EJÉRCITO DE NICARAGUA
MALNUTRICION: DESNUTRICIÓN Y OBESIDAD
Expositor: Dra. Margina Jiménez Fecha: 20 Febrero 2021
Objetivos
» Objetivo General
» Explicar los aspectos generales de los niños en estado de
desnutrición y obesidad.
» Objetivos Específicos:
» Describir las pruebas clínicas y diagnósticas de ambos estados de
malnutrición.
» Efectuar recomendaciones adecuadas para cada paciente con
malnutrición.
» Diferenciar las complicaciones de cada estado de malnutrición.
MALNUTRICIÓN
Definición
El término malnutrición se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía,
proteínas y/o otros nutrientes. Su significado incluye en realidad tanto la desnutrición como la
sobrealimentación.
● Desnutrición es el resultado de una ingesta de alimentos de forma continuada,
insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaría, de una absorción
deficiente y/o de un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos.
Habitualmente, genera una pérdida de peso corporal.
● Sobrealimentación estado crónico en el que la ingesta de alimentos es superior a las
necesidades de energía alimentaría, generando sobrepeso u obesidad.
Etiología / Factores de riesgo
1. Factores biológicos y dietéticos
o Desnutrición materna.
o Bajo peso al nacer.
o Ingesta insuficiente de alimentos.
o Infecciones frecuentes.
o Enfermedades crónicas (VIH, Tuberculosis, cardiópatas, etc.)
2. Factores sociales y económicos
o Pobreza.
o Analfabetismo.
o Reducción en la práctica y duración de la lactancia materna.
o Prácticas inadecuadas del destete.
o Problemas sociales: tales como el abuso físico y emocional de los niños.
o Prácticas culturales y sociales que imponen tabúes o prohibición de algunos alimentos.
3. Factores ambientales
o El hacinamiento
o Las condiciones no higiénicas de la vivienda
o Desastres naturales como sequías o inundaciones, producen escasez súbita, prolongada o
cíclica de alimentos.
Clasificación del estado nutricional
Los indicadores antropométricos que se usarán para establecer la clasificación nutricional son:
o Peso para talla y/o longitud como indicador del estado nutricional actual
o Talla para edad y/o longitud para la edad como un índice de historia nutricional. Utilizando las gráficas de crecimiento
por edad y sexo
o Peso para la edad es útil con fines epidemiológicos, pero inadecuado para fines Clínicos, ya que no permite diferenciar
entre un niño(a) que actualmente tiene desnutrición severa y un niño(a) con peso y estado nutricional adecuado pero con
baja estatura
o IMC la fórmula para determinar Índice de Masa Corporal es: Peso (Kg.) / Talla en metros al cuadrado, el resultado se
ubica en la línea vertical de la gráfica IMC para la edad según sexo
Longitud: Medición de la talla en posición acostada en edades de 0 a 23 meses
Talla: Medición de la talla en posición supina en edades ≥ 2 años
Adicionalmente, en menores de 3 años se evalúa el perímetro craneal, que mide indirectamente crecimiento de masa encefálica. Se
considera normal un valor de perímetro cefálico entre – 2 y + 2 DE según sexo y edad. (Ver anexo 9)
DESNUTRICIÓN SEVERA
Definición
Por desnutrición severa, se entiende en esta Guía cuando el peso para la longitud/talla o IMC para la edad se encuentra por debajo
de la línea de puntuación Z – 3 (≥ - 3 DE), con presencia de emaciación severa y/o edema en ambos pies.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es importante una historia clínica exhaustiva para ello es conveniente considerar lo siguiente:
o Ingesta reciente de alimentos y líquidos
o Régimen alimentario habitual (antes de la enfermedad actual)
o Lactancia materna
o Duración y frecuencia de diarrea y vómitos
o Tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta)
o Pérdida del apetito
o Circunstancias familiares (para comprender las circunstancias sociales del niño(a))
o Tos crónica
o Contacto con enfermos de tuberculosis, sarampión, infección por VIH
Manifestaciones Clínicas
Marasmo (forma no edematosa)
o Marcada emaciación muscular y la reducción extrema de grasa subcutánea.
o < 60% del peso esperado para talla y muestran una talla baja.
o Cabello seco, delgado, sin brillo y algunas veces escaso.
o Piel seca, delgada con poca elasticidad y se arruga fácilmente al pellizcarla.
o Apatía, pero generalmente consiente a su alrededor, con mirada de ansiedad y tristeza.
o Aspecto de cara de anciano.
o Raras veces toleran grandes cantidades de alimentos y vomitan con facilidad.
o Debilidad marcada.
o Hipotensión, hipoglucemia e hipotermia, con pulso normal o elevado.
o Distensión abdominal con ganglios linfáticos fácilmente palpables.
o Vísceras usualmente pequeñas a la palpación.
Kwashiorkor (forma edematosa)
o Edema suave, depresible sin dolor, generalmente en pies, tobillos y piernas, pero en casos
severos se puede extender a perineo, extremidades superiores y cara.
o Cabello seco, quebradizo, sin brillo y fácilmente desprendible, con cambios en la Pigmentación.
o Lesiones cutáneas pelagroides en sitios de edema y áreas de presión (nalgas y espalda) o
irritación frecuente (perineo y cara interna de los muslos).
o Piel eritematosa o brillosa en las regiones del edema alternada con zonas de resequedad,
hiperqueratosis e hiperpigmentación.
o Epidermis fácilmente desprendible con exposición de tejidos que se infectan fácilmente.
o La deficiencia de peso no es tan severa, una vez corregido el peso del edema, los niños(as)
pueden tener una talla baja o normal, dependiendo de la duración del episodio actual y su historia
nutricional.
o Puede observarse palidez, extremidades frías o cianóticas.
o Apáticos e irritables, lloran fácilmente con una expresión de tristeza o malestar.
o Anorexia, vómitos postprandiales y diarrea.
o A menudo presentan hepatomegalia con un hígado suave a la palpación, debido a la infiltración
grasa marcada.
o Abdomen prominente debido a asas intestinales y abdomen distendidos.
o Peristalsis irregular y lenta.
o Tono y fuerza muscular reducidos.
o Frecuentemente presentan taquicardia.
o Pueden tener hipotermia e hipoglucemia después de periodos cortos de ayuno.
Exámenes complementarios
o Proteínas totales y fraccionadas: la concentración sérica de proteínas y especialmente de
albúmina sérica está marcadamente reducida en la desnutrición proteico energética edematosa y
puede ser normal o ligeramente baja en el marasmo.
o La concentración de hemoglobina y el volumen de glóbulos rojos están generalmente bajos.
o La concentración de glucosa en sangre es normal pero puede bajar marcadamente después de
6 o más horas de ayuno.
o Electrolitos séricos: déficit de potasio y magnesio, hipofosfatemia grave (menor de 0.32
mmol/L)
o Colesterol sérico es bajo pero vuelve a la normalidad a los pocos días de tratamiento.
o Disminución de los valores séricos de amilasa, esterasa, transaminasa, lipasa y fosfatasa
alcalina.
o En caso de presencia de infecciones realizar estudios bacteriológicos según foco (hemocultivo,
cultivo de orina, LCR)
o Radiografía tórax para descartar neumonía, tuberculosis.
Tratamiento
Para el tratamiento de la desnutrición severa se requiere lo siguiente:
o Abordaje multidisciplinario para el manejo exitoso e integral de los casos.
o Evaluación clínica frecuente y cuidadosa.
o Separar a los niños(as) desnutridos severos de los niños con infecciones.
o La madre debe permanecer con el niño(a).
o El tratamiento es similar tanto para las formas edematosas como para las no edematosas
Fases del tratamiento:
A. Estabilizar las condiciones que amenazan la vida.
B. Iniciar el tratamiento alimentario sin causar alteraciones metabólicas.
C. Alcanzar una rehabilitación nutricional completa.
A. ESTABILIZAR LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA
o Hipoglucemia (Ver capítulo Triage).
o Hipotermia (temperatura corporal baja menor de 35.9°C). Colocar al niños cerca de una
lámpara, no directamente, o ponga al niño(a) en contacto con el tórax o el abdomen desnudo de la
madre (contacto de piel con piel) y cubra a ambos con una frazada calentada o ropa de abrigo.
o Tratar la infección asociada al problema nutricional de acuerdo a las patologías descritas en los
capítulos de esta guía de manejo hospitalario.
o Trastornos de electrolitos graves: Todos los niños(as) severamente desnutridos tienen
deficiencias de potasio y magnesio cuya corrección puede requerir 2 semanas o más.
➢ Existe un exceso de sodio corporal aunque el sodio plasmático puede ser bajo, las cargas
altas de sodio agrava la situación del niño(a), e incluso causa la muerte.
➢ No trate el edema con un diurético.
➢ Administrar potasio suplementario 3-4 mmol/Kg/día
➢ Administrar magnesio suplementario 0.4 a 0.6 mmol/kg/día
➢ Prepare los alimentos sin el agregado de sal.
o Carencia de micronutrientes: La anemia es común, no administre hierro inicialmente,
espere a que el niño(a) tenga buen apetito y comience la ganancia de peso (generalmente en
la segunda semana), la administración de hierro puede agravar las infecciones.
Dar diariamente, durante al menos 2 semanas un suplemento multivitamínico de uso pediátrico:
a) Ácido fólico: 5 mg el primer día; luego 1 mg/día
b) Zinc: 2mg/kg/día
c) Cobre: 0.3 mg/kg/día
d) Sulfato ferroso: 3 mg /kg/día
e) Administre vitamina A: De 6 a 12 meses: 100 000 UI
Mayores de 12 meses: 200 000 UI
La vitamina A se administrará el primero y segundo día de hospitalización y se repetirá al 14avo día
de hospitalización.
B. INICIAR EL TRATAMIENTO ALIMENTARIO SIN CAUSAR ALTERACIONES METABÓLICAS
o Los fundamentos del tratamiento de la desnutrición son conocimiento, educación, paciencia,
cautela y seguimiento, lo mismo que una cuidadosa evaluación, incluyendo la clasificación
nutricional.
o Valorar siempre la tolerancia de alimentos, y aprovechar el inicio temprano de la ingesta de
alimentos.
o En el caso de los niños menores de 6 meses, se debe valorar la continuidad de la lactancia
materna o la relactación, esto ayudará a evitar complicaciones metabólicas y electrolíticas en el
paciente.
C. ALCANZAR UNA REHABILITACIÓN NUTRICIONAL COMPLETA
Esta a su vez se clasifica en 3 etapas:
a) Inicio de la Recuperación Nutricional: el objetivo es adaptar al niño a una ingesta gradual de
nutrientes compatible con el estado fisiológico frágil y la capacidad homeostática reducida del
niño(a).
o Debe iniciarse a partir del primer día o lo más pronto posible.
o Promoverse la lactancia materna exclusiva en los menores de seis meses.
o La alimentación del niño(a) durante la noche es fundamental, es necesario espaciar
proporcionalmente su administración para evitar que los niños(as) transcurran períodos prolongados
de ayuno (con el riesgo de una mayor mortalidad por hipoglucemia e hipotermia)
o Si la ingesta del niño(a) no llega a 80 kcal/kg/día, a pesar de las tomas frecuentes, de la
persuasión y los ofrecimientos repetidos, deberá valorarse la indicación de la vía de alimentación por
sonda nasogástrica.
o En esta fase inicial no deben excederse las 100 kcal/kg/día.
o Brindar diariamente consejería en alimentación, nutrición e higiene y manipulación de los
alimentos a la madre con el objetivo de que al egreso del niño de la unidad de salud, la madrepueda
continuar el tratamiento alimentario en el ambiente comunitario y con los alimentos disponibles en su
casa.
Requerimientos de energía, líquidos y proteínas: Durante los primeros dos días, las
recomendaciones de calorías son de 80-100 kcal/Kg/día y de proteínas 0.8-1g/kg/día, y de 100
mL/kg/día de líquidos, los que se incrementarán a partir del tercer día, según evolución .
o En el caso de niños(as) edematosos las recomendaciones de proteínas son de de 0.8 g/Kg/d para
el primero y segundo día.
o La administración de volumen de fórmula básica en 24 horas dependerá del cálculo de las
necesidades de energía y proteína según peso en kilogramos. La cantidad que le corresponde a cada
día se distribuirá en forma fraccionada (8-12 tomas en 24 horas) para evitar la hipoglucemia y la
hipotermia.
o Si el niño estuviese recibiendo lactancia materna, debe estimularse su continuidad y en este caso,
se prescribirá la fórmula básica sin tomar en cuenta las mamadas.
o En diarrea persistente utilizar fórmula de inicio FB-75 o, FB-75 con cereal de osmolalidad baja
y con poco contenido de lactosa
b) Fortalecimiento de la Recuperación Nutricional: el objetivo es incrementar el aporte de
nutrientes gradualmente.
o Una vez que el niño recupera el apetito, lo que puede ocurrir al cabo de 2 a 7 días, es el
momento para utilizar la fórmula FB-100, que aporta 100 Kcal/100mL y 2.9 g de proteína.
o Vigilar durante la introducción de la FB-100 la presencia de datos clínicos de insuficiencia
cardiaca. En caso de presentarse datos de insuficiencia cardiaca, reduzca la cantidad de volumen
en cada toma.
o Es importante señalar que el apetito y el estado general del niño son los que determinan la fase
de tratamiento y NO el periodo transcurrido desde el ingreso hospitalario.
o En el transcurso de la rehabilitación, la mayoría de los niños toman entre 150 y 220 kcal/kg/día.
Si la ingesta es inferior a 130 kcal/kg/día, ello indica que el niño no está respondiendo.
o Durante los primeros días de la rehabilitación, es posible que los niños con edema no ganen
peso aún con una ingesta adecuada. Ello se debe a la pérdida de líquido del edema mientras se
restablece el tejido. Así pues, los progresos en estos niños se reflejan en una disminución del
edema en lugar de un rápido aumento de peso. Si el niño no gana peso ni experimenta una
disminución del edema, o éste aumenta, entonces es que no está respondiendo al tratamiento
nutricional.
.
o Durante esta fase pueden iniciarse alimentos sólidos variados en los niños mayores de 6 meses ,
manteniendo la densidad calórica de la fórmula básica, la introducción de alimentos sólidos debe
hacerse en forma progresiva, utilizando los alimentos tradicionales que acostumbra a comer en su
hogar.
o Si el niño tolera el alimento sólido, éste puede sustituir una toma de FB-100.
o El aumento habitual de peso es de 10-15 g/kg/día. Un niño que no gane como mínimo 10 g/kg al
día durante tres días seguidos no está respondiendo al tratamiento.
o Con una alimentación adecuada, la mayoría de los niños desnutridos consiguen este objetivo
después de 2-4 semanas.
o Si el aumento de peso es deficiente determinar:
➢ Si esto ocurrió en todos los casos bajo tratamiento, será necesario realizar una revisión
de manejo de casos.
➢ Si esto ocurrió en casos específicos, reevaluar a los niños(as) como si se tratara de
ingresos nuevos.
➢ Alimentación inadecuada (aportes de nutrientes, horarios recomendados, presentación
y sabor de los alimentos, fórmulas de realimentación, alimentos complementarios,
aporte de multivitamínicos)
➢ Infección no tratada (vías urinarias, otitis media, tuberculosis, giardiasis, VIH)
➢ Problemas Psicológicos (comportamientos anormales como, por ejemplo,
movimientos estereotipados, mecerse, la rumiación, autoestimulación)
c) Consolidación de la recuperación nutricional
Esta fase cuando el niño ha alcanzado el 90% de adecuación del Peso para longitud/talla o al nivel de Z
– 1 del peso para longitud/talla o IMC para la edad, así como también cuando ha recuperado el
apetito.
Las principales tareas durante esta fase son:
o Animar al niño a que consuma todo lo posible: La alimentación dentro del hospital debe hacerse
con comida corriente, introduciendo en forma progresiva otros alimentos de acuerdo a su edad de
preferencia que estén disponibles en el hogar.
o Reiniciar o fomentar la lactancia materna según sea necesario.
o Estimular el desarrollo emocional y físico.
o Brindar consejería en alimentación y nutrición.
o El niño debe permanecer en el hospital durante la primera parte de esta fase, generalmente 2 a 3
semanas después del ingreso.
o Referir al centro de salud de su localidad para mayor seguimiento institucional y domiciliar.
Criterios de alta
o Ganando adecuada de peso
o No tiene vómito ni diarrea
o Sin edema
o El niño está más integrado al ambiente externo (responde a estímulos, sonríe).
o Regula la temperatura corporal
o Ha completado su esquema de tratamiento con antibióticos
o La madre o cuidadora ha recibido consejería en alimentación nutrición y estimulación oportuna y
los signos de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de salud.
Control y seguimiento
o Control de signos vitales cada 6 horas, con énfasis en la temperatura rectal para confirmar
hipotermia.
o Visita médica cada 8 horas.
o Vigilar signos de deshidratación.
o Alimentar al niño(a) cada 2 horas de día y de noche.
o Abrigar al niño(a), incluyendo hasta la cabeza con una manta.
o Asegúrese que el niño(a) esté cubierto en todo momento, incluyendo la cabeza, preferentemente
con una gorra abrigada para reducir la pérdida de calor.
o Mantener al niño(a) en un ambiente cálido a 25-30°C.
o Control de ingeridos y eliminados durante el día cada 8 horas.
o Evite exponer al niño(a) al frío (al bañarlo, durante los exámenes médicos, evitando corrientes de
aire, cambio frecuente de pañales y vestimenta húmeda).
o Conformación de un equipo multidisciplinario (trabajador social, personal de enfermería,
psicóloga, nutricionista, médicos y fisioterapeutas) para el manejo exitoso e integral del niño(a) con
emaciación severa.
o Pesar al niño(a) cada mañana antes de alimentarlo y graficar el peso.
o Vigilancia de la ganancia de peso: pesar al niño diariamente.
o Registro diario del peso utilizando el cuadro «Control de Recuperación Nutricional».
Pronóstico
o Longitud/talla para edad deficiente, aún después de alcanzar un adecuado estado nutricional: un
tratamiento adecuado produce rápidamente un aumento de peso y masa magra, los niños pueden
alcanzar un peso para talla normal. Sin embargo, no se llega a alcanzar una talla normal para la
edad.
o Problemas residuales mentales y conductuales en términos de creatividad, aptitud para el
aprendizaje e interacción social: estos niños no han sufrido únicamente de una deprivación de
alimentos, sino también de la falta de estímulos físicos y emocionales para un desarrollo adecuado, por
lo que pueden haber perdido oportunidades para una armónica maduración física, mental y social
durante periodos críticos de su vida, a pesar de ello los daños pueden ser corregidos con cuidado,
cariño y estímulos adecuados.
Contrarreferencia
La contrarreferencia debe contener la siguiente información:
o Tratamiento recibido durante su hospitalización
o Tratamiento a continuar en la unidad de salud correspondiente, encargada del
seguimiento ambulatorio.
o El peso de egreso y recomendaciones sobre el control de la ganancia de peso.
o Criterios para reenviarlo al hospital.
o Promover la asistencia a las sesiones de pesaje del Programa Comunitario de
Salud y Nutrición (PROCOSAN), en las comunidades en el cual se implementa el
programa.
Criterios de Alta
» Ganando adecuada de peso
» No tiene vómito ni diarrea
» Sin edema
» El niño está más integrado al ambiente externo (responde a estímulos, sonríe).
» Regula la temperatura corporal
» Ha completado su esquema de tratamiento con antibióticos
» La madre o cuidadora ha recibido consejería en alimentación nutrición y estimulación oportuna y
los signos de peligro que le orienten la urgencia de asistir a la unidad de salud.
Obesidad
» Es el peso para la longitud/talla o IMC para la edad por encima
de la línea de puntuación Z 3 (mayor o igual a +3.2.).
Caracterizada por una acumulación excesiva de grasa corporal,
como consecuencia de un ingreso calórico superior al gasto
energético.
Puede considerarse como un síndrome de etiología multifactorial, en la que se han implicado múltiples factores:
» Genéticos: Influyen en el tamaño y número de adipositos; en menores de 15 años, especialmente en el primer año de
vida se desarrolla mayor números de adipositos (hiperplasia), junto con un aumento del tamaño de las células adiposas
(hipertrofia).
» Socioculturales: Hábitos alimentarios, estilos de vida, ambiente (alteran la regulación fisiológica del hambre-saciedad).
» Factores psíquicos: Experiencias vividas en la infancia determinan significado emocional a los alimentos.
» Regulación del apetito: Ajustando la ingestión y el gasto de energía.
» Disminución de la actividad física: Ligada a un estilo de vida sedentario.
» Termogénesis reducida: La reducción de la actividad simpática, disminuye la eficacia energética,
ocasionando mayor facilidad de almacenamiento energético corporal.
» Hormonales: Intervienen en la patogenia de la obesidad, de manera menos importante.
Factores de Riesgo
» Sociodemográficos: Obesidad en los padres, nivel socioeconómico
bajo, habitar en un medio rural versus urbano
» Antecedentes en la infancia: Precocidad del rebote adiposo antes de
los cinco años, peso elevado al nacimiento, protección de la lactancia
materna, maduración puberal precoz
» Estilos de vida: Inactividad física, duración del sueño, características
de la alimentación
Diagnostico
» Las características fundamentales del diagnóstico son el peso para la
longitud/talla o IMC para la edad por encima de la línea de puntuación Z
3.
» Exámenes complementarios:
» Aumenta la incidencia de la diabetes mellitus y el riesgo de la
intolerancia a la glucosa.
» Alteraciones de los lípidos (aumento de colesterol y triglicéridos).
Tratamiento Nutricional
» Las opciones disponibles para el tratamiento de la obesidad infantil en niños(as) son
limitadas, los pilares fundamentales de la terapia incluyen dieta y ejercicio, ambos
importantes para que el control de peso sea exitoso.
» Los requerimientos de calorías, macro y micronutrientes, cálculo de intercambios de
alimentos y menú patrones pueden ser efectivamente estimados con un experto en
nutrición, si es el caso solicite la interconsulta con el servicio de nutrición.
» El tratamiento debe ser individualizado y para ello debe efectuarse un buen diagnóstico,
tomando en consideración la aplicación correcta de las técnicas de mediciones
antropométricas.
» Tratamiento multidisciplinario con psicología, nutrición, pediatría, etc.
Complicaciones
» Existen dos mayores consecuencias de la obesidad infantil, la primera está relacionada con
cambios psicológicos que ocurren a edad temprana de la vida que incluye:
» Baja autoestima.
» Bajo rendimiento escolar
» Insatisfacción con su imagen corporal, particularmente durante la adolescencia.
» Trastornos depresivos y ansiosos.
» Introversión, seguida de rechazo social
Complicaciones Sistémicas
» Endocrinos
» Cardiovascular
» Gastrointestinal
» Pulmonar
» Músculo Esquelético
» Neurológica
» Psicológicos
…Muchas Gracias.
