NUTRICIÓN ENTERAL

Definición: alimentación directamente al tracto gastrointestinal, mediante sonda.

Manejo del paciente:

1-. Shock

Gasto cardiaco

Consumo de oxigeno FASE EBB

Presión arterial

Perfusión tisular

Temperatura

Tasa metabólica

2 -. Respuesta catabólica

3.- comienza catabolismo:

Catecolaminas

Glucocorticoides

Glucagón

Liberación de citocinas

Mediadores lipídicos

4-. Secreción aldosterona

SOPORTE NUTRICIONAL FASE FLOW

5-. Diuresis

6-. Retorno al balance +

7-. Repleción de energía

CONVALECENCIA RECUPERACIÓN

MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO:

Preguntas Básicas

¿el paciente tiene buen estado nutricional?

¿Tiene riesgo elevado de morbimortalidad?

¿Cuál es la causa de malnutrición?

¿Puede responder al tratamiento nutricional?

Pretende:
  Promover la curación de la enfermedad base
 Evitar complicaciones
 Disminuir la duración de la estancia hospitalaria
 Reponer vacíos nutricionales y reservas

Algoritmo de elección de la via de administración de la nutrición

SGI NORMAL O POCO AFECTADO Ingesta por boca adecuada dieta oral

No no

Alimentación parenteral Riesgo alto de aspiración alimentación por SNG

Pancreatitis

Fistula int alta

si

alimentación por sonda naso duodenal

o yeyunostomía

evaluación del paciente agudo:

antropometría

proteínas viscerales

albumina

pre albumina ( si recibe albumina reevaluacion a 72 horas)

trasferrina

masa muscular: índice talla creatinina -60% de la referencia de reserva inadecuada -40%
compromiso severo

balance nitrogenado

calorimetría

INDICACIONES

prematuros

eda grave

sdrm intestino corto

no se cubre con la ingesta

no tolera la ingesta

no puede deglutir

COMO ELEGIR UNA DIETA PARA ALIMENTACIÓN ENTERAL

 CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES CONSECUENTES
Densidad Osmolaridad complejidad Fuente de proteínas
Contenido proteico Grasas Hidratos de carbono
Via de administración Fuente de grasas Vitaminas
costo Residuos composición
Lactosa
Electrolitos
Minerales
Formulación
Estudios clínicos

Preparados disponibles en la alimentación enteral:

Dietas artesanales

Dietas formulas

Formulas homogenizadas

Dietas-formula

Decomposicion definida

Polimérica

Oligomerica

Modulares

Especiales

Suplementos especiales

Tipos de sonda y acceso

INICIO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL CONTINUA:

Adultos iniciar con 10-40 ml/hora e incrementar de 10/20 ml/hora cada 8-12 horas de acuerdo
a tolerancia.

Puede utilizarse formulas hiperosmolares o isotónicas.

Niños formulas isotónicas 2ml/kg/hora e incrementar 0.5-1 ml/kg/hora hasta llegar al

requerimiento deseado.

VENTAJAS DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN RELACIÓN A LA PARENTERAL:

Efecto trófico, neuroendocrina

Favorece tolerancia

Menos alteración metabólica

Mayor facilidad de control

Mejor recuperación

Menor complicación

Disminución de morbimortalidad

Facilidad en la preparación

Económica

Inicio y proceso de alimentación parenteral

515 kcl. 14g de proteínas

Peso: 6,5 kg GEB: 308.28

Talla: 73 kcal: 90-110 kcal/kg/proteínas: 1-2 gr/kg

Formula polimerica comercial (concentración 8-10-12-15%)

Días 1 2 3 4 5
Kcal/ml 0,47 0.41 0.51 0.7 1.02
liquidos 650 650 650 650 650
calorias 312 268 334.7 401.7 502
polvo 52 65 78 97.5
proteinas 7.28 9.1 10.9 13.65
azucar 13 19.5
aceite 9.75

Monitorización:

Clínica: función gastrointestinal, balance hídrico, control de peso.

Laboratorio: glicemia, sodio potasio, hemogramas

Nutricional: antropometría, balance energético y nitrogenado, transferritina, cutáneos, etc.

Complicaciones:

Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarreas, constipación, esofagitis.

Infecciones: Aspiración bronquial, neumonía, otitis contaminación de fórmulas.

Metabólicas: deshidratación, electrolitos, hiperglicemia hígado graso.

Mecánicas: erosiones, obstrucciones, perforaciones, filtrados

Psicológicos: angustia , depresión.

NUTRICIÓN ENTERAL
Datos: Niño de 15 meses
Peso: 6 Kg Talla: 69 cm
Formula: oligomerica 100gr= 500 Kcal, proteínas 14gr
Líquidos a 100 cc X Kp
GEB = 22,10+(31.05xp)+(1.16xA)
GEB = 22,10+186+80 = 288

Días Dia 1 Dia 2 Dia 3

Kcal/ml 0,48 0,5 1 Kcal/1cc
kcal 288 300 450 + 72+81= 603
ml 600 600 600
l. polvo/gr 60 90
Proteínas 14.4 21,6
Azúcar 72 18x4=72
Aceite 9x9= 81
 Rev Cubana Pediatr vol.84 no.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2012

COLABORACIÓN ESPECIAL

Metodología para la implementación del soporte nutricional enteral personalizado

como alternativa de la nutrición enteral domiciliaria

Methodology for implementation of personalized enteral nutritional support as an

alternative for enteral nutrition at home

MSc. Dr. Rafael Jiménez García,I MSc. Dr. Rafael Domínguez Jiménez,I MSc. Dr. Sergio
Santana Porbén,II MSc. Dr. Lázaro Alfonso Novo,III MSc. Dr. Alejandro Torres AmaroI
I
Hospital Pediátrico Universitario "Juan Manuel Márquez". La Habana, Cuba.
II
Hospital Clinicoquirúrgico Universitario "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
III
Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la nutrición enteral domiciliaria se realiza en la casa del paciente, y

permite que disminuyan los costos hospitalarios como consecuencia de largas estadías para
lograr la recuperación o mejorar el estado nutricional y su reingreso al medio familiar.
Objetivo: mostrar una metodología para la implementación del soporte nutricional enteral
personalizado en el hogar con recursos centralizados, como una alternativa para la nutrición
domiciliaria en pediatría.
Métodos: a partir del diseño de la metodología para las Unidades de Nutrición Enteral
Pediátrica con objetivos de actuación de los Grupos de Apoyo Nutricional Hospitalarios, se
diseñó una metodología, que, a través de acciones concretas, logra la integración entre los
niveles clínico-facultativos y gerenciales.
Resultados: la metodología diseñada está basada en la integración de la atención primaria de
salud con la secundaria, en una relación de carácter recíproco (desde y hacia), en la que el
control centralizado de los recursos permite, no solo economizarlos, sino, a la vez, su registro
para organizar la demanda por la estructura administrativa. El diseño metodológico crea, a su
vez, un espacio para las funciones educativas de los padres y el control sistemático del soporte,
lo cual, a su vez, le da una connotación preventiva acorde con los objetivos de la medicina
comunitaria.
Conclusiones: la metodología propuesta por nuestro grupo de trabajo constituye una
alternativa en pediatría para el desarrollo de la nutrición enteral domiciliaria, como prestación
de los servicios nutricionales, con una mayor integración entre los niveles primario y
secundario de salud.

Palabras clave: soporte nutricional personalizado, nutrición enteral domiciliaria. 

 
 INTRODUCCIÓN

La malnutrición hospitalaria continúa siendo un problema de salud pobremente

reconocido por los administradores de salud, aun cuando es un hecho reconocido y aprobado
por toda la comunidad científica de que la nutrición se asocia directamente con la mortalidad,
la morbilidad, los costos hospitalarios, la estadía y la calidad de vida del paciente
hospitalizado.1,2

La Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) es la que se realiza en el domicilio del paciente,

y se encamina reintegrar a los enfermos hospitalizados dependientes de nutrición enteral a su
medio familiar, para permitir un uso más racionalizado de los recursos hospitalarios, la
reducción de los gastos por estadía, sepsis nosocomiales, etcétera. 3

El soporte nutricional personalizado (por sonda, gastrostomía u oral) controlado desde

una Unidad de Nutrición Enteral (UNE) permite un mejor registro y racionalización de los
recursos, a la vez que ayuda en el seguimiento a pacientes procedentes de especialidades muy
diversas.4

El presente artículo tiene el objetivo de mostrar una metodología para la

implementación del soporte nutricional enteral personalizado en el hogar con recursos
centralizados, como una alternativa para la nutrición domiciliaria en pediatría.

DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA PROPUESTA

La presente metodología se desarrolla bajo la premisa de una integración de acciones

entre el nivel de Atención Primaria de Salud (APS) y el nivel de Atención Secundaria de Salud
(ASS), bajo la dirección de una Unidad de Nutrición Enteral Pediátrica (UNEP) para
determinada área geográfica.

El algoritmo metodológico tiene como base el desarrollado por la UNEP para brindar
soporte nutricional a los pacientes hospitalizados de forma centralizada con un nivel de salida
hacia la atención primaria (Fig. 1).

Acciones, objetivos y nivel de actuación

En el anexo se resumen, de forma esquematizada las acciones, los objetivos diseñados

para estas, así como el nivel de salud al que corresponde la jerarquía en su ejecución y
control.2

La metodología contempla 2 flujos de entrada del paciente al sistema: del nivel

primario al secundario y viceversa. El paciente es remitido al servicio de urgencia del hospital
para evaluación de su ingreso hospitalario, o a la consulta especializada de nutrición en el nivel
secundario para la evaluación del estado nutricional y se decida en esta la conducta a seguir.
De la misma forma, al egresar el niño del nivel secundario, es posible hacerlo hacia el nivel
primario de salud coordinando el ingreso domiciliario para su seguimiento integrado (APS-ASS)
hasta lograr la recuperación nutricional o la mejoría del estado nutricional. Durante esta ruta
crítica se establecen las acciones siguientes, las cuales aparecen reflejadas en el anexo y en
la figura 2:

a) Al ingreso hospitalario y durante el tiempo de hospitalización (ASS)

 Se realizará la evaluación nutricional: clínica, antropométrica, dietética, así como de los
indicadores serohemáticos e imaginológicos que describen la historia nutricional y su estado
actual. La evaluación será realizada por los especialistas del Grupo de Apoyo Nutricional (GAN),
que colegiarán sus resultados con los jefes de los servicios médicos y quirúrgicos y su equipo
técnico (residentes, internos, jefe de enfermería y alumnos que participan en la evolución de
los pacientes diariamente, etcétera).

El objetivo de salida de dicha acción es diseñar un soporte nutricional acorde con la

evaluación nutricional, estado clínico y enfermedad por la cual está siendo evaluado de forma
personalizada, dinámica y sistemática. Dicho soporte aparecerá reflejado en la primera
evaluación realizada por el GAN en la historia clínica e indicaciones médicas, y reportadas a los
departamentos dietéticos y/o banco de leche para la confección del soporte acorde con las
indicaciones, así como al jefe de la farmacia hospitalaria, con la prescripción con receta médica
debidamente firmada, acuñada y con el diagnóstico, realizada por el jefe del GAN o uno de sus
miembros, tanto en los servicios abiertos como cerrados, para el caso en que se necesite
nutrientes especializados. El impacto del soporte será evaluado 3 veces por semana por el GAN
adscripto al Servicio de Enfermedades Digestivas y Nutrición, hasta tanto se decida el alta
hacia la APS.

b) Al alta del hospital e ingreso domiciliario con indicación de soporte nutricional

personalizado en el hogar

Una vez alcanzada el alta clínica dada en los servicios e iniciada la recuperación
nutricional, aquellos niños que precisen continuar el tratamiento nutrimental y metabólico con
soporte nutricional enteral personalizado en el hogar por cualquiera de las modalidades -por
sonda enteral, o por vía oral- se le realizará la confección artesanal del soporte, así como el uso
de nutrientes enterales de forma exclusiva o acompañando al diseño artesanal. Serán
evaluados por el GAN previo al alta, a la vez que es realizada la evaluación nutricional con la
que son egresados del hospital hacia la APS. Esta acción se desarrolla de forma integrada entre
la ASS (que brinda toda la información necesaria para el ingreso domiciliario y su control por
parte de la APS), y la APS (quien participa con su médico de familia y/o pediatra y asume, a
partir de ese momento, la responsabilidad del ingreso domiciliario y su control coordinado). Se
colegian las acciones a realizar por parte de los especialistas del GAN, el médico de familia y/o
pediatra del Grupo Básico de Trabajo del consultorio médico que ingresará de forma
domiciliaria al niño, con la participación de los trabajadores sociales en caso necesario la
enfermera de la familia para el cuidado de enfermería personalizado de estos niños,
consejeros nutricionales, etc. De forma simultánea es informada la gerencia hospitalaria a
través de la subdirección facultativa para el control administrativo y sus coordinaciones a los
niveles que corresponda.

El control del paciente y el impacto del soporte nutricional enteral personalizado en el

hogar será realizado de forma integral en el domicilio por la visita semanal de su pediatra
perteneciente al Grupo Básico de Trabajo en la APS, y se evaluará en la consulta semanal del
GAN en la ASS, hasta completar la recuperación nutricional o la mejoría en aquellos niños con
enfermedades crónicas que precisen soporte nutricional de por vida. La farmacia hospitalaria
cumplirá con los aseguramientos de los nutrientes de acuerdo con la disponibilidad, y
retroalimentará, de forma sistemática, al GAN, a la vez que lo asesorará en su uso adecuado y
racionalizado.

 
 DISCUSIÓN

La nutrición enteral domiciliaria a nivel global tiene un desarrollo posterior a la

parenteral, pero en las 2 últimas décadas ha tenido un crecimiento progresivo, y aunque no
existen registros exactos que permitan conocer su incidencia, se sabe que tiene un impacto
significativo en el desarrollo de los servicios nutricionales prestados a los pacientes
crónicamente enfermos.5 El soporte nutricional en el domicilio permite el tratamiento con
éxito en pacientes con enfermedades crónicas que necesitarían de servicios nutricionales
hospitalarios prolongados, o de forma repetida, para corregir los trastornos nutricionales
asociados a dichas enfermedades, con un incremento cada día mayor de los costos
hospitalarios.6

La nutrición enteral domiciliaria en países desarrollados o en vías del desarrollo se

engloban dentro del desarrollo de los programas de hospitalización en el domicilio, con el
objetivo de llevar a cabo una humanización de la enfermedad, así como el mejor
aprovechamiento de las tecnologías y los recursos de todos los niveles asistenciales de salud. 7

Nuestra metodológica está basada en la integración de la APS con la ASS, con la

participación de las estructuras administrativas y las del nivel facultativo asistencial. La ruta
crítica de estos niños con enfermedades agudas o crónicas, pero que precisan de un soporte
nutricional personalizado con supervisión sistemática por los especialistas del GAN
hospitalario, culmina con el ingreso domiciliario y el seguimiento conjunto y sistemático de la
APS y de la ASS.

Los primeros indicios de reportados de la asistencia tratamiento con características

hospitalarias en su domicilio surgen de una iniciativa norteamericana en el año 1947, con el
objetivo de descongestionar los hospitales, disminuir los costes, y proporcionar una ambiente
agradable al enfermo y familiares. La efectividad de la idea hizo que en la década de los 50 se
extendiera con éxito, y en la actualidad existan más de 3 000 agencias para soporte nutricional
a domicilio en los Estados Unidos, y esa experiencia se ha extendido para el sector de la salud
pública privada y la gratuita en los países de América y Europa. 8,9

Redesillas Ferreiro y otros,10 en un estudio que incluyó 48 pacientes con nutrición

enteral domiciliaria durante 3 años, son de la opinión que el control de estos niños debe de
realizarse desde una unidad de nutrición para permitir un mejor registro y la afluencia de
pacientes desde diferentes especialidades. Mantenemos el principio de que en los países con
recursos limitados, y aún más en la actualidad -que la crisis económica global deprime nuestras
economías- la optimización de los recursos materiales y humanos son de vital importancia, y es
por ello que en nuestra metodología, en la estructura de subordinaciones, participan en el
árbol de decisiones desde el nivel primario (donde se realiza el ingreso en el hogar), hasta nivel
secundario, emisor de dicho ingreso y quien aporta los recursos materiales y el control del
seguimiento. La participación de la gerencia hospitalaria en los controles de las direcciones
facultativas y de la farmacia hospitalaria, así como el departamento dietético, permite un nivel
de actuación superior y proporciona que en la confección del soporte exista una
responsabilidad multidisciplinaria.

El otro elemento importante en la metodología propuesta como alternativa para el

soporte enteral personalizado en el hogar, es el concepto ampliado de nutrición enteral, pues
el soporte nutricional enteral personalizado y controlado no solamente abarca aquellos niños
que precisan del uso de sondas (naso-enterales o a través de ostomías), sino también tiene
implícito el carácter educativo para con la familia encargada de la manipulación y elaboración
del soporte nutricional en el hogar. La vía oral ha sido considerada como parte de la nutrición
enteral domiciliaria en protocolos con elevada experiencia, como es el caso del Grupo de
trabajo NADYA, perteneciente a la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral
(SENPE), en la que el 50,8 % de los pacientes con soporte nutricional enteral en el hogar
recibían dicho soporte a través de la vía oral. 10,11

Es válido resaltar que la propuesta metodológica brinda a los padres poder mantener
al niño durante el mayor tiempo posible en un ambiente que permita su desarrollo, en un
medio en que las labores de educación y la rehabilitación llegan directamente al hogar a través
de la APS, y a su vez, entre los objetivos a alcanzar a través de esta metodología, está la
posibilidad de los padres de mantenerse retroalimentados periódicamente acerca del impacto
del soporte nutricional personalizado en la salud del niño, lo que permite la toma de
decisiones oportunas para la prevención del deterioro del estado nutricional.

Se concluye que la metodología propuesta por nuestro grupo de trabajo constituye

una alternativa en pediatría para el desarrollo de la nutrición enteral domiciliaria, como
prestación de los servicios nutricionales con una mayor integración entre los niveles primarios
y secundarios de salud, que permiten la disminución de los costes hospitalarios, la
racionalización de los recursos materiales y humanos, así como una mayor calidad de vida para
los niños y seguridad para los familiares.

Agradecimientos

Nuestro especial agradecimiento a los padres, niños, enfermeras y médicos de familia

de los municipios La Lisa, Marianao y Playa, así como a los compañeros de servicio y los
directivos que permitieron el desarrollo de este trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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admission: nutritional scores. Eur J Clin Nutr. 2003;57(7):824-31.

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C, Plana Vila M. Nutrición Enteral Domiciliaria en Niños y Adolescentes: Experiencia desde una
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Hernández M. Desnutrición en los enfermos hospitalizados a domicilio. Nutr Hosp.
2006;21(1):22-5.

10. Planas M, Castellá M, García Luna PP, Chamorro J, Gómez Candela C, Carbonell MD,
et al. Nutrición Enteral Domiciliaria (NED): Registro Nacional del año 2000. Nutr Hosp.
2003;18(1):34-8.

11. Moreno Villares JM, Pedrón Giner C, Martínez Costa C, Oliveros Leal L, Galera
Peinado AP, Rosell Camps A, et al. Nutrición Enteral Domiciliaria en España. Resultados del
Registro de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del
año 2003. Anales de Pediatría. 2006;64(3):239-43.

Recibido: 15 de marzo de 2012.

Aprobado: 24 de marzo de 2012.

Rafael Jiménez García. Hospital Pediátrico Universitario "Juan Manuel Márquez".

Avenida 31, esquina 76, municipio Marianao. La Habana, Cuba. Correo
electrónico: [email protected]