ARTÍCULO DE REVISIÓN
[Link] doi: 10.35366/95406
Actualizaciones en la mordedura de perro
Updates on the dog bite
Mauricio De la Concha Tiznado,* Francisco José Flores Palomar,* Rodolfo Iván Lara Ruiz,*
Arantxa Cabadas Contreras,‡ José Andrés García Huitrón§
Resumen Abstract
La mordedura de perro es un padecimiento común en nuestro Dog bites is a common condition in our environment. Most
medio. La mayoría de los casos son atendidos por el Servicio cases are treated in the emergency department and only
de Urgencias, y de éstos sólo un porcentaje de pacientes que a percentage of patients who have complications merit
presentan complicaciones amerita hospitalización. Se debe hospitalization. An adequate examination should be performed
realizar una adecuada exploración debido a que el tipo de because the type of wound and the clinical findings modify the
herida y los hallazgos clínicos modifican nuestra conducta therapeutic behavior. Laboratory and imaging tests help us
terapéutica. Los exámenes de laboratorio y gabinete nos ayu- confirm cases in which associated injuries and complications
dan a confirmar los casos en los que se sospechen lesiones are suspected. The indications and contraindications for
asociadas y complicaciones. Actualmente, se encuentran en wound closure are currently under discussion. Prophylactic
discusión las indicaciones y contraindicaciones para el cierre antibiotic treatment does not reduce the incidence of infectious
de la herida. El tratamiento antibiótico profiláctico no disminuye complications and therapeutic regimens should only be initiated
la incidencia de complicaciones infecciosas y los esquemas once an infection is confirmed.
terapéuticos sólo deben de iniciarse una vez confirmada la
infección.
Palabras clave: Mordedura de perro, manejo, actualización, Keywords: Dog bite, management, update, wound,
herida, infección. infection.
INTRODUCCIÓN Existe una alta incidencia en el país, alrededor de 110.44
por cada 100 mil habitantes. Los estados más afectados
Una mordedura es una herida o punción hecha por los son Durango, Hidalgo, Puebla, Ciudad de México, Estado
dientes o cualquier parte de la boca de un organismo vivo. de México y San Luis Potosí. El año pasado, la Dirección
Las mordeduras de animales y humanos representan un General de Epidemiología registró que el Estado de México
gran problema de salud en México, pues cursan con una y la Ciudad de México fueron los estados con más casos
alta morbilidad y, en casos aislados, con mortalidad.1 por mordeduras de perro, alcanzando 17,172 y 14,441
casos, respectivamente.2
El objetivo del presente artículo es realizar una revisión
* Residente de Cirugía General. Facultad Mexicana de Medicina en PubMed de la literatura sobre la mordedura, dar a co-
Universidad La Salle. nocer la epidemiología y factores de riesgo, correlacionar
‡ Interno de Pregrado. Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac
los hallazgos clínicos con las probables complicaciones y
México Norte.
§ Interno de Pregrado. Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac exponer las principales alternativas de tratamiento.
Querétaro.
[Link]
Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Correspondencia: En Estados Unidos, las mordeduras de perro representan
Mauricio De la Concha Tiznado 1% de las visitas de trauma en los Servicios de Urgencias;3-5
Correo electrónico: drmauriciodelaconcha@[Link] de éstas, 50% de las mordeduras de perros y gatos requiere
atención médica y 2.5% requiere hospitalización.1,3,4,6
Aceptado: 10-03-2020.
Las mordeduras por perros constituyen de 60 a 80% y la de
[Link]/actamedica los gatos causa de 20 a 30%.7,8 Las localizaciones más frecuentes
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De la Concha TM y cols. Actualizaciones en la mordedura de perro
son mano (articulación metacarpofalángica y falanges proxima-
Tabla 2: Patógenos aerobios y anaerobios
les del segundo al quinto dedo) de 18 a 36%, en el brazo de
más comunes en mordeduras de perros.
17 a 20%, en la pierna de 5 a 15% y en la cara de 4 a 11%.7,9
El mayor porcentaje por mordeduras lo constituyen Aerobios Anaerobios
niños (20-38% de las víctimas), de los cuales 25% son me-
nores de seis años y 34% tiene entre seis y 17 años.4,7,8 En Pasteurella spp. Fusobacterium spp.
niños menores de nueve años, los sitios más frecuentemen- Pasteurella multocida Bacteroides spp.
te afectados son cabeza y cuello, aunque en mayores de 10 Pasteurella canis Porphyromonas spp.
años, los brazos y piernas.6,8,10 Los hombres generalmente Streptococcus spp. Prevotella spp.
se ven afectados por perros y las mujeres por gatos.7,9 Staphylococcus spp. Propionibacterium
De 10 a 20% de las heridas por mordedura se com- Neisseria spp. Preptostreptococcus
plicarán con infección.1,7 La infección es más probable Capnocytophaga canimorsus
Moraxella spp.
cuando las heridas son profundas o si se aloja un cuerpo
extraño.1 Asimismo, las mordeduras de gato tienen una
mayor incidencia de infección en comparación con otros
mamíferos, presentándose en 30 a 50%,3,6,7,10 seguidas por celulitis causada por Staphylococcus y Streptococcus es difusa
las de humanos con un porcentaje que va de 15 a 25%, y y menos severa que la causada por Pasteurella multocida.
finalmente las de perros con un 5 a 25%.7 Los signos de infección no se presentan con la misma la-
tencia, por ejemplo, las infecciones por P. multocida presentan
CLÍNICA manifestaciones en las primeras 12 a 24 horas,1,4,5,8,9 compa-
rado con Capnocytophaga canimorsus, la cual puede llegar
Se deben clasificar las heridas según el patrón que presen- a presentar datos clínicos después de los cinco a ocho días.7
ten, pudiendo ser laceración, heridas punzantes, abrasión,
avulsión, aplastamiento y amputación.3 Es importante do- COMPLICACIONES INFECCIOSAS
cumentar en cada una: la localización, el ancho, lo largo,
la profundidad y la presencia de cuerpos extraños.3,7 Se La complicación más frecuente es la infección de la herida. De
debe evaluar el área distal a la lesión buscando la integri- 30 a 60% presenta una combinación entre patógenos aerobios
dad neurovascular. La extensión y flexión en articulaciones y anaerobios (Tabla 2);6,7,11 en promedio, heridas provocadas
puede revelar defectos pequeños o parciales en tendones, por perros y gatos contienen entre dos a cinco especies dife-
y fracturas3 (Tabla 1). rentes de bacterias.6,9 El número de especies de patógenos va
Aproximadamente, 60% de las heridas por perro son pun- a depender del tipo de lesión que se presente; se ha reportado
zantes, 10% son laceraciones y un 30% son combinaciones una mediana de 7.5 microorganismos en abscesos, cinco en
de varias.5,11,12 Debido a que los dientes de perro son más heridas purulentas y dos en heridas no purulentas.7
amplios y romos, generalmente sólo causan laceraciones que Los agentes anaerobios están relacionados con abscesos,
involucran tejidos superficiales, lo cual podría explicar por estafilococos y estreptococos, si bien predominan en heri-
qué sólo 25% de los casos se complican con infecciones.6 das no abscedadas.1 Los patógenos más comunes presentes
Se pueden observar datos de infección como fiebre, en las lesiones son Pasteurella spp., Staphylococcus spp.
edema, eritema, drenaje purulento de la herida, celulitis, (incluidos MRSA) y Streptococcus spp.1,7 Entre los miem-
abscesos y linfadenopatía.3,7 La mayoría de las infecciones bros de Pasteurella spp., Pasteurella canis se posiciona en
en la herida son purulentas sin la formación de absceso el primer lugar de las infecciones por mordedura de perro,
(58%), seguida de infecciones no purulentas con celulitis o siendo ésta la más frecuentemente aislada.11
linfangitis (30%) y con formación de abscesos (12%).13 La Otro microorganismo que ha tomado relevancia en los
últimos años es un bacilo Gram negativo: Capnocytophaga,
que se ha aislado en 24% de las mordeduras de perro y 17%
[Link]
Tabla 1: Clasificación de heridas de Rueff.12 de las mordeduras de gatos. Éste se asocia con septicemia,
falla renal y necrosis de las extremidades.4,14
Grado Características
DIAGNÓSTICO
I Superficiales
II Se extiende de la piel, fascia, músculo o cartílago Se deberá obtener información detallada sobre el incidente,
III Necrosis y pérdida de tejido tal como tiempo, lugar y circunstancia, especie del animal
y estado de salud actual de éste.3,7 La exploración física
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revela datos de lesiones cutáneas, hematomas, infecciones Ésta realiza mediante la escisión de los bordes irregulares y
subcutáneas y fracturas.3 dentados, y de restos de tejidos no viables que aumenten
Es importante cuestionar al paciente sobre alergias, in- la posibilidad de inoculación, replicación bacteriana y
munizaciones, presencia de implantes (válvulas cardiacas, posterior necrosis.1,7,17
prótesis articulares), tratamientos previos y condiciones En heridas en cabeza y cara, sin embargo, no puede ser
crónicas, como inmunodeficiencias.3 extensa, como en las extremidades en donde existen más
La tinción de Gram y los cultivos para aerobios y anae- posibilidades para la reconstrucción del tejido. En articula-
robios están indicados en caso de sospecha de infección ciones infectadas, una segunda revisión 48 horas después
local y en aquellos pacientes que se presenten ocho horas previene la destrucción y la inmovilidad. Se recomienda
posteriores al evento. El seguimiento se realizará por un la inmovilización y fisioterapia temprana.7
mínimo de siete a 10 días.3,7 Cuando se presenten datos
de infección sistémica, la proteína C reactiva y la sedimen- Cierre
tación globular pueden ser de ayuda.3
Deben considerarse los exámenes de laboratorio y gabi- La sutura de la herida es un tema en discusión debido al
nete en pacientes con riesgo de complicaciones. Por ello, riesgo de infección. Aunque todavía no existe un consen-
obtener radiografía, tomografía computarizada o resonancia so, en general, el manejo temprano de las heridas parece
magnética puede demostrar la presencia de cuerpos extraños, estar correlacionado con rangos menores de infección y
lesiones articulares, tendones y fracturas que no sean eviden- con mejores resultados estéticos.15
tes en la clínica; el ultrasonido aporta información importante Tradicionalmente, se sugiere manejar las heridas con
en caso de sospecha de lesión vascular o de abscesos.3,7 cierre secundario para disminuir el riesgo de infección, pero
actualmente existen series en las que se observa que el cierre
TRATAMIENTO primario no necesariamente aumenta su incidencia.4,7,15,18-20
Los autores más conservadores retrasan el cierre de
Se recomienda el uso analgésico para realizar una adecua- mordeduras si se encuentran infectadas, mientras que otros
da exploración de la lesión y manejo del dolor posterior recomiendan una adecuada irrigación y debridación antes
al tratamiento. El manejo del dolor se puede realizar con del cierre, sin encontrar diferencia entre el cierre primario
lidocaína o tetracaína tópica; en niños, otra opción es y secundario.4,8,15,19-21
posible utilizar midazolam como sedación y analgesia.1 Actualmente, existen propuestas para el cierre primario en
heridas faciales, grandes, desfigurantes o con menos de ocho
Manejo de la herida a 12 horas de evolución.3,4,7,8 Las heridas en cara deben sutu-
rarse pronto por las infrecuentes complicaciones infecciosas;
Limpieza de la herida además, se ha tenido un buen resultado estético, gracias al
excelente riego sanguíneo de la cara y cuero cabelludo.1,22
Se practica incisión y drenaje de heridas fluctuantes o Las contraindicaciones para el cierre son heridas faciales
abscedadas. Se debe consultar con el cirujano en caso de y en extremidades de más de 12 a 24 horas de evolución,
abscesos que están sobre zonas de compromiso funcional mordeduras punzantes en mano o en sitios con implantes,
o de riesgo alto de cicatrices desfigurantes.1 mordeduras asociadas con lesiones por aplastamiento y en
pacientes inmunocomprometidos.1,3,4,7,8,15,16,21,22-24
Irrigación Las recomendaciones para el cierre primario incluyen
puntos simples con monofilamentos, mantener la herida
Se debe irrigar abundantemente la herida a razón de 100 a limpia y seca por 48 horas, y vigilancia cada dos días.15,24
200 mL por pulgada con cloruro de sodio a 0.9%, povidona
yodada a 1% o cloruro de benzalconio a 1%. Un catéter de Antibióticos
jeringa de 20 mL o mayor proporciona la presión suficiente;
[Link]
asimismo, se debe de evitar la irrigación con presión alta
La posibilidad de infección depende de la naturaleza y sitio
para no dañar los tejidos y no inocular profundamente de la herida, así como de las características del individuo. La
bacterias o cuerpos extraños.1,3,4,8,15,16 incidencia global de infección asociada con mordedura es de
10 a 20%.4,6,7 Se observan mayores índices de infección en las
Debridación y retiro de cuerpos extraños siguientes circunstancias: mordeduras por gatos, cuando existe
destrucción marcada del tejido, en heridas en sitios con pobre
La debridación quirúrgica del tejido desvitalizado es su- perfusión, lesiones en manos, pies y en aquéllas que involu-
mamente eficaz, pero está limitada por el sitio anatómico. cren articulaciones, tendones, huesos, vasos o nervios.6,7,17
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Existe una relación entre el tipo de herida y la inciden- alguna articulación) se puede necesitar hospitalización y
cia de infección. En las heridas punzantes, se alcanza una esquemas con antibióticos intravenosos, usando el esque-
incidencia de 31% en comparación con 6 y 5% asociado ma antibiótico de acuerdo con los patógenos causales más
con laceraciones y avulsiones, respectivamente.20 comunes, por ejemplo, en celulitis, los estafilococos y los es-
La profilaxis y terapia antibiótica es controversial. Se ha treptococos, teniendo como casos agregados algunas bacte-
indicado en mordeduras de gatos, heridas punzantes pro- rias anaerobias; en caso de osteomielitis, se debe enfocarse el
fundas, lesiones en las que se haya realizado cierre prima- manejo a SARM, Pasteurella spp. y especies anaerobias.3,8,26
rio, mordeduras en cara, manos y área genital, en lesiones Los esquemas se prolongarán a dos semanas en casos que
próximas a articulaciones, en aquéllas con manejo tardío presenten celulitis; de dos a cuatro semanas, en caso de
(12-24 horas en cara y 6-12 horas en brazos o piernas) y tendosinovitis, y de tres a seis semanas, en osteomielitis.3,7
en pacientes inmunocomprometidos.3,7,8 Infecciones por C. canimorsus y P. multocida responden
Varios estudios han demostrado que la profilaxis no adecuadamente a penicilinas y combinaciones de betalac-
reduce significativamente las infecciones, excepto en las támicos/inhibidores de betalactamasa.4,7,8
heridas que involucran a la mano, cuyo manejo profiláctico
suele reducir la incidencia de 28 a 2%.4,20 Vacunas
El esquema antibiótico que se ha utilizado como primera
línea es amoxicilina/clavulanato en las primeras ocho a 12 Vacuna del tétanos
horas durante tres a siete días,1,3,4,6,8,25 pues provee una ade-
cuada cobertura para bacterias aeróbicas como estreptoco- Es necesario administrar inmunoglobulina tetánica y toxoi-
cos, S. aureus MS, Pasteurella spp. y E. corrodens; asimismo, de tetánico a todos los pacientes que hayan sido mordidos
también se ha recomendado contra bacterias anaeróbicas y tengan al menos tres inmunizaciones. Se administrará
como Prevotella spp. y Porphyromonas spp (Tabla 3).9 obligadamente toxoide tetánico a pacientes con esquema
Las alternativas en pacientes alérgicos a penicilinas son completo que no hayan recibido una dosis entre cinco y
clindamicina más trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) o 10 años; en caso de no haber recibido ninguna dosis en
cefalosporinas de amplio espectro en conjunto con clindami- más de 10 años, la vacuna deberá aplicarse nuevamente.3,7
cina, o meropenem en monoterapia.6,9 En pacientes embara-
zadas que son alérgicas a la penicilina, se debe de considerar Vacuna de rabia
un esquema con TMP/SMX antes del tercer trimestre.23
En pacientes que muestren signos de infección sistémica Las mordeduras de perros representan 97% de los casos
(fiebre y escalofríos, celulitis progresiva y celulitis cerca de de rabia en humanos.9 En Estados Unidos, sólo 45% de
Tabla 3: Esquemas para manejo antibiótico.
Antibiótico de elección Espectro antimicrobiano Situación clínica
Amoxicilina/ácido clavulánico S. aureus MS, Pasteurella spp., E. corrodens, No alérgicos a penicilinas
Prevotella y Porphyromonas spp.
Clindamicina + trimetoprima/sulfametoxazol o Staphylococcus spp. MS, Streptococcus Alérgicos a penicilina
cefalosporina tercer generación + clindamicina o spp., anaerobios, Pasteurella spp.
meropenem en monoterapia
Trimetoprima/sulfametoxazol Aerobios, poca cobertura contra anaerobios Paciente embarazada antes
del tercer trimestre
Penicilina + clindamicina o vancomicina (SARM) Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Celulitis
+ piperacilina/tazobactam [Link]
Cefalosporina tercera generación + metronidazol
anaerobios
SARM, Streptococcus spp., Pasteurella spp. Tendosinovitis
o clindamicina, meropenem o moxifloxacino en y anaerobios
monoterapia
Vancomicina + cefalosporina de cuarta genera- SARM, Pasteurella spp. y otras bacterias Osteomielitis
ción o meropenem + vancomicina anaerobias
MS = meticilino-sensible, SARM = S. aureus resistente a meticilina.20,24
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los perros y 8% de los gatos que causan las mordeduras debate el manejo primario, cursando con dos sugerencias
requieren el esquema de inmunización;4 sin embargo, en clínicas: 1) cierre oportuno de herida y 2) mantener lesión
México gracias a la Semana de Vacunación Nacional se abiertas o retrasar su cierre.
ha observado un descenso significativo de rabia hasta de La discusión continúa abierta. Algunos estudios reco-
81.6% de los casos por año, de los cuales en 33.7% de los miendan el retraso del cierre primario en dos circuns-
pacientes se inicia tratamiento.26 tancias: 1) cuando las mordeduras cursen con heridas
Se recomienda la aplicación de esta vacuna a todas las punzantes en brazos y piernas y 2) cuando el manejo se ha
personas que hayan sido expuestas a un animal con rabia. retrasado más de 12 horas. Otra bibliografía recomienda
Ésta no está contraindicada en ninguna etapa del embarazo. el cierre de heridas para disminuir el riesgo de infección y
La profilaxis incluye inmunoglobulina humana el día cero mejorar los resultados estéticos; algunos más no encuen-
de exposición y vacuna en los días cero, tres, siete y 14; en tran diferencia en el riesgo de infección entre mantenerla
México, se aplica una quinta dosis en el día 28 o 30.3,4,7,17 cerrada o abierta, asegurando que esto dependerá del
La dosificación de gammaglobulina antirrábica humana se manejo adecuado y oportuno de la lesión.
calcula de acuerdo con el peso del paciente: 20 UI por kilo- La decisión del cierre y el uso de antibióticos deben de
gramo.27 Si los pacientes han recibido previamente la vacuna, tomarse con base en el animal agresor, el tiempo en que se
la inmunoglobulina no deberá administrarse y únicamente ha presentado quien haya sido mordido para la atención
se administrará una vacuna en los días cero y tres.3,4,7,26 médica, las comorbilidades del paciente, el sitio y tipo
No es necesaria la vacuna si el animal no muestra signos de la lesión, así como los hallazgos clínicos de probables
o síntomas de rabia. Éstos incluyen: anorexia, disfagia, complicaciones.
comportamiento anormal, parálisis o convulsiones; como
precaución, deberá ser monitorizado al menos 10 días.4 REFERENCIAS
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