UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”

DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Independencia"

CASO CLÍNICO –(ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR) ACV
DOCENTE:
Dr. MIRANDA SOBERON, UBALDO EFRAIN
ALUMNOS:
FUNES APARCANA, MARIA LUCIA
GARCIA BERNALES, ANGELO JESUS
GERONIMO ESPINO, CARLOS SALVADOR
GONZALES CHACALTANA, RAY KENER
GUTIERRES MENDIOLA, CLAUDIA ROSANGELA
PALOMINO DIPAS, MILAGROS
PEÑA VILCHEZ, MARIA ANGELA
RONCEROS MONDALGO, JHON MICHELL
TAIPE CANCHO, KATHYA

CURSO: TERAPEUTICA II
AÑO Y CICLO: 4º AÑO, VIII CICLO
SEMESTRE ACADÉMICO: 2021- II
GRUPO DE PRÁCTICA: A-5
 CASO CLÍNICO NEUROLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: EMERGENCIA
HISTORIA CLINICA: 765409.
CAMA: 321 B

I.ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
 Nombre : Angela Ceron Carbajo
 Edad : 70 años
 Sexo : Femenino
 Fecha de nacimiento :23/04/1950
 DNI : 72948632
 Estado civil : Casada
 Religión : Católica
 Grado de instrucción : Secundaria completa
 Ocupación : Ama de casa
 Dirección : Tate – Calle Los Patos Nª123
 Acompañante : Hija
 Tipo de HC : Indirecta.
 FECHA DE INGRESO (EMERGENCIA) : 10/07/2020
 HORA :5:00pm

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Por cuadro de inicio brusco de disartria, asimetría facial y
debilidad en hemicuerpo izquierdo.
 Tiempo de enfermedad: 1 Hora
 Forma de inicio: Brusco.
 Curso de la enfermedad: Insidioso
 Relato de la enfermedad:

Hija de la paciente refiere que cuando ella se encontraba conversando con

su madre aproximadamente 1 hora antes de su llegada a emergencia, ella
le dice que siente un hormigueo en hemicara izquierda el cual es
evidenciado por la paciente como sensación de lagrimeo, también
manifiesta que tiene dificultad para verla. La hija se percata de esa
dificultad y de la perdida de la simetría facial por la caída del parpado y
caída de la comisura labial. Mientras su madre le cuenta como se siente
nota que tiene una dificultad al articular las palabras, lo cual la extraña
aún más y comienza a observarla con detenimiento, la intenta calmar y
luego de 10 min le pide que camine para llevarla a la cama. Ella nos dice
que observa a su madre arrastrar su pierna izquierda y la paciente le
manifiesta la pérdida de fuerza en su miembro superior izquierdo. Todos
estos síntomas alertaron a su hija y decide llevarla por el tópico de
emergencia del Hospital Regional De Ica. La hija de la paciente mencionó
también que su madre había sido detectada de hipertensión hace 3 años y
que tomaba Enalapril, aunque a veces lo olvidaba.

Funciones biológicas:
a) Hambre: Disminuido
b) Sed: Conservado.
c) Orina: 3- 4 veces por día de características conservadas.
d) Deposiciones: 1 vez por día de características normales.
e) Sueño: Intranquilo.

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: Material noble, 1 piso, 3 habitaciones, 4 personas, cuenta con Luz,
agua y desagüe.
- Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación.
- Crianza de animales: 1 perro
- Higiene: Adecuada.
- Hábitos nocivos:
▪ Tabaco: Niega.
▪ Alcohol: Niega.
▪ Café: Niega.
▪ Drogas: Niega.
2. PERSONALES FISIOLÓGICOS
Antecedente Pre Natales: No refiere.
Antecedente Natales: Nacido de parto eutócico.
Antecedente Postnatales: No refiere
 3. PATOLÓGICOS:
- ENFERMEDADES:
- Hipertensión Arterial (desde hace 3 años con tratamiento con Enalapril de forma
irregular)
- Hipercolesterolemia (Hace 01 año, tratado con Atorvastatina 20 mg por 2
semanas)
- Apendicitis aguda no complicada
- INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: apendicetomía (a los 25 años)
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega
- TRANSFUSIONES: Niega
- HOSPITALIZACIÓN: Apendicetomía.
4. FAMILIARES:
- Hermanos (6): 2 mujeres (no sabe) y 4 varones (1 posible HTA,
1 posible ACV y 2 aparentemente sanos).
- Papá: Falleció a los 65 años por posible IMA
- Mamá: Aparentemente sana.

- Hijos (3): No refieren patologías.

FACTORES DE RIESGO DE NUESTRA PACIENTE

No modificables:

 Edad avanzada: Incluso aunque monitoricemos a nuestra

paciente para detectar otras enfermedades relacionadas con su
edad, esta continúa siendo un sólido factor de riesgo no
modificable

Modificables:

 Hipertensión Arterial → Factor de riesgo más importante de los

accidentes cerebrovasculares.
La hipertensión puede contribuir al 50% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos.
 Hipercolesterolemia → En estudios prospectivos se ha observado
que un aumento del colesterol sérico total. Está relacionado de
forma modesta con un mayor riesgo de padecer un accidente
cerebrovascular isquémico.
II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronológica, en mal estado general,
con mal estado nutricional (IMC=26.29), sin deshidratación (piel y mucosas bien hidratas
y ausencia del signo del pliegue), en decúbito dorsal pasivo obligado, de temperatura
normal (36.8°C), no presenta vía periférica y tiene los siguientes signos vitales:

SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca : 60 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria : 18 respiraciones por minuto.
 Presión arterial :165/80 mmHg.
 SatoO2 : 96%
 FIO2 : 21%
 T° axilar : 36.8 °C
 Peso : 69 kg
 Talla : 1.62 m
 IMC : 26.29

2. EXAMEN FISICO GENERAL

- PIEL Y FANERAS:
 INSPECCIÓN: Piel y mucosas pálidas, hidratadas, sin lesiones y de pigmentación
normal, cabello con alopecia parietal bilateral con implantación adecuada en las
demás áreas, escleras blancas y el llenado capilar <2”.
 PALPACIÓN: Piel tibia y con signo del pliegue ausente.
- TCSC: No edemas.
- SIST. LINFATICO: No adenopatías
- SIST. OSTEOARTICULAR: Huesos sin alteraciones estructurales y Articulaciones sin
deformaciones y con buen rango articular.
- SIST. MUSCULAR:
 Disminución de la fuerza en Hemicuerpo izquierdo.
 Aumento del tono en el Hemicuerpo izquierdo.
 Trofismo Muscular conservado

3. EXAMEN FISICO REGIONAL:

 CABEZA: Normocéfalo
 Cara: Asimétrica, desviación de la comisura labial.
 Cejas: Pobladas.
 Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas, ausencia de nistagmos.
 Párpados: no edemas.
 Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
 Nariz: Fosas nasales permeables
 Boca: Lengua central, hidratada.
 CUELLO: Central, móvil, no adenopatías palpables, no ingurgitación yugular.
EXTREMIDADES: Miembros superiores
Circunferencia Braquial: 30 cm.
 Circunferencia de la pantorrilla: 34 cm
 TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, con patrón respiratorio regular
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada.
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
 REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: Se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: Se palpa choque de punta de localización normal (intersección del 5to
espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular).
 PERCUSION: Matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad. No soplos. Focos
de auscultación normales.
 ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Abdomen globuloso a expensas del panículo adiposo, no se observa
circulación colateral. Perímetro abdominal aumentado (87 cm).
 PALPACIÓN: Depresible, no doloroso a la palpación.
 PERCUSIÓN: Timpanismo conservado
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.
 APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).
 NEUROLOGICO:
o Estado de conciencia: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow
13/15.
o Actitud: Decúbito dorsal obligado.
o Coordinación: Conservada.
o Trofismo: Masa Muscular normal.
o Signos Meningeos: Ausentes.
o Reflejos Osteotendinosos: Aumentados en Miembro superior izquierdo.
o Sensibilidad: Disminuida.
o Movimientos Involuntarios: Ausentes.
6. EXAMEN NEUROLÓGICO:

1.- NIVEL DE CONCIENCIA:

 Paciente despierto, orientado en persona y espacio, no orientado en tiempo. Colabora con
evaluación e interrogatorio.

2.- ACTITUD:
 En decúbito dorsal pasivo preferencial.

3.- FACIE:
 Asimétrica.

4.- MARCHA:
 Diferido

5.- MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

5.1.- Movimientos activos y de oposición: Impresiona movimientos activos en

extremidades superior e inferior derecha de buena amplitud. Miembro inferior izquierdo
con movimientos activos pero con amplitud disminuida, miembro superior izquierdo con
amplitud disminuida.

5.2.- Maniobras especiales:

a.- Miembros superiores: Derecha Izquierda Derecha – Izquierda

  Pinzamiento Negativo Negativo

 Prensión Negativo Negativo

5/5 2/5
5/5 2/5
  Juramento de Barré Negativo Positivo
5/5 2/5
b.- Miembros inferiores: Derecha Izquierda

 Mingazzini Negativo Positivo

5/5 2/5
 Maniobra de Barré Negativo Positivo
5/5 2/5

5/5 2/5

CONCLUSIONES:
Fuerza muscular disminuida en hemicuerpo izquierdo 2/5.
6.- TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:
6.1.- Movimiento de Pasividad: Conservados.
6.2.- Movimiento de Extensibilidad: Conservados.
6.3.- Palpación: Conservada en 4 extremidades, con aumento en hemicuerpo izquierdo.

CONCLUSION: Tono aumentado en hemicuerpo izquierdo.

7.- TROFISMO:
7.1.- Inspección: Conservado 2/4
2/4 3/4
2/4

7.2.- Palpación: Conservado 2/4 3/4

7.3.- Percusión: Conservado.
7.4.- Medición: Conservado 2/4 2/4
CONCLUSIONES: Trofismo conservado.
2/4 2/4

8.- REFLEJOS: 2/4 2/4

8.1.- ROT: Derecha Izquierda

 Nasopalpebral 2/4 2/4

 Mentoniano 2/4 2/4

 Coracobraquial 2/4 2/4

 Bicipital 2/4 3/4

 Tricipital 2/4 3/4

 Estilo radial 2/4 2/4

 Cubito pronador 2/4 2/4

 Medio pubiano
2/4 2/4
 Suprarotuliano 2/4 2/4

 Rotuliano 2/4 2/4

 Aquíleo 2/4 2/4

 8.2.- Cutáneos: Derecha Izquierda

 Abdominal superior: Presente Presente

 Abdominal medio: Presente Presente

8.3.- Mucosos: Derecha Izquierda

:  Conjuntival Presente Presente

 Corneal: Presente Presente

 Estornutorio: Presente Presente

 Faríngeo: Presente Presente

8.4.- Patológicos: Derecha Izquierdo

 Hoffman : Ausente Ausente

 Babinski : Ausente Presente

 Clonnus : Ausente Ausente

 Otros hallazgos: Ninguno

8.5.- Primitivos: Derecha Izquierda

 Prensión: Ausente Ausente

 Succión: Ausente Ausente

 Palmomentoniano: Ausente Ausente

 Seguimiento: Ausente Ausente
CONCLUSIONES: Reflejo de Babinski izquierdo presente e hiperreflexia en miembro
superior izquierdo.

9.- SENSIBILIDAD
9.1.- Superficial: Derecha Izquierda
  Dolor: Conservado Conservado

 Temperatura (calor-frio): Conservado Conservado

 Tacto: Conservado Disminuido

9.2.- Profundo: Derecha Izquierda

 Batiestesia (posición segmentaria): conservado Conservado

 Barestesia (presión): conservado Conservado

 Palestesia (vibratoria): conservado Conservado

CONCLUSIONES: sensibilidad exteroceptiva disminuida en hemicuerpo izquierdo.

Sensibilidad propioceptiva conservada.

10.- EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN:

10.1.- Equilibrio estático:

 De pie ojos cerrados: diferido

 De pie ojos abiertos: diferido

10.2.- Equilibrio Dinámico:
 De pie ojos cerrados: diferido

 De pie ojos abiertos: diferido

10.3.- Coordinación segmentario
Metría: Derecha Izquierda
 Índice nariz: conservado Conservado
 talón- rodilla: conservado Conservado

CONCLUSIONES: EQUILIBRIO CONSERVADO, COORDINACION CONSERVADA.

11.- SIGNOS MENINGORRADICULARES:
11.1.- Rigidez de nuca: ausente
11.2.- Signo de Kernig: ausente
11.3.- Signo de Brudzinski: ausente
11.4.- Signo de Laségue: ausente
11.5.- Otros:
CONCLUSIONES: Signos meningorradiculares ausentes

12.- ESFÍNTERES:
 Controla micción.
 Controla defecación.

13.- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

No presenta

14.- SISTEMA AUTONÓMICO:

 No evidencia de signos autonómicos.

15.- NERVIOS CRANEALES:

I.- OLFATORIO
 Conservado

II.- ÓPTICO
1.- Agudeza visual:
 Ojo derecho: Disminuido
 Ojo Izquierdo: Disminuido
2.- Campos Visuales: (por confrontación)
 Hemianopsia Homónima izquierda
 3.- Visión de colores:
 Ojo derecho: Conservado
 Ojo izquierdo: Conservado
4.- Examen de Fondo de Ojo:
 Ojo derecho: diferido
 Ojo izquierdo: diferido

5.- Pupilas: Isocoricas fotorreactivas.

III, IV y VI.- OCULOMOTORES

1.- Ducciones (ojo por ojo):
100 % 100 % 100 % 100 %
OI

100 % 100 %
100 % 100 %

100 % 100 % 100 % 100 %


 Nervios oculomotores con funcionalidad conservada
2.- Versiones (binocular: dextro, levo, supra, infra):
 Versiones conservadas
3.- Pupilas: Derecha Izquierda
 Forma de la pupila Circular Circular
 Diámetro (mm) 4 4
 Foto estimulación (mm) 2mm 2mm
 Reflejo consensual (mm) Positivo Positivo

 Movimiento conjugado: conservados

V.- TRIGÉMINO Derecha Izquierda

 Función motora (masetero y Conservado Conservado
pterigoideo):
 Función sensitiva (termoalgesica y Conservado Conservado
temperatura):
 Función refleja (corneal, estornutorio, Conservado Conservado
mandibular):

VII.- FACIAL Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado
 Función sensitiva-sensorial: Conservado Disminuido

VIII.- VESTIBULAR Y COCLEAR Derecha Izquierda

  Coclear: Audición lejana Audición lejana
conservada conservada
 Vestibular: Nistagmus ausente Nistagmus ausente

IX y X.- GLOSOFARINGEO y VAGO Bilateral

 Función sensitiva-sensorial: conservado
 Función refleja: ausente

XI.- ESPINAL Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado

XII.- HIPOGLOSO Derecha Izquierda

 Función motora: Conservado Conservado
CONCLUSIONES DE NERVIOS CRANEALES: Disminución de la agudeza visual

16.- FUNCIONES SUPERIORES:


16.1.- ATENCION
  Conservado

16.2.- FASIA
  Voz escandida

16.3.- PRAXIA
  Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados

16.4.- GNOSIA
  Conservado

16.5.- MNESIA
  Memoria inmediata, reciente y remota conservados

16.6.- CÁLCULO Y JUICIO
  Conservados

CONCLUSIONES: Presencia de Disartria

DISCUSIÓN DEL CASO
● SIGNOS Y SÍNTOMAS
SINTOMAS SIGNOS

POSITIVOS POSITIVOS
● Disartria ● Desviación parcial de la
● Debilidad en hemicuerpo mirada conjugada a la
izquierdo. izquierda.
● Hemianopsia homónima ● Desviacion de la comisura
izquierda. bucal.
● Heminantención izquierda. ● Babinsky izquierdo(+).
● Hiperreflexia
NEGATIVOS ● Afasia.
● Cefalea. ● Paresia de hemicuerpo
● Perdida visual. izquierdo
● Disfagia.

● SÍNDROMES

SÍNDROME ARTERIA CEREBRAL SÍNDROME MOTOR

MEDIA DERECHA

● Afasia ● Disminución de la fuerza

● Hemiparesia contralateral muscular del lado izquierdo
● Disartria. ● Babinsky (+).
● Asimetría facial. ● Hiperreflexia
● Hemianopsia homónima ● Hipertonía
izquierda.

SÍNDROME PRE- ROLANDICO

● Hemiparesia contralateral
● Desviación parcial de la mirada
conjugada a la derecha
● Afasia
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 PLAN DE MANEJO
1. Evaluación inicial (3 minutos)
2. Solicitamos interconsulta a neurología, y aseguramos la
vía.
3. Examen Físico (Realizado en aproximadamente 10min)
4. Pruebas de imagen (Se realiza la tomografía a los 20 min
de su llegada).
5. Pruebas de Laboratorio y la evaluación neurológica.
6. Iniciamos tratamiento (aproximadamente 1 hora después
del ingreso de nuestra paciente).

1. Evaluación inicial: ABC, seguido de

evaluación neurológica y comorbilidades.
A todos los pacientes con un potencial ictus (Clase I, nivel de
evidencia B)

 Nuestra paciente tiene un Glasgow de 13, se encuentra alerta, no es

necesario el apoyo ventilatorio. (Recomendación grado C)
 No necesita suplemento de oxigeno puesto que su saturación se
encuentra en 96%. (Recomendación grado C)
 Evaluación neurológica con la escala Cincinatti → 3 (Nivel de
evidencia 2++). (Punto de buena práctica)
 Evaluar comorbilidades: Hipertensión arterial

2. SOLICITAMOS INTERCONSULTA A NEUROLOGÍA, Y

ASEGURAMOS LA VÍA.

2.1 Se hace un llamado al neurólogo para que proceda con la

evaluación del paciente.

2.2 Aseguramos la vía endovenosa del brazo no comprometido con

fines optimizar su diagnóstico y tratamiento (BPC)
3. Examen físico:
 Realizamos el examen físico general y regional a nuestra paciente en
los primeros 10 minutos desde su ingreso, el cual es breve debido a la
condición de la paciente. Pero nos permite evaluar el estado en el que
se encuentra a su llegada del nosocomio. (Clase I- Nivel de
evidencia B)
 La paciente al no manifestar complicaciones previas como disfagia y
broncoaspiración, colocamos su cabeza con una elevación de 0-15°
durante las primeras 24 hrs de evolución que puedan tolerar la postura,
se debe valorar una movilización temprana (Punto de buena práctica)

INTERCONSULTAS NECESARIAS, EXAMENES DE

LABORATORIO Y PRUEBAS DE GABINETE:
EMERGENCIA 5:10 pm.
1) El neurólogo después de la exploración física, solicita interconsultas a
los servicios de cardiología.

2) Solicitar:
 INMEDIATO: TC SIN CONTRASTE
 INMEDIATO: MONITOREO CARDIACO

3) Pruebas de laboratorio:
 INMEDIATO: Glucosa en sangre
 INMEDIATO:Electrolitos con estudios de función renal
 INMEDIATO:Biometría hemática completa
 INMEDIATO:Enzimas cardiacas
 INMEDIATO:Tiempo de protrombina
 INMEDIATO:INR
 INMEDIATO:Tiempo de tromboplastina parcial activada
EMERGENCIA 5:40 pm.
 Se corroboran exámenes específicos y se hace el diagnóstico definitivo.
 Realizaremos nuestro tratamiento farmacoterapico, y posteriormente
elaboraremos un tratamiento integral basado en Farmacoterapia
Dietoterapia, Psicoterapia, Fisioterapia, Terapia familiar, Terapia
ocupacional.
 Se solicita interconsultas a especialidades de oftalmología, nutrición,
Psicología, Terapia ocupacional, Terapia Familiar y Fisioterapia
4. PRUEBA DE IMÁGENES Y EXAMEN NEUROLÓGICO
(REALIZACIÓN SIMULTANEA)
3.1 PRUEBA DE IMÁGENES
 TC craneal
 Imagen por resonancia magnética (IRM) cerebral
 Angiografía por TC o por resonancia magnética
 Perfusión por TC o IRM

 Se realiza la tomografía se realiza a los 20 min de su llegada,

después de aproximadamente 20min aproximadamente se
realiza la interpretación de esta. Se puede observar el signo
de la cuerda de la arteria cerebral media derecha, y
ausencia de hemorragia.

La tomografía debe ser realizada a los 25 minutos e interpretada a los

45 minutos ( nivel de evidencia I – B)

La paciente antes de ser tratada debe tener una imagenología

cerebral de urgencia, también para excluir hemorragia intracerebral
(grado de evidencia A)
Después de realizar la tomografía, se prosigue con las
pruebas de Laboratorio y la evaluación neurológica
(NIHSS):

4.2 PRUEBAS DE LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio que se deben realizar en todos los
pacientes son: (nivel de evidencia I – B)

 Glucosa en sangre
 Electrolitos con estudios de función renal
 Biometría hemática completa
 Enzimas cardiacas
 Tiempo de protrombina
 INR
 Tiempo de tromboplastina parcial activada
EXÁMENES DE NUESTRA PACIENTE:
  Nuestra paciente en examen de glucosa nos arroja
valores normales así que descartamos una posible
hipoglucemia como causa de los signos neurológicos
focales.
 Tampoco muestra un desequilibrio electrolítico.
 Glóbulos Rojos nos muestra un valor normal.
 Nivel de plaquetas nos muestra un valor normal.
 Nos muestra el nivel de leucocitos elevados (12500
 También neutrófilos elevados en (74%)
leucocitosis neutrofílica;
Esta condición es una respuesta inmune normal a un
evento, como inflamación.
 Prueba de proteína C (PCR) elevada 48 mg/L
Marcador de inflamación elevado.

Un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación, y de

pruebas bioquímicas se recomiendan durante la evaluación inicial en
urgencias, y sólo la valoración de glucosa en sangre debe preceder el
inicio de rt-PA intravenoso. (Recomendación B)
EVALUACIÓN CARDIACA:
Ecg en ritmo sinusal, con onda P positiva menos en aVR, complejo QRS
en tiempo y voltaje normales, eje cardiaco 60°

La evaluación de un electrocardiograma al inicio se recomienda en

pacientes que se presentan con un evento vascular cerebral isquémico
agudo pero no debe retrasar el inicio de rt-PA intravenoso.
(Recomendación B)

 RESULTADOS DE LA NIHSS:

NIHSS: 16
Se recomienda el uso de escalas de evaluación del ictus,
preferentemente NIHSS. (Recomendación B)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
Luego de una exploración clínica-neurológica concordante con un
síndrome de la arteria cerebral media y después de realizar la
tomografía en la que podemos apreciar la inexistencia de una
hemorragia, y el signo de la cuerda que apoya nuestra confirmación
diagnóstica.
5. INICIAMOS TRATAMIENTO (APROXIMADAMENTE 1
HORA DESPUÉS DEL INGRESO DE NUESTRA
PACIENTE)
Terapia inmediata:
a) Farmacoterapia: trombolitica

Terapia coadyuvante:

b) Farmacoterapia
c) Dietoterapia.
d) Psicoterapia
e) Fisioterapia
f) Terapia familiar
g) Terapia ocupacional
h) Terapia Quirurgica
i) Terapia Celular
j) Nanoterapia

a) Farmacoterapia: trombolítica
Teniendo el resultado de la TAC sin contraste, en la que no se evidencia
hemorragia, nuestra paciente es candidata para tratamiento trombolítico
endovenoso.

Recomendación de grado A)

Para poder pasar a la realizar el tratamiento, se deben considerar los

criterios de inclusión y exclusión.

(Nivel de evidencia I-A)

Nuestra paciente cumplió con los criterios de inclusión, entonces se
procede a la terapia trombolítica. Pero previo a esta se debe
monitorizar la PA, ya que debe estar menor a 185/110 mmhg

. (Recomendación de Grado B)
La paciente presenta PA de 165/80 mmHg, entonces cumple con las
condiciones mencionadas en el cuadro anterior. Por lo cual pasa a
trombolizar (Nivel de evidencia B)

Luego procedemos a iniciar el tratamiento

trombolítico con rt-PA endovenoso.
- Alteplasa 50 mg (Recomendación de grado I)

- Acido acetil salicílico (Aspirina) 300 mg (Nivel de evidencia A)

A la paciente se le administrara 62.1mg de dosis de alteplasa total

por vía endovenosa

 En bolo el primer minuto : 6.21 mg

 Durante los siguientes 59 minutos: 55.89 mg

(Nivel de evidencia A)
 FARMACO METABOLI TIEMPO DOSIS ADMINIS EXCR NIVEL DE
SMO DE TRACION ECIO RECOMENDACIÓN
VIDA N
MEDIA

0,9 mg / kg
Alteplasa Hepático 5 min EV Hepá I
durante 60
tica
minutos

Al tener a nuestra paciente con terapia trombolítica con rt-PA, tenemos

que ver el estado evolutivo de nuestra paciente ,por lo cual luego de la
trombolisis , debe ser monitorizada para ver su mejoría neurológica y de
signos vitales.(Recomendación de grado A)

APROXIMADAMENTE 24 HORAS DESPÚES:

- Acido acetil salicílico (Aspirina) 300 mg,

FARMACO BIODISPON METABOLI TIEMP DOSIS ADMINIST EXCREC NIVEL DE

IBILIDAD SMO O DE RACION ION RECOMEND
VIDA ACIÓN
MEDIA

Acido 65-71% HEPÁTICO 13-17 300 ORAL Renal I

min mg/día 87%
acetil
salicílico

A nuestra paciente luego de haber pasado 24 horas del inicio de su

sintomatología, ya habiendo sido tratada con alteplasa, se le dará 300
mg de aspirina para prevenir recurrencias vasculares (Nivel de evidencia
A)
Se evalúa interconsultas a especialidades
de Oftalmología, Nutrición, Psicología,
Fisioterapia, Terapia Familiar y Terapia
ocupacional.

A. Interconsulta con oftalmología

La paciente debe someterse a exámenes oftalmológicos para

descartar posibles alteraciones derivadas del accidente
cerebrovascular isquémico. (Recomendación de grado C).
Se le somete a la paciente a exámenes del campo visual, confirmando
mediante una campimetría una hemianopsia homónima izquierda.

Se le somete a la paciente a exámenes en busca de trastornos de

movimiento ocular, como: dificultades marcadas con tareas de cerca y
lectura, una menor coordinación mano-ojo.

Se le indica a la paciente el uso de ayudas visuales, una serie de

técnicas de entrenamiento del movimiento de ojo y el entrenamiento
de restitución basado en ayudas técnicas computarizadas para
mejorar su función visual. (Recomendación de grado C).

Cuanto más practique cada ejercicio ocular, más responderá el

cerebro al reconectarse para mejorar en cada ejercicio. Con la
repetición es cómo se genera la neuroplasticidad. (Recomendación
de grado B).

B. Interconsulta con Nutrición

Dietoterapia.

A nuestra paciente se le hará una dieta enteral dentro de los 7 días

posteriores a su ingreso, ya que esta estable
(Recomendación de grado I)

La dieta de nuestra paciente va a consistir en alimentos ricos en fibras

para evitar el estreñimiento ,teniendo en cuenta que estos alimentos
deben estar triturados y mezclados con agua para una mejor deglución,
indicándole a nuestra paciente que mantenga un posición correcta
siendo la más aceptable ,estando sentada.

A nuestra paciente se le hará protocolos de higiene bucal para reducir

el riesgo de neumonía por aspiración(Recomendación de grado IIb)

EVALUAMOS LA CAPACIDAD DE CONSUMIR ALIMENTOS DE

NUESTRA PACIENTE MEDIANTE:

Se utiliza la Prueba del vaso del agua modificado como procedimiento

de tamizaje.

(Recomendación de grado C)
Al presentar el test del vaso de agua negativo la dieta será parecida a
la habitual, alimentos ricos en fibras, se recomienda iniciar con dieta
blanda como alimentos en forma de pure.

Se debe realizar dieta baja en sodio (hiposódica) moderada, entonces

se debe evitar añadir sal a las comidas y no consumir alimentos con alto
contenido de sodio y los precocinados si se desconoce su composición.

A continuación la dieta:
 A NUESTRA PACIENTE SE LE HARA UNA DIETA HIPOSODICA E
HIPOCALORICA

Nuestra paciente está en un grado de sobrepeso según su IMC

Duracion del plan dietético: 15 a 25 semanas

Plan hipocalórico: 800-1.500 kcal/día o 12-20 kcal/kg de peso

diana/día)
plan hiposodico: alimentos de 5 – 30 mg de sodio

 Una porción de frutas y verduras de 200 gr, 1 vez al

cada dos días (cereza,fresa, cereales)
 250ml de leche durante la mañana todos los días de la
semana
 50 gramos de pan integral 1 vez al día cada dos días
 145 gramos de pollo sancochado en el almuerzo todos
los días de la semana (alternar con el pescado)
 1 huevo sancochado en la mañana por todos los días
 160 gramos de pesacado a vapor en el amuerzo todos
 los días de la semana (alternar con el pollo)
 Acompañar la proteína con papas durante tres dia a
semana al igual que con las verduras

B. Interconsulta con Psicología

Depresión
Cuadro 1. Criterios de DSM-IV para episodio depresivo mayor.
A. Presencia de cinco o más de los siguientes durante al menos 2 semanas:
– Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
– Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer.
– Pérdida importante de peso no intencionada o pérdida o aumento del apetito.
– Insomnio o hipersomnia.
– Agitación o enlentecimiento psicomotriz.
– Fatiga o pérdida de energía.
– Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
– Disminución de la capacidad de concentrarse o indecisión.
– Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida recurrente o plan específico para
suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen criterio de episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar significativo, deterioro social, laboral o en otras áreas
específicas del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a un fármaco o a una enfermedad establecida.
E. Los síntomas no se explican por la presencia de un duelo.

Nuestra paciente cumple con los criterios de DSM – IV para Depresión,

por lo que al evaluar los riesgos y beneficios de la terapia farmacológica
con antidepresivos y se optó por solamente llevar un plan de terapia
conductual.
Se recomienda la realización de un cribado para depresión en aquellos
pacientes que han sufrido un ictus, utilizando test sencillos.

(RECOMENDACIÓN DE GRADO B).

Afectación cognitiva

Nuestra paciente no manifestaba alteración cognitiva por lo cual no se

realizará tratamiento

C. Fisioterapia

Nuestra paciente será tratada por un equipo de rehabilitación

multidisciplinar incluyendo médicos, enfermeras, fisioterapeutas,
logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

NIVEL DE EVIDENCIA 1+).

Se realizara a la paciente una rehabilitación intensiva de los trastornos

del lenguaje ya que es beneficiosa para el paciente. Parte del mismo
consiste en incluir el entrenamiento de familiares y acompañantes,
otorgando pautas que favorezcan la comunicación.

(RECOMENDACIÓN DE GRADO B)
No se recomienda la fisioterapia un año después del ictus como medida
para prevenir caídas en pacientes en los que persisten los problemas de
movilidad. (Recomendación de grado B).

D.Terapia Familiar
Nuestra paciente al no manifestar consecuencias graves del acv, la
terapia de rehabilitación será favorable, siendo de todas maneras
importantes instruir a los familiares y cuidadores acerca de la condición
de nuestra paciente

(NIVEL DE EVIDENCIA 4).

Se educara a nuestra paciente sobre el accidente cerebrovascular.

dándole información, consejos y la oportunidad de hablar sobre el
impacto de la enfermedad en sus vidas.

(RECOMENDACIÓN DE GRADO I)
Los cuidadores o familiares de nuestra paciente deberían ser
involucrados activamente en el proceso de rehabilitación.

(RECOMENDACIÓN DE GRADO C)
Los familiares de nuestra paciente debe ser provistos de información
acerca de la disponibilidad y potenciales beneficios de grupos y
servicios de soporte local, antes del regreso del paciente a la
comunidad. (Recomendación de grado C)

E. TERAPIA OCUPACIONAL
La paciente al estar en un proceso de recuperación tiene que estar en un
programa de rehabilitación en el cual este tiene que ser lo más intensamente
posible por lo menos dentro de los 7 primeros días, con una terapia de45 a 60
minutos diarios.

(GRADO DE RECOMENDACIÓN B)

La paciente al manifestar disartria y hemiparesia leve como secuelas se debe

manifestar una terapia integral y multidisciplinaria

(GRADO DE RECOMENDACIÓN A)
Se le recomienda al paciente que la terapia de rehabilitación sea de 6 meses
post ACV

(GRADO DE RECOMENDACIÓN A)

TRATAMIENTO PARA LA DISARTRIA:

La paciente debe al manifestar disartria debe ser evaluada por un
especialista de la comunicion dentro de las primeras 48 horas

(GRADO DE RECOMENDACIÓN B)

La paciente debe ser tratada por un fonoaudiólogo

GRADO DE RECOMENDACIÓN A)

Terapia del lenguaje de forma intensiva

GRADO DE RECOMENDACIÓN A)

PARESIA FACIAL IZQUIERDA LEVE:

La paciente al manifestar una paresia leve , se le deriva la kinesiólogo y se
evalúa anualmente para determinar recuperabilidad

(GRADO DE RECOMENDACIÓN B)
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
ESCALONADO:
 SEGUIMIENTO
FECHA: 11 DE JULIO 2020
 La paciente se encuentra hospitalizada en el área de terapia intensiva Recomendación A
En su primer día de hospitalización de la paciente se lo observa consciente, orientada
en tiempo, espacio y persona, se muestra colaboradora y se prosigue a realizar la toma
de control de sus signos vitales, glucosa es normal y la administración de
medicamentos, según la recomendación médica.
24 horas después de la trombolisis se ordena una tomografía para evaluar la
efectividad del tratamiento la cual muestra buenos resultados favorables (punto de
buena práctica)

La paciente no muestra deterioro neurológico.

Medicación:

 Aspirina
● Dosis: 300 mg, 1 tableta al día
 Enalapril:
● Dosis inicial: 5 mg, 2 tabletas al día y ajustar de acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:
● 20 mg, 1 tableta al día

La tomografía de monitoreo fue realizada después de la trombolización, en la que se

pudo observar que no habían hemorragias y que el tratamiento fue efectivo
Punto de buena práctica

La paciente se encuentra estable por tanto podemos iniciar el tratamiento hipotensor

(Recomendacion II-A
FECHA: 12 DE JULIO 2020
En su segundo día de hospitalización de la paciente se lo observa consciente, Lucida,
orientada en tiempo, espacio y persona, se muestra colaboradora y se prosigue a
realizar la toma de control de sus signos vitales, glucosa es normal y la administración
de medicamentos, según la recomendación médica. La presión arterial se mantiene
aún alta.
La paciente no muestra deterioro neurológico.
Medicación:

 Aspirina
● Dosis: 300 mg, 1 tableta al día
 Enalapril:
● Dosis inicial: 5 mg, 2 tabletas al día y ajustar de
acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:
● 20 mg, 1 tableta al día
FECHA: 17 DE JULIO 2020
En su séptimo día de hospitalización de la paciente las medidas que se toman son
monitorización continua, control de los signos vitales, control de la glucemia cada 12
horas, fisioterapia del lenguaje. La presión arterial se mantiene aún alta. La paciente
ya estable y con mejora de su cuadro clínico es dada de Alta.
La paciente no muestra deterioro neurológico
REAJUSTE DE Tto: Se aumenta la dosis de
Enalapril debido a HTA no controlada con
la dosis inicial. Se disminuye también la
dosis inicial de Aspirina para la terapia de
mantenimiento.

 Aspirina
● Dosis: 100 mg, 1 tableta al día V.O.
 Enalapril:
● Dosis inicial: 10 mg, 2 tabletas al día y ajustar de acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:
● 20 mg, 1 tableta al día
FECHA: 10 DE AGOSTO 2020
La paciente tiene seguimiento después de 1 mes de tratamiento.
La paciente muestra una notable mejoría de su cuadro clínico y los exámenes
de laboratorio nos dan valores normales, incluido PCR normal

Medicación.

 Aspirina
● Dosis: 100 mg, 1 tableta al día
 Enalapril:
● Dosis inicial: 10 mg, 2 tabletas al día y
ajustar de acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:
● 20 mg, 1 tableta al día
FECHA: 10 DE OCTUBRE 2020
La paciente tiene seguimiento después de 3 meses de tratamiento.
La paciente muestra una notable mejoría de su cuadro clínico y los exámenes
de laboratorio nos dan valores normales. La Presión Arterial alcanza niveles
óptimos.
Ante la Escala de Rankin Modificada muestra una puntuación de 1, ya que
la paciente es capaz de realizar sus actividades por sí misma.

Medicación.

 Aspirina
● Dosis: 100 mg, 1 tableta al día
 Enalapril:
● Dosis inicial: 10 mg, 2 tabletas al día y
ajustar de acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:
● 20 mg, 1 tableta al día
FECHA: 10 DE JULIO 2021
La paciente tiene seguimiento después de 1 año de tratamiento.
La paciente mantiene la mejoría de su cuadro clínico y los exámenes de
laboratorio nos siguen arrojando valores normales.
La tomografía demuestra… SIGNOS VITALES
REALIZAR SEGUIMIENTO INDETERMINADO,
DEBIDO A LA RECURRENCIA DE ACCIDENTE
PA 120/80 mmHg
ISQUÉMICOS CEREBRALES.

Medicación. FC 68 lpm

 Aspirina FR 14 rpm
● Dosis: 100 mg, 1 tableta al día
 Enalapril:
T° 36.3°C
● Dosis inicial: 10 mg, 2 tabletas al día y ajustar
de acuerdo a la respuesta.
 Atorvastatina:

20 mg, 1 tableta al día

SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO:
ANEXOS
ESCALA DE GLASGLOW:

ESCALA CINCINNATI: 3
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. 10 euros PV. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus
en Atención Primaria [Internet]. Guiasalud.es. [citado el 15 de julio de
2021]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-
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2. Gob.mx. [citado el 14 de julio de 2021]. Disponible en:

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/102GER.pdf
3. Minsal.cl. [citado el 14 de julio de 2021]. Disponible en:
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4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC,

Becker K, et al. Pautas de 2018 para el tratamiento temprano de
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía
para profesionales de la salud de la Asociación Americana del Corazón
/ Asociación Americana de accidente cerebrovascular. Carrera. 2018;
49 (3): e46–110.

5. Accidente Cerebrovascular Isquémico en población adulta MA. Guía de

Práctica Clínica [Internet]. Clinicadelgado.pe. [citado el 14 de julio de
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content/uploads/2020/02/AccidenteCerebrovascularIsquemicoAdultos.p
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