FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
INFORME ACADÉMICO
“CASO CLÍNICO”
DOCENTE
MERCEDES NOEMI PORTERO RAMIREZ
CURSO
INTERNADO I
ALUMNA:
NUNURA MOGOLLÓN KEISY
PIURA – PERÚ
2021
CASO CLINICO PACIENTE CON TEC
"Paciente de 27 años de edad bajo los efectos del alcohol sufre una caída de su propia altura,
presenta cefalea intensa y náuseas, pero no recibe atención médica. Una semana posterior
presenta en su domicilio crisis convulsivas por 4 ocasiones, resultando de estas una caída de su
propia altura más herida en la región occipital. Por lo que es trasladado por sus familiares al
área de emergencia del HRCH donde es valorado; se observa nueva crisis convulsiva en él
servicio e inmediatamente es valorado por el servicio de medicina interna y se realiza una TAC
de cráneo.
"En el servicio de cuidados intensivos se realiza examen físico y neurológico, se determina un
deterioro neurológico con un Glasgow de 7/ 15, pupilas anisocóricas de 7-3 mm, signos de
hipertensión endocraneal, inmediatamente neurocirujano valora y se realiza entubación
orotraqueal y decide realizar craneotomía descompresiva, como resultado se encuentra un
hematoma subduralagudo y subagudo de aproximadamente 200 ml en coágulos. Es valorado
por el servicio de UCI donde permanece 7 días."
VALORACION POR PATRONES Datos
OBJETIVOS objetivos / subjetivos DE
INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICOS DEFUNCIONALES
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL ENFERMERÍA
1. PERCEPCIÓN / CONTROL Paciente de 27 años de edad bajo los efectos del
DE SALUD alcohol sufre una caída de su propia altura, presenta
cefalea intensa y náuseas.
Reflejan funciones esenciales del cuerpo
Controlintensa
Cefalea de signos vitales
y náuseas si existe homeostasis es decir el equilibrio
Crisis convulsivas por 4 ocasiones del funcionamiento de los órganos.
Herida en la región occipital
2. NUTRICIONAL Y Nauseas
METABÓLICO Hematoma subduralagudo Conjunto
y de maniobras
subagudo de que permiten una
aproximadamente ventilación adecuada.
200 ml en coágulos
Manejo de vías aéreas
3. ELIMINACIÓN No valorable
4. ACTIVIDAD / EJERCICIO No valorable
Vigilar continuamente al paciente si se
5. SUEÑO / DESCANSO Monitorización neurológica altera su estado neurológico, realizar
No valorable
Disminución de la Capacidad medidas para establecerlo, si se presenta
6. COGNITIVO Mantener el
/ Pupilas anisocóricas de 7-3 mm, signos de administrar
hipertensiónsedo analgesia
Adaptativa Intracraneal R/C: lesión inquieto
PERCEPTUAL estado endocraneal
cerebral (traumatismo), aumento
neurológico Galsgow: 7 puntos La PIC en valores normales establece e
sostenido de la
adecuado. funcionamiento adecuado de la bóveda
presión intracraneal 7. AUTOCONTROL / Registrar
No lecturas de la PIC
valorable craneal, así como la interacción entre e
AUTOCONCEPTO
cerebro, LCR y sangre cerebral se deben
8. FUNCIÓN Y RELACIONES No valorable registrara para un mejor monitoreo
9. SEXUALIDAD / No valorable hemodinámico.
REPRODUCCIÓN
10. AFRONTAMIENTO / No valorable
TOLERANCIA AL ESTRÉS
11. VALORES Y CREENCIAS No valorable
Observar la respuesta Se debe limitar los estímulos o la
neurológica y de la PIC del manipulación innecesaria para evitar el
paciente a las actividades de aumento de la PIC
cuidados y estímulos
ambientales
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL ENFERMERÍA
Reflejan funciones esenciales del cuerpo
Control de signos vitales si existe homeostasis es decir el equilibrio
del funcionamiento de los órganos.
Conjunto de maniobras que permiten una
Manejo de vías aéreas ventilación adecuada.
Vigilar continuamente al paciente si se
Monitorización neurológica altera su estado neurológico, realizar
medidas para establecerlo, si se presenta
inquieto administrar sedo analgesia
Disminución de la Capacidad La PIC en valores normales establece e
Mantener el funcionamiento adecuado de la bóveda
Adaptativa Intracraneal R/C: lesión
estado Registrar lecturas de la PIC craneal, así como la interacción entre e
cerebral (traumatismo), aumento
neurológico cerebro, LCR y sangre cerebral se deben
sostenido de la
adecuado. registrara para un mejor monitoreo
presión intracraneal
hemodinámico.
Observar la respuesta
neurológica y de la PIC del Se debe limitar los estímulos o la
paciente a las actividades de manipulación innecesaria para evitar e
cuidados y estímulos aumento de la PIC
ambientales
BHE Para evitar sobrecarga de líquidos que
provocaría un aumento de la presión
intracraneal.
