CINCO CASOS PRÁCTICOS DONDE SE PUEDA APRECIAR LA FORMA COMO SE

PUDO PREVENIR ALGÚN FALLO EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

CASO 1.
DEFICIENCIA DE HIGIENE DE MANOS EN TIEMPOS DE COVID-19 Y LA
IMPORTANCIA DE MOVILIZAR AL PACIENTE SEDADO.

Es de suma importancia como personal de salud, realizar una higiene de manos, para
colocarnos el equipo de protección que nos dan antes de entrar a UCI de COVID-19, y
realizarlo de forma estricta como lo menciona el ponente en el video manos limpias para
“protegerse usted” y tiene toda la razón, yo les comentada a mi equipo de trabajo que
tardo como diez minutos en lavarme las manos y colocarme el equipo de protección
personal ya que fijo mis cubrebocas con transpore o microporo y luego fijo cada par de
guantes. Y note que hay residentes y enfermeras que en un minuto estaban listos para
entrar y me comentaba la jefe de servicio, prefiero gente que sea exagerada y lenta y no
se enferme a gente que se vista rápido y corra más riesgos, por que por su prisa casi
siempre omiten algún paso y este puede llegar a ser un evento adverso al contaminarse y
tener riesgo de una infección nosocomial, observe que toda esta confianza en exceso vino
a raíz de que nos vacunaron.
En estos momentos de pandemia nuestra intervención como terapeutas es importante ya
que formamos parta del equipo multidisciplinario y ellos cumplen con su parte al solicitar
una valoración de rehabilitación y nosotros cumplimos asistiendo a movilizar y posicionar
al paciente y así evitar ulceras de decúbito, por alteración vascular por congestión.
Usando protecciones como almohadas y corroborar que no halla arrugas en las sabas y
cobijas del paciente, y también tratamos de localizar a los familiares para indicarles que
realizamos y cuando su familiar sea dado de alta continuar con este programa y traerlo
cuando sea posible a una revaloración en fisioterapia para darle un programa de
ejercicios calistenicos y enseñarles como medir saturación de oxígeno, conteo de pulsos y
ritmo de cada ejercicio.
Aquí cumplimos como personal de salud HUCI, humanizando a la UCI por la
comunicación que tenemos con los familiares.

CASO 2.
EVENTO ADVERSO Y CUIDADO INTRAVENOSO.
A continuación menciono un evento adverso que me ocurrió al acudir a piso, quise ajustar
la cama a una altura apropiada para colocar al paciente en sedestación, y no me percate
de que la venoclisis quedo atrapada entre el colchón y la sabana y al momento de bajar la
camilla se salió la vía del suero, para mi hubiera sido muy fácil retirarme del cubículo y no
decir nada para evitar una amonestación de la enfermera encarga del paciente, pero fui
honesta y acudí a buscarla y le explique lo que aconteció, y para mi sorpresa no se enojó
y me dijo gracias por avisarme en esto momento voy por otro equipo y colocamos una
nuevo porque el otro toco el piso y está contaminado, hasta este momento me puse
analizar y si por miedo a que me llamaran la atención que hubiera sucedido si yo colocase
el equipo ya contaminado a la solución y me pregunto.
¿el paciente hubiera adquirido una bacteria por mi mal proceder?
¿esto ocasionaría más tiempo de estancia hospitalaria de este paciente que estaba en
prealta?
Afortunadamente no fue afirmativa ninguna de mis preguntas, y el paciente fue dado de
alta dos días posteriores a este evento adverso.

CASO 3.
CAIDA DE PACIENTE DE UNA SILLA ALTA.
Por desgracia a una de mis pacientes le ocurrió un evento adverso por caída de una silla
alta al momento de quererla posicionar, par que introdujera sus extremidades inferiores en
una tina de remolino, al girar la silla se rompió la barra que sujeta a la silla por la parte de
en medio, ocasionando en la paciente una fractura de colles y a una servidora
contusiones en costillas y rodilla, porque el evento fue tan inesperado que nos caímos las
dos.
Al dar aviso a mi jefe inmediato este envió a la paciente o tomar unos rayos equis para
corroborar su sospecha, lo cual por desgracia fue afirmativo.
Y al dar aviso del evento adverso a las autoridades correspondientes,
desafortunadamente termino defendiéndome la paciente de las autoridades del hospital
porque cuando llegaba cada una de estas le realizaban la misma pregunta a la paciente
de segura estaba usted sola y se quiso subir y por eso sufrió la caída y ella contestaba en
cada ocasión no la terapeuta estaba conmigo y nos caímos las dos, buena como solución
las autoridades acordaron con la paciente que no iba tener ningún costo su tratamiento a
consecuencia de la caída y le ofrecieron cambiar de terapeuta y ella se negó y dijo deseo
me siga atendiendo la misma persona por que fue tan cuidadosa de mí que por eso nos
caímos las dos.
En este caso e aprendido de mi error y ahora me aseguro de que la silla alta esta bien
sujeta antes de subir al paciente y también si observo que si corre riesgo de caída el
paciente mejor hablo con el medico tratante y sugiero el uso de otro medio físico
alternativo que sea menos riesgoso tanto para el paciente como para mi persona.

CASO 4.
PACIENTE CON ALTO RIESGO DE CAIDA EN SU DOMICILIO POR BARRERAS
ARQUITECTONICAS EN SU BAÑO.
Se trata de paciente femenino de 80 años de edad la cual se recuperó un 60% de un
evento vascular y asistía su marcha con andadera, cuando acudí al domicilio de la
paciente para enseñar la terapia a su familia observe todas sus instalaciones para
hacerles notar los cuidados que debían tener con las barreras arquitectónicas de su
domicilio y note que tenía un pequeño escalón para entrar al baño, y les mencione que de
ser posible lo retiraran y mejor colocaran una pequeña rampa, ya que la paciente tenía un
desequilibrio musculara y por tal motivo una archa inestable y disminución en la fuerza
muscular de sus extremidades inferiores ya que arrastraba una apierna en su marcha, con
osteoporosis y falta de equilibrio pero los familiares me informaron que era muy
complicado contratar a un albañil que retirara el escalón y colocara una rampa, que el
polvo que iba a ensuciar y además no podían utilizar es baño por unos días.
Ya podía prever la caída por ser un suelo irregular y con inmobiliario no apropiado ya que
en la entrada del baño no tenía suficiente espacio para entrar con la andadera. Ya que la
paciente sumaba más de tres puntos sen la escala DOWTON, y aparte la familia dejaban
ir sola a la paciente al baño, todo esto era foco de alarma muy rojo para prever un alto
riesgo de caída.
Y pocos días me hablaron sus familiares y me indicaron que la paciente había sufrido una
ciada al tratar de entrar al baño por que se atoro la andadera en el escalón y como
consecuencia se golpeó en el W:C y como consecuencia ya no pudo caminar y el resto de
los años que le quedaron de vida casi siempre estuvo en su cama dio y a los meses
aparecer ulceran por presión porque casi no la movilizaban y se les dificulto también la
ingesta de alimento y bebidas ya que por la posición tenía dificultad para tragar.
Y todo se pudo prevenir con una pequeña rampa y colocando barandales alrededor del
baño para que se sujetara la paciente y asistirla en el baño y así poder dejar en el pasillo
la andadera y asistir el resto del proceso con unos barandales colocados
estratégicamente los barandales en el baño. Este evento adverso se pudo evitar.

CASO 5.
ERRORES OBSERVADOS EN LA REVISION DE DOS PACIENTES.
Primer caso estaba en el Medicina Interna y llega una residente con el paciente de la
cama contigua a la de mi paciente a realizarle un tacto anal, y mientras yo trabajo, con
gorro, cubrebocas, bata manga larga y guantes; para realizar ejercicios de ventilación a mi
paciente y movilizaciones observe lo siguiente:
1. La residente llega con una cabellera muy larga sin sujetarla con nada.
2. Recoge su cabello metiéndolo en su bata en la parte posterior.
3. No se lava las manos antes de colocarse los guantes.
4. Realiza el tacto y se retira los guantes no se lava las manos.
5. Sin lavarse las manos saca su cabello de la parte posterior de su bata y se retira.
Aquí vemos un evento adverso no tanto para el paciente ya que fue un tacto anal, pero si
para la residente porque si olvido lavarse las manos antes de tocar a otro paciente ya
lleva en sus manos el riesgo de una infección transmitida por sus manos.
Segundo caso: estaba realizando su terapia a mi paciente la cual tiene una colostomía y
una herida abierta. Previo a esto cuando llego estaba una enfermera terminando de
realizar curación a la paciente y me pide ayuda para poner vendaje limpio a la paciente y
yo puede trabajar con mayor seguridad. Unos minutos después se presenta una residente
con cabello también muy largo y me solicita interrumpir mi terapia para realizar una
revisión rápida de la paciente y observo lo siguiente:
1. No se recoge su largo cabello, mientras realiza la revisión de herida y colostomía
arrastra su cabello sobre ellas varias veces.
2. Si trae guantes desde que entro así que no se lavo las manos antes de
enguantarse y ni siquiera gel antimaterial.
3. Mide la herida de la paciente con una cinta métrica, regularmente deben llevar
reglas desechables de papel.
4. Termina de hacer su valoración y se retira los guantes y con sus manos sin lavar,
toma su cabello y lo coloca en su espalda su larga cabellera. Y se retira sin lavarse
las manos.
5. Y no coloca de nuevo el vendaje y menciona que le dirá a la enfermera que acuda
para que vuelva a colocarlo.
Después de observar todos estos errores ya no pude continuar con mi terapia porque la
herida quedo descubierta y sin vendaje. Me parece que es una falta de respeto al trabajo
tanto de la enfermera y como a mi persona ya que olvido que también formamos parte del
equipo multidisciplinario, no respeto la asepsia realizada por la enfermera que le tomo
varios minutos y tampoco respeto el mío al interrumpir mi terapia ya que considero que
era más importante su valoración. Y contamino la herida de una paciente que ya lleva
mas de un mes hospitalizada y después de ver esto ya sé por qué.
Y sobre todo en ambos casos omitieron los completo los 5 momentos de higiene de
manos, antes de tocar al paciente, antes de una asepsia, después de tocar líquidos
corporales, después del contacto con el paciente y después del entorno del paciente.
También en los dos casos no se protegieron y ni protegieron a los pacientes de gérmenes
dañinos del propio paciente como en el caso de la herida abierta. Y olvidaron por
completo el focalizar esfuerzos según la OMS de focalizar esfuerzos sobre todo en dos
momentos primordiales antes y después de tocar al paciente.
Y que los guantes no nos eximen del procedimiento de lavado de manos. Y también en el
segundo caso de quitarse los guantes y cambiarlos por unos nuevos antes se valorar la
herida de la paciente, por tal motivo la paciente contina con fiebre porque se está
contaminando constantemente, y esto alargara aun mas la estancia de ambos pacientes
en el hospital, con el riesgo de adquirir COVID-19, por ser vulnerables al tener defensas
bajas. Pasando por alto todas las guías clínicas de como prevenir un evento adverso.