Modelo Control Prenatal
INGRESA USUARIA ALERTA DESPIERTA CONCIENTE CAMINANDO SOLA- MENARQUIA
AÑOS- INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA AÑOS-COMPAÑEROS SEXUALES -ETS NIEGA-
USO DEL PRESERVATIVO NIEGA- FUMA NIEGA- BEBIDAS ALCOHOLICAS OCASIONALMENTE.
VIVE CON SU COMPAÑERO DE AÑOS EN CASA EN ARRIENDO LA CUAL CUENTA CON
TODOS LOS SERVICIOS; PRIMER EMBARAZO G0P0A0C0V0 FUP; EMBARAZO PLANEADO
ACEPTADO Y DESEADO MANIFIESTA RECIBIR APOYO DE SU FAMILIA Y SU COMPAÑERO
QUIEN SE DESEMPEÑA COMO ; DEPENDE ECONOMICAMENTE DE SU SALARIO; EN EL
MOMENTO ESTUDIANTE DE EMPLEADA UNIVERSIDAD EL TOLIMA; PLANIFICA CON EL
DISPOSITIVO EL CUAL FUE RETIRADO PARA QUEDAR EMBARAZADA ; FUR FECHA NO
CONFIABLE; ECOGRAFIA TOMADA EL DIA LA CUAL REPORTA EMBARAZO DE SEMANAS DE
GESTACION A LA FECHA - PESO ANTES DE SU EMBARAZO KG - TALLA CM - RH O
POSITIVO- ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA - ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA
- ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NIEGA - ANTECEDENTES TOXICO/ALERGICOS:
NIEGA -
ÚLTIMA CITOLOGIA HACE UN AÑO CON REPORTE NEGATIVO PARA LESIONES; NIEGA
ASISTIR POR URGENCIAS DESDE INICO DE SU EMBARAZO- EN EL MOMENTO DE LA
CONSULTA ASINTOMATICA NO SIGNOS DE MALTRATO FISICO O PSICOLOGICOS-
MANIFIESTA CONVIVIR CON UN PERRO.
YA FUERON SOLICITADOS PARACLINICOS: GLICEMIA, CUADRO HEMATICO, PARCIAL DE
ORINA, FFV, VDRL, PRUEBA ELISA PARA VIH, Ag PARA HEPATITIS B,
HEMOCLASIFICACION Y ECOGRAFIA OBSTETRICA; SE REVISAN RESULTADO DE
EXAMENES LOS CUALES REPORTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES PENDIENTE
ECOGRAFIA OBSTETRICA
SE DILIGENCIA Y SE ENTREGA HOJA CLAP CON DATOS INICIALES, SE EXPLICA GUIA DE
ATENCIÓN.
YA SÉ INCIARON MICRONUTRIENTES: GESTAVIC
SE INDICA LA IMPORTANCIA DE VENIR ACOMPAÑADA A LOS CONTROLES PRENATALES
SE LE INFORMA A LA PACIENTE SOBRE EL DERECHO A LA INTERRUPCION VOLUNTARIA
DEL EMBARAZO PACIENTE REFIERE QUERER CONTINUAR CON EL TRANSCURSO DE ESTE.
Modelo Planificación Familiar
G2P2C0A0V2
ACUDE SOLA A CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR SOLICITANDO METODO
PACIENTE QUE INICIO SU VIDA SEXUAL A LOS , NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES
, MANIFIESTA HABER PLANIFICADO CON DURANTE SUSPENDIO EL METODO POR
SE DA CONSEJERIA SOBRE METODOS DE PLANIFICACIÓN TEMPORAL Y DEFINITIVO LAS
CONSECUENCIAS Y
RIESGOS Y BENEFICIOS DE TODOS LOS METODOS, SU TASA DE EFECTIVIDAD, SE
RECALCA A LA PACIENTE QUE NINGUN METODO ES CIEN POR CIENTO CONFIABLE. SE
INFORMA SOBRE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, COMO ELECCIÓN LIBRE
DE PLANIFICAR Y DE USAR CUALQUIERE METODO, DE ELEGIR EL NUMERO DE HIJOS Y EL
TIEMPO ENTRE CADA UNO DE ELLOS.
LA PACIENTE RECIBIENDO LA INFORMACION DE MANERA SATISFACTORIA DECIDE
PLANIFICAR CON
SE LE INFORMA DE ALGUNOS REQUISITOS A CUMPLIR PARA INICIAR CON EL METODO DE
PLANIFICACION DE SU ELECCION
Modelo Crecimiento y Desarrollo
ULTIMO CONTROL HACE MESES
SÉ EVALUAN RECOMENDACIONES DADAS EN CONTROL ANTERIOR Y SE HALLA
RECEPTIVIDAD,
TRAE CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
ESQUEMA DE VACUNACION PARA SU RANGO DE EDAD:
VIVE CON PAPA Y MAMA Y HERMANO DE 9 AÑOS
EL CUIDADO DEL MENOR ESTA A CARGO DE
NIEGA LA MADRE PRESENCIA DE SIGNOS DE ALARMA COMO FIEBRE, VOMITO, DIARREA,
ALETEO NASAL, QUE NO COME O VOMITE LO QUE COME, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA
ALIMENTACIÓN COMPLEMETARIA: CARNE, POLLO, VERDURAS, FRUTAS, GRANOS,
CEREALES, HUEVO Y PESCADO, LECHE
ASISTE A JARDIN INFANTIL O GUARDERIA
RENDIMIENTO ESCOLAR
ULTIMA DESPARASITACION:
DUERME SOLO
PATRON DE SUEÑO SI
SE REALIZA VALORACION SIGUIENDO COMO GUIA LA ESCALA ABREVIADA DEL
DESARROLLO, SE EVALUAN LOS 4 ITEMS,
MG PUNTOS
MF PUNTOS
AL PUNTOS
PS PUNTOS
TOTAL
SE CONCLUYE DESARROLLO ADECUADO PARA LA EDAD, TIENE PAUTAS DE CRIANZA.
MODELO DE JOVEN
Motivo de consulta: CONTROL DEL JOVEN.
Enfermedad Actual: Paciente que asiste al control del joven, viene en compañía de ____________
Refiere vive en casa con sus padres con quienes tiene una buena relación,
Realiza actividad física: 1 vez por semana en el colegio,
Realiza actividades extracurriculares: NO
Pertenece a grupos de actividades del joven : NO
Trabaja: No
Escolarizado: SI cursa 8 grado colegio San Bonifacio con buen rendimiento académico
Tamización de violencia intrafamiliar
Daño físico último año: No
Daño físico embarazo: No
Relaciones sexuales forzadas: No
Tamización para depresión:
Triste/deprimida: No
Llanto fácil: No
Preocupada poco interés: No
Percepción de si mimo: Sin alteración, buena percepción de sí misma
Inicio vida sexual: NO refiere no ha tenido vida sexual activa.
Tabaquismo o consumo de alcohol o drogas psicoactivas: NO (diligenciar espacio en Avicena para
tal fin)
Tiene algún amigo que consuma alguna de estas sustancias: NO
Antecedente de desorden alimenticio: NO
Ultima consulta Odontológica: Refiere está en tratamiento de ortodoncia próximo control en
noviembre
Vacunación: ya con 2 dosis de vacuna para VPH pendiente 3 dosis.
Antecedente familiar: DMII Y HTA los abuelos
REVISIÓN POR SISTEMAS: (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
Refiere "ahogo me falta el aire todos los días" además decaimiento.
DATOS GINECOBSTÉTRICOS: (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
EXAMEN FÍSICO: (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
SIGNOS VITALES, HALLAZGOS: (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
PARACLINICOS DE PROGRAMAS: (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
MUJER 12 A 14 AÑOS HEMATOCRITO HEMOGLOBINA
JOVENES SEGÚN FACTORES DE RIESGO PERFIL LIPIDICO e ITS
CITOLOGIA O EXAMEN DE MAMA
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
Paciente que asiste al control del joven, viene en compañía de su mamá viven sus padres con
quienes tiene una buena relación, no realiza actividad física ni pertenece a grupos de actividades del
joven. Paciente sin evidencia de maltrato ni violencia intrafamiliar buena percepción de si misma, no
trabaja en el momento, escolarizada, paciente refiere no fuma, ni consume alcohol o otras
sustancias psicoactivas, en el examen físico adecuado peso para la edad y talla TANNER en estadio
4 acorde a la edad, sin otros hallazgos significativos, se brinda educación, se entrega orden de
vacunación TD e Influenza y desparasitación.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: Examen del estado de desarrollo del adolescente (Z003), Estado de la
enfermedad: Controlado, Confirmado nuevo, Otra, No Embarazada.
Z300 Asesoria en panificación familiar según paciente modificarla
Paciente de -- años de edad que asiste a Consulta de 1 vez de planificación familiar, asiste
acompañda de _-------- G0P0A0C0V0, FUM niega antecedentes patológicos de importancia y uso
continuo de medicamentos, niega tabaquismo, refiere inicio de relaciones sexuales a los 15 años,
número de compañeros sexuales :1, niega uso del preservativo en todas las relaciones sexuales,
refiere antecedentes de planificación con: DIU de cobre, refiere viene planificando con DIU de cobre
desde hace: 1 años, manifiesta satisfacción y tolerancia con el uso del método, riesgo reproductivo:
(bajo,medio ,alto)
ASESORÍAS
USO ADECUADO DE PRESERVATIVO (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
PRETEST CANCER DE MAMA, CERVIX, PLANFICACION, VIH ETC. (diligenciar espacio en
Avicena para tal fin)
RECUERDEN EL SISTEMA DE AVICENA TIENE YA LAS PLANTILLAS PREDISEÑADAS
CANCER DE MAMA Asesoría Pre: Se explica la técnica para realizar el autoexamen de seno y se
enfatiza en la importancia de realizarlo de manera periódica. Se informan claramente cada uno de
los signos de alarma ante los cuales se debe consultar de forma inmediata con su médico tratante.
Se recuerda que es fundamental hacerse la mamografía y asistir a consulta con el resultado de la
misma.
PLAN DE MANEJO
FÓRMULA MÉDICA - USO AGUDO (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
1. desparasitar
2. enviar antoconceptivo según sea el caso
ORDENES DE PROCEDIMIENTOS (diligenciar espacio en Avicena para tal fin)
Remitir optometría desde los 11 años
RECOMENDACIONES GENERALES: se habla auto examen de mama, auto examen testicular
sexualidad derechos sexuales y reproductivos y planificación, prevención de ETS, prevención
consumo de drogas, alcohol, tabaquismo, trastornos alimenticios, alimentación saludable hábitos
higiene, buenas relaciones en hogar, familia, escolaridad, profesores, amistades, prevención de
accidentes, rutina de ejercicio, uso del tiempo libre recuerde el lavado de manos, cuidados de la piel,
cuidado íntimo.
próximo control con MEDICO DEL PROGRAMA con paraclínicos
SIGNOS DE ALARMA: consulta con el medico si se siente ansioso o deprimido, no logra conciliar el
sueño con facilidad, si siente mareo, decaimiento o desmayos, si presenta ardor al orinar o salida de
flujo vaginal fuera de lo normal.
ACTIVIDAD FÍSICA: Se recomienda caminatas cortas 2 a 3 veces por semana con intensidad de 20
a 30 min, se recomienda buscar actividades de interés con otros Jóvenes.
Antes de hacer el ejercicio tenga en cuenta que No este contraindicado por el médico, se debe
escoger un sitio adecuado, realizar estiramiento y calentamiento, realizar buena respiración, no
hacer ejercicio en ayunas, no se exceda no se fatigue, recuerde ningún ejercicio debe causar dolor,
use ropa cómoda, recuerde hidratarse bien.
