Toxicodermias:

Las toxicodermias son dermatosis que pueden afectar la piel, las mucosas y/o los anejos. Están
causadas por el efecto nocivo de diversas sustancias, generalmente medicamentos, que
penetran en el organismo por diferentes vías (oral, inhalatoria, parenteral, tópica, etc).

ETIOLOGÍA: Entre los factores predisponentes destacan el sexo femenino, la polimedicación,

las enfermedades subyacentes (alteraciones inmunológicas, neoplasias), las infecciones virales
(sobretodo por virus de EpsteinBarr), citomegalovirus y virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la exposición solar y las propiedades farmacológicas y vía de administración del
medicamento (en especial la vía oral).

Patogenia: es poco conocida pero posee tres grandes ejes: predisposición genética,
alteraciones del metabolismo detoxificador farmacológico y alteraciones del sistema inmune.
Desde el punto de vista patogénico las toxicodermias pueden subdividirse en: reacciones
inmunológicas (mediadas por mecanismos de hipersensibilidad(HS) tipo I y IV) y no
inmunológicas (sobredosificación, teratogenicidad, interacciones o acumulación).

Las toxicodermias producen cambios cutáneos que pueden ser similares a ciertas
enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso, linfomas o porfirias, etc En general se
diferencian de la enfermedad que simulan por: 1. Brusca aparición 2. Simetría de las lesiones 3.
Distribución más o menos generalizada 4. Coloración más viva del proceso que simulan 5.
Presencia de escozor o prurito.

Formas Clinicas:

A. Exantemas: Son el patrón más frecuente (60%) se activan reacciones mediadas por la
inmunidad celular (hipersensibilidad tipo iv de Gell y Coombs) e imitan a los exantemas virales
clásicos. El estado general es bueno y la remisión es rápida, aunque ocasionalmente pueden
evolucionar a formas más graves. Se subdividen en:

1. Escarlatiniformes (máculas y pápulas pequeñas y confluentes, llegando a formar

grandes placas generalizadas).
2. Morbiliformes (máculas y pápulas más grandes que, aunque tienden a confluir en
placas, respetan grandes zonas de la superficie corporal, como en el sarampión.
3. Roseoliformes; máculas asalmonadas no confluentes que se inician en el tronco y
progresan centrífugamente, afectando palmas y plantas).

B. Eritema fijo pigmentario: Suele estar relacionado con analgésicos-antiinflamatorios,

sulfamidas y antibióticos. A las pocas horas de la exposición aparecen placas violáceas
redondeadas, ocasionalmente ampollares, sobretodo en flexuras, zonas de presión y mucosas.

Es típico que curen dejando una mácula pizarrosa residual, sobre la que reaparecen las
lesiones si se readministra o se aplica tópicamente el medicamento causal.

C. Urticaria y angioedema: Suele estar causada por aspirina o betalactámicos. se activan

reacciones tipo i Ig-E, que son de aparición clínica muy rápida. Un 15-30% de urticarias son
producidas por medicamentos, aunque no se diferencian clínicamente de las formas
idiopáticas. Consisten en habones pruriginosos que regresan espontáneamente en 4-6 horas.
Indican gravedad la persistencia de los habones individualizados más de 24 horas (sospecha de
urticaria-vasculitis).
 - El angioedema: es una forma de urticaria en la que se afecta el tejido celular
subcutáneo. Cuando compromete la cara es una urgencia vital ya que puede obstruirse
la vía aérea. Se usa adrenalina, corticoides, antihistamínico. Generalmente es causado
por penicilina, anestésicos y contrastes radiológicos.

D. Erupciones acneiformes: Pueden ser desencadenadas por tratamientos hormonales

(corticoides, hormonas sexuales y tiroideas), sustancias halogenadas (bromo, yodo), vitaminas,
isoniazida y anticonvulsivantes Se caracterizan por la aparición brusca de pápulas y pústulas
monomorfas, sin comedones, en frente, hombros y brazos.

E. Vasculitis Suele estar causado por Scefaclor, penicilina y sulfamidas. Sólo el 10% de las
vasculitis tienen una etiología medicamentosa, manifestándose como vasculitis
leucocitoclásticas con la típica “púrpura palpable”, localizada sobretodo en las extremidades
inferiores.

Complejo síndrome de Stevens Johnson (SSJ) / necrólisis epidérmica tóxica (NET)

El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son toxicodermias graves que

forman parte de un mismo espectro de enfermedad. Ambas entidades se deben a la apoptosis
masiva de queratinocitos, generalmente inducida por medicamentos, y se diferencian según el
porcentaje de superficie corporal comprometida.

Pese a su baja frecuencia, producen una morbimortalidad importante y son unas de las
enfermedades más catastróficas en dermatología.

El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones

idiosincrásicas, infrecuentes, que afectan pacientes de cualquier edad y raza, que consuman
medicamentos, aunque la segunda es mas frecuente en mujeres 5:1. La mortalidad depende
principalmente del área de superficie corporal comprometida y de la edad de los pacientes, y
se calcula que es de 5% para el síndrome de Stevens-Johnson y de 25 a 50% para la necrólisis
epidérmica tóxica.

Etiología: Anticonvulsivos aromáticos 35,1% ((carbamacepina, fenitoína, fenobarbital y

lamotrigina). Antibióticos: sulfas, beta-lactámicos, cefalosporinas, ciprofloxacina, doxiciclina,
eritromicina, vancomicina 33,3% Antiinflamatorios no esteroideos: oxicam (meloxicam y el
piroxicam) 24, 6%.

El riesgo de padecer el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica es mayor

durante la primera semana de tratamiento para la mayoría de los medicamentos y, durante los
dos primeros meses, para los anticonvulsivos.

Fisiopatología: Se desconoce la secuencia de eventos que llevan a desarrollar el síndrome de

Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. Se han asociado con una alteración de la
capacidad para degradar productos intermedios tóxicos de los medicamentos, que inducen
una apoptosis masiva de queratinocitos en pacientes con un sistema regulador defectuoso de
la apoptosis. parte de los queratinocitos. Además, se cree que los leucocitos pueden expresar y
producir mayores cantidades de Fas-L, perpetuando la apoptosis.

Clasificación clínica: Con base en la morfología de las lesiones y en el porcentaje de área

corporal comprometida se clasifican en:

• Síndrome de Stevens-Johnson. Compromete menos del 10% de la superficie corporal con

máculas eritematosas o de color púrpura o lesiones en diana atípicas no palpables.
• Superposición de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Compromete
de 10 a 30% de la superficie corporal con máculas diseminadas de color púrpura, o lesiones en
diana atípicas planas.

• Necrólisis epidérmica tóxica con máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots).
Consiste en un desprendimiento epidérmico de más de 30% de la superficie corporal, asociado
con máculas de color púrpura, diseminadas, de bordes mal definidos o lesiones en diana
atípicas planas.

• Necrólisis epidérmica tóxica sin máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots).
Consiste en ampollas y grandes láminas de desprendimiento epidérmico de más de 10% de la
superficie corporal, no estar precedidos por máculas de color púrpura o lesiones en diana
atípicas. Generalmente, compromete el tronco, con eritema y ampollas confluentes.

Clínica:

La fase prodrómica: se presenta en dos de cada tres pacientes y puede durar hasta dos
semanas. Se caracteriza por síntomas inespecíficos, como fiebre y malestar general, y síntomas
respiratorios o gastrointestinales.

Erupción morbiliforme de inicio súbito y simétrico que, clásicamente, se localiza en el tronco y

luego se disemina al cuello, la cara y la parte proximal de las extremidades, generalmente
respetando las áreas distales (acral) y el cuero cabelludo.

Se observan máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots) sobre piel eritematosa o
lesiones en diana atípicas, dolorosas, consistentes en máculas de bordes mal definidos de
formas irregulares con centro de color púrpura, ampolloso (Figura 2) o necrótico y eritema
perilesional.

Más de 90 % de los pacientes presenta lesiones en la mucosa bucal (con disminución de la

ingestión de alimentos, desnutrición y deshidratación). Ocular (queratitis, fotofobia, erosiones
corneales y sinequias). Genital (vulvovaginitis, vaginitis, disuria y retención urinaria), con
erosiones, ampollas y úlceras dolorosas. Respiratorios: como disnea, taquipnea, epistaxis,
hipoxemia con cambios radiológicos, y en el sistema gastrointestinal: dolor abdominal y
diarrea de alto débito, secundarios al compromiso de estos epitelios.

El diagnóstico: se hace por las manifestaciones clínicas. En casos dudosos se confirma con un
estudio histopatológico, en el que se observa en forma temprana necrosis individual de los
queratinocitos (células intensamente eosinófilas) en la epidermis y, en la dermis, escaso
infiltrado mononuclear y, tardíamente, cambios bien establecidos con necrosis extensa
confluente de toda la epidermis.

Los exámenes de laboratorio son inespecíficos. Algunos hallazgos son: aumento de la velocidad
de sedimentación globular, aumento moderado de las enzimas hepáticas, elevación del
nitrógeno ureico, microalbuminuria, disminución de las proteínas séricas totales.

Tratamiento No existe suficiente información para ninguno de los tratamientos. Todos los
autores están de acuerdo con que el pilar del tratamiento son las medidas de soporte seguidas
de tratamientos coadyuvantes.
Siempre debe hacerse un seguimiento cercano las primeras 24-48 horas, debido a la
posibilidad de evolución a formas graves. Cuando las lesiones no regresen pese a la suspensión
de los medicamentos sospechosos, conviene revisar la historia clínica reinterrogando al
paciente, ya que puede haberse identificado erróneamente al agente causal. También se debe
evaluar que la nueva medicación pautada no incluya ningún fármaco con reactividad cruzada
con alguno de los posibles agentes causales. Las formas graves precisan hospitalización y, en
algunos casos, ingreso en una unidad especializada de cuidados intensivos y/o quemados,
donde se les manejará como a los grandes quemados, con medidas de soporte vital (control
hidroelectrolítico, térmico, metabólico), cuidados de mucosas y curas con antisépticos para la
prevención de infecciones. El uso de corticoides sistémicos está limitado a la anafilaxia, el
angioedema, la eritrodermia, el síndrome de hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Su
uso en el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET) es
desaconsejado por la mayoría de autores.

Más info:
[Link]
pidermica_toxica_0.pdf

ERITEMA POLIMORFO:

Es una reacción cutánea aguda de tipo inmunológico frente a diferentes agentes, que engloba
dos formas: la forma menor, que sólo afecta a piel; y la mayor, con afectación de piel y
mucosas. La forma severa es el síndrome de StevensJohnson.

La sintomatología suele aparecer bruscamente entre 1 y 3 semanas después de padecer un

cuadro infeccioso o ingerir un determinado fármaco.

En la forma menor, de forma brusca aparecen lesiones de distribución simétrica en las partes
distales del cuerpo (Manos y pies), superficies de extensión de extremidades (codos y rodillas),
cara y cuello. Se trata de pápulas o placas de aspecto urticariforme y morfología típica “en
diana”, con el borde eritematoedematoso y el centro más violáceo, a veces con un pequeña
vesícula o ampolla en su interior.

En la forma mayor, además de las lesiones cutáneas, los pacientes presentan afectación de
mucosa oral, más frecuente, o genital, en menor medida. Son erosiones y ocasionalmente
vesículas o ampollas a veces hemorrágicas a nivel de labios, mucosa gingival, conjuntiva,
uretra, vagina y glande. Así como las lesiones cutáneas suelen ser asintomáticas o causar leve
prurito, las de mucosas pueden ser muy dolorosas y causan a menudo disuria y dificultad para
la alimentación.

El tratamiento consiste en la suspensión del agente desencadenante cuando éste se lograr

identificar, y antihistamínicos orales y corticoides tópicos para el control sintomático de las
lesiones. El uso de corticoides orales es controvertido (se ha comprobado que acortan la
duración de la fiebre y las lesiones cutáneas y mucosas, pero no están exentos de efectos
secundarios).