrimiento de la auscultación • laennec cetoscopio permite se-ñafar el siti o preciso); el no
(1781-1826), también el prime ro en emplear el ser posible en cíertas reglones anátómictts cir•
estetoscopio. La obra del gr4n clínico n'ancés ha cunscritas, como supraclavicularseo axilares, en
.sido ríecdonad.1: por grnn número de autores, las que no cabe aplicar el pabellón de la oreia, ni at
entrelo s que citaremos, limitándonos a los dási- onsejable en el plano ante rio r del tórax en la mu¡er,
cos • Skoda, Wintrich, Traubc y Gerhardr. por razones obvias. Manteine su vigencia para las
bases del pulmón en el pfono posterior.
2. ,\.n,Uw.1r (.we.(}.O
. O>- É .i:i 1$.tJ\. .se c1cucha
TIPOS me_diantcun apnraro llamado t,Slt toscopio o (orreu-
doscopio". Es el m todo másempleado por eludir
La a us cul tad ónt co m o la percusión, puede ser: muchos de los inconvenientesque hemos señala·
do para la auscultación d irecta, pero el estudiante
l. Dfrtcrn fmmcdia ca). En eUa se a plica la oreta, debe familiarizarsecon esra última para los casos en
c¡ercic.ndo cierta presió n1 directamente so· brc e l que, por motivos imprevistos, no lleve su fo.
cuerpo del examinando_, con inte rposición de un nendosco pio o se vea obligado o auscultar • un
ligero pañode hilo{Ag. 1-28). Es de técruca fótil
(no requie re instrumental) y obtie ne los rui• dos
• 1&r, 1auo"'3; in1uumcrtto" m odo dci uompc tUln 11cU.Stic11.
intensos y puros, evitando los parástios deb i· dos que fl>'C pan .austuJt,u. Fllffr.M. ilip,amo scmtjanu: alef•
al roce del fonendoscopio con la piel. Sus in- 1c1osoopio mJs ptt{«don,¡do (con mcmbr.lN, a ni.offl>•
convenientes son la excesiva proximidad del b:is) y p; •udiciónol uricul:ir.
 Generalidades 57

niño al que puede suscitar temores el aspecto del vo de Piedrahita (el primero en Europa que intenta
aparato. demostrar la posibilidad del diagnóstico y pronós-
Para que la auscultación con un fonendoscopio tico por el olor y sabor que ofrecen los líquidos
resulte eficiente, influyen, aparte la pericia y oído orgánicos), J. L. Petit, Langer, Landré, Beauvais,
musical del práctico, el hábito de utilizarlo, así Hipp, Cloquet, Monin y Menini, entre otros.
como el realizarla en un ambiente silencioso, cosa De la misma manera que en la inspección, co-
más factible en el consultorio del médico que en los menzaremos a recoger nuestras impresiones ol-
medios hospitalarios con rumores de fondo, fatorias cuando entremos en la habitación del enfermo
debidos a factores humanos o instrumentales, que o cuando en la clínica hospitalaria nos acerquemos a
alcanzan niveles de 60-70 decibelios. Se debe te- la cabecera de éste. El número <le datos positivos
ner en cuenta que un sonido cardíaco apenas per- obtenidos depende de la memoria olfatoria del
ceptible en completo silencio debe tener una in- médico, adquirida con la práctica.
tensidad 12 veces superior para ser oído con la El olor que se percibe en los enfermos suele
misma claridad en la sala del hospital. ser complejo y resulta de la mezcla del produci-
do por el aire espirado, sudor, emanaciones de las
No hay que olvidar que, para sacar buen cavidades naturales (nariz, boca, vulva y va-
partido a un fonendoscopio, lo primero que hace gina, ano y recto [gases intestinales, etc.]), se-
falta es saber auscultar. creciones purulenLas (fístulas) o exudados (úlce-
ras secretantes cnt;ineas), etc. En algunas
La parte más importante de todo el sistema ocasiones, como venenos volátiles (anhídrido
auscultatorio es lo que queda entre los auricula- sulfuroso, ácido cianhídrico, plomo, tetraetilo.
res del fonendoscopio. etcétera), es útil fijarse en el olor de la ropa im-
pregnada por el tóxico.
El olor de las secreciones cutáneas es característico
■ OLFAT0 18 en algunas enfermedades. Citaremos el propio del
5udor de lo5 tíficos; de la melitococia (como paja
La aplicación del sentido del olfato, en clínica, mojada); de los reumáticos; de la linfogranuloma-
comienza con Hipócrates, al que siguen Teofrasto tosis maligna (recuerda el del esputo purulento di-
de Efeso («Todo es más o menos odorífero», escri- luido), de la acidemia isovaleriánica (como queso
bía en su tratado de 14 capítulos De odoribus), Bra- agrio); mucoviscidosis; de los tuberculosos (el su-
dor, sobre todo el axilar, es muy penetrante). En los
18
niños con raquitismo, los sudores nocturnos de
El hombre pertenece a los llamados 111icro 111ato.\ mientras que
el corzo, perro y otros mamíferos se encuentran entre los cabeza y nuca que empapan la almohada despi- den
nwu·o:,mttto:,, En cuuq;araLión con los anin1ul e:s 1 d sentido del un olor peculiar y penetrante.
olfato en el hombre es débil, pero frente a otros de sus sentidos es El aire espirado huele, a veces, de manera ca-
muy sensible.
La olfatometría sirve para medir, definir y valorar el sentido
racterística, impregnando en ocasiones el am-
del olfato en el individuo. Puede ser subjetiva y objetiva; esta última biente. Citaremos el olor a fruta fresca (como
no forma aún parte de la práctica habitual. Dos factores importantes manzana) o heno recién cortado del coma diabé-
son el umbral olfativo (olfatometría cuantitativa) y tico; el sui generis del alcohólico; el de ajos en las
.lÍ la d1scnmmación (valiéndose de sustancias odoríferas estables,
:¡j perfectamente definidas, no absorbibles).
intoxicaciones por selenio o telurio; el de almen-
§ Es bien conocido el hecho de que la especie humana posee dras amargas en la intoxicación por nitrobence- no
fil tres zonas cutáneas especialmente dedicadas a producir nlores, (esencia de rnirhana); el penetrante en b into-
.§ las cuales están dotadas de pelos para mantenerlos, son las axilas. xicación yódica, fenólica, por tetracloruro de
- región anogenital y la areola del pezón.
- En las axilas, son las glándulas sudoríparas apocrinas las ge-
"' neradoras de olores y en la región anogenital, aparte el sudor, davía es corriente la depilación del área genital por parte de las
. contrih11yPn al olor el esmegma en el hombre y las secreciones mujeres) y la aplicación de desodorantes y perfumes por parte
ni vulvares y vaginales en la mujer. El lactante huele intensamente de la mujer y la circuncisión en el hombre. La pregunta es. s1
·¡¡_ la areola del pezón, y ello le atrae. ello, a la larga, podrá tener una repercusión sobre la sexualidad
No hay que encarecer la importancia del olfato en la con- Creemos que el asunto es muy discutible. La verdad es que por
u. ducta de los animales (incluido el /10mo sa11icn,) en lo tocante a muchas feromonas que emitan hombres y mujeres, nada supe-
.r:( la atracción sexual. Todos secretan un;is s11strtncias odoríficas ra ,1 ];i vist;i, por lo que a la atracción sexual se refiere (y una
ui de origen hormonal (feromonas) excitantes sexuales, al ser cap- axila depilada es a la vista de muchos más atractiva). y por lo
tadas por la pituitaria de individuos del sexo opuestu. que toca a los olores, un buen perfume o simplemente el olor
gJ Llama la atención el hecho de que nuestra actual civiliza- ((a limpio>) tienen para cualquier persona medianamente culti-
ción trata de suprimir los olores corporales mediante el rasura- vada, un poder erotizante muy t,;uperior a ciertos olores. por
© do de axilas (del mismo modo que en el mundo musulmán to- muy (maturales)) que sean.
58 Semiología médica y técnica exploratoria

carbono o debido a procesos que radican en la nariz rada de la orina de los diabéticos. Los pacientes nos
(ocena), boca (dientes, amígdalas), vías aé- reas refieren, con frecuencia, el gusto amargo de los
superiores (abscesos y, sobre todo, gangrena vómitos biliosos; el ácido de los gástricos; el fecal
pulmonar, bronquitis fétidas, etc.), esófago (cán- cer, de las crisis obstructivas intestinales y el sa- lado en
megaesófago, divertículos), estómago (gas- tritis, las vómicas por quiste hidatídico abierto en el árbol
cáncer, úlcera), hígado (hepatitis graves, necrosis, respiratorio.
recuerda el mercaptano; foeror hepati- cus), intestino FI gusto es percibido por una serie de papilas
(colitis, estreñimiento [aliento es- tercoráceo]), etc. más abundantes en la lengua, pero también pre-
El olor de la orina, es aromático y, a veces, mo- sentes en el paladar, faringe y laringe. Cuentan
dificado por ingesta de algunos alimentos, como también el sentido del olfato y el tacto.
espárragos, coles, cebollas, ajos. Es amoniacal (en Se pueden detectar cuatro sabores fundamenta-
la orina recién obtenida), en los casos de reten- ción les, así, dulce, salado, ácido y amargo.
con infección urinaria; fétido (como podri- do), en
las orinas albuminosas; de manzanas, orujo o
hierba cortada, en la diabetes descom- pensada (por Alteración específica
la acetona); de jarabe de arce (maple syrup disease),
en la leucinosis; de flores de lúpulo o apio en las Se ha observado que diferentes enfermedades
orinas ricas en fenilalanina y ácidos fenilpirúvico y pueden alterar el sentido del gusto, haremos una
fenilacético; estercoráceo, en las fístulas pequeña reseña de carácter específico:
vesicorrectales. La trementina, copaiba, azafrán y
valeriana originan un sutil olor a vio- letas. 1. Lesiones bucales extensas. Algunas actúan
El olor de las heces normales se debe a la pre- como si se anestesiara la lengua y el paladar. Las
sencia de escatol. En la dieta cárnea y dispepsia de dentaduras colocadas entre el paladar duro y el
putrefacción es pútrido (por la gran cantidad de blando tapan las papilas ubicadas en este lugar. Se
indo!, escatol y anhídrido sulfuroso), y agrio, como observa disminución de la sensibilidad para el ácido
manteca rancia, en la de fermentación. Muy y amargo.
repugnante (pero muy característico) es el de la 2. Discinesia ganada[ cromatinnegativa. Sensi-
melena y cáncer ulcerado del recto1 9. bilidad normal para el dulce y el salado; niveles muy
A veces, los gases emitidos, además de odorí- elevados para el amargo.
feros, son inflamables, lo que propició que el em- 3. Seudohipoparariroidi,mo. Menor sensi.bili-
pleo de aparatos electroquirúrgicos ocasionase dad gustativa para el amargo y para el ácido, nor-
explosiones durante su manejo (cirugía del tubo mal para el dulce y salado.
digestivo). 4. Síndrome de Riley-Day. Disminución muy
intensa o abolición absoluta de la sensibilidad
gustativa. La mayoría de estos pacientes son in-
■ SENTIDO DEL GUSTO capaces de distinguir el agua de las soluciones
con diferentes sabores, aun a concentraciones
El gusto es el sentido que, en sí, directamente, fuertes.
tiene menos importancia en clínica. El afán de
llegar al diagnóstico llevó a los médicos hipocrá-
ticos a investigar el sabor dulce o amargo del ce- ■ TERMOMETRÍA CLÍNICA
rumen (mereciendo por ello el nombre de «co-
prófagos» por parte de los autores satíricos), el Tiene por objeto el estudio de la temperatura del
acre duradero de las partes necrosadas, el azuca- cuerpo, la cual se altera en el curso de múlti- ples
procesos patológicos.
Se aconsejan dos tomas diarias en el mismo
1
' Cita ba Von Hochenegg la siguiente anécdota personal: s1t10. Por existir un ritmo nictemeral (con dos
«Con nc;isión rle. una excursión de caza se vio obligado a esca- lar máximos a las 9 y 18 h y dos mínimos a las 3 y 12
una montaña detrás de un cazador al que conocía hacía anos. El
h, aun estando el sujeto encamado) se aconse- ja
extrafto olor nauseabundo de los gases intestinales del que le
precedía, le indujo a reconocer al cazador en una choza, hacerlo en las dos primeras. La temperatura axilar
confirn1ándose su sospecha de que éste padecía un carcinoma de fisiológica no suele superar los 37 ºC, la in- guinal
la porción alta del recto». los 37,2 ºC, la bucal los 37,4 ºC y la rectal los 37,8
ºC. Es preferible confiar en las vías axi- lar, bucal y
rectal.
 Generalidades 59

TERMÓMETRO 2. Boca. El bulbo del termómetro se coloca

debajo de la lengua. Los labios se mantienen ce-
Aparato inventado por Galileo, es el útil idó- rrados. Existen unas delgadas cubiertas de plásti- co
neo para verificar la temperatura corporal. Instru- cambiables para evitar el contacto, a veces séptico,
mento de aplicación habitual en la práctica clínica entre la boca y el cristal del aparato.
desde hace algo más de un siglo. La primera gráfi- 3. Recto. Se obtienen cifras constantes pese a
ca térmica fue publicada porTraube en 1851. la presencia de escíbalos, malos conductores del
El termómetro más usado consta de un tubo calor. Están influidas por el ejercicio físico (mar-
capilar cerrado, de vidrio, ensanchado en la parte cha) y procesos inflamatorios pelvianos. En los
inferior a modo de pequeño depósito, que con- recién nacidos pueden producirse ulceraciones
tiene un líquido, por lo común mercurio, el cual, hemorrágicas y perforaciones rectales, por lo que
dilatándose o contrayéndose por el aumento o deben utilizarse termómetros con bulbo en vez de
dismmuc1ón del calor, señala los grados de tem- puntiagudos.
peratura en una escala colocada al lado o grabada 4. Vagina. Pese a su evidente incomodidad,
sobre el tubo. Por motivos prácticos, suele com- da valores estables.
prender de 35-42 ºC. Los anglosajones se mantie- 5. Condll(tn auditivo. Ofrece datos térmicos
nen fieles a la escala de Fahrenheit. Existen tam- muy exactos y constantes. Los termómetros de- ben
bién termómetros metálicos garantizados para adaptarse por medio de un bulbo distal. Si no se
una precisión de 0,2 ºC y electrónicos con már- es prudente, hay riesgo de perforación del tímpano.
genes de error de O,1 ºC. Tienen gran predicamento los termó- metros
Se comienza limpiando el termómetro, sobre electrónicos.
todo cuando vamos a ponerlo en la boca. Se han 6. Pliegue inguinal. Es aplicable la técnica de
observado vulvitis y gonococias rectales (estas la toma en axila.
últimas en niñas hospitalizadas) consecutivas al
uso de un termómetro no desinfectado y común
para toda una sala de enfermos, por lo que es CARACTERÍSTICAS DE LA
exigencia el personalizar el termómetro. TEMPERATURA CORPORAL
Se observa si la columna de mercurio está cerca
del depósito. De no ser así, se la hace bajar sacu- Cabe señalar que, en un cierto número de su-
diendo el aparato. En caso de que se rompa la co- jetos sanos, la temperatura basal axilar excede los
37 ºC («floridez térmica»).
lumna de mercurio, bastará con calentar el depósi-
to hasta lograr unir la parte que asciende con la El estudio comparativo entre las temperaturas
axilar y rectal tiene notoria utilidad clínica para el
rota. Una vez juntas, bastará sacudir y todo el mer-
diagnóstico de los procesos sépticos pelvianos
curio bajará, dejando el termómetro en condicio-
nes de ser utilizado. Debe ponerse en cada ocasión (anexitis, pelviperitonitis), y apendiculares agu-
dos, en la que la diferencia puult: alcanzar hasta 2
una sola vez, y no menos de 2 ni más de 5 min.
ºC a favor de esta última. Este dato clínico es muy
estimable. En el colapso, baja la temperatu- ra de
LUGAR DE TOMA la piel (hasta menos de 34 ºC en las formas álgidas)
g DE LA TEMPERATURA y se mantiene la del recto. En la isque- mia
iii
'O
intestinal de origen vascular, la temperatura rectal
§ Es conveniente tomarla en los orificios natura- es muy baja.
.5 les, reflejo fiel de la interna, en lugar de la cutá-
- nea, mucho más variable. En una habitación fría,
por ejemplo, la temperatura de la piel puede des-
TIPOS SEMIOLÓGICOS
- cender notablemente, sin que se altere para nada
la interna. Se aconsejan: Interesa precisar el alcance de los términos hipo-
1. Cavidad axilar. Si la toma se realiza en termia, distermia, febrícula, hipertermia y fiebre.
este punto, la mano del lado correspondiente
< se ha de aplicar sobre el hombro del lado
; opuesto con el fin de comprimir la axila en es- Hipotermia
tudio. Son inconvenientes, la excesiva descar-
i nación de los sujetos emaciados y el exceso de La temperatura rectal es inferior a 35 ºC. Exis-
@ pilosidad. ten varios niveles:
60 Semiología médica y técnica exploratoria

1. Hipotermia ligera entre 28-34 ºC. Es fre- rregulador hipotalámico + ausencia de la fosfori-
cuente por la acción combinada del frío y tóxicos lación oxidativa a nivel mitocondrial + elevación
depresores del sistema nervioso central y perifé- de la cantidad celular de adenosinmonofosfatocí-
rico (fenotiacinas). clico. Existen grupos familiares portadores de una
2. Profunda. Entre los 17-28 ºC. afección muscular sensible a la succinilcolina y al
3. Muy profunda. Inferior a los 17 ºC. Se halotano; al parecer, presentan de una mane- ra
emplea en la cirugía cardíaca a cielo abierto y en congénita una elevación de la creatinfosfocina- sa
neurocirugía. y del pirofosfato inorgánico.
Si la temperatura es inferior a 30 ºC aparece
rigidez global, midriasis bilateral arreactiva, livi-
deces y una cianosis en placas; la bradicardia es Fiebre
extrema. Se comprende la importancia de practi- car
un examen electrocardiográfico prolongado en Es una compleja reacción de! organismo, ca-
presencia de esta muerte aparente; la real ocu- rre racterizada por la elevación de la temperatura
por fibrilación ventricular. corporal y motivada por causas múltiples, la ma-
yoría in fecciosas 20 . Al ascenso térmico acompa- ñan
síntomas y signos diversos a cargo del apara- to
Distermia circulatorio (taquicardia, hipotensión, soplos
cardíacos sistólicos [ruidos febriles]), respiratorio
Es un neologismo caro a los clínicos españoles. El (polipnea), digestivo (lengua saburra!, anorexia,
aumento de la temperatura corporal (> 38 ºC), que no sensación de plenitud gástrica, sed excesiva, etc.),
obedece a causa orgánica o infecciosa, es funcio- nal nervioso (cefalalgia, abatimiento general, insom-
pura. Por tal motivo, es bien tolerada siendo las nio o sueño intranquilo, excitabilidad general e
pruebas de laboratorio mudas. Es más frecuente en incluso convulsiones [más frecuentes en niños entre
sujetos lábiles vegetativos. Son posibles signos de 6 meses y 4 años y en crisis tónicas más que
estirpe diencefálica, como obesidad, delgadez, ano- tonicoclónica] y a veces trastornos psíquicos
rexia, trastornos del metabolismo hídrico o de los
hidratos de carbono, alteraciones del sueño, etc. 'ºLa toxina de los gérmenes patógenos contiene un lipopo-
lisacárido termostable capaz de producir al ser inyectado, y
después de un período de latencia de cerca de una hora, una ca-
racterística elevación difásica de la temperatura corporal aso-
Febrícula ciada a leucopenia 1nic1al seguida de leucoc1tos1s; las myeccto- nes
sucesivas de este ((pirógeno exógeno)) microbiano provocan
Estado febricular o subfebnl. Fiebre modera- reacciones febriles cada vez menos acentuadas (tolerancia).
da, entre 37-38 ºC, ligada a la existencia de esta- Actúa sobre el sistema nervioso directamente, y sobre todo
dos organolesionales o de naturaleza infecciosa de por intermedio de un pirógeno endógeno liberado bajo un estí-
mulo a nivel de las células de los tejidos agredidos y leucocitos
larga duración. Es acusada por el sujeto; pali- dez pnlin11rlP.1rP'-J ln q11e Pxplir,1 Pl pPrínrln rlP ];:,tpnri.::1 .::mtes cit-:1clo
anémica, cansera, pérdida de peso, etc. Exis- ten Este pirógeno endógeno es una proteína termolábil que pasa al
signos biológicos reveladores. suero y provoca una rápida reacción febril, la cual se produce
también si este suero se inyecta a otro paciente¡ el pirógeno en-
Jllgenu e::,, pue::i, trdn::iferible. PueJe ::ier obtenido Je lo::, leuco-
citos no sólo i11 i'Í\'O sino i11 vitre, poniéndolos en contacto con las
Hipertermia endotoxinas bacterianas.
La normal actividad del centro hipotalámico y del sistema
Es el aumento súbito e intenso de la tempera- autónomo simpático son necesarios para que la reacción febril de
los pirógenos exógenos se venf1que¡ al s1mpát1co cabe atri- buir la
tura corporal(> 41 ºC) por motivos múltiples. En la vasoconstricción periférica que constituye el momento inicial de la
forma maligna, se acompaña de rigidez mus- cular reacción fébril (clínicamente traducida por la sensa- ción de frío)
difusa con fasciculaciones (se inician a nivel de los reduciendo la termodispersión y favoreciendo el aumento de la
maseteros), taquicardia sinusal extrema, temperatura corporal. A propósito de este au- n1cnlo debe
1cco1da1sc que se verifica :;ul,11,; tuJu (..Ulg,v ..h: lu:; órganos
h1potens1ón sistémica y gran polipnea, con aci-
internos supra e infradiafragmáticos y cerebro, mien- tras que la
dosis y piel seca. Se observa tras anestesias gene- temperatura de los tejidos superficiales, especial- mente de las
rales (1 x 10.000), golpes de calor y bajo la acción extremidades, puede mantenerse casi normal e in- cluso baja. Esto
del nitrofenol etiocolanona, hormona tiroidea, tiene importancia en lo que se refiere a la
«fiebre del cinc» o «de los fundidores», paradóji- exactitud de la termometría; los valores de la temperatura axi- lar
e inguinal son influidos por la de los tejidos de las extremi-
camente tras la toma de ácido acetilsalicílico, etc. Se dades; en cuanto a la termometría oral 1 sus cifras se ven afecta-
cree que obedece a un fallo del sistema termo- das por la vasoconstricción de los tejidos mucosos.
 Generalidades 61

[delirio febril)). La piel se percibe caliente y hú- aún más días. Se observa en L,s llamadas fiebres
meda, enrojecida, sobre todo en la cara (enrojeci- recurrentes (española, africana), sodoku y menin-
miento febril) y sudada, especialmente después gococemias crónicas.
del escalofrío, que constituye el momento inicial 5. Fiebre ondulante. Series de ondas febriles
de la reacción febril. Ésta es producida por la va- separadas por intervalos de apirexia o febrícula. Es
soconstricción cutánea a cargo del sistema autó- propia de la melitococia, endocarditis lenta y
nomo simpático. Determina la intensa y fugaz enfermedad de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein).
sensación de frío, con tiritera, castañeteo de
dientes, horripilación y favorece la elevación de
la temperatura corporal al reducir la termodisper-
sión. En procesos sépticos, los escalofríos se repi-
ten con frecuencia durante el curso febril. Exis-
ten, además, oliguria (la orina febril es concen-
trada [color oscuro, peso específico elevado)) y
aumento del metabolismo basal, con proteólisis
excesiva y combustión aumentada de hidratos de A
carbono y grasas; por consiguiente, en las enfer-
medades infecciosas de larga duración siempre
sobreviene un intenso adelgazamiento.
En ocasiones, existe, más o menos acentuado,
el síndrome subjetivo de la fiebre sin elevación
térmica; se habla entonces de «fiebre sin hiper-
termia», de observación frecuente en individuos B
con distonía neurovegetativa.

Semiológicamente, distinguiremos con arreglo

al aspecto de la curva térmica reflejada en la grá-
fica (fig. 1-29), los siguientes tipos de fiebre:

1. Fiebre continua. Las oscilaciones diarias,

máxima y mínima, no llegan a 1 ºC; así ocurre en e
la neumonía neumocócica, fiebre tifoidea no tra-
tada, etc.
2. Fiebre remitente. Oscílaoones diarias supe- A \
riores a 1 ºC, sin alcanzar en ningún momento la \
normal; encontramos este tipo en supuraciones,
bronconeumonía, etc. •
3. Fiebre intermitente. Se encuentra apirexia
entre los accesos febriles. La temperatura sube
/ . A

g bruscamente después de un escalofrío, y descien- V

V -·
-
" de también rápidamente a la normal o subnor- D
mal, acompañándose de abundante sudación. Se
.§ observa en las septicemias, sepsis urinaria y bi-
- liar, absceso del hígado y en el paludismo con ac-

cesos cotidianos (fiebre cotidiana), a días alternos

¡ (terciana) o después de los dos días de apirexia
:;; (cuartana). La ft'ebre quintana (llamada también «de
·¡¡_
0 los cinco días») se observa en la enfermedad pro-
"_º-8 ducida por la Rickettsia quintana, transmitida por

<é los piojos. @ de remisión apirética que persiste otros tantos

; 4. Fiebre recurrente. Caracterizada por alter- o
g nancia de períodos de fiebre continua en meseta,
i que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase
E

Fig. 1-29. Distintos tipos de fiebre. A) Continua.

B) Remitente. C) Intermitente. D) Fiebre palúdica ter- ciana
con acceso cada «tercer» día. E) Fiebre recurrente.
62 Semiología médica y técnica exploratoria

6. Fiebre en «dromedario», en «joroba de camello» tica, con sedantes; la de origen hipertiroideo, con
o en «silla de montar». En la poliomielitis anterior yodo y antiroideos; la del «síndrome pos- tinfarto
aguda, caracterizando los estadios inicial, de la- de Dressler» (febrícula + eosinofilia), con
tencia, preparalítico y paralítico. La fiebre en salicilatos y cortisona; la de la embolia pul-
«dromedario» invertida se observa en las leptos- monar (y de otros procesos venosos trombosan-
pirosis. tes), con heparina (resiste a los antibióticos; dato
7. Fiebre inversa. Cifras máximas durante la clínico valorable) y la que acompaña a al- gunas
noche y por la mañana. Se ha señalado en la gra- crisis graves de hipoglucemia, a la perfu- sión de
nulina tuberculosa, cáncer de estómago, vegeta- glucosa.
ciones adenoideas, enfermedad de Basedow y fi-
lariasis.
8. Fiebre héctica. Se observan grandes oscila- ■ MÉTODOS
ciones diarias muy irregulares. Propia de tubercu- COMPLEMENTARIOS
losis avanzadas y sepsis hepatobiliar.
9. Fiebre periódica o familiar mediterránea. Inte- Los métodos complementarios, como su nom-
gra una serie de trastornos que reciben el nombre de bre indica, completan la exploración clínica facili-
«enfermedad periódica», descrita por Reimann tando el diagnóstico. Se distinguen los análisis de
(1948), en sujetos jóvenes de raza judía o, en su laboratorio y los métodos gráficos.
defecto, de tronco mediterráneo, a veces con ca-
rácter familiar. Esencialmente, se caracteriza por Los métodos complementarios complemen-
una poliartritis con signos inflamatorios y ede- tan, de ningún modo suplen la clínica.
matosos en varias articulaciones, un cuadro peri-
tonítico benigno y un síndrome febril de aspecto Existen un cierto número de exámenes de la-
seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa boratorio cuya investigación es obligada en to-
duración. Cada episodio morboso dura varias horas dos los pacientes que acuden a la consulta mé-
o pocos días, y aparece nuevamente a los 7, 14, dica, sobre todo, si es por vez primera. Un
21, 28 o cualquier múltiplo de 7 días des- pués de hemograma completo, glucemia, perfiles lipídi-
su acceso anterior. Puede durar décadas, pero co, renal y hepático, y un análisis básico de ori-
también puede ser motivo de muerte por colapso, na. Si el aspecto del paciente y la primera im-
nefrosis o amiloidosis. presión diagnóstica tras la anamnesis y la
10. fiebre catamenial. Así se denomina la ele- exploración física orientan hacia determinada
vación térmica febricular que experimentan mu- patología, es preceptivo pedir los análisis espe-
chas mujeres algunos días antes de la menstrua- cíficos orientados a determinadas alteraciones.
ción y que suele cesar en cuanto aparece la Es absolutamente indefendible pedir una batería
menstruación o pasada ésta. Es signo de labilidad de análisis «para ver lo que encuentro» y de este
neurovegetativa en relación con actividad lesio- modo orientar el diagnóstico; si no se tiene la más
na] o de resorción de hormonas ováricas. mínima orientación diagnóstica, se debe reiniciar
11. Fiebre de origen indeterminado. Son fiebres la anamnesis o consultar con otro cole- ga los
persistentes no diagnosticadas. La mayoría de es- datos recogidos en el interrogatorio y ex-
tos pacientes no sufren enfermedades raras, sino ploración; de este modo, es mucho más fácil pe-
manifestaciones atípicas de procesos corrientes, dir los análisis correctos evitando tener muchos
como infecciones con predominio de la tubercu- datos en la mano y no saber dónde y cómo co-
losis, neoplasias, colagenosis, etc. locarlos.
En los demás exámenes de laboratorio, el pa- pel
del médico se limita a interpretar los datos del
Prueba terapéutica analista.
(diagnóstico ex juvantibus) Se podría incluir en este capítulo una explica-
ción sobre las bases de los numerosos métodos
Ocasionalmente, puede ser de gran ayuda para complementarios de diagnóstico (endoscopias,
el clínico; la fiebre de origen infeccioso cede con ecografías, TAC, etc.), pero hemos preferido ha-
los antibióticos; la colagenótica y tu- moral, a los cerlo de forma sucinta en algunos capítulos como
corticoides y antiblásticos; la neuró- forma específica de exposición
 El
Neulllología

■ INTERROGATORIO lo que se relaciona con su pubertad más precoz y

rápido desarrollo corporal, junto con las vicisitu-
FILIACIÓN Y ANTECEDENTES des de la vida sexual. Los varones, sobre todo los
INDMDUALES que realizan trabajos mecánicos y están expues-
tos a los agentes climáticos o fuman en exceso.
Grupo étnico. Los sujetos que pertenecen a la propenden a las bronconeumopatías agudas
raza negra, así como los mulatos y mestizos, (5:1), neumoconiosis y neumotórax espontáneo
propenden más a la tuberculosis que los asiáti- cos, (77,9 %). En lo referente a los carcinomas bron-
y todos ellos más que los de raza blanca. copulmonares primitivos, la mayor incidencia re-
cae en los varones fumadores.
Edad. Se relacionaron ciertos procesos bron-
copulmonares, cuyo curso evolutivo guarda rela- Ocupación. Todos aquellos oficios en que el
ción con la edad. Las neumopatías agudas suelen obrero trabaja al aire libre y expuesto a los
darse en todo tiempo, señalándose la frecuencia de agentes atmosféricos facilitan los procesos agu-
las de tipo bronconeumónico en la infancia y vejez dos de las vías respiratorias (rinitis, traqueobron-
y la neumonía en la edad adulta. La edad de quitis) y pulmón. La inhalación de gases nitrosos
aparición de las primeras crisis de asma bron- quial y dóricos (industrias de nitrocelulosa, explosivos,
suele oscilar entre los 10-30 años. El carci- noma etcétera) causa neumonitis químicas gravísimas
broncopulmonar primitivo tiene su fre- cuencia y, al cabo de años, cáncer broncopulmonar pri-
máxima entre los 50 y 60 años. mitivo; y la de polvos de metales (níquel, berilio,
Por lo que se refiere a la tuberculosis, los luc vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenómenos
tantes y los niños pequeños están especialmente de irritación bronquial aguda y lesiones cutáneas
amenazados, en tanto que los niños de edad pre- de tipo granulomatoso (en la beriliosis), que se
e escolar y escolar ofrecen una resistencia acrecida; confunden con la sarcoidosis y cáncer bronquial.
fil en la pubertad, la incidencia tuberculosa aumen- La entrada continua e.le polvo en las vías respi-
.5 ta bruscamente, porque a los factores externos ratorias motiva una fibrosis pulmonar linfoectási- ca
· desfavorables del cambio de medio y a unos es- llamada «neumoconiosis» (término propuesto por
fuerzas físicos e intelectuales mayores, se añaden Zenker, 1867, de: pneumón, pulmón; konis, pol-

·¡;; las influencias endógenas nocivas del crecimien- vo). Los polvos inhalados pueden ser inorgánicos

;. to. Después de los 25 años, la amenaza se atenúa y orgánicos. Las coniosis más importantes produ-
l lentamente, para reaparecer en los últimos años de cidas por los primeros son la silicosis (dióxido de
la vida con la tuberculosis senil. sílice puro y libre), la asbestosis (silicato magnési-
-" La edad media del cor pu/mona/e crónico es de co: amianto o asbesto), la talcosis (silicato magné-
ui 58 años. sico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato de alú-
z
o(/)
(/) mina: caolín), la esquistosis (polvo de pizarra), la

<(
:e Sexo. En la juventud, enferman de tubercu- antracosis (polvo de carbón), la siderosis (soldado-
© losis pulmonar más mujeres que hombres (2:1), res de metales ferrosos), la beriliosis (polvo de be-
6
3
64 Semiología médica y técnica exploratoria

rilio), la aluminosis (bauxita), la estannosis (esta- nas particularidades corporales que predisponen a
ño), la bantos1s (polvos de bano), etc. Entre las ellas, ya por una modalidad peculiar de reac- ción a
neumoconiosis por polvos orgánicos citaremos la la infección. En lo que se refiere a la tuber- culosis
bisinosis (debida al algodón), la tabacosis (polvo de pulmonar, cabe señalar la importancia de las
tabaco), la bagazosis (polvo de caña de azúcar), la influencias exógenas (hipoalimentación, ma- las
amilosis (harinas), la suberosis (corcho), la can- condiciones de la vivienda, promiscuidad,
nabiosis (polvo de cañamo), etc. drogadicción, etc.).
El pulmón del granjero o trillador se observa en Existen antecedentes familiares de cáncer
agricultores en contacto con heno o paja al- broncopulmonar. Es válido el concepto de la
macenados húmedos. La inhalación de esporas de «predecesión»; se trata de familias en las que se
hongos termófilos se presenta bajo una forma aguda observa una localización tumoral concreta, que
(alveolitis hiperérgica) con frecuencia re- versible o aparece en sucesivas generaciones en edades cada
crónica, esclerógena, difícil de diferen- ciar de una vez más precoces.
broncopatía crónica. Lo propio ocurre con la En los asmáticos, es frecuente la incidencia
enfermedad de los silos, por inhalación de bióxido dentro de la familia de esta misma enfermedad u
de nitrógeno en silos recién llenados. otras de índole alérgica, como rinitis, traqueítis,
En el riesgo silicógeno cuentan la edad, facto- eccemas, colitis mucomembranosa.
res genéticos (diátesis queloidea); constitución
linfática y la eficacia del filtro nasal y linfático
pulmonar, este último alterado en las enfermeda- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
des previas cardiopulmonares. O ENFERMEDADES ANTERIORES
Los médicos, enfermeras y personal subalter- no
que conviven con tuberculosos propenden a Valoraremos las sufridas en la infancia, ya que
contagiarse si no toman las medidas oportunas para algunas de ellas (neumonía, bronconeumonía, tos
evitar el contagio. ferina, etc.) dejan secuelas (bronquiectasias) o
predisponen a sufrir otras; así, las bronquitis de
Lugar de residencia, vivienda, alimenta- repetición figuran, con notable frecuencia, en los
ción, hábitos de vida. Los climas húmedos antecedentes de los enfermos enfisematosos y
(puertos de mar, vecindad de los ríos) no son cancerosos bronquiales.
convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáti- Existe cierto número de enfermedades que fa-
cos, enfisematosos y tuberculosos. vorecen la aparición de la tuberculosis pulmonar
La polución del aire de los núcleos urbanos es (sintrópicas), tales como la diabetes, linfogranu-
nociva para las vías respiratorias, sobre todo en las loma de Hodgkin, gripe, tos ferina, esquizofre-
nieblas bajas (smog). Los irritantes carcinoge- nia, sarampión, SIDA, etc., y otras que presentan
néticos (hidrocarburos policíclicos y aromáticos, cierto rechuzo (distrópicus), las udenitis supurn
benzopireno, etc.), a partir de calles y carreteras das tuberculosas curadas, las enfermedades alér-
asfaltadas, industrias, motores de combustión, gicas y reumáticas inflamatorias, cte.
etcétera, explican la relación cáncer broncopul- Los pacientes con esclerodermia difusa gene-
monar y densidad urbana. ralizada pueden presentar alteraciones pulmona- res
La hipoalimentación sostenida crea una espe- características, bajo la forma de una fibrosis
cial labilidad para la tuberculosis. intersticial (pulmón de la esclerodermia), con un
El fumar en exceso es nocivo, irrita las vías aéreas síndrome grave de bloqueo alveolocapilar.
superiores, acarreando laringitis con edema uni o Es frecuente la relación entre asma bronquial y
bilateral de las cuerdas vocales, así como bronquitis parasitosis intestinal.
espástica con disnea y tendencia a infecciones res
piratorias. Existe una relación directa entre el hábito
de fumar y la frecuencia del cáncer de pulmón. COMIENZO Y EVOLUCIÓN
DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES Existen una serie de síntomas que, aislados o en

grupo, orientan hacia un proceso respiratorio, como
Destaca, en ocasiones, y de manera induda- son el dolor torácico, disnea, cianosis, tos,
ble, la acumulación de ciertas neumopatías en expectoración, vómica, hemoptisis, fiebre, anore-
determinadas familias, ya sea por heredarse algu- xia, astenia, trastornos menstruales y dolores os-
T
Neumología 65

teoarticulares. En fase avanzada, puede observar- organización segmentaría. Se trata de un dolori-

se la llamada encefalopatía respiratoria. miento sordo (como el que se obtiene al pinzar el
vientre muscular entre dos di>dos) sentido pro-
fundamente en el cuerpo, y difuso o escasamente
Dolor limitado. Cu;rndo es intenso se acompaña de:

Es un síntoma muy valioso y valorado por los a) Dolor sordo difuso a la palpación pro(imda.
enfermos, quienes creen que mientras persiste, lo Oue no debe ser interpretado como testigo del asiento
hace también la enfermedad. En ocasiones, es tan de la lesión.
específico en su forma de presentarse y cali- dad b) Sensibilidad cutánea refleja con discreta hipe-
subjetiva, que adquiere un máximo valor restesia. Sobre todo en las enfermedades viscera- les,
diagnóstico. dando lugar a las conocidas zonas de Head (fig. L-
Antes de entrar en materia y adelantando ideas, 1), de límites imprecisos.
vamos a ocupamos del dolor somático en sus tres c) Trastornos viscerales. Así, el dolor torácico in-
tipos: tenso motiva una sensación de sofocación y cons-
tricción, y el abdominal, de náuseas, plenitud y aun
l. Local. Se circunscribe donde radica la cau- sa vómitos. No existen apenas trastornos moto- res ni
y no se irradia, aumentando con la presión directa y verdadera atrofia, por cuanto los nervios se limitan
en los intentos de movilizar la parte da- ñada. a transportar los impulsos dolorosos sin es- tar
2. Irradiado o transmitido. Es consecuencia de la afectados por ningún proceso irritativo, como
irritación de una rama o tronco nervioso, por pro- hemos visto que ocurre en el dolor irradiado.
cesos inflamatorios o tóxicos (neuritis) o compre-
sivos (tumores, hernia discal, etc.). Es vivo, en un Las vías de la sensibilidad dolorosa de las pare-
solo plano, en descargas (neurálgico) y se proyecta des torácicas y pleura parietal pasan por las raí- ces
a lo largo de la zona de inervación del nervio o rama dorsales posteriores; la región superior del cono
afectos (neuralgia segmentaría). torácico recibe fibras del plexo cervical. El
pericardio depende del nervio frénico, y el dia-
3. Referido o re flejo1 • Es un dolor profundo, fragma, de éste y de los últimos nerv10s intercos-

que se proyecta a distancia de la zona estimula- tales (T7-Tl2) en su tercio posterior. La sensibili•
da, siguiendo en esta proyección las leyes de la dad del árbol respiratorio es transmitida
esencialmente por los nervios vagos, así como
1
por los ramos comunicantes de las cadenas sim-
El organismo, a pesar de su unidad, presenta un profundo
páticas paravertebrales.
metamerismo, por lo que puede considerarse dividido en una serie
de segmentos, cada uno derivado de un par de somitas
embrionarias. Cada som ita1 al evolucionar, se diferencia en tres El parénquima pulmonar, los bronquíolos v
porciones: la pleura visceral carecen de sensibilidad dolo-
l. Externa o dermatoma. Oue dará lugar al carian dérmico, y rosa.
del que tomará su inervación la piel procedente del ectoder- mo.
2. Interna o miotoma. De la que proceden los músculos es-
queléticos.
Muchos procesos patológicos que afretan la
3. Medial o esclerotoma. Origen de los huesos, cartílagos y pleura o los pulmones no son dolorosos (neumo o
otras estructuras del esqueleto. hidrotórax, tumores e incluso inflamaciones
El dermatoma, el miotoma y el esclerotoma procedentes de un necrosantes con destrucciones extensas).
1ni.smo somita reciben la inervación sensitiva de una misma raíz
Una lesión pulmonar es dolorosa:
nerviosa posterior procedente del correspondiente segmento
neurológico. El miotoma recibe, además, una raíz mutUid.
La distribución segmentaría de los dermatomas se observa l. Sí ,P extiende hasta la pleura parietal odia-
mejor en el tórax y abdomen, donde se distribuyen en estre- chas fragmática.
bandas circulares alrededor del tronco. No obstante, tam- bién en
los brazos, si éstos se mantienen horizontales, se ob- serva que los
dermatomas corren paralelos de dentro afuera, y lo mismo ocurre
en las extremidades inferiores, aun cuando en éstas la distribución Las vísceras no se desarrollan a partir de los somitas. No
está enmascarada por la subsiguiente rota- ción que sufren durante obstante, su inervación sensitiva se hace, igualmente que en las
rn el desarrollo embrionario, de tal mane- ra que siguen un curso estructuras somáticas, por fibras procedentes de las raíces pos-
z espiral alrededor del miernbru Je a11iba abajo y de fuera adentru teriores, aunque le llegan a través de los ramos comunicantes
o blancos simpáticos, por todo lo cual las viscerns muestran t>m-
rn en la cara anterior, y de dentro afuera en la cara posterior (fig. 2-
rn
<l'. 2). bién, a través de si.1 ine rvar ió n 1 11n;i rierta distribución segmen-
:e taria.
@
66 Semiología médica y técnica exploratoria

c:::J Estómago 1111111 Apéndice Rinón

Hígado y vesícula biliar j:,:,:,,,,,,,:,/4 Corazón - Uréter

Fig. 2-1. Loca!i?ación del dolor visceral (zonas de Head).

2. Si alcanza la tráquea o grandes bronquios. por el nervio frénico) se produce dolor referido
3. En caso de espasmo vascular sobreañadi- en el cuello y hombro, y en la zona de distribu-
do, como en las embolias pulmonares. ción cutánea de los segmentos C3-C5. El tercio
4. A consecuencia de cambios en las relaciones posterior del diafragma, en relación con los últi-
de presión intrapulmonar e intrapleural, directa- mos nervios intercostales, proyecta su dolor so-
mente o por el desplazamiento concomitante de bre la pared en el límite toracoabdominal. En el
las estructuras torácicas. Tal ocurre en la esteno- síndrome diafragmático global, se asocian los dos
sis bronquial con acción valvular, en la atelecta- focos de proyección dolorosa.
sia masiva por obstrucción de un bronquio prin- El dolor que se acusa a nivel de tórax puede ser
cipal, en el neumotórax y en el derrame pleural de origen parietal (fractura u osteítis costal, peri-
copioso, ele. condritis, miositis, neuralgia intercostal, nódulos
miosíticos), proceder de vísceras contenidas en él
La estimulación de la pleura parietal suele (tráquea, bronquios, mediastino, pericardio, cora-
producir dolor exactamente localizado sobre la zona zón) o ser irradiado o referido de órganos vecinos o
irritada; pero, en ocasiones, no sucede así, y aquél distantes (vesícula biliar, páncreas, esófago, es-
rebasa este límite alcanzando partes dis- tantes, cosa tómago), lo que no debe olvidar el práctico, quien
que es preciso conocer para evitar errores de inmediato frente al dolor, imagina toda la ana-
diagnósticos. Tal ocurre con ciertos pro- cesos del tomía visceral de la región (tabla 2-1).
vértice del pulmón que engloban los nervios del En el árbol traqueobronquíal, los procesos agu-
plexo braquial, con dolores intensos en la parte dos se manifiestan por una sensación molesta de
anterior del tórax, espalda y brazos, y en algunas sequedad, quemazón o escozor retrosternal, que
neumonías en la infancia, que irri- tan a través de empeora con la tos, inhalación de aire frío o va-
los nervios intercostales, con loca- lización pores irritantes y deglución, aliviándose en am-
abdominal del dolor. Cuando se afecta la parte bientes húmedos y cálidos, y al aparecer la ex-
central de la pleura diafragmática (inervada pectoración.
 Neumología 67

Tabla 2-1. Exposición tabular de las relaciones entre las zonas de hiperalgesia y los órganos internos

Corazón C3-C4 a Tl-TS C3-C4 a Tl-T5

Aorta descendente C3-C4 a Tl-T3 C3-C4 a Tl-T3
y cayado aórtico
Aorta torácica T4-T7
Pleura T2-T12
Pulmones C3-C4 a T3-T9 C3-C4
Esófago (T5)-T8 T5-T6 (T4) T5-T8
Estómago C3-C4 a (T6) T7-T8 T6-T8 (T9) (T5) T6-T9
Hígado y vías biliares C3-C4 a T7-T10 T9-T10 (T5) T6 T9 (TlO)
Páncreas TS T6-T9
Intestino T9-T12
Intestino delgado T9-Tl0 T9-Tll
Intestino grueso Tll-T12
Colon transverso T9-T10
Colon descendente Tll-T12
Recto S2-S4
Riñón y uréter TlO-Ll (L2) Tll TlO-Ll
Anexos T9Ll T12 L1
Peritoneo T5-T12

La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, in- En el neumotórax espontáneo, es de carácter

tenso, en la región mamaria o submamaria del pleural, se irradia casi siempre al cuello y hom-
lado afecto, conocido como «punzada (o punta) bro del mismo lado, aunque puede referirse al
de costado». Aumenta, por distender la hoja pa- cuadrnnte inferior del abdomen o epigastrio;
rietal, al inspirar profundo, toser, estornudar; y oscila entre un carácter terebrante y una sensa-
disminuye al aparecer el derrame y en aquellas ción de pesadez. No hay relación entre el grado
maniobras (decúbito lateral sobre el hemitórax de colapso pulmonar y la intensidad del dolor; en
enfermo, respiración abdominal) o artificios (fija- cambio, sí influye la rapidez con que se pro-
ción del hemitórax enfermo mediante vendaje duce.
compresivo o fajín elástico) que inmovilizan la
parrilla costal. Si la pleuritis es interlobular, el do-
lor en capa o en faja acompaña el trayecto de las
cisuras pulmonares, partiendo generalmente de
la columna entre las apófisis espinosas de las vér-
tebras T3-T4 y terminando en la extremidad es-
tema! de la VI costilla. A la derecha, puede acom
pañar el recorrido de la cisura superior, siguiendo
entonces la IV costilla.
La pleura mediastínica motiva molestias retros-
"' ternales irradiadas y dolores al cuello, no agrava-
Q)

,§ dos por la tos ni la respiración.

- En la pleuritis diafragmática, el dolor, muy agu-
do sobre todo al inspirar y toser, se experimenta
¡ en el límite toracoabdominal, con irradiaciones, a
ffi través del nervio frénico, al cuello y hombro
} (segmentos cervicales 3-5).
il: Las pleuriti5 residuales con adherencias son causa
« de molestias sordas, gravativas y de localización
fija. Aumentan a veces durante los movimientos
g respiratorios amplios, en las inflamaciones, aun Fig. 2-2. Distribución radicular de los dermatomas
i triviales, del tramo respiratorio y con los cambios (cuando en la figura aparece D, se refiere a T. como en
@ climáticos. el texto).
68 Semiología médica y técnica exploratoria

En la neumonía fibrinosa, el dolor suele tener la

agudeza y situación propias de la punzada (o punta)
de costado. Si aquélla es central, el dolor es tardío,
pues sólo aparece cuando al aumentar el tamaño
del foco se alcanza la pleura parietal.
En los niños, es posible que el dolor sea senti-
do en el hemiabdomen correspondiente, que in-
cluso aparece contraído (lo que se explica por la
dirección oblicua de los nervios intercostales),
con la posibilidad de desviar la atención sobre el
tórax y enfocarla hacia un padecimiento digesti-
vo. Cuando el proceso afecta al lóbulo superior o
medio derecho (fig. 2-3), el dolor suele localizar-
se en el cuadrante superior derecho del abdo-
men, y cuando afecta al lóbulo inferior, puede
asentar en la fosa ilíaca derecha.
El dolor de la ate/ectasia es parecido al de la
neumonía fibrosa; unas veces es agudísimo, otras
moderado. I:ste dolor se atribuye a la tracción que
el parénquima retraído ejerce sobre la pleura, sin
que llegue a superar la adherencia de las hojas
pleurales. En las inferiores, casi siempre muy do-
lorosas, representan un papel importante las trac-
ciones del músculo diafragmático y desviaciones de
los órganos mediastínicos. Fig. 2-3. Localizaciones abdominales del dolor en la
En el cáncer primitivo del pulmón, el dolor sigue neumonía.
en frecuencia a los síntomas tos y expectoración y
precede a la hemoptisis. El precoz es por ate-
lectasia de una vasta zona de parénquima pul- con sangre roja y fresca en los casos en que haya
monar, las más de las veces, un lóbulo. En la neo- infarto pulmonar, cosa que sólo ocurre en el 50
plasia central, el dolor es tardío y sólo aparece % de los casos.
cuando al crecer, el tumor alcanza la pleura y pa- En los cardíacos (muchas veces se trata de
red costal y compromete los nervios intercosta- les. trombosis por la estasis), el dolor adquiere un ca-
La afectación del vértice del pulmón (tumor de rácter vago y suele faltar la expectoración he-
Pancoast) motiva dolores en el hombro y cara in- moptoica (30 %), siendo casi constantes la fiebre y
terna del brazo, algias radiculares violentas, lan- la disnea más o menos intensa, acompañada de una
cinantes, a lo largo del plexo braquial, al que in- sensación molesta de opresión torácica.
vade y, además, síntomas simpáticos, ya sean de En los procesos mediastínicos, el dolor es retros-
excitación («síndrome de Pourfour de Petit», con ternal o interescapular, con irradiaciones a dis-
midriasis, exoftalmía y aumento de la hendidura tancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se
palpebral) o de parálisis («síndrome de Bernard- acompaña de disfagia, tos, disnea y fiebre), y poco
Horner», con miosis, enoftalmía y disminución de manifiesto en los tumores benignos, salvo si
la hendidura palpebral). aumentan bruscamente de volumen al sangrar, se
Las embo!tas pulmonares de tamaño mediano infectan o malignizan. En la infiltración del
(el embolismo mínimo es poco aparente) se ma- mediastino superior (casi siempre por cáncer
nifiestan por dolor casi siempre intenso y brusco, bronquial), el dolor fijo y agudo se percibe en la
disnea progresiva que no se explica con los sig- parte anterosuperior del tórax, irradiándose hacia el
nos físicos encontrados, aceleración del pulso y cuello, la mandíbula y el oído, al toser, respirar
angustia con estado sincopal, tanto más llamati- profundamente o estornudar (fig. 2-4).
va cuanto que falta en los restantes estados agu- En los !infamas mali¡z,nos (sobre todo hodgki-
dos pulmonares o pleurales, como sí el enfermo nianos), la ingesta de alcohol, aun a dosis mode- radas
sintiera que su vida está seriamente amenazada. (basta un vaso de cerveza), puede 1r segui- da a los
Horas después se presentan fiebre de intensidad pocos minutos de la aparición o del aumento de
variable y rebelde a los antibióticos y esputos molestias en las regiones retrosternal
 Neumología 69

Este cunoso fenómeno, descrito por Hoster

(1950), es un síntoma valioso y precoz.

Dolor torácico de origen musculosquelético

y nervioso

Es tan frecuente como poco valorado. Nos

ocuparemos, con cierto detalle, en sus causas
principales.

Neuralgia intercostal. La irritación de las raíces

dorsales posteriores o de los nervios inter- costales
es motivo de un dolor vivo, urente, su- perficial, con
exasperaciones pulsátiles a lo largo del tronco
afecto. Se agrava durante la 11od1e y aumenta en
las respiraciones profundas y con el esfuerzo. Hay
hiperestesia cutánea y dolor ex- quisito a la presión
a nivel de unos puntos de elección, en los cuales el
nervio (o una de sus ra- mas) se torna superficial y
puede ser comprimido contra un plano óseo
subyacente (puntos de Va- lleix); el vertebral o
apofisario ]Unto a la columna vertebral, donde
emerge el nervio del canal; el la- ternl, en la mitad
Fig. 2-4. Im:idiación del dolor me<liastínico. del espacio intercostal, en el si- tio en que la rama
colateral perforante lateral se irradia por los
tegumentos, y el estema!, junto al esternón, donde
la rama perforante anterior atra- viesa la capa
e interescapular, con posibles irradiaciones al muscular (fig. 2-5).
cuello, la espalda o a lo largo de los brazos. Los
linfoganglios supraclaviculares, axilares e ingui- Ganglionitis posterior aguda. Conocida como
nales, pueden hacerse también más sensibles. herpes zoster (palabra griega, esta última,

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© Fig. 2-5. Los nervios intercostales en relación con las estructuras del abdomen (A) y con la del tórax (B).
70 Semiología médica y técnica exploratoria

que significa cinturón) o zona (expresión derivada La hinchazón local aparece rápidamente al
de la palabra latina cingulum, de igual significado), mismo tiempo 4ue <lulures circunscriLos, a veces
motiva dolores neurálgicos intensos acompaña- dos bastante intensos tras la tos. Se trata de una pro-
de una erupción sobre una base eritematosa de minencia fusiforme bien visible con luz que lo haga
pápulas, papulovesículas o vesículas, distribui- das resaltar, prolongada varios centímetros, fir- me y
a lo largo del nervio intercostal afecto, sin que muy sensible a la presión digital, sin colora- ción de
llegue a rebasar la línea mediosternal. Casi siem- la piel ni calor local. Predomina en la arti- culación
pre es unilateral. condrocostal, a veces en la articulación
condrosternal, y puede durar vanas semanas o
Fracturas costales. Pueden ser traumáticas o meses antes de retroceder lentamente. No existe,
causadas por violencia muscular indirecta, como habitualmente, ningún signo radiológico; el ex-
en la tos o estornudo. El sitio habitual de fractura tremo anterior de la costilla implicada puede
es la unión de los tercios medio y ante- rior de las aparecer ensanchado, porótico o condensado. Es
costillas V a X. También se han señala- do frecuente en las neumopatías crónicas tusígenas.
fracturas de las primeras costillas, en la hipe- Nunca supura, lo que lo diferencia de las osteo-
rextensión súbita de los músculos de la cintura condritis costales sépticas.
escapular, y de las situadas bajas, en el embara-
zo, en que el desarrollo del útero somete al tórax Síndrome de Cyriax (o del noveno cartí-
a un esfuerzo constante. El dolor aparece a la lago costal). Producido por el deslizamiento o
presión en un punto limitado (o zona extensa si subluxación del extremo anterior del noveno car-
son varias las costillas afectas), con sensación de tílago costal, el cual se desplaza en dirección dor-
crepitación o desplazamiento (salvo en las fractu- sal y se oloG1 por detrás del octavo. Entre el ex-
ras en tallo verde); si se comprime el tórax en di- tremo puntiagudo y ligeramente incurvado hacia
ferentes planos, las molestias se notan siempre en arriba del noveno cartílago y la cara posterior del
el mismo sitio, contrariamente a lo que suce- de octavo, queda pellizcado el octavo nervio inter-
en una contusión simple; si se invita al pacien- te costal, que pasa entre ambos.
a levantar un peso, se percibe un dolor violen- to Aunque con menor frecuencia, la subluxación
en el punto de fractura (maniobra de Brandel). puede presentarse en el octavo cartílago, en el
La radiografía puede ser muda en las fracturas séptimo o en el décimo; el cartílago afecto se
en tallo verde sin desplazamiento, hasta que haya desplaza hacia atrás con respecto al cartílago si-
transcurrido tiempo suficiente para que el callo se tuado por encima, quedando pinzado, entre am-
calcifique, y entonces sólo nos puede ayudar para bos, el nervio intercostal suprayacente al cartíla-
el diagnóstico retrospectivo. go luxado. La afección puede aparecer indis-
tintamente en uno o en otro lado. La unión oste-
Neoplasias malignas primarias o metastá- ocondral de los extremos anteriores de los cartí-
sicas. Con relativa frecuencia, se observa dolor lagos nunca se afecta. Sean traumatismos direc-
parietal, por afectación de las costillas, esternón o tos o indirectos, siendo más frecuente en deter-
vértebras. El diagnóstico es difícil hasta que el foco minadas profesiones, como administrativo, cami-
es lo bastante grande para percibirse por palpación, llero, zapatero, carpintero, deportistas (tenis,
producir fracturas patológicas o verse en las golf), etc.
radiografías; asimismo, duelen los proce- sos El sínLoma cardinal del síndrome es el dolor
inflamatorios agudos (tifóidicos, tubercu- losos, que, de ordinario, se presenta en forma aguda, de
sépticos, así como en las periostitis sifilíti- cas aparición súbita y se acompaña de impotencia
secundarias); las costillas y el esternón son, junto al funcional completa. Se localiza en el extremo an-
cráneo y la tibia, las localizaciones prefe- ridas, terior del cartílago costal luxado. En algún caso, el
capaces de producir salientes seudoexostó- ticos de dolor es tan agudo y violento, que se acompa- ña de
evolución gomosa. un cuadro de shock. En sus accesos, el dolor puede
irradiar al hombro y al brazo homolateral.
Síndrome de Tietze. Se caracLeriza por una En algunos pacientes, aparece con los c<1ncteres
tumefacción dolorosa de uno o varios cartí- lagos del dolor de una crisis rarclíara o el cle un neu-
costales. Es frecuente en el adulto de edad media. motórax espontáneo. Con menor frecuencia, el
El segundo cartílago costal es el que se afecta con cuadro clínico se presenta como un dolor local
más frecuencia, y a veces el tercero o el cuarto. sordo, que sufre accesos de exacerbación que van
recidivando durante años.
r Neumología 71

En ocasiones, el dolor es desencadenado por una las costillas adyacentes, cartílagos costales y es-
inspiración profunda seguida de una espira- ción ternón, y observar las respuestas del paciente. A
violenta, como en el estornudo; en otros ca- sos, se continuación, procediendo con suavidad, se
presenta a consecuencia de movimientos del tronco palpa el cartílago xifoides en su cara anterior y en
o de las extremidades superiores. So- bre todo, se sus bordes, pero haciendo la compresión con
exacerba cuando el paciente se incli- na hacia mucha menor intensidad que en la exploración de
delante doblando el tronco, como si sa- ludase. Por los elementos vecinos. Cuando existe d sín-
palpación, se halla un punto de dolor electivo a la drome, puede delimitarse una zona de hiperalge-
presión, que corresponde al extremo del noveno sia acusada sobre una porción del cartílago xifoi-
cartílago costal luxado. Si con los de- dos se intenta des y, más frecuentemente, a lo largo de un
desplazar este cartílago hacia arri- ba, borde. En ocasiones, una vez retirada la compre-
aproximándolo más al octavo, se despierta un dolor sión digital, el dolor local y el reflejo persisten
vivo, debido al pinzamiento de la parte an- terior desde algunos minutos a varias horas. Incluso se
del VIII nervio intercostal, en su trayecto entre los da el cas·o de que algunos pacientes se nieguen a
dos cartílagos. A veces, al efectuar esta maniobra, ser explorados de nuevo, debido al mal recuerdo
se obtiene una sensación de frote o de resalte. que les ha dejarlo la primera exploración; ellos
La radiografía es completamente negativa. No mismos se palpan el cartílago xifoides con gran
aporta más ayuda al diagnóstico que la de excluir cuidado y aprensión.
otras posibles afecciones. El comienzo y la desaparición del dolor no son
instantáneos. Su duración varía entre algunos
Xifoidinia o xifoidalgia. Consiste en la per- minutos a varias horas y presenta recidivas a in-
cepción de dolor espontáneo o a la presión sobre el tervalos de minutos, horas o días. Lo más co- rriente
cartílago xifoides. Se denomina también «sín- es que el dolor recidive varias veces du- rante el día.
drome del xifoides hipersensible». Es de observa- Si no se somete a tratamiento., el cuadro puede
ción frecuente; suele incidir entre los 40-60 años. persistir durante semanas o meses, más raramente
El dolor xifoideo varía considerablemente en años; no obstante, es frecuente que, por sí sólo,
cuanto a localización, calidad, intensidad, dura- tienda a involucionar. En algún caso, después de
ción y agente desencadenante, pero incluso en un muchos meses o años, puede reaparecer.
mismo paciente puede mostrar, en el curso del Las causas desencadenantes suelen ser oscu-
tiempo, respuestas diferentes. Las más de las ve- ras, y varían de un enfermo a otro. Las que más a
ces, el sufrimiento se experimenta como una sen- menudo se observan son el agacharse para reco-
sación dolorosa profunda, situada inmediatamen- ger un objeto, doblarse hacia delante, levantar
te detrás del esternón, que puede irradiar al pesos, volverse de lado en la cama, andar (sobre
epigastrio, espalda, hombros, brazos o región pre- todo cuesta arriba), o la ingestión de una comida
cordial. Es frecuente después de cirugía cardíaca. abundante.
En cuanto a su tonalidad, el dolor tiene un ma- La xifoidalgia puede ser primaria (no se acom-
tiz especial; el paciente lo describe como un algia paña de otra enfermedad); postraumática, posla-
nauseosa, parecida a la que se experimenta, a ve- parotomía media supraumbilica!, postesterno-
.íl ces, tras un golpe en el plexo celíaco. Puede ser li- tomía media, esencial¡ y secundaria a procesos
gera o intensa, pero nunca llega a ser terebrante o digestivos, cardioangiopáticos y asmáticos.
en puñalada. Son muy frecuentes las algias reumáticas de los
.§ Cuando se presenta por la noche, es frecuente cartílagos costales y condrosternales, así como las
·¡¡
- que impida el sueño, ya sea por su intensidad o esteroclaviculares y manubriosternales en ca-

porque el matiz visceral provoca en el enfermo sos de artrosis; no rara vez coinciden con nódulos
.¡ miedo o aprensión, que son los que le impiden fibrosíticos y placas celulíticas, manifestación de
cii
·5.
conciliar el sueño. inflamaciones tórpidas que afectan al tejirlo Fibro-
El hecho fundamental que permite afirmar la so que encapsula los nódulos de grasa.
j existencia del síndrome es la reproducción o exa- En los capítulos correspondientes, nos ocupa-

<i cerbación de las molestias espontáneas, al efec- remos del dolor irradiado o referido a la pared
tuar una presión digital ligera sobre el cartílago costal procedente de estructuras osteoarticulares
g
Cf)
xifoides. vecinas (columna cervical, hombro); de vísceras

<(
::;
Antes de comprimir el xifoides, el que explora intratorácicas ajenas al aparato respiratorio (esó-
@ debe, sistemáticamente, comprimir con fuerza fago, pericardio, corazón y grandes vasos) o de
72 Semiología médica y técnica exploratoria

órganos abdominales (estómago, vesícula biliar, respiratoria (respiración superficial o corta) o de su

páncreas, etc.). aumento (polipnea).
La respiración superficial o corta (en los suje-
tos sanos se observa después de grandes esfuer- zos
Disnea o traumas emotivos) se sefi.ala en las insufi-
ciencias pulmonar y cardíaca. La diferenciación
Es un síntoma de observación frecuente en entre estas dos últimas es difícil, siempre y cuan- do
clínica, por causas diversas. En lo que atafi.e al no sean tomadas en consideración la anamne- sis y
aparato respiratorio, es el más impresionante desde las condiciones de su presentación. La dis- nea por
el punto de vista subjetivo y el que más llama la enfermedad pulmonar se intensifica con la
atención objetivamente. sobrecarga física, pero apenas por los cambios de
La palabra disnea significa, etimológicamente, posición. El enfermo puede dormir con una sola
«respiración difícil». En la disnea, aparte de este almohada; la de origen cardíaco acrece, como la
aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo, anterior, con el ejercicio (disnea de esfuer- zo), pero
evidenciado por anomalías en la amplitud, fre- opuestamente a la motivada por una le- sión
cuencia y ritmo de los movimientos respiratorios. pulmonar, se intensifica con el decúbito (or-
En los sujetos en coma, el ansia de aire no puede topnea) y, a menudo, durante la noche una vez
ser percibida y sólo son las anomalías en la conciliado el suefi.o. Clínicamente, en ambas la
amplitud y ritmo de los movimientos torácicos los espiración se encuentra alargada de manera idén-
que traducen el trastorno respiratorio. tica, no siendo rara la demostración de estertores
El ejemplo más conspicuo es la «respiración secos (sibilancias). Es característico y casi exclusi-
acidótica de Kussmaul» con un llamativo contras- vo del fallo cardíaco, la presencia de estertores
te entre la rapidez y energía Je las excursiones húmedos (crepi1aciortés) más o menos abundantes,
respiratorias y el aspecto tranquilo del sujeto, sin auscultables en una o ambas bases pulmonares.
signo subjetivo alguno de obstáculo al respirar. Como ejemplo de respiración rápida y amplia
La disnea, como el dolor, dependen, en gran (polipnea), citaremos la de Kussmaul, propia del
parte, de la sensibilidad general del individuo. coma diabético acidótico (no del hiperosmolar) y
Existen sujetos muy sensibles a la anoxia, en los urémico.
cuales una ligera alteración en el transporte del Algunas disneas presentan características pro-
oxígeno y del anhídrido carbónico, se sigue de pias que las definen, tal ocurre con la llamada «de
graves trastornos, en contraste con otros capaces de esfuerzo», ausente en el reposo; la orlopnw, sólo
una vida activa, casi normal, a pesar de un gra- ve patente en la posic:ión horizontal; la trepopnea o
fallo en la función oxigenatriz; casos de este gé- intolerancia para un decúbito lateral (casi siem- pre
nero, aunque no frecuentes, son patrimonio de la el izquierdo), por la existencia de un derrame
experiencia de todo médico práctico. Una notable pleural contralateral o de una excesiva distopia
tolerancia frente a la hipercapnia y anoxia se sefi.a- postura! del corazón; las paroxísmicas (asma bron-
la en la llamada «encefalopatía respiratoria». quial o cardiógeno, edema agudo del pulmón); las
La disnea se manifiesta por anomalías de los periódicas, como la de Cheyne-Stokes (ciclop- nea)
movimientos respiratorios en frecuencia, ampli y de Biot (o meningítica), etc.
tud, ritmo y duración de las fases inspiratoria y La disnea psicógena es taquipneica (hasta 60 o
espiratoria. La dificultad respiratoria, en un pri- más respiraciones por minuto) y suspirosa o no;
mer tiempo, puede tener el aspecto de la llamada si persiste, da lugar a hiperventilación con des-
disfrenia, para convertirse más tarde en una dis- censo del CO 2 de la sangre y alcalosis secundaria
nea auténtica; el paciente tiene la impresión de con manifestaciones tetánicas, cardíacas (precor-
no poder acabar de respirar hasta el fondo y dialgias, taquicardia) y psíquicas (abatimiento,
de quedar tan sólo satisfecho cuando practica confusión mental), integrando el llamado «sín-
'una respiración consciente y activa. drome de hipervi>ntilación».
La disnea con respiración lenta (bradipnea) se
observa en la estenosis de las vías aéreas altas y en
el asma y enfisema obstructivo broncógenos; en el Disneas de causa respiratoria
primer caso, a expensas de la inspiración que se
alarga, y en el asma y enfisema, de la espiración. Cifi.éndonos a las disneas cuya causa radica en las
La taquipnea o respiración rápida suele ir vías aéreas o en el pulmón (inútil decir que en la
acompafi.ada de la disminución de la amplitud mayoría de los casos se suman varios de estos
T Neumología 73

factores), podemos considerar una serie de sub- acostado sobre el lado afecto que en la posición
grupos según sean los factores etiopatogénicos que de pie. Se observa en la tuberculosis bronquial
intervengan: con retracción de los bronquios de un cierto cali-
bre, aunque se puede escuchar en todos los pro-
Estenosis de las vías respiratorias. La causa cesos estenóticos cuando la lesión es limitada o
de la disnea radica en un trastorno de la ventilación parcial y no difusa. La retención de secreciones a
pulmonar (disneas aerógenas). La di- fícil llegada nivel de la zona afecta produce remolinos aéreos
del aire a los alvéolos motiva en ellos el descenso en sentido ascendente. La gorguera desaparece
de la tensión parcial del0 2, con au- mento de la del después de uno o varios accesos de tos, para vol-
CO2, cau as a su vez de anoxe- mia e hipercapnia ver a aparecer de nuevo en un intervalo más o
con insuficiente aporte de oxí- geno a los tejidos menos largo, según la intensidad y rapidez en la
para sus procesos oxidativos (hipoxia o anoxia). Forrn;ic:ión df' Sf'c:rf'c:ionf's.
En ciertos procesos nasofaríngeos infantiles El wheezing es un término anglosajón, algo pa-
(pólipo nasal gigante, hipertrofia adenoidea [las recido a la gorguera, pero de tono no tan alto, más
vegetaciones presionan sobre el velo del paladar sibilante, en relación con estenosis más am- plias y,
bloqueando la entrada de aire], amígdalas hiper- sobre todo, en bronquios de calibre me- nor.
tróficas, etc.), se produce un estridor (ruido áspe- También desaparece con los accesos de tos,
ro y audible a distancia) que puede ser inspirato- haciéndose de nuevo audible con la nueva acu-
rio, espiratorio o de ambos tiempos. La dificultad mulación de secreciones.
inspiratoria es grande (el niño respira con la boca 3. Tos. Es tanto más intensa cuanto más alta es
abierta y la cabeza extendida hacia atrás) y la hi- la estenosis. Adquiere un tono perruno cuan- do se
poxia e hipercapnia profundas pueden conducir al origina en bronquios gruesos, y metálico cuando el
coma. La hipertensión pulmonar secundaria a la obstáculo es traqueal. Es persistente e incluso
mala oxigenación sobrecarga al corazón dere- cho paroxísmica, muy grave, en caso de cuer- pos
que puede claudicar. extraños, sobre todo de origen vegetal.
Si la causa radica en la laringe (lesiones infla- 4. Expectoración. Es un signo directo de la es-
matorias [laringitis en todas sus variedades y tenosis, que interrnmpe el meGi.nismo normal de
etiológicas], tumores, espasmos [en el curso de una drenaje. Su tipo depende de los distintos proce- sos
tetania mientras el niño llora], etc.), existen que originan la estenosis y la retención su-
trastornos en la fonación, estridor doble y gran bestenótica.
dificultad respiratoria. 5. Dolor. Los cuerpos extraños producen mo-
La cabeza extendida facilita la visión del as- lestias retrosternales parecidas a la dificultad que
censo y descenso de la laringe al compás de la ocasiona un cuerpo extraño en el esófago. Puede
respiración. La presión intratorácica inspiratoria ser intenso, por la atelectasia secundaria o por la
negativa no es compensada con rapidez suficien- compresión que sobre los vasos y nervios pue-
te, por lo que se produce una succión con depre- den ejercer las masas tumorales en crecimiento.
sión de las partes blandas a nivel de las fosas yu-
gular, supra e infraclaviculares, espacios inter- La oclusión total de un bronquio lobular o me-
g costales y hueco epigástrico (tiraje}. Puede produ-
-¡; nor se compensa con los territorios pulmonares no
afectos, pero si la supresión de la ventilación es
cirse tos y aleteo nasal con cianosis. muy intensa (atelectasia masiva por oclusión de un
:,
u,
Q)
tronco bronquial), la reducción del campo de
e
:Q
En las lesiones traqueobroncotronculares, se ob- hematosis produce insuficiencia respiratoria, y
·;::
serva: dado que además persiste la circulación por el te-
1. Disnea inspiratoria. Salvo en las <listonías rritorio no venLilado, la sangre no se oxigena, y por
.¡J de tipo hipotónico («síndrome de Lemoine-Her- consiguiente llega a las venas pulmonares con

iii zog-Nissen» y de traqueo-bronquiomegalia) en composición de sangre venosa y en éstas se mez-

que es espiratoria y a veces con crisis de sofoca- cla con la sangre arterializada que proviene de los
u0 .. ción, y con tiraje torácico parcial o total. territorios pulmonares aireados (cortocircuito).
2. Respiración ruidosa. Oue puede ir del «ja- Esto da lugar a una «mezcla venosa» en la sangre
; deo» inspiratorio, a veces ruidosísimo, a los fenó- arterial, con saturación oxihemoglobínica baja,
menos de «gorguera» y wheezing. aumento de CO, y posible cianosis.
i La gorguera es un estertor oral generalmente En la obstrucción de los bronquios terminales y
@ grave en su tono. Es más audible con el enfermo bronquíolos (asma, bronquiolitis, etc.), la dis-
74 Semiología médica y técnica exploratoria

nea es espiratoria y de ritmo lento a expensas de la bulos del pulmón e irregular distribución de los
espiración alargada, la cual se acompaña de si- volúmenes respiratorios); el tórax rígido (por pa-
bilancias, a veces audibles a distancia. A ello se quipleuritis), la obesidad, elevación del diafrag- ma
añade tos quintosa, que aumenta la disnea, y ex- y todos los procesos que motivan dolor torá- cico,
pectoración viscosa escasa y adherente, que se toma ya sean por lesión parietal (fractura costal,
más fácil y fluida al terminar la crisis dis- neica neuralgia intercostal, etc.) pleural (pleuritis, neu-
asmática. motórax) o pulmonar (infarto, neumonía, etc.).

Reducción de la superficie alveolar. Hay un

trastorno de ventilación, pues el aire no llega hasta Cianosis
los alvéolos por hallarse éstos ocupados (neumonía,
tuberculosis), o colapsados (derrame pleural, Sólo nos ocuparemos, en este lugar, de la cia-
neumotórax). La frecuencia de la respira- ción y la nosis pulmonar, la cual es centrógena, y debida a
cianosis guardan relación con la ampli- tud de los una o varias de estas causas:
territorios no ventilados, con la persis- tencia o no
di> la circulación (cortocircuito) y con la agudeza l. Bloqueo alveolocapilar. Como en las fibrosis
del síndrome. El edema pulmonar agudo difuso se pulmonares difusas.
acompaña de un grave cuadro de insuficiencia 2. Disminución de la tensión del O, alveolar.
respiratoria global aguda. Como en el asma, enfisema, atelectasia, procesos
infiltrativos extensos.
Disminución o pérdida de la elasticidad 3. Cuando existe un territorio pulmonar sin ven-
pulmonar'. Es mixta con predominio espirato- rio, tilación y, en rnmbio, persiste la Linulalión. La sangre
no ortopneica, mejorando en posición clinos- tática, que pasa por dicho territorio no se oxigena y se
por la elevación del diafragma y disminu- ción del mezcla, en las venas pulmonares, con la sangre
volumen residual. Es de esfuerzo, casi nunca de oxigenada procedente de las regiones pulmona- res
reposo. El enfermo duerme sin ninguna molestia sanas, bien aireadas, produciendo lo que se llama
con una sola almohada; su suplicio co- mienza al «mezcla venosa por cortocircuito vascular».
levantarse y realizar esfuerzos, tan le- ves, como el 4. Por conservarse la irrigación de alvéolos mal
de ponerse los pantalones o calzarse los zapatos. En ventilados. En este caso, existe aire alveolar que no
los casos graves, sobre todo en el momento de la puede ser útil para la hematosis, por no estar en
agudización de la participación bronquial, casi no contacto con la sangre capilar.
puede dar un paso.
En los dos primeros casos, con la inhalación de
Trastornos de la permeabilidad. El blo- oxígeno puro, la cianosis disminuye o cesa, lo que
queo alveolocapilar disminuye el tiempo de con- no ocurre en los dos últimos.
tacto entre el aire alveolar y la sangre capilar, como
se señala en la fibrosis pulmonar difusa. La disnea
es, primero, de esfuerzo, más tarde apare- ce incluso Tos
en reposo, se acompaña de cianosis.
La tos es un signo inespecífico que aparece en
Anomalías de la caja torácica. Citaremos la casi todas las afecciones del aparato respiratorio.
cifoscoliosis (por desigual movilidad de los ló- Se trata de un reflejo defensivo que tiende a este-
reotiparse por facilitación y causas psíquicas.
La tos consiste en una espiración forzada con la
En el proceso obstructivo, intervienen varios n1ecanismos:
glotis cerrada al principio, que después, cuan- do
se ha alcanzado cierto grado de presión, se abre,
l. Es¡,asmo bronquio/ar dif,,so. Produce aumento del volu-
men residual con el que debe diluirse el aire inspirado. Altera-
expulsándose el aire a gran velocidad y pro-
ción del O, y CO 2 del aire alveolar y de su gradiente de tensión duciendo el ruido característico.
con la sangre capilar. Todo el comple¡o mecanismo de la tos está
2. Disminulión de la su¡,erfiáe de comacro a/veo/oca¡Hlar. Por regulado por su centro, llamado «centro tusíge-
destrucción y rotura de tabiques, y formación de ampollas y quistes.
;3_ I ftJ'Crtcn::;ión en la cirwlació11 me11or. Por hipoventilación
no», situado cerca del respiratorio en el bulbo ra-
alveolar (,reflejo de Euler»), que repercute sobre el corazón de- recho, quídeo, el cual recibe estímulos del cerebro (tos
el cual, a la larga, claudica. voluntaria) y de determinadas zonas (zonas tusí-
genas) radicadas, casi en su totalidad, en el apara-
 N!:UIIIUIU!,JIU 75

Ví,1 t: ntrífugu

N. laríngeo inferior

---

Fig. 2-6. Punto de partida y vías centrípeta y centrífugas del reflejo tusígeno.

to respiratorio, sobre todo en la pared posterior de encontrándose la glotis cerrada, sólo se logra un
la laringe (región interaritenoidea), en la mitad aumento considerable de la presión intratorácica;
inferior de las cuerdas vocales y de la tráquea (ca- acto seguido, se abre la glotis y se eleva el velo del
rina y bronqL1ios); en cambio, la exciLación del paladar, con lo 4ut: ,t: cit:rra la comunicaóún con
parénquima pulmonar no produce tos, lo que ex- las fosas nasales y el aire es expulsado, en- tonces,
plica la existencia silenciosa de cavernas, quistes e con violencia y con una velocidad de 100 mis (en
incluso abscesos. vez de los 2,5 m/seg en la espiración normal),
Las sinusitis, vegetadones adenoideas y amig- arrastrando los cuerpos extraños que encuentra en
dalofaringitis crónicas son, asimismo, causas de su camino.
toses rebeldes. Cabe señalar que la función defensiva de la tos
Existe una variedad de tos llamada refle¡a o se encuentra favorecida por la secreción de moco;
simpática, cuyo estímulo parte de un órgano leja- por el movimiento incesante, día y noche, de los
g no. No es muy frecuente, pues en el 90 % de los
-¡;
cilios vibrátiles (empujan las partículas a una
casos se debe a una excitación de las vías respira- velocidad de 0,25 a 1 cm/min) y por las con-
torias y siempre es seca, pues por estar los bron- tracciones de los músculos bronquiales.
.§ quios sanos no_ hay motivo de hipersecreción
- bronquial (fig. 2-6). Tipos de tos. Los principales son:
Los estímulos procedentes del centro tusígeno
alcanzan la glotis (nervio laríngeo inferior), los Tos seca Característica de la bronquitis
¡;;
:; músculos torácicos (intercostales, diafragma, dor- sal catarral simple y pleuritis. Rara vez es neurógena o
1 largo) y rectos del abdomen (nervios frénico y refleja (auditiva, ovárica, hepática, etc.). Es una tos
clara, a oponer a la tos perruna ronca, áspera,
raquídeos).
< La tos se inicia con un movimiento de inspira- oscura.
; ción previa (no indispensable), seguido del cierre 2. Tos crasa o húmeda. De timbre grave y
g inmediato de la glotis; a continuación, se produ- burbujosa, que se convierte en productiva cuan-
i ce un movimiento espiratorio brusco que tiende do hay expectoración. Mientras el esputo de ori-
@ a expulsar el aire de las vías respiratorias, pero gen infraglótico es proyectado con fuerza por la
76 Semiología médica y técnica exploratoria

corriente espiratoria de aire de la tos hasta la fa- endobronquial (± 500 veces superior a la normal)
ringe, donde aparece de forma brusca, y desde explica la presencia de neumotórax espontáneo por
donde se elimina al escupir; el esputo laríngeo, es rotura alveolopleural y de bronquiectasias, enfi-
decir, la secreción que se origina en el espacio sema y quistes aeríferos en los tosedores habi-
glótico o por encima de él, pero siempre en la en- tuales.
dolaringe, precisa la ayuda del «carraspeo» para Al aumento súbito de las tensiones arterial,
ser eliminado una vez terminada la crisis de tos. venosa y del líquido cefalorraquídeo se atribuyen la
Si no hay carraspeo, las secreciones laríngeas pa- cefalea tusígena, de aparición brusca y breve du-
san directamente del espacio interaritenoideo a la ración¡ el síncope por la tos, sólo se produce des-
boca esofágica y son deglutidas. pués de repetidos y violentos golpes de tos no in-
3. Tos apagada. Débil, de anciano, por pare- terrumpidos por una inspiración, y la epilepsia
sia de la musculatura respiratoria. tusígena.
4. Tos acoplada. Propia de la tos ferina, salvo:
Origen de las crisis tusígenas. Atendien- do
a) En los primeros días del período catarral. a los caracteres de la tos, es posible precisar, hasta
b) En las formas muy leves. cierto punto, dónde radica el estímulo que la
c) En las atípicas de los lactantes, sobre todo. motiva.
Cada acceso (quinta, ataque o paroxismo) se ofrece Las sinusitis, vegetaciones adenoideas y amigdalo-
con dos aspectos característicos muy nota- bles: faringitis crónicas son motivo de tos seca, especial-
mente en decúbito, al drenar las secreciones ha- cia
En forma de series de golpes de tos; dos, las vías respiratorias.
tres o más¡ reiterada, inmediatamente una tras En la laringitis aguda simple, se oye una toseci-
otra; con un intervalo muy breve entre ellas, de lla seca, continua, cuyo sonido se parece a la arti-
ordinario sólo algunos segundos; es decir, en for- culación de la sílaba «hem». En fase más avanza-
ma de repris. da, la tos es «áfona». Si el timbre aumenta un poco
- Dato aún de mayor valor que el anterior es de intensidad se obtiene la tos «velada».
que está constituida cada repris por varios golpes En las laringitis agudas estenosantes, semeja el
de tos seguidos (cuatro, cinco o más), sin croar de las ranas (de ahí el nombre de crup dado
inspiración entre ellos, acoplados, en stacatto por Home, en 1765, a las diftéricas) o el ladrido de
(«chec, chec, chec»). Al final, se añade una inspira- un perro (tos «perruna»).
ción prolongada con «estridor laríngeo» (gallo o La tos bitonal se encuentra en la primera infan-
hipido) muy característico. Por «ferinoide» que cia, cuando existen adenopatías que comprimen la
sea una tos (gripe, adenopatías traqueobron- tráquea, y en los adultos por aneurisma del ca- yado
quiales, bronquitis asmatiforme), nunca presen- aórtico o tumores mediastínicos con paráli- sis del
ta los caracteres antes descritos, sobre todo el recurrente. Se trata de una tos chillona, seca, que
acoplamiento. puede o no presentarse por accesos y que resulta de
la superposición de dos ruidos producidos al mismo
5. Tos emetizante. Se atribuye a la estimula- tiempo. Uno grave, velado, y el otro agudo. Al
ción directa de los esputos sobre la mucosa farín- escuchar esta tos parece que el paciente tiene dos
gea, o al alcanzar el estímulo tusígeno el centro laringes.
bulbar del vómito. En la tos ferina, es característica la «tos acopla-
6. Tos contenida. Dolorosa, seca, muy breve y da» recién descrita; este carácter, exclusivo, süvc
superficial a causa del dolor; propia de la irrita- ción para su diferenciación de las toses «ferinoides» de
pleural. otro origen (adenopatías hiliares, gripe, bronqui- tis
asmatiforme).
Efectos secundarios a los accesos de tos. La En la traqueobronquitis, la tos es, al comienzo,
tos puede ser causa de trastornos. Graves fue el entrecortada, seca y paroxismal, más tarde ad-
primero en señalar la posibilidad de fracturas quiere el timbre grave y burbujoso de la tos crasa o
costales sin necesidad de invocar un aumento de la húmeda, que se convierte en productiva cuan- do
fragilidad ósea. Suelen ser únicas (sitio habi- tual, comienza la expectoración.
las costillas medias a nivel de la línea axilar En las broncorreas, la tos es un signo muy im-
posterior); más raramente múltiples o acompaña- portante, pero está lejos de ser proporcional a la
das de fracturas del esternón. La intensa presión cantidad de secreción. Suele haber una tos alta, tos
«de garganta», debida a la acumulación de
 Neumología 77

mucosidades, más acentuada por la mañana al hacer do asegurar que tiene un valor parejo al de la
lo que se ha dado en llamar la «toilette bron- quial». biopsia pulmonar.
En el cáncer broncógeno, la tos es el síntoma ini- La presencia de esputos supone siempre algún
cial más frecuente (40,5-57 %). Al principio, es proceso anormal en el sistema broncopulmonar. La
seca, y a medida que el tumor progresa adquiere secreción bronquial habitual (< 100 ml/24 h) no
sonoridad metálica («broncínea») y se asocia con motiva expectoración alguna, al ser deglutida de
disnea y expectoración hemática. manera inconsciente. Es transportada por el batido
En las fístulas esofagotraqueobronquiales (la ma- ciliar, cuando se halla tapizando la pared bronquial,
yoría tumorales malignas, abarcando tráquea o en forma de película y proyectada ha- cia el exterior
bronquio izquierdo), la ingesta de alimentos sóli- por un golpe de tos cuando está formando
dos o líquidos motiva accesos de tos con expul- sión acumulaciones.
de partículas alimentarias, sangre o moco. Si la El esputo es un espejo de los fenómenos biológicos
comunicación es muy pequeña, sólo los líqui- dos que se realizan en el interior del bronquio. La
determinan tos, ya que los sólidos no pasan por el bacteriología del esputo muestra el agente infec-
cioso agresor; su bioquímica refleja cómo se rea-
orificio.
Por sí mismo, el parénquima pulmonar es aje- liza la defensa orgámca y cómo están desarro-
llándose los fenómenos alternativo y exudativo de
no al reflejo que nos ocupa. Esto explica la exis-
la inflamación; su estudio fisicoquímico nos da la
tencia silenciosa de cavernas, quistes e incluso
clave del porqué de su viscosidad y de su mayor o
abscesos con líquido. La tos se despierta si la se-
menor facilidad para expulsarlo.
creción pasa al árbol bronquial o si existe una
sensibilidad anormal de la mucosa bronquial afecta
de un proceso flogótico.
Conocida es la «toseolla» que de una manera tan
Obtención del esputo
pertinaz, como molesta, presentan precoz- mente
El esputo debe ser recogido en un recipiente
los enfermos tuberculosos. Con frecuen- cia, el
estéril. Se aprovechan las primeras horas de la
tuberculoso sólo tose por la mañana (toilet- te de su
cavidad). La tos vespertina suele coincidir con la mañana. El examen se realiza lo antes posible. Si su
obtención es difícil por ser escaso y viscoso, se
elevación de la fiebre, por lo que pudiera pensarse
acude a varias técnicas:
en una mejor irrigación de las lesiones tuberculosas
como causa productora. La tos fundamentalmente
l. Rápidas percusiones torácicas (clappingJ, que
nocturna aparece, a veces, en los tuberculosos con
se efectúan con el borde cubica! de una mano so-
manifestaciones circula- torias o con insuficiencia
bre el dorso de la otra aplicada plana sobre la es-
nasal, por lo que se ven obligados a respirar el aire
palda.
frío por la boca. La tos posprandial aparece durante
2. Presionar simultáneamente con ambas
las comidas y a cau- sa de la sumación de estímulos
manos opuestas el tórax durante la espiración.
al paso del bolo alimenticio por el esófago. Si no
3. Drenaje postura! aprovechando la acción de
termina hasta haber provocado el vómito, hablarnos
<le «tos la gravedad.
f! emetizante» (mortonismo), ya descrita.
,; a) El de los lóbulos superiores se obtiene con
En la pleuritis de la gran cavidad, la tos es seca,
la posición semisentada y la rotación sobre un
dolorosa y modificable por los cambios de posi-
.5 ción. Si se trata de la pleura diafragmática, es acle- flanco, de modo que el lóbulo a drenar se en-
cuentre más alto que la bifurcación de la tráquea.
- más breve, incompleta, tímida, en virtud de que
el diafragma no puede contraerse con energía. b) El drenaje de los lóbulos inferiores se obtie-
"' ne con el enfermo extendido sobre la cama, con la
:;; cabeza más baja que los pies.
§ Expectoración
Las sesiones de drenaje postura!, deben ha-
o
u.
cerse antes de las comidas, porque después
.,: Se denomina expectorar al acto de arrancar y
pueden provocar regurgitaciones y vómito.
; arrojar por la boca las flemas y secreciones que
5l se depositan en la laringe, tráquea y bronquios.
4. Sondaje gástrico. En determinados casos, se
El producto obtenido se llama esputo, cuyo exa-
acude a la «escupidera natural» representada por el
@ men tiene gran valor clinicodiagnóstico, pudien-
estómago; el producto obtenido por medio del
78 Semiología médica y técnica exploratoria

sondaje gástrico se centrifuga y examina. Esta líquidos (edema agudo de pulmón, bronquitis pi-
técnica es aconsejable para la investigación del tuitosa, etc.). Los llamados esputos «numulares»
bacilo de Koch. son planos, purulentos, redondeados y de bordes
recortados e individuales entre sí, gracias a la cu-
Para el diagnóstico de carcinoma bronquial, es bierta de moco que los rodea y aísla. Deben re-
corriente el estudio citológico de las secreciones cogerse en un recipiente seco, pues muchos es-
obtenidas por aspiración, a través del broncosco- putos proyectados en uno con agua, adquieren un
pio, del bronquio correspondiente a la región aspecto parecido a los verdaderos numulares.
sospechosa de hallarse afectada. Significan la presencia de una cavidad pulmonar, y
El empleo por la vía oral o aerosol de sustan- resultan de que la secreción se rodea de moco al
cias broncodilatadoras, mucolíticas o suero fisio- pasar por el árbol bronquial.
lógico caliente favorecen la eliminación de un es- 2. Viscosidad. Guarda relación con la fase fi-
puto tenaz. brorreticular tridimensional del esputo con fibras
mucoproteínicas, mucopolisacarídicas neutras y
ácidas oxirnbonucle1cas; estas últunas, sólo pre
Examen de los esputos sentes en condiciones inflamatorias. Se estima de
manera grosera, levantando el esputo con una
Comienza en sus caracteres físicos y entre ellos pinza; los muy viscosos caen aplomados a la ma-
por su cantidad. Puede ser muy escasa (en algunos nera de una masa homogénea y pesada y se ad-
asmáticos, se obtiene tras grandes esfuerzos un hieren al recipiente tembleteando como la gelati-
esputo pequeño, denso, consistente y perlado, o na; los esputos purulentos, sin consistencia ni
unos filamentos de igual constitución) u muy viscosidad, se aplanan.
abundante (> 400/500 mi por 24 h), en este caso 3. Olor. falta en los esputos recién obtenidos;
hablamos de broncorrea. La expulsión brusca o más tarde lo adquieren a causa de gérmenes que
masiva de gran cantidad de pus o líquido acom- obran sobre su material proteico. Es fétido, cada-
pañada de violentos golpes de tos se llama vómica: vérico, y perceptible a distancia en la gangrena del
pulmón, y como queso envejecido en esputos que
1. Color. Puede variar desde un moco incolo- proceden de bronquiectasias infectadas o de
ro y translúcido, hasta una masa purulenta opaca. vómicas, consecutivas a pleuresías purulentas. En
Es blanco o ligeramente amarillo en las bronqui- las bronquiectasias no complicadas, recuerda al del
tis agudas u en la tuberculosis incipiente; amarillo yeso mojado. En los casos de quiste hidatídico no
verdoso en la bronquitis crónica, abscesos pul- supurado, abierto en los bronquios, se percibe un
monares o tuberculosis avanzada; francamente olor como el de la compota de ciruelas.
verde en las ictericias, en la neumonía caseosa o 4. Sabor. Es apreciado por el enfermo. El espu-
en los padecimientos sangrantes, a los pocos días to del catarro bronquial simple y del quiste hidatí-
del accidente hemorrágico; ceniciento en los abs- dico no supurado es salado, y de sabor amargo en
cesos de pulmón; de polvo de ladrillo, en la neu- los procesos hepáticos fistulizados a bronquio.
monía por bacilos de Friedlander, etc. La presen- 5. Aire incluido en los esputos. Si es abundante,
cia de sangre conferirá al esputo, según su st'.iiala 4ue tste es puco consistente y que proce- de
cantidad, toda una gama de colores, como el rojo de bronquios finos, habiendo recorrido un lar- go
rutilante (incluso con pequeños coágulos), en ple- trecho impulsado por el aire.
na hemoptisis; rojo como jalea de ciruelas, en al
gunos tumores bronquiales; rojo claro (en un me-
dio espumoso), en el edema agudo del pulmón; Examen macroscópico del esputo
como herrumbre, en la neumonía fibrinosa e in-
farto pulmonar; achocolatado, cuando un absceso Examinando el esputo en una cápsula de Petri,
amebiano hepático se abre en un bronquio. haciéndolo deslizar en capa delgada y colocando
La infección por Serratia marcescens produce alternativamente el recipiente sobre un fondo
esputos rosados seudohemáticos con una tonali- blanco o negro con luz diurna, podremos apre-
dad que se intensifica a las 24-48 h. ciar:
La forma depende de sus componentes princi-
pales, el moco y el pus. El esputo mucoso es glo- 1. Moldes bronquiales. Se observan en las
boso (esputo perlado) y el purulento plano, sin in- bronquitis fibrinosas (o plásticas), sintomáticas
dividualidad, como también ocurre con los muy (sarampión, tuberculosis, espiroquetósicas o
 Neumología 79

idiopáticas). Se presentan como moldes ramifi- 8. Quiste hidatídico. En los casos de quistes
cados, de color blancorrosado o ambarino y con- hidatídicos abiertos a bronquio, pueden expul- sarse
sistentes, resbalando al intentar aplastarlos. vesículas enteras o rotas (como pieles de uva) y aun
También pueden observarse en los trastornos del pedazos de membrana o la membrana entera,
aparato circulatorio (cardiopatías, después de la «como un calamar», en medio de un líqui- do
extracción de grandes trasudados y exudados fluido, y de sabor salado.
pleurales, tras grandes pérdidas hemáticas) y por 9. Restos alimenticios groseros. Pueden proce-
diversas causas físicas y químicas, como inhala- der del estómago, si al expectorar se producen
ción de veratrina, amoníaco, gasolina, colas, pe- arcadas, o de restos adheridos a los dientes o en la
gamentos, humos calientes, aspiración de sus- cavidad bucofaríngea o del esófago a través de una
tancias cáusticas, así como tras la ingesta de yoduro fístula esofagotraqueal. Pueden ser conside- rados
potásico. elementos patológicos en una observación
Los moldes bronquiales tras la hemoptisis, descuidada.
constituidos por sangre coagulada, son fáciles de
distinguir.
2. Tapones o trombos de Dittrich. Se presentan Examen microscópico del esputo
como pequeñas masas de 7-1O mm, de color
amarillento y olor nauseabundo. Al microscopio, se El examen microscópico, primero sobre mate-
observan nistales de ácidos grasos (agujas) que rial fresco y luego en la preparación teñida, ilus- tra
rodean un núcleo central formado por célu- las sobre elementos difíciles de etiquetar a sim- ple
epiteliales. Se hallan en la gangrena y absce- sos de vista. Podemos observar:
pulmón, bronquitis fétida y rara vez en la
tuberculosis. 1. Fibras elásticas y cristales:
3. Granos riciformes (o lentes). Son formacio-
nes parecidas a las anteriores. Se diferencian por su a) Fibras elásticas. Aparecen como fibrillas in-
forma achatada o biconvexa e inodora. Están coloras o ligeramente amarillas, mostrando un
constituidos por fibras elásticas entremezcladas y doble contorno. Su forma es ondulada, con ex-
son ricos en bacilos de Koch. tremos incurvados. Significan que existe un pro-
4. Espirales de Curschmann. Son una especie ceso destructor (absceso, gangrena, tuberculosis),
de vainas o tubos retorcidos en espiral con los que necrosa el pulmón y destruye su estructura,
extremos deshilachados, transparentes, con pe- disgregando su armazón alveolar constituido,
queñas burbujas de aire en su interior (o sin fundamentalmente por las fibras elásticas que
ellas), de coloraciones grisáceas o amarillentas y aparecen en los esputos.
de una longitud que alcanza o rebasa los 2 cm, b) Cristales. Entre las diferentes variedades,
en contraste con su anchura de pocos milímetros. citaremos los de:
Al microscopio, con débil aumento, se observa
un filamento central claro u oscuro (según el foco - Charcot-Leyden. Como octaedros alarga-
con que es examinado) rodeado por otros arrolla- dos, y derivados de las granulaciones proceden-
dos, que lo envuelven siguiendo su eje. A gran tes de los leucocitos polinucleares que abundan
g aumento, resaltan elementos celulares (células en el esputo de los asmáticos.
oí - Hematoidina. Pequeñas tableras rómbicas y
eosinófilas y cristales de Charcot-Leyden) sobre
todo en las espirales de color amarillento, que cortas agujas de color ladrillo.
.§ son precisamente las vías más viejas. Están pre- - Bilirrubina. Cristales romboidales, de agu-
·¡;
- sentes en la bronquitis asmática y en el edema jas irregulares o pequeños gránulos de color ama-
agudo de pulmón. rillo naranja.

·¡;; 5. Cálculos pulmonares (neumolitos). Son con- - Colesterina. Placas o láminas rectang1.1!Jré's

:a creciones calcáreas constituidas por carbonato y con tendencia a superponerse.

'1i
0 fosfato cálcico. Proceden de antiguas lesiones tu- - Oxalato cálcico. Incoloros, brillantes y en
,-:08 bercuI osas calfci icadas y reactivas. forma de sobre de carta.
<é 6. Parásitos intestinales. Ascaris lumbricoides. - Fosfato amonicomagnésico. En forma de
Fáciles de identificar por sus características. tapa de ataúd, etc.
g 7. Fragmentos de tejidos orgánicos. Se observan
i en la gangrena de pulmón y en el carcinoma 2. Células faríngeas. Son de gran tamaño.
@ bronquial. como tres veces el de un granulocito ncutrófilo y
80 Semiología médica y técnica exploratoria

de forma poliédrica u oval, con el núcleo central y ción de los exámenes y de la localización del cán-
pequeño en relación con el protoplasma. cer; en los bronquios grandes, el porcentaje de
3. Células bronquiales: positividades es muy alto; en los demás, este
porcentaje aumenta a medida que se repiten los
a) Célula bronquial adulta (o típica). Propia de exámenes. No obstante, el 12-16 % de resultados
la capa superficial del epitelio traqueobronquial, son fabamente negativos. Son muy raras (2 %) las
tiene forma alargada o en tronco de cono en cuya citologías falsamente positivas.
base se implantan cilios vibrátiles y un vértice 6. Bacterias. La tinción con el método de
que a veces es bífido. El núcleo es muy volumi- Grames muy útil como orientación, y la fucsina
noso y de un violeta rojizo, y el protoplasma se fenicada, para el bacilo de Koch. Debe tenerse en
tiñe de violeta. Se las encuentra en afecciones cuenta que algunos gérmenes tienen un alto sig-
muy agudas (al comienzo de traqueítis y bron- nificado, como el neumococo, Haemophylus in-
quitis), o cuando un esputo líquido es expectora- fluenzae y Staphylococcus aureus; mientras que el
do en cantidad y con violencia, como en el caso grupo Je las enterobacterias debe valorarse en las
de edema agudo de pulmón. bronquitis crónicas con gran cautela. Tiene gran
b) Célula bronquial joven (o de reemplazo). valor el cultivo de los esputos que, en condicio-
De las capas medias de la mucosa traqueobron• nes óptimas, debe realizarse previo a toda anti-
quia!. Tiene aspecto de un linfocito grande y for- bioterapia.
ma esférica u oval. El protoplasma, ocupado en sus 7. Hongos. Para las micosis del pulmón (acti-
dos tercios por el núcleo, es granuloso, opaco nomicosis, nocardiosis, etc.), vale el examen mi-
(debido a su espesor); el núcleo, redondeado, oval, croscópico, cultivo, inoculación al cobayo y sero-
escotado triangular o cuadrangular, tiene una aglutinaciones.
gruesa red de cromatina muy densa.
e) Célula alveolar grande (o macrófago endo-
telial). Salvo en el tamaño que es mayor, presen- ta Examen bioquímico del esputo
caracteres tintoriales de protoplasma y núcleo
parecidos a los de la célula alveolar pequeña. El El estudio del esputo, desde el punto de vista
núcleo, oval, escotado o en media luna, suele ser en bioquímico e inmunológico, es fundamental. De él
ocasiones central y a veces múltiple; cuando extraemos:
contiene pigmento carbonoso bajo la forma de
pequeños gránulos que aumentan la opacidad del 1. Agua y sales. Procedentes de la saliva y del
protoplasma, se denomina «célula del polvo», y si trasudado capilar.
contiene gránulos parduscos de hemosiderina 2. Fermentos. De origen vario. Ptialina (sali-
distribuidos irregularmente en su citoplasma, val); N-acetil- -glucosaminidasa, N-acetil- -ga-
«célula de insuficiencia cardíaca», signo de mu- lactosaminidasa, galactosidasa- , flucosidasa-a y las
chos episodios de hemoptisis con acumulación llamadas arylsulfatasa A y B (proceden de la
intraalveolar de hematíes. actividad celular bronquial y son los df'gradado- res
fisiológicos de la mucina); calirn:ína (procede de
4. Células hemáticas. En los esputos con san- las glándulas y de los macrófagos y leucocitos
gre, predominan los hematíes; en los purulentos, los polinucleares); cininógeno (del plasma sanguíneo
leucocitos polinucleares neutrófilos y, en el asma en casos de inflamación y alergia con hiperper-
bronquial y broncopatías alérgicas, leucoci- tos meabilización capilar); peroxidasas, fosfatasas y
polinucleares eosinófilos. lactodeshidrogenasas (el aumento de esta última es
5. Células neoplásicas. Aparecen cuando el testimonio fidedigno de bronquitis; tasa nor- mal:
tumor se ulcera. Se caracterizan por el tamaño del 800 U/11de esputo). Al destruirse los leuco- citos
núcleo y citoplasma; por las irregularidades y neutrófilos liberan de su protoplasma fer- mentos
distorsiones nucleares; por las condensaciones proteolíticos, lipolíticos y amilolíticos; sustancias
masivas de cromatina distribuidas irregularmen- procedentes de la secreción bronquial (lisocima y la
te; por la presencia de mitosis, y por su tendencia lactoferrina), participantes en el sis- tema de
a agruparse. Los resultados obtenidos dependen defensa bronquial; ésta, junto con la properdina y la
del modo de recoger los esputos (el más simple interferona, son los representan- tes de la
consiste en expectorar directamente en un frasco inmunidad congénita. La inmunidad ad- quirida
de boca ancha conteniendo alcohol de 50º y rea- está representada por las opsoninas espe- cíficas y
lizar el análisis antes de las 24 h), de la reitera- la IgA.
 Neumología 81

3. Proteínas plasmáticas. La albúmina apenas sensación de macidez muy acusada; es decir,

se encuentra (1 %) en la secreción bronquial; en la apenas contiene burbujas de aire, como sucede con
reacción alérgica, y sobre todo en las bronquitis los de los sectores bajos, en los que la secre- ción
agudas, se asiste a una auténtica plasmorragia en el tuvo tiempo y ocasión de mezclarse íntima- mente
esputo, incluso con globulinas y fibrinógeno en las con el aire, que en una y otra dirección pasa por los
formas graves. Entre las globulinas y, tenemos la dispositivos tubulares del árbol res- piratorio bajo.
lgG e lgA. !.a relación lgG/lgA es de 0,4 o me- nos En la laringe, esto no puede suce- der, porque la
en el asma y O,05-1 en la bronquitis. El epite- lio secreción depositada sobre la mu- cosa es arrastrada
bronquial secreta un líquido seroso tensoacti- vo, de cua¡o bien por el aire espirado, bien por el
compuesto de tensoactivo y glucoproteínas movimiento vibratorio que imprime el carraspeo en
ligeramente ácidas. Este tensoactivo, análogo al toda ella.
que tapiza el endotelio alveolar, está formado por 2. Bronquitis aguda. Primero son mucosos,
fosfolípidos que tienen un grupo polar hidrófilo fluidos y transparentes, (sputum crudum) pero en
aplicado sobre las células, y otro hidrófobo libre en seguida se tornan mucopululentos, de color ama-
la luz bronquial o alveolar. Lo secretan las célu- las rillo verdoso, espesos (sputum coctum) de fácil ex-
de Clara de los bronquíolos. Su papel es opo- nerse pulsión. Hay abundante y variada flora. En caso de
al colapso reduciendo la tensión superficial. cromobactenas, el esputo aparece tenido, ya sea de
4. Mucina. Es el resultado de la actividad se- color verdeazulado (Pseudomona pvocya- nea) o
cretora de las células caliciformes y de las glán- rojizo (Serratia marcescens), etc.
dulas seromucosas. Insoluble en el agua, puede 3. Bronquitis crónica. La expectoración puede
separarse por lavado del esputo y luego solubili- ser muy escasa, caracterizando la bronquitis seca
zarse con acetilcisteína y mercaptoetanol. Su pa- (o «catarro seco» de Laennec), pero más frecuente
pel fundamental es la protección del epitelio con- es la mucopurulenta, en donde el esputo, mezcla
tra los agentes irritantes mecánicos y químicos, y la de moco y pus, es globuloso, de color amarillo o
fijación de partículas extrañas o microorganis- mos grisverdoso e inodoro. Contiene abundantes fi.
y detritos orgánicos. Representa el conjunto de una bras y mucopolisacáridos ácidos y microorganis-
serie de glucoproteínas separadas, por su mos con predominio del Haemophylus influenzae,
selectividad tintorial, en mucopolisacáridos neu- neumococos y Staphylococcus aureus.
tros, tingibles por el PAS, y mucopolisacáridos Si la mucosa está conservada, hay células
ácidos, ricos en ácido siálico, tingibles por azul cian bronquiales adultas y de reemplazo, y leucocitos
y azul de toluidina. Según el predominio de unos u aislados o incluidos en grandes retículos muco-
otras, las glucoproteínas del moco se cla- sifican en sos; en fase avanzada, al destruirse la mucosa de-
glucoproteínas ricas en fucosa, sulfo- saparecen las células bronquiales y aumenta la ci-
glucoproteínas y sialoglucoproteínas. Estas dos fra de leucocitos. Esta expectoración purulenta
últimas son los mucopolisacáridos ácidos que se puede, incluso, en casos raros, ser fétida. En el
tiñen con azul de toluidina. Las sialomucinas se catarro bronquial crónico, la expectoración es
sintetizan en las células mucosas de las glándulas muy abundante, de 200 a 500 ml diarios, mucosa
mixtas (actividad de una sialiltransferasa), mien- y muy filante. Suele coincidir con violentísimas
tras las sulfomucinas se sintetizan en las células crisis de tos. Algunas veces, las secreciones bron-
caliciformes (actividad de una wlfotnmsfcrnsa). 4uialcs se solidifican formando moldes bronquia
Las primeras abundan más en bronquios finos, y las les de fibrina o mucina, que se expulsan tras una
segundas, en bronquios grandes. crisis aguda de tos y disnea. Son las bronquitis fi-
e
·O
brinosas, seudomembranosa o plástica.
- 4. Tos ferina. Gracias a la vacunación infantil,
N
·e
F. ,puto y enfermedades respiratorias ha pasado casi a la historia, pero todavía se debe
"'e pensar en ella en zonas escasamente desarrolla-
·¡;;

:. Las características de los esputos varían en las das. La crisis termina en un fenómeno excepcio-
'i'i
divnsas aft:cciones del aparato respiratoi'io: nal en el niño; una expectoración viscosa, glcro-

sa, como clara ele h1¡ evo1tan rlifkil ele desprender

..: l. Laringitis. El esputo laríngeo es mucoso o @ de continuidad superficial o profunda. Da
; mucopurulento en los procesos inflamatorios con una
5l integridad del revestimiento epitelial, y más o
¡ menos teñido de sangre cuando hay una solúción
de la garganta y de los labios, que a menudo se hace
necesaria la intervención de los dedos o del pañuelo.
5. Bronquiectasias. La expectoración suele ser
abundante, aunque puede faltar, constituyendo
82 Semiología médica y técnica exploratoria

las formas secas. El olor es de yeso mojado o li- mayoría de las veces (95 %), no ofrece nada ca-
geramente fétido, por la putrefacción del esputo en racterístico; en el 5 % restante, adopta el clásico
la bolsa bronquial. Contiene células bronquia- les aspecto de «jalea de grosella», que resulta de san-
degeneradas, cristales de ácidos grasos, glóbu- los gre mezclada íntimamente con moco. La hemop-
de pus y flora bacteriana saprofita muy abun- dante. tisis se presenta sobre todo en los tumores de los
6. Asma bronquial. En las formas puras y al grandes bronquios, y por ulceración y destruccio-
final de la crisis, se obtiene un esputo adherente, nes necrobióticas del tumor. En ciertos casos, los
brillante, transparente o poco menos (esputo per- esputos arrastran restos de tumor, semejantes a
lado), constituido por moco, leucocitos polinu- fragmentos de cerebro.
cleares eosinófilos, con algunas «espirales de 12. Quiste hidatídico. Si se vacía en un bron-
Curschmann» y «cristales de Charcot-Leyden». quio, pueden expulsarse vesículas enteras o rotas
7. Bronconw111011ía. Expectoración mucopuru- (como «holle¡os de uva»), fragmentos de mem-
lenta con numerosos gérmenes, y abundantes cé- lulas brana y aun toda la membrana entera, «como un
bronquiales y alveolares. Ausencia de fibras elásticas. calamar», en medio de un líquido fluido y de sa- bor
8. Neumonía. En la neumonía neumocócica salado.
(neumonía crupal), el esputo es viscoso y pegajo- 13. Tuberrnlosis pulmonar. El diagnóstico de
so. Se desprende con dificultad de la boca y de los la naturaleza de la afección lo da la presencia del
labios, y se adhiere a las paredes o fondo del bacilo de Koch; la citología señala el origen de los
recipiente, que puede invertirse sin que aquél se esputos y las lesiones que los producen:
desprenda. Al principio, contiene sangre roja ru-
tilante como un esputo hemoptoico, o adquiere un a) En las formas fibrocaseosas, es mucopuru 0

colorido bermellón anaranjado (color de yema de lento y contiene bacilos de Koch, muy poca flora
huevo) típico del llamado «esputo herrumbro- so». bacteriana y fibras elásticas. Hay células bron-
Después del tercer día, se vuelve más amari- llento quiales más o menos degeneradas y polinuclea- res
o verdoso, o sea más purulento, reflejando lo que bien conservados (por reacción bronquial so-
sucede en el interior del bloque neumóni· co. En la breañadida), al mismo tiempo que células
neumonía por Staphylococcus o Strepto- coccus, la mononuclares de origen alveolar y algunos he-
expectoración es más purulenta y me- nos viscosa y matíes.
pegajosa, tomando un color de b) En los cavitarios, el espvto es numular (o en
«polvo de ladrillo». Microscópicamente, se obser- forma de moneda), purulento, con granos rici-
van abundantes leucocitos, masas de moco y una formes o lentes, constituidos casi exclusivamente
flora casi exclusiva del germen causal. No hay fi- por bacilos y fibras elásticas que significan la
bras elásticas. destrucción del alvéolo.
9. Absceso. Expectoración purulenta de color e) En las formas (t"brosclerosas, la expectora-
ceniciento, abundante, con numerosa flora, fibras ción es la propia de la bronquitis crónica avanza-
elásticas y cristales de hematoidina en tabletas da, con dilatación hronquiill. No existen células
romboidales o en finas agujas de color pardoscu- ro; alveolares que puedan señalar la adición de lesio-
muchas veces se evacúa en forma de vómica. nes del parénquima, porque el alvéolo está des-
10. Gangrena. El esputo es gris verdoso o truido por la fibrosis; si ésta es antracótica (mine-
grisáceo, y tan fétido que incluso repugna al pro- ros), se presenta el «esputo negro» cuyo valor,
pio enfermo e impone el diagnóstico casi sin ver- rn;mdo esta coloración es muy subida, es patog-
lo, con sólo entrar en la habitación. Recuerda el nomónica. A veces se observa la expulsión de
olor de la descomposición cadavérica. Se exhala cálculos (neumolitos) de tamaño variable, pero no
especialmente al toser, en la espiración y en el superior al de un garbanzo, que proceden de una
momento de expectorar. Contiene trozos de teji- cavidad primaria, de nódulos intraparenqui-
do necrosado. Esta expectoración contiene abun- matosos o de ganglios perforados en bronquios. Su
dante flora bacteriana, y, además, espirilos, baci- salida puede acompañarse de un ligero dolor
los fusiformes y gérmenes anaerobios. torácico, de bloqueo obstructivo de la respiración y
11. Tumores. Los benignos (fibromas, lipo- de hemoptisis. Su presencia es, en todos los ca- sos,
mas, neurinomas, etc.) motivan una expectora- índice de un brote evolutivo, pues no se con- cibe
ción mucosa o mucopurulenta, a veces con es- su expulsión sin síntomas de actividad local.
trías de sangre. En los malignos, carcinoma la
14. Edema agudo del pulmón. Expectoración
muy abundante, serosa, de color rosado, muy
 Neumología 83

fluida, casi transparente y muy aireada, conte-

niendo gran cantidad de albúmina.
15. Congestión pasiva pulmonar. La expectorn
ción es abundante (la insuficiencia cardíaca la fa-
vorece) y mucosa; a veces, hemática, con células
alveolares con hemosiderina en forma difusa o
granular (célula cardiopática). Si aparece una
franca hemoptisis, cabe pensar en una trombosis
por estasis o en una embolia.
16. Embolia pulmonar. Si se sigue de infarto,
lo que ocurre en el 50 % de los casos, hay expec-
toración hemoptoica, casi siempre, poco abun-
dante (50-100 mi). En los días sucesivos, los es-
putos adquieren un color ocre o de zumo de regaliz,
que se atenúa con lentitud.

Vómica
Es la expulsión brusca y masiva, por la boca, de
una cantidad grande de pus o líquido. Se reali- za a
bocanadas, con violentos golpes de tos. Pue- de
llegar a provocar sofocación y aun asfixia. Si se
realiza a intervalos, se trata de una «vómica
fraccionada», como ocurre con frecuencia en el
Fig. 2-7. OrigPn de las vómicas: 1, absceso o quiste
absceso y el quiste de pulmón. pulmonar; 2, empiema enquistado; 3, absceso hepático.
La vómica auténtica debe diferenciarse de la
seudovómica, por el aumento accesional de la ex-
pectoración que presentan los broncorreicos y
bronquiectásicos, sobre todo en fase de agudiza-
pretado, ya que no todo sujeto que dice haber
ción. La distinción es fácil; en la vómica verdade-
expulsado sangre por la boca ha tenido una he-
ra, el producto tiene aspecto homogéneo, como de
moptisis. La hemorragia expulsada por vía bucal
puré, y su eliminación va seguida del descen- so de
puede tener, frecuentemente, otros orígenes, así_,
la temperatura, que vuelve a ascender a medi- da
las fosas nasales, encías u otras estructuras de la
que el pus se va formando y se acumula de nue- vo
misma boca, faringe, esófago o estómago.
en la cavidad abscesal (fiebre de retención); en la
Se valoran para el diagnóstico de la hemopti- sis
seudovómica, el producto se dispone en capas y la
dos signos:
intensidad de la fiebre guarda relación con el vo-
lumen de la expectoración (fiebre de secreción).
1. La hemorragia produce carraspeo \' tos.
La vómica verdadera puede ser torácica y extrato-
2. La sangre es clara, rutilante y con burbujas de
rácica (fig. 2-7). La primera se se11.ala en el absceso
aire (espumosa).
o quiste del pulmón, en la pleuresía purulenta
.§ enquistada y en la mediastinitis supurada; y la

-- segunda, en los abscesos póttico, subfrémco y El interés práctico del tema merece un estudio
hepático abiertos en los bronquios. En este últi- mo detenido:
·¡;; caso, el pus es fétido, de sabor amargo, y con

<ii el aspecto y color de la «salsa de anchoas». l. Hemorragias de or(r,en nasal (epistaxis). In-
·¡;_
o fluye la postura del individuo. En las que se pro-
i ducen en decúbito supino, como a veces en el
<(
(j)
Hemoptisis sueño, la sangre, por la fuerza de la gravedad, se
z desliza hacia atrás y se expulsa por la boca. Al in-
g Es la expulsión de sangre que procede de las corporarse, empe:lará a salir también por la na- riz,
vías respiratorias o del pulmón. Es un signo de sobre todo en el acto de sonarse. La sangre es roja
@ gran valor semiológico si es correctamente inter- rutilante u oscura, no espumosa, con coágu-
84 Semiología médica y técnica exploratoria

los o sin ellos. La rinoscopia anterior señala su cia, se produce durante la noche, el enfermo ex-
origen, casi siempre en la llamada «área de Kies- pectora, al despertar, una mucosidad sanguino-
selbach», región muy rica en capilares. Exami- lenta y maloliente por la pululación microbiana.
nando la faringe, se ve cómo la sangre desciende 5. Procedencia esofágica o gástrica. Casi siem-
por la pared posterior, a modo de cortina, distri- pre por rotura de varices en los hipertensos por-
buyéndose en grumos gruesos. tales o úlcera péptica, neoplasia, etc. En estos ca-
2. Succión repetida de las encías. A veces como sos, hablamos de hematemesis cuya presencia
un «tic» en sujetos con tachas nerviosas, motiva una motiva el diagnóstico diferencial, de gran interés
saliva sangumolenta de olor desabrido y con práctico, con la hemoptisis. Éste es posible valo-
abundantes células epiteliales pavimentosas de la rando los datos del interrogatorio, el aspecto de la
boca. El examen visual revela las encías tumefac- sangre y la evolución de la hemorragia:
tas, donde al efectuar presión (o invitar al pacien- te
a que realice movimientos de succión), apare- cen a) Signos premonitorios:
puntos o zonas sangrantes.
3. Rotura de varices superficiales de la base de la En la hemoptisis, la sangre motiva con re-
lengua. Ya sean reveladoras de una disposición lativa frecuencia, al atravesar bronquios gruesos y
flebectosante hereditaria, como en la enfermedad de tráquea, una sensación que muchos describen como
Rendu-Osler, o de un retraso en la circulación cosquilleo (que induce a carraspear y toser) o de
venosa, como en las tumoraciones mcdiastínicas que pasa algo caliente, acompañándose o no de un
altas, procesos fibrosos apicales con peripleuritis ruido estertoroso. Excepcionalmente, se percibe a
esclerosa, estasis cardíaca, etc. La hemorragia lo largo de las vías respiratorias desde el sitio de
puede ser mínima (si se produce por la noche, se la hemorragia, que se puede señalar con precisión.
manifiesta solamente por un esputo negruzco por El esputo tiene sabor de sangre.
la mariana) o copiosa. La sangre aparece pura, - En la hematemesis, el vómito va precedi- do
rutilante, en bocanada, y precedida de una sensaoón de náuseas, salivación excesiva, malestar ge· neral
de estorbo y picor en la garganta. Casi siempre, en con sudor frío (si la hemorragia es copiosa) y
el primer momento, aparece sin tos y sólo después náuseas, es decir, movimientos incoordinados de
puede provocar ésta, al descender la sangre por la los músculos respiratorios, coincidiendo la
laringe, observándose algunas ve- ces un estertor contracción del diafragma con la de los músculos
traqueal al penetrar la sangre en el árbol respiratorios.
respiratorio. El esfuerzo es casi siempre el
desencadenante de la hemorragia (hablar en de- b) Examen de la ;angre:
masía y forzar la voz, acción de recoger un obje- to
del suelo, etc.), aunque aquélla puede también En la hemoptisis, la sangre es clara, ruti-
aparecer espontáneamente. Suele continuar en lante, espumosa y sin restos alimentarios ni coá-
forma decreciente, a veces durante varios días. gulos.
El examen local permite ver las varicosidades. - En la hematemesis, es negruzca o de color
Éstas son superficiales, uni o bilaterales, en for- ma café oscuro (como «poso de café», según la ex-
de abanico con convergencia inferior, por en- cima presión clásica) o pardo y mezclada con residuos de
<le la fusa wpraepiglótica, extendiéndose con alimentos.
frecuencia por toda la amígdala lingual, en
ocasiones hasta el sulcus termina/is. Sus excepciones son las hemorragias esofago-
Aparecen unas veces finas, otras veces engrosa- gástricas copiosas en que la sangre es vomitada
das y abollonadas. Llegando a producirse peque- ños con su color natural (hematemesis roja) y aque-
aneurismas venosos que pueden alcanzar el tamaño de llas que se fraguan en una cavidad pulmonar, to-
una alverja y hasta más grandes. Explo- radas en la tal o parcialmente bloqueada, sufriendo la acción
fase de hemorragia, sangran de manera continua. de bacterias que transforman la sangre. Cuando
Otras veces se han hallado pequeños coá- gulos ésta es expulsada más tarde, al permeabilizarse el
adheridos fuertemente a 1.1na dilatación vari- cosa. bronquio obstruido antniormPntP, ;cip;cirPC'.P como de
En las épocas de quietismo, se hacen menos aparentes, color pardo castaño o café. En estos casos, aparte
como sucede en las hemorroides. de la tos, la sangre arrojada suele tener un olor
4. Vegetaciones adenoideas y faringitis crónicas. putrefacto, aunque a veces sea poco notable, lo
La hemorragia suele ser mínima y no acompaña- da que no ocurre en la sangre de igual aspecto que
de tos irritativa. Si, como ocurre con frecuen- procede del estómago.
 Neumología 85

e) Evolución: e} Pulmón. Sus condiciones anatómicas son

ideales para ello; basta considerar que existe una
La hemoptisis va seguida de esputos he- enorme cantidad de capilares separados del exte- rior
moptoicos que se espacian progresivamente has- ta sólo por una finísima capa de células alveola- res.
desaparecer. Como sea que las arteriolas y venillas bron- quiales
- En la hematemesis, no hay expectoración aumentan de calibre al acercarnos al hilio, se
sanguinolenta, parada brusca o recidiva de la deduce lógicamente que las hemorragias serán tanto
misma gravedad. más copiosas cuanto más central sea la lesión que
las motiva y, sobre todo, destructi- va <le mucho
d) Exámenes complementarios: parénquima, muchos bronquios y septos, como en la
tuberculosis caseosa extensa, gangrena o absceso
Radiología. Nos orienta sobre el estado del pulmonar, neoplasia avanza- da, etc.:
pulmón, corazón, esófago y estómago.
- Tuberculosis. Entre las causas determinan-
- Esofagogastroduodenoscopia. Nos pone de
tes de hemoptisis de origen parenquimatoso pul-
manifiesto las posibles lesiones sangrantes di-
monar, citaremos la tuberculosis en sus diversos
gestivas altas.
tipos anatomoclínicos, caseosa, fibrocaseosa y fi-
- Broncoscopia. Es imprescindible en los en-
brosa evolutiva o no. En esta última, la hemorra-
fermos con hemoptisis repetidas, que sobrevie- nen
en el curso de afecciones pulmonares cróni- cas gia suele repetirse motivando anemia, pero sin
signo alguno de impregnación tóxica, por lo que
(bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis,
cabe pensar que alrededor de los focos fibrosos
neoplasias), si el examen radiológico es negativo o
muy vascularizados se producen descargas va-
poco claro, y para confirmar el diagnóstico.
somotoras a causa de traumatismos psíquicos,
6. Lugar de origen de la hemoptisis. La hemop- cdmbios climáticos, menstruación, etc. La ht-
tisis puede ser pequeña y fraccionada (expectora- moptisis de los cavitarios puede ser debida a la
ción hemoptoica), o súbita e intensa (hemoptisis en rotura de un «aneurisma de Rasmussen» o de un
bocanadas). La lesión que la motiva puede ra- dicar vaso parietal. Puede ser copiosísima y aun causa
en: de muerte fulminante por una anemia aguda; un
síncope por brusco descenso de la presión, aun
a) Laringe. La pérdida de sangre suele ser es- siendo la efusión sanguínea no tan exagerada, y,
casa. Se observa en sujetos sanos en ocasión de un finalmente, por una inundación masiva del árbol
esfuerzo vocal, y en las laringitis varicosas, tu- bronquial con producción de asfixia.
berculosa ulcerada, tumoral, etc. En estos casos, - Quiste hidatídico. Sangra con facilidad y a
hay molestias locales (picor, sensación de cuerpo veces intensamente, aunque no invada ni destru- ya
tejido pulmonar como el carcinoma; la sangre
extraño y aun dolor), distonía y en fase avanza- da,
disfagia. procede de la zona periquística (pulmón colapsa- do
b) Tráquea y bronquios. Sangran con facilidad. alrededor de la membrana) sobre todo si está
El número de hemoptisis clasificadas de «esen- inflamada, y de los bronquios vecinos comprimi-
ciales» ha disminuido notablemente desde que, dos y desviados por la tumoración.
Procesos necrotizantes del pi1lmón (absce-
frente a un resultado negativo de la radiografía de
so, gangrena). Pueden sangrar copiosamente por
tórax, se practica habitualmente la broncosco- pia.
Generalmente, se trata de una expectoración afectar a vasos bronquiales de un cierto calibre y
septos.
·O hemoptoica, aunque pueden verse hemoptisis
e:

: francas.
Sus causas más frecuentes son los tumores be-
- Procesos inflamatorios pulmonares exten-
sos. Por ejemplo, neumonías; la pérdida es míni-
¡ nignos y malignos (en estos últimos es destaca- ma, motivando la sangre al mezclarse con el
moco, los conocidos «esputos herrumbrosos».
:. ble su persistencia y continuidad sin eclipses); las
8- bronquiectasias; las lesiones inflamatorias cir- Eslo obedece a que sólo se afectan los alvéolos
· ºg cunscritas o difusas a todo el sistpm;i hronquial; cuyos vasos inmediatos son de ínfimo calibre,
..: las varices (más frecuentes en la parte inferior de precapilares, capilares y poscapilares, y además
la tráquea o en las dos caras del espolón traqueal); estos vasos finísimos se ocluyen, por lo menos
g los cuerpos extraños; adenopatías biliares con funcionalmente, y la sangre deriva a otros territo-
¡ periadenitis adheridas a la tráquea cuya pared rios.
@ aparece congestiva en este punto, etc.
86 Semiología médica y técnica exploratoria

- Estados congestivos del parénquima pul- 1. Bronquitis aguda. La fiebre es alta, con es-
monar. Por estasis en la pequeña circulación (es- calofríos y se acompaña de tos y dolor retroster-
tenosis mitral), se producen esputos hemoptoi- cos nal. Hacia el cuarto o quinto día, la temperatura
y aun francas hemoptisis por alteraciones infárticas. desciende, la tos es menos penosa y la expectora-
- Edema agudo de pulmón. No existe real- ción más fácil. Si la inflamación desciende a los
mente hemorragia; precisamente, la despropor- bronquios finos (bronquitis capilar) la fiebre al-
ción entre la salida de plasma y los elementos canza cifras muy elevadas, la tos aumenta y con
formes es la característica principal, por ello la ella la expectoración (lo que es más carncterísti
expectoración aparece, todo lo más, ligeramente co) aparecendo disnea y cianosis. Si se complica
manchada, como rosada. con bronconeumonía (eventualidad frecuente), la
- Embolia pulmonar. Es causa de hemoptisis fiebre aumenta con remisiones matutinas y osCJ-
si hay infarto, lo que sólo ocurre en el 50 % de los laciones en relación con la producción de nuevos
casos (con previa alteración de la circulación menor focos. Termina en la mayoría de los casos en lisis
o sin ella). En el embolismo recidivante, es posible lenta, pero puede hacerlo también en crisis. En
la aparición de un «corazón pulmonar crónico los ancianos, es posible un curso febricular o api-
embólico», con hemoptisis de repetición como su rético.
signo más característico. 2. Bronquitis crónicas y bronquiectasias. El cur-
- Síndrome de Goodpasture (1929). La aso- so es apirético, salvo en fases de agudización, en
ciación de neumonitis hemorrágica y glomerulo- que también aumenta la expectoración (fiebre de
nefritis focal se observa con relativa frecuencia secreción).
en las enfermedades del colágeno afines a la pe- 3. Asma infeccioso broncopático. El estado fe-
riar leritis 11udosa. En esLa dolencia, la hemoptisis bricular o febril va a cargo de los gérmenes de
es el signo predominante (81 %) con importante asociación o productores del cuadro; si se trata de
anemia hipercroma (98 %) y signos de fallo re- asma alérgico puro, se piensa en una reacción
nal, hematuria, proteinuria, uremia y, a veces, hi- distérmica de origen anafiláctico, y en el asma con
pertensión. influjos alérgicos e infecciosos, en la suma de ambos
- Hemoptisis neurovegetativas. Las lesio- factores.
nes pulmonares son nulas o mínimas bajo la 4. Neumonía {i"brinosa aguda. El comienzo es
forma de restos fibrosos cicatrizales a cuyo al- brusco y precedido de un fuerte escalofrío; la as-
rededor se produce la descarga vasomotora. Se censión febril es rápida, alcanzando grados de hi-
señalan con mayor frecuencia en las mujeres y perpirexia que persiste con muy ligeras remisio- nes
suelen ser poco intensas. Es más corriente ver hasta que aparece la crisis, o sea el descenso brusco
esputos teñidos de sangre que verdaderas he- no sólo de la hipertermia, sino de todos los signos
moptisis. Citaremos las hemoptisis menstrua- les, febriles, cosa que suele ocurrir al sépti- mo día de
las del embarazo (siguiendo el ritmo de la evolución. A veces, este descenso se hace algo más
desaparecida menstruación), las del climate- rio gradual, pero siempre en pocos días. Si la fiebre
que, como las anteriores, a veces son ritma- das, persiste o reaparece en plena convalecencia, debe
las motivadas por traumatismos psíq11icos. pensarse en una complica- c.ión s11p11rada,
Cuentan también como factores determinantes espec.ialmente un empiema m ta- neumónico.
los cambios de estación (se ha descrito un tipo 5. Colecciones purulentas pulmonares (absceso,
primaveral otoñal y mixto) y las mutaciones gangrena). En su primera fase o prevómica, la fie-
climáticas. bre, de altura variable, puede ser de tipo con- tinuo,
- Hemoptisis alérgicas. Raras, se presentan al neumónico o bien remitente o irregular. Una vez
manipular sustancias alergénicas y cursan con crisis producida la vómica, si ésta es tan com- pleta que
de asma y esputos con sangre. implica la curación del proceso, la fie- bre
desciende con rapidez y cesa. Si permanece elevada
e irregular y la expectoración es abun- dante, ello
Fiebre revela que el proceso persiste. Des- pués de
descensos febriles, no es raro observar elevaciones
Todos los tipos de fiebre pueden ser observa- bruscas coincidiendo con disminu- ción de la
dos en las diversas enfermedades del aparato res- expectoración; son debidas a retención de la
piratorio. En algunas de ellas, lo peculiar del tra- secreción por dificultad de desagüe (fiebre de
zado tiene un valor scmiológico considerable: retención).
 Neumología 87

6. Carcinoma broncopulmonar primitivo. La d) Fiebre irregular. Muestra ascensiones tér-

fiebre es un síntoma bastante constante, de tipo micas irregulares, no diarias; la diferencia entre
intermitente e irregular e intensidad variada mañana y tarde puede alcanzar hasta 1 ºC.
(37,5-38 ºC). La supuración de la neoplasia se e) Fiebre inversa. La elevación térmica es más
manifiesta por la variación del tipo febril, que manifiesta por la mañana; señálase en algunos
puede adoptar carácter hético. sujetos granúlicos y en los portadores de caver- nas
7. Embolia pulmonar. Con o sin infarto, la fie- secretantes. La temperatura desciende cuan- do con
bre es continua; no obedece a los fármacos bac- la tos se ha evacuado su contenido.
teriostáticos y apenas a los corticosteroides, pero sí O Fiebre héctica. Ascensiones térmios vespn-
a la heparina. tinas, que suelen ofrecer una diferencia de 1-2 ºC
8. Tuberrnlosis pleuropulmonar. Tiene gran va- con respecto a la temperatura matinal. Es intermi-
lor el curso de la temperatura corporal, tanto para tente y suele descender al final de la noche, con
el diagnóstico como para comprobar la ten- dencia sudores profusos. La presentan los tuberculosos
evolutiva del proceso. Puede adoptar los siguientes crónicos, caquécticos, cavitarios, con abundantes
tipos: secreciones. Caracteriza muchas veces a enfer- mus
en período terminal; por consiguiente, es de
a) Distérmica o febricular. Con temperaturas pronóstico ominoso.
vespertinas discretas (inferiores a 38 ºC), pero g) Fiebre posprandial. Como indica su nom-
acrecidas con pequeños esfuerzos, por ejemplo, tras bre, aparece después de las comidas (a las 2-3 h).
un paseo (fiebre tuberculosa de esfuerzo); la Significa una localización digestiva del proceso
temperatura se toma al cabo de media hora del tuberculoso. Esta fiebre es proporcional, hasta
paseo y cuando el paciente está de nuevo en cama. cierto punto, a la cuantía de la ingesta, y así, falta o
Cabe señalar que más que la elevación de la es poco elevada si el paciente come frugalmen- te o
temperatura, se ha de valorar la tardanza con que ayuna.
una «termólisis perezosa» restituye la tempe- ratura
normal, cosa que el sano logra con rapi- dez.
b) Fiebre ondulante. Consiste en una fiebre que Anorexia
comienza con un tipo subfebril y variaciones
vespertinas, va aumentando progresivamente hasta Es síntoma casi constante en los procesos neo-
constituir una fiebn.: <le tipo inLcrmitente que dura plásicos, sépticos, tuberculosos avanzados y fi-
de 8-10 días, para declinar nuevamente al mismo brosis intersticial difusa. Sus causas son la intoxi-
ritmo que ascendió, y tras unos días de apirexia vuelve cación y la incidencia de factores psíquicos que
a establecerse, dibujando unas ondas que suelen incrementan la causa inicial. Junto a la fiebre, la
llegar a ser 4 o 5 en pocos me- ses. Lo característico toxiinfección y eventuales trastornos digestivos,
es, precisamente, que cuan- do comienza a conducen a una rápida pérdida de peso corporal,
manifestarse la fiebre, el enfermo conserva el buen llegando a extremos de emaciadón en fases
estado general y su apetito, la tos es la habitual y avanzadas o terminales.
la t'.Xpectoración no aumenta.
.li
,;
Sin embargo, al llegar a los valores de la fiebre in-
termitente, el estado general se altera, aumenta Astenia
notablemente la tos con expectoración abundan-
.§ te, y hay quebrantamiento general y dolores to-
· rácicos, hasta que aparecen sudores abundantes Es un síntoma de observación frecuenle en los
y sobreviene la defervescencia; la fiebre vuelve a enfermos tuberculosos, neoplásicos, portadores
de bronconeumopatías sépticas y fibrosis inters-

·¡; sus valores distérmicos y el enfermo recobra la ticiales difusas. Se confunde con la fatiga y por

i. sensación de bienestar, como si entrara en con- este motivo el enfermo la traduce como sensa-
:08valecencia. Transcurridas una o dos semanas se ción de cansancio. En su génesis, influyen la alte-
"- repite la onda, como si cesara la inmunidad tran- ración del metabolismo de la musculatura esque-
< sitoria que la hizo descender. El pronóstico de lética y causas psíquicas, así como la leve
; este tipo de fiebre es de gravedad. insuficiencia suprarrenal o hipoadrenalismo pro-
g e) Fiebre regular. La gráfica da cifras poco ele- pia de los procesos sépticos de larga duración.
¡ vadas, y la diferencia entre los valores matinales El paciente tuberculoso suele sentirse con po-
@ y vespertinos no excede de medio grado. cas fuerzas (asténico) al levantarse, y va mejoran-
88 Semiología médica y técnica exploratoria

do su estado a medida que avanza el día, para des laboriosas); un síndrome miasténico (múscu-
encontrarse bien a media tarde, muchas veces los de las cinturas escapular y pelviana respetán-
coincidiendo con la elevación de la temperatura dose los músculos oculares externos, masticado-
corporal. res, faríngeos y laríngeos); degeneración cerebelosa
La astenia del neoplásico persiste inmodifica- da cortical; meningosis con un síndrome meníngeo
o aumenta, como la fatiga normal, a medida que asociado a un cuadro polirradiculo- neurítico con
avanza el día. alteraciones motoras (paraplejía flá- cida y
amiotrofia), sensitivas (parestesias y dolo- res
radiculares, a veces de tipo ciático), y trastornos de
los esfínteres superponibles al sín- drome de la cola
Síntomas gastrointestinales de caballo.
2. Anomalías osteoarticularcs. Aquí, citaremos
Son frecuentes en la tuberculosis pulmonar y
las polialgias difusas casi siempre asociadas a
enfisema. En los primeros, se observa acidosis, malestar general y anemia; un cuadro de artritis
pesadez gástrica posprandial e irregularidad en las reumatoidea con infiltración periarticular, y a ve-
deposiciones, que a veces es debida a una po- sible ces hidrartrosis (se ha descrito en la neumoconio-
localización del proceso en el intestino; en los sis y en el cáncer bronquial, al que puede prece- der
enfisematosos, sus síntomas más molestos son en meses o semanas remitiendo, a veces, con la
distensión epigástrica posprandial, a veces con exLirpació11 Je! tumor) y la osteoartropatía hi-
vómitos, dolor epigástrico (ligero o intenso) pertrófica tóxica.
después de la comida y anorexia con pérdida de
peso, lo que no pocas veces hace sospechar la
existencia de una enfermedad de carácter ma- ligno. Encefalopatía respiratoria3
Se observa en la insuficiencia respiratoria
Trastornos menstruales avanzada.
La encdalopatía respiratoria es un cuadro clí-
Son, a veces, precoces. En la tuberculosis, se nico complejo, con una rica sintomatolo.gía neu-
deben a la impregnación tóxica general o a la ropsíquica:
concomitancia, nada rara, de lesiones genitales
bacilares. Se manifiestan por la ausencia de la l. Cefalea. A veces se asocia a vómitos y es- tasis
menstruación (amenorrea), por su escasez (hipo- papilar. Es persistente, de carácter sordo y
menorrea) o por su retraso (oligomenorrea). localizada en las regiones frontal y occipital. Au-
menta por la noche y al despertar; se atribuye a
vasodilatación cerebral y meníngea por la hiper-
capnia, y la estasis papilar, a ésta y a la hipoxia, que
Trastornos neurológicos motivan hipersecreción del líquido cefalorra-
y osteoarticulares quídeo y edema del tejido cerebral. Se puede
confundir con un tumor cerebral.
Se observan (70-80 %) en el cáncer bronquial 2. Somnolencia. Guarda relación con el conte-
microcelular (oat-cell) y mesoteliomas pleurales. nido de CO2 , y 0 2, en la sangre. Conduce al coma
Preceden al descubrimiento del malignoma o se con mayor facilidad en los sujetos ancianos con
manifiestan con plenitud en la fase evolutiva esclerosis vascular. lndeptmdientemente de
avanzada. ella, se observa incapacidad para prestar atención
y concentrarse; pérdida de la memoria, sobre
1. Síndromes neurológicos paraneoplásicos (no todo para los acontecimientos recientes; <leso-

debidos a metástasis). Entre ellos, citaremos, las

polineuritis (sensitivas o sensitivomotoras); mio- 'La encefalopatía respiratoria, también llamada «hipercáp-
patías (no asociadas a lesiones cutáneas, como en nica o carbonarcótica)), puede definirse como un cuadro mor-
la dermatomiositis, ni nerviosas) con debilidad, boso con sintomatología neurológica y psíquica, provocado por la
hipercapnia, hipoxia y otros desórdenes bioquímicos, directa o
reducción de la masa muscular y dolores a nivel indirectamente, dependientes de la deficiente ventilación al-
de los músculos próximos al tronco (el subir es- veolar. Este desorden metabólico del tejido nervioso es irrever-
caleras y el levantarse de una silla, son activida- sible en fase avanzada.
 Neumología 89

rientación en el tiempo, y espacio; menos veces buscan alivio en actitudes forzadas y a veces pe-
existe irritabilidad, agitación psicomotriz e inclu- culiares, como inclinar el tronco hacia delante
so manifestaciones psicóticas maníacas o para- apoyándose en un soporte; en esta posición, el
noides en sujetos psicolábiles. mediastino bascula hacia delante con una mejor
3. Manifestaciones motoras. Temblor fino, de ventilación de la base del pulmón.
carácter intencional; temblor amplio idéntico al El decúbito en cama es indiferente en los en-
flapping tremar descrito por Adams y Foley, en la fermos broncopulmonares puros. Llama la aten-
fase inicial del coma hepático; mioclonías, c.¡ue ción c.¡ue cianóLicos y disneicos puedan dormir
coinciden con la fase apneica de la respiración de con una sola almohada (cosa imposible en las
Cheyne-Stokes (frecuente en estos enfermos), y restantes disneas, en especial por insuficiencia
crisis convulsivas epileptiformes en caso de hipo- cardíaca) o sin ella en decúbito dorsal o mejor
xia aguda transitoria por una momentánea obs- ventral.
trucción de las vías aéreas. El decúbito lateral sobre el lado enfermo es de
rigor en las supuraciones pulmonares y bron-
quiectasias, con la fmal!dad de dificultar el paso de
■ INSPECCIÓN las secreciones al árbol bronquial y evitar así la
molesta tos nocturna; en la neuralgia intercos- tal,
Se realiza de una manera ordenada. En un pri- mer pleuritis seca y neumotórax espontáneo, para
tiempo, se examina al enfermo (inspección so- mática inmovilizar el hemitórax y disminuir la intensi- dad
general); luego, se centra la atención sobre el tórax del dolor, y en la neumonía, para aprovechar al
en reposo (inspección local estática) y du- rante los máximo el pulmón sano.
movimientos respiratorios (inspección lo- cal Si la lesión es bilateral (derrame, focos bron-
dinámica). coneurnónicos en ambos pulmones) es obliga<la la
posición semisentada, reclinándose algo sobre el
lado más afecto.
INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL

La inspeccción somática general comprende el Facies

examen de la actitud, facies, constitución, estado
de nutrición, piel y faneras. Las facies más características son las siguien-
tes:

Actitud 1. Facies adenoidea. Por la ocupación farín-

gea con respiración bucal. La boca se mantie- ne
La actitud que adopta el enfermo suministra entreabierta, primero sólo durante el sueño
datos muy valiosos. La mayoría tienen una finali- cuando el niño se halla en decúbito supino, y
dad antiálgica o buscan un alivio de la disnea. después durante el día. El labio superior es cor-
El examen en la posición erguida no suele ser to y no recubre por completo los incisivos supe-
muy demostrativo. Ln los procesos consuntivos riores; los pómulos se hallan aplanados, de
g (tuberculosis, cáncer, etc.), llama la atención una manera que el plano del párpado inferior se
,;
flojedad general y un andar cansino. En ciertos continúa con el del pómulo, sin línea de demar-
casos, la contractura muscular refleja ocasiona la cación; los ojos son saltones, la mirada adorme-
.5 contorsión homolateral del tronco, con inclina- cida, y la fisonomía inexpresiva y abotargada . La
·
· ción de la cabeza hacia el lado afecto (signo de nariz está deprimida transversalmente en

Bosco). toda su extensión y disminuida de volúmen,

·¡;; En ciertas neoplasias bronquiales, el enfermo con los orificios pequeños y estrechos. El inte-

ii; puede adoptar un aspecto endocrinopático prece- _ Los enfermos disneicos graves (enfisemato-
·¡¡_
8 diendo durante meses a la identificación del pro- © sos, silicóticos) después de un esfuerzo
! ceso maligno causal, como aspecto cushingoide, físico
-i. así como cuadros hipotiroideos y ginecomastia
uni o bilateral poco dolorosa y nunca galactorrei-
¡;l ca (con o sin acropaquía).
rior de la boca es elP.v;ido y ;ingosto, con la bó-
veda palatina de forma ojival; esto hace que el
extremo anterior del arco dentario y los incisi- vos
sobresalgan «en punta de almendra». Si ob-
servamos al enfermo de frente, llama la aten- ción
en algunos casos el desarrollo relativo del maxilar
inferior, con aumento del diámetro transversal
inferior de la cara.
90 Semiología médica y técnica exploratoria

2. Facies disneica. Es muy <lemostrativa en el cuello, parte superior del tórax y ambos brazos
obstáculo de las vías altas (crup, edema de la glo- (edema en esclavina) o limitado sólo a la cara,
tis) y en el asma bronquial. En el primer caso, el cuello o fosas supraclaviculares; cianosis de los
aspecto de la cara es de angustia o susto (facies labios y extremidades digitales o de la cara, cue-
ansiosa), con los ojos muy abiertos y las venta- nas llos y miembros superiores, y gran ingurgitación de
de la nariz dilatadas e inmóviles. La cianosis de los las venas yugulares.
labios y lóbulos de las orejas contrasta con la 8 Facies escrofulosa. Se describe aquí habida
palidez del resto de la facies. La boca permane- ce cuenta de la relación de la escrófula con la tuber-
entreabierta, como para facilitar la entrada del aire. culosis. Los elementos que la caracterizan resi- den
La presencia de un tiraje de predominio alto en los ojos, nariz y labios. Los ojos, a causa de la
(regiones suprasternal, supra e infraclaviculares, conjuntivitis con formación de flictenas, aparecen
epigástrica y espacios intercostales inferiores) y la hinchados y entornados, con el borde de los
audición de un ruido inspiratorio grave (carna- je) o párpados enrojecido; la abundante secre- ción nasal
de tono alto (estridor) completan el conjun- to. En seropurulenta (debida a la rinitis cróni- ca con gran
el asma bronquial, la cara está abotargada, hipertrofia y tumefacción de la mu- cosa) excurid
cianótica, perlada de sudor; las venas cervicales son lds ventanas de la nariz y engruesa el labio superior.
prominentes; las sibilancias respiratorias se oyen a La irritación crónica que produ- ce la secreción
distancia. lagrimal y nasal es causa de un ec- cema
3. Facies tosferinosa. Durante la crisis y en el impetiginoso, el cual se sitúa casi exclusi- vamente
momento de la apnea, la cara y los ojos aparecen en la línea media de la cara. El cuello aparece
inyectados, las venas turgentes, la lengua abar- engrosado por la tumefacción de los gan- glios
quillada y propulsada. No rara vez está teñida de un cervicales 4 .
leve tinte azul. Fuera de las crisis, persisten el 9. Facies tumoral cerebral. Puede obedecer a
abotargamiento facial, sobre todo palpebral, el una metástasis precoz (20-35 %) de un tumor
lagrimeo y la quemosis conjuntiva!. maligno bronquial, con el posible diagnóstico
4. Facies neumónica )' bronconeumónica. En la erróneo de un tumor cerebral primario. Signos
neumonía, es vultuosa, congestionada pero no cerebrales (o meníngeos difusos) se han señalado
cianótica. Hay aleteo nasal por la intensa polip- en los abscesos pulmonares piógenos y micóti- cos,
nea. Las hendiduras palpebrales abiertas dan la en especial por la Nocardia asteroides.
falsa sensación de procidencia de los globos ocu-
lares. Las conjuntivas se encuentran inyectadas y
a veces con un discreto tinte subictérico. En la Constitución
neumonía caseosa, en vez del aspecto vultuoso y
congestivo del neumónico común, se observa pa- La tuberC11losis, como infección, es capaz de
lidez, acentuada por las facciones afiladas y los atacar a todos los humanos, dependiendo su de-
ojos hundidos. Los labios muestran leve cianosis. sarrollo de las posibilidades de infección de la
El rostro del bronconeumónico es algo angus- reiteración en el contagio, de la potencia del agente
tioso, con cianosis lívida más o menos intensa contagiante, de la virulencia del bacilo, de los
según la gravedad del proceso, y abundante su- factores sociales y del ambiente (alimenta- ción,
dor en la cabeza. vida higiénica, drogadicción, hacinamiento,
5. Facies tuberC11losa. A veces es poco demos- promiscuidad, profesión, etc.). Existe un grupo de
trativa. En las formas caseosas más graves, se presenta individuos, precisamente aquellos clasificados como
el aspecto llamado hético, con palidez alabastrina de leptosomos o asténicos, que son más vul- nerables a la
la piel, cierta rubicundez de las mejillas (a menudo con infección tuberculosa. En ellos, se desarrolla
tinte cianótico) y ojos brillantes. frecuentemente, con el cuadro que se conoce
6. Facies cianótica. Se observa en las bronco- clásicamente como «tisis». Por el con- trario, en los
patías crónicas con enfisema y fallo cardfaco de- sujetos calificados por los pediatras
recho. Vultuosa con el tinte más acusado en los
labios.
7. Facies mediastínica. Se observa a conse- 'La denominación de escrófula (Hufeland. Virchow) se apli-
ca a una forma de tuberculosis cuyas peculiaridades radican en que
cuencia de la estasis venosa a nivel de la vena cava la infección recae en un terreno exudativolinfático. En ella 1 las
superior por un proceso mediastínico casi siempre reacciones tuberculinicas son intensamente positivas. Los sujetos
tumoral. Se observa edema de la cara, escrofulosos ofrecen cierta resistencia a las formas gra- ves de la
tuberculosis del adulto.
 Neumología 91

como diatésicos exudativolinfáticos, la tubercu- sucede en los que muestran predisposición, a ve-
losis tiene más dificultades para desarrollarse. ces familiar, a las cicatrices fibrosas y exuberan- tes
En el asma bronqwal, al lado del alergeno, cuenta («diátesis queloidea» de Schridde). En éstos es
el «terreno orgánico». frecuente, si acostumbran a inhalar polvo, la apa-
A igualdad de circunstancias, se observa que la rición de neumoconiosis.
neumoconiosis es más frecuente en los sujetos de En la ins11ficiencia respiratoria crónica, la piel sue-
hábito pícnico que en los asténicos leptosomos. le tomar, con frecuencia, los caracteres de la piel
Influye en ello la hiperactividad del tejido con- senil. El espesor de la dermis es muy reducido y la
juntivo (muy frecuente de los pícnicos), que tien- colágena se altera tanto en su estructura como en
de hacia la fibrosis y el enquistamiento de las le- sus caracteres tentoriales. El conjunto de estos datos
siones del pulmón. la semejan, sin confundirla, con la del «sín- drome
de la piel transparente».
En la embolia grasa del pulmón, casi siempre se-
Estado de nutrición cuente a fractura de huesos largos (los cuales tie-
nen un elevado contenido de grasa), aparecen junto
Los tumores malignos, supuraciones crónicas, con las manifestaciones cerebrales (ansie- dad,
colagenosis y tuberculosis pulmonar, desnutren y a confusión, coma) y pulmonares, un raslz pe- tequial
la larga pueden caquectizar al sujeto. No debe situado, preferentemente, en el pliegue axilar
olvidarse que ciertas formas hematógenas mono- anterior y en el saco conjuntiva! infenor. Este rash
viscerales (renales) son compatibles con un buen petequial es patognomónico <le! sín<lru- me, pero
estado de nutrición. puede no aparecer hasta fases avan- zadas.

Osteoartropatía hipertrófica tóxica (01-11) y

Examen de la piel y faneras dedos en palillos de tambor. Se trata de un
síndrome de hipertrofia dolorosa ósea y de las
Es llamativo el tinte amarillogrisáceo de los partes blandas de las extremidades debido a cau- sas
tuberculosos cavitarios, y su palidez extrema des- múltiples.
pués de hemopt1s1s copiosas. Los dedos en «palillo de tambor o lzi¡1ocráticos»
En el cáncer bronquial, aspergilosis pulmonar pueden aparecer aislados o preceder al desarrollo de
primaria y tuberculosis hematógena diseminada, la OHT. En el primer caso, se consideran como
pueden observarse nódulos cutáneos con tenden- una forma abortiva o frustrada de esta últi- ma. Se
cia a supurar y ulcerarse o sin ella. Las lesiones caracterizan por la existencia de una de- formación
cutáneas tuberculosas (tubercúlides) se acompa- que consiste en una incurvación en sentido
ñan de un curso evolutivo tórpido de las pulmo- longitudinal y transversal <le las uüas (wzas en
nares. cristal de reloj) aislada o asociada a una hi- pertrofia,
El eritema n11doso motiva una erupción simétri- en forma de maza, de las partes blan- das de las
ca de nódulos subcutáneos ovalados, rojos, duros al falangetas (dedos hipocráticos; en palillo de
tacto, localizados en las espinillas, en la super- ficie tambor). Más frecuentes en los varones (8:1), suelen
de extensión de los brazos y en las nalgas. comenzar por los dedos pulgar y gordo para
g Después de dos o tres días, las lesiones comien- extenderse luego a los restantes. Evolucio- nan
w lenta y solapadamente en el curso de años en
zan a desaparecer con un cambio gradual de co-
lor, pasando del rojo vivo al violeta y al amarillo algunos casos, sin embargo, en otros casos se for-
.5 (eritema contusiforme); es frecucnlc que sigan man con rapidez, en pocos meses, acompañán-
-.§ brotando nuevos elementos durante varias serna-

5 nas. Las lesiones nunca supuran ni ulceran. La dose de sensación de calor e incluso dolor. La
<ti
- erupción va precedida o acompañada de signos anomalía acostumbra ser bilateral y simétrica,

:;; generales, como fiebre, artralgias, trastornos di- aunque no es raro que esté más acentuada en un
j gcstivos, etc.
Los sujetos portadores de cicatrices en la región
solo lado y, especialmente, en el que reside la
afección neoplásica pleuropulmonar o cuando hay
..: cervical procedentes de una tuberculosis cutánea un aneurisma en el cayado aórtico, tronco
(escrofuloderma) curada, rara vez enferman de braquiocefálico, subclavia o axilar.
tuberculosis pulmonar (ley de Marfan) y si ello El dedo hipocrático único ha sido hallado en
i ocurre, el proceso evoluciona, casi sin excepción, pacientes con gota, sarcoidosis o después de un
@ hacia las formas fibrosas menos graves; lo propio traumatismo. El diagnóstico de esta anomalía no
92 Semiología médica y técnica exploratoria

Dedos
hipocráticos
(en maza)
>160º

Norn: º
Moyligern ,00°

160º

Método incorrecto

Avanzado

Fig. 2-8. Comparación entre un dedo normal y un Fig. 2-9. Examen de los dedos en palillo de tambor;
dedo en maza o hipocrático; el ángulo ungueodigital es la palpación debe efectiiarse en sentido distal. El borde
más abierto en este último. Normalmente, la uña for- de la uña se aprecia claramente.
ma con el dedo un ángulo de 160".

ofrece dificultad alguna; en caso de duda, por tra- maleolar está engrosada y, a veces, la tumefac-
tarse de un estadio incipiente se valora el «signo del ción se extiende al tercio inferior de la pierna.
perfil» (fig. 2-8) y los datos aportados por la Con frecuencia se observan trastornos vasomo-
palpación posterior de la uña, cuya raíz, clara- tores, que se manifiestan en forma de calor local,
mente apreciada, aparece como fluctuante en los edema, cianosis, hiperhidrosis.
tejidos blandos que la circundan (fig. 2-9). La OHT, tanto en estadio precoz (uñas en cristal
El hipocratismo digital familiar se observa en de reloj, dedos hipocráticos) como avanza- do, es
sujetos de familias completamente sanas. Este de- una afección hasta cierto punto reversible; al
fecto estético heredado, se instaura alrededor de la suprimir la causa (neumectomía por neopla- sia),
pubertad. Evoluciona sin signos inflamatorios. las lesiones desaparecen en semanas o me- ses. A
En la OHT, la manifestación objetiva primor- veces, a las pocas horas de la intervención el
dial es el aumento de volumen, casi siempre si- paciente encuentra un gran alivio de sus mo-
métrico, 4ue experimentan las partes distales de las lesLias.
extremidades. Las manos son de gran tama- ño, con
los dedos gruesos en forma de palillo de tambor y
uñas en cristal de reloj. La región meta- carpiana INSPECCIÓN DEL TÓRAX
está también hipertrofiada, aunque me- nos que los
dedos. Las muñecas se hallan engro- sadas, lo que Se divide en estática y dinámica, según se
produce en la parte inferior del antebrazo un rodete examine el tórax en reposo o durante los movi-
transversal. La piel es rugo- sa, como si el mientos respiratorios.
revestimiento cutáneo fuera exce- sivo respecto a la Antes de comenzar la exposición del tema, es
parte interesada. Los píes pre- sentan igual conveniente recordar algunas líneas y puntos de re-
deformación que las manos; los dedos, en forma de ferencia, que son necesarios para la localización
badajo de campana, tienen las uñas gruesas y en topográfica de los procesos patológicos pleuro-
vidrio de reloj. La región pulmonares.
 Neumología 93

La «jaula» o caja torácica se encuentra limitada

por las costillas, las cuales tienen una fuerte direc-
rión oblicua de atrás adelante y de arriba abajo,
hasta el punto de que una horizontal que pase por
la extremidad anterior del primer cartílago costal
alcanza, en la espalda, el nivel de la IV cos- tilla.
La abertura superior del tórax es también
fuertemente oblicua y contiene la zona del vértice
pulmonar, que, especialmente en su parte ante- rior,
es completamente extratorácica, ya que as- ciende
de 2-4 cm por encima de la clavícula.
El límite inferior del tórax parte de la base del
apéndice xifoides (que señala el punto de inser- Fig. 2-10. Técnica para buscar el ángulo de Louis.
ción del VII cartílago costal), sigue la arcada cos- Por corresponder exactamente a la inserción del segun-
tal y termina a nivel de la T12 siguiendo el borde Ju uutílagu rnstal en d esternón, constituye un exce
superior de la última costilla. El cartílago de las l nt?. punto d,e r,efor,en,ia para ronr:ir ];is ,nstilhs y lns
VIII-IX-X costillas (la XI y la XII son flolantes) se espacios intercostales.
une con el del lado opuesto a la altura del apén- dice
xifoides limitando el «ángulo epigástrico o de
Charpy» el cual tiene, en los sujetos normales, un
valor de 70-80º.
cuello y el tórax. Sirve como punto de partida para
En la unión del mango con el cuerpo del ester-
numerar las vértebras dorsales. Se hace más
nón, se aprecia una arista horizontal llamada «án-
palpable inclinando la cabeza hacia delante. Si son
gulo estema/» (o de Louis), la cual corresponde
<los las vértebras prominentes, la inferior es la
exactamente a la inserción del II cartílago costal en
buscada; si tres, la del medio es la C7.
el esternón. Es un punto de referencia muy valioso
para contar las costillas y los espacios in-
Líneas de referencia. Las más usadas en
tercostales.
clínica, son las que a continuación citamos (figu- rn
Se procede, comprendiendo entre el pulpejo de
2-11):
los df'dos mf'dio e índic:-e, la ari.sta menc:-iona- da
(cuando hay dos, la superior es la que marca la
1. Mcd10,tcrnul. Desciemle a lo largo del eje
inserción del II cartílago costal); luego, desli-
medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el
zándose a derecha o izquierda, estos dedos cir- apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax
cunscriben la II costilla, por encima y por debajo
en dos mitades simétricas.
de la cual se encuentran el I y II espacios inter- 2. Parasternal. Parte de la articulación ester-
costales, respectivamente (fig. 2-10). Una vez re-
noclavicular y sigue todo el borde esternal.
conocida la II costilla y el I y II espacios, los res-
3. Mamilar. Es la vertical que pasa por el pe-
tantes se cuentan de arriba abajo tomando cada
zón y, aproximadamente, a unos 10 cm del bor-
costilla entre el pulgar y el índice, teniendo cui-
de estema!.
g-¡; dado de hacerlo siguiern.lu la línea vertirnl 4ue
4. Línea medioclavicular. En las mujeres, por
pasa por el mamelón. Este recuento resultaría di- razones obvias y por ser el punto de referencia
fícil si se tratara de hacerlo junto al esternón, por-
muy variable, la línea mamilar no nos sirve; se
,g que en este lugar los cartílagos costales, sobre todo
recurre entonces a la mediclavicular, la cual
:i los inferiores, se encuentran muy próximos entre sí
queda señalada por la vertical, que se tira desde
y unidos íntimamente por ligamentos. Si

·¡¡; no se sigue esta técnica es fácil equivocarse al la mitad de la distancia entre las articulaciones

. contar las costillas y los espacios intercostales, pues @ inferior a la VII. La C7 señala el límite entre el
f aquéllas quedan recubiertas por la extremi- dad
interna de la clavícula y no son accesibles a
<é la palpación. La primera costilla palpable es, numéri-
; camente, la JI.
0 En el plano posterior, el borde superior de la
:il escápu1a corresponde a 1a II costilla, y el ángulo
esternoclavicular y acromioclavicular media a
lo largo de la clavícula, o mejor, a lo largo de la
horizontal que pasa por la I artiudación es-
ternocostal. Dista 7-10 cm de la línea medios-
ternal.
5. Axilar anterior. Desciende verticalmente del
punto en que el borde inferior del músculo pectoral
mayor forma un ángulo con la pared la-
94 Semiología médica y técnica exploratoria

10. Escapulospinal. Es una horizontal que si-

gue la espina de la escápula, trazada desde la lí- nea
vertebral. Señala, al crnz;ar la columna verte- bral, la
apófisis espinosa de T3. Es un punto de referencia del
origen de las cisuras pulmonares.
11. Infrascapular. Es una horizontal que pasa
por el ángulo inferior de la escápula, corta la ro-
lumna entre las apófisis de T7-T8.
12. Basilar. Señala la base del pulmón. Co-
rresponde a T12. Se busca, a cuatro dedos, pur
debajo del ángulo de la escápula.
13. Basal de Mouriquand. Corresponde al lí-
mite del fondo de saco costodiafragmático, y es el
6- máximo nivel alcanzado por el pulmón en la
7- inspiración forzada. Se obtiene uniendo con una
horizontal el punto en que la XII costilla corta la
masa lumbar. Se busca haciendo inclinar el suje- to
hacia delante.
14. De Piorrv. Une la articulación esternocla-
Fig. 2-11. Líneas convencionales y regiones de la vicular izquierda con la extremidad libre de la XI
parte anterior del tórax. Líneas: 1, clavicular; 2, tercera costilla del mismo lado. Tiene cierto valor, como
costal; 3, sexta costal; 4, parastemal; 5, medioclavicu- consideraremos más adelante, para la limitación
lar; 6, estema!; 7, mediostemal. Regiones: E, estema!;
topogr:írira d&l bazo.
H, hipocondrio; IC, infraclav1cular; M, mamaria; SC, su-
praclavicular
Regiones anatómicas del tórax y órganos
contenidos en ellas. Señalaremos los más imª
portantes:
teral del tórax permaneciendo el brazo horizon- tal.
Entre ambas líneas axilares anteriores se limi- ta la 1. Supraclavirnlar. Resulta limitada por la cla-
pared anterior del tórax. vícula, el borde superior del músculo trapecio y
6. Axilar media. Desciende vertical a partir del PI horde postninr rlPl músn1!0 esternocleidomas-
vértice de la axila. toideo (fig. 2-11 SC). Desde el punto de vista
7. Axilar posterior. Corresponde a la dirección anatomotopográfico, corresponde al vértice del
de una plomada que cae desde el borde inferior del pulmón, el cual sobresale 2-4 cm por encima de la
músculo gran dorsal, permaneciendo hori- zontal el clavícula. En su parte interna, y en el ángulo
brazo. Entre la línea axilar anterior y la posterior, se formado por la clavícula y la cabeza medial del
limita la pared lateral del tórax, y entre ambas líneas músculo esternocleidomastoideo, se encuentra el
axilares posteriores, la pared torácica posterior. «punto de auscultación del asma», de Guttmann.
8. Vertebral. Es una vertical que sigue las 2. Suprasternal. Corresponde al borde ante-
apófisis espinosas de las vértebras. Se determina nor de ambos músculos esternocleidomastoideos y
marcando con el lápiz dermográfico una serie de al superior de . a horquilla estema!. Contiene la
puntos correspondientes al vértice de cada una de laringe, parte de la tráquea y la glándula tiroides.
las apófisis espinosas y reuniendo después, con ;i, lnfraclavirnlar. Se encuentra comprendida
un trazo único, la serie de índices así obteni- dos¡ entre el borde inferior de la clavícula, el superior de
o también frotando rápida y vigorosamen- te, en la III costilla, la línea mediosternal por dentro, y la
sentido descendente, con la uña del pulgar o un axilar anterior por fuera (fig. 2-11 IC). Co-
objeto romo, las eminencias óseas que se rresponde en el lado derecho a la proyección de la
presentan¡ el frote determina a los pocos segun- mayor parte del lóbulo superior derecho, y en el
dos la aparición de una línea eritematosa que in- izquierdo, a la mitad superior del lóbulo supe- rior
dica, con suficiente exactitud, la dirección del eje del pulmón de este lado.
vertical. Presenta una ligera depresión debajo de la cla-
9. Escapular. Es una vertical que pasa por el vícvla, más acentuada en su parte externa, donde se
borde interno del omóplato. dibuja una fosita de forma triangular con la base a
nivel del tercio externo de la clavícula, y el
 Neumología 95

vértice en la unión del músculo pectoral mayor con

el músculo deltoides, llamada «fosa de Moh-
renheim»".
4. J1;1amaria. Está limitada, por arriba, ¡.;ur el
borde inferior de la región infraclavicular y por abajo,
por una horizontal trazada a la altura de la inserción
estema! de la VI costilla. En ella se en- cuentra la
mama (fig. 2-11 M). En los hombres musculados, se A
hace ostensible un surco que si- gue el borde
inferior del pectoral. Corresponde, en el lado
derecho, en su mayor parte, al lóbulo medio del
pulmón derecho, y hacia afuera y aba- jo, a una
pequeña parte del lóbulo inferior. En el lado
izquierdo, corresponde a la porción inferior del
lóbulo superior, y en su parte inferior y exter- na, a
una pequeña porción inferior del lóbulo in- ferior.
5. Hipocondrios (derecho e izquierdo). Entre
las horizontales que corresponden a la VI costilla
por arriba y la X por abajo. Su límite externo es
la línea axilar anterior, y el interno, la línea me- 5-
diosternal y reborde de las falsas costillas (figu-
ra 2-11 H). Contienen órganos abdommales (híga-
do en el lado derecho, bazo y t:stómagu c.:n el iz
quierdo) y el seno costodiafragmático inferior, Fig. 2-12. Líneas convenc10nales y regiones de !d
que se halla ocupado por las bases pulmonares parte lateral del tórax. Líneas: 1, axilar anterior: 2. sexta
durante las inspiraciones profundas. costal; 3, axilar media; 4, axilar posterior; 5, prolonga-
ción de la línea estema!. Regiones: A, axilar; !A. infra-
6. Axilar. Está limitada por las dos líneas axi-
axilar.
lares, anterior y posterior, siendo su límite supe-
rior el hueco axilar y el inferior, la línea de la VI
costilla (fig. '.2-12 A). Se estrecha a medida que se
asciende, a causa de los relieves que forman las
delgadez, no cuentan), constituye un sitio upro-
masas musculares del pectoral por delante y del
piado para abordar el pulmón subyacente. Existe la
gran dorsal por detrás. Debido a que esta región se
posibilidad de alcanzar el II espacio intercostal si
encuentra desprovista de espesores muscula- res
tenemos la precaución de auscultar o percutir sobre
(las digitaciones del gran dorsal, por su gran
el vértice de la axila, haciendo que el enfer- mo
levante el brazo y lo dirija muy hacia atrás.
7. Infraaxi/ar. Esta región, situada entre el lí-
Ii "Es preciso hacer hincapié sobre la especial disposición ana- mite inferior de la anteriur y el 1éborde de las fal-
tómica de esta región. La clavícula, que se articula en su extre-
sas costillas, es convexa de arriba abajo y en sen-
§ midad interna con el esternón 1 por encima de la articulación de la
I costilla. se dirige transversalmente hacia fuera en busca del tido transversal (fig 2-12 IA). Corresponde a la base
.§ omóplato. La caja torácica, por el contrario, muy angosta a este 'ü del pulmón derecho, y a la base del pulmón. seno
nivel, sólo conserva brevemente esta dirección transversal no ra costodiafragmático, estómago (espacio de Traube)
tardando en d1ngnse hacia atrás, alejándose por tanto <le la da-
B y bazo, en el izquierdo.
¡: vícula y del plano transversal correspondiente a la pared cutá-
- nea a este nivel. Al mismo tiempo, y como consecuencia de la 8. Suprascapular (o supraspinosa). Tiene for-
:;; oblicuidad de las cusLillas hacia arriba y atrás. las dos primeras ma triangular. Está limitada por la columna dor- sal,
·g- costillas y el primer espaoo limitado son cruzados, a la manera espina del omóplato y el borde superior del hombro
g de un puente, por la clavícula. De ahí que la exploración del por fuera (fig. 2-1él SFF y SEi). Se halla en relación
& vértice del pulmón en esta región sólo sea posible en la parte
con el lóbulo superior del pulmón y con la
<( superior e interna. Si intentamos percutir el vértice pulmonar y
ui lo hacernos algo por hiera. lo dirección anteroposterior de las proyección de la tráquea en su parte inter- na. En
g costillas, en contraste con la transversal de la piel, hace que el ella, se encuentra la llamada zona de alar- ma de
resultado sea poco preciso, a menos que se tome la precaución Chauvet, uno de los sitios más aptos para descubrir
de aplicar estrechamente y con fuerza el dedo plesímetro con
© el fin de aproximarse lo más posible a la caja ósea.
por auscultación el comienzo apical de la
tuberculosis pulmonar. Se encuentra en la mi-
96 Semiología médica y técnica exploratoria

Proyección de los órganos torácicos en las principa-

les líneas y regiones (figs. 2-14 y 2-15):
_, ------------------- SEi

1. Tráquea. Penetra en la caia torácica por

detrás de la horquilla estema!, y en su línea me-
dia. A poco se divide en los dos bronquios, el de-
2
recho y el izquierdo. La tráquea, en su bifurca-
3
ción, corresponde exactamente al ángulo de
4 -· E
Louis por delante y al disco intervertebral entre
T4-T5 por detrás.
2. Pulmones. Tienen la forma scmicónica, de
base inferior, en relación con el músculo diafrag-
5 - IEE ma, y vértice superior.
6 -
El pulmón derecho presenta en su cara exter- na
dos surcos profundos o cisuras pulmonares, que lo
dividen en tres lóbulos, el superior, medio e
inferior.
Fig. 2-13. Líneas convencionales y regiones de la
El pulmón izquierdo sólo presenta una cisura,
parte posterior del tórax. Líneas: 1, escapulospinal;
2, vertebral; 3, escapular; 4, infrascapular; 5, axilar pos-
y por tanto dos lóbulos, el superior y el inferior.
terior; 6, duodécima dorsal. Regiones: E, i.: capular; EV, es- Al precisar la situación topográfica de este ór
capulovertebral; IEE, infrascapular PXterna; !El, in- gano, consideraremos sucesivamente fa de su
frascapular interna; SEE, suprascapular externa; SEi, vértice, bordes, base, cisuras, lóbulos y la de la
suprascapular interna. túnica serosa que lo envuelve, es decir, de la
pleura:

tad de la línea trazada desde el espacio que existe a) Vértices. Se extienden por delante 2-4 cm
entre las apófisis espinosas de C7 y Tl hasta la por encima del borde superior de la clavícula, y por
prominencia, muy aparente y fácilmente palpa- ble, detrás hasta el nivel de la apófisis espinosa de la
situada hacia la parte media de la espina de la C7. El vértice derecho está más próximo a la
escápula, que se conoce con el nombre de «tu- tráquea, pues entre ésta y aquél no se interpo- ne la
bérculo del trapecio». arteria subclavia, como ocurre en el lado iz-
9. Escapular. Se encuentra limitada por arri- ba quierdo6.
y abajo por las horizontales que pasan por la espina y b) Bordes. Comprende el anterior, posterior e
ángulo inferior de la escápula, respecti- vamente. Su inferior:
límite interno es el borde de la escá- pula y el externo
la línea axilar posterior (figt.1- ra 2-13 E). Es de - Anterior. Parte de la articulación estema·
escasa importancia semiológica, pues el plano óseo de clavicular y sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y
la escápula y las masas musculares que la recubren ade:ntro hasta encontrarse con el del lado opuesto a
constituyen un obs- táculo casi insuperable para la la altura del «ángulo de Louis». De ahí desciende
exploración física. paralelamente hasta el IV cartílago, donde diverge.
10. Escapulovertebral. Entre el borde interno En la margen derecha, desciende aún,
de la escápula y la columna dorsal, en la porción verticalmente, hasta el V cartílago, desvián-
comprendida entre las apófisis espinosas de T3-

T7. Sus límites superior e inferior son las hori-

zontales que pasan por la espina y ángulo infe- rior 0
Los límites de la proyección de los vértices en la superficif'
de la escápula (fig. 2-13 EV). Está en relación con de la base del cuello son, por delante, una línea que partiendo
el lóbulo superior e inferior del pulmón y con el de la articulación esternoclavicular se dirige verticalmente hacia
arriba hasta 2-4 cm a lo largo del músculo esternocleidomastoi-
bronquio principal. deo. De esta altura, la línea se encorva hacia abajo y afuera y
l 1. Infrascapular. Por debajo de la horizontal va a cruzar la clavícula a la altura de la unión del tercio interno
que pasa por el ángulo de la escápula (fig. 2-13 !El con el tercio medio. En el plano posterior, los límites son una
e IEE). Su exploración es fácil y útil, pues aborda- línea que partiendo a 3 cm de la línea vertebral, a la altura de la
apófisis espinosa de T3, se dirige hacia arriba hasta la vértebra
mos directamente el lóbulo inferior del pulmón y el pwminente, donde se inflexiónd h<lcia abajo y afuera para cru-
fondo de saco inferior de la pleura. «Es la re- gión zar la espina de la escápula en la unión del tercio interno con el
más sonora del plano posterior». tercio medio.
 Neumología 97

Vértice del pulmón

_...,,r--r-r,--,-½/1 Cisura
interlobular

Límite inferior
pleura derecha

Fig. 2-14. Líruiles del pulmón y de la pleura, vistos Fig. 2-15. Línmes del pulmón y de la pleura, visto
por el lado derecho, por el lado i.;quierdo.

dose entonces hacia fuera para continuarse, a ni- cardíaca», que corresponde al área desnuda del
vel de la extremidad estema! de la VI costilla, con corazón. A nivel del VI espacio, se continúa con el
el borde inferior. En el lado izquierdo, el borde borde inferior (fig. 2-16).
anterior descrihe, a la altura de los IV y V espa- cios - Posterior. Es redondeado y transcurre por
intercostales, una curva, llamada «incisura el canal costovertebral desde Tl a T12 (fig. 2-17).

Vértice pulmón izquierdo

Límite anterior pleura der.

Borde inferior pulmón der.

Seno diafragmático

Fig. 2-16. Límites de los pulmones y de la pleura, vistos por ddank.

98 Semiología médica y técnica exploratoria

Vértice pulmón izquierdo Vértice pulmón derecho

Borde inferior pulmón izq. Borde inferior pulmón der.

Límite interior pleura izq. Limite inferior pleura dor

Fig. 2-17. Imagen posterior de los pulmones. Límites inferiores pulmonar y pleural.

- Inferior. Comierua a uivd Je la extremi- dad e) Lóbulos. Tres de ellos corresponden al pul-
interna del VI cartílago; de allí se dirige hacia atrás món derecho y dos al izquierdo. Recordando la
y abajo cruzando el VI espacio a nivel de la línea disposición de las cisuras, podemos darnos cuen-
mamilar, el VII sobre la línea axilar, la IX costilla ta de cómo queda constituida la cara posterior del
en la línea axilar posterior y la X costilla sobre la tórax en ambos lados; por la cara poste- rior del
línea escapular. Alcanza el raquis a nivel de la lóbulo superior, la porción que queda por encima
apófisis espinosa de Tl 1. Desciende de 3- 4 cm de la III costilla, aproximadamente a ni- vel Je la
durante la mspirac1ón, ocupando entonces el espina Je la escápula, y por la cara pos- terior del
espacio que le ofrece el seno costodiafragmáti- co lóbulo inferior, la porción que queda por debajo
vacío. de dicha costilla. En la cara anterior, a la
izquierda, el lóbulo superior; a la derecha, el
e) Base. Se adapta a la convexidad del dia- lóbulo superior y el lóbulo medio. En la región
fragma. La base del pulmón derecho se encuentra lateral del tórax, lado derecho, se encuentran los
más elevada a causa de la presencia del hígado, el tres lóbulos; en el izquierdo, sólo dos.
cual empuja hacia arriba el hemidiafragma co- O Región !tifiar. El hilio del pulmón se en-
rrespondiente. cuentra situado en la cara interna de los pulmo- nes,
d) Cisuras. Corresponden, dos al lado dere- en la unión del tercio posterior con los dos tercios
cho y una al lado izquierdo. La cisura principal anteriores, y a media distancia de !u base y del
parte de la columna vertebral, a la altura de la ápice. La región hiliar corresponde, por de- lante, al
apófisis espinosa de T3. Se dirige oblicuamente III espacio intercostal, junto al esternón, y por
hacia delante, abajo y afuera; cruza la línea axilar detrás al V espacio intercostal en las proxi- midades
posterior, a la altura de la V costilla, para termi- nar, de la columna vertebral.
en la línea medioclavicular a nivel de la VI cos- tilla. g) Pleuras. Sus límites rebasan ligeramente
La cisura principal derecha emite, en el pun- to en los márgenes pulmonares, cu11stituyt'r1Juse los
qlle crnza la línt:a axilar pustt:rior, una rama «espacios pleurales complementarios» o de reser-
(cisura accesoria o secundaria), la cual des- pués de va, el más importante es el complementario infe-
un trayecto horizontal, va a terminar a la derecha rior, que corresponde al seno costodiafragmático.
del esternón, a la altura del IV cartílago costal. Comienza a nivel de la extremidad interna del VI
cartílago costal, de allí, dirigiéndose hacia
r
Neumología 99

atrás, cruza la X costilla sobre la línea axilar, la XI Es muy útil la retención de esta topografía, en
a 10 cm de la línea mediospinal, a la que alcanza a profundidad, de los órganos, porque su superpo-
nivel del borde inferior de la XII costilla. Este seno sición hace que, a un mismo nivel, una alteración
diafragmático, lleno durante la inspiración por determinada de la exploración física pueda ser
descenso de las lengüetas pulmonares, se en- referida a varios órganos, y además modifica los
cuentra vacío sobre unos 3-5 cm durante la espi- signos físicos de exploración; así, la proximidad
ración. ne la tráquea al vértice pulmonar, especialmente
a la derecha, hace que el ruido respiratorio que se
Puntos de referencia para localizar las es- ausculta tenga un carácter bronquial; los ruidos de
tructuras profundas. Terminaremos insis- tiendo deglución pueden ser oídos en el área posver-
sobre la utilidad de tomar como puntos de tebral, especialmente a la izquierda, debido a la
referencia el «ángulo de Louis», la clavícula, la proximidad del esófago; un desplazamiento del
escápula y la columna vertebral, para la localiza- hígado dará una oscuridad percutatoria en la base;
ción de los órganos situados en la profundidad: una hipertrofia de los ganglios traqueales puede dar
una matidez paravertebral, etc.
1. Ángulo de Louis. Nos señala:

a) El nivel donde se une el II cartílago costal Inspección estática de la pared

con el esternón, lo cual nos permite fácilmente del tórax
contar una costilla determinada en la cara ante- rior
del tórax. Es necesaria una buena luz y que las superfi-
b) El punto de bifurcación traqueal y el punto cies objeto del examen se encuentren completa-
más elevado del cayado aórtico. mente expuestas a la vista. La inspección debe
e) El punto inferior del vértice pulmo11ar. efectuarse con el paciente de pie, sentado o echa-
d) El punto en el cual ambas pleuras se ponen en do en la cama, s1 su estado es grave y no puede
contacto en la línea media anterior. incorporarse. La observación en dos o tres de es- tas
posiciones puede reportar ventajas.
2. Clavícula. Dividida idealmente en tres ter-
cios, sólo el tercio interno está en relación topo- Recordaremos que las inspecciones parcialc:;
gráfica con el vértice pulmonar, mientras se halla lleva11 a resultados incompletos )' so11 fértiles en
en contacto directo con la pleura; el tercio medio se Prrnrp,;
relaciona con el plexo braquial y con los vasos
axilares, y el externo solamente con la articula- Para los planos anterior y posterior, el enfer- mo
ción del hombro. tiene el tórax erguido, con los brazos colgan- do
3. Ángulo superior de la escápula. Corresponde pasivamente a lo largo del cuerpo; para el exa- men
a la II costilla, a nivel de la II apófisis espinosa. La de las regiones axilar e infraaxilar, coloca la mano
base de la espina de la escápula está en el III es- pacio, sobre la nuca o cabeza, mientras dirige el hombro
o sea, t.!ont.!e parle la cisura principal. hacia atrás.
4. Columna vertebral. Los puntos de referen- g Aportan datos valiosos la inspecció11 desde los
cia relacionados con la columna vertebral se md1- pies y la ob!twa desde arriba (fig. 2-18). !:'ara la pri-

e
can en la tabla 2-2. mera, el enfermo con el torso desnudo se dispo,
m
e
·O
- Tabla 2-2. Puntos de referencia relacionados con la columna vertebral
B¡¡: Vértebras Cara anterior Cara posterior

e
-
:; T2 a T3 Vértice del lóbulo superior. Ramas Tráquea y ganglios bronquiales. Esófago
"§- ascendentes de los bronquios Arco aórtico

*s:
u.
<IÍ
T4 a T7 Vértice del lóbulo inferior. Base
anterior de los pulmones
Bifurcación de la tráquea. Aurículas.
corazón, aorta y esófago
;i
o
(/)
TSaTll Bases pulmonares. Ramas Los ventrículos llegan hasta la T9,
::; bronquiales descendentes al igual que el estómago y esófago
©
 riores de los ind ividuos bien nutridos no se ven,
pero aparecen en la pa rte inferior y late rales del
tórax, donde la musc ulatura es más débi l. Las re•
giones supra e infraclaviculares tiene n que for-
mar con la clavícula casi. un plano. A nivel de la
V costilla de cada lado, se encuentran los pezo-
nes. La VU cos tilla s uele sobresa lir más que las
otrasen la parte posterola teral del tórax; el hecho
de q ue sobresalga exageradamente es tan ano r-
mal como si lo hace insuficientemente.
El plano pos te rior del tórax presenta un abom•
bamiento discreto estando las escáp ulas aplicadas de
pla no y de mane ra siméoica, cub riendo la II a la
VTI costi llas. En el hombre co n mus cul atura bien
desarrollada, el tórax tiene fonna cónica, con el vé
rtice d irigido hacia el a bdome n y la base hacia
el cuello. En la mu jer, es más cilíndrico.
Dentro de la norma lidad, la forma del tórax varía
en relac.ión co n los d is tintos tipos conscitu•
cionales. En los asté nicos, es alargado, es trecho,
con las cosrillas m uy oblicuas y la X flotante; en
los pícnicos, es corto y globuloso, con las cos ti•
Uas casi ho rizo ntales, y en los a tléticos, lla ma la
a tención el grosor de las partes musculares y la
robustez de las óseas(fig. 2-19).

Fig. 2- 18. Inspección del tórax. Oblicuomcnte desde Deformidadesdel tórax

arriba.
Pueden ser congé nitas o adq ui ridas. Tanto en
uno como en otrocaso, pueden alcanzar el tórax en
ne en decú bito do rsal y luego ventral. El mé dico, su tota lidad o limitarse a una de sus partes.
s ituado a la d istancia ap roxim ada de l m, dirige
la visual a lo largo de la línea media anterior del Deformidades congénitas. Se observan en
tó rax o de la columna vertebral. Estos métodos un 0 06 1%, siendo cuatro veces más frecuen• tes
son útiles para evidenciar las as imetrías está ticas en el sexo masculi no:
y dinámicas del tórax normal.
El róm x uorma/ exige una simetría de las dos l. Tóm.x paml,íico. Es plan o y largo, con las
mitades, tanto en su volumen como en su con- costillas muy oblicuas hacia aba jo, O'á ng u1oepi•
formación. La pared anterio r p resenta un ligero gástrico de Charpy, agudo, hombros caídos y e-s
abombamiento¡ se levanta desde la clavícula a la cápulas late raliui das y dispuestas en forma de
IV costilla y disminuye de aquí en adelante. En la alas (escápula alada). Frecuentemente, falta el
parte media del tórax, aparece un surco vertical cartílago de la X costilla. Dado que la musculatu-
desde la a rticulación del mango con el manubrio ra es pobre y el panículo ad iposo escaso, estas
estema)(a rista estema) o de Lo uis) hasta la a pófi- personas, por lo general altas y delgadas, dan la
sis xi foides, y a veces o tro transve rsal, por la de- im presió n de ser déb iles, habiéndoselas cataloga-
p resión de l V1 y Vl l ca m1agos costales (donde se do de ntro del lla m ado «hábito as ténico o de Sti-
inse rta la porción anterior del músculo diafrag• ller,.
ma), co nocido como «surco de Ha rrison11. El .in • 2. Tórax acnuala tfo. Discreto hu1,dim iemo
g ulo formado por los dos rebordes costales ante· longitud inal del es ternón s in trasto rno a lguno. Se
riores, al encontra rse con el apéndice xifoides observa en un 1,5 % de los s uje to s e xaminados .
(ángulo e pigástrico o de Cha rpy), debe ser casi 3. Tómx eu embudo(¡,u.rus excavawm). Predo·
recto (80°). Los espacios inte rcostaJes s uelen ser mina en el sexo masculino (83,7 %). Adopta dos
algo hundidos, y en las dos terceras partes supe• formas, una circunscrita, recta, y otra más am•
 Neumología 101

CJGJOO
Infantil Esténico
(Normal)
Hiposténico
(Normal)
Hiperesténico
(Normal)

OocoO
Enfisematoso Aplanamiento
debido a fibrosis
pleuropulmonar
Pectus
excavatum
(Tórax
Pectus
carinatum
(Tórax
acanalado) en quilla)

Fig. 2-19. Esc¡11pm;¡ ele los tipos constitucionales del tórax.

plia, casi siempre combinada con un tórax plano estrechez de la abertura torácica inferior. Se ob-
(25,5 %). Por lo general, la parte craneal del es- serva en individuos visceroptósicos con actividad
ternón no participa en la deformación. La retrac- diafragmática deficiente.
ción más notable suele encontrarse junto al bor- de 6. Tórax de Davies. Se entiende como tal, una
estema! inferior. El tramo caudal del embudo, por prominencia torácica anterior, bilaleral y si-
lo menos en su porción periférica, está cons- tituido métrica, de ordmano situada hacia arriba y
a menudo por las partes blandas de la pa- red acompañada de una depresión costal en las re-
abdominal anterior. La distancia esternover- tebral, giones submamarias. Esta deformación se obser-
que normalmente es de unos 20 cm en el adulto, va, sobre todo, en la hipertensión pulmonar hi-
puede haber quedado reducida incluso a muy pocos percinética, en la estenosis mitral congénita y en el
centímetros. Cuando la malforma- ción es muy corazón triauricular. Suele producirse en los re- cién
acentuada, el abdomen aparece muy abultado. La nacidos y en la infancia, a consecuencia de una
musculatura abdominal es débil. La respiración disminución de la distensibilidad pulmonar.
diafragmática desplaza notablemente las vísceras 7. Tórax de la disostosis cleidocraneal de Pierre
abdominales en sentido caudal. Con relativa Marie-Sainton (displasia o aplasia de la clavícula,
frecuencia, se advierten otras malforma- ciones, a asociada a lesiones óseas craneales y defectos es-
nivel de la columna vertebral; aparte de queléticos). Puede observarse la ausencia bilate- ral
incurvaciones laterales y deformaciones de los del tercio externo de ambas clavículas (en
cuerpos vertebrales, a menudo desaparece la ocasiones, el defecto es unilateral), con una con-
lordosis lumbar, y la columna vertebral dorsal figuración especial del tórax; los hombros se en-
g adopta una posición más erecta, llegando a adop- cuentran desviados hacia aba¡o, adelante y aden-
.;
tar incluso a veces una postura de lordosis com- tro, y los segmentos claviculares lo están hacia
:g pensadora. arriba por la tracción de los músculos esternoclei-
.§ Desde el punto de vista funcional, se obser- domastoideos no contrarrestada por los medios de
·- van trastornos respiratorios (bronquitis, bronco- fijación que mantienen normalmente la claví- cula.
patías agudas) y circulatorios (el corazón se des- Empujándolos hacia dentro, ambos hom- bros
¡ plaza hacia el lado izquierdo [62,8 %]). llegan casi a tocarse. Como forma incom- pleta de
:, Se atribuye a una disarmonía en el crecimien- esta displasia, se admite la ausencia unilateral total
to de las estructuras óseas del tórax. o en su porción medial o acro- miiil, de una
4. Tórax piramidal. Prominencia de la parte clavícula .
..: anteroinferior de la caja torácica a la altura del 8. Estenosis relativa de la abertura torácica supe-
; apéndice xifoides, por excesivo desarrollo costal. rior. Es de origen congénito, a consecuencia del
5l 5. Tórax piriforme. Recuerda una pera con el hundimiento progresivo del tórax en relación con la
i pedículo dirigido hacia abajo. El abovedamiento edad, acentuándose la estasis venosa a nivel de la
@ de la parte superior contrasta con la ostensible vena cava superior.
102 Semiología médica y técnica exploratoria

Deformidades adquiridas. Son cada vez da. Proyección hacia delante del esternón, con
menos frecuentes, por la posibilidad de prevenir las aumento de la abertura torácica inferior, y por
causas que las motivan: cons1gu1ente del ángulo epigástrico. Cuando esta
propulsión es exagerada, hace prominencia el
l. Tórax en la obstrucción nasal cromca (casi apéndice xifoides, a veces doloroso. Desapari- ción
siempre por vegetaciones adenoideas). El pulmón de las fosas claviculares, que están por el contrario
se ventila mal, aumentando la presión negativa abombadas, en forma de almohadilla, acentuada en
endotorácica. Esto motiva actitudes viciosas di- los golpes de tos. Relieves muscula- res, originados
versas (el sujeto se inclina hacia delante con ele- por el sobreesfuerzo que las resis- tencias
vación exagerada de los hombros) al mismo tiempo respiratorias obligan a los músculos auxi- liares de
que se observa la depresión del VI y VII cartílagos la respiración (escalenos, esternoclei-
costales (simétrica o con predominio de un lado) a domastoideos, intercostales, trapecio).
causa de la tracción del músculo diafragma (surco Los habitantes de las altiplanicies presentan, por
de Harrison). factores ecológicos, un voluminoso tórax con
2. Tórax raquítico. Las costillas blandas y grandes pulmones y amplio fuelle pulmonar, este
poco elásticas se deprimen proyectando el tórax último dato es el más valorado para diferenciarlo
hacia delante, sobre todo en su parte media; el del gran tórax enfisematoso hipofuncional.
engrosamiento de la unión condrocostal motiva 6. Tórax tuberculoso. En las formas consunti-
una serie de prominencias esféricas palpables, y vas avanzadas, la atrofia de las partes blandas
aun visibles, escalonadas hacia abajo y afuera acentúa el relieve de las óseas y de la parrilla cos-
(«rosario raquítico»). El abdomen es voluminoso. tal. Las fosas supra e inflaclaviculares son muy
3. Tórax en carena (pectus carinatum). Se carac- profundas, y en la espalda, se dibuja con nitidez la
teriza por la protrusión simétrica del esternón, que escápula, cuyo borde interno se separa de la pared
muestra un saliente angular y mediano, mientras costal (escápula alada). La atrofia predomi- na en el
que los costados se continúan con él a la manera lado más afecto.
de grandes guías que levantan los te- gumentos, 7. Tórax pleurítico. La anomalía suele ser uni-
recordando el «armazón de un navío en el lateral. En d <lenamc pleural, el tórax abomba
astillero». Se atribuye a crecimiento uni o bilateral por el lado correspondiente. Este saliente depen-
exagerado de los cartílagos costales, em- pujando el de tanto de la proyección hacia delante y afuera de
esternón hacia fuera, o haciéndolo ro- dar sobre su las costillas del lado afecto y de su rotación sobre
eje longitudinal. Según los casos, la proyección del su eje fisiológico ficticio, como del traslado del
esternón y cartílago es uniforme, o lo proyectado esternón hacia el lado enfermo, con aplanamien-
son sólo los cartílagos de uno o de ambos lados. to relativo del lado sano. Tal deformación se ori-
Se observa con frecuencia en as- máticos juveniles. gina especialmente a expensas de las regiones
4. Tórax en falda. Se caracteriza por un estre- anLeriores y laterales del tórax, pues la posterior
chamiento circular en «golpe de hacha» a la altu- ra está casi inmóvil durante los movimientos respi-
de los pectorales, que contrasta con la disten- sión ratorios. En el lado enfermo, los cartílagos costa-
globulosa del sector suprayacente y la repentina y les abomban y las costillas quedan en posición
gran oblicuidad hacia abajo y hacia afuera, del fija de rotación respiratoria; en el lado sano los
segmento subyacente, que toma un aspecto muy cartílagos se aplanan y las costillas, arrastradas
ensanchado. Se asocia a cifosis ra- 4uí<lea, a un por el esternón desviado hacia la mitad enferma,
cierto grado de debilidad general del esqueleto ejecutan un movimiento inverso al del lado
torácico y a veces a un retraso global del opuesto.
crecimiento; es propio, como el anterior, de En el empiema pleural crónico con sínfisis
asmáticos jóvenes. pleural, el hcmitórax correspondiente se retrae e
5. Tórax enfisematoso. Forma globosa del tó- inmoviliza; los espacios intercostales se estre- chan
rax por el aumento de sus diámetros anteropos- e incluso llegan a desaparecer, disponiéndo- se las
terier y transverso, rígido y en posición inspirato- costillas como las tejas de un tejado. Simul-
ria, que se le ha calificado de «tórax en tonel». táneamente, se produce lordosis con la conve-
Aumento del relieve costal, con horizontalidad de xidad dirigida hacia el lado enfermo.
las costillas y ensanchamiento de los espacios 8. Tórax en ifl atelecta,ia pulmonar ma,iva.
intercostales, y que cuando se acompaña de cier- Casi siempre por obstrucción neoplásica de un
to grado de cifosis aparece con la espalda redon- bronquio, el hemitórax aparece inmóvil y retraí- do,
con los espacios intercostales estrechos y de-
 Neumología 103

primidos, y hundidas las fosas supra e infraclavi- pleura (empiema), o pulmón, o de naturaleza sifi-
cular. La columna vertebral puede estar incurva- da lítica, tuberculosa, etc. Si son viciosas, hipertrófi-
hacia el lado afecto. Estos signos de retracción rara cas o queloideas, permiten formular un pronósti- co
favorable cuando en el momento del examen el
vez alcanzan la intensidad de las retraccio- nes por
esclerosis pulmonar o por paquipleuritis. sujeto sufre un proceso tuberculoso activo. pues
9. Tórax cifoscoliólico. La deformidad, sea si- son indicio de una capacidad reactiva inten- sa del
métrica o no, es muy patente. El tórax así confor- tejido conjuntivo.
4. Estrías lineales (vinosas si son recientes, o
mado, no sólo predispone al enfisema (enfisema
anacaradas si son antiguas). Propias de los proce-
toracógeno), sino también, por la elevación del
sos que motivan la distensión exagerada del re-
diafragma y la discolocación de los grandes va- sos,
vestimiento cutáneo de 11n hem1tórax en mtensa
a complicaciones cardíacas.
función vicariante.
10 Tórax escafoideo. Se observa en la siringo-
mielia. Se caracteriza por el hundimiento de la 5. Vesículas. Si están a lo largo del trayecto
parte superior del esternón, acompañado a veces de de un nervio intercostal (sin rebasar la línea me-
dia), son propias del herpes zoster (al curar pue-
subluxación de ambas clavículas.
11. Tórax de polichinela. Es propio de sujetos den dejar manchas acrómicas indelebles y man-
chas de color «café con leche» como en el sín-
acromegálicos. Llama la atención del observador el
drome de Albricht y neurofibromatosis).
enorme desarrollo total, con cifosis cervicodorsal,
6. tquimosis. Si están en la raíz del tórax con
robustísimas clavículas y esternón prominente.
tendencia a difundirse, por traumatismo medias-
12. Tórax te/escapado. Es propio de los suje-
tos con enfermedad de Paget. Corresponde a un tínico; o un rash petequial en el pliegue axilar an-
acortamiento del tórax, al que se suma la promi- terior y saco conjuntiva! inferior, en la embolia
grasa del pulmón, secuente a fracturas de los huesos
nencia de ambas clavículas y una cifosis acentua-
da. Ello, junto con la gran incurvación de los largos.
7. Eritema ab igne (cutis marmóreo). Limita-
miembros inferiores, tiene como consecuencia el
do a una zona, viene indicado por un proce-
que los brazos aparezcan como colgantes, llegan-
do sus extremos hasta las rodillas. so doloroso que ha requerido la frecuente aplica
ción de calor local, o por el excesivo uso de lám-
paras de luz ultravioleta para conseguir un bron-
Observaciones derivadas de la inspección ceado cutáneo artificial.
estática de la pared del tórax 8. Dermografísmo rojo o blanco. La inestabili-
dad vasomotora es causa de la aparición de una roncha
Comienza con los signos cutáneos. A conti- lineal roja al rascar la piel con la uña o con un
nuación, y ayudados por el tacto, nos daremos objeto romo.
9. C:inaomastia. Las afecciones torácicas se si-
cuenta del estado de las masas musculares, del
grosor del panículo arliposo, de las anomalías es- túan en el segundo lugar entre los factores etioló-
queléticas, de la existencia de adenopatías, del gicos de las ginecomastias, después de las afeccio-
aumento o angostura de los espacios intercosta- les, nes testiculares; el aumento del tamaño de las
etc. mamas es moderado, bilateral (si es unilateral es
g más frecuente en el lado izquierdo) e indoloro. La
<i
;: Anomalías de la piel del tórax. Limitán- causa más común es el cáncer de pulmón y el co-
danos a las vinculadas a la patología del aparato rioepitelioma, sin olvidar, a notoria distancia, las
respiratorio, citaremos: bronquiectasias y tuberculosis pulmonar, en esps'-
- cial tras tratamiento prolongado con hidracidas.
N
-
1. Nevas. Revelan una inferioridad cu11Lilu- 10. Latidos arteriales. En la coartación aórtica
-ro cional de los órganos (si muestran una topografía del adulto, a medida que va haciéndose más pa-

.; unilateral no es raro que, en este lado del tórax, tente la circulación colateral, se palpan, y a veces
se localicen preferente o exclusivamente los pro-
·u.¡º se ven, latidos arteriales a nivel de los «puentes de
cesos tuberculosos). compensación» (regiones supraclavicular, pa-
..: 2. Acné. En la región escapulovertebral, sig- rasternal, interescapular, intercostal, etc.), en donde
ui no de una sugestiva mayor resistencia orgánica se pueden también palpar frémitos y aus- cultar
frente a la tuberculosis. soplos.

::. 3. Cícatrices. Ya sean consecutivas a inter- 11. Síndrome de la vena cava supenor. En la
@ venciones quirúrgicas sobre las costillas (osteítis), ocupación mediastínica (tumores, adenopatías
104 Semiología médica y técnica exploratoria

malignas, Hodgkin, linfo o reticulosarcoma, El edema inflamatorio, al contrario, es rojo,

aneurisma aórtico, mediastinitis crónicas), se ob- caliente y doloroso.
serva este síndrome con su tríada clásica, de ede- 15. Enfisema. Es la infiltración subcutánea de
ma en esclavina (cara, cuello y ambos brazos), aire y se reconoce con facilidad por la leve crepi-
cianosis en manos y cara, y circulación comple- tación que la presión suave causa en las partes
mentaria toracobraquial. Esta circulación com- hinchadas (diríase que se aplastan una serie de
plementaria puede traducirse por la presencia de vesiculitas secas y friables)