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Una mirada actualizada a la displasia de cadera en niños y adultos

An updated View about hip dysplasia in children and adults

Autor:

Jhon Sebastián Valencia Guampe1

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Médico y Cirujano Universidad del Cauca, johnvalencia@[Link],
[Link]

Correspondencia: Km2 Rio Blanco parcelación Paraíso Real Etapa 1

Resumen

Introducción: la Displasia del Desarrollo de la Cadera, –DDH– por sus siglas en inglés,

es un trastorno que afecta de manera sustancial la biomecánica de la locomoción. Se

conocía antes como displasia congénita de cadera, puesto que se consideraba que se

presentaba antes del parto; hoy en día, hay pacientes que no fueron detectados al

momento de nacer o fueron evaluados como ‘normales’ y presentan alteraciones

estructurales y funcionales de la cadera, por lo cual su nombre cambió a Displasia del

Desarrollo de la Cadera (1). Esta patología abarca un rango amplio de alteraciones

desde una displasia acetabular leve hasta una franca luxación irreductible. Cuando el

examinador de forma temprana no detecta la presencia de alteraciones en la articulación

y esta condición clínica no es intervenida, puede conllevar al desarrollo de otras

patologías, entre ellas, el inicio temprano de osteoartritis de la cadera, dolor,

alteraciones de la marcha con cojera, hasta terminar en la necesidad temprana de una

artroplastia de cadera. Existen una variedad de métodos para alcanzar una reducción

anatómica (1), entre ellos encontramos el manejo ortopédico, las osteotomías de la

pelvis y el fémur proximal que han sido desarrolladas para alcanzar una anatomía
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normal (2). Ya que es una patología frecuente, tanto el médico general, pediatra,

radiólogo y traumatólogo deben conocerla a fondo, por lo cual se realiza una revisión

actualizada del screening, diagnóstico y manejo de estos pacientes.

Objetivo: determinar la acción conjunta desde el diagnostico hasta el manejo de la

displasia del desarrollo de la cadera, desde los servicios de radiología, pediatría y

ortopedia.

Métodos: se recopiló en bases de datos (PubMed, Academic Search Complete, Science

Direct, LILACS) una totalidad de 400 artículos, de los cuales se escogieron 50 que

contenían información actualizada y relevante para el desarrollo del tema a revisar,

entre sus tópicos se encontró información acerca de diagnóstico (desde el punto de vista

clínico y de métodos imagenlógicos) hasta los diferentes tipos de intervención (tanto

ortopédico como quirúrgico).

Conclusiones: la displasia del desarrollo de cadera es una condición clínica que

frecuentemente es pasada por alto en el momento de evaluar a un recién nacido, con

resultados deletéreos para la locomoción. Por afectar inicialmente al niño/a, además de

necesitar de métodos imagenológicos, y de requerir intervención, bien sea ortopédica o

quirúrgica, se convierte en una enfermedad de carácter multidisciplinario. El tratamiento

va desde el manejo ortopédico con arnés de Pavlik, yeso en espica a partir, osteotomías

pélvicas o femorales, hasta llegar al reemplazo total de cadera.

Palabras clave: displasia del desarrollo de la cadera, screening, imagenología,

osteotomías pélvicas/femoral.

Abstract
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Developmental dysplasia of the hip (DDH) is condition which substantially affects the

normal biomechanics of human walking. Previously known as congenital hip dysplasia,

reflecting a pervading view that the condition is strictly congenital, current evidence

has determined that infants previously diagnosed as “normal" have structural and

functional distortions of the hip, leading towards the notion that its a disorder with a

more developmental component (1). DDH includes a wide range of alterations from

mild acetabular dysplasia to frank irreducible dislocation. When this clinical condition

isn’t intervened, it may lead to other conditions such as early-onset osteoarthritis, pain,

gait disturbances, and even an early need for complete hip arthroplasty. There are a

variety of methods to achieve an anatomical hip reduction, (1). Additionally, there are

different methods for, orthopedic management which have achieved good results, such

as pelvic/femoral osteotomies which achieve normal anatomy (3). As DDH is a concern

to general practitioner, pediatrician, radiologist and orthopedic surgeon they must

possess an in-depth knowledge of this condition. This article carries out an updated

review of the screening, diagnosis and management of DDH.

Objective: To integrate pediatric, radiological and orthopedic surgical knowledge

regarding screening, diagnosis and management of patients with developmental

dysplasia of the hip (DDH).

Methods: a total of 400 articles were compiled using databases such as PubMed,

Academic Search Complete, Science Direct, CORR, JBJS, LILACS, of which 50 were

chosen which contained updated and relevant information regarding DDH.

Conclusions: developmental dysplasia of the hip is a frequently overlooked condition in

the evaluation of newborns that can lead to deleterious outcomes in future locomotion.

DDH affects primarily pediatric patients who frequently require imaging methods in
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both screening and diagnosis, and possibly a later orthopedic or surgical intervention,

as such it’s regarded as a multidisciplinary disease. Swadding is a well-known cultural

practice in Colombia which often not subjects the patients hip to further adduction

stress and possible unfavorable outcomes. Treatment ranges from orthopedic

management using Pavlik harness, spike cast for 6-18 months in patients non

responsive to harness, pelvic or femoral osteotomies, and even complete hip

replacement.

Key words: Developmental displasia of the hip, screening, imaging studies,

pelvic/femoral osteotomies.

1. Epidemiología

Se ha visto una incidencia en los recién nacidos entre 1 y 7%, el porcentaje varía según

la predisposición genética y las diferentes prácticas de algunas culturas, por ejemplo, la

incidencia por 1000 nacidos vivos africanos es de 0,06 comparado con 76,1 en nativos

americanos. Su etiología es variada, entre sus factores de riesgo están: la presentación

de nalgas (aumenta hasta 24 veces el riesgo), antecedente familiar de displasia de

cadera, además las mujeres tienen un riesgo de 2 a 7 veces mayor que los hombres,

donde el 75,5% de los casos son mujeres. Se han encontrado en estudios que los

pacientes con displasia de cadera presentan niveles de vitamina D menores que los

sanos; también se ha mencionado que los recién nacidos con peso elevado para la edad

gestacional presentan mayor riesgo, esto se da posiblemente por las posiciones

anómalas que debe tomar el feto sometiéndolo a un entorno que genera constricción

sobre él. Se piensa que la circulación materna de estrógenos y los propios del feto

femenino contribuyen a la laxitud ligamentaria, incrementando el riesgo de presentar

displasia de cadera. Dentro de los factores asociados en el periodo postnatal se ha

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relación el ‘swaddling’ o fajado de forma prolongada de los niños, ya que existen más

casos de displasia de cadera en poblaciones que practican este método. Por otra parte, se

ha visto que el primer recién nacido es más afectado que los subsiguientes hermanos,

esto posiblemente asociado a que el primer hijo debe ser sometido a mayor compresión

por parte de un útero menos elástico, a su vez, también existe un aumento en el riesgo

de displasia de cadera en los hermanos menores puesto que se realiza menor vigilancia

de esta patología. En el contexto actual de la pandemia por COVID-19, se asocia a la

posible demora en el diagnóstico y per se del tratamiento de infantes afectados por la

condición. (2) (4) (5) (6) (7)

1.1 Anatomía

La cadera está formada por el acetábulo, el fémur proximal y los tejidos adheridos a esta

como la cápsula articular, ligamento redondo de la cadera, el ligamento transverso y el

pulvinar. El acetábulo es una estructura compleja que se forma por la unión del pubis,

isquion y el íleon, a esta unión inicialmente cartilaginosa se le conoce como cartílago

trirradiado, responsable del crecimiento acetabular. La superficie externa del acetábulo

está cubierta por cartílago articular en forma de herradura. El ligamento transverso une

ambas superficies articulares inferiormente, el pulvinar y el ligamento redondo se

ubican en el suelo de la superficie externa del acetábulo. (8) (9)

1.2 Desarrollo

El acetábulo y la cabeza femoral se generan a partir de células mesenquimales

primordiales. El acetábulo se empieza a formar a partir de la sexta semana de gestación,

como una depresión próxima a la cabeza femoral, aproximadamente a la semana once

todas las partes de la cadera son visibles. Durante la infancia, el desarrollo de la cadera
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depende de la proliferación del cartílago de crecimiento, tanto del acetábulo como de la

cabeza femoral (figura 1).

Figura 1. Ilustraciones del desarrollo normal y anormal de la articulación de la cadera.

Durante el desarrollo normal, el acetábulo utiliza la forma esférica de la cabeza femoral como plantilla y
el crecimiento que se produce es aposicional, dependiente de la interacción recíproca de los vectores de
crecimiento (flechas verdes) entre el acetábulo y la cabeza femoral. En la displasia del desarrollo de la
cadera (DDH), la aparición de los centros de osificación secundarios de la cabeza femoral se retrasa
asimétricamente y conduce a la pérdida de crecimiento aposicional y deformidad secundaria; Fuente:
tomada y adaptada con fines académicos de Barrera et al. (10).

El cartílago de crecimiento del acetábulo se sitúa debajo del cartílago articular y crece

aposicionalmente. A su vez, el acetábulo usa la forma esférica de la cabeza femoral para

ser moldeada, lo que explica su displasia en los casos en los cuales no hay cabeza

femoral. Durante el desarrollo temprano de la cadera, el crecimiento normal y la

profundidad de la cadera depende del contacto recíproco entre acetábulo y cabeza

femoral, ya que este inhibe el crecimiento aposicional del acetábulo asegurando así la
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congruencia articular, cuando esta propiedad se pierde se evidencia un acetábulo poco

profundo (10).

1.3 Anatomía alterada

La anatomía de la cadera se encuentra alterada en esta patología; entre sus anomalías se

encuentra la ya mencionada pérdida de profundidad del acetábulo, entre otras, se

encuentra el incremento de la anteversión de la cabeza femoral. Los tejidos blandos

también se ven afectados por el desarrollo anómalo de la articulación, entre estos se

encuentra la hipertrofia del labrum con posible desplazamiento, el cual se puede

encontrar además evertido (más frecuente) o invertido (evita la reducción); también se

puede desarrollar el neolimbus, que es fibrocartílago generado por hipertrofia dado por

sobrecarga de la cabeza femoral subluxada y se localiza a nivel superolateral en el

acetábulo, esta estructura separa al acetábulo en una región media conocida como

acetábulo primario y una lateral como acetábulo secundario, el neolimbus puede

desaparecer si se logra la reducción de cadera; hipertrofia del ligamento pulvinar y

redondo, contracción del ligamento transverso, retracción de la capsula articular,

contractura del musculo psoas y tendones de músculos aductores. (4) (8) (9)

2. Diagnostico

2.1 Examen físico

La examinación temprana de los infantes con displasia de cadera puede ser realizada en

evaluación de rutina y continuar la misma hasta que se encuentre en edad para caminar.

Se deben realizar las maniobras de Barlow y Ortolani (figura 2).

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Figura 2. Maniobras de Barlow y Ortolani.

La Maniobra de Ortolani busca determinar si se puede regresar la cabeza de fémur que se encuentra fuera
de su ubicación anatómica a su lugar correcto. La maniobra de Barlow busca comprobar si la cabeza del
fémur se desplaza fuera del acetábulo al aplicar fuerza sobre la misma. Fuente:
tomada con fines académicos de López (11).

La maniobra de Barlow se lleva a cabo mediante la aducción de la cadera hacia la línea

media y la aplicación suave de fuerza posterior, un resultado positivo se basa en la

subluxación de la cabeza femoral al sentir un ‘clic’, cuando esto ocurre, esto indica que

la cabeza femoral se encuentra en el acetábulo, pero presenta inestabilidad patológica.

Por otra parte, la maniobra de Ortolani se realiza con los mulos aducidos, se hace una

abducción de la cadera mientras se aplica presión con dirección anterior sobre el

trocánter mayor y se considera positiva si se reduce la cadera al sentir un clic. Esto

indica mayor severidad que en el caso de un test de Barlow positivo, ya que significa

que la cadera se encuentra luxada en posición de reposo. La presencia de un clic en el

examen de rutina no se traduce en patología de la cadera. La sensibilidad de ambos test

 9

alcanza un 54%, por tal razón al examen físico se adiciona los métodos imagenológicos.

Entre otras alteraciones, se puede encontrar discrepancia en la longitud de las

extremidades inferiores, asimetría de pliegues, limitación de la abducción, se ha descrito

el signo de Galeazzi que consiste en la asimetría a nivel de las rodillas, dado por la

alteración de la longitud evaluada en posición supino con flexión de las caderas y

rodillas a 90° (figura 3) (1) (8) (4).

Figura 3. Asimetría de rodillas o signo de Galeazzi

Con la pelvis nivelada en un piso superficie, las alturas de las rodillas son asimétricas. La altura de la
rodilla derecha es más corta, lo que sugiere posible luxación de cadera Fuente: tomada con fines
académicos de Yang S, Zusman N, Lieberman E (3).

2.2 Screening

Los métodos de tamizaje universales o selectivos han sido de gran debate en lo que

respecta al inicio de este siglo. El examen físico es mandatorio para todos los recién

nacidos. Existen países en Europa donde se implementan métodos imagenológicos en

toda la población de recién nacidos. Contrario a esto, existen centros médicos en EEUU

donde se realizan ecografías a bebés con factores de riesgo que aumentan la

probabilidad de que el lactante sufra de esta patología. La Academia Americana de

Cirujanos Ortopedistas –AAOS– recomienda utilizar la ecografía únicamente con los

 10

siguientes factores de riesgo: presentación de nalgas, antecedentes familiares y/o

historia clínica compatible con inestabilidad de la cadera, implementando este método

entre la sexta y octava semana de vida (12). En el año 2016, la Academia Americana de

Pediatría publicó un reporte que compiló la mayor evidencia disponible hasta ese

momento; entre sus recomendaciones incluyen que la examinación de los pacientes

recién nacidos debe ser realizada en primera instancia y de forma periódica por

pediatras, para clínicamente detectar inestabilidad de la cadera, además soportan el

tratamiento en los pacientes con luxación de cadera (Ortolani positivo) mientras que

para los pacientes con inestabilidad leve se realiza observación del paciente (Barlow

positivo). No recomiendan utilizar la ecografía de forma universal. Además,

recomiendan a los padres no realizar el ‘swaddling’ o fajar a los bebes a nivel de los

miembros inferiores, ya que esto produce más estrés sobre las caderas en aducción,

llevándolas a desarrollar inestabilidad. Por último, la Sociedad Norteamericana de

Ortopedia Pediátrica menciona que las caderas del infante deben estar en libertad para

realizar flexión y abducción en caso de aplicar algún tipo de swadding. (1) (13) (14)

3. Métodos imagenológicos

3.1 Ecografía de cadera

La ultrasonografía está recomendada para infantes por debajo de los 4 meses (más

específicamente tres meses) según la AAP, ya que a esta edad la composición de la

cadera es más cartilaginosa, dificultando así una visualización clara en la radiografía

convencional. La ecografía permite visualizar la ubicación de la cabeza femoral en

relación con el acetábulo y, además, permite evaluar parámetros anatómicos específicos,

como la profundidad del acetábulo y la inclinación del techo acetabular. La visión desde

un plano coronal neutro, se ha usado tradicionalmente para medir el ángulo de cobertura

 11

de la cabeza femoral y del acetábulo. Como ya se mencionó, el acetábulo es menos

profundo y existe hipertrofia del tejido ligamentario, esto conlleva a una menor

cobertura de la cabeza femoral, la cual, en condiciones normales debe estar cubierta por

al menos 50%. Para determinar la posición de la cabeza femoral se deben trazar tres

líneas, la línea basal, línea ósea y la línea del techo del cartílago. La primera inicia

desde la porción más alta del techo del cartílago hialino hasta el hueso ilíaco; la segunda

línea es trazada desde el borde inferior del hueso ilíaco hasta el techo óseo y la tercera

línea va desde el borde óseo hasta el centro del labrum acetabular. El ángulo formado

por la línea ósea y la línea de base se conocen como ángulo α y el ángulo que está

formado por la línea del techo del cartílago y la línea de base se conoce como ángulo β.

El primer ángulo de 60° o mayor en infantes mayores de tres meses o entre 50 y 59º en

infantes menores de tres meses es considerado un rango de valor normal. El segundo

mide la profundidad del cartílago acetabular a nivel del techo y su rango de valor

considerado como normal es de 55º o menor (Figura 4). (10) (1) (4) (15) (16)

Figura 4. Mediciones de ultrasonido de la cadera.

 12

El ángulo α se forma entre la línea del ilion y la línea del acetábulo óseo. El ángulo β es el ángulo entre la
línea que va desde el ilion y la línea que se extiende a lo largo del acetábulo cartilaginoso y labrum. La
cobertura porcentual es la proporción de cabeza femoral que se encuentra dentro del acetábulo óseo,
debajo de la línea del ilion (longitud A / longitud B) Fuente: tomada y adaptada con fines académicos de
Swarup, Penny y Dodwell (4).

Las medidas son utilizadas para determinar la presencia o no de displasia de la cadera;

si estas son compatibles, su severidad debe ser evaluada por medio de la clasificación de

Graf que separa los diferentes tipos de displasia en: tipo I, que no requieren ningún

tratamiento, mientras que los infantes clasificados como tipo IIb o mayor requieren

intervención. La controversia yace en los pacientes clasificados como tipo IIa, ya que

algunos autores argumentan que estos pacientes representan un leve retraso en la

maduración del hueso acetabular, por lo tanto, se hace una subclasificación en caderas

que muestran un buen desarrollo a la sexta semana o después de esta (tipo IIa+) y

sugieren buen resultado con un 95% de normalización, y aquellas con persistencia de

características compatibles con inmadurez (tipo IIa-) con 85% de normalización. Estos

pacientes deben ser vigilados por lo menos una vez antes de cumplir la décimo segunda

semana de edad. Las caderas clasificadas como IIb tienen más riesgo de displasia
 13

residual y la tipo IV tienen un alto porcentaje de fallo con el arnés de Pavlik (figuras 5 y

6).

Figura 5. Clasificación de Graf

A partir de los valores de los ángulos alfa y beta se divide en cuatro grupos: I o cadera madura. Donde α >
60º y β < 55º. II u osificación retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado debido al aumento del
cartílago hialino, α 44-60º y β 55-77º; II-A, existe inmadurez fisiológica, grupo II-B a partir de los tres
meses de edad. III existe un retraso importante de la osificación, α< 43º y β >77º; también se divide en
dos subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada pero sin que existan anomalías
estructurales, ya que existe un cartílago hialino normal con ecogenecidad normal y el grupo IIIB, en el
cual existen alteraciones estructurales por alteración del cartílago hialino, presentando una ecogenecidad
disminuida. IV donde la cabeza está completamente luxada, siendo α<37º.Fuente: tomada de Mazariego
EE, Obispo R (49)

Figura 6. Representación gráfica de la Clasificación de Graf

Descripción grafica de los diferentes grados de Graf, Figura tomada con fines académicos de Mazzi
Gonzales De Prada (17).

3.2 Radiografía
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La Radiografía Anteroposterior –AP– de la pelvis con las caderas en una posición

neutra permite la visualización de los centros de osificación secundarios dentro de las

cabezas femorales y la morfología acetabular ósea. Si hay presencia de incongruencia a

nivel de la cadera, se procede a tomar una radiografía en posición de rana lateral.

3.3 Medidas radiológicas

Se toma en cuenta el índice acetabular para los infantes con cartílago trirradiado no

osificado, consiste en el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner (formada al pasar

una línea a través el lado superior del cartílago trirradiado bilateralmente) y la línea que

conecta los lados superolateral e inferomedial del techo acetabular; el índice acetabular

normal en neonatos y en niños > de 1 año de edad corresponde a 30º o menor y a 22º o

menor respectivamente (figura 7).

Figura 7. Índice acetabular en radiografía.

Línea H

Radiografía AP de niña de 8 meses con displasia del desarrollo izquierda de la cadera muestra un índice
acetabular izquierdo anormalmente elevado, que es el ángulo formado entre la línea Hilgenreiner (línea
H) y una línea que conecta el bordes inferomedial y superolateral del techo acetabular Fuente: tomada y
adaptada con fines académicos de Barrera et al. (10).
 15

En infantes se evalúa a través de las líneas de Perkins y del arco de Shenton. La primera

se dibuja para intersectar el borde lateral del techo acetabular y el perpendicular a la

línea H. la cabeza femoral se sitúa normalmente en el cuadrante inferomedial formado

por estas líneas. El arco de Shenton se forma al trazar una línea siguiendo la parte

inferior del cuello del fémur y la parte inferior de la rama iliopubiana, esto genera un

arco continuo y se genera una disrupción si se presenta un desplazamiento superolateral

o luxación de la cadera (figura 8). (1) (4) (10) (18) (19).

Figura 8. Líneas de Perkins y arco de Shenton.

Línea de Perkins
Línea de Perkins

Línea de H

Arco de Shenton

Radiografía AP en una niña de 2 años con displasia del desarrollo de la cadera izquierda. La línea de
Perkins se traza perpendicular a la línea de H y se cruza con el borde acetabular lateral. Se forma el arco
de Shenton por la cortical medial del cuello femoral y la cortical inferior de la rama púbica superior
(líneas punteadas). La cadera izquierda anormal muestra la cabeza femoral luxada dentro del cuadrante
superolateral y un arco de Shenton discontinuo Fuente: tomada y adaptada con fines académicos de
Barrera et al. (10).
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3.4 Resonancia magnética y tomografía axial computarizada

Tanto la Tomografía Axial Computarizada –TC– como la Resonancia Magnética –RM–

permiten la visualización en varios planos de la cadera, además posibilita evaluar la

congruencia en el postoperatorio o antes de dar de alta al paciente. Se ha encontrado que

la sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas es equivalente, pero con una ventaja

a favor de la RM que no expone a radiación ionizante a los tejidos del paciente. La RM

puede detectar obstáculos que impidan la reducción adecuada, además de determinar

complicaciones como necrosis avascular de la cadera u otras alteraciones a nivel de los

tejidos blandos.

4. Diagnostico en el adolescente y adulto joven

El examen físico debe incluir una evaluación de la marcha, la fuerza de los abductores,

el rango de movimiento y maniobras de pinzamiento. Frecuentemente los hallazgos

incluyen fatiga del abductor evidenciado por medio del signo de Trendelenburg, dolor

con pruebas de pinzamiento (flexión, aducción y rotación interna). Estos signos clínicos

pueden brindar indicios para identificar el origen del problema, que pueden ser

alteraciones en la torsión femoral o hiperlaxitud a nivel de tejidos blandos. El signo de

aprehensión anterior de la cadera, tiene como objetivo situarla en una posición inestable

para causar incomodidad en el paciente.

4.1 Evaluación radiográfica

Se debe evaluar una visión AP de pelvis y una toma lateral del fémur proximal. En la

visión AP el ángulo de Wiberg, que valora la cobertura superolateral de la cabeza

femoral por el acetábulo, se considera normal si presenta un ángulo entre 25 y 39°,

medidas menores de 20° se consideran displasias y entre 20 y 25° se consideran como

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‘bordeline’ (14). En la proyección AP la inclinación de la superficie de carga del

acetábulo es valorada por el ángulo de Tonnis el cual, para ser consistente con displasia

de cadera, debe ser <10°. La proyección de falso perfil de cadera resulta ser un elemento

útil, en la cual el ángulo de Lequesne puede medirse para evaluar el cubrimiento

anterior de la cabeza femoral y sus valores que van entre 25 y 40° son considerados

como normales, pero los <20° son consistentes con displasia de cadera. Una de las

características más difíciles de evaluar en radiografías simples de pelvis es la

anteversión acetabular. El signo de cruce se refiere a la intersección de las líneas

formadas por las paredes anterior y posterior del acetábulo visto debajo de la cara lateral

en la radiografía pélvica AP (figura 9) (1) (2) (19).

Figura 9. Angulo de Wiberg y de Tonnis

A: radiografía AP que muestra el ángulo de Wiberg que se forma entre una línea vertical desde el centro
de la cabeza femoral (línea roja) y una línea a la cara lateral del acetábulo que soporta el peso (línea
blanca). B: radiografía AP que muestra el angulo de Tonnis que se forma por dos líneas una horizontal
paralela al eje horizontal de la pelvis desde el punto más inferiomedial del techo acetabular (línea blanca)
y una línea tangencial que se extiende desde el punto más inferiomedial al borde superoexterno del techo
acetabular (línea roja). Se observa un dispositivo intrauterino, Fuente: tomada y adaptada con fines
académicos de Schmitz et al. (2).
 18

El índice del techo acetabular femoroepifisario representa el ángulo formado entre la

porción horizontal de la cicatriz fisiaria a nivel femoral proximal central y el índice

acetabular. Wyatt et al. (20) demostraron que un índice de techo acetabular

femoroepifisario inferior a 5° tenía un 79% de probabilidad de determinar

correctamente la cadera como estable, la cual no requiere tratamiento. La RM se utiliza

como complemento en la evaluación de adolescentes y adultos jóvenes con DDC. Los

hallazgos pueden incluir hipertrofia, lesión del labrum, engrosamiento capsular,

hipertrofia del músculo iliocapsularis y varias etapas de lesión del cartílago. Petchprapa

et al. (21) han demostrado 98% de sensibilidad y 99% de especificidad para visualizar

lesiones del labrum confirmadas mediante artroscopia, mientras que la detección de

lesiones del cartílago obtuvo un 69% de sensibilidad, pero 99 % de especificidad. Para

mejorar la evaluación preoperatoria del cartílago articular, se han desarrollado varias

técnicas de imagen que buscan identificar cambios tempranos en la estructura o

composición de la matriz del cartílago. El tiempo de relajación T2, o mapeo T2,

representa uno de esos esfuerzos que evalúa el contenido de agua y colágeno de la

matriz extracelular y la orientación de las fibras de colágeno. La TC también se utiliza

para la evaluación objetiva de la morfología ósea femoral proximal y acetabular,

incluida la anteversión o retroversión excesiva. El advenimiento de la reconstrucción 3D

también ha proporcionado un complemento útil para determinar aún más las

alteraciones acetabulares. Aunque la TC es una herramienta poderosa para la evaluación

de la DDC, no se deben pasar por alto el riesgo que generan las dosis frecuentes de

radiación ionizante. (2)

5. Tratamiento
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Para los infantes hasta los 6 meses de edad, el arnés de Pavlik ha sido usado para la

estabilización de la cadera con displasia. Este implemento permite que ambas caderas

estén en flexión y abducción, lo cual permite que la cabeza femoral tome una posición

central con respecto al acetábulo (figura 10).

Figura 10. Arnés de Pavlik.

Sosteniendo suavemente las caderas en una posición flexionada y abducida Fuente: tomada y adaptada
con fines académicos de Yang et al. (3).

Si el examen de Barlow es positivo, se ha evidenciado correlación con >90% de

estabilización satisfactoria con el arnés de Pavlik. Por otra parte, un test de Ortolani

positivo presenta más dificultad para mantener una reducción óptima de la cadera, con

un porcentaje de falla entre 21-37% de los pacientes que usaron arnés de Pavlik. Estos

pacientes presentaron los siguientes factores de riesgo adicionalmente: >7 semanas al

iniciar la inmovilización, madre multigrávida, deformidad a nivel del pie, sexo

masculino. Además, se ha relacionado la severidad de la displasia al momento de

evaluar por ultrasonografía y la posibilidad de falla en manejo ortopédico, en especial

aquellas caderas en las cuales el labrum hace interposición entre la cabeza femoral y el

acetábulo. Sankar et al. (22) demostraron que la utilización de una inmovilización más

rígida (como la ortesis de Ilfeld) logró una estabilización de la cadera de un 82% en

 20

aquellos pacientes que no tuvieron buenos resultados después de usar el arnés de Pavlik

(figura 11).

Figura 11. Ortesis de abducción de Ilfeld en un paciente.

Esta ortesis permite que las caderas se mantengan más rígidas en abducción que un arnés de
PavlikFuente: tomada y adaptada con fines académicos de Yang et al. (3).

Para pacientes que se sometieron tratamiento exitoso con el arnés Pavlik, investigadores

en varios estudios aclaran que los pacientes necesitan más radiografía monitorización de

acetabular residual displasia. Pacientes con inicial grave de luxaciones de cadera

ecográficas están asociados con anormal desarrollo acetabular radiográfico al año de

edad, y puede necesitar más monitorización radiográfica en todo su crecimiento (23).

Sin embargo, los pacientes con acetabular radiográfico de normal desarrollo a la edad de

2 años, después de tratamiento exitoso con el arnés Pavlik, todos han demostrado

continuar desarrollo acetabular normal a una media de seguimiento de 10 años,

sugiriendo que más radiografía vigilancia después de un resultado radiográfico normal a

los 2 años no es necesario. (2) (1) (10)

En el caso de pacientes que no recibieron tratamiento (generalmente entre 6-18 meses) o

aquellos en que la estabilización con arnés no tuvo un buen resultado, deben ser
 21

sometidos a una reducción cerrada más la colocación de un yeso en espica, el cual se

realiza bajo anestesia general, logrando posicionar la cadera en un ángulo entre 90 a

100° de flexión y, además, la mínima abducción necesaria para mantener una reducción

estable (2) (24) (25), se pueden presentar fallas hasta en un 13,6% manifiesto como no

reducción o reluxación de la articulación. (26) (2) (1) (10) (27) (28) (29) (23) Se ha

encontrado que los pacientes con DDH grave mayores de 18 meses con un

procedimiento de RC pueden resultar en un alto riesgo de complicación. (30)

En pacientes entre 12 y18 meses o menores, quienes fallaron con la reducción cerrada,

deben ser sometidos a cirugía para remover obstáculos anatómicos y lograr una

reducción concéntrica. El abordaje puede ser tanto anterior como medial. El abordaje

medio es menos invasivo y no requiere incisión de la apófisis ilíaca. El abordaje anterior

permite un mejor acceso al acetábulo y mejora la visión de los obstáculos que no

permiten la reducción cerrada, además es el abordaje que permite realizar

capsulorrafias.

Para pacientes mayores de 2 años, se plantea la realización de osteotomías femorales de

acortamiento, sumado a la reducción por vía abierta para disminuir la tensión a los

tejidos blandos previamente contracturados; esta intervención ha demostrado disminuir

la presencia de necrosis avascular de la cabeza femoral y la tasa de reluxación. Las

luxaciones de cadera diagnosticadas tardíamente después de los 8 años tienden a tener

un peor resultado con la reducción abierta de la cadera, y es muy discutible si se debe

realizar una reducción en estos pacientes. (31) (2) En pacientes que han fallado el

tratamiento inicial y tienen displasia acetabular persistente, las osteotomías pélvicas

pueden ser una buena indicación. Esta intervención suele estar reservada para niños

mayores entre los 3 y 5 años de edad. Las osteotomías pélvicas utilizadas son las de
 22

Salter, Pemberton y Dega. Todas estas osteotomías utilizan un solo corte por encima del

acetábulo, las diferencias están en la terminación o dirección del corte (figura 12). (31)

(32)

Figura 12. Osteotomías pélvicas

Esquema de las diferencias entre las osteotomías de Salter, Dega y [Link]: tomada y adaptada
con fines académicos de Yang et al. (3).

Existe un impulso reciente en el campo de la cirugía de preservación de la cadera en

adolescentes y adultos jóvenes, con el objetivo de prevenir la osteoartritis degenerativa

relacionada con la DDC. La osteotomía periacetabular de Berna es una técnica

desarrollada en Suiza y ha ganado popularidad durante las últimas décadas. En esta

osteotomía, se realizan cortes específicos alrededor del acetábulo para permitir una

reorientación completa del cartílago acetabular, manteniendo una columna posterior

intacta y sin causar cambios estructurales en el espacio intrapélvico.

Las indicaciones actuales para realizar osteotomía periacetabular son: jóvenes con dolor

de cadera que tienen cartílago acetabular trirradiado cerrado, evidencia radiográfica de

defecto en la cobertura de la cabeza femoral debido a un acetábulo poco profundo y una

articulación sin signos de degeneración por osteoartritis. (2) (3) (33)

 23

Los resultados a corto y medio plazo han sido favorables en adolescentes

apropiadamente seleccionados o pacientes adultos jóvenes. La mayoría de los pacientes

demuestran una mejoría en el dolor de cadera. Una detallada evaluación de los informes

revela una mejoría en el estilo de vida, dolor y función después de la osteotomía. Varios

estudios revelaron que del 93% al 95% de los jóvenes pacientes sometidos a osteotomía

periacetabular (media edad: 25 a 26 años) no requirieron un reemplazo de cadera a los

10 años de seguimiento, y además presentan menores tasas de reintervenciones en

comparación de pacientes con reducción cerrada por encima de los 6 meses de edad,

(figura 13). (2) (3) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40)

Figura 13. Osteotomías periacetabulares

 24

A. Vista lateral de la pelvis, con la característica osteotomías que rodean el acetábulo, B. Radiografía 6
meses posteriores a osteotomía con óptimos resultados. Fuente: tomada y adaptada con fines académicos
de Yang et al. (3).

5.1 Manejo en adulto

DDC es la causa más común de artrosis secundaria en adultos menores de 40 años de

edad. Si no se trata, puede provocar dolor de cadera y osteoartritis, que eventualmente

requieren cadera total artroplastia. Debido a la diversidad morfológica de deformidades,

dificultades técnicas, diseño inadecuado prótesis, la artroplastia total de cadera

displásicas, especialmente en las Crowe IV, sigue siendo una tarea desafiante. Además,

se presentan algunas complicaciones, como Discrepancia en la Longitud de la Pierna –

LLD–, pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía, lesiones nerviosas, luxación

posoperatoria de la articulación de la cadera, valgo de la rodilla y el aflojamiento

aséptico son todavía los principales problemas relacionados con la intervención. Por lo

tanto, THA para DDC sigue siendo una cirugía técnicamente exigente que requiere

comprensión en profundidad de las anomalías anatómicas y un buen dominio de

técnicas complejas. Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para

caracterizan la DDC en adultos. El más utilizado es el sistema de clasificación de Crowe

(figura 14). (41) (42)

 25

Figura 14. Sistema de clasificación de Crowe

Se puede utilizar para estimar el grado de subluxación y ascenso de la cabeza femoral respecto al
acetábulo. Fuente: tomada y adaptada con fines académicos de Aguilera et al. (43)

La ubicación de la colocación del componente acetabular define el nuevo centro de

rotación de la cadera, la longitud de la pierna y la reconstrucción femoral. Es

biomecánicamente deseable colocar la copa acetabular en el sitio del acetábulo

verdadero, que puede restaurar el centro de rotación de la cadera y lograr una función

óptima de los músculos abductores.

El segundo problema es la deficiencia del stock óseo, especialmente en la parte

superolateral, dejando una porción de la copa descubierta. Con el fin de lograr la

estabilidad y el crecimiento adecuado en el hueso, se logra al menos un 70% de

cobertura por el hueso nativo en la copa, para cubrir el porcentaje restante las

alternativas disponibles incluyen el aumento acetabular con cemento o autoinjerto óseo

o el implemento de componentes de metal poroso (que puede proporcionar una mejor

integración ósea y fijación biológica, mejorando la estabilidad inicial), o medialización

del componente con o sin osteotomía de la pared medial. (44) (45) (46) (47). En la tabla

1 se da un resumen del manejo por edades de los pacientes con displasia del desarrollo

de la cadera.

Tabla 1. Algoritmo para el tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera.

 26

EDAD Tratamiento Comentarios

<6 Ortesis en abducción (Arnés de Pavlik) --------------
meses
6-18 Reducción cerrada bajo anestesia general Reducción cerrada a los <6 meses de
meses con yeso en espica de cadera edad si falla el intento de ortesis de
abducción

>12-18 Reducción de cadera abierta Reducción abierta <1 año de edad si falla
meses el intento previo de reducción cerrada
>2 años Reducción abierta de cadera con o sin La osteotomía de acortamiento femoral
osteotomía de acortamiento femoral puede ser necesaria, pero no siempre.
3-8 años Reducción abierta de cadera con o sin La osteotomía pélvica puede ser
osteotomía de acortamiento femoral y con o necesaria para abordar la displasia de
sin osteotomía pélvica cadera pero no siempre.
>8 años Reducción abierta de cadera versus Resultados menos satisfactorios con
observación para una eventual artroplastia a reducción abierta.
largo plazo
Fuente: tomada y adaptada con fines académicos de Yang et al. (3).

Conclusiones

La DDC es una condición clínica que frecuentemente es pasada por alto en el momento

de evaluar a un recién nacido, lo que puede conllevar a desenlaces deletéreos en una de

las articulaciones que hacen posible la locomoción del ser humano. Por afectar

inicialmente al niño/a, además de necesitar de métodos imagenológicos y de requerir la

intervención, bien sea ortopédica o quirúrgica, se convierte en una enfermedad de

carácter multidisciplinario. Dentro de los factores de riesgo importantes se encuentra

una práctica muy conocida que es el ‘swaddin’ o fajar al bebe sometiendo la cadera a

estrés en aducción con posibles desenlaces desfavorables. El tratamiento va desde el

manejo ortopédico con arnés de Pavlik, yeso en espiga a partir de 6 a 18 meses o

quienes fallaron con el método anterior, osteotomías pélvicas o femorales hasta llegar al

reemplazo total de cadera.

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