TECNICAS DE EXODONCIA DE DIENTES ERUPCIONADOS

Procedimiento quirúrgico que busca luxar la articulación alveolodentaria a través del desgarro del
periodonto, es frecuente distender alveolo a expensas de elasticidad del hueso. Su éxito depende de
ruptura de apófisis alveolar, ligamento alveolar e inserción epitelial.

Previos a exodoncia:

 Historia clínica: alergias, enfermedades previas; medicación habitual, especial atención con
anticoagulantes, antiagregantes; problemas de coagulación o procesos que impidan realización
de exodoncia.
 Exploración de cavidad bucal: analizar los dientes de apoyo para la exodoncia.
 Estudios complementarios: siempre Rx simple y según casos otras técnicas o TC.

PROCEDIMIENTO

Es primordial la posición paciente-operador

Paciente. Sentado con el tronco a 45° y extremidades inferiores 90°, en ocasiones totalmente echados o
trendelenburg.

Exodoncia en maxilar: respaldo a 45°, con cabezal ligeramente hacia atrás, arcada forma Angulo de 90°
con tórax.

Exodoncia en maxilar inferior: IZQ. Sillón debe formar ángulo recto entre respaldo y asiento. Cabeza de
Px en mismo eje de tronco. DER. Sillón debe formar ángulo de 45° entre respaldo y asiento. Profesional
por detrás y silla en posición inferior.

Posición de profesional

En exodoncias de maxilar debe estar a la derecha del sillón y delante del paciente.

En exodoncias de mandibular si son de lado izquierdo, operador estará en lado derecho detrás del
paciente.

Instrumental básico en exodoncia simple.

- Material para anestésico local (jeringa, aguja, carpules de anestesia)

- Sindesmotomo o periostotomo tipo Freer.
- Forceps y elevadores.
- Pinza gubia.
- Cureta doble tipo Willinger.
- Separador tipo Farabeuf, langenbeck.
- Pinza hemostática tipo Halsted.
- Portaagujas recto.
- Pinza de Adson con dientes.
- Tijeras tipo mayo.
- Material de sutura.
Fórceps: permite aplicar fuerza controlada a diente por extraer. Consta de 3 parte (activa o pico, pasiva
o mango, articulación o bisagra) Se diferencian los utilizados para superior e inferior, de presa lateral o
anterior. Ambos picos deben estar paralelos al eje de la raíz. Mecanismo de palanca donde resistencia es
el hueso y punto de apoyo en ápice dental.

Elevadores o botadores:

Permiten la exodoncia: mango, tallo y hoja. Según mango y tallo se clasifican en rectos o angulados. Se
busca punto de apoyo, por cara vestibular del diente ejerciendo mecanismo de palanca.

MANIOBRAS PREVIAS A EXODONCIA

Antisepsia de campo operatorio: boca debe estar en el mejor estado, se recomienda; tartrectomia,
tratamiento de otros problemas dentales, enjuague con clorhexidina, retirar prótesis removibles o
cortar puentes si diente a extraer tiene conexión.

Anestesia: bajo anestesia locoregional, puede acompañarse con premeditación oral o sedación
farmacológica o con óxido nitroso o anestesia general.

Sindesmotomia: maniobra que tiene como objetivo desprender inserciones gingivales. Se puede realizar
también con bisturí, periostotomo o elevadores.

TIEMPO DE LA EXODONCIA

Prensión: colocación del pico de fórceps por debajo del borde gingival, lo más apical posible.

Impulsión: movimiento siguiendo eje dentario, consiguiendo expansión de cresta alveolar

Luxación: objetivo es romper fibras periodontales y dilatar el alveolo. Con movimientos de lateralidad y
rotación.

Tracción: último movimiento aplicado paralelo al diente, opuesto al ápice.

Indicaciones de la extracción dentaria

 Enfermedad dentaria, como caries profunda.

 Enfermedad periodontal avanzada.
 Motivos ortodónticos.
 Motivos protésicos.
 Motivos estéticos (supernumerarios).
 Anomalías de erupción.
 Motivos socioeconómicos.
 Tx preradioterapia o pretransplante.
 Traumatología dentomaxilar.
 Dientes afectados por tumores o quistes.
TECNICA QUIRURGICA

Exodoncia en maxilar superior

INCISIVOS:

 Anestesia: bloqueo nasopalatino + infiltración vestibular.

 Anatomía: raíces únicas, cónicas. El lateral es de raíz más larga y fina.
 Fórceps: recto y universal superior.
 Técnica: presión, luxación con movimientos de lateralidad y rotación, tracción anteroexterna.

CANINOS:

 Anestesia: bloqueo nasopalatino + infiltración vestibular.

 Anatomía: Raíz más larga, cónica, tabla vestibular se fractura con frecuencia.
 Fórceps: universal superior #150. Y los de canino superior
 Técnica: presión en cuello, impulsión, luxación con movimientos vestibulopalatinos. Tracción
abajo y delante.

PRIMER PREMOLAR:

 Anestesia: bloqueo de nervio palatino anterior + infiltración vestibular.

 Anatomía: Raíz suele ser única, cónica, pero hasta un tercio birradicular, con raíces finas y
fácilmente facturables.
 Fórceps: universal superior o con ángulo de 45°
 Técnica: presión en cuello, luxación, movimientos de lateralidad. EVITAR MOVIMIENTOS DE
ROTACION. Tracción abajo y afuera.

SEGUNDO PREMOLAR

 Anestesia: bloqueo de nervio palatino anterior + infiltración vestibular.

 Anatomía: monorradicular.
 Fórceps: universal superior.
 Técnica: presión en cuello, luxación, movimientos de lateralidad. EVITAR MOVIMIENTOS DE
ROTACION. Tracción abajo y afuera.

PRIMER Y SEGUNDO MOLAR

 Anestesia: bloqueo de nervio palatino anterior + infiltración vestibular.

 Anatomía: Tres raíces. Valorar relación con seno.
 Fórceps: suele usarse el #53; también cuerno de vaca
 Técnica: presión lo más apical posible, entrando por vestibular. Luxación con movimiento de
lateralidad. Hacia palatino muy poco, más en riesgo de fractura de la raíz palatina. NO
ROTACION. Tracción hacia abajo y vestibular

TERCER MOLAR

 Anestesia: bloqueo de nervio palatino anterior + infiltración vestibular.

 Anatomía: a menudo raíces cónicas y fusionadas. También es frecuente dilaceraciones
 Fórceps: suele usarse el #210; elevador de potts.
  Técnica: debe realizarse con boca entreabierta. Iniciar la luxación con elevador recto o en “T”.
tracción hacia abajo y afuera.

EXODONCIA EN MANDÍBULA

INCISIVOS

 Anestesia: bloqueo del nervio dentario inferior y lingual, infiltración vestibular.

 Anatomía: monorradiculares.
 Fórceps: de pico fino y angulación de 90°.
 Técnica: presión lo más apical posible, impulsión hacia apical, luxación con movimientos de
lateralidad, rotación y tracción en sentido vestibulolingual.

CANINOS:

 Anestesia: bloqueo del nervio dentario inferior y lingual, infiltración vestibular.

 Anatomía: Raíz cónica.
 Fórceps: De mordientes amplio y ángulo obtuso #151.
 Técnica: presión en cervical, luxación con movimientos vestíbulo linguales, ligeros de rotación,
tracción hacia afuera, arriba y adelante.

PREMOLARES:

 Anestesia: bloqueo del nervio dentario inferior y lingual, infiltración vestibular.

 Anatomía: monorradicular.
 Fórceps: universal inferior #151.
 Técnica: presión en cervical, impulsión hacia apical, luxación con movimientos de lateralidad
vestibulolingual, ligero movimiento de rotación final, tracción hacia arriba y afuera.

MOLARES:

 Anestesia: bloqueo del nervio dentario, bucal y lingual, infiltración vestibular.

 Anatomía: Birradicular.
 Fórceps: usualmente #17 o cuerno de vaca #23; fórceps #151 y 222.
 Técnica: presión situando los mordientes a nivel interradicular, parte activa paralela al diente.
Luxación con movimientos de lateralidad vestibulolingual, tracción hacia arriba y afuera.

TERCEROS MOLARES:

 Anestesia: bloqueo del nervio dentario, bucal y lingual, infiltración vestibular.

 Anatomía: Irregulares.
 Fórceps: pico corto y ángulo recto #222.
 Técnica: presión cervical. Puede ser necesario iniciar con elevador recto. Movimientos de
lateralidad, tracción arriba y lingual.

MANEJO POSTEXODONCIA

1)Tras exodoncia se hace curetaje y lavado del alveolo, 2) Compresión de tablas digitalmente, 3)
Remodelado de tejido blando, 4) Remodelado óseo, 5) hemostasia (sutura y compresión), 6) indicar
(compresión, analgesia, atb, higiene oral)
 TECNICAS DE EXODONCIA DE DIENTES RETENIDOS

EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Indicaciones:

 Profiláctica solo antes de los 25 años, cuando ligamento periodontal aun no esta conformado y
hueso mas esponjoso. También en pacientes que recibirán radioterapia en cabeza y cuello.
 Infecciones tanto caries, pericoronaritis, enfermedad periodontal y caries en 2do molar.
 Indicaciones ortodónticas antes de cirugía ortognática.
 Inclinación en foco de fractura.
 Quistes o tumores odontogénicos asociados, así como ulceras por traumatismo oclusal.

Contraindicaciones:

 Mayores de 40 sin enfermedad asociada por alto riesgo de complicación.

 Negatividad de paciente o impedimento de comorbilidad del paciente.
 Riesgo de lesión de estructuras vecinas valorando riesgo beneficio de la técnica.

Planificación: Se observa factores extrínsecos como posición, limitación en apertura bucal, edad del
paciente, estado mental de este.

Rx: panorámica, periapical y TC.

Anatomía molar: el elemento mas variable es la posición de las raíces dentales; divergencia, numero de
ellas y curvaturas.

Posición dentaria: Es primordial determinar posición del

diente en su alveolo siendo útil para planificación de
osteotomía y odontseccion.

Relación con estructuras vecinas: esta en contacto con;

conducto dentario, nervio lingual, segundo molar, pilares
amigdalinos, velo del paladar, rama ascendente mandibular
o tuberosidad del maxilar superior. Para clasificar este
tenemos el método de Pell y Gregory que para ver dificultad
quirúrgica; De 3 a 4 es leve, de 5-6 moderada y de 7-10.
Instrumental: instrumental básico es:

 Campos y gasas estériles.

 Jeringa carpule con agujas y cargas anestésicas.
 Aspiración de tipo Yankauer de canula fina.
 Mango de bisturí #3 + hoja de bisturí #15.
 Micromotor o pieza de mano con fresa redonda o fisura.
 Periostotomo.
 Separadores tipo Langenbeck, Minnessota o Farabeuf.
 Botadores rectos.
 Elevadores tipo Winter y fórceps.
 Pinzas con dientes y sin dientes.
 Tijeras tipo mayo.
 Sutura trenzada de 3/0 o 4/0 con aguja curva.

Técnica quirúrgica:

PASO 1. Infiltración anestésica. Se procede a anestesia de tipo troncular del dentario inferior y lingual,
también bucal y refuerzo vestibular en vestibular del tercer y segundo molar. Terceros molares
superiores se realizan troncular del alveolodentario posterior y palatino anterior.

PASO 2. Incisión. Se elegirá según el caso para dar visibilidad, debe ser perpendicular a superficie ósea
y de un solo trazo. Integridad de papilas interdentales debe ser respetada, para mantener posición
adecuada de los tejidos y facilitara sutura una vez finalizada la técnica.

La incisión mas realizada es la “bayoneta”. Se practica primer trazo siguiendo el borde anteroexterno
de la rama mandibular ascendente, cruzando verticalmente el trígono retromolar hasta borde distal
de la corona del segundo molar, desde donde se realiza una segunda incisión o descarga lateral hacia
el fondo del vestíbulo. Esta segunda incisión es ampliable, según campo visual requerido y siempre
siguiendo el surco gingival vestibular del 2do molar, hasta borde medial de este o del 1er molar.
Festoneado: Se mantiene primera incisión vertical, pero se continúa discurriendo por el surco
gingivovestibular hasta mesial del primer molar. Ofrece campo de visión más reducido, pero sutura
más cómoda y recuperación más rápida.

Incisión para pacientes con problemas periodontales: son 2; a) dos incisiones sobre trígono retromolar
y se reseca mucosa enferma que abarca todo el surco distal del segundo molar, b) incisión en “rodete”
similar al abordaje común, pero en surco gingivovestibular del segundo molar, se separa 2-3 mm de
encía marginal, conservando collareta en cuello de la pieza y se continua con ultima incisión vertical.

Incisión para tercer molar superior se lleva a cabo de la misma manera desde la tuberosidad maxilar,
con incisión sulcular hasta porción mesial de segundo molar. Mayormente se realiza descarga lateral
en dirección a fondo de vestíbulo superior para obtener mayor ángulo de visión.

PASO 3. Separación del colgajo. Se realiza con periostotomo de vestibular a dista, se apoya en hueso y
con arrastre, se levanta el colgajo, intentando apartar todas las fibras periósticas.

Técnica ha de ser depurada. Se ejerce leve presión, con cuidado de lesionar principalmente trígono
retromolar donde podría lesionarse el nervio lingual. Por lo que durante la cirugía se protegerá con el
periostotomo.

PASO 4. Osteotomía: una vez levantado el colgajo se

procede a la osteotomía con fresa de carburo de
tungsteno e irrigación continua se incide sobre cortical,
eliminando porción ósea que impide erupción de la pieza,
debe ser lo suficientemente amplia para alcanzar porción
coronorradicular y evitar demasiada extensión que
debilite mandíbula.

Depende de la posición y la anatomía del diente incluido.

 Cordal mesializado, osteotomía fundamentalmente por distal, hasta llegar a cuello de la pieza
y se continua por el cuello hasta vestibular y alcanzar porción mesial, donde se realiza musca
que servirá de punto de apoyo con el botador.
 Corona hacia distal se liberará la mayor cantidad de hueso por mesial hasta el segundo molar
y realizar osteotomía de la rama suficiente para permitir extracción de la suficiente para
permitir extracción de la corona.
 Cordales profundas, planificación minimante invasiva para no dañar mandíbula.

Paso 5 Odontoseccion, Luxación y exodoncia. Se elige la mas adecuada, es decir cuando pieza se
encuentra semiinclinada o verticalizada, es posible exodoncia con diente completo con botador o
elevador. Punto de apoyo es determinado por la porción mesial de la osteotomía, provocando
luxación de pieza hacia coronal y distal. Sin embargo, a veces no es posible el apoyo mesial, por lo que
se busca otro punto de apoyo por vestibular de osteotomía, empujando diente a coronal y lingual. Si
es necesario se realiza muesca dental en la intersección coronorradicular vestibular de la pieza para
insertar elevadores y permitir maniobra. Nunca se usará de punto de apoyo porción lingual. Por las
diferentes anatomías a veces se necesita odontoseccion.
Cuando pieza se encuentra en porción vertical pero las
raíces engloban canal dentario o se encuentran
convergentes apicalmente, se opta por incisión vertical,
separando horizontalmente las dos cúspides distales de
la pieza, botando fragmentos en dos partes.

En mesioanguladas (mas frecuente) odontoseccion que

elimine la porción de corona en estrecho contacto con
segundo molar y que impide movilidad del diente.
Empieza de vestibular de la corona y se dirigirá a lingual
y apical sin llegar a perforar por completo y dejando
1mm de corona por seguridad, se ejerce presión y
punto de palanca sobre odontoseccion evitando
lesiones corticales.

Una vez fracturado el fragmento coronal, se extrae y con

botador se extrae porción restante. En algunos casos que se
optan por radiculoseccion es necesario un segundo paso,
realizando sección horizontal del fragmento restante hasta
alcanzar furca, posteriormente se luxa y se extraen por
separado.

Distoangulares (las más complejas). Se realiza coronoseccion de porción distal en cuña, abarcando
ambas cúspides y se elimina este fragmento en primer lugar y posteriormente ambas raíces, ya sea un
solo fragmento o realizar radiculoseccion.

Horizontalizados se practica de la misma manera, división radiculocoronal, a través de eje menor de la

pieza, extrayendo corona al principio; después una osteotomía de zona de la rama mandibular que
recubre raíz superior y en este caso es suficiente para realizar muesca en raíz, apoyando el botador se
tracciona hacia mesial y coronal, extrayendo raíces con radiculoseccion previa o sin ella.

Transversales se lleva a cabo de la misma manera que en horizontalizados, escindiendo la corona en

primer tiempo y tracción de las raíces hacia el lugar que ocupaba esta, cara lingual o vestibular.

En superiores, odontoseccion es poco habitual. En la mayoría es suficiente la exodoncia con

botadores, facilitado por mayor esponjosidad y adaptabilidad del maxilar superior.

PASO 6 Sutura. Tras exodoncia se produce minucioso curetaje del alveolo, regularización ósea,
irrigación con suero e inspección del alveolo. Sutura de manera sistemática con 3/0 o 4/0, siendo el
primer punto el correspondiente al ángulo formado por surco gingival y descarga lateral, continuando
con el punto más mesial de la descarga vertical o primera incisión, quedando todo el colgajo bien
posicionado de manera anatómica. Se continua de la primera incisión de la mesial a distal y se finaliza
con sutura de la descarga lateral vestibular. Mayormente se usa puntos simples sin embargo es
adecuado practicar colchonero sobre primera incisión, evitando dehiscencias y contaminación de
lecho.
COMPLICACIONES: sangrado, infecciones o dehiscencia de sutura. Sin embargo, intrínsecas como lesión
de estructuras adyacentes N. dentario inferior o lingual, mucosa o molar adyacente y fractura
mandibular.

EXODONCIA DE CANINOS INCLUIDOS

Es la segunda afección de inclusión mas frecuente y siempre se debe tratar de mantenerlo en boca.

Indicaciones: En los casos que no sea posible el rescate ortodóncico hacia la arcada dentaria y casos que
se asocia patología concomitante.

Planificación: Es frecuente un hallazgo en panorámica de control, pero se debe sospechar cuando no

erupciona o caída prematura de canino deciduo, malposición de dientes adyacentes, por lo que se debe
palpar por vestibular y palatino en caso que se sienta la pieza. Exploración Rx exhaustiva, panorámica,
oclusal o TC. Un canino superior se puede encontrar en estructuras como cuerpo de hueso maxilar,
senos paranasales, cavidad nasal u orbita, el mas frecuente es en el espesor óseo del palatino por detrás
de las raíces de incisivos e inferiores en relación a sínfisis mentoniana.

Instrumental: Es el mismo que para terceros molares.

TECNICA QUIRURGICA

PASO 1 Infiltración anestésica. Caninos superiores, se infiltra primero el fondo del vestíbulo abarcando
las dos raíces adyacentes al diastema. Después mucosa palatina mediante bloqueo nasopalatino y
palatino anterior. En inferiores se bloquea nervios dentario y lingual.

PASO 2 Incisión. En superiores palatalizados se realiza surcular por palatino, desde la papila distal del
primero o segundo premolar homolaterales hasta papila distal del incisivo lateral contralateral a la
inclusión. En caninos vestibularizados se opta entre distintas incisiones dependiendo altura de pieza. Se
opta por incisión semilunar sobre encía libre vestibular a unos 2-3 mm de línea mucogingival en caninos
en posición alta, y por una incisión Neumann o parcial en los mas descendidos. En caninos inferiores
igualmente Neumann, con especial cuidado en estructuras adyacentes.

PASO 3 Separación del colgajo. Se produce despegamiento de todo el colgajo palatino, intentando
mantener paquete vasculonervioso en caso de necesitar seccionar debe ser con electrobisturí para
evitar sangrado a nivel de molares será cuidadoso por los pedículos vasculonerviosos palatinos. En caso
de ser lesionado puede llevar a necrosis. Una vez desprendido se sutura a nivel de primer molar
contralateral y permitir campo visual óptimo.

PASO 4 Osteotomía y odontoseccion. Fresado del hueso circundante a la corona, buscando punto de
apoyo para luxar diente con botador. A veces es necesario odontoseccion en varios fragmentos antes de
una gran osteotomía por el riesgo a complicaciones.

PASO 5 Luxación y exodoncia se realiza movimientos subes con botador fino sobre el diente,
procurando tomar como punto de apoyo la porción ósea mas medial para desprender fibras que anclan
a paladar. Si hubiera sido necesario odontoseccion primero se extrae corona luego raíz botando hacia la
porción que ocupaba la corona.
PASO 6 Sutura. Se revisa especulas e irregularidades óseas con fresado preciso. Se lava, se realiza
hemostasia minuciosa, sutura con puntos colchonero interdental de palatino hacia vestibular, es
importante realizar compresión con gasa o misma lengua para evitar hematomas en lecho quirúrgico.

COMPLICACIONES: Mismas que de terceros molares más, daño en incisivos, necrosis de colgajo o
perforación de seno maxilar o de fosa nasal.
 TECNICAS DE EXPOSICION Y TRANSPLANTE DENTARIO
FENESTRACION QUIRURGICA

- Bisturí #15.
- Periostotomo.
- Cemento quirúrgico.
- Sutura de seda 3/0 – 4/0.
- Motor.

INDICACIONES: Diente incluido es aquel que se encuentra en el hueso después una vez sobrepasada la
edad de erupción. Tx; exodoncia quirúrgica, autotransplante, quirúrgico – ortodóntico.

Indicaciones para alveolectomia: inclinación adecuada, inclusiones favorables, 6 y 12 meses de la edad

límite de erupción del diente.

Se eliminará el obstáculo que no permite erupción del diente, exponiendo la corona dental y dejando
corona metálica o cemento quirúrgico.

Indicaciones de fenestración quirúrgica: Posición inadecuada del diente, ausencia de fuerza eruptiva,
espacio periodontal visible sobre toda la superficie radicular.

TECNICAS QUIRURGICAS

Fase preoperatoria: Debe existir espacio para diente que será traccionado, por lo que es necesario una
preparación ortodóncica previa.

Procedimiento

PASO 1 anestesia locorregional. Anestésico con vasoconstrictor.

PASO 2 incisión. Tras determinar posición del diente (abordaje palatino

o vestibular), realizamos incisión semilunar o cruciforme o bien un
colgajo mucoperiostico sobre surco gingival en inclusiones profundas.

PASO 3 Exposición del diente incluido. Se procederá a osteotomía con

exposición de corona realizado con fresado a baja velocidad e irrigación
profunda, se recomienda un surco de 2mm alrededor de la corona. Con
especial cuidado de los incisivos.

PASO 4 Colocación del método de tracción. Una vez expuesta,

puede colocarse dispositivo de tracción (braquets o bandas)
evitando humedad, la colocación de alambre circunferencial para
tracción provoca reabsorción cervical.
PASO 5 Realización de ventana mucosa y cierre. Se realizará excéresis de la mucosa que la cubre. En
vestibulares se recomienda un colgajo de reposición apical para mantener al máximo encía adherida.

PASO 6 Aplicación de cemento. Se aplica en ventana mucosa con el fin de evitar cierre se mantiene de 7
a 10 días.

Cuidados postoperatorios. Se recomendará mantener cemento quirúrgico para evitar cicatrización de

tejidos blandos sobre corona.

COMPLICAIONES: anquilosis del diente incluido, imposibilitando tracción, perdida de vitalidad pulpar,
reabsorción radicular, perdida de soporte óseo marginal, recesión gingival.

TRANSPLANTE DENTARIO

Las piezas con mayor frecuencia de autotransplante son: 1) tercer molar a primer molar o de premolar.
2) Caninos incluidos o premolares ectópicos. 3) premolares extraídos por motivos ortodóncicos. 4)
Incisivos ectópicos, incluidos o supernumerarios.

Instrumental:

 Bisturí # 15
 Periostotomo
 Botador
 Separador de langenbeck
 Sutura de seda 3/0 - 4/0.

INDICACIONES: Cualquier pieza perdida y con requerimiento de otra, los requisitos son; idealmente no
debe concluir la apicoformacion en diente que se trasplantara. Alternativa. Realizar trasplante con ápice
formado con posterior tratamiento de conductos necesitando espacio biológico suficiente en zona
receptora, ausencia de procesos infecciosos locales.

TECNICA QUIRURGICA

Fase preoperatoria. Primordial un espacio adecuado para la pieza, Rx periapical o DentaScan. Se

analizará dimensión de la corona y longitud radicular, grado de formación apical, ancho de la raíz.

PASO 1 Anestesia local: tanto en zona donante y receptora.

PASO 2 Preparación. En el tramo edéntulo

- Si se debe exodoncia pieza; cirugía limpia y atraumática, curetaje de alveolo.

- En tramo edéntulo; Colgajo mucoperiostico, creación de alveolo con fresa con irrigación.

PASO 3 Exodoncia del diente. Minuciosa sin alterar ligamento periodontal. Debe conservarse hasta
implantación en lecho donante o en suero salino fisiológico.

PASO 4 Colocación del diente en el lecho receptor. En caso de ser de mayor longitud mesiodistal se
puede desgastar hasta 0.5 mm en todas las caras. Alternativa. Se puede girar la pieza o fracturar en tallo
verde tabla vestibular y alojar pieza con mayor dimensión. Tiempo quirúrgico de exodoncia y su
colocación no debe durar más de 15 min.
PASO 5 Fijación. Se fija diente con sutura de seda 3/0 o 4/0 durante 2 semanas, ferulización rígida o
semirrígida aumenta riesgo de anquilosis. En caso de realizarse fractura en tallo verde aumenta a 2
semanas.

Cuidados postoperatorios: Rx inmediato, si ápice esta cerrado realizar endodoncia y diseño oclusal con
resina, 2 a 3 semanas después, importante mantener diente en infraoclusión. Éxito de 80 a 100%.

TECNICAS DE CIRUGIA PERIODONTAL

Entre algunas funciones de esta encontramos facilitar eliminación de depósitos subgingivales y
autocontrol de la placa, restaurar estética gingival y periodontal. Tx periodontal tiene fases;

- Fase de terapia causal inicial, sistémica o general. Como objetivo controlar caries y gingivitis,
deteniendo progresión de destrucción de tejidos periodontales. Y se considera eliminar factores
de riesgo (tabaco, alcohol, diabetes, infecciones virales). “reducción de profundidad”
- Fase correctiva, etiológica o causal. Eliminación de la placa, obturación de cavidades,
tartrectomia, uso de colutorios. Principalmente raspaje y raspado radicular, educación oral.
“eliminación de tejidos patológicos”
- Fase quirúrgica. Se reserva a los casos en los que instrumentación no es posible, presencia de
bolsas, perdida de inserción con enfermedad activa. Es un Tx auxiliar del anterior. “aumento de
acceso a partes profundas”
- Fase de mantenimiento. Medidas para prevenir recidiva de caries y enfermedad periodontal.

INSTRUMENTAL

- Bisturís convencionales y periodontales Kirklan (superficies vestibulares y palatinas), Waerhaug,

Orban.
- Elevadores periósticos.
- Periostotomos.
- Legras similares a los de cirugía dentoalveolar.
- Gubia, fresas y tijeras para tejidos blandos.
- Curetas tipo Gracey.
- Fresas de PerioSet.
- Jeringas para irrigación y jeringa carpule
- Sonda periodontal y de caries, Espejo, pinza
- Sutura 4/0, 5/0 o 6/0 monofilamentos no reabsorbibles y reabsorbibles.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMINETOS QUIRURGICOS:

GINGIVECTOMIA: Consiste en la eliminación quirúrgica de la pared blanda del saco con raspado y pulido
radicular para eliminar irritantes locales, con fin de crear ambiente favorable para cicatrización.

INDICACIONES: Bolsas supraalveolares profundas, hiperplasia gingival, eliminación de agrandamiento

gingival fibroso, eliminación de falsos sacos.

LIMITACIONES: No permite buen acceso ni tratar hueso, saco de fondo ubicado apical a la unión
mucogingival, en estos casos se puede realizar con bisel interno, compromete estética en sector
anterior.

TECNICAS QUIRURGICAS: Se marca fondo de surco: con pinza de Crane – Kaplan (deja punto sangrante)
en superficie vestibular que marca fondo de surco.

Realización de incisión a 45° apical a puntos, conservando bisel de encía y eliminando tejido escindido

Raspado y pulido radicular, remodelado de bordes, colección de cemento o apósitos quirúrgicos durante
7 a 14 días.

ALARGAMIENTO CORONARIO ESTETICO: Es un procedimiento para eliminar encía y dejar una corona
mas larga desplazando hacia apical el margen gingival.

Indicaciones: Hiperplasia gingival, corona clínica corta, fractura dentaria subgingival, caries subgingival,
perforaciones, reabsorción radicular externa, dientes no erupcionados y erupción pasiva o tardía.

Limitaciones: proporción corona-raíz inadecuada, exposición de la furca, alcance de osteotomía que hay
que realizar en dientes adyacentes, valor estratégico, necesidad de restauraciones posteriores,
consideraciones estéticas y fonéticas, higiene oral, oclusión, presencia de encía queratinizada.

Técnica quirúrgica

1) incisiones submarginales y festoneada para preservar papila interproximal. Incisión de bisel

invertido #15. Al realizar corte se tomará en cuenta cantidad de encía, numero de raíces,
cantidad de alargamiento necesario.
 2) Se levanta colgajo de espesor total que atraviesa la línea mucogingival y limpiar collar marginal
3) Raspado y alisado radicular si es necesario
4) Osteotomía y osteotomía, dejando distancia de 3mm de cresta alveolar a margen restaurador
5) Suturar colgajo en sentido apical, y hacer sutura perióstica.

PROCEDIMIENTO CON COLGAJO: pretende dar visibilidad para el uso de acondicionadores radiculares
(ácido cítrico) y prácticas de técnicas regenerativas y mucho gingivales. Las más usadas son:

- Colgajo de Widman modificado Ramfjord.

- Colgajo de reposición apical de Fridman.

Indicaciones: sacos profundos, mayores a 5 mm y persiste inflamación, acceso a tejido seo para Tx, Tx
de fircacion II y III, Tx regenerativo, Radectomia, necesidad de técnicas mucogingival.

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO POR RAMFJORD: La mas usada para bolsas periodontales de todo
tipo y cualquier localización, es un colgajo mucoperiostico donde no se elimina pared blanda de la bolsa
sino recubrimiento interno (pared contaminada), permitiendo buena adaptación.

Técnica quirúrgica: se realizará 2 o 3 meses después del Tx periodontal causal. Se requiere 3 incisiones:

Primera incisión. Paralela al eje del diente, bisel interno, dirigido a cresta ósea a 0,5 mm a 1mm del
margen gingival. Tras levantarlo se accede a superficies radiculares y el hueso pudiendo delimitar zona a
eliminar

Segunda incisión. Intratravecular, entrando a fondo de saco y se dirige a cresta alveolar.

Tercera incisión Horizontal liberadora que permite eliminar collareta de tejido de granulación
permitiendo realizar:

 Cirugía ósea con osteotomía y osteoplastias (eliminación de crestas y remodelado óseo)

 Tx de furca, tunelización, radiculectomia, hemiseccion radicular, ampliación de furca
 Técnicas regenerativas: regeneración tisular guiada, injertos óseos.
 Técnicas de plástica general para aumentar la estética dentogingival, encía adherida,
recubrimientos radiculares, reconstrucción de reborde alveolar y frenectomía.

Debe ser cuidadoso con suturas 3/0 a 5/0, cementos quirúrgicos protegen herida y sirve de apósito que
mejora adaptación del colgajo. El mas usado es el no eugenolico. Cuidados postoperatorios mismos que
en una exodoncia simple.

COLGAJO DE REPOSICION APICAL DE FRIEDMAN:

Son los mismos objetivos que en Windman
modificado: eliminar la bolsa, realizar cirugía ósea,
cuando furca supera línea mucogingival y se
planifique importante remodelacion ósea.

Técnica quirúrgica
 - Incision de bisel interno paralelo al eje longitudinal del diente y festoenado, creado colgajo fino.
Altura de incisión depende de encia de bolsa que se quiere eliminar.
- Incision vertical mesial y distal y elevación de colgajo mucoperiostico con exposición ósea, en el
cual se realizan remodelado oseo y cirugía ósea indicadas.
- Reposicion dek colgajo apical a posición apical, recubriendo el hueso alveolar.
- Cuando se trabaja en palatino no se puede reponer en apical solo se desgasta encía excedente.
- Sutura misma que Widman modificado. Cicatriza antes y es menos molesta.

INJERTOS LIBRES DE TEJIDOS CONECTIVO TÉCNICAS BILAMINARES: Consiste en la colocación autógena

de un fragmento palatino, a un lecho quirúrgico preparado y cubierto por colgajo pediculado. Otra
opción son los sobre o túnel, donde se coloca injerto. Vascularización de injerto es doble por el lecho
receptor y por colgajo (sobre o túnel).

Se a demostrado que tejido injertado presenta mismas características que el anatómico, siendo como
factor más importante la irrigación sanguínea que recibe injerto.

Ventajas

- Alta predictibilidad de resultados.

- Abundante irrigación de injerto por el colgajo y lecho.
- Cierre primario de la zona donante: cicatrización rápida y menos molesta.
- Buen resultado estético. Mejor resultado que con injertos epiteliales en color y estructura.
- Menos contracción secundaria de tejido donante.
- Aplicable a recesiones en múltiples dientes adyacentes.

Inconvenientes

 Técnicamente complicado. Resultado dependiente de experiencia del operador.

 Puede ser necesario una genioplastia posteriormente.

Indicaciones: recubrimiento radicular y aumento de encía insertada periimplantaria.

Contraindicaciones: Inadecuado espesor del tejido donante y vestíbulo y/o bóveda palatina de poca
profundidad.

TECNICAS QUIRURGICAS PARA OBTENCION DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO

Existen varias técnicas que fueron

modificando en prode Px.

Técnica de ventana (TRAP-DOOR)

Requiere una incisión horizontal, de

misma longitud que la dimensión
mesiodistal del injerto, a 1,5 o 2 mm del
margen gingival y alcanzando hueso del
paladar, también se realiza dos incisiones
verticales en cada extremo y se extiende
por 1mm más allá de dimensión apicocoronal de injerto sin alcanzar hueso. Dimension apicocoronal del
colgajo no debe ser mayor que su base por riesgo a necrosis, después se realiza un colgajo de espesor
parcial que permite elevar porción epitelial y separarla de capa de tejido conectivo.

Finalmente se profundizan incisiones laterales

hasta alcanzar hueso y se realiza incisión
perpendicular a ambas en posición mas apical
al colgajo para liberarlo y extraerlo. El colgajo
epitelial se reposiciona y sutura. Ventajas de
descargas laterales son sencillez y control
visual de campo operatorio, pero con mayor
riesgo de necrosis del colgajo palatino que
lleva a cicatrización por segunda intención.

Técnica incisión única. Incisión horizontal a 2mm de margen gingival con hoja de bisturí perpendicular a
la superficie ósea palatina. A través de esta incisión se lleva acabo una disección de espesor parcial con
la hoja paralela a superficie del paladar. Tejido subyacente conectivo se separa del resto realizando
incisiones en lado mesial, distal y medial del injerto. Entonces se puede despegar tejido conectivo con
ayuda de un periostotomo, se logra suturar sin escalones. Procedimientos sin incisiones verticales
liberadoras mantienen mejor la vascularización, reduce riesgo de necrosis y facilita cierre d ¿e zona
donante, si conserva ribete de tejido conectivo cicatriza sin escalón.

Técnica de incisiones paralelas. Incisión a 2 o 3 mm del margen gingival hasta hueso, después una
segunda incisión paralela y separada de la anterior por 1 a 2 mm. A partir se lleva a cabo disección hasta
alcanzar perímetro deseado. Desde primera incisión se despega tejido donante. Esta técnica permite
obtención de un tejido conectivo con ribete epitelial, dejando que zona del paladar cicatrice por
segunda intención. (4.5)

Entre las consideraciones es anestésico, sumergir injerto en suero además cuidados con la hemostasia
ya que hematoma puede producir un fracaso.

TECNICAS BILAMINARES DE INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO EN

CIRUGIA PERIODONTAL

Técnicas den sobre supraperiostica con recesiones aisladas. Es usada

para el tratamiento de superficie radicular y elevación de colgajo de
espesor parcial, con bisturí se diseca en sentido a pical con cuidado de
no perforar. El área a diseca debe ser 3 veces mayor a superficie
radicular. Una vez realizado el sobre, se coloca en su interior el injerto
de forma que parte perióstica quede hacia lecho receptor. Sutura
inicia de parte mas apical para que no se deslice a coronal y luego
lateralmente, por ultimo se fija injerto con puntos simples, quedando
2/3 de injerto en sobre y 1/3 en coronal.

Técnicas en sobre supraperiostico tunelizado para recesiones

contiguas. Se realiza raspado y alisado de la zona a tratar. Técnica
consiste en incisiones intrasulculares se diseca a espesor parcial.
Diseccion se extiende sobrepasando en sentido apical la linea mucogingival y lateralmente 3-5 mm. No
se debe despegar los vértices de las papilas, en caso de encias finas colgajo puede ser de espesor total.

Injerto de tejido conectivo debe ser 1-2 mm mas corto que la longitud de lecho receptor y de grosor
mínimo de 1,5 mm.

Sutura inicia de las papilas de una de las recesiones laterales y se pasa por debajo de papilas del colgajo
levantado. Se perfora con sutura injerto y de nuevo pasa por debajo hacia papila inicial. Se tracciona y
recoloca el injerto. Se sutura a ambos lados y en el medio, en papilas de espacios interproximales.

Pueden ser útiles injertos de tejido conectivo con ribete de epitelio, que quedaría en parte coronal
expuesta.

Injerto de tejido conectivo asociado a colgajo de reposición coronal: consiste en colocar sobre un lecho
perióstico el tejido conectivo y recubrirlo con colgajo desplazado a coronal, por lo que tendrá doble
vascularización, necesita un vestíbulo profundo, realizando incisiones horizontales en ambas apilas
adyacentes a la recesión. Dos incisiones verticales ligeramente divergentes se prolongan más allá de la
línea mucogingival. Continuando con incisión intrasulcular, quedando interconectadas las incisiones.

Papilas inicialmente están intactas. Se levanta colgajo de espesor parcial para realizar raspado y alisado
radicular. Con bisturí se retira epitelio de las papilas. Continuando con poner injerto encima de lecho
fijando con 4 suturas simple 5/0, dos en apical y dos en coronal al periostio.

Injerto de tejido conectivo asociado a colgajo pediculado de doble papila: injerto de tejido conectivo se
une encima de periostio y se cubre con tejido bipediculado obtenido de espacios adyacentes a recesión.
Su ventaja es aportar encía queratinizada a injerto de tejido conectivo. Realizando incisión intrasulcular
en tejido queratinizado adyacente a recesión. Incisión realizada con bisel interno del surco. Haciendo 2
incisiones paramarginales horizontales en sentido coronal aproximadamente 1 mm.

Lo ultimo es realizar dos incisiones verticales ligeramente divergentes que parten de incisiones
horizontales extendiendo ce a line mucogingival. Levantando colgajo de espesor parcial para realizar Tx
mecánico de superficie radicular. Se coloca injerto de tejido conectivo en lecho receptor y se sutura con
puntos reabsorbibles de 5/0, 2 suturas coronales y 2 apicales, quedando el injerto a nivel de línea
amelocementaria. Suturando ambos colgajos en línea media con puntos simples, así como incisiones
liberadoras, y porción coronal se fija a puntos suspensorios alrededor del diente.

Injerto de tejido conectivo asociado a colgajo de espesor parcial desplazado en sentido lateral. Se
realizan 6 incisiones: dos horizontales, tres verticales y una oblicua. Se debe preparar lecho receptor
levantando colgajo lateral de espesor parcial. Se sutura el injerto de tejido conectivo al lecho receptor
con punto de colchonero horizontal en zona lateral y puntos simples en papilas. Se desplaza el colgajo
hacia zona de recesión recubriendo el injerto fijando con con puntos simples a los laterales y con sutura
suspensoria en coronal alrededor del diente. Quedara zona lateral con periostio en su fondo que
cicatrizara por segunda intención.
 TECNICAS DE CIRUGIA ENDODONCICA
Generalmente endodoncia es exitosa en caso de fracaso de retratamiento tenemos exodoncia o cirugía
endodoncica. La diferencia entre cirugía endodoncica y Tx de conductos es el acceso al conducto (por el
ápice o a través de la corona).

Nuevos medios técnicos que facilitan obturación retrograda:

 Microscopio; permite trabajar en ápice radicular, inconvenientes, costo y curva de aprendizaje

teniendo como alternativa menos potente gafas con aumento 2,5.
 Instrumental ultrasónico, facilita preparación
 Nuevo instrumental quirúrgico; microespejos, microsonda, microatacadores. Diseñados para
cirugía periapical.

INSTRUMENTAL: Es recomendable usar microscopio o gafas de aumento: material de anestesia local,

bisturí, microbisturi con hoja de triple corte, pinzas de Adson finas, con dientes, despegador atraumático
de papila, periostotomo fino, Separador de Minnesota, Separadores de Farabeuf, Micromotor con fresa
redonda y fisura de carburo, jeringa de irrigación, curetas periodontales, Microcucharillas para legrado
periapical, Microespejos, Microsonda, Aparato y terminal de ultrasonidos para preparar obturación
retrograda, azul de metileno, adrenalina, cemento de MTA y ampolla de suero, espátula y vaso para
preparar cemento, transportador de cemento, microespatula para pulir MTA, tijeras, portaagujas fino,
sutura monofilamento 5/0 y 6/0.

INDICACIONES: Realizar historia, Rx periapical, panorámica o TC de haz cónico. Endodoncia debe estar
previamente bien realizada.

- Tratamiento de lesiones periapicales que no responden a reendodoncia bien realizada

- Problemas anatómicos; conductos calcificados, canales (anormales, bifurcados, laterales) deltas
apicales y reabsorciones radiculares.
- Rotura de instrumental irrecuperable, perforaciones, material de relleno inadecuado (cemento,
puntas de plata o puntas de gutapercha) espigas, postes. Por riesgo a fractura radicular.
- Traumatismo: fracturas radiculares en tercio apical.
- Biopsias de lesiones sospechosas.

CONTRAINDICACIONES: Diente innecesario, diente con destrucción coronaria y mal pronostico de

restauración, diente con compromiso periodontal, lesión endoperiodontal avanzada, Px no cooperador,
contraindicación médica para intervención con anestésico local, fisuras radiculares, radiolúcides en
mediorradicular relacionado con conducto accesorio.

PROCEDIMIENTO: Preparación del quirófano. Instrumental como; microscopio, motor y ultrasonido

debe ser cubierto con plástico transparente estéril y desechable.

Anestesia locorregional. Tronculares (N. alveolodentario inferior, N. infraorbitario, N. alveolodentario

posterosuperior) Anestesia local infiltrativa con vasoconstrictor, vestibular o palatino/lingual.
TECNICA QUIRURGICA: PASO 1: Se realiza incisión intrasulcular y papilas(microbisturi), con descargas
alejadas por un diente del área a intervenir (bisturí #15).

En coronas con reabsorción gingival se opta por incisión horizontal alternativa a intrasulcular incisión de
Ochsenbein-Luebke.

PASO 2 Despegamiento mucoperiostico: con despegador de pailas

para iniciar despegamiento delicado de colgajo, pasando encía
adherida periostotomo delgado.

En caso de observar colgajo tensionado al reposicionar se aconseja

corte horizontal en periostio de forma roma, también se puede
hacer al final, pero al inicio fomenta hemostasia evitando coágulos.

PASO 3 Preparación del campo quirúrgico. Si se utiliza microscopio

puede suturarse colgajo una vez despegado a mucosa labial o geniana. Se separa área a intervenir. En
caso de ser un hueso muy convexo para separador se puede labrar un pequeño surco con fresa donde
encaje retractor.

PASO 4 Osteotomía para exposición de la lesión. Con el uso de Rx se realiza perforación de la pared
vestibular a nivel de distancia de 3mm de apical de la raíz asociada, con fresa redonda, con irrigación
hasta exponer periapice y lesión periapical.

PASO 5 Legrado de la lesión periapical. Cureta

periapical facilita la limpieza de zonas de difícil acceso,
como región lingual de raíz. La muestra extraída se debe
mandar a histopatológico. Generalmente la zona más
difícil de acceso es la palatina/lingual de la raíz,
especialmente si lesión erosiona cortical palatina y no
hay plano claro entre lesión y fibromucosa de paladar.

PASO 6 Apicectomía. Con micromotor, pieza de mano

recta y fresa de fisura. Normalmente después de este se accede
mejor al legrado de restos de tejidos en porción palatina/lingual.
La mayoría de canales radiculares se abren lateralmente a ápex.
Debe ser llevada a cabo sin bisel (0 grados) eliminando 3mm
finales de la raíz, es distinto en cada pieza según conductos. Bisel solo en caso de necesidad de
visualización, en raíces con alta incidencia de canales secundarios o istmos como incisivos mandibulares,
premolares mandibulares o raíces mesiovestibulares de primer molar superior.

PASO 7 Tinción con azul de metileno e inspección de periapice con visión aumentada. Se revisa la
anatomía con aumento de 8 o más, en busca de segundos canales, istmos o Fx radiculares.

PASO 8 Preparación de la cavidad retrograda. Con instrumental ultrasónico y puntas específicas como
microcirugía periapical debe estar en una intensidad de 50% para evitar fisuras durante preparación, en
conductos calcificados se dedica el doble de tiempo y no aumentar potencia, abundante irrigación y
punta debe seguir el eje del canal radicular, en casos de sangrados continuos se sospecha de
comunicación, se repite apicectomía y realiza nueva apertura de canal. Se debe obturar
aproximadamente 3mm y en piezas con riesgo de istmo se prepara en forma de un canal que una ambos
conductos radiculares. Se consigue mejor limpieza con apicectomía y obturación retrograda simultanea

PASO 9
Hemostasia. Con gasa impregnada en adrenalina y secado con puntas de papel estéril

PASO 10 Sellado retrogrado con cemento. Preparado de MTA o cemento oxido de cinc-eugenol. MTA se
carga en jeringa que permita entrar a canal radicular y se condensa con microatacadores, se regulariza
con fresa fisura y antes de suturar se recomienda Rx periapical.

PASO 11 Sutura se realiza lavado profuso con posterior reposición de colgajo monofilamento 5/0 y 6/0.

COMPLICACIONES: Intraoperatorias. Desgarro de tejido blando en borde coronal de colgajo,

perforación del mismo, hallazgo inesperado de fisura radicular se deberá realizar tensión con azul de
metileno obligando a cambiar a exodoncia, perforación radicular en preparado retrograda, Hallazgos de
resto de material de obturación fuera del canal.

Complicaciones postoperatorias tempranas. Sangrado postoperatorio, Hematoma, Infección

postoperatoria, Dehiscencia de herida y cicatrización por segunda intención.

Complicaciones postoperatorias tardías. Recesión gingival, Disminución de altura en papilas levantadas

para el colgajo, Retraso en la curación periapical o curación periapical, fracaso del control de la infección
periapical con reaparición de sintomatología, aparición de fistula Rx que obligue a exodoncia.

ALTERNATIVAS: aun que técnica pueda hacerse n dientes anteriores y posteriores se debe saber que en
multirradiculares el pronostico es peor en general presenta mas dificultades por lo que se debe
considerar exodoncia y legrado periapical con implante en un segundo tiempo quirúrgico.
 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LOS QUISTES ODONTOGENICOS
Se denomina quiste a toda cavidad rellena de
material, generalmente (liquido, aire, semisólido
por restos celulares) tapizada por un epitelio. En
maxilares también pueden ser tapizadas solo de
hueso con crecimiento lento y expansivo.

Clínicamente se deferencia 1ra fase (intramaxilar),

dentro maxilar y asintomático, 2da fase
(extramaxilar) provoca deformidad y manifestación
clínica por afectación de otras estructuras.

INSTRUMENTAL NECESARIO: Bisturí, Electrobisturí,

Periostotomo fino Howarth o Molt, separadores de
Langerbeck o Miller, Cucharilla de legrar, Tijera de
disección (Stevens o Kirschner), Pinzas de Adson,
Pinzas mosquito, micromotor o piezoeléctrico,
Gubia, Sutura Vicryl 3/0 aguja 13mm.

INDICACONES: Objetivo del Tx es extirpación del quiste evitando su recidiva, eliminación de posible
causa cuando es de origen dentario y conservación de todos los dientes posibles.

CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones absolutas, excepto condiciones médicas.

TECNICAS QUIRURGICAS:

- Se realiza con anestesia local o general evaluando tamaño de quiste y colaboración de Px.
- Aun que sea anestesia general se infiltrara anestésico vasoconstrictor más adrenalina.
- Intubación debe ser nasotraqueal o en quistes anteriores intubación oral.
- En inducción se administrarán antibióticos profilácticos (amoxicilina + acido clavulánico, 0.5
mg/kg/día por vía intravenosa) y se puede usar corticoides por vía intravenosa.
- Taponamiento orofaríngeo.
- En quirófano paciente debe estar en decúbito supino, cabeza extendida, sobre todo en quistes
mandibulares para proyectar y facilitar acceso.
- Profilaxis intraoral con clorhexidina al 0,2 % e hisopo.
- Campos a nivel de ojos y nariz a no ser que drenaje sea nasal.
- Se debe diferenciar entre QUISTECTOMIA Y QUISTOTOMIA O (MARSUPIALIZACION).

PASO 1 INSICION. Dara amplia visión y permite eliminar factor causal (apicectomía, exodoncia de diente
causante). Se puede realizar dos tipos de incisión:

1) Incisión de Newman. Indicada para dientes anteriores con descargas verticales mesial y distal,
en quistes pequeños solo es necesario una incisión. Amplitud de incisión en unión
 gingivodentaria debe ser igual o mayor que diámetro mesiodistal del quiste permitiendo que
incisiones asienten sobre hueso sano. En zonas edéntulas se realiza incisión en cresta ósea
alveolar con descarga mesial vertical.
2) Incisión de Parsh I o fondo de vestíbulo. En contraindicaciones con incisión de Newman, quistes
posteriores, sobre todo cuando se requiere exposición ósea amplia. (fig. 1 incisión de Parsh)

PASO 2 Levantamiento de colgajo mucoperiostico.

Periostotomo va por debajo del periostio, en quistes intraóseos
se afecta directamente sobre cortical ósea, mientras que en
extra óseos en los que periostio contacta con la pared mas
blanda, se realiza con mayor cuidado, pudiendo usarse bisturí.
Siempre comenzar por la periferia en hueso sano.

PASO 3. Osteotomía y exposición quística. Se realiza con alta velocidad o con piezoeléctrico siempre
irrigando. Se comienza por la pared mas delgada que suele cambiar de color y muestra abultamiento.
Una vez expuesta la pared quística se amplía osteotomía centrífugamente hasta exponer ventana
suficiente para extirpación y Tx causal. En quistes extraóseos que ya existe una ventana, se amplía hasta
cortical periférica.

Se intenta conservar lo máximo de cortical con el fin de; regeneración tisular y máximo reborde alveolar,
sobre todo en zonas con dientes o futura rehabilitación. Atención. Abundante irrigación, se cuidan
ápices y estructuras vecinas, conservar el máximo de reborde alveolar.

PASO 4. Enucleación. Retiro de la capsula quística sin afectación anatómica. En bordes se introduce
periostotomo fino, separándolo de hueso sano mientras se tracciona con pinza mosquito.

En quistes inflamatorios es difícil y se recurre a cucharilla de legrar o fresa para extirpación completa. En
dientes retenidos se procederá a su exodoncia mediante maniobras de luxación no forzadas y
odontoseccion, sobre todo en mandíbulas con corticales adelgazadas. Px jóvenes con dientes con
posibilidad de erupción se puede esperar o realizar fenestración. atención. Tener en cuenta estructuras
cercanas; zona de apertura piriforme, mucosa nasal, mucosa del seno maxilar y el nervio dentario.
Perforaciones pequeñas se cubren con membrana reabsorbible o celulosa oxidad tipo Surgicel.

Se realiza drenaje nasal en infecciones sinusal evidente. TC previa permite localizar y ver relación con N.
dentario para realizar disecciones cuidadosas en esa zona.
PASO 5. Irrigación, Hemostasia y sutura del colgajo. Hemostasia ósea se realiza mediante
taponamiento con materiales reabsorbibles o cera y electrobisturí en caso de A. dentaria o nasopalatina.

Atención. Comprobar que no quede fragmentos ni espículas óseas.

En la quistectomia Tx se realiza en un solo paso y permite regeneración ósea. Su inconveniente es Fx o

afectación de nervio dentario.

QUISTOSTOMIA. O marsupialización consiste en abrir una ventana en la pared externa del quiste y
retirar una porción de cortical y capsula quística, comunicando quiste con medio bucal. Puede ser de
curación definitiva del quiste o su descompresión.

Es posible hacerlo a través de anestesia local, cuando el objetivo es curación requiere amplia ventana de
mucosa-periostio y cortical ósea que permita la sutura del quiste al borde de mucosa oral.

Drenaje o descompresión tiene como objetivo disminuir presión interior así disminuir de tamaño para
un segundo tiempo quirúrgico y realizar quistectomia. La incisión mucosa y osteotomía son de menor
tamaño, pero permite introducir y mantener dentro del quiste un tubo o drenaje que mantenga abierto.

Indicaciones. Px que estado general

no permite procedimiento con
anestesia general, riesgo evidente
de lesión nerviosa o Fx mandibular,
quistes grandes en los que se indica
biopsia previa y para permitir
erupción espontanea.

Ventajas. Es bajo anestesia local,

permite toma de biopsia, reduce
riesgo de lesión dentaria y Fx ósea y
reacción inflamatoria de la capsula facilita la extirpación completa.

Inconvenientes. Necesidad de dos intervenciones, perdida del drenaje, múltiples cuidados y controles
(se recomienda lavados frecuentes postoperatorios), cierre primario de la mucosa mas dificultoso en
segundo tiempo y duda sobre efectividad de la técnica.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS. Intervenciones bajo anestesia general se podrá dar de alta el mismo
día, incluyendo analgesia y antiinflamatorio. En caso de no instaurar profilaxis antibiótica se indica
durante 7 días. También colutorios con clorhexidina al 0,2 % durante 10 días y buena higiene.

COMPLICACIONES. Son principalmente inflamatorias, dolor, infección y afectación de estructuras

anatómicas (dientes, N. mentoniano, N. infraorbitario o dentario, sinusitis y fistulas orosinusales u
oronasal). Fx mandibular, no suele asociarse a complicaciones sistémicas excepto patologías previas.

Posibles secuelas a largo plazo; perdida de dientes, problemas de erupción en dientes incluidos y atrofia
o déficit óseo alveolar que puede requerir futura reconstrucción ósea para futuro implante.

CASOS ESPECIALES O PARTICULARES: quiste nasopalatino; se realiza mediante incisión en surco gingival
palatino entre 13 y 23 y levantamiento del colgajo mucoperiostico palatino.
Quiste de comportamiento agresivo; como en queratoquiste es posible agregar Tx agresivos como
legrado óseo con cuchara (curetaje), crioterapia, osteotomía-limitado en paredes con fresa, uso de
Carnoy, llegando a segmentación en caso de recidivas. Se decidirá según (localización y lobularidad).

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE Tx DE INFECCIONES OROCERVICALES

Son procesos causados por agentes patógenos, normalmente bacterias y la causa más frecuente es la
celulitis de origen odontogénico.

Celulitis odontogénica: son las más frecuentes en región orofacial;

son autolimitadas y se originan en el diente o en el periodonto y se
puede diseminar hacia otros puntos anatómicos, no es habitual,
pero puede producirse embolizaciones sépticas por vía hemática a
diversos órganos o causar un cuadro séptico generalizado.

Bacteriología: suele estar causada por flora polimicrobiana y

oportunista, que aprovecha inmunosupresión se descubrieron más
de 500 aceptando que inicialmente participan bacterias aerobias
que consumen el oxígeno tisular y posteriormente actúan las
anaerobias.

Etiopatogenia: la causa más frecuente es la caries, las bacterias de la boca pasan a la pulpa hasta
periapical, originando pulpitis y periodontitis que si cronifican dan lugar a periodontitis periapicales y
quistes periapicales.

Otras causas menos frecuentes son las gingivitis, traumatismos, pericoronaritis, infección alrededor de
implantes dentales, infecciones yatrogénicas o celulitis por vía retrograda.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fase de periodontitis aguda o absceso periapical. Característico por dolor muy agudo y localizado en un
diente, que aumenta con la oclusión y percusión, Px refiere corona alargada y pieza móvil, vitalidad de la
pieza es negativa y Rx se ve ensanchamiento en espacio periapical.

Fase de absceso subperióstico. Dolor exacerba por localización que realiza el periostio, especialmente
en mandíbula donde periostio es más resistente que en maxilar superior.

Fase de flemón. Cuando periostio se rompe, dolor disminuye y se vuelve más difuso, haciendo evidente
proceso inflamatorio en submucosa de cavidad oral.

Fase de celulitis. Aparece signos de inflamación, dolor intenso, pulsátil y difuso, enrojecimiento de la
piel y mucosa oral, cara o cuello y distintos grados de trismo. También fiebre alta y malestar general.

Fase de absceso. Por la tendencia a circunscribirse del flemón y celulitis, se produce exudado purulento
que acaba siendo un absceso, que puede fistulizar hacia piel o boca. Dolor es más fuerte y profundo. Se
caracteriza clínicamente por fluctuación a la palpación.

Extensión de infecciones odontogénicas. Existen distintos factores para una diseminación

 1) Factores generales. Relacionado con el estado de salud del paciente principalmente
inmunológico, virulencia de agente patógeno y respuesta al Tx antibiótico prescrito de forma
empírica.
2) Factores locales. Explican localización inicial del proceso y su posterior expansión a espacios
locales y regionales.

Diseminación de la infección cervicofacial.

Situación de alveolo y ápices dentarios. La cercanía con corticales facilitara diseminación periapical o
periodontal y formación de absceso
subperióstico.

En mandíbula difusión es: 2 molares hacia

lingual, incisivos y caninos hacia vestibular,
premolares y primer molar indistintos.

En maxilar superior es: incisivos laterales y

ápices palatinos de molares hacia palatino y el
resto a vestibular.

Longitud de las raíces y la fibromucosa

adherida. Dependiendo de esta infección se
localizará por encima o por debajo de la
inserción de la fibromucosa gingival.
Inserciones musculares. Su inserción con el hueso y relación con otros crean espacios que explican
diseminación del proceso infeccioso. (Fig. 7-1 y 2).

 Mandíbula. - en la cara vestibular se insertan los músculos cuadrado del labio inferior, borla de
la barba, triangular de los labios y buccinador, que originan celulitis mentoniana y
submentonianas; en cara lingual el milohioideo, que determina celulitis supramilohioidea e
inframilohioideo.
 Maxilar. - en cara vestibular se insertan músculos canino y buccinador; en el paladar, donde solo
exista mucosa fibroperiostica únicamente se originan abscesos.

DIAGNOSTICO. Se establece a través de la clínica, evolución y técnicas de imagen. Es necesario realizar

correcta anamnesis y una exploración de la boca buscando posible foco odontogénico, signos que hagan
sospechar una evolución tórpida y grave del cuadro infeccioso: Disfagia, disnea, malestar en general,
trismo o fiebre alta.

Panorámica y periapicales son las más usadas, nos reservamos el uso de TC Y RM para procesos difusos y
a distancia.

Estudio bacteriológico se recomienda en Px inmunosuprimidos o en los que tengan evolución tórpida y

no responden a Tx antibióticos convencionales.

ANTIBIOTICOTERAPIA. Variara según la etapa

evolutiva del proceso infeccioso. Tx medico
incluye un antibiótico de amplio espectro contra
los gérmenes causantes de estas infecciones. En el
estadio inicial que gérmenes pasan por el canal
radicular el Tx será exodoncia o endodoncia.

En periodo clínico, infección se extiende a

corticales, perforándolas, formando absceso
subperióstico; posteriormente de también
perforar, proceso afecta a tejido adyacente. En los
cuales está indicado el drenaje y desbridamiento
quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Principios generales

 La infiltracion anestesica se realiza a cierta

distancia de area fluctuante,
perifericamente a ella y acompañandola,
en lo posible tronculares.
 Incisiones se deben evitar en zonas en
tension o alteraciones troficas. Incisiones
en tejido necrotico o inflamado producen
retraso en la cicatrizacion y resultado
antiestetico.
  Incision debe ser en la parte mas declive del absceso para facilitar salida de pus.
 Incision siempre sera estetica sigueindo una arruca evirtando zonas de tension y via oral.
 Incision debe ser estrictamente cutanea o mucosa,
continuando con una pinza hemostatica sin dinetes
(mosquito) cerrada; con ella se avanzara mediante
diseccion roma hasta poner en comunicación todas
las cavidades ocupadas por pus. En todo momento
se tendra en cuenta estructuras anatomicas
relevantes, ejecutando movimientos de diseccion
paralelos a vasos y nervios. Se ayuda al drenaje
mediante presion digital retirando hemostato con
puntas abiertas.
 Colocar drenaje de (Penrose), fijados con sutura
hasta el sece de supuracion(3 a 4 dias) y si es
extenso sera necesario colocar varios.
 Exodoncia dental o de implante causal de infeccion
excepto en caso que se pueda reconstruir pieza o que extraccion pueda ser origen de
complicaciones graves o si exodoncia es muy dificil (trismo).

Abordaje quirurgico de los espacios cervicofaciales

Los espacios aponeuroticos faciales son espacios virtuales

que ni existen en individuos sanos. Estan compuestos por
por tejido conectivo laxo y sirvevn de espacio lubricante o
amortiguacion en diferentes estructuras que cintienen
(musculos, vasos, nervios, viceras). Cuando infeccion en
lugar de drenar por boca o piel se extiende profundamente
por el tejido areolar, los espacios faciales pueden ser
invadidos por via de menor resistencia. Por lo que tejido
laxo areolar primero se edematiza como respuesta a
inoculacion del liquido inflamatorio y despues indurarse
(celulitis) y llegar a fase de licuefaccion necrotica con la
formacion de pus (absceso).
Infecciones de espacios fasciales se clasifican según capasidad de obstruccion de via aerea o lesionar
estructuras vitales: bajo riesgo, riego moderado y alto riesgo. Por lo que es primordial determinar
localizacion de infeccion y establecer gravedad del
cuadro.

Espacios anatomicos tienen limites concretos aun que estan comunicados entre si, por lo que puede
diseminarse y aumentar cuadro clinico.

ESPACIOS FACIALES

ESPACIO VESTIBULAR. Clínica: tumefacción vestibular con fluctuación.

Abordaje: incisión paralela al fondo del vestíbulo, disección roma con mosquito. En región del nervio
mentoniano es mejor incisiones verticales evitando lesiones.

ESPACIO PALATINO. Clínica: tumefacción palatina aislada

Abordaje quirúrgico: incisión intraoral paralela a los vasos y nervios palatinos; si es posible próximo al
cuello dental.

ESPACIO CANINO (INFRAORBITARIO). Clínica: tumefacción de espacio nasogeniano, con desaparición

del pliegue e importante edema de labio superior y región periorbitaria.

Abordaje: Incisión intraoral en fondo de vestíbulo de región canina con posterior disección roma con
mosquito hasta palpar hueso, protegiendo rebordes infraorbitarios con dedo índice de mano contraria.

ATENCION: estas infecciones pueden evolucionar a tromboflebitis de VENA ANGULAR o peor a

trombosis de SENO CAVERNOSO. Es necesario un Tx agresivo e inmediato para evitar complicaciones.

ESPACIO BUCAL. Clínica: edema de mejilla con extensión de arco cigomático a borde inferior de
mandíbula.

Abordaje quirúrgico: resulta mejor el intraoral para evitar daño de rama marginal del nervio facial y por
razones estéticas, incidiendo en la zona posterior de la mucosa yugal, atravesando M. buccinador con
mosquito.

Alternativa. Abordaje extraoral indicado cuando no se conseguirá drenaje adecuado. Con acceso
submandibular, será acceso submandibular, dos centímetros por debajo y paralelo al borde inferior
mandibular. Atención. Trismos debe alertar de extensión a espacios profundos (espacio masticador).
ESPACIO MASTICADOS. Compuesto por 4 subespacios (maseterino, pterigomandibular, temporal
superficial y temporal profundo) conectados entre si y con los espacios bucal, parafaringeo y cigomático.

Infecciones del temporal profundo y superficial se producen generalmente por contigüidad de espacios
vecinos. El síntoma mas característico de este espacio es trismo.

ESPACIO MASETERINO. Clínicamente: trismo y tumefacción del ángulo mandibular sin afección de piel,
ya que colección esta por debajo del musculo masetero.

Abordaje: Extraoral submandibular, dirigiendo pinza hemostática hacia la cortical externa de la rama
mandibular. Se debe al intenso trismo.

Alternativa: abordaje intraoral mediante incisiones verticales, por el trígono retromolar apoyado sobre
línea oblicua externa de la rama, de apófisis coronoides hasta distal del segundo molar mandibular.

Abordaje extraoral retromandibular permite acceso más directo, aunque después no hay drenaje
continuo por gravedad. Se debe tener cuidado con la vena retromandibular y rama marginal del N. facial

ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR. Clínica: trismo intenso con ausencia de edema o ligero en ángulo
mandibular. Tumefacción de paladar blando con desviación de úvula y pared faríngea.

Abordaje: Incisión se realizará en mucosa oral, en cara medial de rama mandibular, por detrás del 3er
molar. Debe ser de 1,5 cm de largo y 3-4 mm de profundidad. Se introduce hemostato hasta que entre
en contacto con la superficie de la rama medial.

Alternativa: Incisión extraoral con disección roma hasta llegar a cincha pterigomandibular entrando por
dentro del pterigoideo medial. Se pueden combinar abordajes creando drenaje de arriba abajo.
ESPACIOS TEMPORALES (SUPERFICIALES Y PROFUNDOS). Clínica: Tumefacción temporal y trismo.

Abordaje: Incisión extraoral (vía de Gillies) unos 2-4 cm, 3cm debajo de la cresta del temporal. Se realiza
incisión de la piel, fascia temporoparietal hasta fascia temporal profunda, donde se realiza incisión roma
penetrando espacio temporal superficial. En caso de ser necesario profundizar hasta temporal profundo.

Alternativa: cuando existe afectación de temporal profundo se aconseja acceso combinado, intra y
extraoral comenzando por acceso vía Gillies, deslizando pinza hemostática larga por debajo del musculo
temporal hasta su salida por la zona retrotuberositaria.

ESPACIO CIGOMATICO. Clínica: trismo acompañado de leve tumefacción por debajo del arco cigomático
y dolor a apertura bucal. Inflamación intraoral del área tuberositaria.

Abordaje: Incisión intraoral localizada en fondo de vestíbulo del maxilar, por detrás de la tuberosidad.
Disección roma con mosquito en dirección superior y posterior con cuidado de no lesionar estructuras
(Arteria maxilar interna, Plexo venoso pterigoideo y tercera rama del nervio trigémino).

Alternativa: En trismo intenso realizar incisión combinada intraoral-extraoral como en E. temp. Prof.

Atención: espacio infratemporal es extensión medial del espacio temporal profundo. La proximidad con
el plexo venoso pterigoideo permite que infección pueda propagarse, a través de hendidura esfenoidal
al seno cavernoso.

ESPACIO PAROTIDEO. Clínica: tumefacción preauricular sin sobrepasar por delante la rama mandibular,
con eritema cutáneo, generalmente sin trismo a menudo salida de pus por el conducto de Stenos al
presionar la glándula.

Abordaje: incisión extraoral retromandibular y disección con movimientos paralelos a la división inferior
del nervio facial.

ESPACIOS SUPRAHIOIDEOS;

ESPACIO SUBMENTONIANO. Clínica: tumefacción submentoniana dolorosa que mas tarde se hace
fluctuante y puede extenderse hasta hueso hioides.

Abordaje: incisión extraoral paralela al borde anterior mandibular o justo anterior al hueso hioides.
Disección roma con el mosquito a través del musculo platisma.

Alternativa: drenaje intraoral vestibular por delante de los incisivos inferiores atravesando M. borla de
mentón.

ESPACIO SUBMANDIBULAR. Clínica: edema submandibular que progresa enrojeciendo la piel superficial
y obliteración del ángulo mandibular. En forma pura no hay trismo, aparece al propagarse a espacio
pterigomandibular.

Abordaje: extraoral submandibular, 2 cm por debajo de la basilar mandibular, por detrás de arteria y
vena facial. Introduciendo mosquito hasta llegar a tabla lingual mandibular, explorando todo el espacio
hasta el musculo milohioideo, sin atravesarlo.

ESPACIO SUBLINGUAL (supramilohioideo). Clínica: Edema en suelo de boca con elevación de la lengua
hacia el paladar, produciendo disfagia, sialorrea y dislalia.
Abordaje: incisión lateral y paralela a conducto de Wharton y nervio lingual, cerca de cortical interna.

Alternativa: abordaje extraoral submandibular como en E. submandibular, pero atravesando musculo

milohioideo.

Atención: afectación bilateral de espacios (submentonianos, submandibular y sublingual) constituye

angina de Ludwing.

ESPACIO PERIAMIGDALINO. Clínica: Odinofagia, tumefacción del hemipaladar afectado con desviación
contralateral de úvula.

Abordaje: incisión intraoral. Primero explorar espacio con aguja y mediante aspiración, se comprueba si
hay pus. En caso que si salga se realiza incisión en capsula periamigdalina y mediante disección roma, se
vacía todo el espacio amigdalino, lavado con suero.

Atención: no es necesario dejar drenaje.

ESPACIO PARAFARINGEO. Clínica: Dolor intenso irradiado hacia oído, con odinofagia, trismo, disnea y
desplazamiento de la pared faringealateral con desviación de la úvula; paladar blando no suele estar
afectado. Tumefacción cervical lateral que puede extenderse hasta trago.

Abordaje: extraoral: a través del abordaje submandibular se progresa con disección roma, deslizando
dedo por el vientre posterior del M. digástrico, profundo a apófisis mastoides hasta palpar apófisis
estiloides.

Alternativa: incisión similar a la realizada para el espacio pterigomandibular o para el cigomático,

llevando en este caso disección superior y medial, profundo al M. pterigoideo interno.

Atención: por su localización, todas las infecciones odontogénicas que entrañan un riesgo vital
atravesaran este espacio antes de penetrar en espacios profundos inferiores.

ESPACIOS CERVICALES TOTALES;

ESPACIO RETROFARINGEO. Clínica: misma sintomatología que espacio parafaringeo más disnea y rigidez
de nuca.

Abordaje: es extraoral, mediante una incisión por delante del M. ECM, se identifica la vaina carotidea y
se rechazan posteriormente hasta llegar al espacio. en caso de ser necesario se hará ligadura y sección
de la arteria tiroidea superior y M. omohioideo. Se practica disección roma para separar vaina carotidea
del musculo constrictor de la faringe y explorar mediante disección digital.

Atención: este espacio es el más conocido por pasar a mediastino, se deberá tratar enérgicamente y
requerirá traqueotomía.

TX DE FORMAS GRAVES:

ANGINA DE LUDWING: Clínica: disfagia, disnea y dislalia graves, acompañadas de sialorrea, Px mantiene
boca abierta, dos tercios se proyectan fuera mientras que tercio inferior desplaza epiglotis causando
obstrucción de vía aérea. Tumefacción grave de espacios submentoniano y submandibular bilateral.
Abordaje: incisiones submentonianas y submandibulares bilaterales y disección roma de todos los
espacios, poniéndolos en comunicación entre sí, además facilitar evacuación de pus y airear. Se
acompaña de incisión intraoral paralela a glándulas salivales.

MEDIASTINITIS: Clínica: enfermedad gravísima que comprime corazón y pulmones, puede producir
necrosis esofágica, pericarditis supurativa, erosiones bronquiales, afectación pulmonar y extenderse a
cavidad abdominal. Su mortalidad es elevada, incluso con modernos Tx.

Abordaje: puede ser transcervical, esternotomía media o toracotomía posterolateral según grado de
afectación. Transcervical consiste en una incisión anterior a M. ECM. Prolongando hasta escotadura
supraesternal. Primero se drenan espacios cervicales implicados (parafaringeo, retrofaríngeo o demás
espacios profundos). Después al espacio pretraqueal mediante disección digital por detrás del esternón,
se accede a mediastino superior. Se diseca tráquea, el espacio periesofagico hasta detrás del esófago
después de desbridar fuertemente y lavar se coloca drenajes aspirativos. Cuando existe afectación de
mediastino anterior se requiere un abordaje mediante esternotomía media, cuando hay afectación de
mediastino posterior, una toracotomía lateral.

Atención: es necesario controles tomográficos cervicotoracicos para evaluar drenaje de pus. En caso de
cavidades no drenadas o reacumulacion se requiere reintervención.

FASCITIS NECROSANTE: Clínica: Es resultado de la rápida propagación de la infección desde la fascia

profunda hacia la fascia superficial, tejido subcutáneo y piel, atravesando musculo platisma. Necrosis de
piel, tejido subcutáneo y el platisma se produce a causa de la trombosis y oclusión de arteriolas que
atraviesan el platisma para proporcionar aporte sanguíneo al tejido que lo cubre. Inicialmente esta
lesión provoca lesiones en piel y luego coloración purpura oscura por la isquemia. Produciéndose mas
tarde necrosis franca de la piel que requiere grandes desbridamientos de la piel.

Abordaje: la cirugía debe ser precoz y enérgica, resección de tejido necrótico, penetrando hasta planos
profundos, drenaje de las colecciones y lavado. Se dejarán incisiones parcialmente abiertas para permitir
drenaje y realización de limpiezas y cirugías múltiples.

En compromiso mediastínico siempre se debe realizar Tx quirúrgico, ya que la mortalidad es

considerablemente mayor cuando no se realiza.

Atención: ante cualquier infección cervical con compromiso séptico se debe sospechar de una fascitis
necrosante, en esta situación la principal herramienta Dx es la TC, cuyos hallazgos constantes descritos
son: celulitis, fascitis, miositis y colecciones fluidas cervicales.
 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE SENO MAXILAR
Es el mas grande de los senos de forma piramidal con base en la pared nasal lateral y ápice en apófisis
cigomática del maxilar. La altura (mediolateral) es la mas pequeña, mientras las dimensiones
anteroposteriores y craneocaudal de su base son casi iguales. En su interior esta recubierta por una
mucosa respiratoria continuándose con mucosa de cavidad nasal. Presentan amplia variación según
deformidad craneal, fuerza oclusal, movimientos respiratorios y factores de crecimiento craneofacial.

Bola de BICHAT se encuentra entre M. masetero y M. Buccinador. Situada en la mejilla en región molar.
Levantamiento subperióstico del colgajo evita apertura de la capsula que contiene la bola. Apertura de
la capsula implicaría herniación de la bola, a partir de la cual se podría movilizar pediculandola.

INSTRUMENTAL

Bisturí #15, Periostotomo fino, Separadores de Farabeuf o Langenbeck, Curetas de elevación de seno,
Cucharilla de Volkman, Minimotor para cirugía oral, Fresas de carburo #23-28, Instrumental para
endoscopia de seno maxilar: óptica de 0°/30° y de 3 y 5 mm de grosor, sutura reabsorbible
multifilamento de rápida degradación 4/0-5/0.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Exodoncia de dientes y cuerpo extraño del seno maxilar. Drenaje mediante abordaje de Caldwell-Luc.

Desplazamiento de dientes hacia el seno en extracciones es relativamente común; de terceros molares o

gérmenes demasiado altos, fracturas de dientes antrales o senos muy neumatizados.

Desplazamiento de cuerpo extraño en procedimientos odontológicos es poco frecuente incluyen: fresas,

material de impresión dental, material de relleno de conducto, implantes dentales y agujas. En la
mayoría de casos por comunicación oroantral por persistencia de fistula, con menor frecuencia a través
de un alveolo, de cámara pulpar o cerca de antro. Los implantes pueden migrar a seno durante la cirugía
o después aumentando el riesgo en poca cantidad y calidad de hueso en zona posterior del maxilar
superior, además realización técnica inadecuada, perforación de membrana sinusal, sobrefresado del
hueso o pobre estabilidad primaria.

Algunos objetos permanecen sin producir síntomas, otros dan lugar a sinusitis crónica debido a invasión
de bacterias de la boca hacia seno. Algunos presentan hinchazón en mejilla, molestias nasales,
regurgitación nasal. Objetos pequeños pueden ser eliminados espontáneamente, pero en la mayoría de
ocasiones requiere extracción.

Entre las posibilidades la más frecuente es migración de restos radiculares cuando se botan de alveolo.

Técnica quirúrgica

 Determinar localización de raíz u objeto ya que puede estar alojado en cortica externa y mucosa
vestibular, entre maxilar y mucosa sinusal o en el interior del seno maxilar.
 Comprobar o no la comunicación orosinusal con maniobra, viendo presencia de vaho (vapor) en
la maniobra de VANSALVA o visualizar burbujas de aire en sangre o suero.
 Realizar maniobras para su extracción que deben ser las más conservadoras: aumentar presión
sinusal mediante espiración de aire a través de las fosas nasales con nariz tapada.
 En caso de no poder aproximar la raíz se puede aspirar con boquilla fina, irrigar con suero y
aspirar.

Alternativa: otra opción es introducir gasa para que quede adherida.

 Si con todas las maniobras anteriores no se logra objetivo, se

realizará colgajo vestibular con osteotomía para visualización.
 En último caso se realizará Caldwell-Luc.

Consiste en la extirpación de la mucosa sinusal a través de una

ostectomia en la pared anterior del antro maxilar, respetando ápices
dentarios. Indicado en las comunicaciones bucosinusales, sinusitis
crónica, mucoceles, pólipos de seno maxilar, extirpación de
raíces o cuerpos extraños, biopsias, ligaduras transmaxilares de
la arteria maxilar interna y vía de abordaje a fosa
pterigopalatina. Es importante una reconstrucción de la pared
anterior por el riego a complicaciones utilizando; injertos óseos,
regeneración tisular guiada y bola de Bichat.

 Anestesia general con preferente intubación

nasotraqueal.
 Infiltración de lidocaína para hemostasia de la zona.
 Incisión en mucosa de maxilar tipo Parsch o Neumann distal a los caninos, hasta primeros-
segundos molares.
 Desperiostizacion con exposición de pared anterior del seno.
 Con fresa redonda de carburo se realiza ventana en la pared anterior del seno, exponiendo
membrana de SCHNEIDER.
  Con curetas de elevación de seno y cuchareta de Black, se separa la mucosa de su inserción ósea
hasta completar su limpieza. Si se quiere acceder a seno se romperá membrana.
 Una vez concluido, se cierra mucosa con interposición o no de la bola adiposa de Bichat.
 Colocación de taponamiento nasal durante 24 – 48hrs.

Atención: Comprobar cierre sin tensión de incisión de acceso y realizar, siempre que sea posible una
doble capa para evitar la fistula orosinusal.

CIERRE DE FISTULA OROANTRAL: la comunicación oroantral es una vía patológica de continuidad entre
boca y seno maxilar. Exodoncia de dientes posteriores es la causa mas frecuente; otras causas son
presencia de quistes, tumores y traumatismos. Quejas principales del Px son; regurgitación de líquidos
de boca hacia nariz, mal olor, imposibilidad para realizar presión intraoral y sinusitis.

Facilitando la contaminación del seno por flora microbiana, fluidos o contenido de boca. Su cierre es
imprescindible, pero es posible si el diámetro es menor a 5mm. Si comunicación permanece abierta o
persiste infección, inflamación de la membrana progresa a epitelización permanente con creación de
una fistula, suponiendo riesgo alto de sinusitis.

Atención: para realizar cierre de comunicación oroantral es necesario que seno este limpio y sano.

Reparación inmediata es lo recomendable y con mejor pronostico.

TECNICA QUIRURGICA

 Anestesia local o general. Infiltración local de anestesia y lidocaína al 1% para hemostasia.

 Resección de borde cronificados y despegamiento mucoperiostico alrededor de comunicación.
Realizar incisiones periósticas para dar mayor longitud al colgajo de mucosa.
 Las mas comunes son colgajo de avance de mucosa bucal, de rotación palatina e interposición
de bola adiposa de Bichat.
 Es menos frecuente usar colgajos temporales para el cierre.

Atención: La dehiscencia de la herida es relativamente frecuente por lo que se recomienda el cierre de

dos planos con un fondo de bola adiposa cubierta con colgajo de avance de mucosa. Si esta se expone se
mucosaliza en 3 semanas y es imperceptible.

Alternativa: también se describen técnicas con interposición de mallas cubiertas por el colgajo mucoso.

Se describen otras técnicas que reparan defecto óseo con objetivo de rehabilitación con implantes
dentales. En este campo el procedimiento es injerto de hueso autólogo, presentando propiedades
osteoinductoras, osteoconductoras y osteogénicas, pero tiene riego de comorbilidad de zona donante.

Injertos alogénicos presentan propiedades osteoinductoras y osteoconductoras sin inconveniente de

comorbilidad, pero proceso para inmunosupresión es costoso. Xenoinjertos solo presentan propiedades
osteoconductoras otros materiales son; hidroxiapatita, fosforo tricálcico y polímeros biodegradables.

Atención: para prevenir comunicación orosinusal deben emplearse técnicas que estabilizan coagulo en
alveolo, sutura, introduciendo materiales biodegradables tras extracción.
PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS: El objetivo es restablecer ventilación adecuada mediante la
ampliación del orificio del meato y la obstrucción al drenaje de los senos. Incluye; depende de
circunstancia clínica, uncinectomia inferior, eliminación de mucoceles o cuerpos extraños, septoplastia o
turbinectomia media parcial.

Reduce riego de lesión a nervio infraorbitario, deja lesión mas pequeña y sus complicaciones son
sinequias, granulación excesiva de tejido en meato medio, sangrado o dehiscencia de herida.

Técnica quirúrgica:

 Anestesia local o general, colocación de lentinas impregnadas de lidocaína durante 10 minutos

para hemostasia de la zona.
 Posterior inyección de bupivacaina al 2,5% entre apófisis unciforme y cabeza del cornete medio.
 Px con cabecero a 30 ° y con ojos destapados para observar globo ocular y detectar
movimientos que nos indique que se ha entrado a orbita.
 Por abordaje transnasal se localiza cornete inferior, el cual se luxa hacia línea media y hacia
arriba, exponiendo el meato inferior.
 Con una espátula de Freers se legra la mucosa de la pared lateral de meato inferior, formando
colgajo que se vuelca sobre suelo de fosas nasales.
 Posterior infundibulectomia y meatotomia media. En zona medial este cornete medial luxado,
bajo visión de óptica de 0° por arriba y atrás se ve bulla etmoidal y lateralmente apófisis
unciforme, detrás de la cual está la encrucijada maxiloetmoidal.
 Para acceder a seno maxilar se palpa con aspirador una zona blanda en la zona media del
cornete inferior abriendo una ventana de 20 a 35 mm y en ocasiones es necesaria la sección de
la cabeza del cornete medio para evitar sinequia entre este y pared lateral.
 Se introduce endoscopio de 3mm y ángulo de 25-30° por el meato inferior. Con instrumental
curvo se entra al seno y se evacua su contenido.
 Se coloca taponamiento nasal durante 48hr.
  En revisión se limpiará las fosas y con observación de 2,6 y 14 días de intervención, para evitar
sinequias se recomienda lavados con agua de mar e inhalar con budenonida en aerosol para
disminuir respuesta inflamatoria.

Alternativa: también existe vía endoscópica intraoral por fosa canina en este caso endoscopio será mas
grueso 5mm y ángulo de 0-15°.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS:

Tx medico postoperatorio de cirugía de seno maxilar:

- Antibioticoterapia (durante 7-10 días)

- Antiinflamatorios (durante 5-10 días)
- Analgesia, Antiséptico tópico (clorhexidina)
- Protector gástrico una vez al día, un día más que el antibiótico

Recomendaciones y cuidados; aplicar frio durante siguientes 8 hrs, evitar cambios de presión, cabeza
elevada respecto al cuerpo, estornudar con boca abierta no enjuagarse con fuerza.

Complicaciones: Es común hematoma extenso y poco común infección.

TECNICAS DE EXTIRPACION DE LESIONES BENIGNAS INTRAORALES

Es toda intervención quirúrgica que pueda realizarse con anestesia local en boca Px ambulatorio.

INSTRUMENTAL: Jeringa y agujas para carpule, Viales de anestesia, Abrebocas, separador de

Langenbeck o Farabeuf, Periostotomo, Mango de bisturí #15, Tijeras de hilos y disección, Portaagujas,
Pinzas de Adson con dientes, Pinza mosquito curva y recta, Clamp tipo Allis, Cucharillas, Gubia, Escoplo y
martillo, Gasas, Aspirador, Agentes hemostáticos, electrobisturí, Micromotor con fresas, Sutura
reabsorbible 2/0 o 3/0 con aguja triangular, campos estériles.

EPULIS: hiperplasia fibromatosa y del epitelio que se asienta

en zona gingivoalveolar y se relaciona con el periostio o
periodonto.

Etiopatogenia no es clara, pero se relaciona a ser

multifactorial, con componente claro irritativo inflamatorio
como higiene inadecuada, son masas sésiles o pediculadas de
color y dureza variable, asintomático, pero puede causar
dolor y sangrado por el traumatismo mecánico.

Por su gran incidencia en recidiva el único Tx es la recesión

completa desde base perióstica de la implantación, curetaje
de tejido óseo y cemento radicular.

Atención: puede requerir la exodoncia de la pieza implicada.

Según el tejido restante se puede suturar directamente o dejar un material hemostático para
cicatrización por segunda intensión. Se eliminarán todos los factores causales.

El épulis de embrazo puede desaparecer después del parto, pero si persiste es necesario sacarlo.
Épulis congénito requiere extirpación si provoca problemas de succión

Épulis fisurado es similar a la fibromatosis de causa protésica y requiere la extirpación y reajuste de

placa.

HIPERPLASIA DE LA TUBEROSIDAD DEL MAXILAR: Crecimiento excesivo de los tejidos de la tuberosidad

del maxilar. Puede ser vertical (produciendo disminución de espacio
oclusal) y hacia línea media. Su presencia impide buen funcionamiento
de las ´placas. Se aconseja Rx panorámica para descartar hiperplasia
ósea y poder observar los senos maxilares y posibles complicaciones
en intervención.

Se realiza extirpación en rombo del tejido sobre cresta alveolar,

mediante disección submucosa con bisturí se reduce espesor el
espesor de los dos tejidos sobre cresta alveolar en esta fase es posible
provocar daños en las ramas del paquete vasculonervioso palatino
descendente, que se coagulara en caso de producirse. Una vez
reducida la lesión se realizará sutura primaria. Atención: es importante
no eliminar demasiado tejido para no quitar demasiada retención de la placa.

LESIONES HIPERPLASICAS: Dentro de estas se encuentran

CRESTAS MUCOSAS FLOTANTES, se generan cuando
reabsorción ósea se produce con rapidez, generando un exceso
de tejido blando móvil, determinando base inestable a placa,
puede requerir corrección quirúrgica.

OTRAS HIPERPLASIAS FIBROSAS, reaccion hiperplasica frente a

un estimulo irritativo cronico, se manifiestan en forma de
excrecencias del tejido de forma lobulada y moviles respecto a
plano oseo y de color de mucosa.

Intervencion quirurgica es la misma que con el epulis,

eliminacion de tejido blando sin soporte oseo, se cierra con puntos de sutura simple en caso de no ser
posible, suturar bordes. Atencion: se recomienda colocacion inmediata de protesis evitando perdida de
fondo de vestibulo.

FRENECTOMIA: Los frenillos son bandas de tejido conectivo fibroso, mas freceunte en interincisal,
adedmas vestibulares medios superior e inferior, pueden existir otros a lo largo del maxilar y la
mandibula y en algunos caso interrumpir Tx ortodontico o protesico o entre lengua y suelo de boca. La
reseccion completa es la tecnica mas aconsejada ya que el simple corte produce recidiva.

FRENILLO MEDIO MAXILAR O MANDIBULAR: reseccion consiste en sujetar

con dos pinzas hemostaticas, realizar corte del frenillo con bisturi por fuera
de dichas pinzas hasta peiostio, dejando herida en rombo. Es indispensable
despegar lateralmente y por debajo del periostio bordes de herida evitando
que sutura quede con tension. Es importante dar un punto medio en la
aproximacion de los bordes que pase por debajo de periostio, obteniendo
mejor anatomia, sutura con puntos simples.
Atencion: Verificar su prolongacion hacia papila palatina en casos de reseccion por ortodoncia. Para ello
se tracciona el labio superior hacia arriba y afuera se vera como papila se vuelve isquemica, en estos
casos reseccion de frenillo debe llegar hasta zona palatina a traves de diastema interincisivo y se fresara
el hueso a este nivel (suturaintermaxilar), cemento quirurgico.

FRENILLO LINGUAL (ANQUILGLOSIA): nestesia puede ser

infiltrativa pero no excesiva para no distorsionar tejidos. Se realiza
crte medio horizontal de unos 3cm hasta lograr que la punta de
lengua toque la superficie palatina. Se cuidaran los conductos de
Wharton y venas sublinguales. Resulta una herida romboidal, de
forma que se realiza diseccion roma de bordes laterales para la
sutura sin tension, el cierre sera con puntos simples.

EXTIRPASION DE TUMORACIONES OSEAS INTRAORALES: RODETE

PALATINO, Es una exostosis con densa cortical y escaso hueso
esponjoso, crecimiento lento y asienta en union de las protesis
palatinas con rafe medio palatino. Atencion: su extraccion solo esta indicada en ulceracion, gran
tamaño, retentivos, alteracion de diccion o cancerofobia.

Anestesia troncular de nervios nasopalatino y palatino anterior

(descendente) bilateralmente. Infiltrativa puede facillitar el
despegamiento muco periostico posterior y hemostasia. La
incision sera en doble “Y” esta evita lesion de los paquetes
nasopalatinos o palatinos descendentes,incision de todo espesor
hasta llegar a hueso. El despegamiento mucoperiostico hasta
exponer rodete en su totalidad con cuidado. Posterior extirpasion
osea con micromotor y fresa de hueso hasta dejar hueso plano.
Eliminacion de mucosa sobrante, hemostasia de la zona y cierre
con sutura simple.

RODETE MANDIBULAR, Exostosis que asienta por encima de la linea milohiohidea, generalmente a nivel
de premolares, bilarteral e impide acomodacion de placa.

Anestesia infiltrativa y perilesional que facilitan hemostasia y despegamiento mucoperiostico. Incision

de Newman a distancia por bordes gingivales dentales sin descarga lateral para evitar lesion de N.
lingual. Desprendemos mucosa exponiendo exostosis, extirpasion del mismo con micromotor o escoplo
y matillo, sutura interdental.

GLOSECTOMIA PARCIAL: Indicado para exceresis de tumores linguales (benigno o maligno) y

macroglosia. La cual se define como lengua en reposo que sobresale mas alla de dientes y reborde
alveolar se asocia a alteraciones histologicas pudiendo ser congenitas (hipertrofia muscular, sindrome
de Down) o adquiridas (amiloidosis, hipotiroidismo, acromegalia). Pseudomacroglosia es una lengua de
tamaño normal copn espacio intraoral insuficiente y sin alteracion histopatologica demostrable
(micrognatia, Sindrome de Pierre-Robin).

Debe producir molestias como deficiente deglusion,deglusion, masticacion, huellas dentales.para la

indicacion de intervencion.
Se describen diversa tecnicas se dividen en 2 grupos: glosectomia de linea media y glosectomia
periferica pudiendose combinar.

Se tracciona mediante seda 3/0 para controlar su posicion ayudando con Clamp tipo Allis. Posterior
anestesia con adrenalina, posterior marcado de sutura con electrobisturi o azul de metileno. INcision y
remosion se realizaran en direccion punta- base con bisturi frio, electrobisturi o bisturi
ultrasonicosonico. Cierre sera por planos con sutura reabsorbible 3/0 en direccion base punta lingual.

Atencion: puntos clave son el control de hemorragia, preservacion de vascularic¿zacion de tejido lingual
remanente y el cierre propiciando lengua funcional sin dehiscencias.

Cuidados postoperatorios: mismas que para extraccion,dieta e higiene con medicacion acompañada

Complicaciones: la mas grave es lesion de paquete vasculo nervioso, dehiscencia, infeccion y

hemorragia