Documento que valida contratación del producto

Emitida el 04/11/2020 y válida hasta el 24/11/2020

ASESOR: CARMEN MARCELA HUAMAN CÓDIGO ACSEL X: 3299158

N° COTIZACIÓN: 90092522 NECESITA SUSCRIPCIÓN MANUAL: No

Datos del asegurado

DNI 73887782
NOMBRES WINNY ANDREA
APELLIDO PATERNO MORENO
APELLIDO MATERNO RAMIREZ
FECHA DE NACIMIENTO 25/11/1993
NÚMERO DE CELULAR 959700017
CORREO ELECTRÓNICO [Link].25@[Link]
PAÍS DE NACIONALIDAD PERU
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Peru, Lima, Lima, Comas, Pasaje, San Pedro Mzg Lte 5, 0
OCUPACIÓN Ingeniero Industrial
TIPO DE TRABAJO Dependiente
TIPO DE RIESGO Preferente
OBSERVACIÓN No
CÚMULOS PEN 0
VALOR A

Datos del Contratante

DNI 73887782
NOMBRES WINNY ANDREA
APELLIDO PATERNO MORENO
APELLIDO MATERNO RAMIREZ
FECHA DE NACIMIENTO 25/11/1993

1 de 8 [Link]ón: 90092522
NÚMERO DE CELULAR 959700017
CORREO ELECTRÓNICO [Link].25@[Link]
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Peru, Lima, Lima, Comas, Pasaje, San Pedro Mzg Lte 5, 0

Hoy 04/11/2020, yo WINNY ANDREA MORENO RAMIREZ con DNI 73887782 y fecha de
nacimiento 25/11/1993 autorizo la contratación del Seguro de Plan Vida Flexible con las
siguientes características:

Sobre la protección contratada (coberturas y sumas

aseguradas)

COBERTURA RECARGO SUMA ASEGURADA

Invalidez Total y Permanente (No cancelatorio) 0% PEN 350,000

Exoneración de Pago de Primas 0% PEN 350,000

Apoyo por Hospitalización por Accidente 0% PEN 350

Fallecimiento 0% PEN 350,000

Sobre la protección contratada (Requisitos)

REQUISITOS

Boleta de Pago

Otros Documentos que determine Suscripción

Sobre los pagos y periodo de contrato

FRECUENCIA DE PAGO MONTO DE PRIMA MONTO ESTIMADO DE

DEVOLUCIÓN
Anual PEN 2,353.79
PEN 99,233.77

AÑOS DE COBERTURA PERIODO DE PAGO

30 años 15 años

Nota: La tasa proyectada es una tasa estimada referencial (esperada).

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 Portafolio de inversión

CONSERVADOR SOLES DINÁMICO SOLES MODERADO SOLES

(GARANTIZADO AL 3.5%) (PROYECTADO AL 9.0%) (PROYECTADO AL 6.0%)
0% 100 % 0%

Monto a pagar

MONTO DE PRIMA MONTO DESCONTADO MONTO IGV (18%) TOTAL DE PAGO

PRIMERA PRIMA(**)
PEN 2,353.79 PEN 196.15 PEN 0
PEN 2,157.64

**El descuento solo aplica al pago de la primera prima de esta cotización.

Sobre las personas y entidades que recibirán la suma

asegurada si el asegurado fallece.

Escogí a los siguientes beneficiarios:

NOMBRES PARENTESCO PORCENTAJE

CRESENCIA LEONIDAS RAMIREZ LAZARO Mamá 70%

PABLO MANUEL MORENO MORALES Papá 20%

SHANTAL SOFIA MORENO RAMIREZ Hermana 10%

Sobre la evaluación de suscripción

1. INVERSIONES MARITIMAS DEL

¿En que empresa trabajas?
PACIFICO SUR SAC

2. ¿Cuántos años tienes laborando en esta

2
empresa?

3. ¿Su ocupación laboral implica alguna

actividad de riesgo? Si No

4. ¿Es ciudadano o cuenta con residencia de Si No

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 [Link]?

5. ¿Se comunica a través del lenguaje de

Si No
señas?

6. ¿Ha afrontado o afronta procesos legales

Si No
por actividades ilícitas?

7. ¿Cuál es el origen de sus ingresos

Salario
actualmente?

8. ¿Es una persona expuesta políticamente

(PEP)? Si No

Sobre la evaluación de salud

1. Talla 156 cm

2. Peso 63 kg

3. Fumador Si No

4. ¿Ha viajado durante los últimos 28 días a países de alto riesgo

afectados por coronavirus (por ejemplo China, [Link], Japón,
Si No
Corea de Sur, Irán, Italia, España o tiene pensado viajar a tales
países en los próximos 3 meses?

5. ¿Ha contraído Usted el coronavirus o está en aislamiento por

sospecha de contagio o ha experimentado en los últimos 14 días
de manera repentina fiebre acompañada de alguno de los
Si No
siguientes síntomas: tos, dificultades respiratorias, fatiga,
debilidad/malestar, producción de esputo/expectoración
(flemas), dolor de garganta, falta de apetito, dolores musculares?

6. ¿Sufre alguna enfermedad cardiovascular o de los pulmones,

diabetes, hipertensión arterial o ha tenido cáncer, leucemia,
infarto, accidente cerebro vascular, enfermedad pulmonar
crónica obstructiva, HIV, obesidad mórbida (IMC >40), enfisema, Si No
neumonía recurrente, asma que requiera inhaladores, está
inmunodeprimido o recibe tratamiento con inmunosupresores?

7. ¿Está Usted en contacto con personas infectadas con el

coronavirus ya sea en hospitales, centros de salud o en su Si No
domicilio o el de parientes o amigos)?

8. ¿Tienes algún defecto físico congénito o adquirido que limita tu

Si No
actividad física?

9. ¿Has consumido o consumes marihuana, cocaína, LSD u otras

Si No
drogas psicoactivas?

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10. ¿Consumes más de 16 unidades de bebidas alcohólicas por Si No
semana (1 unidad = 1 copa/vaso)?

11. Has solicitado o recibido algún tipo de indemnización o pensión

Si No
por enfermedad, accidente o invalidez?

12. En los últimos 5 años, ¿tuviste descanso médico, por más de 45

Si No
días, por una enfermedad o accidente?

13. ¿Actualmente está embarazada? Si No

14. ¿Eres bombero voluntario? Si No

15. ¿Practicas algún deporte de riesgo? Si No

16. ¿Utiliza moto como medio de transporte? Si No

17. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por alguna enfermedad del corazón o por hipertensión arterial?: Si No

18. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por problemas de la columna vertebral?:

19. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades de las vasos sanguíneos, venas o arterias?:

20. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por enfermedades de la piel?: Si No

21. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por enfermedades neurológicas?: Si No

22. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por infecciones virales (VIH, hepatitis, tuberculosis pultmonar, Si No
etc.)?:

23. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades de los riñones, páncreas o hígado?:

24. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por lesiones musculares o de las articulaciones?:

25. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades del aparato digestivo?:

26. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por enfermedades respiratorias?: Si No

27. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades endocrinas o metabólicas?:

28. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades inmunológicas?:

29. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación Si No

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 por enfermedades de la sangre?:

30. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por cáncer o tumores?:

31. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades del aparato reproductor?:

32. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

Si No
por enfermedades mentales o por adicciones?:

33. ¿Has presentado, te encuentras en tratamiento o en evaluación

por enfermedades de los ojos o de los oídos?: Si No

34. ¿Has realizado alguna prueba médica o de diagnóstico (análisis

clínicos, imagen, endoscopía, biopsia, etc.) que haya mostrado Si No
resultados alterados?:

35. ¿Tiene cualquier otra información adicional que desee añadir en

este momento sobre su salud, riesgo deportivo, riesgo laboral o Si No
algún otro riesgo? En caso afirmativo introdúzcala aquí

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Términos y condiciones

Se otorga al solicitante de este seguro, en calidad de beneficio temporal y adicional a la cobertura de la póliza
solicitada, una cobertura por fallecimiento accidental hasta por el importe máximo de US$50,000. La vigencia
del beneficio temporal descrito estrictamente, será por un plazo de 30 días calendarios contados desde la
fecha de suscripción de la presente solicitud del seguro, o hasta la emisión de la póliza correspondiente al
seguro solicitado, lo que suceda primero. (NOTA: beneficio otorgado como liberalidad por la Compañía)

La Aseguradora comunicará al Contratante dentro del plazo de quince (15) días calendario de presentada la
presente Solicitud, si ésta ha sido rechazada, salvo que haya requerido información adicional dentro de dicho
plazo; por lo que, en caso La Aseguradora solicite información adicional, el Contratante y/o Asegurado se
compromete a facilitar a La Aseguradora el acceso a la información complementaria que pudiera ser
necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y veracidad de la Declaración Personal de Salud
realizada, así como para cualquier otra verificación de información que pudiera resultar necesaria, autorizando
desde ya expresamente a la clínica, centro médico, hospital, o cualquier otro establecimiento que preste
servicios en salud, así como a los médicos tratantes, a la exhibición de la historia clínica, incluso electrónica,
y cualquier información complementaria que se encuentre en su poder, dispensándolos de la reserva de la
información del acto médico, en el momento que lo requiera La Aseguradora.

Por lo anterior, mientras La Aseguradora solicite información adicional la presente Póliza se mantendrá en
suspenso hasta la fecha cierta de la entrega de dicha información. Por lo cual, presentada la información
adicional por el Contratante y/o Asegurado, La Aseguradora comunicará al Contratante dentro del plazo de
quince (15) días calendario siguientes, si ésta ha sido rechazada, salvo que requiera de información adicional
dentro de dicho plazo, pues la información anteriormente entregada no estuvo completa. Por lo que, el
Contratante y/o Asegurado reconocen que la presente Solicitud de Seguro, incluyendo la Declaración Personal
de Salud en caso corresponda, es válida hasta por 30 días calendario a partir de la fecha establecida en el
presente documento, incluso si se mantiene en suspenso por solicitud de información adicional.

La Aseguradora deberá entregar la Póliza de Seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince
(15) días calendario de haber solicitado el Seguro, si no media rechazo previo de la Solicitud.

La aceptación de la Solicitud del Seguro, evidenciada con la emisión de la Póliza de, supone la conformidad
de las declaraciones efectuadas en ella por el Contratante o Asegurado en los términos estipulados por La
Aseguradora, en tanto el Contratante o Asegurado hubieran proporcionado información veraz.

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Uso y tratamiento de Datos Personales

Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la "Ley") y en el
Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el "Reglamento"), doy mi consentimiento libre, previo,
informado, expreso e inequívoco, para que Rimac Seguros y Reaseguros (en adelante, RIMAC) realice el
tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma física o digital (los "Datos Personales"), con
la finalidad de ejecutar cualquier relación contractual que mantengo y/o mantendré con la misma, así como
para fines estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento del cliente y/o para que evalúen la calidad del
producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a revocar este consentimiento en cualquier
momento.

Autorizo para los fines señalados, que RIMAC pueda realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis
Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional a las empresas subsidiarias,
filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece RIMAC, además de otras
empresas cuyo listado completo se encuentra en la página web [Link], sujetándose a las
mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales.

Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relación contractual
con RIMAC y hasta por 10 años de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarán en el banco de
datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domicilio en Av. Paseo de la República 3505 Piso 11 - San
Isidro, Lima, estando además inscritos en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la
denominación "Clientes" con código RNPDP-PJP N° 1637.

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