HISTORIA CLÍNICA

A. Ficha de identificación. Expediente no.

Nombre:______________________________________________________
Edad: ______________ Sexo________ Estado civil___________________
Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________
Dirección:_____________________________________________________
Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________
Ocupación:____________________ Puesto _________________________
Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________
Nivel socioeconómico: ________________ Religión: __________________
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal: ____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración____________________________________________

B. Motivo de consulta.
Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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C. Padecimiento actual. Cuadro clínico. caracterizado por:___________

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Que inicia aproximadamente en (fecha): ____________________________
De manera (súbita, insidiosa, incierta ): ____________________________
De características (intenso, leve, moderado, variable, recurrente,
permanente): _________________________________________________
____________________________________________________________
Aparentemente desencadenado por: _______________________________
_____________________________________________________________
Coincidiendo con (eventos significativos): ___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas, sociales)

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_____________________________________________________________
Evolución: (Cronología hasta el día de hoy) __________________________
_____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
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D. Antecedentes personales.

Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente,

accidentes, amenazas de aborto, prematurez, eclampsia, etc):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Parto y neonato:________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Desarrollo psicomotor: sostén de cabeza________ sedestación _________
bipedestación _____________ deambulación ________________________
Control de esfínteres (diurno y nocturno): ___________________________
Lenguaje hablado: _____________________________________________
Lenguaje escrito: _______________________________________________
Sociabilización: ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia académica: edad de ingreso _______________________________
reacción de separación__________________________________________
conductas habituales (típicas y atípicas)_____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
desempeño académico __________________________________________
reprobación __________________________ promedio ________________
Eventos significativos durante la infancia y la niñez (separaciones, pérdidas
objetales, cambios de estatus, cambio de domicilio, muertes, etc.): ______
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sexualidad (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción): ___________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.): ___________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia laboral (desempeño, productividad, ascensos, despidos, conflictos
con la autoridad, ausentismo, conflictiva interpersonal, etc.): ___________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Desempeño social (relaciones interpersonales con amigos, vecinos,
compañeros, subordinados, autoridades): __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Alimentación (adecuada, inadecuada, suficiente, insuficiente, etc.): ______
_____________________________________________________________
Estado de ánimo habitual: _______________________________________
_____________________________________________________________
Niveles de estrés habitual (alto, medio, bajo): _______________________
Hábitos higiénicos (adecuados, inadecuados): _______________________
Tipo de vida (sedentario, dinámico, etc.): __________________________
Hábitos de sueño: ______________________________________________
_____________________________________________________________
Manejo del tiempo libre: _________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia médica: traumatismos craneoencefálicos ___________________
______________________ pérdida del conocimiento (fecha y situación
descriptiva)___________________________________________________
_____________________________________________________________
crisis convulsivas _____________________________________________
_____________________________________________________________
características ________________________________________________
_____________________________________________________________
accidentes (descripción y consecuencias): __________________________
_____________________________________________________________
cirugías ______________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
Uso y/o abuso de sustancias (edad de inicio, frecuencia y cantidad de
consumo):
alcohol ______________________________________________
_____________________________________________________________
marihuana ____________________________________________________
_____________________________________________________________
cocaína ______________________________________________________
estimulantes __________________________________________________
inhalables ____________________________________________________
otros (especificar) ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
D. Dinámica familiar.
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

 Dependiente  Independiente  Oposicionista  Cooperadora

 Agresiva  Cordial  Intrusita  Respetuosa
 Devualuatoria  Reforzadora  Explotadora  Generosa
 Displiscente  Empática  Rígida  Flexible
 Voluble  Consistente  Pasiva  Participativa
 Afectuosa  Inexpresiva  Jerarquizada  Desorganizada.

Familiograma:

Descripción____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

E. Examen mental.
Apariencia general (sexo, integridad y conformación, talla, constitución,
correspondencia entre edad aparente y edad cronológica, aseo y aliño,
vestido, accesorios, expresión facial y facies característica): ____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Conducta motora (marcha, nivel de actividad psicomotora, contacto ocular
y postura): ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Actitud durante la entrevista: _____________________________________
Estado de ánimo (humor) _______________________________________
Afecto (tono sentimental asociado a la idea: _________________________
Discurso (velocidad, espontaneidad, tono de voz, articulación, amplitud,
extensión, propiedad, capacidad de recepción y expresión): ____________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Alteraciones senso-perceptuales: __________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Contenido del pensamiento: ______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Curso del pensamiento: _________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sensorio: nivel de conciencia _____________ orientación _____________
_____________________________________________________________
Memorias (procesos mnémicos): remota ___________________________
reciente _________________________ inmediata ___________________
Concentración y cálculo: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Información e inteligencia (bagaje de conocimientos, capacidad para la
abstracción, capacidad para análisis y síntesis y nivel de inteligencia
clínicamente determinado): _____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Juicio: ______________________________________________________
____________________________________________________________
Nivel de insight: ______________________________________________
____________________________________________________________

H. 1. Diagnóstico Multiaxial
Eje I:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Eje II (Trastornos de personalidad, retraso mental, mecanismos de defensa y características
desadaptativas de la personalidad):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Eje III (Enfermedades médicas relacionadas)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Eje IV (Problemas psicosociales y ambientales)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Eje V (Evaluación de la actividad global *Escala EEAG)
___________________________________________________________
___________________________________________________________

H.2. Diagnóstico descriptivo.

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_____________________________________________________________
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_____________________________________________________________
I. Pronóstico.
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_____________________________________________________________

J. Plan terapéutico.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

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Psicólogo
Nombre quedel
y firma elaboró Firma cédula prof. Cédula Profesional
médico que elabora