RESUMEN EJECUTIVO

PROTOCOLO DE INSULINIZACIÓN PARA

PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
División de Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Enfermedades No Transmisibles

Algoritmo Tratamiento farmacológico en DM2

El algoritmo de terapia farmacológica actual en Chile se encuentra publicado en la Guía de Práctica Clínica
para el tratamiento farmacológico de DM2 del año 2016-2017 (disponible aquí).

Se prefiere la combinación con antidiabéticos orales, hasta tres combinaciones, previo al inicio de terapia
insulínica en personas que no han alcanzado meta terapéutica, excepto en pacientes muy descompensados
con criterios establecidos de catabolismo marcado1. La ilustración 1 resume el esquema de tratamiento
sugerido.
ILUSTRACIÓN 1. ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Etapa 1

Estilo de vida saludable +

metformina

Combinación de 2 o 3
Etapa 2

antidiabéticos orales

Si disponible, asociar
Etapa 3

terapia inyectable no Progresión Insulinoterapia

insulina (análogos de GLP1)

Insulina basal (esquema

Etapa 4

basal)
Etapa 5

Esquema basal plus

Elaboración MINSAL en base a Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico Diabetes Mellitus tipo 2, MINSAL 2017.

1
Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2, 2016-2017. Disponible en: [Link]
[Link]/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/04/[Link] [Consultado 12 de agosto de 2020].
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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2

Metas glicémicas
TABLA 1. METAS GLICÉMICAS TERAPÉUTICAS

Metas de
Meta de
glicemias
glicemias
Característica de Meta de 2 horas
pre- Consideraciones
la persona HbA1c (%) post-
comidas
comidas
(mg/dL)
(mg/dL)

En este grupo se encuentra la mayoría de las personas

con DM2 no embarazadas. Puede considerarse una
meta menor en pacientes saludables, con expectativa
Bajo riesgo de de vida de más de 10 años, sin tendencia a hipoglicemia
6,0-7,0 80 a 130 90 a 180 y que la meta se logre con uso de fármacos con bajo
hipoglicemia
riesgo de hipoglicemia.
Puede comprender a personas mayores no frágiles, con
o sin enfermedades crónicas y función cognitiva normal.

Este grupo contiene a personas mayores frágiles (tabla

3), así como en personas con riesgo moderado o alto de
Riesgo moderado hipoglicemia, personas con historia de hipoglicemias
o alto de 6,5-8,0 100 a 150 100 a 210 severas o repetidas e inadvertidas, con complicaciones
hipoglicemia micro o macro vasculares, diversas comorbilidades,
diabetes de larga data con dificultades para el logro de
las metas y expectativa de vida limitada.

8,0-8,5 o valor
para evitar Grupo comprende a personas en cuidados al fin de la
Muy alto riesgo de
hipoglicemia e 100 a 160 100 a 230 vida, con múltiples enfermedades crónicas, declinación
hipoglicemia
hiperglicemia funcional o cognitiva severa.
sintomática

Fuente: elaboración propia en base a Nathan et al. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008; American
Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S73-S84; American
Diabetes Association. Older adults: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S168-S179.
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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2
Manejo personas con HbA1c sobre la meta individualizada hasta límite HbA1c 10%
A continuación, en la tabla 2, se describen algunos puntos que deben ser verificados o realizados antes
de plantear el inicio de insulinoterapia. El cumplimiento de estos tanto en el pilar no farmacológico como
farmacológico, sin lograr meta terapéutica, indican necesidad de progresión en terapia, requiriéndose inicio
de terapia insulínica.

TABLA 2. PASOS PREVIOS A REVISAR EN PERSONAS CON HBA1C SOBRE LA META INDIVIDUALIZADA Y BAJO 10%

Tratamiento no farmacológico Tratamiento Farmacológico

• Consulta nutricional en últimos 6 meses. • Persona con contraindicación para uso de
• 2 o más consultas médicas en últimos 6 meses. antidiabéticos orales disponibles en canasta
de centro de salud* y sin disponibilidad de
• Evaluación y manejo por equipo de salud mental (si adquisición por sus medios.
corresponde).
• Menores de 65 años con buena función renal,
• Logros en actividad física y ejercicio. usuarios de Glibenclamida.
• Educación en manejo de diabetes.
*Se incluye la intolerancia a dosis de 1700 mg de metformina.
Fuente: elaboración MINSAL 2020, grupo de expertos protocolo de insulinización.

En caso de cumplirse lo anterior, sumado a la presencia de 2 mediciones de HbA1c en los últimos 6 meses sobre
la meta individualizada, debe plantearse el inicio de terapia insulínica para este grupo de pacientes.

Inicio de insulinoterapia: elección de esquema inicial y sensibilidad a insulina

Las principales guías clínicas recomiendan iniciar la insulinoterapia con insulina basal, siendo la NPH la
formulación de elección. La recomendación para la mayoría de los pacientes es iniciar insulina NPH en
monodosis nocturna, exceptuando aquellos con glicemia de ayuna normal en que monodosis se debe iniciar
antes del desayuno.

El esquema basal plus puede utilizarse en la Atención Primaria De Salud de manera excepcional cuando se
cuente con red capacitada para ello.

TABLA 3. ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA

Esquema Indicación Posología

Iniciar NPH antes de
Monodosis Persona con DM2 que no logra meta individualizada de HbA1c con acostarse (22-23 h.).
nocturna NPH glicemia de ayunas elevada.

Monodosis En personas que no logran meta individualizada de HbA1c, pero con Iniciar NPH antes del
diurna NPH glicemias de ayunas en meta. desayuno.
Persona con DM2 con uno o más de los siguientes:
• Presencia de catabolismo (en cualquier fase de la enfermedad): Dosis total de insulina
− Síntomas de hiperglicemia (polidipsia, poliuria, polifagia) calculada por kilo de
Doble dosis
− Baja de peso atribuible a hiperglicemia peso debe dividirse en
NPH
− HbA1c ≥ 10% 2/3 AM y 1/3 PM antes
de dormir (22-23 h).
• En tratamiento con dosis máxima de sulfonilureas (por ej: 15 mg de
glibenclamida) que no logra meta glicémica.
Fuente: elaboración MINSAL, en base a consenso de expertos protocolo de insulinización 2020.

La dosis inicial de insulina va a depender de la sensibilidad a la insulina del paciente, pudiendo éste ser
clasificado en grupos.
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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2

TABLA 4. SENSIBILIDAD A INSULINOTERAPIA

Sensibilidad a insulina Características

Insulino sensible IMC < 20 Kg/m2 o VFGe < 60 mL/min o edad > 70 años
Sensibilidad usual IMC 20 a 29 Kg/m2 y con VFGe > 60 mL/min y edad < 70 años.
Insulino resistente IMC > 30 Kg/m2 y con VFGe >60 mL/min y edad < 70 años.

IMC: Índice de masa corporal, VFGe: Velocidad de filtrado glomerulara específico.

Fuente: elaboración MINSAL, en base a consenso de expertos protocolo de insulinización 2020.

Por ejemplo, una persona con IMC >30 kg/m2 y VFGe <60 mL/min, será prioritario considerar como criterio de
selección de sensibilidad a insulina la VFGe.

La estimación de dosis de insulina basal NPH se realiza de manera ajustada según sensibilidad a insulina de
acuerdo a lo indicado en la tabla 5.
TABLA 5. DOSIS INICIAL DE INSULINA NPH SEGÚN SENSIBILIDAD A INSULINA Y ESQUEMA

Insulino Sensible (U/ Sensibilidad usual (U/ Insulino Resistente (U/

Esquema
Kg) Kg) Kg)
Sólo NPH nocturna 0,1 0,2 0,2
Sólo NPH diurna 0,1 0,2 0,2
NPH doble dosis 0,1 0,2 0,3
Fuente: elaboración MINSAL, en base a consenso de expertos protocolo de insulinización 2020

Ajuste de esquema inicial de insulina

Una vez que se ha iniciado la insulina, se recomienda titular la dosis semanalmente, para lo cual es necesario
efectuar al menos 3 mediciones de glicemia capilar semanal.
En el esquema doble dosis NPH, siempre la primera dosis a ajustar será la NPH nocturna (con la glicemia de
ayuna) y posteriormente la diurna (con la glicemia pre-almuerzo).
Las mediciones a considerar para el ajuste y el tope máximo de insulina a indicar se encuentran en la
siguiente tabla. Se recomienda realizar estas mediciones en 3 dias diferentes de la semana.
TABLA 6. GLICEMIA PARA TITULAR DOSIS DE INSULINOTERAPIA

Esquema usado Glicemia capilar para titular

NPH nocturna Menor valor de 3 glicemias de ayunas
NPH diurna Menor valor de 3 glicemias pre-almuerzo
Nocturna: menor valor de 3 glicemias de ayunas
NPH doble dosis
Diurna: menor valor de 3 glicemias pre-almuerzo
Fuente: elaboración MINSAL, en base a consenso de expertos protocolo de insulinización 2020.
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Ajuste de dosis para logro de metas
Se sugiere titular las dosis de insulinoterapia según la meta de glicemia, de acuerdo a ajustes indicados en
la siguiente tabla.
TABLA 7. AJUSTES DE DOSIS DE INSULINOTERAPIA SEGÚN GLICEMIA

Glicemia respecto de meta Valor en mg/dL Indicación de ajuste

Mayor a 180 Aumentar un 20%
Meta de HbA1c Glicemia sobre meta
Entre 131 y 180 Aumentar un 10%
<7%
(glicemias pre Glicemia en meta Mantener Mantener
comidas 80-130
mg/dL) Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
Glicemia bajo meta (menor a 80)
Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Mayor a 200 Aumentar un 20%
Meta de HbA1c Glicemia sobre meta
Entre 151 y 200 Aumentar un 10%
<8%
(glicemias Glicemia en meta Mantener Mantener
precomidas
100-150 mg/dL) Glicemia bajo meta (menor a Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
100) Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Mayor a 220 Aumentar un 20%
Glicemia sobre meta
Meta de Entre 161 y 220 Aumentar un 10%
HbA1c <8,5%
(glicemias Glicemia en meta Mantener Mantener
precomidas
100-160 mg/dL) Glicemia bajo meta (menor a Con 1 o más hipoglicemias Disminuir un 20%
100) Sin hipoglicemias Disminuir un 10%
Fuente: elaboración MINSAL, en base a consenso de expertos protocolo de insulinización 2020

TABLA 8. LÍMITE MÁXIMO PARA DOSIS DIARIA DE INSULINA

Esquema usado Tope máximo de dosis diaria

NPH nocturna 0,5 U/Kg
NPH diurna 0,5 U/Kg
NPH doble dosis 1 U/Kg

Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización

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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2

Progresión de tratamiento según esquema

ILUSTRACIÓN 2. ALGORITMO INSULINOTERAPIA

Paciente con indicación de inicio

de insulina

Presencia de 1 o más de los siguientes:

• Catabolismo marcado
Siempre antes de pasar al siguiente eslabón realizar evaluación por equipo multidisciplinario. Revisar técnica y dieta.

• Usuario de dosis máxima de sulfonilurea (ej: Glibenclamida > 15 mg/día)

• HbA1c ≥ 10%

NO SÍ

*1 *2
Iniciar NPH nocturna y Iniciar NPH doble dosis y
titular hasta alcanzar titular hasta alcanzar meta
meta o dosis máxima* o dosis máxima*

Dosis máxima
Glicemia de ayuna en
alcanzada sin lograr
meta
meta

*2
• Agregar NPH diurna
Control de HbA1c en
• Fraccionar dosis
3 meses
nocturna en 2/3
AM - 1/3 PM
• Titula hasta meta
o alcanzar dosis
HbA1c en meta HbA1c elevada máxima

Mantener Dosis máxima

esquema. Reforzar Glicemias en meta alcanzada sin lograr
educación. meta

*3
Considerar basal plus
HbA1c en 3 meses ó
Consulta a Hospital
Digital o Telemedicina
diabetología local
ó
Derivación a atención
presencial por
especialista

HbA1c en meta HbA1c elevada

*1: En persona con glicemia en ayuna en meta previo a inicio de insulina, iniciar con NPH diurna.
*2: Al iniciar doble dosis de NPH, ajustar primero dosis nocturna (con glicemia de ayunas) y luego diurna.
*3: Ver criterios y requisitos derivación.
*Revisar punto "manejo de antidiabéticos de uso previo" al momento de indicar insulinoterapia.

Fuente: elaboración MINSAL 2020, consenso grupo de expertos protocolo de insulinización

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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2
Manejo de antidiabéticos de uso previo
TABLA 9. MANEJO ANTIDIABÉTICOS AL MOMENTO DE INDICAR INSULINOTERAPIA

Metformina Sin interferencia. No modificar.

Inhibidores SGLT2 Sin interferencia. No modificar.
Evitar uso de glibenclamida e insulinoterapia conjunta por mayor riesgo de
hipoglicemia.
Sulfonilureas Disminuir dosis de glibenclamida al 50% al iniciar insulina basal NPH monodosis.
Suspender uso de glibenclamida ante uso de insulina basal NPH doble dosis,
prandial o premezclada.
Sin interferencia.
Inhibidores de DPP4
Suspender su uso si se inicia análogo GLP1.
Análogos GLP1 Sin interferencia. No modificar.

Fuente: Elaborado en base a Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association
(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Referencia a especialidad
Los criterios de derivación de una persona con DM2 a médico diabetólogo, para atención presencial o
telemedicina, son2:
• Sospecha fundada de diabetes mellitus tipo 1 u otro tipo de diabetes no tipo 2. (Ej: MODY).
• Mujeres con DM2 en programa de planificación de embarazo usuarias de insulina.
• Embarazadas con diabetes pre-gestacional o gestacional que fracasan a terapia de dieta e insulina
basal3.
• Pacientes con indicación de uso de insulinas análogas (si no se encuentran disponibles en atención
primaria).
• Hipoglicemia severas o hipoglicemias a repetición.
• Inestabilidad metabólica pese a terapia optimizada y buena adherencia a tratamiento farmacológico
y no farmacológico.
• Persona con DM2 que, pese a adecuada adherencia a tratamiento no farmacológico y revisión de
adherencia a tratamiento farmacológico, presente:
− 2 mediciones de HbA1c superior a meta individual.
− Dosis insulina basal superior a 1 U/kg/día (en esquema doble dosis NPH).
• Tratamiento con corticoides en altas dosis o inmunosupresor con inestabilidad metabólica.
• Paciente que use o requiera esquemas complejos de insulina (Ej: uso de insulinas prandiales, triple
dosis de insulina NPH, otros).
• Trasplante de órganos (renal, hepático, páncreas y/o cardiaco).

Estos deben ser evaluados primando el criterio médico y/o del clínico responsable.

2
Consenso MINSAL 2020
3
De acuerdo a objetivos glicémicos de paciente embarazada, disponibles en GPC Diabetes y Embarazo, disponible en: [Link]
content/uploads/2015/11/GUIA-DIABETES-Y-EMBARAZO_web-[Link]).
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Resumen Ejecutivo: Protocolo de Insulinización para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2

Elementos necesarios para referencia

Previo a realizar la derivación, es necesario la persona cuente con los siguientes puntos chequeados:
1. Evaluación de adherencia a terapia farmacológica, terapia no farmacológica y de los factores que
influyen en la adherencia al tratamiento de la persona. Es de fundamental importancia recalcar que
las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 con mala adherencia al tratamiento (no farmacológico
o farmacológico) no deben ser derivadas hasta que la adherencia se logre optimizar en atención
primaria, puesto que de lo contrario no mejorará su control metabólico pese a que se complejice su
tratamiento.
2. Exámenes de laboratorio (mínimos) y estudio completo de daño a órgano blanco (vigencia de últimos
3 meses):
− Hematocrito
− Glicemia en ayunas
− Perfil lipídico
− Creatinina plasmática
− Uricemia
− Electrolitos plasmáticos
− Orina completa
− Electrocardiograma
− Razón de Albuminuria-Creatininuria (RAC)
− Hemoglobina Glicosilada
− Fondo de ojo (último realizado, de tamizaje o seguimiento en caso de ya contar con diagnóstico
de retinopatía diabética).
3. Ajustar dosis de insulina basal para llegar a glicemia en ayunas en meta.
4. Cartilla de automonitoreo de glicemia (si corresponde).