Formulario 1040

SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS (versión 01)

I. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR

NÚMERO
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: x DNI CARNET DE EXTRANJERÍA PASAPORTE
29377508
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
GOMEZ ARENAS MARITZA EUFEMIA
DATOS DEL EMPLEADOR: x RUC CIE (COD INSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH)
20498392866
NÚMERO

CORREO ELECTRÓNICO: mari_goar@[Link] TELÉFONO CONTACTO: 974363129

II. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO sólo lactancia madre derechohabiente o sepelio (familiar directo)
NÚMERO
DATOS DEL BENEFICIARIO: DNI CARNET DE EXTRANJERÍA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO CONTACTO:

PARENTESCO (familiar directo): CÓNYUGE CONCUBINO(A) HERMANO(A) PADRES OTRO: ..................................... TERCERO
SOLO SI EL BENEFICIARIO ES TERCERO
NOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZA NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FIRMA

III. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS: x PAGO DIRECTO REEMBOLSO

SOLICITUD DE PRESTACIÓN: LACTANCIA SEPELIO x INCAPACIDAD TEMPORAL MATERNIDAD: 1RA ( ) 2DA ( ) TOTAL ( )
ASEGURADO TITULAR CON VÍNCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA: x SI NO 13/06/2021
FECHA CONTINGENCIA: DD/MM/AA FECHA DE CESE: DD/MM/AA

PERIODO SUBSIDIADO: INICIO DD/MM/AA

13/06/2021 FIN DD/MM/AA
20/06/2020 N° DIAS: 08 MONTO S/ 613.00
LLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: SECTOR: PRIVADO x PÚBLICO

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

20 PRIMEROS DÍAS (CERTIFICADOS MÉDICOS PARTICULARES Y/O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL
PERIODO DE PERIODO DE PERIODO DE
N° C.M.P DESCANSO N° DIAS N° C.M.P DESCANSO N° DIAS N° C.M.P DESCANSO N° DIAS
DEL AL DEL AL DEL AL
A-003-00014894-21 DD/MM/AA
24/05/2021 DD/MM/AA
06/06/2021 14 DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

A-003-00016487-21 DD/MM/AA
07/06/2021 DD/MM/AA
12/06/2021 06 DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

SEPELIO
A. Los datos del comprobante a reembolsar son: FACTURA BOLETA DE VENTA RECIBO POR HONORARIOS
Empresa emisora Comprobante Pago
RUC Razón Social Serie N° F. Emisión Importe S/
DD/MM/AA
DD/MM/AA

B. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallecido.
C. Los gastos del asegurado titular fallecido:
NO han sido cubiertos por entidades públicas o privadas.
NO corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad
profesional.
D. El asegurado titular falleció por:
Muerte Natural ( ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( )
Muerte Súbita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tránsito y Daño causado por tercero) ( )

El (los) firmante(s) declara(n) bajo juramento que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera, no es adulterada,
sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en el numeral 1.7 y 1.16 del Artículo 4º del Título Preliminar del TUO de la Ley de Procedimiento
Administrativo General 27444.
Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños
ocasionados, así como asumir la responsabilidad penal a que hubiere lugar.

Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el importe de S/ ................................
importe en letras
(..................................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas,
por las cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso.
¿ESTÁ AFILIADO AL SCTR? SI NO INCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO: SI NO
DIRECCIÓN DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR: AV. SIMON BOLIVAR Nº 911 - MARIANO MELGAR
USO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO USO DE ESSALUD
(EN CASO DE MATERNIDAD E INCAPACIDAD TEMPORAL)

Firma y Sello de Representante Legal Firma del Asegurado o Beneficiario Firma y Sello de EsSalud
de Entidad Empleadora
N°de NIT o EXP.:
Tipo Doc.: DNI x CE PASAPORTE Tipo Doc.: DNI x CE PASAPORTE
Número: 29338659 Número: 29377508 Se adjunta folios.

Mediante la presente se autoriza la presentación de la solicitud y seguimiento al trámite mismo a ...........................................................................................................

......................................................... con DNI N° ........................................................................................ en representación de mi persona.
ESSALUD