Pared Abdominal
Las paredes abdominales musculo aponeuróticas (dinámicas y de varias capas) no sólo se contraen, para
aumentar la presión intraabdominal, sino que también se distienden considerablemente para dar cabida a las
expansiones provocadas por la ingestión, el embarazo, la acumulación de grasa o las enfermedades.
La pared anterolateral del abdomen y varios órganos situados en la pared posterior están recubiertos en sus caras
internas por una membrana serosa o peritoneo (serosa) que se refleja (gira abruptamente y continúa) sobre las
vísceras abdominales (del latín, partes blandas, órganos internos), como el estómago, el intestino, el hígado y el
bazo. De este modo, se forma un saco o espacio virtual revestido (cavidad peritoneal) entre las paredes y las
vísceras, que normalmente sólo contiene líquido extracelular (parietal) en cantidad suficiente para lubricar la
membrana que cubre las superficies de las estructuras que forman u ocupan la cavidad abdominal. Las vísceras
pueden moverse libremente durante la digestión, y las reflexiones bilaminares del peritoneo que pasan entre las
paredes y las vísceras permiten el paso de los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. También pueden
encontrarse cantidades variables de grasa entre las paredes y las vísceras y el peritoneo que las recubre.
La cavidad abdominal:
• Forma la parte superior y de mayor tamaño de la cavidad abdominopélvica (fig. 2-2), una cavidad continua que se
extiende entre el diafragma torácico y el diafragma
pélvico.
• Carece de suelo propio, ya que se continúa con la
cavidad pélvica. El plano de la abertura superior de la pelvis
(estrecho superior de la pelvis) separa arbitrariamente,
aunque no físicamente, las cavidades abdominal y pélvica.
• Se extiende superiormente por la caja torácica
osteocartilaginosa hasta el 4.o espacio intercostal (v. fig. 2-1).
De este modo, los órganos abdominales de localización
superior (bazo, hígado, parte de los riñones y estómago) están
protegidos por la caja torácica. La pelvis mayor (porción
ensanchada de la pelvis por encima del estrecho superior de la
pelvis) sostiene y protege parcialmente las vísceras
abdominales más bajas (parte del íleon, ciego y colon
sigmoideo).
• Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los
órganos digestivos, partes del sistema urogenital (los
riñones y la mayor porción de los uréteres) y el bazo.
Para describir la localización de los órganos, zonas
dolorosas o patologías abdominales, se divide la cavidad
abdominal en nueve zonas (tabla 2-1 A y B). Estas regiones están delimitadas por cuatro planos: dos planos sagitales
(verticales) y dos transversales (horizontales). Los dos planos sagitales habituales son los planos medioclaviculares,
que pasan desde el punto medio de las clavículas (aproximadamente a 9 cm de la línea media) hasta los puntos
medioinguinales, los puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior (EIAS) y el borde superior
de los tubérculos del pubis a ambos lados.
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Aunque la pared del abdomen es
continua, a efectos descriptivos se
subdivide en pared anterior,
paredes laterales derecha e
izquierda, y pared posterior (fig. 2-
3). Se trata de una pared
musculoaponeurótica, excepto en
su cara posterior, que incluye la
porción lumbar de la columna
vertebral. El límite entre las
paredes laterales y anterior es
indefinido. En consecuencia, a
menudo se usa el término pared
anterolateral del abdomen.
Algunas estructuras, como los
músculos y los nervios
cutáneos, se encuentran tanto en
la pared anterior como en las
paredes laterales. La pared
anterolateral del abdomen se
extiende desde la caja torácica
hasta la pelvis.
La pared anterolateral del
abdomen está limitada
superiormente por los cartílagos de
las costillas 7.a a 10.a y el
proceso (apófisis) xifoides del
esternón, e inferiormente por el
ligamento inguinal y los bordes
superiores de las caras
anterolaterales de la cintura
pélvica (crestas ilíacas, crestas
púbicas y sínfisis púbica) (fig. 2-4 A).
La pared anterolateral del abdomen está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial) compuesto
principalmente por grasa, los músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo
parietal (fig. 2-4 B). La piel se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto en el ombligo, donde se adhiere con
firmeza. La mayor parte de la pared anterolateral del abdomen incluye tres capas musculotendinosas; los haces de
fibras de cada capa tienen direcciones distintas. Esta estructura trilaminar es parecida a la de los espacios
intercostales del tórax
Fascia de la pared anterolateral del abdomen
El tejido subcutáneo de la mayor parte de la pared incluye
cantidades variables de grasa, y constituye uno de los principales
lugares de depósito. Los varones son especialmente susceptibles a
la acumulación subcutánea de grasa en la parte baja de la pared
anterolateral del abdomen. En la obesidad mórbida, el panículo
adiposo alcanza varios centímetros de grosor, y a menudo forma
uno o más faldones.
Por encima del ombligo, el tejido subcutáneo es concordante con el
que se encuentra en la mayoría de las regiones. Inferior al ombligo,
la parte más profunda del tejido subcutáneo está reforzada por
numerosas fibras elásticas y de colágeno, de forma que el tejido
subcutáneo
está compuesto por dos capas: una capa superficial adiposa (fascia
de Camper) y una capa profunda membranosa (fascia de Scarpa). La
capa membranosa se continúa inferiormente en la región perineal
como la fascia perineal superficial (fascia de Colles), pero no en los
muslos.
Las capas superficial, intermedia y profunda de la fascia
de revestimiento recubren las caras externas de las tres capas
musculares de la pared anterolateral del abdomen y
sus aponeurosis (tendones planos extendidos), de los que no
puede despegarse fácilmente. Estas fascias de revestimiento
son extremadamente delgadas y están constituidas en gran
parte por el epimisio (capa externa de tejido conectivo fibroso
que envuelve a todos los músculos, v. Introducción), situado
en la superficie de los músculos o entre ellos.
La cara interna de la pared abdominal está revestida por
láminas membranosas y areolares de grosor variable: la fascia endoabdominal. Aunque es continua, las
diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la aponeurosis que recubren.
La porción que recubre la superficie profunda del músculo transverso del abdomen y su aponeurosis es la
fascia transversal (transversalis).
El revestimiento brillante de la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, está formado por una sola capa
de células epiteliales y tejido conectivo de sostén.
El peritoneo parietal se localiza interno a la fascia transversal y está separado de ella por una cantidad
variable de grasa extraperitoneal.
Músculos de la pared anterolateral del abdomen
En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados bilateralmente (v. fig. 2-3): tres músculos planos y dos músculos
verticales. En la figura 2-5 se muestran sus inserciones, y en la tabla 2-2 se citan junto a su inervación y principales acciones.
Los tres músculos planos son el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen. Las fibras
musculares de estas tres capas musculares concéntricas tienen orientaciones distintas, de modo que las fibras de las dos capas externas se
disponen diagonalmente y perpendiculares entre sí en su mayor parte, y las fibras de la capa profunda discurren transversalmente. Los tres
músculos planos terminan anterior y medialmente en fuertes aponeurosis laminares (fig. 2-6 A). Entre las líneas medioclavicular (LMC) y
media, las aponeurosis forman la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que envuelve al músculo recto del abdomen (fig. 2-6 B). Allí, las
aponeurosis se entrelazan con las del otro lado y forman un rafe (del griego rhaphe, sutura) en la línea media, la línea alba, que se extiende desde
el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. La decusación y entrelazamiento de las fibras aponeuróticas no sólo tiene lugar entre los lados
derecho e izquierdo sino también entre las capas superficial e intermedia, y entre las capas intermedia y profunda.
MÚSCULO OBLICUO EXTERNO DEL ABDOMEN
El músculo oblicuo externo del abdomen es el mayor y más superficial de los tres músculos planos abdominales
anterolaterales. A diferencia de las dos capas más profundas, el músculo oblicuo externo no se origina
posteriormente desde la fascia toracolumbar; sus fibras más posteriores (la parte más gruesa del músculo) tienen un
borde libre, donde se despliegan en abanico entre su origen costal y la cresta ilíaca La parte carnosa del músculo
contribuye mayoritariamente a la parte lateral de la pared abdominal. Su aponeurosis contribuye a formar la parte
anterior de la pared.
Aunque las fibras más posteriores que parten de la 12.a costilla discurren casi verticales hasta la cresta ilíaca, las
fibras más anteriores se abren en abanico, tomando una dirección cada vez más medial, de forma que la mayoría de
las fibras musculares se orienta inferomedialmente—en la misma dirección que señalan los dedos cuando se meten
las manos en los bolsillos laterales—y las fibras más anteriores y superiores tienen un curso casi horizontal. Las fibras
musculares se vuelven aponeuróticas aproximadamente en la LMC medialmente y en la línea espinoumbilical (línea
que va desde el ombligo hasta la EIAS) inferiormente, formando una lámina de fibras tendinosas que se decusan en
la línea alba y que en su mayoría se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno contralateral (fig. 2-6 A).
De este modo, los músculos oblicuo externo e interno contralaterales forman en conjunto un «músculo digástrico»,
un músculo con dos vientres que comparten un tendón central común y trabajan como una sola unidad (v.
Introducción). Por ejemplo, el oblicuo externo derecho y el oblicuo interno izquierdo actúan juntos para flexionar y
rotar el tronco de forma que el hombro derecho se orienta hacia la cadera izquierda (movimiento de torsión del
tronco).
Inferiormente, la aponeurosis del oblicuo externo se inserta en la cresta del pubis, medialmente al tubérculo del
pubis. El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo está engrosado y forma una banda fibrosa que se curva
inferiormente, cuyo borde libre posterior se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis, el ligamento inguinal
(ligamento de Poupart)
MÚSCULO OBLICUO INTERNO DEL ABDOMEN
El oblicuo interno del abdomen es el músculo plano abdominal
intermedio y consiste en una delgada lámina muscular que se abre
anteromedialmente en abanico. A excepción de sus fibras más
inferiores, que surgen de la mitad lateral del ligamento inguinal, las
fibras de su parte carnosa discurren de forma perpendicular a las
del oblicuo externo, discurriendo superomedialmente (como los
dedos cuando se coloca la mano sobre el tórax). Sus fibras también
se hacen aponeuróticas en la LMC y participan en la formación de la
vaina del recto.
MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Las fibras del transverso del abdomen, el más interno de los tres músculos abdominales planos, discurren más o
menos horizontalmente, excepto las más inferiores, cuya dirección es paralela a las del oblicuo interno. Su
orientación transversa, circunferencial, es ideal para comprimir el contenido abdominal, aumentando la presión
intraabdominal. Las fibras del músculo transverso del abdomen también finalizan en una aponeurosis, que
contribuye a formar la vaina del recto. Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se encuentra un
plano vasculonervioso, que se corresponde con un plano similar en los espacios intercostales. En ambas regiones, el
plano se encuentra entre las capas musculares media y profunda. El plano vasculonervioso de la pared anterolateral
del abdomen contiene las arterias y los nervios para la pared anterolateral del abdomen. En la parte anterior de la
pared abdominal, los vasos y nervios abandonan el plano vasculonervioso y se localizan principalmente en el tejido
subcutáneo.
MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN
El recto del abdomen, un músculo acintado, largo y ancho, es el principal músculo vertical de la pared anterolateral
del abdomen. Los dos músculos rectos, separados por la línea
alba, se encuentran muy próximos en su parte inferior. El recto
del abdomen es tres veces más ancho en su porción superior
que en la inferior; es ancho y delgado cranealmente, y estrecho
y grueso caudalmente. Está encerrado en su mayor parte en la
vaina del músculo recto del abdomen. El recto del abdomen
está fijado transversalmente por inserciones a la lámina anterior
de la vaina del recto en tres o más intersecciones tendinosas.
Cuando el músculo se pone en tensión en personas musculosas,
las áreas entre las intersecciones tendinosas sobresalen. Las
intersecciones, señaladas por surcos de la piel entre las
protuberancias, se encuentran generalmente a nivel del
proceso xifoides del esternón, del ombligo, y a la mitad de la
distancia entre estas dos estructuras.
FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
Los músculos de la pared anterolateral del abdomen:
• Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del abdomen.
• Sostienen las vísceras abdominales y las protegen contra la mayoría de las lesiones.
• Comprimen el contenido abdominal para mantener o aumentar la presión intraabdominal, oponiéndose al
diafragma (el aumento de la presión intraabdominal facilita la expulsión).
• Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura.
Vascularización de la pared anterolateral
DERMATOMAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
El mapa de los dermatomas de la pared anterolateral del abdomen es prácticamente idéntico a la
distribución de los nervios periféricos - Esto es así debido a que los ramos anteriores de los nervios
espinales T7-T12, que inervan la mayor parte de la pared abdominal, no participan en la formación de
plexos. Se produce una excepción a nivel de L1, donde el ramo anterior de L1 se bifurca en dos nervios
periféricos. Cada dermatoma empieza posteriormente sobre el foramen (agujero) intervertebral por donde
el nervio espinal abandona la columna vertebral y sigue la inclinación de las costillas rodeando el tronco. El
dermatoma T10 incluye el ombligo, mientras que el dermatoma L1 incluye la región inguinal.
NERVIOS DE LA PARED
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
La piel y los músculos de la pared
anterolateral del abdomen están
inervados principalmente por los
nervios siguientes:
• Nervios toracoabdominales: son las
porciones abdominales, distales, de
los ramos anteriores de los seis
nervios espinales torácicos inferiores
(T7-T11); son la prolongación de los
nervios intercostales inferiores
distalmente al arco costal.
• Ramos cutáneos laterales
(torácicos): de los nervios espinales
torácicos T7-T9 o T10.
• Nervio subcostal: un ramo anterior grueso del nervio espinal T12.
• Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal: ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1.
Los nervios toracoabdominales pasan inferoanteriormente desde los espacios intercostales y recorren el espacio
vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, para inervar la piel y los músculos
abdominales. Los ramos cutáneos laterales emergen de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen para
entrar en el tejido subcutáneo a lo largo de la línea axilar anterior (con divisiones anteriores y posteriores), mientras
que los ramos cutáneos abdominales anteriores atraviesan la vaina del músculo recto del abdomen para entrar en el
tejido subcutáneo, a poca distancia del plano medio. Los ramos cutáneos abdominales anteriores de los nervios
toracoabdominales (fig. 2-10; tabla 2- 3):
• T7-T19 inervan la piel supraumbilical.
• T10 inerva la piel periumbilical.
• T11, además de los ramos cutáneos de los nervios subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), inervan la piel
infraumbilical.
Durante su recorrido a través de la pared anterolateral del abdomen, los nervios toracoabdominales,
subcostal e iliohipogástrico se comunican entre sí.
VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Los principales vasos sanguíneos (arterias y venas) de la pared anterolateral del abdomen son:
• Los epigástricos superiores y las ramas de los vasos musculofrénicos, de los vasos torácicos internos.
• Los epigástricos inferiores y los vasos circunflejos ilíacos profundos, de los vasos ilíacos externos.
• Los circunflejos ilíacos superficiales y los epigástricos superficiales, de la arteria femoral y la vena safena
magna, respectivamente.
• Los vasos intercostales posteriores, del 11.o espacio intercostal y las ramas anteriores de los vasos
subcostales.
La distribución de los vasos sanguíneos abdominales profundos refleja la disposición de los músculos: los
vasos de la pared anterolateral del abdomen siguen un patrón oblicuo circunferencial (similar al de los
vasos intercostales; fig. 2-11), mientras que los vasos de la pared abdominal anterior central presentan una
orientación más vertical.
La arteria epigástrica superior, continuación directa de la
arteria torácica interna, entra en la vaina del músculo recto
del abdomen superiormente, a través de su lámina posterior;
irriga la parte superior del recto del abdomen y se
anastomosa con la arteria epigástrica inferior,
aproximadamente en la región umbilical (v. fig. 2-9; tabla 2-
4).
L a arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca
externa justo superior al ligamento inguinal. Discurre
superiormente por la fascia transversal para entrar en la
vaina del músculo recto del abdomen inferior a la línea
arqueada. Entra en la porción inferior del recto del abdomen
y se anastomosa con la arteria epigástrica superior (v. fig. 2-
9).
El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los patrones siguientes:
• Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas subcutáneas; los que se encuentran
por encima del plano transumbilical drenan principalmente en los nódulos linfáticos
axilares, aunque unos pocos drenan en los nódulos linfáticos paraesternales. Los vasos
linfáticos superficiales situados por debajo del plano transumbilical drenan en los nódulos
linfáticos inguinales superficiales.
• Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal y
drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y lumbares derechos e
izquierdos (de la cava y aórticos).
Superficie interna de la pared
anterolateral del abdomen
La superficie interna (posterior) de la
pared anterolateral del abdomen
está cubierta por la fascia
transversal, una cantidad variable de
grasa extraperitoneal y el peritoneo
parietal (fig. 2-13). La parte
infraumbilical de esta superficie
presenta cinco pliegues umbilicales
peritoneales que se dirigen hacia el
ombligo, uno en el plano medio y
dos a cada lado:
• El pliegue umbilical medio se
extiende desde el vértice de la vejiga
urinaria hasta el ombligo y cubre el
ligamento umbilical medio, un resto
fibroso del uraco que unía el vértice
de la vejiga fetal al ombligo.
• Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio, que cubren los ligamentos umbilicales
mediales, formados por las porciones obliteradas de las arterias umbilicales.
• Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales mediales, que cubren los vasos
epigástricos inferiores y, por tanto, sangran si se seccionan.
Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son las fosas peritoneales, que son posibles zonas de hernias. Las
hernias se clasifican en función de la fosa en que se localizan. Las fosas poco profundas situadas entre los pliegues
umbilicales son:
• Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales, formadas cuando el peritoneo se refleja
desde la pared anterior del abdomen sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o
desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la vejiga.
• Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales mediales y laterales, suelen denominarse
triángulos inguinales (triángulos de Hesselbach), y es donde pueden producirse hernias inguinales directas, menos
habituales.
• Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales, incluyen los anillos inguinales
profundos y en ellas puede producirse el tipo más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia
inguinal indirecta (v. cuadro azul «Hernias inguinales», p. 212).
La porción supraumbilical de la superficie interna de la pared abdominal anterior presenta una reflexión
peritoneal orientada sagitalmente, el ligamento falciforme, que se extiende entre la pared abdominal
anterior y el hígado. Circunda el ligamento redondo del hígado y las venas paraumbilicales en su borde
inferior libre. El ligamento redondo es un resto fibroso de la vena umbilical, que iba desde el ombligo al
hígado durante la vida embrionaria
