KARDEX

UNIVERSIDA MARIANA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: Aleida Delgado Moncayo HC: 27142472 Dx: lumbalgia

DOMINIO NIC
CLASE NOC
DIAGNOSTIC (RESULTADOS) INTERVENCION EVALUACION
DATOS ACTIVIDAD
O CODIGO CODIGO
CODIGO
DATOS Código 00132 Código 1605: Código 1400: 140022: Enseñar el uso de técnicas no Con las intervenciones
OBJETIVOS: Diagnóstico: Control del dolor Manejo del dolor farmacológicas (retroalimentación, de enfermería se espera
Objetivos Dolor agudo estimulación nerviosa eléctrica en corto plazo aliviar o
-paciente de 54 Indicadores: Código 2210: transcutánea, hipnosis, relajación, disminuir el dolor de la
años con Necesidad 160501: Administración de capacidad de imaginación guiada, paciente para mejorar su
diagnóstico de 09: Evitar Reconocer analgésicos musicoterapia, distracción, terapia de calidad de vida y que
Dolor lumbar. peligros/seguri factores causales. juegos, terapia de actividad, acupresión, estos síntomas no
-signos vitales: dad 1 2 3 4 5 aplicación de calor/frío , masajes) antes repercutan en su diario
T/A: 110/70mmhg X y después y si fuera posible durante las vivir.
FC: 88 latidos por Patrón 06: actividades dolorosas; antes de que se
minuto. Cognitivo- produzca el dolor o aumente y junto con
Escala m: Desde
FR: 20 perceptivo las otras medidas de alivio del dolor. Indicadores:
NUNCA
respiraciones por 160501: Reconocer
demostrado hasta
minuto Dominio 04: 140025: Enseñar al paciente a valorar y factores causales.
SIEMPRE
T°: 36,5°C Confort tratar de controlar su propio dolor. 1 2 3 4 5
demostrado
- Fasies de x
dolor Clase 04: Escala m: Desde
160503: Utiliza 221001: Valoración exhaustiva del dolor
- Dolor en el Confort físico NUNCA demostrado
medidas incluyendo localización, características,
área hasta SIEMPRE
preventivas aparición, duración, frecuencia, calidad
lumbar Característica demostrado
1 2 3 4 5 e intensidad antes de medicar al
DATOS s definitorias:
x paciente
SUBJETIVOS: Expresión
Subjetivos: verbal, 160503: Utiliza medidas
Paciente refiere: gesticular de Escala m: Desde 221003: Ofrecer a la paciente todos los
“Me duele mucho dolor y postura NUNCA preventivas
la espalda tengo de evitación demostrado hasta cuidados analgésicos necesarios para 1 2 3 4 5
que estar enfrente del dolor. SIEMPRE aliviar su dolor. x
de ese computador demostrado Escala m: Desde
todo el día”. Factores NUNCA demostrado
221004: Elegir y desarrollar aquellas
relacionados: hasta SIEMPRE
medidas que permitan aliviar el dolor.
agentes demostrado
(ejercicios lumbares, cambios de
lesivos físicos 160504: Utiliza posición)
(posturas) medidas de alivio 160504: Utiliza medidas
no analgésicas. de alivio no analgésicas.
1 2 3 4 5 221010: Proporcionar un alivio óptimo
del dolor mediante analgesia pautada 1 2 3 4 5
X x
por orden médica.
Escala m: Desde
Escala m: Desde NUNCA demostrado
NUNCA 221011: Administrar el analgésico a la
hora pautada para evitar picos y valles hasta SIEMPRE
demostrado hasta demostrado
SIEMPRE de la analgesia.
demostrado Código 2102: Nivel de
221012: Gestionar adecuadamente su
dolor
Código 2102: historial de alergias y órdenes médicas
Indicadores:
Nivel de dolor en relación a la analgesia teniendo en
210201: Dolor referido
cuenta la dosis y la frecuencia de
1 2 3 4 5
Indicadores: administración.
x
210201: Dolor 221013: Valorar los efectos terapéuticos Escala n: Desde Grave
referido de la medicación administrada a la hasta Ninguno
1 2 3 4 5 paciente.
210206: Expresiones
x
faciales de dolor
1 2 3 4 5
Escala n: Desde x
Grave hasta
Ninguno Escala n: Desde Grave
hasta Ninguno
210206:
Expresiones
faciales de dolor
1 2 3 4 5
 x

Escala n: Desde
Grave hasta
Ninguno

Medicamentos
 Medicamento Indicación Mecanismo de Efectos contraindicaciones
acción adversos
Ibuprofeno x  Vía oral: Artritis Inhibición de la Ulcera péptica, Hipersensibilidad al
500mg reumatoide síntesis de perforación y ibuprofeno o al ácido
(incluyendo artritis hemorragia acetilsalicílico, en
Antiinflamatori reumatoide juvenil),
prostaglandinas a gastrointestinal, pacientes con hemorragia
o no esteroid e espondilitis nivel periférico. náuseas, vómitos, gastrointestinal, úlcera
(AINE). anquilopoyética, diarrea, flatulencia, péptica, insuficiencia
artrosis y otros estreñimiento, hepática o renal, durante el
procesos reumáticos dispepsia, dolor embarazo y la lactancia.
agudos o crónicos. abdominal, melena, La administración
Alteraciones hematemesis, simultánea de
musculoesquelética estomatitis corticosteroides,
s y traumáticas con ulcerativa, suplementos de potasio o
dolor e inflamación. exacerbación de de alcohol aumenta el
Tto. sintomático del colitis ulcerosa y enf. riesgo de efectos
dolor leve o de Crohn; fatiga o gastrointestinales. Puede
moderado (dolor de somnolencia, dolor incrementar el efecto
origen dental, dolor de cabeza, mareos; hipoglucémico de la
posquirúrgico, dolor vértigo; erupción insulina. Hace que
de cabeza, cutánea. aumenten los efectos de
migraña). los anticoagulantes.
Dismenorrea Reduce o revierte el efecto
primaria. Cuadros antihipertensivo de los
febriles. diuréticos.
 Vía IV: tto.
sintomático a corto
plazo del dolor
moderado y la
fiebre, cuando la
administración por
vía IV está
clínicamente
justificada no siendo
posibles otras vías
de administración.
Diclofenaco x Artritis reumatoide, Inhibe la Náusea, vómito, Contraindicado en casos
espondiloartritis anquilosante, biosíntesis de dolor abdominal, de hipersensibilidad al
75mg/3ml artrosis, espondiloartrosis, eructos, pirosis, diclofenaco, en pacientes
antiinflamatorios tratamiento local de prostaglandinas. erupción cutánea. hipersensibles a otros
no esteroideos e afecciones localizadas. antiinflamatorios no
(AINE).  esteroideos, trastornos de
la coagulación,
enfermedad
cardiovascular,
antecedentes de
hemorragia
gastrointestinal, úlcera
péptica, durante la
administración de
anticoagulantes
cumarínicos, durante el
embarazo y la lactancia.
Ha de suspenderse el
tratamiento si se presentan
manifestaciones de úlcera
péptica o sangrado
gastrointestinal. 
Levotiroxina x Terapia de reemplazo o Efecto idéntico a la En pacientes con Hipersensibilidad a la
100mcgr sustitutiva cuando la hormona natural enfermedad hormona tiroidea.
función tiroidea está secretada por la cardiovascular se Tratamiento de la
hormonas disminuida o falta por tiroides. Se debe realizar un obesidad. 
completo: coma hipotiroide transforma en T3 en monitoreo en los
órganos periféricos que reciben
y, como la hormona hormona tiroidea,
endógena, ya que puede
desarrolla su efecto agravar la
a nivel de enfermedad
receptores T3 . El cardiovascular.
organismo no es Estudios describen
capaz de distinguir que el tratamiento
entre levotiroxina a largo plazo con
endógena y LEVOTIROXINA
exógena. puede desarrollar
hipertrofia cardiaca