Clase 1 Neuroftalmología
La Neuroftalmología es una subespecialidad de la oftalmología encargada del estudio de las estructuras responsables de
la transmisión al cerebro, es decir, como vemos (“Vemos con el cerebro”). Es el estudio anatomorfisiológico y patológico
de la estrecha relación que existen del ojo con el sistema nervioso donde ambos nos permiten ver.
Historia de la Neuroftalmología
• Siglo V a.C, con Hipócrates hizo una descripción del cerebro describiendo las hemianopsias y parálisis que se
producían, estas no eran con mucho detalle si no que comenzó a dilucidar de porque a veces veíamos la mitad de
lo que veía el resto
• Ptolomeo 500 d.C, estimo los limites del CV en grados
• Griegos 600 d.C describieron los dos nervios ópticos hacia dentro de la cabeza se unían, comenzando a descubrir
de a poco la vía visual. Por esa misma época el Dr. Rufus de Éfeso nombro al Quiasma
• Razhés 932, describió el reflejo fotomotor
• Descartes 1650, describe un mecanismo fisiológico mediante el cual, los impulsos pasan de la retina hacia el nervio
óptico
• Sommering siglo XVII, dio nombre a los nervios craneales
• Marriotte 1668 describió un área de no visión dentro del campo visual y demostró que es la entrada del nervio
óptico al ojo. Esta el conocida como mancha ciega o escotoma de Marriotte
• Newton 1740 deducción sobre la existencia de un cruce en el quiasma
• Manuel Gonzales Echeverría 1833 estudio la epilepsia y por sus grabados de alteraciones del fondo de ojo
Anatomía de la vía Visual u Óptica
Esta parte en los globos oculares específicamente en la
retina de donde emergen los nervios ópticos, posterior
se juntan los nasales y forman el quiasma. Siguiendo
emergen los tractos ópticos para llegar al Cuerpo
Geniculado Lateral, después las radiaciones ópticas
para llegar finalmente a la corteza visual en el lóbulo
occipital.
El recorrido como se menciona parte desde la entrada
del estimulo luminoso que atraviesa los medios
transparentes que son la córnea, humor acuoso,
pupila, cristalino, humor acuoso para llegar a la retina.
Retina
Tenemos dos retinas, una neurosensorial que abarca
las 9 capas de esta y la pigmentaria. Entre las células
que la componen tenemos a los fotorreceptores que
captan la información lumínica recibida y la transmiten
a las demás neuronas para así llevar la información al
cerebro. Dentro de estos tenemos a los conos (visión
de colores y agudeza visual fina) y los bastones
(percepción de luz, sombra y agudeza visual gruesa).
Como ya sabemos los FT pasan la información a las
bipolares, estas a las ganglionares donde sus axones de
las ultimas llevan los potenciales de acción a través del NO.
Nervio óptico
Son acúmulos de los axones de las células ganglionares, donde cada
nervio contiene 1.2 millones de estos. Lo podemos dividir en porciones,
intrabulbar, orbitaria, intracanalicular e intracraneal. El nervio óptico esta
separado en dos fibras, compuesto por hemirretina nasal y temporal.
Quiasma
Se ubica en las terminales convergentes del NO y los comienzos dorsales
de los tractos ópticos, esta parte siguen siendo prolongaciones de las
células ganglionares de la retina.
Gracias al cruce cada hemisferio cerebral poseerá información visual de
ambos ojos.
Tracto o cintilla óptica
Esta emerge del quiasma posterior a este cruce desde la porción
laterodorsal de este, se aproximan hacia los pedúnculos cerebrales
posicionándose entre la región interpeduncular y la sustancia perforada
anterior estas se aplanan adquiriendo una relación glial con estos.
Núcleo geniculado lateral
Al llegar los tractos aquí, termina el recorrido de los axones de las células ganglionares retinales para dar origen a nuevas
neuronas que llevaran la información a la corteza visual. Su función es la regulación del flujo e intensidad de las señales
visuales. Este esta formado por varios tipos de células, como los son cuerpos y axones de neuronas tipo Golgi I que forman
el haz geniculocalcarino, interneuronas tipo Golgi II, axones corticogeniculados de área 18 y 19 de Brodmann, por último,
axones provenientes de núcleos subcorticales.
Radiaciones ópticas
Estas continúan el
trayecto y conducen el
impulso nerviosos
comunicando 2 áreas.
Estas son área visual
primaria o córtex
estriado (corresponde
al área 17 de Brodmann)
y áreas visuales
secundarias (18 y 19 de
Brodmann). Se dividen
en dos porciones, las
superiores que
representan al campo
visual inferior y las inferiores del campo visual superior como aparecen en la imagen. Las primeras pasan directo al lóbulo
occipital pasando antes por el lóbulo parietal. En cambio, las inferiores forman el asa de Meyer y pasan muy cerca de las
fibras motoras y sensitivas de la capsula interna.
Vascularización de la vía visual
Nosotros debemos tener los conocimientos básicos sobre la irrigación de esta vía y las relaciones anatómicas con los haces
de fibras nerviosas para entender el potencial daño por isquemia de la vía visual. La vía se puede afectar de manera directa
o indirecta, y las alteraciones pueden deberse a traumas, desplazamientos y estenosis.
Las lesiones vasculares de la vía óptica producen defectos campímetros que son comunes y destructivas, por lo general
son de inicio repentino y súbitos, el paciente nota la pérdida de visión es rápida, no como el glaucoma que es de forma
gradual. Estos son densos, permanentes y de márgenes mucho más netos sobre todo si son retroquiasmaticas.
Lesiones vasculares
Ictus o AVE, que es llamado el accidente cerebro o accidente vasculares
encefálico (AVE) que es la interrupción más o menos brusca del aporte
vascular a una zona del SNC por causas obstructivas (trombos) o bien
hemorrágicas (rupturas de arteria o aneurismas).
En la imagen se ve que la hemorragia es una ruptura de vasos sacando
la sangre al tejido. El isquémico es una obstrucción de la arteria
evitando el paso del oxígeno y glucosa al tejido que puede ser brusca o
lenta. Infarto cerebral es una isquemia mantenida durante unos
minutos.
• Por compresión sobre los haces de fibras nerviosas:
o Aneurismas
o Hematomas
• Hemorragias que destruyen los haces de las fibras nerviosas:
o Lesiones vasculares de la retina
• Infarto en los haces de fibras nerviosas por insuficiencia y oclusión arterial:
o Estenosis
o Trombosis
o Infarto cerebral
• Lesiones inflamatorias
o Neuritis óptica
Irrigación del SNC
En el esquema se diferencian dos sistemas,
uno es el vertebrobasilar y carotideo anterior
que esta unido por el circulo de Willis.
1. Sistema anterior o carotideo: a cargo
de la carótida interna que irriga la
mayor parte del cerebro
2. Sistema posterior vertebrobasilar
que irriga tronco cerebral, cerebelo,
lóbulo occipital y ciertas partes del
tálamo
3. Polígono arterial de Willis es la
interconexión de los sistemas
anteriores por medio de arterias
comunicantes
Sistema anterior o carotideo
Este sistema proporciona irrigación sanguínea a la
porción anterior del cerebro, originándose a nivel del
ángulo de la mandíbula a partir de la arteria carótida
común derecha e izquierda que se bifurcan para
formar las carótidas interna y externa.
Ambas comunes ascienden por las 3 vertebras
cervicales superiores sin ramificarse en el cuello, al
interior del cráneo se alojan en el seno cavernoso con
proximidad al VI (abducen) par craneano atravesando
la duramadre quedando en el espacio subaracnoideo.
Como se ve en la imagen la carótida interna penetra en la cavidad
craneal por el agujero rasgado anterior y una vez dentro se divide en
ramas, las cuales son:
• A. carotidea anterior
• A. cerebral anterior
• A. cerebral media
• A. oftálmica
• A. comunicante posterior
Por sobre el polígono de Willis se encuentra el quiasma. Como se
menciono la arteria carótida interna nace de la carótida común, donde
esta a su vez nace de la aorta o tronco arterial braquiocefálico. La
izquierda nace directamente del arco aórtico y la derecha del arco
aórtico con el tronco braquiocefálico.
Para entrar al cráneo ingresa por el conducto carotideo y se ramifica por
dentro del cráneo creando porciones, donde tenemos la cervical,
petrosa, cavernosa y cerebral que depende de por donde está pasando anatómicamente.
Arteria oftálmica
Esta como lo vimos anteriormente es la primera
rama que nace inmediatamente fuera del seno
cavernoso, esta se dirige hacia anterior a través
del agujero óptico donde ira acompañado del
nervio óptico hasta alcanzar la órbita. Esta se
encarga de irrigar el globo ocular y estructuras
orbitarias, pero también origina a la arteria
central de la retina que irriga por dentro del ojo.
Esta da origen a muchas otras arterias que
irrigan el ojo, dentro de ellas tenemos a las:
• A. lagrimal
• A. musculares
• A. supratroclear
• A. palpebral medial
• A. ciliares posteriores largas y cortas
• A. dorsal de la nariz
• A. etmoidal anterior y posterior
• A. supraorbitaria
Sistema posterior vertebrobasilar
Encargado de la circulación posterior del cerebro que está compuesto por
las arterias vertebrales que se unen y forman la basilar. No es mucho de
nuestro interés, pero desde esta nacen arterias que son importantes por
sus ramificaciones llamadas arterias cerebrales posteriores que irrigan los
lóbulos occipitales. Este facilita la irrigación de parte de:
• Medula espinal
• Tronco encefálico
• Cerebelo
• Gran parte los lóbulos occipitales y temporales del cerebro
Polígono arterial de Willis o circulo arterial cerebral
Es una estructura con forma de heptágono y se localiza en la parte inferior del cerebro que esta rodeando el tallo de la
glándula pituitaria, el quiasma óptico y el hipotálamo. Este conecta el sistema carotideo con el vertebrobasilar. Este facilita
la distribución correcta del flujo sanguíneo en nuestro cerebro.
Vascularización de la retina
Nuestra retina presenta doble irrigación, donde estas son:
• Red capilar de la lámina Coriocapilar de la coroides (a. ciliares cortas posteriores) que irrigan a EPR, conos,
bastones, y capa nuclear externa
• Arteria y vena central de la retina que irriga las demás capas de la retina (más internas)
Los vasos sanguíneos mayores se localizan en la capa 9 que es la capa de fibras nerviosas, y se hacen más chicos hacia las
capas 8 (células ganglionares), 7 (plexiforme interna) y a las 6 (nuclear interna) donde se hacen más finos los capilares. En
las capas restantes (2, 3, 4 y 5) no presentan nutrición de vasos y su nutrición debe ser Coriocapilar.
Arteria central de la retina
Es de circulación cerrada, esto quiere decir que no se comunica
directamente arteria-vena si no que lo hacen a través de capilares. Presenta
3 trayectos, esta el extraneural que es por donde ingresa por la cara inferior
nasal del nervio óptico, la intraneural que recorre el nervio por su parte
central hasta llegar a la papila y el retiniano que es donde se divide en su
ramas temporales y nasales superiores e inferiores.
Se divide por dentro:
• Rama superior nasal
• Rama superior temporal
• Rama inferior nasal
• Rama inferior temporal
Como esta se expande y ramifica por toda la retina al causarse una obstrucción de la arteria central o una de sus ramas,
la zona correspondiente pierde irrigación arterial produciendo ceguera en la zona del campo visual. En estos casos las
modificaciones se vuelven irreversibles al cabo de 1-2 horas.
Red capilar
Esta compuesta por
• Arterias ciliares cortas posteriores: Inicialmente son 2 y luego se ramifican entre 6 y 8 que perforan la esclerótica,
distribuyéndose por la coroides. Se anastomosan en el ecuador con las arterias coroideas recurrentes del cuerpo
ciliar. Cada ramificación de la arteria ciliar corta suple un área circunscrita
• Arterias ciliares largas posteriores: nacen de las arterias ciliares cortas posteriores que forman en la lamina
cribosa el circulo de Zinn-Haller. Estas se presentan en un 10-15% de la población y la macular en un 1%
• Arterias ciliares anteriores (iris y cuerpo ciliar)
Vena central de la retina
Ofrece una disposición análoga a las arterias de la retina, esta abandona el NO un poco antes que al artera y termina en
el tronco de la vena oftálmica superior o directamente en el seno cavernoso. El calibre de las venas es de 245 micras en
cambio el de las arterias es de 210 micras, en la ora serrata desaparecen los vasos.
Vascularización de la papila
Es la cabeza del nervio óptico es observable al fondo de ojo, esta depende del plexo capilar localizado en el circulo de Zinn-
Haller el cual esta formado por ramas de la coroides y de arterias ciliares cortas posteriores. A nivel papilar el plexo se
anastomosa con ramas del plexo vascular de la porción anterior del NO. Este plexo esta formado por:
• Ramas recurrentes de la coroides que no pasan por el circulo ZH
• Ramas recurrentes de la retina peripapilar
• Ramas de la arteria central del NO
Vascularización del nervio óptico
Ya sabemos que este tiene varias fuentes de irrigación de las cuales
la más importante proviene de la arteria oftálmica que recordemos
que nace desde la carotina interna específicamente de su porción
cerebral. En la cavidad orbitaria esta se sitúa cerca de la pared
externa entre el IV par y el musculo recto lateral. Luego se inclina
hacia dentro, cruza el NO pasando por encima de el y llega a la
pared interna de la orbita para emitir sus ramas terminales a nivel
de la polea del musculo oblicuo superior.
Durante su trayecto emite ramas las cuales son:
• Arteria lagrimal que da ramas sin nombre al NO que unidas a la A. meníngea media se anastomosa e irriga a través
de la pía madre
• Arteria central de la retina irriga parte superior del NO
• Arterias ciliares cortas posteriores
Vascularización del quiasma
Esta irrigado por una complicada red de arteriolas anastomóticas. En la región quiasmáticas hay 2 grupos de sistemas los
cuales son:
• Prequiasmáticos
• Circuninfundibular
Esta numerosa red de ramas pequeñas de arterias cerebrales anteriores y comunicantes anteriores que irrigan la porción
superior del NO, quiasmas y Cintillas Ópticas. Esta corresponde a la irrigación superior.
La inferior es un sistema anastomótico abundante conocido como arterias hipofisiarias superiores que derivan de las
carótidas internas y las comunicantes posteriores, arteria basilar y cerebrales posteriores.
Vascularización de las cintillas ópticas
Su irrigación, así como la del cuerpo geniculado lateral, radiaciones ópticas y corteza esta dada por varios vasos
constituyentes del circulo arterial de Willis, es decir este ayuda a irrigar todas esas estructuras.
Vascularización del cuerpo geniculado lateral
Irrigación principalmente por
• Coroidea anterior
• Coroidea lateral/posterior
• Cerebral posterior
• Ramas de la arteria basilar
Vascularización Radiaciones ópticas
A. Porción anterior y medial
• Arterias coroideas anteriores
• Arterias coroideas posteriores
• Arterias cerebral media
B. Porción posterior (asa de Meyer
• Ramas perforantes de la Arteria Cerebral Posterior
• Arteria Calcarina
Vascularización de la corteza visual
El encéfalo esta completamente irrigado por cuatro grandes arterias que emergen desde la arteria aorta y ascienden por
el cuello hasta penetrar el cráneo
• Arteria cerebral posterior, rama de la bifurcación del tronco basilar
• Arteria cerebral media
• Arteria calcarina
• Rama de arteria temporal posterior
• Arteria parietooccipital
