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ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
150 20 23568987 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000003576 P.S SAN MARTIN DE PORRAS
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
1 23769070 150 2 93769070 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Hernández Torres
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Rocio Milagros
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 23769070 58
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 0 3 2 0 2 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 3 2 0 2 0 10 :
20 050 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA
x CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 3000 TALLA (cm) 49 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM) 38 CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9 BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA NO VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER. TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA
CONGENITA/SECUELA NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL
AL NACER MENTAL NOR. HVB 1 PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NACIDO VIVO UNICO P D R Z370 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
43769070 JANET CONISLLA HERNANDEZ 57894
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERIA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
ENFERMERA NOMBRES Y APELLIDOS
HUELL
A
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegur
ado
/
Usuari
o/
Apoder
ado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
03576 FITOMENADIONA (VITAMINA K) AMP 10MG/1ML 1 1 1
18895 GENTAMICINA GTS 0.3%ML/5ML 1 1 1
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT INDE F.IE DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 20
86900 GRUPO SANGUINEO 1 1 1 "o"
86901 FACTOR SANGUINEO 1 1 1 +
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 1 1 1
99460 ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
INYECCION PROFILACTICA
90782 DIAGNOSTICADA O TERAPEUTICA, 1 1 1
SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR
CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA
99401.02
EN 1ERA HORA
1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o
Apoderado
