ARTÍCULO DE REVISIÓN Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2020; 9(4): 156-159
CIRUGÍA GENERAL
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) con técnica rendezvous
Ansony Roger Godínez-Vidal,* Elymir Soraya Galvis-García,* Julio César Zavala-Castillo**
* Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, ** Jefe del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
with rendezvous technique
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 9 Núm. 4 / Octubre-Diciembre, 2020 / p. 156-159
RESUMEN ABSTRACT
Antecedentes. El papel del endoscopista debe tomar Background. ERCP is the gold standard for treating
mayor peso en la era de la mínima invasión, el entrena- choledocholithiasis. However, in pregnant patients
miento en laparoscopia actualmente nos permite tener there is concern about the mother-fetus pairing, due to
acceso directo a los cálculos del conducto biliar común; the possible teratogenesis secondary to radiation, the
sin embargo, la coledocotomía, aunque sea realizada risk of miscarriage or premature delivery and the ad-
por laparoscopia continua teniendo alto porcentaje de ministration of medications during the anesthetic event.
complicaciones, y la morbilidad que conlleva realizar Objective. The objective of this work is to comment on
exploración laparoscópica de la vía biliar con la coloca- the concerns faced by an endoscopist when performing
ción de un drenaje biliar, es considerablemente mayor a ERCP during pregnancy.
realizar una CPRE rendezvous. Conclusions. ERCP during the gestational period
Objetivo. Comentar las preocupaciones a las que se should be performed whenever indicated.
enfrenta un endoscopista para decidir el momento ideal
para realizar la CPRE.
Conclusión. Recomendamos esta técnica como de elec-
ción, debemos priorizar los casos graves y resolver la
patología por completo con seguridad y rapidez.
Palabras clave. Laparoscopia, colangiopancreatografía Key words. Laparoscopy, endoscopic retrograde chol-
retrógrada endoscópica, endoscopia, coledocolitiasis. angiopancreatography, endoscopy, choledocholithiasis.
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA fue descrita por primera vez en 1993 por Deslandres, et al.1
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA y está bien reportado que tiene una alta tasa de éxito en la
CON TÉCNICA RENDEZVOUS eliminación de cálculos del conducto biliar común (CBC) y
una baja tasa de complicaciones, en particular de pancreatitis
En los últimos años se reportó con mayor frecuencia la post-CPRE. Esto puede deberse a que el acceso al colédoco se
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) realiza con menos manipulación y traumatismo de la papila
realizada durante el procedimiento quirúrgico. Esta técnica de Vater.
Correspondencia:
Dr. Ansony Roger Godínez-Vidal
Cirugía General. Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General de México
Dr. Balmis, Núm. 148, Col. Doctores. C.P.06726, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, México
Tel.: 55 1890-8891. Correo electrónico: [Link]@[Link]
156 Godínez-Vidal AR, et al. CPRE rendezvous
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2020; 9(4): 156-159
Una preocupación a la que se enfrenta el cirujano endos- Hasta 18% de los intentos de CPRE fracasa debido a la
copista es el momento en el cual realizar una CPRE: incapacidad de canular el conducto biliar.6 Es aquí donde la
técnica rendezvous toma mayor presencia, ya que permite
• Antes de la colecistectomía. identificar la papila con facilidad, logrando que la canu-
• En el mismo tiempo en que se realiza la colecistectomía lacion sea exitosa y rápida. Por otro lado, la pancreatitis
con técnica rendezvous. post-CPRE es la complicación más frecuente; según la
• Después de la colecistectomía. serie que leamos, hasta en 5% de los casos.7 Este riesgo
está relacionado con la técnica: manipulación e inyección
Nos dimos a la tarea de revisar la técnica rendezvous, por de contraste en el conducto pancreático y los intentos de
lo que comentaremos este punto (Cuadro 1). canulación que duran más de 5 min.8,9 Al hacer una CPRE
rendezvous la guía hidrofílica nos conduce por el CBC, con
VENTAJAS una nula posibilidad de canulación pancreática, reduciendo
así el riesgo de pancreatitis post-CPRE.
La CPRE rendezvous es recomendada como método de
elección debido a la menor morbilidad, los costos son más DESVENTAJAS
bajos y los días de estancia hospitalaria disminuyen.2-5
En nuestra institución el tiempo de espera para realizar una El tiempo quirúrgico-endoscópico en ocasiones se prolon-
colecistectomía posterior a una CPRE en promedio es de tres ga más de lo esperado y en los centros con poca experiencia,
días, por lo que realizar la CPRE en el mismo tiempo que la tanto del equipo endoscópico como del quirúgico, es una
colecistectomía influiría positivamente a la completa resolu- odisea la organización y logística para llevar a cabo esta
ción de la patología, menor tiempo de estancia hospitalaria, técnica. Debemos recordar que en México existen unidades
menores costos y mayor disponibilidad de camas para lograr hospitalarias que realizan la colecistectomía, pero no cuentan
un mejor flujo de pacientes. con los recursos necesarios para realizar la CPRE en cual-
El papel del cirujano endoscopista debe tomar mayor quier momento. Otra limitante es que en algunas unidades
peso en la era de la mínima invasión, el entrenamiento en en las que la CPRE es realizada para el tratamiento de los
laparoscopia actualmente nos permite tener acceso directo a cálculos del colédoco durante la colecistectomía, no hay
los cálculos del CBC; sin embargo, la coledocotomía –aun- experiencia endoscópica disponible durante las noches y/o
que sea realizada por laparoscopia continua–, teniendo alto los fines de semana.
porcentaje de complicaciones, y la morbilidad que conlleva
realizar exploración laparoscópica de la vía biliar con la ¿CUÁNDO REALIZAR LA CPRE?
colocación de un drenaje biliar, es considerablemente mayor
a realizar una CPRE rendezvous. En ocasiones, la anatomía Evidencia científica
alterada (tamaño y tortuosidad) del conducto cístico, su
sitio de inserción y la angulación del CBC son factores que Recientemente se publicó un artículo de revisión donde
dificultan la extracción de los cálculos, sobre todo si estos incluyeron 21 estudios (n = 2,697 pacientes) comparando
se localizan proximales al conducto cístico. Litos de gran los tres momentos para realizar la CPRE pre, trans o post
tamaño dificultan aún más esta técnica. En estos casos es de colecistectomía, reportando que el enfoque de una sola
gran ayuda que el cirujano laparoscopista coloque una guía sesión para el tratamiento de la colelitiasis-coledocolitiasis
transcística hasta evidenciar salida de la misma a través de es superior al de dos etapas, en términos de aclaramiento
la papila de Vater. del CBC y riesgo de morbilidad operatoria.10
Cuadro 1. CPRE rendezvous, pros vs. contras.
Pros Contras
Menos días de estancia hospitalaria. Poca experiencia en el binomio endoscopia-cirugía.
Menor riesgo de pancreatitis post-CPRE. Disponibilidad de recursos hospitalarios 24/7.
Menor costo. Medicina basada en tradiciones.
Mayor facilidad para canular la papila de Vater. Faltan ensayos controlados aleatorios multicéntricos, grandes y
de alta calidad que evalúen los resultados a largo plazo
para cambiar práctica y los miedos de la medicina por costumbres.
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En un estudio restrospectivo en el que se realizaron 2,290 • Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
CPREs transquirúrgicas con técnica rendezvous, se concluyó han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
que este método es seguro y efectivo, y debe ser el manejo la publicación de datos de pacientes.
de elección si buscamos reducir la tasa de complicaciones • Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
y optimizar los recursos hospitalarios.11 Los autores declaran que en este artículo no aparecen
Un estudio aleatorizado de 83 pacientes realizado en datos de pacientes.
India comparó la CPRE rendezvous en una misma sesión
vs. la CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía REFERENCIAS
laparoscópica en un segundo tiempo, concluyendo que
el encuentro entre laparoscopia y endoscopia en un solo 1. Deslandres E, Gagner M, Pomp A, Rheault M, Leduc R, Cler-
momento aumenta la canulación selectiva del CBC, reduce mont R, et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy for
la pancreatitis posterior a la CPRE (reportada con amilasa common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy.
post-CPRE), disminuye los días de estancia hospitalaria y Gastrointest Endosc 1993; 39(1): 54-8.
evita la intervención innecesaria del CBC.12 2. Rabago LR, Vicente C, Soler F, Delgado M, Moral I, Guerra I, et
al. Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde
PANORAMA EN MÉXICO cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage
treatment with intraoperative ERCP for patients with symptoma-
La CPRE es la técnica estándar para tratar la coledoco- tic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy
litiasis y debe de realizarse siempre que tenga indicación; 2006; 38(8): 779-86.
sin embargo, el momento para realizarla sigue en debate. Es 3. Garbarini A, Reggio D, Arolfo S, Bruno M, Passera R, Catalano
importante que sea oportuno; incluso en el momento agudo, G, et al. Cost analysis of laparoendoscopic rendezvous versus
ya sea por la colangitis o pancreatitis secundarias. La espera preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy in the
en la mayoría de los casos únicamente sirve para empeorar management of cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc
las condiciones. 2017; 31(8): 3291-6.
En nuestra institución en la mayoría de los casos se reali- 4. Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona R,
zó la CPRE y posteriormente colecistectomía laparoscópica Garbarini A. Preoperative endoscopic sphincterotomy versus
en el mismo internamiento; sin embargo, en ocasiones se laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and
ha realizado la técnica rendezvous, ya sea por organización bile duct stones. Ann Surg 2006; 244(6): 889-93.
previa con el equipo quirúrgico o por hallazgo transquirúr- 5. Noel R, Arnelo U, Swahn F. Intraoperative versus postoperative
gico de coledocolitiasis. rendezvous endoscopic retrograde cholangiopancreatography
to treat common bile duct stones during cholecystectomy. Dig
CONCLUSIÓN Endosc 2018; 31(1): 69-76.
6. Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U. Intraoperative
Recomendamos esta técnica como de elección, debemos endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to
priorizar los casos graves y resolverles la patología por com- remove common bile duct stones during routine laparoscopic
pleto con seguridad y rapidez; coincidimos con la literatura cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year
mundial obteniendo mayor facilidad para canular la papila, experience. Surg Endosc 2004; 18(3): 367-71.
reduciendo así el riesgo de pancreatitis post-CPRE; además, 7. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, Mariani A, Meister
al realizar en un mismo tiempo la endoscopia y la cirugía dis- T, Deviere J, et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: Euro-
minuye la estancia hospitalaria y, por consiguiente, los costos. pean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline-
updated June 2014. Endoscopy 2014; 46(9): 799-815.
ABREVIATURAS 8. Freeman ML. Post-ERCP pancreatitis: patient and technique-
related risk factors. JOP 2002; 3(6): 169-76.
CPRE. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. 9. Pezzilli R, Romboli E, Campana D, Corinaldesi R. Mechanisms
CBC. Conducto biliar común. involved in the onset of post-ERCP pancreatitis. JOP 2002; 3(6):
162-8.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS 10. Bradley A, Sami S, Hemadasa N, Macleod A, Brown LR, Apollos
J. Decision analysis of minimally invasive management options
• Protección de personas y animales. Los autores declaran for cholecysto-choledocholithiasis. Surg Endosc 2020.
que para esta investigación no se han realizado experi- 11. Syrén EL, Sandblom G, Eriksson S, Eklund A, Isaksson B,
mentos en seres humanos ni en animales. Enochsson L. Postoperative rendezvous endoscopic retrograde
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cholangiopancreaticography as an option in the management procedure versus two stage approach (Pre-operative ERCP fol-
of choledocholithiasis. Surg Endosc 2019. lowed by laparoscopic cholecystectomy) for the management
12. Sahoo MR, Kumar AT, Patnaik A. Randomised study on single of cholelithiasis with choledocholithiasis. J Minim Access Surg
stage laparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) 2014; 10(3): 139-43.
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