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Salud mental y medicina psicológica, 3e

Capítulo 5: Salud mental de la mujer

Mónica Flores

Introducción
Antes del decenio de 1980-1989, las mujeres eran excluidas de los estudios clínicos principalmente por la idea de que podrían embarazarse y exponer
al feto a probables efectos adversos de algún fármaco en estudio. Sin embargo, esta conducta también las dejaba sin la oportunidad de conocer los
probables efectos positivos o negativos que los medicamentos podrían tener sobre su propio organismo; de tal manera que instancias como el
Instituto Nacional de Salud (NIH) en Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusieron y lograron la inclusión de mujeres en
estudios clínicos. Posteriormente, se comenzaron estudios específicamente para la población femenina; por ejemplo, en 1991 se creó la Women’s
Health Initiative (WHI), un amplio estudio multicéntrico que tuvo como objetivo evaluar el efecto de la terapia hormonal de reemplazo sobre diferentes
entidades como la osteoporosis, el cáncer y la enfermedad cardiovascular.

A la par, los estudios sobre salud mental comenzaron a poner atención en la relación existente entre diferentes etapas del ciclo reproductivo y la
presencia de trastornos mentales; el papel de los esteroides sexuales sobre el inicio, la manifestación y el curso de ciertas entidades psicopatológicas;
las diferencias entre hombres y mujeres en la respuesta a tratamientos psicofarmacológicos, e incluso la implicación de los esteroides sexuales en la
modulación de la función neurotransmisora y de la expresión genética.1 De igual manera, la relación entre los factores psicosociales y los
padecimientos mentales cobró mayor interés en una serie de investigaciones en salud con perspectiva de género.

Aspectos psicosociales y salud mental en la mujer

Se sabe que las condiciones psicosociales tienen un impacto sobre la salud física y mental. En cuanto a salud mental se considera que las mujeres
tienen mayor riesgo de problemas mentales debido a que:

Realizan trabajos sin remuneración como el cuidado de los hijos, las tareas domésticas y el cuidado de otros familiares.

Con mayor frecuencia son pobres y no tienen injerencia en las decisiones financieras.

Son más propensas a sufrir violencia y coerción de parte de sus parejas.

Son menos proclives a tener acceso a factores protectores como la participación en educación, el empleo bien remunerado y las decisiones
políticas.2

De tal manera que las mujeres con mayor frecuencia presentan las condiciones sociales que en forma persistente aparecen como factores de riesgo
para los trastornos mentales, como la pobreza, la falta de apoyo social, el bajo nivel educativo, las experiencias desagradables de vida y el desempleo.

La función que desempeñan las mujeres en una sociedad puede modificar el efecto de algunos eventos vitales; por ejemplo, en el caso de los hombres
el hecho de estar casado se considera un factor de protección para la enfermedad mental, mientras que en las mujeres la depresión es más común en
quienes están casadas. Esa diferencia se ha explicado a través de otras variables que pueden estar mediando esta relación; una mujer casada que
además trabaja seglarmente tendrá mayor riesgo de sufrir estrés porque el hecho de trabajar fuera del hogar no la exentará de las labores cotidianas
de la casa ni del cuidado de los hijos o de otros miembros de la familia, lo que incrementará su estrés y, por tanto, el riesgo de sufrir alguna
enfermedad mental.

Los cambios que han sufrido las sociedades en cuanto al rol que desempeñan las mujeres, han resultado en una desventaja para muchas mujeres
casadas, con hijos pequeños y de clase social desfavorecida. Una condición similar comprende el cuidado de enfermos mentales o con enfermedad
física crónica, mismo que recae principalmente en mujeres. Además de no recibir remuneración por esta labor, se ha observado que las mujeres son
más vulnerables a sufrir el impacto de los cuidados a enfermos crónicos, aunque no se ha establecido de manera clara cuál es el motivo de esta mayor
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vulnerabilidad.3
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La violencia contra la mujer se ha considerado un problema de salud pública. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, la violencia
contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva, tan grave como el cáncer. En México, un 60% de mujeres
de la casa ni del cuidado de los hijos o de otros miembros de la familia, lo que incrementará su estrés y, por tanto, el riesgo de sufrir alguna
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enfermedad mental.
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Los cambios que han sufrido las sociedades en cuanto al rol que desempeñan las mujeres, han resultado en una desventaja para muchas mujeres
casadas, con hijos pequeños y de clase social desfavorecida. Una condición similar comprende el cuidado de enfermos mentales o con enfermedad
física crónica, mismo que recae principalmente en mujeres. Además de no recibir remuneración por esta labor, se ha observado que las mujeres son
más vulnerables a sufrir el impacto de los cuidados a enfermos crónicos, aunque no se ha establecido de manera clara cuál es el motivo de esta mayor
vulnerabilidad.3

La violencia contra la mujer se ha considerado un problema de salud pública. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud, la violencia
contra la mujer es una causa de muerte e incapacidad entre las mujeres en edad reproductiva, tan grave como el cáncer. En México, un 60% de mujeres
han sufrido violencia alguna vez en la vida y un 42.9% de mujeres han sufrido violencia de pareja alguna vez en su vida, según los datos publicados por
la Encuesta nacional sobre violencia contra la mujer 2006 (ENVIM 2006); en esta misma encuesta se observa que la violencia psicológica o emocional se
encuentra en un 28.5%, la violencia física en un 16.5%, la violencia sexual en un 12.7% y la violencia económica en un 4.4% de las mujeres mexicanas.
Entre los factores relacionados con la violencia se encuentran el tener menor escolaridad, menores ingresos, ser separada o divorciada, no pertenecer
a ninguna religión y antecedentes de violencia en la familia de origen.4

En muchas ocasiones no se detecta la violencia sufrida por las mujeres, debido a que no existe expresión de la misma. Esta falta de reporte de la
violencia puede obedecer a muchas causas como el temor, la vergüenza o en múltiples ocasiones porque la mujer la vive como algo “normal”. A este
respecto, los datos desprendidos de la ENVIM 2006 son de gran interés y dejan ver que las mujeres explican la violencia masculina como un acto
impulsivo, como expresión de frustración y sin intención de dañar, además de que justifican la violencia en el caso de infidelidad, sospecha de
infidelidad o cuando consideran que “le faltan el respeto” a su pareja. El entorno social de las mujeres favorece la reproducción de las normas sociales
que pautan la relación entre los géneros y en los que la violencia encuentra su justificación; de ahí que se llegue a la conclusión de que los principales
obstáculos para dar solución al problema de la violencia radican en los valores y normas sociales que son compartidos tanto por las víctimas como por
el entorno social y los funcionarios que deciden en salud.5

El fenómeno de la violencia es difícil de detectar debido a una serie de barreras, entre ellas la falta de búsqueda de ayuda de las mujeres que la
padecen. Un porcentaje muy bajo de las mujeres que sufren violencia de pareja acuden a buscar ayuda a los servicios de salud. De acuerdo con un
estudio realizado en los servicios de salud de instituciones públicas de México, en el que se entrevistó a 24 958 usuarias, una de cada cinco había
sufrido violencia de pareja; de ellas, sólo 7.3% acudió a los servicios de salud para atenderse las lesiones y únicamente 5.9% de las mujeres que habían
sido maltratadas habló con el personal de salud sobre el maltrato. Las razones principales para no hacerlo fueron: falta de confianza, pena o
vergüenza, considerar la situación como un asunto muy privado o percibir que el personal de salud dispone de muy poco tiempo.6 Entre otras
consecuencias, la violencia lleva a niveles elevados de sintomatología depresiva, ansiedad y trastorno por estrés postraumático en el periodo
perinatal.

La interrelación entre los factores socioculturales, la salud mental y la salud reproductiva es de gran importancia, se sabe que el cuidado de la salud —
incluyendo el cumplimiento de las indicaciones médicas o el uso apropiado de anticonceptivos— es inadecuado en el contexto de los problemas de
salud mental. Las adolescentes con embarazos no planeados tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales, al igual que las mujeres que
padecen de fístulas como consecuencia de una atención obstétrica inadecuada. De igual manera, las mujeres con problemas mentales suelen
postergar su atención cuando presentan síntomas físicos o dan poca importancia a los mismos. Otro ejemplo de esta interrelación se encuentra en los
hijos de madres deprimidas, que tienen un desarrollo emocional, cognitivo y social pobre, en comparación con los hijos de madres que no sufren
depresión. A pesar de conocerse las consecuencias de la enfermedad mental en las mujeres, existen pocas intervenciones dirigidas a esta población,
pese a que la detección puede hacerse en el nivel de atención primaria y las intervenciones pueden ser sencillas y de utilidad como el apoyo, la terapia
interpersonal, la terapia cognitivo-conductual o el uso de psicofármacos cuando es requerido.2

Aspectos biológicos y salud mental en la mujer

Las diferencias existentes en la prevalencia de los trastornos mentales en la mujer y en el hombre no se explican sólo por factores psicosociales, de tal
manera que existen tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados con una proporción similar, aun cuando las condiciones
socioculturales difieren de manera importante en las diversas poblaciones. De ahí que el estudio de factores biológicos que permiten explicar estas
diferencias ha florecido en los últimos tiempos con aportaciones importantes en cuanto a las diferencias morfológicas y fisiológicas cerebrales entre
hombres y mujeres, el papel de las hormonas gonadales en los trastornos mentales y la influencia del ciclo reproductivo en los trastornos mentales de
la mujer.

Diferencias cerebrales de acuerdo al sexo

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Existen diferencias anatómicas y funcionales en los cerebros masculinos y femeninos que han sido bien documentadas; dichas diferencias se
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manifiestan en respuestas emocionales, aprendizaje, memoria, lenguaje, miedo, ansiedad y nocicepción, así como en las consecuencias del
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traumatismo cerebral, infarto y enfermedades neurodegenerativas, que difieren entre hombres y mujeres.
diferencias ha florecido en los últimos tiempos con aportaciones importantes en cuanto a las diferencias morfológicas y fisiológicas cerebrales entre
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hombres y mujeres, el papel de las hormonas gonadales en los trastornos mentales y la influencia del ciclo reproductivo en los trastornos mentales de
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la mujer.

Diferencias cerebrales de acuerdo al sexo

Existen diferencias anatómicas y funcionales en los cerebros masculinos y femeninos que han sido bien documentadas; dichas diferencias se
manifiestan en respuestas emocionales, aprendizaje, memoria, lenguaje, miedo, ansiedad y nocicepción, así como en las consecuencias del
traumatismo cerebral, infarto y enfermedades neurodegenerativas, que difieren entre hombres y mujeres.

En cuanto a las diferencias anatómicas con frecuencia se habla de la asimetría hemisférica cerebral que se refiere al predominio del hemisferio
derecho en el hombre y del hemisferio izquierdo en la mujer. Estudios que utilizan imágenes de resonancia magnética sugieren que no existe un
cerebro masculino o femenino, sino más bien una serie de patrones estructurales y de conectividad que se encuentran con mayor frecuencia en
cerebros de mujeres y otros más comunes en varones, así como patrones que son compartidos por hombres y mujeres.7

En estudios en animales, en los cuales se puede manipular el ambiente hormonal a través de la castración o la adición de estrógenos y progesterona
exógenos, se han observado diferencias en otras áreas del cerebro, por ejemplo, a nivel de hipocampo, que es un centro involucrado en la regulación
de la conducta sexual.8 Algunas diferencias anatómicas se han encontrado en el hipotálamo, que es un centro con una función importante para el
control de la sed y la regulación hídrica, la termorregulación, la ingesta de alimentos y varios aspectos de la reproducción. De las diferencias
anatómicas más importantes que se han observado en roedores cabe citar las siguientes:

Núcleo del dimorfismo sexual en el área preóptica que es 2.6 veces más grande en los machos y que está implicado en la regulación de la
conducta copuladora.

El núcleo periventricular anteroventral que es 2.2 veces más grande en hembras y con mayor densidad celular, mismo que se encarga de la
regulación de la hormona luteinizante en mujeres y la conducta copuladora en hombres.

El núcleo principal del núcleo basal de la estría terminal es mayor en volumen en el sexo masculino y desempeña una función clave en la
regulación de la conducta sexual masculina, la liberación de gonadotrofinas y la modulación del estrés.

El cuerpo calloso es mayor en los neonatos masculinos y es el centro de comunicación de la información entre los dos hemisferios cerebrales.

Los machos adultos tienen un núcleo amigdalino medial mayor que las hembras adultas. El aspecto posterodorsal de la amígdala medial es 65%
mayor en machos que en hembras. La amígdala está fuertemente asociada con la emoción y la toma de decisiones.

Las hembras tienen menos sinapsis en el núcleo ventromedial hipotalámico en comparación con los machos. Este núcleo se encuentra
relacionado con la conducta de lordosis, monta y liberación de noradrenalina.

En la parte compacta de la sustancia negra las hembras tienen 20% menos neuronas dopaminérgicas que los machos. Esta zona prácticamente se
encuentra llena de neuronas dopaminérgicas, que se encargan del control de la actividad motora.9

A pesar de que el dimorfismo cerebral se ha estudiado en diferentes especies, es difícil entender cuáles son las implicaciones fisiológicas y
conductuales que estos hallazgos tienen; además, más allá de las diferencias anatómicas gruesas, existen diferencias en los patrones sinápticos y la
densidad neuronal, que también influyen en las diferencias entre los sexos.

En humanos, se sabe que existen diferencias en aspectos psicológicos y conductuales dependiendo del sexo; se sabe, por ejemplo, que en la
resolución de problemas los hombres se desempeñan mejor en tareas visoespaciales10 y las mujeres, en cambio, tienen un mejor desempeño en
tareas en las que se involucra el lenguaje.11 Las mujeres tienen un mejor desempeño en la memoria episódica que los hombres; el lenguaje grosero, la
imitación de modelos agresivos y la violencia son más comunes en varones, la elección de juguetes es diferente según el sexo, así como el juego social
y el movimiento.9 Con estudios de imágenes cerebrales se ha podido observar que existe una correlación entre los patrones conductuales y la
conectividad cerebral, que difiere entre hombres y mujeres.12

Las diferencias observadas de acuerdo con el género no deben constituir un punto de partida para la comparación competitiva entre los sexos, sino
un elemento que ayude a comprender la influencia de los factores psicosociales y biológicos en estas diferencias y la probable implicación que esto
puede tener en terapéuticas específicas.

Hormonas gonadales y trastornos mentales

Estrógenos
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Los estrógenos son las hormonas que han sido más estudiadas en cuanto a su relación con los trastornos mentales. Estudios básicos y clínicos
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soportan la idea de que los estrógenos modulan el estado de ánimo y tienen efecto sobre las sinapsis neuronales.
un elemento que ayude a comprender la influencia de los factores psicosociales y biológicos en estas diferencias y la probable implicación que esto
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puede tener en terapéuticas específicas.
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Hormonas gonadales y trastornos mentales

Estrógenos

Los estrógenos son las hormonas que han sido más estudiadas en cuanto a su relación con los trastornos mentales. Estudios básicos y clínicos
soportan la idea de que los estrógenos modulan el estado de ánimo y tienen efecto sobre las sinapsis neuronales.

Los modelos animales de depresión han observado que los niveles de serotonina (5-HT) hipotalámica son significativamente más bajos en hembras
alrededor de la ovulación (estro), que en los machos; pero esa diferencia no se observa durante el incremento gradual de los niveles estrogénicos que
se presenta en el diestro. Más aún, el tratamiento con la dosis máxima efectiva de paroxetina produce un incremento de la liberación de 5-HT
significativamente mayor en machos y en hembras en diestro que en hembras en periodo de estro. Lo anterior sugiere una sensibilidad relacionada
con el sexo a los cambios inducidos por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y en la liberación de serotonina, que está influida
por los niveles cambiantes de hormonas ováricas. En el caso de la noradrenalina (NE, norepinefrina) los niveles circulantes en ratas hembras jóvenes
correlacionan con el estradiol circulante alrededor de la ovulación y permanecen constantes durante el diestro; en las ratas viejas —en las cuales los
niveles de estradiol están persistentemente elevados— no se observan dichos cambios.

La interrelación entre los niveles estrogénicos y los sistemas de neurotransmisión también ha sido valorada por medio de modelos de ratas
ovariectomizadas o modelos animales con manipulación genética, así como en modelos de depresión como nado forzado o escalamiento. La
conclusión es que el estradiol y el esteroide sintético etinil estradiol inhiben la recaptura a nivel de los tres transportadores monoaminérgicos
(serotonina, noradrenalina y dopamina); mientras que el estrógeno no esteroideo sintético dietilestilbestrol (DES) inhibe sólo la recaptura a nivel de
los transportadores de noradrenalina y dopamina.

Además de estos interesantes estudios, existe evidencia de que los estrógenos producen un aumento en la serotonina y disminuyen la expresión de la
monoaminooxidasa; incrementan la acción de la triptófano hidroxilasa, enzima involucrada en la síntesis de serotonina, y modulan la expresión del
transportador de la recaptura de serotonina (SERT); todos estos efectos en su conjunto se traducen en mayor biodisponibilidad sináptica de
serotonina.13 Además, los estrógenos influyen en el estado y la distribución de los receptores serotoninérgicos. En estudios clínicos se ha observado
que la densidad de los receptores 5HT2A se incrementa en algunas áreas de la corteza cerebral después de la administración de estrógenos o
progesterona. La actividad de los estrógenos sobre el sistema serotoninérgico es la más documentada, pero existen receptores estrogénicos en
neuronas noradrenérgicas, y el efecto observado de los estrógenos a este nivel incluye el incremento en la noradrenalina disponible a través de la
inhibición de la monoaminooxidasa, incremento de la actividad de la tirosina hidroxilasa, incremento del recambio de noradrenalina en hipotálamo y
corteza, y la regulación de la distribución y expresión de receptores de noradrenalina.13

Progestágenos

La progesterona y sus metabolitos interactúan con múltiples receptores de neurotransmisores, incluidos ácido gamma-aminobutírico (GABAA), N-
metil-D-aspartato (NMDA) y receptores D1. Los modelos animales han mostrado que las progestinas influyen en la expresión de conductas de
motivación, como la alimentación, lucha, huida y apareamiento. Durante el ciclo, cuando las progestinas están elevadas la incidencia de las conductas
de motivación son mayores que durante las fases del ciclo en que las progestinas disminuyen. En las ratas ovariectomizadas no se observa el
incremento de la motivación mediado por progestinas, y la administración de progesterona y sus metabolitos —pero no de vehículo— reinstaura el
incremento en el consumo de alimentos, conducta antiagresiva, correr sobre la rueda y la conducta sexual de manera similar a la observada durante el
ciclo estral. En cuanto a la conducta sexual se ha observado que las progestinas no sólo influyen en la lordosis, sino también en la modulación del
ritmo del apareamiento.

La aproximación a estímulos novedosos se ve incrementada con la administración de progestinas, al igual que el tiempo utilizado en la interacción
social. El condicionamiento y la preferencia a un espacio determinado (también por condicionamiento) son mediados por progestinas;
aparentemente esto también puede estar relacionado con el efecto de disminución de la ansiedad mediado principalmente por pregnanolona.14

La pregnanolona parece tener un efecto importante como regulador de la respuesta al estrés y a los estímulos ambientales, a través de la inhibición de
los receptores GABAA hipotalámicos que regulan la transcripción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), los niveles peptídicos y la secreción
y activación subsecuente de las respuestas hipofisarias y adrenales. Pruebas conductuales demuestran un modesto incremento en la secreción de
corticosteroides plasmáticos en ratas ovariectomizadas, pero la administración de pregnanolona atenúa este efecto. Por otro lado, la pregnanolona
incrementa rápidamente en respuesta a estímulos ambientales; de hecho, diversos eventos estresantes agudos pueden alterar la producción de
pregnanolona.
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Por último, entre los efectos documentados de progestinas en el ámbito conductual cabe mencionar el efecto desalentador para el consumo Page
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cocaína. El deseo de consumir la droga disminuye en mujeres en la fase lútea, en la que predominan las progestinas; de igual manera, estudios en
animales demuestran que la autoadministración de la droga es menor en ratas hembra durante la fase del ciclo estral en que dominan las
La pregnanolona parece tener un efecto importante como regulador de la respuesta al estrés y a los estímulos ambientales, a través de la inhibición de
los receptores GABAA hipotalámicos que regulan la transcripción de hormona liberadora de corticotropina (CRH), losBenemerita Autonoma de Puebla
niveles peptídicos y la secreción
y activación subsecuente de las respuestas hipofisarias y adrenales. Pruebas conductuales demuestran un modesto Access Provided by:
incremento en la secreción de
corticosteroides plasmáticos en ratas ovariectomizadas, pero la administración de pregnanolona atenúa este efecto. Por otro lado, la pregnanolona
incrementa rápidamente en respuesta a estímulos ambientales; de hecho, diversos eventos estresantes agudos pueden alterar la producción de
pregnanolona.

Por último, entre los efectos documentados de progestinas en el ámbito conductual cabe mencionar el efecto desalentador para el consumo de
cocaína. El deseo de consumir la droga disminuye en mujeres en la fase lútea, en la que predominan las progestinas; de igual manera, estudios en
animales demuestran que la autoadministración de la droga es menor en ratas hembra durante la fase del ciclo estral en que dominan las
progestinas.14

Andrógenos

Los andrógenos son un grupo de esteroides producidos en las glándulas suprarrenales y los ovarios, e incluyen testosterona, dehidrotestosterona,
androstenediona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S). Se ha documentado efecto de los andrógenos en el
ánimo, la conducta sexual, la distribución de la grasa corporal, entre otros. Existe discrepancia entre los estudios clínicos que evalúan la relación entre
niveles séricos de andrógenos y síntomas emocionales; particularmente en mujeres en la transición a la menopausia se ha observado que los niveles
elevados de testosterona pueden contribuir a la presencia de más síntomas depresivos.15 Los estudios en varones no han demostrado de manera
consistente la implicación de la disminución de testosterona en el trastorno depresivo, aunque se ha observado que los niveles de ésta pueden estar
reducidos en hombres con depresión refractaria a tratamiento y en hombres de edad avanzada con distimia.

En cuanto a la suplementación con testosterona, un metaanálisis que evaluó el uso de testosterona en comparación con placebo en pacientes con
trastorno depresivo mayor, reportó que la suplementación de testosterona puede tener un efecto antidepresivo en pacientes deprimidos, sobre todo
en aquellos con hipogonadismo, con HIV/sida o de edad avanzada.16 La adición tanto de testosterona como de DHEA en mujeres, produce mejoría
significativa en la sintomatología, particularmente en el ánimo y la sexualidad, aunque se considera que debe estar reservada para mujeres con
deficiencia androgénica severa.17

Los efectos neuropsiquiátricos de la DHEA pueden estar mediados por la modulación de diversos sistemas de neurotransmisión, como el GABA,
glutamato, dopamina y serotonina. Se ha reportado que tanto DHEA como el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) modulan la liberación y el
metabolismo de monoaminas, así como la activación de los receptores a dopamina y serotonina.18 En humanos se ha observado que la
suplementación con DHEA produce disminución de la ansiedad; por otro lado, la actividad GABAérgica de DHEA podría estar relacionada con un efecto
antidepresivo, toda vez que se sabe que este neurotransmisor está involucrado en la fisiopatología de este trastorno. En humanos se ha observado
una disminución de los niveles de DHEA en individuos deprimidos, así como un efecto favorable de la suplementación con DHEA en los síntomas
depresivos; sin embargo, no se conoce el mecanismo de acción a través del cual se dan los efectos antidepresivos. Los modelos animales han
permitido observar que el efecto antidepresivo podría estar mediado por los receptores GABAA presentes en el núcleo accumbens y en el área

tegmental-ventral.19 Se sabe también que el GABA es uno de los neurotransmisores principales involucrados en la fisiopatología del estrés, por lo que
la DHEA tendría efectos moduladores del estrés.

La DHEA antagoniza los efectos de dopamina sobre la liberación de prolactina, por lo que se sugiere que reduce la activación de los receptores D2
dopaminérgicos. Este efecto es similar al de los antipsicóticos que bloquean los receptores D2 dopaminérgicos. La actividad de DHEAS en las vías
dopaminérgicas es similar a la de DHEA; sin embargo, otros metabolitos de DHEA tienen un efecto contrario. Además de estos efectos, se sabe que
tanto DHEA como DHEAS incrementan la liberación de dopamina, aunque el mecanismo por el cual logran este efecto no es conocido en su totalidad.
Asimismo, es importante considerar la dosis de DHEA y el área cerebral ya que, dependiendo del sitio estudiado y de la dosis de DHEA, los efectos
pueden ser diferentes.18

Epidemiología de los trastornos mentales: diferencias de género

La prevalencia de los trastornos mentales difiere según el sexo; se ha observado que en las mujeres son más comunes los trastornos depresivos,
ansiosos, somatomorfos y de la alimentación, además de ser más común la comorbilidad de tres o más diagnósticos psiquiátricos en la mujer. En los
hombres se observan con mayor frecuencia abuso de sustancias, incluido el alcohol, y trastornos de conducta.20 La Encuesta Nacional de
Epidemiología Psiquiátrica encontró cifras similares en la población mexicana, con predominio de los trastornos ansiosos y afectivos, en mujeres, y
los trastornos por abuso de sustancias y de conducta, en hombres.21

La presentación de los trastornos mentales también puede diferir según el sexo. En el caso de la esquizofrenia, la edad marca una diferencia entre
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hombres y mujeres, con una incidencia mayor en los hombres de menos de 45 años de edad. Al comparar las poblaciones de más de 45 años la 5 / 17
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incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, en los análisis de la población
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mayor que las mujeres, al igual que una mayor prevalencia durante la vida. En cuanto a los trastornos afectivos, se han observado diferencias en
cuanto a la sintomatología, el curso y la respuesta al tratamiento de la enfermedad. En este campo están emergiendo múltiples trabajos en relación
ansiosos, somatomorfos y de la alimentación, además de ser más común la comorbilidad de tres o más diagnósticos psiquiátricos en la mujer. En los
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hombres se observan con mayor frecuencia abuso de sustancias, incluido el alcohol, y trastornos de conducta.20 La Encuesta Nacional de
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Epidemiología Psiquiátrica encontró cifras similares en la población mexicana, con predominio de los trastornos ansiosos y afectivos, en mujeres, y
los trastornos por abuso de sustancias y de conducta, en hombres.21

La presentación de los trastornos mentales también puede diferir según el sexo. En el caso de la esquizofrenia, la edad marca una diferencia entre
hombres y mujeres, con una incidencia mayor en los hombres de menos de 45 años de edad. Al comparar las poblaciones de más de 45 años la
incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, en los análisis de la población general, los varones presentan una incidencia
mayor que las mujeres, al igual que una mayor prevalencia durante la vida. En cuanto a los trastornos afectivos, se han observado diferencias en
cuanto a la sintomatología, el curso y la respuesta al tratamiento de la enfermedad. En este campo están emergiendo múltiples trabajos en relación
con los trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentación, psicosis y trastornos por consumo de sustancias.

Diferencias de género en los trastornos afectivos

Se sabe que los trastornos afectivos son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, lo cual está confirmado por estudios epidemiológicos
nacionales e internacionales. Se ha intentado explicar de diversas maneras esa diferencia de género: por la presencia de artefactos, por factores
psicosociales o por factores biológicos. Entre los artefactos se considera la mayor tendencia de las mujeres a buscar ayuda por sus síntomas, mayor
inclinación a reportar sus síntomas emocionales y más anuencia por parte de los médicos a diagnosticar depresión en las mujeres que en los
hombres. Sin embargo, la diferencia es real, ya que estudios que controlan estos factores persisten en considerar una preponderancia en el sexo
femenino de trastornos afectivos en comparación con los varones. Además de la diferencia en prevalencia, se ha observado diferencia en la
sintomatología reportada: las mujeres con mayor frecuencia reportan trastornos del sueño y del apetito, fatiga, ansiedad somática e hipocondriasis.22

En cuanto al curso longitudinal y la gravedad de la depresión, existen hallazgos contradictorios con respecto a las diferencias entre hombres y
mujeres; algunos estudios demuestran diferencias en cuanto a la edad de inicio, la gravedad de la sintomatología y la aparición de recurrencias,
mientras que otros no apoyan dichos hallazgos. De acuerdo con algunos estudios, las mujeres tienden a presentar su primer episodio depresivo más
jóvenes que los hombres, por lo general durante la adolescencia, mientras que el promedio de duración de los episodios depresivos parece ser mayor
en las mujeres y los periodos de remisión son más cortos. Por otro lado, la cronicidad de la depresión parece afectar más seriamente a las mujeres que
a los hombres, lo que se manifiesta con una edad de inicio menor, más historia familiar de trastornos afectivos, más síntomas reportados y peor
calidad de vida. La sintomatología de los episodios depresivos puede diferir en cuanto al género; mientras que las mujeres deprimidas reportan con
mayor frecuencia aumento en el apetito, aumento de peso, apetencia por carbohidratos, ansiedad, retardo psicomotor, ideas de culpa y
desesperanza, así como múltiples quejas somáticas, en el caso de los hombres con mayor frecuencia se reportan síntomas como disminución de peso,
incapacidad para llorar, sensación de fracaso, autocrítica, autodesaprobación y enfoque hacia el trabajo y la actividad.

En cuanto a la conducta no verbal, también se han encontrado diferencias de género, siendo las mujeres quienes muestran más conductas
socialmente interactivas, mismas que se manifiestan principalmente como hostilidad no verbal y conductas sumisas y dependientes. Es más común en
ellas la culpa, insatisfacción por la imagen corporal, minusvalía, disminución de la concentración, dificultades en el trabajo, ánimo bajo, alteraciones
del sueño, fatiga, preocupaciones somáticas, desesperanza e ideación suicida; mientras que en el sexo masculino se observan mayores tasas de
anhedonia, fatiga de predominio matutino y abuso de sustancias.23

Aunque la diferencia de acuerdo con el sexo en la eficacia de los fármacos antidepresivos sigue siendo controvertida, algunos estudios sugieren que
las mujeres en edad fértil responden mejor a los ISRS que a los antidepresivos tricíclicos o a los fármacos noradrenérgicos,24,25 mientras que en los
hombres de edad similar esta diferencia no se observa. Tal respuesta podría estar mediada por las diferencias en farmacocinética y/o farmacodinamia
de los antidepresivos entre hombres y mujeres, por las diferencias en el perfil de efectos colaterales y, por tanto, en el apego al fármaco o por el
estatus menopáusico. Se ha observado que después de la menopausia las mujeres responden de la misma manera a antidepresivos tricíclicos que a
ISRS, al igual que ocurre con los hombres de edad similar.

Diferencias de género en los trastornos psicóticos

Los estudios sobre diferencias de género en los trastornos psicóticos se basan sobre todo en el estudio de la esquizofrenia. Como ya se mencionó, la
edad de inicio de la esquizofrenia es el hallazgo más consistente, siendo en los hombres la edad de inicio menor que en las mujeres; sin embargo,
también existen algunas otras diferencias que se han observado en diferentes estudios. Por ejemplo, se sabe que el funcionamiento premórbido de
los pacientes es mejor en las mujeres que en los hombres; en estos últimos se ha observado un peor ajuste premórbido, inicio insidioso y síntomas
negativos. El género también influye en el curso clínico de la enfermedad, con un mejor pronóstico en las mujeres y un curso más benigno. En ellas se
ha observado mejor funcionamiento social, competencia ocupacional y funcionamiento global, así como menor número de días de hospitalización
por año y un riesgo más bajo de rehospitalización en mujeres.26 En relación con la sintomatología, se ha observado que en los hombres son más
frecuentes los síntomas negativos de la esquizofrenia, así como de mayor severidad, de igual manera los varones esquizofrénicos son más propensos
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a vivir solos y al consumo de sustancias. En el caso de las mujeres logran mayor nivel educativo y es más común que tengan empleo, así como que
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vivan acompañadas.27
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Existen pocos trabajos que evalúan la respuesta al tratamiento en pacientes esquizofrénicos según el sexo, pero en su mayoría coinciden en la
también existen algunas otras diferencias que se han observado en diferentes estudios. Por ejemplo, se sabe que el funcionamiento premórbido de
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los pacientes es mejor en las mujeres que en los hombres; en estos últimos se ha observado un peor ajuste premórbido, inicio insidioso y síntomas
negativos. El género también influye en el curso clínico de la enfermedad, con un mejor pronóstico en las mujeres y un curso más benigno. En ellas se
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ha observado mejor funcionamiento social, competencia ocupacional y funcionamiento global, así como menor número de días de hospitalización
por año y un riesgo más bajo de rehospitalización en mujeres.26 En relación con la sintomatología, se ha observado que en los hombres son más
frecuentes los síntomas negativos de la esquizofrenia, así como de mayor severidad, de igual manera los varones esquizofrénicos son más propensos
a vivir solos y al consumo de sustancias. En el caso de las mujeres logran mayor nivel educativo y es más común que tengan empleo, así como que
vivan acompañadas.27

Existen pocos trabajos que evalúan la respuesta al tratamiento en pacientes esquizofrénicos según el sexo, pero en su mayoría coinciden en la
observación de que el estatus menopáusico puede marcar la diferencia. Se ha observado que en mujeres jóvenes la respuesta a haloperidol y
olanzapina es mejor que en mujeres posmenopáusicas, de manera similar las mujeres en edad fértil responden con dosis menores de antipsicóticos
que los hombres, mientras que las mujeres posmenopáusicas requieren dosis mayores de antipsicóticos que los varones de edad similar. Otra
diferencia es el hecho de que los efectos colaterales extrapiramidales son más comunes en las mujeres que en los hombres, al igual que la
hiperprolactinemia y la disfunción sexual, lo que quizá se debe no sólo a diferencias biológicas sino también a mayor apego a tratamiento y menor
frecuencia de tabaquismo en mujeres.28

Trastorno disfórico premenstrual

Existen dos síndromes que tienen como característica común la presencia de síntomas en los días previos a la menstruación: el síndrome
premenstrual (SPM) y el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) (cuadro 5-1). El primero ocurre en un 20 a 32% de mujeres en etapa fértil, e incluso
existen autores que reportan hasta un 75% de mujeres con este problema, y se caracteriza por una serie de síntomas físicos como distensión
abdominal, turgencia mamaria, dolores corporales múltiples, calambres, fatiga, cefalea, náusea, edema e incremento de peso. El trastorno disfórico
premenstrual, en cambio, se caracteriza por una serie de síntomas psicológicos y conductuales más que físicos. Los criterios diagnósticos para TDPM
incluyen ánimo bajo, desesperanza, pensamientos autodevaluatorios, ansiedad, tensión, sensación de estar al tope o fuera de control, marcada
labilidad emocional, ira o irritabilidad, incremento de los problemas interpersonales, disminución del interés en las actividades cotidianas, dificultad
para la concentración, fatiga, falta de energía, cambios marcados en el apetito, hipersomnia o insomnio, y síntomas físicos. Los síntomas deben
interferir marcadamente con la actividad social, escolar o laboral, o con las relaciones interpersonales, y no deben ser solamente la exacerbación de
otros trastornos como la depresión mayor, la distimia o un trastorno de personalidad. Es muy importante tener en cuenta que los síntomas se deben
confirmar de manera prospectiva, y para este fin podemos utilizar diarios de síntomas durante al menos dos ciclos menstruales consecutivos. En
dichos diarios podemos observar la presencia de síntomas en la última semana de la fase lútea y la remisión de los mismos pocos días después del
inicio de la fase folicular.28

Cuadro 5-1

Diferencias entre síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual

SPM TDPM

Prevalencia 75% de las mujeres 3-6% de las mujeres

Síntomas predominantes Físicos Psicológicos

Intensidad No interfiere con el funcionamiento de la paciente Interfiere marcadamente con el funcionamiento de la paciente

Médico tratante Ginecólogo Psiquiatra

Algunas valiosas ayudas para realizar el diagnóstico de trastorno disfórico premenstrual son el cuestionario de malestar menstrual de Moos (MDQ), la
forma de evaluación diaria (DRF), la escala de evaluación diaria (DRS) y el calendario de experiencias premenstruales (COPE); de igual manera se ha
sugerido el uso de entrevistas estructuradas que pueden ser útiles para realizar el diagnóstico, como la entrevista clínica estructurada para el TDPM
definido de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, Texto revisado (DSM-IV-TR) (SCID-PMDD, del
inglés Structured Clinical Interview-Premenstrual Dysphoric Disorder) que ha demostrado ser un instrumento de medición estructurado, sensible y
confiable para la medición de criterios sintomáticos y de deterioro del TDPM.29

La etiología del trastorno disfórico premenstrual es aún desconocida; sin embargo, diversas teorías se han postulado en relación con el origen de este
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trastorno. La observación de que las mujeres con SPM y TDPM son más susceptibles a presentar síntomas ante las fluctuaciones hormonales del ciclo
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menstrual normal lleva a considerar que podría existir mayor sensibilidad en ellas a cambios hormonales. Esta teoría se ve apoyada por el hecho de
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que las mujeres con SPM a las que se les suprime el ciclo menstrual con la administración de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) y posteriormente se les administra hormonas exógenas, presentan más síntomas de irritabilidad, tristeza y ansiedad, en comparación con
sugerido el uso de entrevistas estructuradas que pueden ser útiles para realizar el diagnóstico, como la entrevista clínica estructurada para el TDPM
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definido de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, Texto revisado (DSM-IV-TR) (SCID-PMDD, del
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inglés Structured Clinical Interview-Premenstrual Dysphoric Disorder) que ha demostrado ser un instrumento de medición estructurado, sensible y
confiable para la medición de criterios sintomáticos y de deterioro del TDPM.29

La etiología del trastorno disfórico premenstrual es aún desconocida; sin embargo, diversas teorías se han postulado en relación con el origen de este
trastorno. La observación de que las mujeres con SPM y TDPM son más susceptibles a presentar síntomas ante las fluctuaciones hormonales del ciclo
menstrual normal lleva a considerar que podría existir mayor sensibilidad en ellas a cambios hormonales. Esta teoría se ve apoyada por el hecho de
que las mujeres con SPM a las que se les suprime el ciclo menstrual con la administración de análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) y posteriormente se les administra hormonas exógenas, presentan más síntomas de irritabilidad, tristeza y ansiedad, en comparación con
mujeres sin SPM sometidas al mismo procedimiento.30 De igual manera, la hipótesis de la sensibilidad ante fluctuaciones hormonales en mujeres con
TDPM se ve fortalecida por los estudios que encuentran mayor frecuencia de síntomas emocionales en la transición a la menopausia en mujeres con
diagnóstico previo de SPM o TDPM.31,32

Se considera que las fluctuaciones en los niveles de estrógenos y progesterona están implicadas en los cambios conductuales del TDPM. Se piensa
que los estrógenos a través de su interacción con la serotonina se relacionan con ánimo positivo y bienestar; mientras que la disminución de la
progesterona durante la fase lútea lleva a algunos investigadores a considerar que existe una relación entre los cambios en GABA y los metabolitos de
progesterona que interactúan con el complejo de receptores GABAA. Las alteraciones en alopregnanolona, un metabolito de la progesterona, pueden
relacionarse con la fisiopatología del SPM y el TDPM. La alopregnanolona tiene un efecto potenciador de las respuestas inhibidoras de los agonistas
del receptor GABAA, resultando en una menor sensibilidad de la modulación de los receptores GABAA. Por tanto, se piensa que las mujeres

sintomáticas tienen una respuesta inadecuada de alopregnanolona ante el estrés, debido a una disminución en la sensibilidad del receptor GABAA.33

En mujeres con TDPM se ha observado una función serotoninérgica anormal durante la fase lútea, lo que se refleja en bajas concentraciones séricas
de serotonina y disminución en la captación plaquetaria de serotonina. Por otro lado, la buena respuesta terapéutica observada con el uso de ISRS en
mujeres que sufren TDPM ha llevado a considerar a la serotonina como el principal neurotransmisor involucrado en la etiología del TDPM.34 En
concordancia con esta hipótesis, los fármacos antidepresivos no serotoninérgicos no han demostrado tener un efecto en la disminución de la
sintomatología de pacientes afectadas por el TDPM.

Tratamiento del TDPM

El tratamiento inicial del TDPM debe incluir psicoeducación y cambios en el estilo de vida. Se ha observado que con sólo estas dos medidas algunas
mujeres presentan un cambio importante en su sintomatología. Es recomendable tener una dieta adecuada, con comidas frecuentes pero de baja
cantidad, altas en fibra y bajas en grasas. También se sugiere disminuir el consumo de carne, de bebidas ricas en cafeína y de alcohol. El consumo de
alimentos ricos en triptófano también se considera una medida de utilidad, ya que se presume que esto llevaría a una mejoría en el ánimo mediada
por serotonina. Realizar ejercicio es otra medida de utilidad en el tratamiento de TDPM; se ha observado que el ejercicio aeróbico realizado de tres a
cuatro veces por semana disminuye la sintomatología tanto física como emocional; pero también puede recomendarse yoga que tiene un efecto en la
disminución del estrés. Los hábitos de sueño adecuados son un punto importante a considerar dentro de los cambios de estilo de vida; se recomienda
que las mujeres duerman tiempo suficiente sobre todo durante la fase lútea.

Existen pocos trabajos que evalúan la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos en el TDPM, al parecer la terapia cognitivo-conductual puede
ayudar a la disminución de la sintomatología, en especial para disminuir las alteraciones en las relaciones interpersonales y el humor.

La primera línea del tratamiento farmacológico para el TDPM lo constituyen los ISRS. Existen estudios que han evaluado la eficacia de fluoxetina,
sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina, que han reportado tasas de respuesta con estos fármacos que van de 60 a 90%. Otros antidepresivos
que han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TDPM son la clorimipramina y la venlafaxina. El uso de tratamiento farmacológico con ISRS lleva
a disminución de los síntomas físicos y psicológicos, además de una mejora en la calidad de vida y el funcionamiento de las pacientes. Puede indicarse
manejo continuo (a lo largo de todo el ciclo menstrual) o tratamiento intermitente (sólo durante la fase lútea o durante el periodo sintomático), ambos
han mostrado ser efectivos, particularmente para disminuir los síntomas anímicos, en tanto que los síntomas físicos pueden remitir mejor con el
tratamiento continuo. En la práctica clínica se observa que muchas pacientes prefieren el tratamiento intermitente, ya que implica menores costos, les
resulta más cómodo y disminuye la probabilidad de efectos colaterales.

El uso de anticonceptivos orales produce supresión de la ovulación y, por tanto, podría disminuir los síntomas del TDPM; sin embargo, existen pocos
ensayos controlados que corroboran dicha suposición, con resultados contradictorios e incluso con algunos reportes de incremento de la
sintomatología con el uso de anticonceptivos hormonales. La combinación de drospirenona y etinil-estradiol parece ser prometedora para la
disminución de los síntomas del TDPM, incluyendo la falta de productividad y el deterioro de las relaciones interpersonales. Los beneficios
observados con este hormonal podrían deberse al efecto antiandrogénico y antialdosterona de la drospirenona.33
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El danazol, un andrógeno sintético suave, también ha sido indicado para SPM en dosis que inhiben la ovulación, pero sus efectos colaterales como el
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hirsutismo y su probable teratogenicidad limitan su uso. De igual manera los efectos colaterales de los análogos de GnRH no permiten que sea usado
ampliamente, reservándolo sólo para casos graves, a pesar de que han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas premenstruales físicos y
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El uso de anticonceptivos orales produce supresión de la ovulación y, por tanto, podría disminuir los síntomas del TDPM; sin embargo, existen pocos
ensayos controlados que corroboran dicha suposición, con resultados contradictorios e incluso con algunos reportes de incremento de la
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sintomatología con el uso de anticonceptivos hormonales. La combinación de drospirenona y etinil-estradiol parece ser prometedora para la
disminución de los síntomas del TDPM, incluyendo la falta de productividad y el deterioro de las relaciones interpersonales. Los beneficios
observados con este hormonal podrían deberse al efecto antiandrogénico y antialdosterona de la drospirenona.33

El danazol, un andrógeno sintético suave, también ha sido indicado para SPM en dosis que inhiben la ovulación, pero sus efectos colaterales como el
hirsutismo y su probable teratogenicidad limitan su uso. De igual manera los efectos colaterales de los análogos de GnRH no permiten que sea usado
ampliamente, reservándolo sólo para casos graves, a pesar de que han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas premenstruales físicos y
emocionales. Debido a su estructura química similar a la de GnRH endógena, produce desensibilización a la GnRH y, por tanto, regulación a la baja de
los receptores a GnRH, con la consecuente disminución de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). A largo plazo ocurre una
disminución en los niveles de estrógenos y progesterona similares a los observados en la menopausia, con las mismas consecuencias sobre hueso y la
presencia de síntomas vasomotores. Tales efectos justifican plenamente el uso de análogos de GnRH sólo en casos muy severos de SPM o TDPM. Por
estos mismos motivos y por el grado de invasividad, la terapia quirúrgica no es utilizada en el tratamiento del TDPM, a pesar de que la ooforectomía
bilateral lleva a una remisión total de la sintomatología.33,34

Además de los tratamientos con psicofármacos y hormonales, diversas opciones sintomáticas y alternativas se han utilizado para el tratamiento del
SPM y el TDPM (figura 5-1). El uso de analgésicos y diuréticos suaves son de utilidad en pacientes que así lo requieren. Los suplementos de vitamina B6
han resultado mejor que placebo para los síntomas premenstruales, sin embargo es importante considerar el riesgo de neurotoxicidad. Suplementos
de calcio y magnesio podrían ser de utilidad, así como algunas plantas como el Vitex agnus-castus y la hierba de San Juan.

Figura 5-1

Tratamiento del trastorno disfórico premenstrual (TDPM).

Enfermedad mental durante el embarazo y el posparto

En el pasado se consideraba que el embarazo era “protector” contra los trastornos mentales, y en consecuencia la incidencia de éstos durante la
gestación disminuía; sin embargo, este efecto protector se ha descartado a medida que se ha observado que la frecuencia de presentación de los
trastornos mentales en mujeres embarazadas es similar a la de mujeres no embarazadas de la misma edad. Específicamente en el caso de la depresión
se ha reportado que 30.7% de mujeres presentan sintomatología depresiva significativa durante el embarazo.35 No existen cifras para todos los
trastornos mentales, pero parece haber una tendencia similar en cuanto a que son tan frecuentes como en mujeres no embarazadas; se ha estimado
que la morbilidad psiquiátrica durante el embarazo oscila entre 20 y 40 por ciento.36

Al igual que en otras etapas de la vida, los trastornos afectivos son los más frecuentes durante el embarazo, seguidos por los trastornos de ansiedad.
Los trastornos psicóticos son menos frecuentes, pero tienen un mayor impacto en la salud de la madre y del bebé, de igual manera los trastornos por
abuso de sustancias durante el embarazo pueden tener un impacto importante en la salud de ambos, la madre y el recién nacido.

Depresión durante el embarazo

Las tasas de prevalencia reportadas para depresión son de 7.4, 12.8 y 12.0% en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente; sin embargo,
cifras estadounidenses mostraron que un 13% de las mujeres usaron antidepresivos en algún momento de su embarazo. Los factores que pueden
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influir en estas prevalencias son múltiples, incluyendo el pobre apoyo social tanto de la pareja como de otros familiares cercanos, la violencia
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pareja, el bajo ingreso económico y la edad; las adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir depresión durante el embarazo. Por último, el antecedente
de cuadros depresivos es un factor de riesgo para sufrir depresión durante el embarazo.
abuso de sustancias durante el embarazo pueden tener un impacto importante en la salud de ambos, la madre y el recién nacido.
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Depresión durante el embarazo

Las tasas de prevalencia reportadas para depresión son de 7.4, 12.8 y 12.0% en el primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente; sin embargo,
cifras estadounidenses mostraron que un 13% de las mujeres usaron antidepresivos en algún momento de su embarazo. Los factores que pueden
influir en estas prevalencias son múltiples, incluyendo el pobre apoyo social tanto de la pareja como de otros familiares cercanos, la violencia de
pareja, el bajo ingreso económico y la edad; las adolescentes tienen mayor riesgo de sufrir depresión durante el embarazo. Por último, el antecedente
de cuadros depresivos es un factor de riesgo para sufrir depresión durante el embarazo.

Existen riesgos derivados de la depresión no tratada durante la gestación; en este periodo la mujer no está exenta de tener pensamientos de muerte e
intentos suicidas, e incluso se ha reportado que el suicidio es la segunda causa de muerte en mujeres deprimidas en el periodo perinatal.37 En mujeres
con embarazo de alto riesgo se observa un 5% de intentos suicidas o suicidios consumados. Los pensamientos suicidas llegan a ser más frecuentes
pero sin llegar al intento suicida.

También son de consideración las conductas asociadas con la depresión que pueden complicar un embarazo, como son poco apego al cuidado
prenatal, mayor frecuencia de conductas de riesgo como consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, y malos hábitos de alimentación. Sufrir
depresión durante el embarazo predispone a depresión posparto y compromete el apego materno-fetal. Las consecuencias perinatales que se
derivan de una depresión no tratada incluyen bajo peso al nacimiento, restricción del crecimiento intrauterino y parto pretérmino. Algunos estudios
han comprobado que la depresión por sí misma es un factor que incrementa la frecuencia de bajo peso al nacimiento, tal observación es válida tanto
en países en vías de desarrollo como en países desarrollados, por lo que no se puede atribuir a las características socioculturales de cada entidad.

De manera similar, se ha observado relación entre síntomas depresivos y nacimiento pretérmino que, a pesar de ser controvertida, es apoyada de
manera sólida por estudios amplios y metodológicamente adecuados, que controlan otras variables como la edad materna, la raza, el seguro
asistencial y el antecedente de partos pretérmino previos. La explicación biológica de la relación existente entre depresión durante el embarazo y
eventos perinatales adversos sostiene que la hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal observado en mujeres deprimidas puede influir
en el momento del nacimiento, produciendo un incremento en la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) desde la placenta, vía la
acción de catecolaminas y cortisol. Los niveles elevados de CRH entre las semanas 28 y 33 de gestación se asocian con nacimiento pretérmino
espontáneo.38

Trastornos de ansiedad durante el embarazo

Los trastornos de ansiedad siguen a los trastornos afectivos en frecuencia durante el embarazo; sin embargo, se encuentran mucho menos
estudiados. Es difícil efectuar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de inicio durante el embarazo debido a que se requieren seis
meses de sintomatología previos, también es complejo el diagnóstico diferencial entre trastorno de ansiedad generalizada y las preocupaciones
propias de la nueva condición que vive la mujer; sin embargo, debe sospecharse cuando la intensidad de los síntomas interfiere con la funcionalidad
de la mujer.39 El trastorno de angustia se presenta en un 1.3 a 2% de las mujeres en el periodo perinatal, con sintomatología propia del trastorno de
angustia y curso variable, en ocasiones con mejoría en el embarazo y en otras ocasiones con incremento de los síntomas; el hecho es que la presencia
de crisis de angustia durante el embarazo se relaciona con resultados perinatales adversos, como niños pequeños para la edad gestacional y
nacimiento pretérmino.40

Trastorno obsesivo compulsivo

Existe un incremento en el riesgo de sufrir trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el embarazo y el posparto; la prevalencia estimada en la
población general femenina es de 1.08%, mientras que durante el embarazo es de 2.07% y en el posparto de 2.43%.41 Además, puede existir una
exacerbación de la sintomatología, similar a la de otros periodos de la vida. Las obsesiones más comunes son de contaminación, simetría y exactitud,
con compulsiones predominantes de limpieza y verificación. Las mujeres con inicio del TOC durante el embarazo y algunas con diagnóstico previo de
TOC tenían obsesiones y compulsiones con temas enfocados al feto y al recién nacido. Las mujeres con TOC durante el embarazo con mayor
frecuencia tenían historia familiar de TOC comparadas con mujeres sin este trastorno.42

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es más prevalente durante el periodo perinatal, siendo la gravedad del trauma y el TEPT preexistente los
factores que influyen de manera más importante en la gravedad de los síntomas. Entre los síntomas más comunes en el embarazo se encuentran
desapego, falta de interés, ira, irritabilidad y alteraciones del sueño. Entre los factores psicosociales que pueden incrementar la vulnerabilidad a sufrir
TEPT en el embarazo se cuentan una historia de abuso sexual o que el embarazo actual sea producto de una violación, las pérdidas gestacionales
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previas y un nacimiento previo traumático. Aun cuando la presencia de enfermedades físicas graves no ha sido claramente relacionada con TEPT,
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existe evidencia suficiente de que padecer preeclampsia es un factor capaz de producir estrés postraumático en el posparto. A pesar de que los
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instrumentos para evaluar el estrés postraumático en los diferentes estudios han sido muy variables, el incremento de la prevalencia en relación con
la población general y la especificidad de los síntomas reportados, sugieren un incremento en la vulnerabilidad a este trastorno durante el periodo
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
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El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es más prevalente durante el periodo perinatal, siendo la gravedad del Access Provided by:
trauma y el TEPT preexistente los
factores que influyen de manera más importante en la gravedad de los síntomas. Entre los síntomas más comunes en el embarazo se encuentran
desapego, falta de interés, ira, irritabilidad y alteraciones del sueño. Entre los factores psicosociales que pueden incrementar la vulnerabilidad a sufrir
TEPT en el embarazo se cuentan una historia de abuso sexual o que el embarazo actual sea producto de una violación, las pérdidas gestacionales
previas y un nacimiento previo traumático. Aun cuando la presencia de enfermedades físicas graves no ha sido claramente relacionada con TEPT,
existe evidencia suficiente de que padecer preeclampsia es un factor capaz de producir estrés postraumático en el posparto. A pesar de que los
instrumentos para evaluar el estrés postraumático en los diferentes estudios han sido muy variables, el incremento de la prevalencia en relación con
la población general y la especificidad de los síntomas reportados, sugieren un incremento en la vulnerabilidad a este trastorno durante el periodo
perinatal.43

Trastornos psicóticos durante el embarazo

La prevalencia de trastornos psicóticos en el embarazo es desconocida y existen reportes que indican que incluso podría disminuir la sintomatología
psicótica en este periodo, así como las hospitalizaciones por psicosis de mujeres embarazadas. Sin embargo, el impacto de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos durante el embarazo no es menor. Una mujer con síntomas psicóticos con mayor frecuencia tiene un pobre control prenatal,
abuso de sustancias, problemas nutricionales y mayor dificultad para el cuidado de su hijo, por lo que se deben considerar pacientes con un
embarazo de alto de riesgo.

Las mujeres con trastornos psicóticos crónicos con mayor frecuencia sufren enfermedades físicas como hipertensión y diabetes, de modo que es más
común entre ellas la diabetes gestacional. Además, en mujeres que sufren trastornos psicóticos se ha observado un incremento en el riesgo de
malformaciones congénitas y complicaciones perinatales, así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido; dicho riesgo es mayor
cuando existió un episodio psicótico intenso durante el embarazo. El riesgo que en sí representa el trastorno mental para la resolución del embarazo
se ve incrementado por la negativa de las pacientes para tener atención médica durante este periodo; no sólo son menos las visitas al ginecoobstetra,
sino que también la atención psiquiátrica es menor. Un estudio reportó que dos tercios de mujeres con síntomas psicóticos presentes durante su
embarazo no recibieron atención psiquiátrica.44

Trastornos de la alimentación durante el embarazo

Existe un estudio que reporta una prevalencia de 1.4% de anorexia, 1.6% de bulimia y 0.7% de ambos trastornos, con una prevalencia total de 3.7% en
una amplia muestra de mujeres embarazadas británicas. Informa también que la bulimia y las conductas purgativas tienden a mejorar o remitir por
completo durante el embarazo, pero el trastorno por atracón puede incrementarse en el periodo prenatal. Las mujeres con el trastorno activo durante
el embarazo tienen el doble de tasas de abortos, tres veces mayor posibilidad de parto pretérmino y cerca de seis veces más de diabetes gestacional,
que las mujeres con antecedente de bulimia pero sin sintomatología presente en el embarazo. Asimismo, la hiperemesis gravídica es mucho más
frecuente en mujeres bulímicas, quizá incluso enmascarando el trastorno de la alimentación. Las pacientes con anorexia tienen mayor riesgo de
diabetes gestacional y más frecuencia de hijos con bajo peso al nacimiento, aunque esto depende del índice de masa corporal de la madre previo al
embarazo.44

Depresión posparto

De acuerdo con los criterios del DSM-IV, el término de depresión posparto se refiere a un episodio depresivo mayor no psicótico que inicia durante las
cuatro primeras semanas después del parto.45 A la actualidad, se sabe que un alto porcentaje de pacientes que reportan depresión posparto inician su
sintomatología desde el embarazo, por lo cual en la quinta edición del DSM se considera ya el uso del término “depresión de inicio en el periparto”.46

Algunas mujeres presentan síntomas depresivos después del parto de moderada intensidad y de carácter pasajero, sin alcanzar a cumplir los criterios
diagnósticos para depresión mayor. A esta condición se le conoce como “tristeza materna” y es una entidad que se resuelve de manera espontánea en
un periodo de siete a 10 días. La depresión posparto, en cambio, se caracteriza por cumplir con todos los criterios diagnósticos requeridos para
episodio depresivo y se presenta en un 0.5% hasta un 57% de las mujeres según datos de estudios internacionales.47 En México se ha reportado una
incidencia de tristeza materna de 1.8%,48 así como una prevalencia de depresión posparto de 32.6 por ciento.49

Se sabe que existen diferentes factores relacionados con la presencia de depresión en el periodo posnatal, como cuadros depresivos previos,
depresión durante el embarazo, ansiedad durante el embarazo, eventos de vida estresantes durante el embarazo o el puerperio temprano, pobre
apoyo social, conflictos de pareja, personalidad vulnerable y ser inmigrante.50 Al igual que en otras etapas de la vida, el nivel socioeconómico bajo es
un factor que influye en la presencia de depresión, así como la edad materna joven y un bajo nivel educativo. Existen también factores hormonales que
podrían predisponer a las mujeres a sufrir trastornos afectivos, como es la disminución brusca de los niveles estrogénicos que ocurre después del
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parto.
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Existen intervenciones psicológicas y psicosociales que disminuyen el número de mujeres que desarrollan depresión posparto, que incluyen visitas
domiciliarias, seguimiento vía telefónica y psicoterapia interpersonal con efectividad observada en estudios clínicos controlados. El tratamiento
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Se sabe que existen diferentes factores relacionados con la presencia de depresión en el periodo posnatal, como cuadros depresivos previos,
depresión durante el embarazo, ansiedad durante el embarazo, eventos de vida estresantes durante el embarazo o el puerperio temprano, pobre
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apoyo social, conflictos de pareja, personalidad vulnerable y ser inmigrante.50 Al igual que en otras etapas de la vida, el nivel socioeconómico bajo es
un factor que influye en la presencia de depresión, así como la edad materna joven y un bajo nivel educativo. Existen también factores hormonales que
podrían predisponer a las mujeres a sufrir trastornos afectivos, como es la disminución brusca de los niveles estrogénicos que ocurre después del
parto.

Existen intervenciones psicológicas y psicosociales que disminuyen el número de mujeres que desarrollan depresión posparto, que incluyen visitas
domiciliarias, seguimiento vía telefónica y psicoterapia interpersonal con efectividad observada en estudios clínicos controlados. El tratamiento
cuando la entidad se encuentra claramente establecida también puede ser de tipo psicológico o psicosocial, y se ha observado que la psicoterapia, las
visitas domiciliarias, el apoyo social, la terapia grupal, la acupuntura, el ejercicio, entre otros, pueden ser beneficiosos. Sin embargo, es conveniente
plantear estas intervenciones para depresiones leves o moderadas, toda vez que otros estudios sugieren que los antidepresivos son superiores a otro
tipo de intervenciones y que su uso en etapas tempranas de la enfermedad produce una mayor mejoría de los síntomas. Ocurre una dificultad
adicional cuando la severidad de la depresión requiere intervención psicofarmacológica, ya que muchas mujeres se niegan a tomar fármacos por
temor a los efectos que se puedan ocasionar en el bebé durante la lactancia.

Es muy importante considerar con cuidado la relación riesgo-beneficio del uso de antidepresivos durante la lactancia o la suspensión de la lactancia
materna. Si se utilizan antidepresivos es importante valorar las probables consecuencias que estos fármacos tienen sobre el bebé. Los fármacos que
llegan a la leche materna en mayor proporción son fluoxetina y citalopram, mientras que sertralina, fluvoxamina y paroxetina se encuentran en
concentraciones menores.51 Entre los efectos que se han reportado en hijos de madres lactantes que consumen antidepresivos se ha determinado la
irritabilidad y los trastornos del sueño. Los antidepresivos con mayor evidencia para su uso junto a la lactancia son sertralina, paroxetina, imipramina
y nortriptilina, que prácticamente son indetectables en el suero del bebé y no se han reportado eventos adversos serios con su uso.

Uso de psicofármacos durante el embarazo y el posparto

Como ya se ha mencionado, la prevalencia de la mayoría de los trastornos mentales durante el embarazo es la misma que la de la población general.
Siempre habrá mujeres que están bajo medicación al saberse embarazadas, muchas de ellas decidirán suspenderlos, aunque en casos severos el
medicamento es necesario; en estas pacientes es preciso hacer una evaluación riesgo-beneficio acuciosa. La Food and Drug Administration (FDA) ha
establecido cinco categorías de riesgo para el uso de fármacos durante el embarazo:

A.
Los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no han demostrado un aumento en el riesgo de anormalidades fetales en ningún
trimestre del embarazo.

B.
Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres
embarazadas, o bien los estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero los estudios realizados en mujeres embarazadas no han
podido demostrar riesgo sobre el feto en ningún trimestre del embarazo.

C.
Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres
embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales ni existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

D.
Los estudios controlados y observacionales realizados en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para el feto.

X.
Los estudios controlados y observacionales realizados en animales o en mujeres embarazadas han demostrado una clara evidencia de
anormalidades o riesgo para el feto.

Los psicofármacos que más comúnmente se prescriben son los ISRS, de los cuales todos se encuentran catalogados en el nivel C, exceptuando a la
paroxetina que después del reporte de incremento del riesgo de malformaciones cardiacas producidas por su uso durante el primer trimestre de
embarazo, fue cambiado a la categoría D de la FDA. Por su parte, los antidepresivos tricíclicos en su mayoría también se encuentran en la categoría C
de riesgo, aun cuando existen reportes aislados de taquicardia fetal, síntomas neonatales como taquipnea, taquicardia y cianosis, irritabilidad,
hipertonía, clonus y espasmo, así como algunos síntomas de supresión. Existen pocos datos en relación con antidepresivos más recientes pero, en
general, no existe evidencia que sugiera un incremento en el riesgo de anomalías fetales ni complicaciones perinatales. Dentro del grupo de los
antidepresivos, los únicos catalogados como categoría B son la maprotilina y el bupropión.52
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En el caso de los antipsicóticos, la clozapina se encuentra catalogada en B de acuerdo con la clasificación de la FDA y el resto en categoría C. Los
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antipsicóticos atípicos se han relacionado con incremento en la tasa de bajo peso al nacimiento y de abortos terapéuticos; en forma contradictoria
también existen autores que sugieren que el principal problema del uso de éstos durante la gestación radica en las complicaciones metabólicas que
paroxetina que después del reporte de incremento del riesgo de malformaciones cardiacas producidas por su uso durante el primer trimestre de
embarazo, fue cambiado a la categoría D de la FDA. Por su parte, los antidepresivos tricíclicos en su mayoría tambiénBenemerita Autonoma de Puebla
se encuentran en la categoría C
de riesgo, aun cuando existen reportes aislados de taquicardia fetal, síntomas neonatales como taquipnea, taquicardia y cianosis, irritabilidad,
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hipertonía, clonus y espasmo, así como algunos síntomas de supresión. Existen pocos datos en relación con antidepresivos más recientes pero, en
general, no existe evidencia que sugiera un incremento en el riesgo de anomalías fetales ni complicaciones perinatales. Dentro del grupo de los
antidepresivos, los únicos catalogados como categoría B son la maprotilina y el bupropión.52

En el caso de los antipsicóticos, la clozapina se encuentra catalogada en B de acuerdo con la clasificación de la FDA y el resto en categoría C. Los
antipsicóticos atípicos se han relacionado con incremento en la tasa de bajo peso al nacimiento y de abortos terapéuticos; en forma contradictoria
también existen autores que sugieren que el principal problema del uso de éstos durante la gestación radica en las complicaciones metabólicas que
conllevan y en el reporte de productos de peso elevado para su edad gestacional.53 En el caso de los antipsicóticos típicos, lo que se observa con
mayor frecuencia es la presencia de síntomas extrapiramidales en los bebés, síndrome neuroléptico maligno, disquinesia, ictericia neonatal y
obstrucción intestinal posnatal.52

El tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo representa un reto para el especialista en psiquiatría, ya que el uso de estabilizadores del
estado de ánimo se ha relacionado con malformaciones cardiacas en el caso del litio y con anomalías del tubo neural en el caso de valproato,
carbamazepina y oxcarbamazepina; de hecho, estos fármacos se encuentran en la categoría D de acuerdo a la FDA.52 Los datos con respecto al litio
han sido bastante controvertidos, e incluso existen autores que sugieren que puede ser la primera elección de tratamiento.54 También se ha
considerado que el uso de antipsicóticos atípicos podría evitarnos el uso de estabilizadores del estado de ánimo con buen control de la enfermedad y
menos riesgos, sobre todo en el caso de risperidona y quetiapina. Aunque muchas mujeres no aceptan esta opción, la terapia electroconvulsiva puede
ser una opción eficaz y segura durante el embarazo.55

No se recomienda el uso de benzodiazepinas durante el embarazo debido al incremento de riesgo de labio y paladar hendido —más predominante
con diazepam que con el resto de las benzodiazepinas— así como por el riesgo de síndrome de abstinencia en el recién nacido. Aunque reportes
recientes no sostienen la relación entre benzodiazepinas y malformaciones congénitas,56 la FDA continúa considerando a todas las benzodiazepinas
en la categoría D. Se recomienda que éstas solamente deben ser usadas por periodos cortos, ya que incluso algunas de ellas se consideran dentro del
grupo X.57

Perimenopausia y trastornos mentales

En el pasado se consideraba que la menopausia marcaba un aumento en los síntomas depresivos en la mujer, incluso se hablaba de una “melancolía
involutiva” caracterizada por agitación, insomnio, ideas de culpa y preocupaciones somáticas. Más tarde se observó que es la transición a la
menopausia o perimenopausia el periodo de riesgo más importante para la presencia de sintomatología,58 que se caracteriza por alteraciones en el
ciclo menstrual, con ausencia de menstruación desde 60 días a 11 meses. Con frecuencia se observan alteraciones del sueño, de la sexualidad y del
ánimo en este lapso y existen estudios que reportan un incremento de la sintomatología depresiva durante la perimenopausia. Se ha observado que
durante la perimenopausia las mujeres pueden presentar un primer episodio depresivo en una proporción tres veces mayor a mujeres que
permanecen en la premenopausia, aun siendo de la misma edad. La presencia de factores como el abandono de los hijos o del esposo (también
llamado “síndrome de nido vacío”) en el surgimiento de cuadros depresivos es de gran importancia. De hecho se sabe que éste es un periodo de la
vida que va acompañado de múltiples pérdidas incluyendo pérdidas familiares, en la salud, en el trabajo, etc. De igual manera, factores culturales
pueden influir en la percepción de la mujer de esta etapa, siendo en algunas culturas una etapa muy difícil por la pérdida de la fertilidad, mientras que
en otros medios culturales puede representar un periodo en el que las responsabilidades disminuyen y, por tanto, el estrés.

Otro aspecto a considerar en el origen de la depresión durante la perimenopausia es la presencia de síntomas vasomotores que ocasionan
interrupciones frecuentes del sueño; se sabe que las alteraciones del sueño son un factor que propicia depresiones recurrentes en cualquier etapa de
la vida, por lo cual a esta escalada de sucesos se le ha llamado “teoría dominó”. Sin embargo, también existe la posibilidad de que haya una
fisiopatología común de estos eventos, mediada por los estrógenos.59 La influencia directa de los cambios hormonales en el ánimo ha sido evaluada
en diversos estudios, encontrándose relación entre los niveles de estradiol, FSH y testosterona,60,61 con la presencia de síntomas depresivos, mientras
que otros trabajos no han encontrado ninguna relación entre los síntomas depresivos y los niveles séricos de FSH, LH, estradiol o testosterona.

Mujeres posmenopáusicas tratadas con fluoxetina en combinación con terapia hormonal sustitutiva (THS) mostraron una mayor mejoría en la
depresión unipolar que mujeres con fluoxetina o terapia hormonal de reemplazo solas. De igual manera, la sertralina en conjunto con THS mostró ser
mucho mejor que la sertralina sola en la mejoría global de los síntomas, calidad de vida, disminución de la ansiedad y funcionamiento cognitivo. En
contraste, estudios de seguimiento no han logrado encontrar resultados similares al combinar THS con antidepresivos.

Aunque al parecer los estrógenos pueden acelerar la respuesta antidepresiva, por sí solos no tienen efecto antidepresivo. Así que su uso sólo es
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recomendable en mujeres con depresión cuyos síntomas hayan iniciado en el periodo de transición a la menopausia. En el caso de los antidepresivos,
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también es posible utilizarlos para el tratamiento de síntomas vasomotores cuando las mujeres tienen contraindicación para el uso de THS, siendo los
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ISRS o los antidepresivos duales (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina) los que han mostrado eficacia en la disminución de los síntomas
vasomotores.
Mujeres posmenopáusicas tratadas con fluoxetina en combinación con terapia hormonal sustitutiva (THS) mostraron una mayor mejoría en la
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depresión unipolar que mujeres con fluoxetina o terapia hormonal de reemplazo solas. De igual manera, la sertralina en conjunto con THS mostró ser
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mucho mejor que la sertralina sola en la mejoría global de los síntomas, calidad de vida, disminución de la ansiedad y funcionamiento cognitivo. En
contraste, estudios de seguimiento no han logrado encontrar resultados similares al combinar THS con antidepresivos.

Aunque al parecer los estrógenos pueden acelerar la respuesta antidepresiva, por sí solos no tienen efecto antidepresivo. Así que su uso sólo es
recomendable en mujeres con depresión cuyos síntomas hayan iniciado en el periodo de transición a la menopausia. En el caso de los antidepresivos,
también es posible utilizarlos para el tratamiento de síntomas vasomotores cuando las mujeres tienen contraindicación para el uso de THS, siendo los
ISRS o los antidepresivos duales (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina) los que han mostrado eficacia en la disminución de los síntomas
vasomotores.

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