FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
INFORME DE LA AUDITORÍA
INTEGRANTES
Teran Soto Rodrigo
Zumaran Sanchez, Lawrence
Sauñe Tapia Yesica
Armas Cabrera Arturo
Quiroz Ticlia Jahira
Contreras Adriano Hellen
DOCENTE
MIGUEL ANGEL TRESIERRA AYALA
TRUJILLO-PERÚ
2020
INFORME DE LA AUDITORÍA
Al: Director del Hospital
De: Comité de Auditoría Médica Asunto: Atención brindada al asegurado
Fecha de la auditoría: 10/12/2020
Fecha del Informe: 27/12/2020
1. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:
La presente auditoría se realizó por el equipo de Auditoría Médica,siendo constituida por la
unidad encargada del centro establecido . Esta
auditoría se basa en la intervención y registro de la historia clínica y las atenciones brindadas
por la unidad de cirugía , evaluando así el cumplimiento de las intervenciones quirúrgicas
tanto ambulatorias como de mayor grado , asimismo, disipar las causas de las no
conformidades potenciales que impedirán o retrasarían el cumplimiento de los objetivos
estratégicos y operativos del establecimiento.o
2. TIPO DE AUDITORÍA :auditoría de calidad
Se comprende que por auditoría de calidad como una sucesión ordenada documentada con el
objetivo de obtener evidencias y evaluarlas de forma clara , objetiva y comparar con los
criterios de auditoría. En el alcance de este marco especulativo, La auditoría de calidad de la
atención en salud precisa oportunidades que conllevan a mejorar la atención de los
pacientes,así mismo,proporciona el cambio hacia una mejor práctica de la medicina basada en
evidencias,mediante la aplicación y el uso de las guías de la práctica clínica y análogamente
trata de encaminar y armonizar el manejo clínico dentro del marco legal.
3. ALCANCE DE LA AUDITORÍA :
Atención brindada al paciente de iniciales V.C.H.D en el hospital de la Noria , del día 06 de
noviembre del 2020 a las 10:00 horas al día 07 de noviembre del 2020 en el servicio de
emergencia .
4. INFORMACIÓN CLÍNICA :
Se atendió por emergencia al paciente de iniciales V.C.H.D según historia clínica
N° 02696 en el Hospital de La Noria ,el día 06 de noviembre del 2020 a las 10:00
horas.
Paciente ingresa al nosocomio presentando
dolor , asegurando que comienza en el lado derecho de la parte inferior del abdomen
empeorando al toser , caminar u otros movimientos bruscos , sostiene que tuvo
náuseas y vómitos. Se procede a realizar la prueba rápida ,siendo negativo el resultado
. Luego que el médico realizó exploración física , análisis de sangre y haber pedido
pruebas de diagnostico por imagenes dirigido inmediatamente a sala para su
intervención ya que estaba próximo a una peritonitis . Se le realizó una cirugía
laparoscópica previa realización de anestesia raquídea . En el postoperatorio se le
receto clindamicina de 300mg cada 6 horas x 3 dias , paracetamol de 500mg cada 8
horas x 5 días , omeprazol una diaria a las 6:30 am x 5 días .
5. OBSERVACIONES.
Observación 1.Formato de apreciación de la particularidad del registro de cirugía
. Sumilla; Datos de la intervencion quirurjica no conforme
. Condición:
✓ No gráfica el pulso en el formato
Criterio: Según el MINSA en la Regla técnica de salud para la atención de la cirugía
en el marco de los derechos humanos con adecuación intercultural, señala que es
obligatorio que el profesional de salud use el historial clínico y a su vez este complete
todos los datos correspondientes.
• Sumilla:
Atributos del historial clinico no conforme
• Condición:
✓ El formato presenta enmiendas
. Criterio: Según el MINSA en la Norma técnica de salud para la gestión de la historia
clínica, menciona que todas los apuntes registrados en la historia clínica deben ser
objetivas, con letra clara y sin enmiendas
Observación 2:
Formato de evaluación de la calidad de registro de las notas de evolución de
enfermería.
• Sumilla:
Datos de filiación no especifica edad
✓ No especifica tipo y Nº de seguro
• Criterio: Según Bello en su libro Fundamentos de Enfermería parte I, menciona
importante tener un espacio en la cual se pueda llenar los datos de filiación, así como
el servicio o unidad donde se encuentre el usuario.
• Sumilla: Contenido del proceso de atención de enfermería no conforme
• Condición:
✓ Formato de enfermería no consigna diagnóstico enfermero
✓ Formato de enfermería no consigna plan de cuidados de enfermería
• Criterio: Según Fernández, Ruydiaz y Del Toro en su artículo de reflexión Notas de
enfermería: una mirada a su calidad, menciona que las notas de enfermería tienen que
tener un aspecto científico, guiándose del método científico de la enfermera que se
vincularía con el proceso enfermero y dentro de ello el registro de valoración,
diagnóstico, plan de cuidado, ejecución y evaluaciónón no conforme
• Condición: No especifica el sexo
• Sumilla: Atributos del registro
• Condición: ✓ El formato no es entendible
• Criterio: Según el MINSA en la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica, menciona que todas las anotaciones registradas en la historia clínica
deben ser objetivas, con letra legible y sin enmiendas.
6. CONCLUSIONES: Podemos determinar que la atención que se brindó estuvo bajo
dirección del MINSA en la Norma técnica de salud para la gestión de la historia
clínica, así como la Norma técnica de salud para la atención de la cirugía vertical en el
marco de los derechos humanos con procedencia intercultural; sin embargo, se deben
implementar mejoras a fin de garantizar los cuidados pertinentes durante la atención
7. RECOMENDACIONES: Tras la inspección de la historia clínica como tal, se
recomienda
• Mantener el formato de la Historia Clínica, de manera que se unan los datos más
relevantes de la atención de forma diáfana, ordenada y puntual, respetando una
cronología y utilizando letra legible a fin de mejor entendimiento por parte del
personal asistencial.
• Llenar correctamente los datos de filiación de los pacientes que ingresen a atención.
• Completar todos los Datos consignados dentro del Partograma, incluyendo las
gráficas y valores del pulso tomados durante la atención realizada a la gestante
. • Solicitar al personal de enfermería consignar el plan de cuidados a seguir durante
