¡“Nueva editorial de la Puesta al día en Cardiología!
Agradecimiento especial a los autores y colaboradores de la Puesta al día, miembros de la Sociedad Colombiana de
Cardiología, por su gran compromiso con la actualización en la educación médica.”
Nota del editor.
“La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.
PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 19 de Julio de 2021- Boletín 167
Identificando Perfiles y Fenotipos de Pacientes para el
manejo personalizado de la Insuficiencia Cardíaca
Un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología e insuficiencia Cardiaca
Patients profiling in Heart Failure for tailoring medical therapy
A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of
Cardiology
Autores de la puesta:
- Dr. Juan Camilo Pedreros Guerra. Especialista en Medicina - Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina
Interna y Cardiología adultos de la universidad El Bosque con Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación
la Fundación Clínica Shaio. Cardiólogo y Coordinador del Clínica Shaio y del grupo de Falla de los Cobos Medical Center
programa de insuficiencia cardiaca de la Clínica de Marly JCG. – Bogotá, Colombia, Máster en Insuficiencia cardíaca
Cardiólogo de la Clínica de la Universidad de la Sabana. Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y
Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio. e-mail: Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número
[email protected] de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular e-mail: [email protected]
El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida
(ICFEr) está respaldado por una gran cantidad de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a gran escala que se reflejan
en las distintas guías de manejo, sin embargo a pesar de las recomendaciones de las guías y evidencia disponible,
la implementación del tratamiento no es el esperado, y hasta se puede considerar deficiente. La mayoría de los
pacientes no reciben tratamiento con todos los fármacos que son fundamentales (o lo hacen solo en dosis inferiores
a la dosis meta); Esto puede presentarse debido a un amplio abanico de situaciones, desde la inadecuada tolerancia
por parte del paciente, y muchas veces relacionados con alteraciones en la presión arterial, la frecuencia cardiaca,
función renal, el potasio, sin duda acceso limitado a la atención especializada, el acceso a los mismos medicamentos
y como uno de los componentes mas importantes (tristemente): La inercia médica.
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Durante la última década, la ivabradina, Sacubitril/Valsartán, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
(iSGLT2), hierro carboximaltosa y, en menor medida, vericiguat y omecamtiv mecarbil, han demostrado un impacto
positivo sobre mortalidad y / o morbilidad en pacientes con ICFEr.
Sobre todo la cuadriterapia basada en: iSGLT2+ ARNI+ BB+ ARM; Ha demostrado tener el mayor impacto y mayor
beneficio a favor de reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC. Los diuréticos deben ser usados en aquellos
pacientes con signos o síntomas congestivos, pero se pueden y se deben retirar una vez ya no haya congestión, y
de esta manera favorecer la instauración, tolerancia y titulacion de las terapias que si son modificadoras de la
enfermedad.
Perfiles o fenotipos principales en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
#Puestaaldiaencardiologia
Figura 1 Principal, Adaptada y traducida de: Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus
document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021 Jun;23(6):872-881. doi: 10.1002/ejhf.2206.
Abreviaturas: Presión Arterial (PA), Frecuencia cardíaca (FC), presencia de fibrilación auricular (FA), Enfermedad renal crónica (ERC), Lpm( látidos por minuto),
Hiperpotasemia o hiper kalemia (HK). IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA II (Antagonistas del receptor de angiotensina II), ARNI
(inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina), ARM (Antagonista del receptor mineralocorticoide), iSGLT2 (Inhibidor del cotransportador
sodio-glucosa tipo 2).
De acuerdo a los fenotipos que se identifiquen se podría definir el orden o prioridad de instauración de las
diferentes terapias, para esta publicación se han identificado y descrito al menos 9 fenotipos posibles:
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1. Paciente con presión arterial baja y frecuencia cardiaca alta
No existe una definición clara de lo que es la presión arterial baja en la IC, sin embargo, una presión arterial
sistólica <90 mmHg es frecuentemente utilizada en la literatura médica, aclarando que se debe
individualizar ya que por ejemplo en pacientes con enfermedad arterial coronaria subyacente se
recomienda una presión arterial sistólica> 120 mmHg.
La identificación de hipotensión debe desencadenar una evaluación de las causas presión arterial baja como
como hipovolemia, sangrado o infección. Si el paciente está euvolémico, se puede intentar reducir o
suspender los diuréticos y realizar un seguimiento cuidadoso en los siguientes días ya que es necesario
evitar la retención de líquidos. La modificación de TMO o su dosificación debe abordarse solo si el paciente
tiene hipotensión sintomática y tener en cuenta que pacientes con FEVI muy baja, presentaran presiones
mas bajas por razones claramente fisiopatológicas, por lo que la definición de hipotensión en un paciente
con IC no dependerá solo del valor de PA sino de los síntomas y estado hemodinámico del paciente.
La frecuencia cardíaca más baja alrededor 60 Lpm se asocia con una mejor supervivencia en la ICFEr así
como el ritmo sinusal. Los Betabloqueadores (BB) son parte del tratamiento de base de ICFEr y se debe
titular la dosis hasta la máxima tolerada. En el estudio COPERNICUS, entre pacientes con una presión
arterial sistólica de 85 a 95 mmHg, no hubo evidencia de disminución de presión arterial sistólica después
del tratamiento con BB, en comparación con placebo. En el estudio CARVIVA HF, la combinación de un BB
con ivabradina permitió a los pacientes alcanzar dosis más altas de ambos fármacos, que la titulación
ascendente aislada.
En pacientes con hipotensión sintomática, y después de considerar la retirada de medicamentos que bajan
la presión arterial y que no son absolutamente necesarios, puede ser necesaria la reducción o incluso la
suspensión de BB. En esta situación, la ivabradina, cuyo único modo de acción es reducir la frecuencia
cardíaca sin afectar la presión arterial, podría llegar a ser un recurso terapéutico.
Los ARM y los iSGLT2 tienen un impacto muy modesto en la presión arterial, por lo que su interrupción no
es obligatoria o rara vez es necesaria en casos de hipotensión.
El Uso de sacubitril/valsartán se limita en pacientes con presión arterial sistólica <100 mmHg, (“aunque en
la práctica se tolera incluso en presiones de aproximadamente 90 mm Hg”).
Omecamtiv mecarbil parece una opción de tratamiento muy interesante en pacientes con presiones mas
bajas y que podrían incluirse dentro de este fenotipo.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 1:
iSGLT2
ARM
Ivabradina
↓Betabloqueadores
↓ IECA/ARA I/ARNI
↓ Diuréticos
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2. Paciente con presión arterial baja y frecuencia cardiaca baja
Considerar descartar y/o tratar las diferentes causas de hipotensión y enfocar como en el perfil 1. Es
necesario abordar la modificación de TMO o su dosificación solo si el paciente tiene hipotensión
sintomática. MRA y SGLT2i tienen un efecto muy modesto sobre la presión arterial, por lo que su
interrupción no es necesario. Puede ser necesaria la reducción de BB si el paciente tiene una frecuencia
cardíaca <50 lpm o una propiamente dicha: bradicardia sintomática. También puede ser necesaria una
reducción de IECA/ARNI, y reducir o retirar los diuréticos si el paciente no tiene signos ni síntomas
congestivos.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 2:
iSGLT2
ARM
↓Betabloqueadores
↓ IECA/ARA I/ARNI
↓ Diuréticos
3. Pacientes con Presión arterial normal y baja frecuencia cardiaca
Los medicamentos con un efecto cronotrópico negativo deben retirarse como los calcioantagonistas no
dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), también considerar retirar digoxina o fármacos antiarrítmicos
que no sean necesarios. Si el paciente está con ivabradina, su dosis debe reducirse o pensar suspenderse
si la frecuencia cardiaca permanece <50 lpm o si el paciente tiene bradicardia sintomática.Por tanto darle
prioridad a los betabloqueadores que impactan en reducción de la mortalidad en ICFEr; sin embargo en los
pacientes con bradicardia sintomática, también se requerirá una reducción de la dosis de BB.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 3:
iSGLT2
IECA/ARAII/ARNI
ARM
Diréticos
↓Betabloqueadores
Vericiguat
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4. Paciente con presión arterial normal y frecuencia cardiaca alta
Estos pacientes deben tratarse dándole la prioridad a la titulación de betabloqueadores con el plan de
llegar a las dosis objetivo del BB. Si persiste una frecuencia cardíaca alta (> 70 lpm) en ritmo sinusal, el uso
de los BB en combinación con ivabradina dan como resultado una mejor frecuencia cardíaca control y mejor
titulación ascendente de BB, con una menor incidencia de efectos secundarios. IECA / ARA II o ARNI deben
aumentarse hasta alcanzar el objetivo dosis en pacientes con ICFEr, debido a que en los ECA las dosis
objetivo son las que han logrado el mayor impacto en la reducción de hospitalizaciones y de mortalidad.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 4:
iSGLT2
Betabloqueadores
IECA/ARAII/ARNI
ARM
Diréticos
Ivabradina
5. Pacientes con fibrilación auricular y presión arterial normal
La frecuencia ventricular en reposo óptima en pacientes con IC con fibrilación auricular a la luz de la
evidencia actual queda aún por determinar claramente (en diferentes guías la meta es una FC < 110 lpm).
A diferencia de los pacientes en ritmo sinusal, la frecuencia cardíaca no es un predictor de mortalidad en
pacientes con ICFEr con fibrilación auricular. No hay tampoco una evidencia clara de un beneficio
pronóstico de BB en pacientes con IC con FA. Intentos de titular la dosis BB a la dosis máxima tolerada
puede tener un efecto perjudicial, ya que las frecuencias ventriculares <70 lpm se han asociado con un peor
desenlace. La anticoagulación casi siempre estará indicada para pacientes con FA a menos que tengan una
contraindicación específica.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 5:
iSGLT2
Betabloqueadores
IECA/ARAII/ARNI
ARM
Diuréticos
Anticoagulantes
Digoxina
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6. Pacientes con fibrilación auricular y presión arterial baja
Como se indicó anteriormente, la evidencia del beneficio de los BB sobre la mortalidad y la morbilidad es
menos fuerte, por lo que el BB puede reducirse o suspenderse si es necesario. La digoxina se puede utilizar
en esta situación como una alternativa al BB para el control de la frecuencia cardíaca, ya que no tiene
efectos sobre la presión arterial. Debe mantenerse una frecuencia cardíaca> 70 lpm. Esta estrategia puede
permitir la introducción o titulación de medicamentos con impacto en la mortalidad y morbilidad, como
IECA o ARNI. Los MRA y SGLT2i tienen un efecto muy modesto sobre la presión arterial, por lo que su
retirada no es obligatoria ni necesaria.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 6:
iSGLT2
IECA/ARAII/ARNI
ARM
↓ Betabloqueadores
↓ Diuréticos
Anticoagulantes
7. Pacientes con enfermedad renal crónica
La mayoría de los ECA han excluido a pacientes con ERC avanzada (estadios 4 y 5), lo que limita evidencia
disponible sobre el beneficio y la seguridad de los fármacos en este contexto.
Los IECA / BRA / ARNI solo deben suspenderse si la creatinina aumenta en > 100% o > 3,5 mg / dL, o TFG
(Tasa de filtración glomerular) <20 ml / min / 1,73 m2. Los BB pueden administrarse de forma segura
(aunque también hay limitaciones de la evidencia en ERC estadios 4 y 5).
Los ARM también se pueden administrar hasta una TFG de 30 mL / min / 1.73 m2, siempre que el potasio
sea ≤ 5.0 mEq / L (“Algunas fuentes de la Literatura dan un máximo de 5.5 mEq/L).
Se deben realizar análisis de los niveles de potasio 1 y 4 semanas después de comenzar o aumentar la
dosis de MRA y periódicamente a partir de entonces.
Sacubitril / valsartan puede usarse hasta TFG de 30 ml / min / 1,73 m2 (por farmacodinamia habría
aprobación con TFG menor, pero falta evidencia en estadios 4 y 5 de ERC).
Los iSGLT2 han demostrado ser eficaces y seguros en enfermedad cardiovascular cardiovasculares e incluso
con han demostrado importantes desenlaces a favor del punto de vista renal, en IC se acepta su uso en
pacientes con una TFG> 30 ml / min / 1,73 m2 para dapagliflozina y para empagliflozina pacientes con TFG
>20 ml / min / 1,73 m2 (Basados en el DAPA-HF y EMPEROR reduced).
- Con el inicio de iSGLT2 es normal que pueda caer la TFG en los primeros días y no debe conducir al cese de
esta terapia, ya que esta reducción reversible en la TFG se asocia con un efecto beneficioso a largo plazo
sobre la función renal.
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Los nuevos agentes vericiguat y omecamtiv mecarbil se puede administrar a pacientes con una TFGe > 15
ml / min / 1,73 m2 y TFGe> 20 ml / min / 1,73 m2, respectivamente. Otros fármacos pueden empeorar la
función renal (por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos), por lo que es importante asegurarse de
que no sean innecesariamente utilizados por el paciente.
Los Quelantes de potasio (Patiromer y ciclosilicato de sodio y circonio) han demostrado eficacia para reducir
potasio sérico en pacientes con IC y ERC tratados con medicamentos que afectan el eje renina angiotensina
aldosterona y con alta probabilidad se unirán al arsenal complementario de manejo de la IC.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 7:
Adaptada y traducida de: Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the
European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021 Jun;23(6):872-881. doi: 10.1002/ejhf.2206.
8. Paciente que será egresado de una hospitalización por insuficiencia cardiaca
Aquí el mensaje mas importan es que idealmente, previo al alta , y una vez estabilizado el pacientes, si no
tiene contraindicaciones, se debe efectuar egreso con todos los fármacos que sean modificadores de la
enfermedad (iSGLT2+ ARNI+ BB+ ARM), sin embargo esto dependerá de las condiciones clínicas del
paciente, ausencia de contraindicaciones y fenotipos descritos. Se cuenta con evidencia en este contexto
en estudios con betabloqueadores, ARNI ( estudio PIONEER), iSGLT2 (SOLOIST), entre otros.
Una proporción del 30% de los pacientes con IC hospitalizados son dados de alta con signos clínicos de
congestión residual, particularmente pacientes con insuficiencia tricuspídea, diabetes o anemia. El inicio
de BB debe hacerse con el paciente lo mas descongestionado posible, e idealmente sin signos congestivos,
ya que iniciar BB en un estado congestivo puede provocar un mayor deterioro clínico en el paciente.
Los IECA o ARNI, deben introducirse en pacientes con una presión arterial sistólica de> 90 o> 100 mmHg.
Los MRA y SGLT2i se pueden introducir de forma segura, incluso en el paciente congestivo y con presión
arterial baja. Los iSGLT2 en diferentes estudios han sido bien tolerados en pacientes congestivos, incluso
logran reducir desenlaces clínicos en puntos duros. Por ejemplo en pacientes diabéticos hospitalizados por
IC, sotagliflozina, un inhibidor de SGLT1 y SGLT2, redujo el criterio de valoración combinado de mortalidad
cardiovascular y hospitalizaciones y visitas urgentes por IC, cuando se inician antes o inmediatamente
después del alta.
Omecamtiv mecarbil y vericiguat se pueden utilizar en pacientes seleccionados antes del alta, ya que se ha
demostrado que reducen los eventos. Estos medicamentos pueden contribuir a la descongestión,
permitiendo eventualmente el inicio de BB.
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9. El paciente que persiste con hipertensión pese al tratamiento médico optimo
En pacientes con perfil hipertenso, es importante asegurar la adherencia al manejo y descartar que el
paciente no este tomando ningún medicamento que pueda aumentar la presión (es decir, antiinflamatorios
no esteroideos, corticoides o broncodilatadores). También es un contexto oportuno para proporcionar las
dosis más altas recomendadas, según el tipo de fármaco (ARNI por ejemplo). Si el paciente sigue siendo
hipertenso a pesar de TMO en dosis óptimas, la combinación de otros vasodilatadores podría ser necesario,
por ejemplo la combinación de dinitrato de isosorbide e hidralazina.
Recomendación farmacológica en el fenotipo 9:
iSGLT2
Beabloqueadores
IECA/ARAII/ARNI
ARM
Diuréticos
Vericiguat
Dinitrato
isosorbide/Hidralazina
Barreras a vencer para optimizar la terapia medica optima
Post egreso de hospitalización por IC
Los pacientes ingresados en el hospital por descompensación de IC plantean un desafío único en el momento del
alta hospitalaria. Esto es la fase en la que tienen la mayor probabilidad de ser readmitidos o incluso morir. El plan
de egreso juega un papel importante en la transición de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria, y debe
describir el cronograma para la titulación ascendente y el seguimiento de la terapia medica optima (TMO),
indicaciones para revisar la necesidad y el momento de las terapias con dispositivos, la prescripción de un programa
de ejercicio o rehabilitación y cambios en el estilo de vida. También debe incluir la programación de controles
durante la primera semana después del alta y de ser posible visitas domiciliarias de enfermeras especializadas
(donde esté disponible), teleconsultas por cardiología y/o clínicas de insuficiencia cardíaca, es decir realizar todos
los esfuerzos posibles para un adecuado seguimiento del paciente. Inicio y titulación de los medicamentos
modificadores de la enfermedad (iSGLT2+ IECA/ARNI+ BB+ ARM) son claves en esta fase.
Transición
En la fase de transición, aproximadamente en los primeros 2 meses después de una hospitalización por IC
descompensada, hay una necesidad insatisfecha para implementar y valorar la TMO. Esto resulta de un inadecuado
conocimiento de las recomendaciones de las guías y la falta de integración de la evidencia de las guías y los ECA
con la práctica clínica. No obstante, existe una clara evidencia de que la adherencia a la medicación se asocia con
una menor mortalidad cardiovascular y menos hospitalizaciones por IC en pacientes ambulatorios.
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La Intolerancia a TMO, particularmente en pacientes muy sintomáticos, debe impulsar al médico a derivar al
paciente a un centro especializado en IC.
En resumen, hay barreras para la implementación de la terapia en el post-alta o en la fase de transición relacionada
con el acto médico, los pacientes y organizaciones administrativas, y representan un gran reto en IC.
Comentarios finales:
Por el reciente congreso Europeo de Insuficiencia cardíaca se conocen las nuevas guías, y se presento un esquema
parcial de manejo, en donde la cuadriterapia con iSGLT2+ IECA/ARNI+ BB+ ARM hace parte de la primera línea de
manejo, sin embargo aún falta la publicación oficial de las guías y estan anunciadas para el Congreso Europeo de
Cardiología (ESC Congress 2021 del 27 al 30 de agosto). Por ahora en el algoritmo mostrado no quedó claro como
sería la instauración de esa primera línea de manejo, sin embargo el Dr. Rosano en sus múltiples conferencias habló
de este artículo que hoy referenciamos en la Puesta al día y habló reiteradamente de los fenotipos en Insuficiencia
cardíaca, por lo que se supone que esta referencia bibliográfica sera fundamental en las próximas guías.
Conclusiones:
1. La terapia médica dirigida por las guías tiene un impacto importante en la mortalidad y morbilidad de
los pacientes con IC. Por lo tanto, todos los esfuerzos deben ser realizados para iniciar y aumentar la
terapia fundamental, (Cuadriterapia, o terapia basada en los 4 pilares fundamentales).
2. Un enfoque personalizado del paciente, de acuerdo al fenotipo del paciente, y ajustando la TMO al
perfil hemodinámico del paciente (presión arterial, frecuencia cardíaca, congestión y función renal),
puede permitir lograr una mejor y más completa instauración y titulación de la terapia, con mejores
resultados que la tradicional titulación forzada jerárquica.
3. Los ensayos clínicos aleatorizados han excluido hasta ahora a pacientes con baja presión arterial, baja
frecuencia cardíaca y disfunción renal avanzada con baja TFG, y han abordado la titulación de
medicación de forma estandarizada, lo cual genera un reto en los pacientes de la vida real.
4. La meta debe ser pautar los medicamentos con mayor evidencia: iSGLT2 (llamativamente estos podrían
pautarse de forma viable en los 9 fenotipos descritos) + ARNI+ BB+ ARM, y este enfoque de
identificación de fenotipos, puede orientar tanto al clínico experto, como al no experto para poder
pautar dicha terapia modificadora de la enfermedad.
Referencia:
Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus
document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021
Jun;23(6):872-881. doi: 10.1002/ejhf.2206. Epub 2021 May 20. PMID: 33932268.
Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2206
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, falla cardiaca, Presión Arterial (PA), Frecuencia cardíaca (FC), presencia de fibrilación auricular (FA), Enfermedad renal crónica
(ERC), Lpm( látidos por minuto), Hiperpotasemia o hiper kalemia (HK), IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA II (Antagonistas del receptor de
angiotensina II), ARNI (inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina), ARM (Antagonista del receptor mineralocorticoide), iSGLT2 (Inhibidor del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2), fenotipos, personalizar, titular, dosis objetivo, perfilamiento.
EDITOR:
- Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.
- Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá
- Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
- Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
- Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología
- ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
- Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
- Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
- Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España
- Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio
- Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC
- Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá)
Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)
