Dolor
El dolor más relevante es el dolor torácico pues es la manifestación más frecuente de la
cardiopatía isquémica
Tradicionalmente se interroga su localización, irradiación, intensidad, carácter propio,
factores que lo producen o lo intensifican, factores que lo reducen o lo alivian, duración y
síntomas que lo acompañan.
dolor isquémico cardiaco como precordial, irradiado hacia el cuello, mandíbula, hombro y
brazo izquierdo; intenso, opresivo, provocado por el esfuerzo y sus equivalentes como la
preocupación. la digestión, la exposición a frío o a humo de tabaco; aliviado por el descanso
y, en ocasiones, acompañado de disnea o tos. El dolor puede aparecer de manera
espontánea, ser breve y ceder por sí solo, dejar al enfermo como si nada hubiera ocurrido:
es la angina de pecho. Dolor semejante pero no provocado, de gran intensidad, duración
mayor de media hora, acompañado de sensación de muerte inminente, sudoración,
náuseas y vómito; que sólo cede con tratamiento y alarma al enfermo, a sus familiares, así
como a los médicos que lo atienden, por- que saben que producen daño estructural en el
corazón, poniendo en riesgo la vida, es el de infarto del miocardio. Hoy en dia se ha
observado que el dolor que manifiesta a la cardiopatía isquémica es variable, que tal vez
algunas características como el carácter opresivo y la duración, pueden ser constantes y
las otras no: la angina de pecho puede ser espontánea , poco intensamente, locali- zarse
en el cuello, mandibula, antebrazos, abdomen o espalda. O puede resultar "indolora" y
manifestarse sólo por disnea, lipotimia o sincope. Por ello se habla de dolor típico o atipico
y se han asignado índices de sensibilidad y especificidad.
Para simplificar el diagnóstico, la conducta aceptada en esta época es la de observar, bajo
sospecha, a toda persona quien pudiera tener la enfermedad y tiene dolor sospechoso, ya
sea que se parezca a la angina de pecho descrita (por Heberden) o sea totalmente atípico.
Se han desarrollado unidades de observación de enfermos con dolor torácico.5,6 en donde
se les vigila con electrocardiograma secuencial o por telemetria, se les miden indicadores
biológicos como troponina, creatinina- fosfoquinasa, "transaminasa oxalacética y
deshidrogenasa láctica, o se les hace ecocardiograma para observar la simetría en la
dinámica ventricular, o pruebas de provocación con: ejercicio, taquicardia inducida con
marcapaso transesofágico o con medicamentos como Dipiridamol o Dobutamina.
car la capacidad fisica de los enfermos con angina de pecho.
La clasificación más usada es la de la Canadian Cardiovascular Society
Sin embargo, hay que decir que resulta poco útil hoy en dia pues tanto la angina espontánea
cuanto cualquier limitación de la actividad justifican la intervención para reperfundir el
corazón, de hecho, el enfermo puede estar asintomático, pero si se demuestra isquemia
provocada resultante candida- to a cateterismo cardiaco y sólo permanecerá en tratamiento
conservador si no lo acepta o si no se obtiene éxito en el procedimiento intervencionista. El
cardiólogo no se conforma con observar, prefiere detallar en su examen o incluso provocar
la enfermedad con tal de descubrirla y resolverla de manera oportuna. El interrogatorio del
dolor, como sintoma pivote de la cardiopatia isquémica se ha simplificado permitir identificar
mejor a los enfermos. El diagnóstico diferencial es importante. El dolor torácico del infarto
del mio- cardio se puede confundir con el producido por aneuris- l ma disecante de aorta,
pericarditis o pleurodinia. El denominado angina de pecho con producido por esofa- gitis,
sindrome de ángulo esplénico de colon, sindrome de escaleno anterior, neuralgia intercostal
u osteocondritis. El aneurisma disecante produce un dolor muy intenso, en el pecho y la
espalda, persistente, que no disminuye con analgésicos ni con nitritos, desespera al
enfermo. El de la pericarditis, igual que la pleurodinia, pudiera pres- tarse a confusión
porque pueden ser perdurables, resultó con los movimientos de respiración o mejoran al
decúbito. El interrogatorio podría resultar insuficiente para diferenciarlos por lo que se
recurrirà a otros procedimientos de examen clínico y armado para dilucidarlo. Cuando se
recurre al examen clínico, se busca la diferencia en la amplitud de los pulsos y en las cifras
de tensión arterial sistólica en miembros torácicos y pélvicos, lo que es característico del
aneurisma disecante. Ante las posibilidades de pericarditis o pleurodinia, la auscultación
se muestra fuerte. La esofagitis se acompaña de síndrome ácido péptico (pirosis,
regurgitación ácida, se acumula boca seca, salivación, entre otros). Cuando se acumula
gas subfrénico y se hace ejercicio, aparece dolor precordial medianamente intenso, fijo o
iradiado hacia el hombro izquierdo, que aumenta al respirar y mejora al eructar; se trata
del sindrome de ángulo esplénico del colon. En el síndrome del escaleno anterior (también
llamado de la escotadura torácica o del opérculo torácico) el dolor se ubica de manera
principal en el miembro torácico; es menos intenso, perdurable, relacionado con posiciones
Cuadro 11-1.
Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society Clasificación de la angina de
pecho según el grado de incapacidad
Clase I: La actividad física acostumbrada no provoca angina, la que aparece solo con
ejercicio ripido, extenuante o prolongado, sea de trabajo o recreativo
Clase II. Hay limitación de nivel de las actividades normales
Clase III. Limitación acentuada de la actividad física
Clase IV. Incapacidad para realizar cualquier tipo de actividad sin molestias. Puede haber
angina reposo
forzadas como recargar el codo en el respaldo de la silla o manejar con las manos en los
alto del volante del auto; se irradia a lo largo de hombro, brazo, antebrazo, mano y costillas;
se acompaña de disestesias, falta de fuerza, torpeza en el movimiento, en ocasiones, de
atrofia muscular. Hay maniobras especiales para corroborar el diagnóstico. El dolor de
neuralgia intercostal y el de osteocondritis pueden provocar a la presión digital sobre la
costilla relacionada o sobre la articulación afectada. Dolor cardiovascular, no cardiaco La
enfermedad cardiovascular puede ocasionar otro tipo de dolores: si un aneurisma se
localiza en aorta descen- dente o en sus ramas abdominales, como mesentérica o renales,
el dolor podrá localizarse en la región lumbar o en abdomen, puede producir soplo ,
tumoración palpable, disminución de pulso y presión en miembros pélvicos. La isquemia
aguda de las piernas, producida por embolia, produce dolor insoportable que se acompaña
de palidez, hipotermia, desaparición del pulso y ausencia de llenado capilar; representa
una urgencia quirúrgica. En cambio la isquemia crónica de piernas produce dolor que
aparece y aumenta de forma progresiva al caminar, se le conoce como claudicación
intermitente porque desaparece al descansar. En tal caso, los pulsos distales a la
obstrucción y la presión sistólica están disminuidos, son distintos en los pies. El examen
clínico ayuda a establecer el diagnóstico diferencial.
Afecciones del aparato cardiovascular pueden originarse dolor por diversos mecanismos y
en cualquier sector del organismo, pero más común es el dolor de origen isquémico.
angor pectoris, angina de pecho
agrava con el esfuerzo.
alivio con el reposo.
Causa mas frecuente de isquemia miocardica→ ateroesclerotica
*Características del dolor de angina de pecho
-Se percibe en la zona retroesternal, zona de la corbata
-Intensidad variable
-Tiene carácter constrictivo, con sensación de opresión (aplastamiento o atenazamiento)
-Rara vez transfictivo (sensación de ser atravesado hacia la espalda o los hombros)
-Por lo general se propaga al borde cubital del brazo, antebrazo y la mano (anular, meñique)
izquierdo
-Aparece con los esfuerzos o emociones, no se modifica con los cambios de postura.
-Suele desaparecer después de 2 a 5 minutos de reposo.
1. Intensidad, es muy variable, puede ser leve, moderado, intenso o muy intenso
incluso estar acompañado de sensación desagradable de angustia.
2. Localización, lo habitual es zona retroesternal, pero la máxima intensidad puede
ser en la espalda, em ambas fosas supraclaviculares o en la base del cuello.
También puede ubicarse en la zona infraclavicular izquierda , sobre todo en las
mujeres (zona supramaria).Es muy común la propagación al medio del pecho.
3. Cuanto más intenso es el dolor, más intensa es la propagación, común nacimiento
de dolor, retroesternal, despues hacia la espalda, los hombros, el cuello, la
mandibula, el borde cubital del miembro superior izquierdo con inclusion de los
dedos anular y meñique. Otras veces se propaga de la zona retroesternal a la
supramaria y el hombros del lado izquierdo o de ambos lados, tampoco es rara su
irradiacion a la base del torax, de mandera de cinturon o faja. Es excepcional la
propagacion al borde cubital del brazo derecgo (propagacion contralateral de
Libman). es sugestidvo de dolor anginoso todo dolor entre la línea interdentaria y la
horizontal trazada a nivel del ombligo.
4. Carácter del dolor retroesternal, es muy sugestivo, casi siempre se menciona
como opresivo o constrictivo, el enfermo apoya su mano sobre el medio del
pecho, algunos lo refieren como tenazas que les impiden moverse o respirar, dolor
punzante señalado con la punta del dedo.
5. Iniciación, tiende a ser gradual, y cuando es muy intenso el acmé se alcanza en
pocos segundos.
6. Duración oscila entre 2 y 5 minutos, aunque puede ser algo menor o prolongarse
durante un plazo 3 veces mayor. Si alcanza o sobrepasa los 30 min (periodo de
alarma de Gavallardin)
7. Concomitantes, síntomas acompañantes, eructos frecuentes, sensación de plenitud
epigástrica, obedecen a una aerofagia por angustia. Las náuseas o vómitos indican
una necrosis en la cara diafragmática, aparición de disnea con el dolor precordial
isquémico.
8. Factores desencadenantes, esfiuerzos, el frio intenso, periodos digestivos, el
aumento de la volemia por reabsorcion de edemas en el decbito, crisis taquicardicas
e hipertensivas
9. Factores atenuantes, reposo fisico y mental, nitroglicerina, dinitrato,
mononitrato,nitrato de amilo, betabloqueantes.
Fisiopatologia
Consecuencia de la isquemia miocárdica, que se produce cuando se obstruye el flujo
sanguíneo coronario, provocando que la demanda de oxígeno miocárdico sea superior al
suministro.
La isquemia miocárdica resulta de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del
miocardio, la mayoría de con angina estable, en particular la angina típica de esfuerzo,
presentan una obstrucción coronaria determinada por una placa de ateroma que reduce el
calibre del vaso en más de un 70 %.A esta obstrucción puede añadirse una obstrucción
dinámica por vasoconstricción coronaria, relacionada o no con disfunción endotelial, y que
puede hacer que aparezca angina con obstrucciones basales menos severas o incluso sin
evidencia angiográfica de obstrucción. Los factores determinantes de aumento de las
demandas miocárdicas de O2 actúan entonces en una situación en que el flujo coronario
no puede aumentar; la reserva coronaria está disminuida ya que, cuando ésta es normal,
es excepcional la producción de angina a expensas exclusivamente de un aumento de los
requerimientos metabólicos miocárdicos. La ateroesclerosis coronaria es un factor en el 90
% de los episodios de isquemia miocárdica, es solo uno más de varios factores que pueden
afectar el equilibrio entre el suministro y la demanda del oxígeno miocárdico. La disfunción
microvascular, en particular, es conocida por provocar una opresión grave en el flujo
anterógrado de la estenosis coronaria en la angina estable e inestable, lo que aumenta la
resistencia coronaria hasta un 50 %
Formas clínicas de presentación
Angina de esfuerzo o de Heberden:
-Forma más típica
-intima relación con los esfuerzos
→ Angina del despertar:
El dolor aparece en las primeras horas de la mañana, cuando el paciente realiza esfuerzos
de demanda de higiene personal, incluso antes de que se ponga en movimiento, el resto
del día no lo provocan.
→ Angina del primer esfuerzo: angina aparece al realizar un determina esfuerzo.
Fisiopatología: entre los metabolitos producidos por la hipoxemia celular existe algunas
cininas y sustancias histaminoides, así como prostaglandinas con acción vasodilatadora.
Esta especie de hiperemia reaccional a la isquemia inicial seria la responsable de la
elevación del umbral crítico para la aparición del dolor, por un periodo más o menos
prolongado.
Angina de decúbito o de Vázquez:
El dolor aparece justo después de acostarse y suele despertarlo. se asocia con cierto grado
de disnea y ambos síntomas suelen aliviarse cuando el paciente adopta la posición sedente,
o se para y camina al mayor trabajo cardiaco ocasionado por el aumento del retorno venoso
y de la volemia, secundaria a la reabsorción de los edemas.
Por consiguiente, seria consecuencia de una insuficiencia cardiaca.
Es frecuente pero no obligatorio que el paciente presente en forma simultánea una angina
de esfuerzo
→Angina de reposo: Aparece durante el reposo muscular, cualquiera que sea la posición
del paciente, obedece a un accidente de placa, es decir de placas ateromatosas están
acompañadas de mayor lesión endotelial
→Angina variante, paradójica o de Prinzmetal: el dolor precordial aparece durante el reposo
o durante el sueño, pero se diferencia porque el paciente puede realizar todo tipo de
esfuerzos incluso de gran intensidad.
Clasificación:
1. Angina estable: El dolor presenta características clásicas y no varía en su forma
sustancial con el número, la intensidad, y duración en los últimos 3 meses de la
enfermedad. Casi siempre lo desencadenan los esfuerzos (se aplican gradaciones
de la I A IV de NY
2. Angina inestable:
-Angina de reciente comienzo: el dolor anginoso tiene menos de 3 meses de evolución,
por lo que presenta un grupo de mayor riesgo dado que se conoce el genio, agresividad del
afección.
-Angina de pecho progresiva: aumento del numero, intensidad y duración del dolor que
aparece ante esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo. (lenta - meses)
-Angina de pecho rápidamente progresiva o agresiva: evidente en días o semanas
-Sx coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o estado
de mal anginoso: el dolor aparece con el mínimo esfuerzo o pleno reposo, ocurre varias
veces al día, es prolongado calma
-Angina postinfarto de miocardio: se incluye como tal a la aparición del dolor anginoso
después de sufrir un infarto de miocardio,
tanto dentro de los primeros 15 días (inmediata) → suele ocurris en reposo, por lo general
traduce que la necrosis no ha comprometido toda el area isquemica de la arteria implicada.
como de semana mas tarde (mediata ) puede ser de cualquier variedad y casi siempre
expresa una enfermedad coronaria significativa de mas de un vaso principal.
-Angina variante: puede tener un curso evolutivo que permite encasillarla en cualquiera de
las formas señaladas de las anginas inestables
Infarto de miocardio: cursa el dolor isquemico de mayor intensidad y duracion. Lo habitual
es que se propague durante varias horas, auqnue no es raro que apenas cumpla el criterio
de 30 minutos de Gavllavardin , el dolor desaparece de forma espontanea antes de las 48
hrs , pericarditis epistenocardiaca
