Evaluar el efecto de errores en la inclinación del plano oclusal durante el registro interoclusal sobre el resultado final de la restauración.

Errores en la inclinación del plano oclusal pueden resultar en una imprecisión considerable durante la restauración si no son corregidos, especialmente cuando se usa un registro interoclusal grueso. Este tipo de desviaciones puede llevar a un ajuste inadecuado de la prótesis, afectando su funcionalidad y estética y causando incomodidad al paciente durante la masticación .

Compare el enfoque de la erupción forzada con el alargamiento quirúrgico de la corona en términos de impacto en la proporción corona-raíz.

La erupción forzada mantiene la proporción corona-raíz al traer tanto el diente como parte del hueso alveolar, mientras que el alargamiento quirúrgico de la corona puede alterar esta proporción al eliminar hueso y tejido gingival. Esto implica que la erupción forzada es un enfoque más conservador desde el punto de vista periodontal, especialmente en dientes donde la proporción original es crítica para la estabilidad .

¿Cuál es la relación entre la posición de la mandíbula y el éxito del tratamiento protésico fijo basado en los principios descritos?

El éxito del tratamiento protésico fijo depende significativamente de la correcta posición de la mandíbula durante el montaje de moldes, ya que los cóndilos deben permanecer en la misma ubicación durante todo el arco de apertura y cierre para evitar resultados adversos como restauraciones en supraclusión. La manipulación inadecuada de la mandíbula, que provoca la traducción de los cóndilos, puede comprometer el ajuste final de la restauración .

¿Cómo influyen los biotipos gingivales en las decisiones de tratamiento dental restaurador y periodontal?

Los biotipos gingivales gruesos tienden a mostrar menos recesión gingival tras procedimientos invasivos, mientras que los finos son más susceptibles a la recesión. La elección de tratamientos restauradores y periodontales debe considerar estas diferencias para minimizar complicaciones y maximizar la estética y funcionalidad del tratamiento .

Analiza cómo los tornillos de ajuste en un articulador aumentan la precisión del registro dentario.

Los tornillos de ajuste en un articulador permiten ajustes finos del brazo lateral, asegurando que el puntero permanezca estacionario durante el movimiento de la bisagra. Esto resulta en un registro preciso de la posición del lápiz en el articulador, fundamental para establecer una relación maxilomandibular correcta y evitar errores durante la fabricación de prótesis .

Analice las desventajas potenciales de realizar coronas definitivas en un paciente con caries activa.

Realizar coronas definitivas en un paciente con caries activa compromete el resultado del tratamiento debido a labilidad de recurrencia de la caries. El entorno cariogénico puede deteriorar la estructura dental subyacente de manera acelerada, afectando la estabilidad y la longevidad de la corona, lo que agrava el riesgo de necesitar modificaciones futuras o reemplazos, aumentando los costos y el tiempo de tratamiento .

Discuta los riesgos de omitir la estabilización de condiciones de deterioro antes de proceder con el tratamiento prostodóntico fijo.

Omitir la estabilización de condiciones de deterioro como la caries dental o la enfermedad periodontal antes de un tratamiento prostodóntico fijo pone en riesgo el éxito del tratamiento debido a la posibilidad de recurrencia de estas enfermedades. Esto puede resultar en la debilidad estructural de los dientes que soportan las prótesis, aumentando la probabilidad de fallas prematuras. La estabilidad bucal y salud periodontal deben preceder siempre el tratamiento definitivo para evitar estas complicaciones .

¿Qué implica el montaje de molde mandibular en un articulador utilizando registro CR y cómo se relaciona con la posición maxilar adecuada?

Montar el molde mandibular en un articulador usando un registro CR asegura que los cóndilos estén en una posición anterosuperior contra las eminencias articulares, reflejando la precisión en la relación céntrica ideal. Esto depende inextricablemente de la posición correcta del molde maxilar en relación al eje de la bisagra, utilizando un arco facial para garantizar un ajuste correcto y relaciones de contacto dentales más precisas durante la restauración .

Explorar cómo el uso de modelos de diagnóstico influye en la toma de decisiones en el tratamiento prostodóntico fijo.

Los modelos de diagnóstico son herramientas valiosas para visualizar posibles resultados y discutir opciones de tratamiento con el paciente. Permiten a los odontólogos anticipar desafíos potenciales, planificar la secuencia de procedimientos y personalizar el tratamiento según las necesidades del paciente. Ayudan a lograr una comprensión común entre el odontólogo y el paciente sobre el plan de tratamiento, mejorando la aceptación del paciente y la probabilidad de éxito del tratamiento .

Abrir el menú de navegación

Cargar

75% encontró este documento útil (12 votos)

11K vistas890 páginas

Prostodoncia Fija Contemporanea - Rosentiel Fujimoto 2

Q: Explique las ventajas del uso de un punto de referencia anterior en la transferencia del arco facial. ¿Cómo contribuye a la precisión del tratamiento dentario?

El uso de un punto de referencia anterior en la transferencia del arco facial proporciona múltiples ventajas, como la capacidad de duplicar con precisión la posición registrada en futuras citas, lo que ahorra tiempo al permitir reutilizar configuraciones de articulador previamente grabadas. Además, asegura que el arco maxilar esté posicionado correctamente en relación con el eje de bisagra, permitiendo el uso de valores promedio sin necesidad de reajuste, por lo que incrementa la precisión y la eficiencia del tratamiento .

Cargado por

Juan Inca

Derechos de autor

Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.

Formatos disponibles

Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

75% encontró este documento útil (12 votos)

11K vistas890 páginas

Prostodoncia Fija Contemporanea - Rosentiel Fujimoto 2

Cargado por

Juan Inca

Derechos de autor

Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.

Formatos disponibles

Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

PROTODONCIA FIJA

CONTEMPORANEA

QUINTA EDICION
Acabas de comprar

¡MÁS QUE UN
LIBRO DE TEXTO!
Evolucionar recursos estudiantiles para Rosenstiel / Land / Fujimoto:
Prostodoncia fija contemporánea, quinta edición, Incluya lo siguiente:

• Practicar preguntas de examen para cada capítulo

• El glosario de términos prostodónticos

Active la experiencia de aprendizaje completa que viene con cada compra de libros de
texto registrándose en

http://evolve.elsevier.com/Rosenstiel/prosthodontics/

¡REGÍSTRESE HOY!

¡Ahora puedes comprar productos Elsevier en Evolve!

Vaya a evolve.elsevier.com/html/shop-promo.html para buscar y buscar productos.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
PROSTODONCIA FIJA
CONTEMPORÁNEA

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Esta página se dejó en blanco intencionalmente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
PROSTODONCIA FIJA
CONTEMPORÁNEA
QUINTA EDICIÓN

Stephen F. Rosenstiel, BDS, MSD

Profesor Emérito, Odontología restauradora y protésica Facultad de
Odontología The Ohio State University Columbus, Ohio

Martin F. Land, DDS, MSD

Profesor de Prostodoncia Fija Facultad de
Medicina Dental Southern Illinois University,
Edwardsville Alton, Illinois

Junhei Fujimoto, DDS, MSD, DDSc

Profesor a tiempo parcial, Director de la Universidad de Medicina y Odontología de Tokio,
Curso de posgrado de oclusión y prostodoncia JF; Práctica privada Tokio, Japón

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3251 Riverport Lane St. Louis,
Missouri 63043

PROSTODONCIA FIJA CONTEMPORÁNEA, QUINTA EDICIÓN ISBN: 978-0-323-08011-8

Copyright © 2016 por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo
fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso por escrito del Editor. Los detalles
sobre cómo solicitar permiso, más información sobre las políticas de permisos del editor y nuestros acuerdos con organizaciones como el Centro
de autorización de derechos de autor y la Agencia de licencias de derechos de autor, se pueden encontrar en nuestro sitio web:

www.elsevier.com/permissions .

Este libro y las contribuciones individuales contenidas en él están protegidos por copyright por el Editor (aparte de lo
que se indica aquí).

Avisos

El conocimiento y las mejores prácticas en este campo cambian constantemente. A medida que nuevas investigaciones y experiencias amplíen nuestra
comprensión, pueden ser necesarios cambios en los métodos de investigación, las prácticas profesionales o el tratamiento médico.

Los profesionales y los investigadores siempre deben confiar en su propia experiencia y conocimiento al evaluar y utilizar
cualquier información, método, compuesto o experimento aquí descrito. Al utilizar dicha información o métodos, deben tener en
cuenta su propia seguridad y la seguridad de los demás, incluidas las partes de las que tienen una responsabilidad profesional.

Con respecto a cualquier medicamento o producto farmacéutico identificado, se recomienda a los lectores que verifiquen la
información más actualizada provista (i) sobre los procedimientos presentados o (ii) por el fabricante de cada producto a
administrar, para verificar la dosis recomendada o la fórmula, el método y duración de la administración, y contraindicaciones.
Es responsabilidad de los profesionales, basándose en su propia experiencia y conocimiento de sus pacientes, hacer
diagnósticos, determinar las dosis y el mejor tratamiento para cada paciente individual, y tomar todas las precauciones de
seguridad apropiadas. En la mayor medida de la ley, ni el editor ni los autores, colaboradores o editores, asumen ninguna
responsabilidad por cualquier lesión y / o daño a personas o bienes como responsabilidad del producto, negligencia o de otro
modo, o por cualquier uso o operación de cualquier método,

Ediciones anteriores con derechos de autor 2006, 2001, 1995 y 1988.

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Rosenstiel, Stephen F., autor.

Prostodoncia fija contemporánea / Stephen F. Rosenstiel, Martin F. Land, Junhei Fujimoto.— Quinta edición.

pags. ; cm.
Incluye referencias bibliográficas e indice. ISBN
978-0-323-08011-8 (tapa dura: papel alcalino)
I. Land, Martin F., autor. II Fujimoto, Junhei, autor. III. Título.
[DNLM: 1. Dentadura postiza, parcial, fija. 2. Prostodoncia: métodos. WU 515] RK666

617,6 ′ 92 — dc23
2015024195

Ejecutivo Estratega de contenido: Kathy Falk

Mayor Especialista en desarrollo de contenido: Courtney Sprehe
Gerente de servicios editoriales: Catherine Jackson
Gerente Senior de Proyecto: Rachel E. McMullen
Dirección de diseño: Xiaopei Chen

Impreso en China

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Colaboradores

Robert F. Baima, DDS William M. Johnston, PhD

Profesor Clínico Asociado, Departamento de Periodoncia y Profesor Emérito, División de Práctica General y Ciencia de
Odontología Restaurativa, Facultad de Odontología, Materiales, Facultad de Odontología, Universidad Estatal de
Universidad de Detroit Mercy, Detroit, Michigan; Diplomado, Ohio, Columbus, Ohio.
American Board of Periodontology, Diplomado, American
Board of Prosthodontics Peter E. Larsen, DDS
El profesor dotado Larry J. Peterson, y presidente de cirugía
oral y maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad
Rick K. Biethman, DMD Estatal de Ohio, Columbus, Ohio
Profesor Asistente, Departamento de Odontología
Restaurativa, Facultad de Medicina Dental, Universidad del
Sur de Illinois, Alton, Illinois. Edwin A. McGlumphy, DDS, MS
Profesor, Departamento de Odontología Restaurativa y Prótesis,
William A. Brantley, PhD Facultad de Odontología, Universidad Estatal de Ohio, Columbus,
Profesor y Director del Programa de Posgrado en Ciencia de Ohio.
Materiales Dentales, División de Odontología Restaurativa y
Prótesis, Facultad de Odontología, Universidad Estatal de Ohio, Jonathan C. Meiers, DMD, MS
Columbus, Ohio. Jefe, Servicio Dental, VA Connecticut Healthcare System, 950
Campbell Ave. West Haven, Connecticut
Isabelle L. Denry, DDS, MS, PhD
Profesor, Departamento de Prostodoncia e Instituto Dows de
Investigación Dental, Facultad de Odontología, Universidad de Donald A. Miller, DDS, MS
Iowa, City, Iowa. Práctica privada, Chicago y Naperville, Illinois, Profesor clínico
asociado, Universidad de Illinois en Chicago College of
R. Duane Douglas, DMD, MS Dentistry; Diplomado, Junta Americana de Endodoncia
Profesor Asociado y Presidente, Departamento de Odontología
Restaurativa, Facultad de Medicina Dental, Universidad del Sur de
Illinois, Alton, Illinois. Van P. Thompson, DDS, PhD
Profesor, División de Ingeniería de Tejidos y Biofonía, King's College
A. Jon Goldberg, PhD London Dental Institute, Londres, Reino Unido.
Profesor, Departamento de Ciencias Reconstructivas, Director, Centro
de Biomateriales, Facultad de Medicina Dental, Universidad de
Connecticut, Farmington, Connecticut. Alvin G. Wee, DDS, MS, MPH
Profesor Asociado, División de Prótesis Faciales Orales / Oncología Dental,
Departamento de Otorrinolaringología: Cirugía de Cabeza y Cuello;
Julie A. Holloway, DDS, MS Miembro del Programa de Prevención y Control del Cáncer, Centro Médico
Profesor y Jefe, Departamento de Prostodoncia, Facultad de de la Universidad de Nebraska, Centro Eppley de Cáncer, Profesor
Odontología, Universidad de Iowa, Iowa City, Iowa Asociado de Cortesía, Facultad de Odontología, Centro Médico de la
Universidad de Nebraska, Omaha, Nebraska

Christa D. Hopp, DMD, BS

Profesor asociado,
Jefe de Sección, Odontología Operativa, Facultad de Medicina Dental, Burak Yilmaz, DDS, PhD
Universidad del Sur de Illinois, Alton, Illinois Profesor Asociado, División de Ciencia Restaurativa y
Prostodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Estatal de
Ohio, Columbus, Ohio

v
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Prefacio

A fines del verano de 1975, tres jóvenes dentistas de Inglaterra, Los laboratorios más pequeños deben competir con grandes corporaciones
Holanda y Japón se reunieron por primera vez en la Escuela de que pueden invertir más fácilmente en nuevas tecnologías costosas.
Odontología de Indianápolis. Compartieron un interés común en la Cuando visitamos laboratorios y fabricantes, nos dimos cuenta de que la
prostodoncia "corona y puente". Poco sabían que 40 años después se transición a CAD / CAM no era un proceso continuo.
sentirían inmensamente satisfechos de haber completado la quinta
edición de Prostodoncia fija contemporánea. Hace varios años, un ceramista altamente calificado y experimentado en un
importante laboratorio dental se encargó de la producción digital de
Cuando los tres nos embarcamos en dominar el arte y la ciencia de la restauraciones totalmente cerámicas. Compartió con nosotros que la curva de
prostodoncia fija, nos encontramos con la gama completa de emociones aprendizaje había sido particularmente pronunciada al principio cuando trató de
humanas, que van desde la inseguridad hasta la autoconfianza, desde la enseñar al mejor y más brillante personal informático que pudo encontrar el
frustración hasta la satisfacción, y desde la ansiedad hasta la satisfacción conocimiento dental necesario. Varios años después de este proceso, comenzó
y el orgullo ocasional. Con mucho orgullo presentamos esta edición a enseñar a sus técnicos dentales certificados más experimentados cómo
actualizada y revisada de uno de los textos más utilizados y traducidos en operar algunas de las herramientas CAD / CAM recientemente desarrolladas y,
nuestro campo. como nos dijo, "en seis meses, estuvimos en funcionamiento y nunca hemos
mirado hacia atrás ".
La tarea una vez más fue abrumadora. La tecnología se había
desarrollado mucho más allá de nuestras zonas de confort de
ciencias clínicas y materiales dentales. Los avances tecnológicos en La experiencia anterior refuerza la importancia de establecer una
imágenes y CAD / CAM nos tentaron a agregar un capítulo (en un base sólida en los conjuntos de habilidades fundamentales para la
lugar apropiado en el texto) que resume los nuevos desarrollos prostodoncia fija antes de aplicarlos con éxito a algunas de las
tecnológicos. En su lugar, optamos por integrar nuevas tecnologías nuevas tecnologías. Cualquier estudiante de prostodoncia fija debe
a lo largo del texto, como lo intentamos de manera consistente en tener un conocimiento profundo de la anatomía dental, la forma y la
ediciones anteriores. Al principio del proceso de revisión, nos dimos función de los dientes antes de embarcarse incluso en los enfoques
cuenta de que describir algunos de los nuevos sistemas sería clásicos para la fabricación de coronas individuales o prótesis
imposible en un formato paso a paso. Los avances y mejoras dentales fijas simples. Una comprensión profunda de la forma y la
ocurren a un ritmo tal que un capítulo que fue reescrito en su función es, a su vez, un requisito previo para lograr el dominio de las
totalidad pronto quedaría desactualizado. Como resultado, tecnologías de vanguardia de hoy. Se hizo un esfuerzo sincero para
incluir nuevas ilustraciones de técnicas comúnmente incorporadas
en los planes de estudio de pregrado en los Estados Unidos y
Canadá. Se han agregado técnicas populares a los enfoques
previamente recomendados,

La quinta edición ahora incluye tecnología de haz cónico para fines de

diagnóstico y colocación de implantes. La creación de impresiones se amplió
con una sección sobre imágenes ópticas, y los moldes sólidos se contrastan
con sus homólogos virtuales. La fabricación de patrones de cera todavía se Con este texto, esperamos servir a estudiantes predoctorales, becarios
presenta de la manera clásica, pero se complementa con información posdoctorales, profesionales e investigadores. El texto está bien indexado y se
específica sobre diseño asistido por computadora, seguido de impresión o ha hecho todo lo posible para garantizar la rápida recuperación de la
fresado. Del mismo modo, la sección sobre la fabricación de subestructuras de información basada en la evidencia para el profesional ocupado o el fabricante
cerámica metálica y restauraciones totalmente cerámicas se revisó para incluir dental.
las nuevas técnicas CAD / CAM.

Stephen F. Rosenstiel

Desde la publicación de la cuarta edición, la industria del laboratorio

Martin F. Land
dental ha experimentado un cambio revolucionario. Junhei Fujimoto

vi
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Expresiones de gratitud

En reconocimiento a tantos colegas y amigos ... Francisco, California); Donald O'Connor (St. Peters, Missouri);
¿Dónde empezar? Después de tres décadas, es poco probable que logremos Sandra Cello-Lang (Chicago, Illinois); Sue E. Cottrill (Chicago,
una precisión absoluta al acreditar a todos aquellos cuyas contribuciones Illinois); Kerrie Marzo (Chicago Heights, Illinois).
desinteresadas al desarrollo de este texto lo han ayudado a evolucionar. Cada
vez que preguntamos, nos reunimos con la voluntad de compartir conceptos, El destacado equipo de Elsevier que siguió creyendo en nuestra
nuevas tecnologías, ilustraciones, fotografías, materiales y todo lo que capacidad para completar esta tarea, y cuya búsqueda incesante de la
solicitamos. Los permisos se otorgaron de forma rutinaria y, invariablemente, se calidad ha ayudado a hacer de esta nuestra mejor edición: Kathy Falk,
aprobaron con la mayor amabilidad. Nuevamente hemos hecho todo lo posible estratega ejecutiva de contenido; Courtney Sprehe, Especialista Senior
para dar crédito de manera precisa y precisa a todos aquellos a quienes se les en Desarrollo de Contenido; y Rachel McMullen, Gerente Senior de
debe el crédito. Cualquier error u omisión es absolutamente involuntario y es Proyectos por su ayuda, paciencia y comprensión en todo momento.
responsabilidad exclusiva de los autores. Nos disculpamos si esto hubiera
ocurrido.
Un agradecimiento especial a las muchas personas en las industrias
Un agradecimiento especial a los siguientes: de fabricación y comercialización dental que nos proporcionaron
James Cockerill, RBP, quien una vez más brindó apoyo fotográfico información e ilustraciones de sus productos.
seleccionado de acuerdo con sus contribuciones anteriores.
En cada una de las ediciones anteriores, hemos escrito un
Nuestros colaboradores: Robert F. Baima, Rick K. Biethman, agradecimiento especial a nuestros cónyuges, Enid, Karen y Yoshiko.
William A. Brantley, Isabelle L. Denry, R. Duane Douglas, Martin A. Tristemente, Karen Tolbert Land murió el 4 de enero,
Freilich, A. Jon Goldberg, Julie A. Holloway, Christa D. Hopp, William 2014, y no pude ver esta quinta edición hasta su finalización. Su
M Johnston, Peter E. Larsen, Leon W. Laub, Edwin A. McGlumphy, hogar en Alton, Illinois, siempre sirvió como nuestra base cuando nos
Jonathan C. Meiers, Donald A. Miller, MH Reisbick, James L. Sandrik, reunimos con Elsevier en St. Louis. Trabajar en esta edición no era lo
Van P. Thompson, Alvin G. Wee y Burak Yilmaz. mismo sin su hospitalidad.

Facultad y personal de la Universidad del Sur de Illinois, Facultad de “Mirando hacia atrás en mi carrera, puedo contarte muchas cosas sobre
Medicina Dental: Dr. Jeffrey Banker, Dr. Rick Biethman, Dr. Robert la prostodoncia fija. Lo más importante es que puedo decirte muy
Blackwell, Dr. Duane Douglas, Dr. Randy Duncan, Dr. Christa Hopp, sinceramente: nunca me aburrí ”, dijo el experimentado maestro.
Sra. Nancy Inlow, Dr. Daniel Ketteman, Dr. Dennis Knobeloch, Sra.
Robin Manning, Dr. Jack Marincel, Sra. Tobbi McEuen, Dr. Charles La quinta edición de Prostodoncia fija contemporánea
Poeschl, Dr. Steven Raney, Dr. Vincent Rapini, Dr. William Seaton, Dr. está cerca de lo que imaginamos originalmente cuando nos embarcamos en
Joseph Sokolowski, Dr. Charles Thornton, la Sra. Michele Wadlow y el este viaje original. Esperamos que ayude a avanzar en el arte y la ciencia de lo
Dr. Daniel Woodlock. que está fuera de toda duda, la especialidad clínica clínica más desafiante.
Sabemos que no tenemos todas las respuestas, pero esperamos que los
Facultad y personal de la Universidad Estatal de Ohio: Dr. estudiantes y profesionales, investigadores y fabricantes, y todos los que
Shereen Azer, Dr. Nancy Clelland, Dr. Allen Firestone, Dr. Lisa demuestren el interés y el compromiso necesarios para lograr el dominio en una
Knobloch, Dr. John Nusstein, Dr. Robert Seghi, Dr. Burak Yilmaz y la disciplina que hemos llegado a amar y respetar, puedan encontrar muchos, si
Sra. Amy Barker por sus muchas ideas valiosas y su apoyo continuo no la mayoría, de las respuestas que buscan.
en el camino.
El fotógrafo Brodie Strum (Chicago, Illinois) que brindó asistencia
con las fotografías publicadas en
Capítulo 12 . Stephen F. Rosenstiel
Todos los ilustradores médicos que han sido instrumentales en
expandir y refinar el programa de arte a través de las muchas Martin F. Land
ediciones: Krystyna Srodulski (San Junhei Fujimoto

vii
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Contenido
17 Moldes y matrices definitivos, 457
PARTE I
PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN 18 años Patrones de cera, 489

1 Toma de historia y examen clínico, 3 19 Diseño de marcos y selección de metales para

Restauraciones de metal y cerámica, 521
2 Moldes de diagnóstico y procedimientos relacionados, 35
20 Diseño póntico, 546
3 Planificación del tratamiento, 70
21 Retenedores para dental removible parcial
4 4 Principios de oclusión, 92 Prótesis, 576

5 5 Consideraciones periodontales, 117 22 Inversiones y casting, 601

6 6 Preparación de la boca, 138 23 Descripción del color, replicación del color

Proceso y estética, 624

24 Restauraciones de metal y cerámica, 647

PARTE II
25 Restauraciones totalmente cerámicas, 674
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS:
SECCIÓN 1 26 Prótesis dentales fijas ligadas a resina, 694

7 7 Principios de preparación dental, 169 27 Conectores para dental fijo parcial

Prótesis, 713
8 La preparación completa de la corona del elenco, 209
28 Terminando la Restauración del Reparto, 736
9 9 La preparación de la corona de metal y cerámica, 222

10 La corona de chapa parcial, incrustación,

y preparaciones onlay, 236 PARTE IV

11 Preparación de dientes para todo cerámico

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS:
Restauraciones, 264 SECCIÓN 2

12 Restauración de la Endodoncia 29 Evaluación, caracterización y

Diente tratado, 278 Acristalamiento, 751

13 Prótesis Fijas Soportadas por Implante, 318 30 Agentes de fijación y cementación

Procedimientos, 774
14 Manejo de tejidos e impresión
Making, 367 31 Cuidado postoperatorio, 792 Apéndice:

15 Restauraciones fijas provisionales, 401 Materiales dentales y

Índice de equipo, 829

PARTE III
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

dieciséis Comunicarse con el dentista

Laboratorio, 443

viii
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
PARTE yo

PLANIFICACIÓN Y
PREPARACIÓN

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Esta página se dejó en blanco intencionalmente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
CAPÍTULO 1

Toma de historia y examen

clínico
El tratamiento protésico fijo implica el reemplazo y la restauración de los Si el paciente tiene una discapacidad mental o es menor de edad, el tutor o el padre
dientes por sustitutos artificiales que no se pueden quitar fácilmente de la responsable debe estar presente.
boca. Su objetivo es restaurar la función, la estética y la comodidad. La
prostodoncia fija puede ofrecer una satisfacción excepcional tanto para el
Jefe de Quejas
paciente como para el dentista. Puede transformar una dentición poco
saludable y poco atractiva con una función deficiente en una oclusión cómoda Primero se debe analizar la precisión y la importancia de la razón
y saludable capaz de años de servicio adicional al tiempo que mejora principal del paciente o las razones para buscar tratamiento. Estas
enormemente la estética ( Fig. 1-1, UNA y si ) El tratamiento puede variar desde pueden ser solo las características obvias, y un examen cuidadoso a
medidas bastante sencillas, como la restauración de un solo diente con una menudo revela problemas y enfermedades que el paciente desconoce;
corona fundida (ver no obstante, el paciente percibe la queja principal como el principal o
único problema importante. Por lo tanto, cuando se propone un plan de
Fig. 1-1, C ), reemplazo de uno o más dientes faltantes con una prótesis tratamiento integral, se debe prestar especial atención a cómo se
dental fija (ver Fig. 1-1, re ), o una restauración con implante (ver Fig. 1-1, mi puede resolver la queja principal. El clínico inexperto que intenta
) —Para restauraciones altamente complejas que involucran todos los prescribir un plan de tratamiento "ideal" puede perder de vista
dientes en un arco completo o toda la dentición (ver Fig. 1-1, F ) fácilmente los deseos del paciente. El paciente puede frustrarse
porque el dentista no parece entender o no quiere entender el punto
Para lograr un éxito predecible en este campo técnico e intelectualmente de vista del paciente.
desafiante, la atención meticulosa a cada detalle es crucial: la entrevista
inicial al paciente y el diagnóstico, las fases de tratamiento activo y un
cronograma planificado de atención de seguimiento. De lo contrario, es Las quejas principales generalmente pertenecen a una de las siguientes cuatro
probable que el resultado sea insatisfactorio y frustrante tanto para el categorías:
dentista como para el paciente, resultando en desilusión y pérdida de • Comodidad (dolor, sensibilidad, hinchazón)
confianza mutua. • Función (dificultad en masticación o habla)
• Social (mal gusto u olor)
Los problemas encontrados durante o después del tratamiento a menudo • Apariencia (dientes fracturados o poco atractivos o restauraciones,
pueden atribuirse a errores y omisiones durante la toma de historia y el examen decoloración)
inicial. El clínico sin experiencia puede sumergirse en la fase de tratamiento
antes de recopilar suficiente información de diagnóstico que ayude a predecir las
Comodidad
posibles dificultades.
Si el dolor está presente, se debe tener en cuenta su ubicación, carácter,
Hacer el diagnóstico correcto es un requisito previo para formular un gravedad y frecuencia, así como la primera vez que ocurrió, qué factores lo
plan de tratamiento apropiado. Se debe obtener toda la información precipitan (por ejemplo, presión, calor, frío o cosas dulces), cualquier
pertinente. Una historia completa incluye una evaluación exhaustiva de la cambio en su carácter. y si está localizado o tiene una naturaleza más
salud dental y general del paciente, las necesidades individuales, las difusa. A menudo es útil que el paciente apunte al área mientras el dentista
preferencias y las circunstancias personales. Este capítulo es una revisión presta mucha atención.
de los fundamentos de la toma de historia y el examen clínico, con
especial énfasis en obtener la información necesaria para tomar las Si hay hinchazón, se observa la ubicación, el tamaño, la consistencia
decisiones apropiadas sobre el tratamiento prostodóntico fijo. y el color, así como cuánto tiempo se ha sentido y si está aumentando o
disminuyendo.

Función

HISTORIA Las dificultades para masticar pueden ser el resultado de un problema local, como
una cúspide fracturada o la falta de dientes; También pueden indicar una
El historial de un paciente debe incluir toda la información pertinente sobre maloclusión más generalizada o una disfunción neuromuscular.
las razones para buscar tratamiento, junto con cualquier información
personal, incluidas las experiencias médicas y dentales previas relevantes.
La queja principal debe registrarse, preferiblemente en las propias palabras
Aspectos sociales
del paciente. Un cuestionario de selección ( Fig. 1-2 ) es útil para tomar la
historia; debe revisarse en presencia del paciente para corregir cualquier Un mal sabor u olor a menudo indica higiene oral comprometida y enfermedad
error y aclarar entradas no concluyentes. periodontal. Las presiones sociales incitan a muchos pacientes afectados a
buscar atención.

3
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
44 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

C re

mi F

FIGURA 1-1 ■ UNA, Dentición maxilar severamente dañada. SI, Restauración con prótesis fijas metal-cerámicas. C, Corona completa de yeso que restaura el molar mandibular. RE, Prótesis
dental fija de tres unidades que reemplaza el premolar mandibular faltante. MI, Los incisivos laterales superiores congénitos que faltan se reemplazan con coronas soportadas por
implantes. F, Amplia prostodoncia fija que implica la restauración de múltiples dientes. ( C, Cortesía del Dr. X. Lepe. RE, Cortesía del Dr. J. Nelson. MI, Cortesía del Dr. A. Hsieh.)

Apariencia
Se observa flexibilidad. Se puede aprender mucho en una conversación informal de 5
La apariencia comprometida es un fuerte factor de motivación para que los minutos durante la visita inicial. Además de establecer una buena relación y desarrollar
pacientes busquen asesoramiento sobre si es posible una mejora ( Fig. 1-3 ) una base sobre la cual el paciente pueda confiar en el dentista, los detalles personales
Dichos pacientes pueden tener dientes faltantes o apretados, o un diente o una pequeños y aparentemente sin importancia a menudo tienen una influencia
restauración pueden fracturarse. Los dientes pueden tener una forma poco considerable en el establecimiento de un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento
atractiva, mal posicionados o decolorados, o puede haber un defecto de correctos.
desarrollo. Un solo diente descolorido puede indicar enfermedad pulpar.

Historial médico
Detalles personales
Un historial médico general preciso y actual debe incluir cualquier
El nombre, la dirección, el número de teléfono, el sexo, la ocupación, el horario de medicamento que el paciente esté tomando y todas las afecciones médicas
trabajo, el estado civil y el presupuesto del paciente. relevantes. Si es necesario, el paciente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 55

CUESTIONARIO DE SALUD

REG. NO.

Nombre Fecha Años

Escribe sí o no.

1. ¿Ha estado hospitalizado o bajo el cuidado de un médico en los últimos 2 años?

2. ¿Ha habido un cambio en su salud general en los últimos 2 años?

3. ¿Es alérgico a la penicilina u otras drogas?

4) Indicar si o No a cualquiera de las condiciones a continuación por las cuales está siendo tratado o ha sido tratado:

S / N Ataque cardíaco S / N Problemas S / N Urticaria, erupción cutánea S / S / N Abuso de sustancias S / N SIDA

cardíacos S / N Cirugía cardíaca S / N N Tratamiento contra el cáncer S / N S / N Infección por VIH S / N Diabetes
Angina (dolor en el pecho) S / N Presión Radioterapia S / N Úlceras S / N S / N Hepatitis Y / N Problemas renales
arterial alta S / N Válvula mitral prolapsada S Gastritis S / N Hernia de hiato S / N S / N Tratamiento psiquiátrico S / N
/ N Soplo cardíaco S / N Válvulas cardíacas Hematomas fáciles S / N Sangrado Episodios de desmayo S / N
artificiales S / N Congénito lesiones excesivo S / N Articulación artificial S Convulsiones S / N Epilepsia S / N
cardíacas S / N Marcapasos cardíacos S / N / N Artritis S / N Asma S / N Tos Anemia
Fiebre reumática S / N Accidente persistente S / N Enfisema
cerebrovascular S / N Alergias

Solo mujeres
¿Usas tabaco? Tipo S / N ¿Cuánto cuesta? S / N Actualmente embarazada S / N
Enfermería S / N Problemas
¿Bebes alcohol? Tipo S / N ¿Cuánto cuesta?
femeninos
5. ¿Ha tenido alguna enfermedad, enfermedad o afección grave que no esté en la lista anterior? Si es así, explique

6) Indique la fecha de su último examen físico.

7. Nombre y dirección de su médico personal.

8. Enumere cualquier medicamento que esté tomando actualmente

9. ¿Ha tenido problemas o ansiedad asociados con el cuidado dental previo? Si es así, explique

CUESTIONARIO DENTAL Indique Sí o No a

lo siguiente:

S / N 10. ¿Te duele cuando masticas? S / N 11. ¿Un

diente es sensible o sensible?
S / N 12. ¿Tiene dolor de dientes frecuente o dolor de encías? S / N 13. ¿Le sangran mucho
las encías cuando se cepilla los dientes? S / N 14. ¿Tiene sequedad ocasional o ardor en la
boca? S / N 15. ¿Tiene dolor ocasional en las mandíbulas, el cuello o las sienes? S / N 16.
¿Duele cuando abres de par en par o das un gran mordisco?

S / N 17. ¿Su mandíbula hace sonidos de "chasquidos o estallidos" cuando mastica o mueve la mandíbula? S / N 18. ¿Sufre
de dolores de cabeza?
S / N 19. ¿Tiene dolor de oído ocasional o dolor delante de los oídos? S / N 20. ¿Su mandíbula "se
siente cansada" después de una comida?
S / N 21. ¿Alguna vez tiene que buscar un lugar para cerrar los dientes? S / N 22. ¿Alguna
vez se interpone un diente?

23. ¿Hay algo que desee decirnos que no se haya preguntado?

24. ¿Hubo algún artículo que no entendiste? Informaré a la

Clínica de cualquier cambio en lo anterior.

Persona que completa el formulario firme aquí:
yo padre guardián

Relación de círculo
Si es menor: firma del padre o tutor legal

Fecha de firma:

FIGURA 1-2 ■ Cuestionario de cribado.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
66 PARTE I Planificación y preparación

médico o médicos pueden ser contactados para aclaraciones. La 3. Condiciones sistémicas con manifestaciones orales. Por ejemplo, la
siguiente clasificación puede ser útil: periodontitis puede verse exacerbada por la diabetes, la menopausia, el
1. Condiciones que afectan los métodos de tratamiento (por ejemplo, embarazo o el uso de medicamentos anticonvulsivos ( Fig. 1-4 ); En casos
cualquier trastorno que requiera el uso de premedicación con antibióticos, de enfermedad por reflujo gastroesofágico, bulimia o anorexia nerviosa, el

cualquier uso de esteroides o anticoagulantes, y cualquier respuesta ácido del estómago regurgitado puede erosionar los dientes. 1,2

alérgica previa a medicamentos o materiales dentales). Una vez que se

identifican tales afecciones, el tratamiento generalmente puede ( Fig. 1-5 ); ciertos medicamentos pueden generar efectos secundarios que
modificarse como parte del plan de tratamiento integral, aunque algunas imitan los trastornos temporomandibulares 3 o reducir el flujo salival. 4,5
afecciones pueden limitar severamente las opciones disponibles.
4. Posibles riesgos para el dentista y el personal auxiliar (por ejemplo,
pacientes sospechosos o portadores confirmados de hepatitis B,
2. Condiciones que afectan el plan de tratamiento (p. Ej., Radioterapia síndrome de inmunodeficiencia adquirida o sífilis).
previa, trastornos hemorrágicos, edades extremas y enfermedad
terminal). Se puede esperar que estos afecten la respuesta del Los consultorios dentales practican "precauciones universales" para garantizar un
paciente al tratamiento dental y pueden influir en el pronóstico. Por control adecuado de las infecciones. Esto significa que se practica el control total de la

ejemplo, los pacientes que han recibido previamente radioterapia infección para cada paciente; no se necesitan medidas adicionales cuando los dentistas
tratan a portadores de enfermedades conocidas. 6 6
en el área de una extracción planificada requieren medidas
especiales (oxígeno hiperbárico) para prevenir complicaciones
graves.

Historia dental
Los médicos deben completar un examen exhaustivo antes de establecer
un diagnóstico. Con una experiencia adecuada, un médico a menudo
puede evaluar las necesidades de tratamiento preliminares durante la cita
inicial, pero revisar y

FIGURA 1-3 ■ La mala apariencia es una razón común para buscar tratamiento dental FIGURA 1-4 ■ Hiperplasia gingival severa asociada con el uso de drogas
restaurador. anticonvulsivas. ( Cortesía del Dr. PB Robinson.)

UNA si

C re

FIGURA 1-5 ■ UNA, Daño extenso causado por regurgitación ácida autoinducida. Tenga en cuenta que las superficies linguales están desnudas de esmalte, excepto por una banda estrecha
en el margen gingival. SI, Dientes preparados para restauraciones de cobertura parcial. C y RE, La restauración completa.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 77

El análisis de información de diagnóstico adicional es frecuentemente estabilidad de los dientes y para reducir o eliminar la actividad parafuncional
necesario (ver Capitulo 2 ) Además, evaluar la calidad de un tratamiento (ver Capítulo 6 ) En ocasiones, la reabsorción radicular (detectada en
prestado previamente de manera justa puede ser difícil porque rara vez se radiografías) ( Fig. 1-7 ) puede ser atribuible al tratamiento de ortodoncia previo.
conocen las circunstancias bajo las cuales se prestó el tratamiento. Cuando Debido a que esto puede afectar la relación corona-raíz, el futuro tratamiento
se solicita dicha evaluación para procedimientos legales, el paciente debe prostático y su pronóstico también pueden verse afectados. El tratamiento
ser derivado a un especialista familiarizado con el estándar de atención restaurador a menudo se puede simplificar con movimientos leves de los
"habitual y habitual". dientes. En el tratamiento de ortodoncia, se puede ahorrar un tiempo
considerable si se incorpora un movimiento menor de los dientes (por razones
restaurativas) desde el principio. Por lo tanto, la buena comunicación entre el
dentista restaurador y el ortodoncista puede ser muy útil.
Historia periodontal

Se evalúa la higiene bucal del paciente y se discuten las medidas actuales

de control de la placa, tal como se recibieron previamente instrucciones de
higiene bucal. Se debe registrar la frecuencia de cualquier desbridamiento
Historia prostodóntica removible
previo, y se deben anotar las fechas y la naturaleza de cualquier cirugía
periodontal previa. Las experiencias del paciente con prótesis removibles deben evaluarse
cuidadosamente. Por ejemplo, una prótesis dental parcial removible puede
no haberse usado por una variedad de razones, y el paciente puede ni
siquiera mencionar su existencia. Las preguntas y el examen cuidadoso
Historia restaurativa
generalmente provocan discusiones sobre tales dispositivos. Escuchar los
El historial restaurativo del paciente puede incluir solo resinas compuestas comentarios del paciente sobre prótesis removibles que no tuvieron éxito
simples o empastes de amalgama dental, o puede involucrar coronas y anteriormente puede ser muy útil para evaluar si el tratamiento futuro será
prótesis dentales fijas extensas. La edad de las restauraciones existentes más exitoso.
puede ayudar a establecer el pronóstico y la probable longevidad de
cualquier prótesis fija futura.

Historia Quirúrgica Oral

El clínico debe obtener información sobre la falta de dientes y cualquier

Historia de endodoncia
complicación que pueda haber ocurrido durante la extracción del diente. La
Los pacientes a menudo olvidan qué dientes han sido tratados evaluación especial y los procedimientos de recolección de datos son necesarios
endodónticamente. Estos pueden identificarse fácilmente con radiografías. Los para los pacientes que requieren atención protésica después de la cirugía
hallazgos deben revisarse periódicamente para que se pueda controlar la salud ortognática. Antes de emprender cualquier tratamiento, el componente
periapical y detectar cualquier lesión recurrente de inmediato ( Fig. 1-6 ) prostodóntico del tratamiento propuesto debe estar completamente coordinado
con el componente quirúrgico.

Historia de ortodoncia
Historia radiografica
El análisis oclusal debe ser una parte integral de la evaluación de la dentición
después del tratamiento de ortodoncia. Si se anticipan las necesidades de Las radiografías realizadas anteriormente pueden resultar útiles para juzgar el
tratamiento restaurativo, el dentista restaurador debe realizar la evaluación progreso de la enfermedad dental. Deben obtenerse si es posible. Las
oclusal. Puede ser necesario un ajuste oclusal (remodelación de las superficies prácticas dentales generalmente envían radiografías o duplicados aceptables
oclusales de los dientes) para promover el posicionamiento a largo plazo de inmediato a pedido.

FIGURA 1-6 ■ El tratamiento endodóntico defectuoso ha provocado la recurrencia de una lesión
periapical. Se requiere un nuevo tratamiento. FIGURA 1-7 ■ Reabsorción radicular apical después del tratamiento de ortodoncia.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
8 PARTE I Planificación y preparación

Sin embargo, en la mayoría de los casos, una serie radiográfica registrado, en lugar de "inflamación gingival" (lo que implica un
diagnóstica actual es esencial y debe obtenerse como parte del examen. diagnóstico).
Se necesitan exámenes exhaustivos y recopilación de datos para los
posibles pacientes que desean un tratamiento protésico fijo, y se
pueden obtener protocolos más detallados para este esfuerzo en varios
Dolor miofascial y antecedentes de disfunción de la articulación libros de texto de diagnóstico oral. 7,8
temporomandibular

El dolor miofascial, el clic en las articulaciones temporomandibulares (ATM) o

los síntomas neuromusculares, como el tono muscular anormal o la sensibilidad
Examen general
a la palpación, deben tratarse y resolverse antes de que comience el
tratamiento protésico fijo. Un cuestionario de detección identifica de manera Se evalúa el aspecto general, la marcha y el peso del paciente. Se observa el
eficiente a los pacientes con estos síntomas que pueden tener un mayor riesgo color de la piel y se miden y registran los signos vitales, como la respiración, el
de complicaciones. Dichos pacientes deben ser interrogados sobre cualquier pulso, la temperatura y la presión arterial. Los pacientes de mediana edad y
tratamiento previo para la disfunción articular (p. Ej., Dispositivos oclusales, mayores pueden estar en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Unidades
medicamentos, biorretroalimentación o ejercicios de fisioterapia). de monitorización cardíaca relativamente económicas están disponibles para uso
en el consultorio ( Fig. 1-8 ) Los pacientes cuyas mediciones de signos vitales
están fuera de los rangos normales deben ser remitidos para una evaluación
médica integral antes de iniciar el tratamiento prostodóntico definitivo.

EXAMEN

En un examen, el clínico usa la vista, el tacto y la audición para

Examen extraoral
detectar condiciones anormales. Para evitar errores, es fundamental
registrar lo que realmente se observa en lugar de hacer comentarios Se presta especial atención a la asimetría facial porque pequeñas desviaciones
de diagnóstico sobre la afección. Por ejemplo, "hinchazón", de lo normal pueden insinuar condiciones graves subyacentes. Los ganglios
"enrojecimiento" y "sangrado al sondear el tejido gingival" deben ser linfáticos cervicales se palpan, al igual que las ATM y los músculos de la
masticación.

Características del pulso.

Hallazgos comunes de ECG

Taquicardia sinusal
Rápido 100 / min

Taquicardia ventricular

Normal 60-100
Regular Velocidad sinusal normal
/ min

Bradicardia sinusal Ritmo

Lento 60 /
min
Bloqueo cardíaco
Ritmo

Latidos tempranos Contracción prematura auricular

Irregular Modelo
Latidos omitidos Contracción ventricular prematura

Regularmente irregular Arritmia sinusal

Totalmente irregular Fibrilación auricular

FIGURA 1-8 ■ Impresión de monitorización cardíaca y hallazgos representativos de ECG. ( Cortesía del Dr. T. Quilitz.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 99

UNA si

FIGURA 1-9 ■ Palpación auricular de los aspectos posteriores de las articulaciones FIGURA 1-10 ■ Apertura máxima de más de 50 mm ( UNA) y movimiento lateral de
temporomandibulares. aproximadamente 12 mm ( SI) son normales

Articulaciones temporomandibulares
el clínico debe seguir una secuencia sistemática para la palpación muscular
completa como lo describe Solberg (1976) 9 9
El clínico localiza las ATM al palpar bilateralmente justo antes del tragio
auricular mientras el paciente abre y cierra la boca. Esto permite una y Krogh-Poulsen y Olsson (1966). 11 Cada sitio de palpación se puntúa
comparación entre el tiempo relativo de los movimientos condilares numéricamente en función de la respuesta del paciente. Si se inicia el
izquierdo y derecho durante el trazo de apertura. El movimiento tratamiento neuromuscular o TMJ, el examinador puede volver a empalmar
asincrónico puede indicar un desplazamiento del disco que impide que uno los mismos sitios periódicamente para evaluar la respuesta al tratamiento ( Fig.
de los cóndilos realice un movimiento de traducción normal (ver Capítulo 4 ) 1-12 )
Palpación auricular Fig. 1-9 ) con una ligera presión anterior ayuda a
identificar posibles trastornos en la fijación posterior del disco. Se nota
Labios
sensibilidad o dolor en el movimiento y puede ser indicativo de cambios
inflamatorios en los tejidos retrodiscales, que son altamente vasculares e Se observa al paciente para ver la visibilidad del diente durante una sonrisa
inervados. Al hacer clic en la ATM a menudo se nota a través de la normal y exagerada. Esto puede ser crítico en la planificación del tratamiento
palpación auricular, pero puede ser difícil de detectar en la palpación protésico fijo, 12 especialmente cuando se anticipa la necesidad de fabricar
directamente sobre el polo lateral del proceso condilar porque los tejidos coronas o prótesis dentales fijas en la zona estética. Algunos pacientes
suprayacentes pueden amortiguar el clic. Al colocar las yemas de los muestran solo sus dientes maxilares durante la sonrisa. Más del 25% no
dedos en los ángulos de la mandíbula del paciente, el médico puede muestra el tercio gingival de los incidentes centrales superiores durante una
identificar incluso un clic mínimo porque hay muy poco tejido blando entre sonrisa exagerada 13 ( Fig. 1-13 ) La extensión de la sonrisa depende de la
las yemas de los dedos y el hueso mandibular. longitud y la movilidad del labio superior y la longitud del proceso alveolar.
Cuando el paciente se ríe, las mandíbulas se abren ligeramente y a menudo
se ve un espacio oscuro entre los dientes maxilares y mandibulares ( Fig.
1-14 ) Esto ha sido llamado el espacio negativo. 14

Una abertura mandibular máxima que resulta en menos de 35 mm de

movimiento interincisal se considera restringida, porque la abertura
promedio es mayor de 50 mm. 9,10
La falta de dientes, diastemas y dientes fracturados o mal restaurados
Tal movimiento restringido en la apertura puede ser indicativo de cambios interrumpen la armonía del espacio negativo y a menudo deben corregirse. 15 ( Ver
intracapsulares en las articulaciones. Del mismo modo, se registra cualquier Capítulo 23 .)
desviación de la línea media al abrir o cerrar. Se pueden medir los movimientos
laterales máximos del paciente (lo normal es aproximadamente 12 mm) ( Fig.
Examen intraoral
1-10 )
El examen intraoral puede revelar información considerable sobre el estado
de los tejidos blandos, los dientes y las estructuras de soporte. Se examinan
Músculos de la masticación
la lengua, el piso de la boca, el vestíbulo, las mejillas y los paladares duros y
A continuación, los músculos masetero y temporal, así como otros blandos, y se observan anomalías. Esta información puede evaluarse
músculos posturales relevantes, se palpan en busca de signos de adecuadamente durante la planificación del tratamiento solo si se utilizan
sensibilidad ( Fig. 1-11 ) La palpación se logra mejor de forma bilateral y índices objetivos, en lugar de evaluaciones vagas.
simultánea. Esto permite al paciente comparar e informar cualquier
diferencia entre los lados izquierdo y derecho. Se debe usar una ligera
presión (la cantidad de presión que se puede tolerar sin molestias en el
Examen periodontal * *
párpado cerrado es una buena medida comparativa), y si se informa
alguna diferencia entre los lados izquierdo y derecho, se le pide al En un examen periodontal, dieciséis el clínico evalúa el estado de la
paciente que clasifique la molestia como leve. , moderado o severo. Si acumulación bacteriana, la respuesta del huésped
hay evidencia de movimiento asincrónico significativo o disfunción de
ATM, el
*E
* sta sección está escrita por Robert F. Baima.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
10 PARTE I Planificación y preparación

UNA

C DB

FIGURA 1-11 ■ Palpación muscular del masetero ( UNA), el músculo temporal SI), el músculo trapecio C), el músculo esternocleidomastoideo ( RE), y el piso de la boca ( MI).

C C

yo
si Automóvil club británico

La palpación se realiza mejor

F EE
si bilateralmente; simultáneamente, se le
H
pide al paciente que identifique cualquier
sol diferencia entre izquierda y derecha.
F

FIGURA 1-12 ■ Sitios de palpación para evaluar la sensibilidad muscular. UNA, Cápsula articular temporomandibular: lateral y dorsal. SI, Masajista: profundo y superficial. C, Músculo
temporal: anterior y posterior. RE, Vértice. MI, Cuello: nuca y base. F, Músculo esternocleidomastoideo: inserción, cuerpo y origen. SOL, Músculo pterigoideo medial. H Músculo
digástrico posterior. YO, Tendón temporal J Músculo pterigoideo lateral. ( De Krogh-Poulsen WG, Olsson A: desarmonías oclusales y disfunción del sistema estomatognático.
Dent Clin North Am 10: 627, 1966.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 11

UNA si

FIGURA 1-13 ■ El análisis de la sonrisa es una parte importante del examen, particularmente cuando se consideran coronas anteriores o prótesis dentales fijas. UNA, Algunas
personas muestran considerable tejido gingival durante una sonrisa exagerada. SI, Otros pueden no mostrar los márgenes gingivales incluso de los incisivos centrales. C, Este
individuo muestra un diente pequeño cuando sonríe.

gingivitis marginal (ver Fig. 1-15, si ), la encía se agranda y se vuelve

bulbosa, se pierde el punteado, se rompen los márgenes y las
papilas, y se observa sangrado y exudado.

Para evaluar el ancho de la banda de encía queratinizada adherida

alrededor de cada diente, el médico mide el ancho de la banda superficial
del tejido queratinizado en una dimensión apcocoronal con una sonda
periodontal y resta la medición de la profundidad del surco.
Alternativamente, la encía marginal puede deprimirse suavemente con el
lado de una sonda periodontal o explorador. En la unión mucogigival
(MGJ), se ve que el efecto del instrumento termina abruptamente, lo que
indica la transición de la encía fuertemente unida a una mucosa más
flexible. Una tercera técnica es inyectar una solución anestésica en la
FIGURA 1-14 ■ El "espacio negativo" entre los dientes maxilares y mandibulares se
evalúa durante el examen. mucosa no queratinizada cerca del MGJ para hacer que la mucosa se
hinche ligeramente.

tejidos, y el grado de daño reversible e irreversible. La salud periodontal

a largo plazo es un requisito previo para una prostodoncia fija exitosa
(ver Capítulo 5 ) La enfermedad periodontal existente debe corregirse
Periodoncio
antes de emprender cualquier tratamiento prostodóntico definitivo.
La sonda periodontal ( Fig. 1-16, UNA ) proporciona una medición (en
milímetros) de la profundidad de las bolsas periodontales y los surcos
gingivales sanos. La sonda se inserta esencialmente paralela al diente y se
Encía
“camina” circunferencialmente a través del surco en pasos firmes pero
La encía se seca para el examen de modo que la humedad no oculte suaves; el examinador determina la medición cuando la sonda está en
cambios sutiles o detalles. Se anotan el color, la textura, el tamaño, el contacto con la porción apical del surco (ver Fig. 1-16, si ) Por lo tanto, se
contorno, la consistencia y la posición. La encía se palpa cuidadosamente puede detectar cualquier cambio repentino en el nivel de conexión. La sonda
para expresar cualquier exudado presente en el área sulcular. también se puede inclinar ligeramente (5 a 10 grados) interproximalmente
para revelar la topografía de una lesión existente. Las profundidades de
Encía sana ( Fig. 1-15, UNA ) es de color rosa, punteado y firmemente sondeo (generalmente seis por diente) se registran en una tabla periodontal
unido al tejido conectivo subyacente. El margen gingival libre tiene filo de ( Fig. 1-17 ), que también contiene otros datos, como movilidad dental o
cuchillo y las papilas puntiagudas llenan los espacios interproximales. Se malposición, áreas de contacto proximal abiertas,
observa cualquier desviación de estos hallazgos. Con el desarrollo de
crónica

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
12 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

FIGURA 1-15 ■ UNA, La encía sana es rosa, con filo de cuchillo y está firmemente adherida. SI, En la gingivitis, la placa y el cálculo causan inflamación marginal, con cambios en el
color, el contorno y la consistencia del margen gingival libre. En este caso, la inflamación se extiende hacia la encía adherida queratinizada.

UNA

C DB

FIGURA 1-16 ■ UNA, Tres tipos de sondas de medición de surco / bolsillo. SI, Posición correcta de una sonda periodontal en el área sulcular interproximal, paralela a la
superficie de la raíz y en una dirección vertical lo más interproximalmente posible. C y RE, Sonda de furcación graduada. ( UNA y C, De Boyd LB: Instrumentos dentales, 5ª ed. St.
Louis, Saunders, 2015.)

alturas de cresta marginales inconsistentes, dientes faltantes o la recesión se puntúa con 0. Cuando aumenta la destrucción periodontal y
impactados, áreas de encía queratinizada unida inadecuada, recesión la recesión, la pérdida de inserción es igual a la profundidad de sondeo
gingival, complicaciones de furcación y frenillos mal posicionados). más la medición de la recesión 19 ( ver Fig. 1-18, si y C ) La pérdida de
inserción clínica es una medida de la destrucción periodontal en un sitio,
en lugar de la actividad actual de la enfermedad; puede considerarse el
"estándar de oro" de diagnóstico para la periodontitis 20 y debe
Nivel de apego clínico documentarse en el examen periodontal inicial. 21
Documentar el nivel de inserción epitelial ayuda al médico a cuantificar
la destrucción periodontal y es esencial para hacer un diagnóstico de Es una consideración importante en el desarrollo del diagnóstico
periodontitis (pérdida de inserción del tejido conectivo). 17,18 Esta medida general, el plan de tratamiento y el pronóstico de la dentición.
también proporciona información objetiva sobre el pronóstico de los
dientes individuales. El nivel de inserción clínica se determina midiendo • • •
la distancia entre la extensión apical de la profundidad de sondeo y un
punto de referencia fijo en el diente, más comúnmente la extensión
apical de una restauración o la unión cemento-esmalte (CEJ). Esto se
Cartas dentales
registra en tablas periodontales modificadas ( Fig. 1-18 ) Cuando el
margen libre de la encía se encuentra en la corona clínica y el nivel de Una gráfica precisa del estado de la dentición revela información importante
inserción epitelial está en el CEJ, no hay pérdida de inserción y la sobre el estado de los dientes y facilita la planificación del tratamiento.
recesión se observa como un número negativo. Cuando el nivel de Gráficos adecuados ( Fig. 1-19 ) muestra la presencia o ausencia de dientes,
inserción está en la estructura de la raíz y el margen gingival libre está caries dental, restauraciones, desgaste de facetas y abrasiones, fracturas,
en el CEJ, la pérdida de inserción es igual a la profundidad de sondeo, y malformaciones y erosiones. La pérdida de dientes a menudo afecta la
posición de los dientes adyacentes (ver Tratamiento de la pérdida de dientes sección,
Capítulo 3 ) La presencia de caries

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 13

Cartografía de condiciones antes del tratamiento periodontal

Fotografías, fecha Radiografías, fecha Casts, fecha

Oclusal

Maxilar
oclusal

lingual
8 77 66 55 44 3 2 11 2 3 44 55 66 77 8

Derecha Izquierda

Facial 8 77 66 55 44 3 2 112 3 44 55 66 77 8

Facial

Mandibular
Lingual

FIGURA 1-17 ■ Gráfico para registrar profundidades de bolsillo. Las líneas paralelas están separadas aproximadamente 2 mm. Las anotaciones involucradas en el uso de la tabla son las
siguientes: 1, Bloquee los dientes faltantes. 2, dibuja un rojo × a través de la corona de cualquier diente que se extraiga.
3, registra el nivel gingival con un continuo azul línea. 4, registrar profundidades de bolsillo con un rojo línea interrumpida en las superficies proximales de cada diente. 5, sombree la
forma de bolsillo en cada diente con un rojo lápiz (entre el rojo y azul líneas). 6, Indique las implicaciones de bifurcación o trifurcación con un pequeño rojo × en el área
involucrada. 7, Grabar contactos abiertos con líneas paralelas verticales ( ‖ ) por la zona 8, Grabar contactos inadecuados con una línea roja ondulada a través del área. 9, Grabe los
voladizos gingivales con un espolón rojo ( ∧ ) por la zona 10, Esquema de cavidades y restauraciones defectuosas de importancia periodontal en rojo . 11, indican los dientes rotados
delineando azul para mostrar su posición actual. ( Modificado de Goldman HM, Cohen DW: Periodontal Therapy, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1973.)

Examen oclusal
en una superficie interproximal, el examinador debe inspeccionar
cuidadosamente la superficie proximal adyacente, incluso si la caries no es El clínico comienza el examen oclusal pidiéndole al paciente que haga
aparente radiográficamente. El grado y el grado de desarrollo de caries a lo unos simples movimientos de apertura y cierre, que el clínico observa
largo del tiempo pueden tener un efecto considerable en el resultado final del cuidadosamente. El objetivo es determinar en qué medida la oclusión del
tratamiento protésico fijo. Se observan el estado y el tipo de las restauraciones paciente difiere del ideal (ver Capítulo 4 ) y qué tan bien se ha adaptado el
existentes (por ejemplo, amalgama, oro fundido, resina compuesta, cerámica paciente a cualquier diferencia que pueda existir. Se presta especial
sin metal). Los contactos abiertos y las áreas donde se produce la impactación atención al contacto inicial, la alineación de los dientes, los contactos
de alimentos también deben identificarse. La presencia de facetas de desgaste oclusales excéntricos y la maniobrabilidad de la mandíbula.
es indicativa de contacto deslizante sostenido en el tiempo y, por lo tanto,
puede indicar actividad parafuncional (ver Capítulo 4 ) Sin embargo, las facetas
de desgaste a menudo son más fáciles de ver en los modelos de diagnóstico
(ver Capitulo 2 ); durante el examen clínico, se registra la ubicación de cualquier Contacto inicial del diente. La relación de los dientes en ambas
faceta observada. Las líneas de fractura en los dientes pueden requerir una relaciones céntricas (ver Capítulo 4 ) y se debe evaluar la intercuspación
intervención protésica fija, aunque las grietas menores en las paredes que no máxima. Si todos los dientes se juntan simultáneamente al final del cierre
están sujetas a una carga excesiva a menudo no se tratan y simplemente se de la bisagra terminal, se dice que la posición de la relación céntrica (CR)
observan en las citas de recuerdo (ver Capítulo 32). Se debe registrar la del paciente coincide con la intercuspidación máxima (MI) (ver también Capítulos
ubicación de las fracturas y cualquier otra anomalía. 2 y 4 4 ) El paciente es guiado a un cierre de bisagra terminal para detectar
dónde ocurre el contacto dental inicial (ver también las secciones sobre
manipulación bimanual y cierre de bisagra terminal en Capítulos 2 y 4 4 )

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
14 PARTE I Planificación y preparación

UNA
FIGURA 1-18 ■ UNA, Tabla periodontal modificada.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 15

323 314 536 524

- 3-2-3 -3-1-3 -1-1-2 -2-1-4 000
001 424 310

323 324 525 434

- 3-2-3 -3-10 012 2-1-4 000
014 537 620
si C
FIGURA 1-18, cont. ■ SI, Sextante derecho maxilar de tabla periodontal modificada con áreas para registrar profundidades de sondeo (PD), recesión y pérdida de inserción (AL). C, Sextante
izquierdo superior de la tabla periodontal modificada que exhibe documentación clínica. ( Cortesía de la Facultad de Odontología de la Universidad de Detroit Mercy, Departamento de
Periodoncia e Higiene Dental, Detroit.)

El clínico debe pedirle al paciente que "cierre la pluma" hasta que alguno de
Contactos laterales y protrusivos
los dientes se toque y que el paciente ayude a identificar dónde se produce
ese contacto inicial al pedirle que señale la ubicación. Si se produce un Se observa el grado de superposición vertical y horizontal de los dientes.
contacto inicial entre dos dientes posteriores (generalmente molares), se Cuando se les pregunta, la mayoría de los pacientes son capaces de hacer un
observa cuidadosamente el movimiento posterior desde el contacto inicial movimiento saliente no guiado. Durante este movimiento, se observa el grado de
hasta la posición MI y se observa su dirección. Esto se conoce como deslice disclusión posterior que resulta de la superposición de los dientes anteriores. Los
de CR a MI. Se registran la presencia, la dirección y la longitud estimada del contactos de excursión en los dientes posteriores pueden ser indeseables (ver Capítulo
portaobjetos, y se identifican los dientes en los que se produce el contacto 4)
inicial. Cualquier discrepancia entre CR y MI debe evaluarse en el contexto
de otros signos y síntomas que pueden estar presentes: por ejemplo, tono Luego, el paciente es guiado hacia movimientos de excursión lateral, y se
muscular anormal previamente observado durante el examen extraoral, observa la presencia o ausencia de contactos en el lado que no trabaja y luego
movilidad (notada durante la evaluación periodontal) en los dientes donde el en el lado que trabaja. Tal contacto dental en movimientos excéntricos se puede
contacto inicial ocurre, y cualquier desgaste de las facetas en los dientes en verificar con una tira delgada de Mylar (calce). Cualquier cúspide posterior que
contacto durante la diapositiva. sostenga el calzo es evidente ( Fig. 1-21 ) Los dientes sometidos a una carga
excesiva pueden desarrollar diversos grados de movilidad. El movimiento del
diente (fremitus) debe confirmarse mediante palpación ( Fig. 1-22 ) Si se sospecha
un contacto oclusal excesivo, se coloca un dedo contra la superficie vestibular o
labial mientras el paciente golpea ligeramente los dientes para ayudar a localizar
Alineamiento general. Cualquier apiñamiento, rotación, supra erupción, espaciado, el fremitus en el infarto de miocardio.
maloclusión y superposición vertical y horizontal ( Fig. 1-20 ) son grabados. En muchos
casos, los dientes adyacentes a espacios edéntulos se han desplazado ligeramente.
Incluso el movimiento leve de los dientes puede afectar significativamente el
tratamiento de prostodoncia fija. Los dientes inclinados afectan el diseño de la
Maniobrabilidad de la mandíbula
preparación dental o pueden necesitar un movimiento menor del diente antes del
tratamiento restaurador. Los dientes supra erupcionados son fácilmente ignorados La facilidad con la que el paciente mueve la mandíbula y la forma en que
clínicamente, pero con frecuencia complican el diseño y la fabricación de prótesis se puede guiar la mandíbula a través del cierre de la bisagra y los
dentales fijas. movimientos excursionistas deben evaluarse porque esta información es
útil para evaluar la función neuromuscular y masticatoria. Si el paciente
La relación relativa de los dientes adyacentes con las prótesis fijas ha desarrollado un patrón de reflejos protectores, manipular la mandíbula
planificadas es importante. Es posible que un diente se haya desplazado hacia el con un movimiento de bisagra reproducible puede ser difícil o imposible.
espacio ocupado anteriormente por el diente que necesitaba tratamiento porque Se registra cualquier restricción en la maniobrabilidad. Un paciente
se perdió un gran relleno durante algún tiempo. Tales cambios en la alineación puede moverse con relativa libertad en una excursión lateral pero tiene
pueden complicar seriamente o impedir la fabricación de una restauración de dificultades para moverse hacia el lado contralateral. Tal limitación en la
yeso para el diente dañado e incluso pueden requerir su extracción (ver Fig. 1-20, maniobrabilidad debe considerarse en el contexto de
si )

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
dieciséis PARTE I Planificación y preparación

12/11/82

Restauración

defectuosa OL

defectuosa caries D

defectuosa caries D, M

defectuosa L y M

caries D defectuosa

L caries de hoyo, D

defectuosas M caries D

voladizo Defectuoso; Caries

recurrentes M voladizo

Caries, diente roto

yo Apiñamiento anterior, movimiento LL limitado

M caries D caries

(amalgama perdida) M

defectuoso D defectuoso

D caries M defectuosas D

voladizo, M caries

defectuosas, diente roto F

y L caries

Gingivitis, sangrado al sondear,

profundidad de bolsillo mínima

11 12 82 dieciséisII

UNA

FIGURA 1-19 ■ Un sistema de gráficos apropiado ( UNA) designa la ubicación, el tipo y la extensión de las restauraciones existentes y la presencia de cualquier condición de enfermedad, todo lo
cual se convierte en parte del registro permanente del paciente. Hallazgos radiográficos obtenidos de una serie de boca completa

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 17

14 77

C re mi

FIGURA 1-19, cont. ■ ( SI) se comparan con los hallazgos clínicos y se anotan en el registro. La cartografía se realiza para proporcionar una referencia rápida a las condiciones en la boca. Lo
siguiente puede ser útil: (1) Restauraciones de amalgama ( C) se representan mediante un dibujo de contorno bloqueado de manera sólida para mostrar el tamaño, la forma y la ubicación de
la restauración. (2) Restauraciones del color del diente ( RE) están representados por un dibujo del contorno del tamaño, la forma y la ubicación de la restauración. (3) Restauraciones de oro ( MI)
están representados por un dibujo de contorno inscrito con líneas diagonales para mostrar el tamaño, la forma y la ubicación de la restauración. (4) Los dientes faltantes se denotan por un
gran X en los diagramas faciales, linguales y oclusales de cada diente que no es visible clínicamente o en radiografías. (5) La caries es registrada por

rodeando el número de diente en el vértice del diente involucrado y observando la presencia y ubicación de la cavidad en la columna de descripción correspondiente al número de
diente a la derecha. (6) Las restauraciones defectuosas se registran marcando con un círculo el número de diente y anotando el defecto en la columna de descripción. ( Modificado
de Roberson T, et al: The Art and Science of Operative Dentistry, 4th ed. St. Louis, Mosby, 2002.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
18 años PARTE I Planificación y preparación

análisis oclusal y neuromuscular (ver Capítulos 4 La extensión del soporte óseo y la estructura de la raíz de cada diente de pie
y66) es fundamental para establecer un plan integral de tratamiento protésico fijo.
De acuerdo con las pautas de exposición a la radiación, el número de
radiografías debe limitarse solo a aquellas que den como resultado cambios
Examen radiográfico
potenciales en las decisiones de tratamiento; sin embargo, una serie periódica
Las radiografías digitales proporcionan información esencial para completa ( Fig. 1-23 ) normalmente se requiere para pacientes nuevos, de
complementar el examen clínico. Conocimiento detallado de modo que se pueda desarrollar un plan integral de tratamiento fijo de
prostodoncia.

Películas panorámicas ( Fig. 1-24 ) proporcionar información útil

ción sobre la presencia o ausencia de dientes. Son especialmente útiles para
evaluar los terceros molares y las impactaciones, evaluar el hueso antes de
la colocación del implante (ver
Capítulo 13 ) y cribado de arcos edéntulos en busca de puntas de raíces enterradas.
Sin embargo, no proporcionan una vista detallada suficiente para evaluar el soporte
óseo, la estructura de la raíz, la caries o la enfermedad periapical.

UNA

FIGURA 1-20 ■ La alineación de la dentición se puede evaluar por vía intraoral, aunque
los modelos de diagnóstico permiten una evaluación más detallada. UNA, Este conjunto
de dientes no tiene caries y está bien alineado. SI, Mala alineación vertical: el molar
mandibular está en erupción supra, lo que ha resultado en una discrepancia marginal en la
altura de la cresta. FIGURA 1-21 ■ Calce fino de Mylar ( UNA) puede usarse para probar el contacto excéntrico del
diente ( SI).

UNA si

FIGURA 1-22 ■ UNA, Fremitus (movimiento a la palpación) indica contacto con el diente durante las excursiones laterales. SI, La movilidad se prueba ejerciendo una fuerza horizontal sobre
el diente entre los mangos de dos instrumentos.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 19

UNA si

FIGURA 1-23 ■ UNA a C, Una encuesta radiográfica de boca completa debe permitir al dentista hacer una evaluación detallada de la estructura de cada diente y su soporte óseo.

FIGURA 1-24 ■ Una película panorámica no se puede sustituir por una serie completa porque la imagen está distorsionada. Sin embargo, es muy útil para evaluar dientes no
erupcionados, examinar áreas edéntulas en busca de puntas de raíces enterradas y evaluar el hueso antes de la colocación del implante.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
20 PARTE I Planificación y preparación

UNA

FIGURA 1-25 ■ Una radiografía transcraneal muestra el polo lateral del cóndilo
mandibular ( flecha).

Es posible que se necesiten radiografías especiales para evaluar los

trastornos de la ATM y una amplia variedad de afecciones patológicas que van
desde trastornos óseos y minerales hasta trastornos metabólicos, anomalías
genéticas y calcificaciones de tejidos blandos, como la calcificación de la arteria
carótida. 21

Para la evaluación de las ATM, una exposición transcraneal ( Fig. 1-25 ),

con la ayuda de un dispositivo de posicionamiento, revela el tercio lateral
del cóndilo mandibular y puede utilizarse para detectar algunos cambios
si
estructurales y de posición. Sin embargo, la interpretación puede ser
difícil, 22 y se puede obtener más información de otras imágenes 23

( Fig. 1-26 ) La imagen de haz de cono se considera un requisito previo para la

mayoría de las ubicaciones de implantes dentales. En esta forma de imagen, se
visualizan los contornos óseos y el volumen óseo, lo que mejora la toma de
decisiones sobre el tamaño de los dispositivos de implante que pueden acomodarse
de manera realista ( Fig. 1-27 )

FIGURA 1-26 ■ Técnicas más sofisticadas permiten la generación de imágenes asistidas por
Prueba de vitalidad
computadora de secciones transversales determinadas por el médico. UNA, Una tomografía
Antes de comenzar cualquier tratamiento restaurador, se debe confirmar la salud de la computarizada (TC). SI, Una imagen de resonancia magnética que muestra el tejido blando
con mayor detalle.
pulpa, generalmente evaluando la respuesta a la estimulación térmica. En las pruebas
(Cortesía del Dr. J. Petrie.)
de vitalidad, sin embargo, solo se evalúa el suministro nervioso aferente. El
diagnóstico erróneo puede ocurrir si el suministro de nervios está dañado pero el
suministro de sangre está intacto. Por lo tanto, la inspección cuidadosa de las Las condiciones observadas se identifican y registran en orden de
radiografías es esencial en el examen de dichos dientes. probabilidad. Por lo general, se puede desarrollar un diagnóstico definitivo
después de que se haya reunido dicha evidencia de apoyo.

Un diagnóstico típico condensa la información obtenida durante la toma

DIAGNOSTICO Y PROGNOSIS de la historia clínica y el examen. Por ejemplo, un diagnóstico podría decir lo
siguiente: “hombre de 28 años, sin antecedentes médicos significativos;
No todos los pacientes que buscan tratamiento prostodóntico fijo tienen problemas signos vitales normales. Principal queja: fractura de cúspide mesiolingual en
de diagnóstico. Sin embargo, los errores de diagnóstico son posibles, diente
especialmente cuando un paciente se queja de dolor o de síntomas de disfunción 30. Faltan dientes # 1, # 16, # 17, # 19 y # 32. El paciente informa molestias
##
oclusal. Es posible que se necesite tratamiento para eliminar las fuentes postoperatorias significativas después de la extracción molar previa. Línea de
potenciales obvias de la queja, como la caries dental o un diente fracturado. Un sonrisa alta. Caries: # 6, mesial;
enfoque lógico y sistemático para el diagnóstico ayuda a evitar errores. 12,
## distal; # 20, mesiooclusal; y # 30, mesiooclusal– distal. El diente # 8
ha recibido tratamiento endodóntico previo. Gingivitis generalizada en
cuatro cuadrantes posteriores, con recesión observada en los dientes # 23,
# 24 y # 25; Bolsillos de 5 mm en los dientes # 18, # 30 y # 31. Evidencia
Diagnóstico diferencial
radiográfica de patología periapical en diente # 30. El diente # 30 prueba no
Cuando la historia y el examen están completos, se realiza un diagnóstico vital ".
diferencial. Las causas más probables de la

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 21

UNA

si C

FIGURA 1-27 ■ UNA, La tecnología de haz de cono es útil para la evaluación definitiva de las condiciones patológicas de la articulación temporomandibular porque permite ver cualquier
sección transversal deseada. SI, Cirugía de aumento de cresta. C, Restauración completada.

Este escenario hipotético resume los problemas del paciente, permitiendo la los trastornos están influenciados por factores generales (edad del paciente,
priorización posterior a medida que se desarrolla un plan de tratamiento (ver Capítulo disminución de la resistencia del entorno oral) y factores locales (fuerzas
3 ) En este caso, la queja principal del paciente probablemente haya existido por aplicadas a un diente dado, acceso para medidas de higiene bucal). Por
más tiempo que los síntomas que causaron que el paciente buscara atención. ejemplo, una persona joven con enfermedad periodontal tiene un pronóstico
más reservado que una persona mayor con la misma experiencia de la
enfermedad. En la persona más joven, la enfermedad ha seguido un curso más
virulento debido a la resistencia sistémica generalmente menos desarrollada;
Pronóstico
Estos hechos deben reflejarse en la planificación del tratamiento.
El pronóstico es una estimación del curso probable de una enfermedad.
Puede ser difícil de realizar, pero se debe reconocer su importancia para el
manejo del paciente y la planificación exitosa del tratamiento. El pronóstico Las prótesis fijas funcionan en un entorno hostil: en el entorno oral húmedo,
de la odontología los dientes están sujetos a cambios constantes

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
22 PARTE I Planificación y preparación

en temperatura y acidez y a una considerable fluctuación de carga. Un examen y apoyo de la ACP. Estas pautas están destinadas a ayudar a los
clínico completo ayuda a establecer el pronóstico probable. Todos los hechos y profesionales a determinar los tratamientos adecuados para sus
observaciones se consideran primero individualmente y luego se correlacionan pacientes. Para cada índice, se definen cuatro categorías, clase I a clase
adecuadamente. IV; la clase I representa una situación clínica no complicada y la clase IV
representa una situación clínica compleja. Los índices están diseñados
para ser utilizados por profesionales dentales involucrados en el
Factores generales
diagnóstico y tratamiento de pacientes parcialmente desdentados y
La tasa general de caries de la dentición del paciente indica un riesgo futuro completamente dentados. Los beneficios potenciales del sistema
para el paciente si la afección no se trata. Las variables importantes incluyen incluyen (1) mejor consistencia intraoperatoria, (2) comunicación
la comprensión y comprensión del paciente de las medidas de control de la profesional mejorada, (3) reembolso del seguro acorde con la
placa, así como la capacidad física para realizar esas tareas. El análisis de complejidad de la atención, (4) herramienta de detección mejorada para
problemas sistémicos en el contexto de la edad del paciente y la salud clínicas de admisión a escuelas dentales, (5) criterios estandarizados
general proporciona información importante. Por ejemplo, la incidencia de para la evaluación de resultados y la investigación, (6) consistencia
enfermedad periodontal es mayor en pacientes diabéticos que en la diagnóstica mejorada,
población general, y se pueden indicar medidas de precaución especiales en
esos pacientes antes de que comience el tratamiento. Tales condiciones
también afectan el pronóstico general. Cada clase se diferencia por criterios de diagnóstico específicos (ideales o
mínimos, moderadamente comprometidos, sustancialmente comprometidos o
gravemente comprometidos) de los siguientes (para pacientes parcialmente
Algunos pacientes son capaces de ejercer una fuerza oclusal edéntulos):
extremadamente alta (ver Fig. 7-39 ), mientras que otros no lo son. Si el tono 1. Ubicación y extensión del área o áreas edéntulas
muscular de los músculos elevadores hipertrofiados se identifica como anormal 2. Condición de los dientes pilares
durante el examen extraoral y se observan múltiples facetas de desgaste 3. Esquema oclusal
intraoral, la carga de los dientes es considerablemente mayor que en la dentición 4. Cresta residual
de un paciente frágil de 90 años que se fatiga fácilmente cuando se le pide que Para pacientes completamente dentados, solo se evalúan la condición dental
cierre . Otros factores importantes para determinar el pronóstico general son la y el esquema oclusal.
historia y el éxito de los tratamientos dentales anteriores. Si la atención dental
previa de un paciente ha tenido éxito durante un período de muchos años, se Ubicación y extensión de las
puede anticipar un mejor pronóstico que cuando las prótesis aparentemente
áreas edéntulas
fabricadas de manera adecuada fallan o se desalojan dentro de unos pocos años
de la colocación inicial. En el área edéntula ideal o mínimamente comprometida, El tramo
edéntulo se limita a un solo arco, y una de las siguientes condiciones
está presente:
• Cualquier tramo maxilar anterior que no exceda dos incisivos
faltantes
Factores locales
• Cualquier extensión mandibular anterior que no exceda los cuatro incisivos
La superposición vertical observada de los dientes anteriores tiene un efecto directo faltantes
en la distribución de la carga en la dentición y, por lo tanto, puede tener un efecto en • Cualquier extensión maxilar o mandibular posterior que no
el pronóstico. La superposición vertical mínima es generalmente menos favorable exceda dos premolares o un premolar y un molar en el área
porque se produce una mayor carga en los dientes posteriores (ver Capítulo 4 ) En edéntula moderadamente comprometida, el lapso edénco es en
presencia de una carga favorable, la menor movilidad dental es menos preocupante ambos arcos, y existe una de las siguientes condiciones:
que en presencia de una carga desfavorablemente dirigida o alta. Las impactaciones
adyacentes a un molar que se coronará pueden representar una amenaza grave en
un paciente más joven, en quien se puede anticipar un crecimiento adicional, pero • El tramo incluye cualquier tramo maxilar anterior que no
pueden ser de menor preocupación en un paciente mayor. exceda dos incisivos faltantes.
• El tramo incluye cualquier tramo mandibular anterior que no
exceda los cuatro incisivos faltantes.
La movilidad individual de los dientes, la angulación de la raíz, la estructura de la • El tramo incluye cualquier tramo maxilar posterior o
raíz, las proporciones de corona a raíz y muchas otras variables tienen un efecto mandibular que no exceda dos premolares o un premolar y un
sobre el pronóstico general de los dispositivos prostáticos fijos. Se abordan más molar.
adelante en este libro (ver también Capítulo 3 ) • Falta el diente canino maxilar o mandibular. los área edéntula
sustancialmente comprometida incluye las siguientes condiciones:

• Cualquier extensión maxilar o mandibular posterior que sea mayor que

Índice de diagnóstico prostodóntico (PDI) para pacientes tres dientes faltantes o dos molares
parcialmente desdentados y completamente dentados • Cualquier extensión desdentada, incluidas las áreas anterior y
posterior de tres o más dientes faltantes. área edéntula gravemente
comprometida incluye la siguiente condición:
El Colegio Americano de Prostodoncistas (ACP) ha desarrollado índices de
diagnóstico para el edentulismo parcial. 24 y para pacientes completamente • Cualquier área edéntula o combinación de áreas edéntulas cuya
dentados 25 sobre la base de los hallazgos diagnósticos que se resumen aquí atención requiere un alto nivel de cumplimiento del paciente
con el permiso

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 23

Clase I
Condición de los dientes pilares (Condición del
diente para pacientes completamente dentados) Esta clase ( Figs. 1-28 y 1-29 ) se caracteriza por un compromiso ideal o
mínimo en la ubicación y extensión de un área edéntula (que se limita
a un solo arco), condiciones de contacto, características oclusales y
En casos de dientes pilares ideales o mínimamente comprometidos, condiciones de cresta residual. Los cuatro criterios de diagnóstico son
favorables.
• No se indica ninguna terapia preprotésica. En casos de dientes
pilares moderadamente comprometidos, 1. La ubicación y extensión del área edéntula son ideales o están
mínimamente comprometidas:
• La estructura dental es insuficiente para retener o soportar restauraciones • El área edéntula se limita a un solo arco.
intracoronales, en uno o dos sextantes. • El área edéntula no compromete el soporte fisiológico de
• Se requiere terapia adyuvante localizada (es decir, procedimientos los pilares.
periodontales, endodónticos u ortodónticos, en uno o dos sextantes) • El área edéntula puede incluir cualquier extensión maxilar
para los pilares. En casos de dientes pilares sustancialmente anterior que no exceda dos incisivos, cualquier extensión
comprometidos, mandibular anterior que no exceda cuatro incisivos faltantes, o
• La estructura dental es insuficiente para retener o soportar restauraciones cualquier extensión posterior que no exceda dos premolares o
intracoronales o extracoronales, en cuatro o más sextantes. un premolar y un molar.

• Se requiere una terapia complementaria extensa (es decir, 2. La condición de pilar es ideal o mínimamente comprometida,
procedimientos periodontales, endodónticos u ortodónticos, en cuatro o sin necesidad de terapia preprotésica.
más sextantes) para los pilares. En casos de dientes pilares gravemente 3. La oclusión es ideal o mínimamente comprometida, sin necesidad
comprometidos, de terapia preprotésica; La relación maxilo-mandibular consiste
• Los pilares tienen un pronóstico reservado. en relaciones molares y mandibulares de clase I.

4. La estructura de cresta residual se ajusta a la descripción de

Esquema oclusal
edentulismo de clase I completa.
Los esquemas oclusales ideales o mínimamente comprometidos se caracterizan
por las siguientes condiciones:
Clase II
• No se requiere terapia preprotésica
• Relaciones molares y mandibulares de clase I Esta clase ( Figs. 1-30 y 1-31 ) se caracteriza por una ubicación y extensión
Los esquemas oclusales moderadamente comprometidos se caracterizan por moderadamente comprometidas de las áreas edéntulas en ambos arcos,
las siguientes condiciones: condiciones de pilar que requieren terapia adyuvante localizada,
• Necesidad de terapia adyuvante localizada (p. Ej., Enameloplastia características oclusales que requieren terapia adyuvante localizada y
en contactos oclusales prematuros) condiciones de cresta residual.
• Relaciones molares y mandibulares de clase I
Los esquemas oclusales sustancialmente comprometidos se caracterizan por 1. La ubicación y extensión del área edéntula están moderadamente
las siguientes condiciones: comprometidas:
• Necesidad de restablecer todo el esquema oclusal, pero sin • Pueden existir áreas edéntulas en uno o ambos arcos.
ningún cambio en la dimensión vertical oclusal • Las zonas edéntulas no comprometen el soporte fisiológico
de los pilares.
• Relaciones molares y mandibulares de clase II • Las áreas edéntulas pueden incluir cualquier extensión
Los esquemas oclusales severamente comprometidos se caracterizan por las maxiliar anterior que no exceda dos incisivos, cualquier
siguientes condiciones: extensión mandibular anterior que no exceda cuatro incisivos,
• Necesidad de restablecimiento de todo el esquema oclusal, cualquier extensión posterior (maxilar o mandibular) que no
con cambios en la dimensión vertical oclusal exceda dos premolares, o un premolar y un molar o cualquier
canino faltante (maxilar o mandibular).
• Relaciones molares y mandibulares de clase II, división 2 y clase III
2. Condición de los estribos es moderadamente
comprometido:
• Los pilares en uno o dos sextantes tienen una estructura dental
Cresta residual
insuficiente para retener o soportar restauraciones intracoronales o
El sistema de clasificación para el edentulismo completo 26 se utiliza para extracoronales.
clasificar cualquier lapso edéntulo presente en un paciente parcialmente • Los pilares en uno o dos sextantes requieren terapia
edéntulo. adyuvante localizada.
3. La oclusión está moderadamente comprometida:
• La corrección oclusal requiere terapia adyuvante localizada.
Sistema de clasificación

Los cuatro criterios y sus subclasificaciones se organizan en un sistema de • La relación maxilomandibular se caracteriza como relaciones
clasificación general para el edencolismo parcial; Los dos criterios molares y mandibulares de clase I.
proporcionan el sistema para pacientes completamente edéntulos. 4. La estructura de cresta residual se ajusta a la descripción de clase II
del edentulismo completo.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
24 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

FIGURA 1-28 ■ Clase I. Este paciente se clasifica como clase I debido a un área edéntula ideal, mínimamente comprometida, condición de pilar y oclusión. Hay un área edéntula
única en un sextante. La cresta residual se considera tipo A. UNA, Vista frontal, máxima intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral
izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar. MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Vista frontal, relación protrusiva. SOL, Vista lateral derecha,
movimiento de trabajo derecho. H Vista lateral izquierda, movimiento de trabajo izquierdo. YO, Serie radiográfica de boca completa. ( De McGarry TJ, et al: Sistema de
clasificación para el edentulismo parcial. J Prosthodont 11: 181, 2002.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 25

UNA

mi FDB

FIGURA 1-29 ■ Clase I. Este paciente se clasifica como clase I porque se exhibe una condición dental ideal o mínimamente comprometedora y un esquema oclusal. Una sola
restauración de núcleo de amalgama grande requiere una restauración de cobertura completa en un sextante. UNA, Vista frontal, máxima intercuspidación. SI, Vista lateral
derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar. MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Radiografía
panorámica ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el paciente completamente dentado. J Prosthodont 13:73, 2004.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
26 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

FIGURA 1-30 ■ Clase II. Este paciente se clasifica como clase II porque las áreas edéntulas están presentes en dos sextantes en arcos diferentes.
UNA, Vista frontal, máxima intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar. MI,
Vista oclusal, arco mandibular. F, Vista frontal, relación protrusiva. SOL, Vista lateral derecha, movimiento de trabajo derecho. H Vista lateral izquierda, movimiento de trabajo
izquierdo. YO, Serie radiográfica de boca completa. ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el edentulismo parcial. J Prosthodont 11: 181, 2002.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 27

UNA si

C re

mi F

FIGURA 1-31 ■ Clase II. Este paciente se clasifica como clase II porque un sextante exhibe tres restauraciones defectuosas con un componente estético. Las variables adicionales de la
arquitectura gingival y las proporciones individuales de los dientes aumentan la complejidad del diagnóstico.
UNA, Vista frontal, máxima intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco
maxilar. MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Radiografía panorámica ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el paciente completamente dentado. J Prosthodont
13:73, 2004.)

que tres dientes o dos molares o áreas edéntulas anterior y

Clase III
posterior de tres o más dientes.
Esta clase ( Figs. 1-32 y 1-33 ) se caracteriza por una ubicación y 2. La condición de los pilares está moderadamente comprometida:
extensión sustancialmente comprometidas de las áreas edéntulas en
ambos arcos, condición de pilar que requiere una terapia adyuvante • Los pilares en tres sextantes tienen una estructura dental
localizada sustancial, características oclusales que requieren el insuficiente para retener o soportar restauraciones intracoronales o
restablecimiento de toda la oclusión sin un cambio en la dimensión extracoronales.
vertical oclusal, y condiciones de cresta residual. • Los pilares en tres sextantes requieren una terapia adyuvante
localizada más sustancial (es decir, procedimientos periodontales,
1. La ubicación y extensión de las áreas edéntulas están sustancialmente endodónticos u ortodónticos).
comprometidas: • Los pilares tienen un pronóstico justo.
• Las áreas edéntulas pueden estar presentes en uno o ambos arcos. 3. La oclusión está sustancialmente comprometida:
• Todo el esquema oclusal debe restablecerse sin un cambio
• Las zonas edéntulas comprometen el soporte fisiológico de acompañante en la dimensión vertical oclusal.
los pilares.
• Las áreas edéntulas pueden incluir cualquier área edéntula • La relación maxilomandibular se caracteriza como relaciones
maxilar posterior o mandibular mayor molares y mandibulares de clase II.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
28 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

FIGURA 1-32 ■ Clase III. Este paciente se clasifica como clase III porque las áreas edéntulas se encuentran en ambos arcos y hay múltiples ubicaciones dentro de cada arco.
La condición del pilar se ve sustancialmente comprometida como resultado de la necesidad de restauraciones extracoronales. Hay dientes extruidos y mal posicionados. La
oclusión está sustancialmente comprometida porque se requiere restablecer el esquema oclusal sin un cambio en la dimensión vertical oclusal. UNA, Vista frontal, máxima
intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar. MI, Vista oclusal,
arco mandibular. F, Vista frontal, relación protrusiva. SOL, Vista lateral derecha, movimiento de trabajo derecho. H Vista lateral izquierda, movimiento de trabajo izquierdo. YO,
Serie radiográfica de boca completa. ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el edentulismo parcial. J Prosthodont 11: 181, 2002.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 29

UNA

mi FDB

FIGURA 1-33 ■ Clase III. Este paciente se clasifica como clase III porque hay grandes amalgamas defectuosas y restauraciones compuestas en cuatro sextantes. La estructura
dental restante está sustancialmente comprometida en la mayoría de los dientes posteriores. La oclusión está sustancialmente comprometida, lo que requiere el restablecimiento
del esquema oclusal sin un cambio en la dimensión vertical oclusal.
UNA, Vista frontal, máxima intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco
maxilar. MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Radiografía panorámica ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el paciente completamente dentado. J Prosthodont
13:73, 2004.)

4. La estructura de cresta residual se ajusta a la descripción de edentulismo • Las áreas edéntulas comprometen el soporte fisiológico de los
completo de clase III. dientes pilares, por lo que el pronóstico está protegido.

• Las áreas edéntulas incluyen defectos maxilofaciales adquiridos o

Clase IV
congénitos.
Esta clase ( Figs. 1-34 y 1-35 ) se caracteriza por la ubicación y extensión • Al menos un área edéntula tiene un pronóstico reservado.
severamente comprometidas de las áreas edéntulas con pronóstico
reservado, condiciones de pilar que requieren una terapia extensa, 2. Los pilares están gravemente comprometidos:
características de oclusión que requieren el restablecimiento de la oclusión • Los pilares en cuatro o más sextantes tienen una estructura dental
con un cambio en la dimensión vertical oclusal y condiciones de cresta insuficiente para retener o soportar restauraciones intracoronales o
residual. extracoronales.
1. La ubicación y extensión de las áreas edéntulas resultan en un • Las condiciones de pilar en cuatro o más sextantes
compromiso oclusal severo: requieren una extensa terapia adyuvante localizada.
• Las áreas edéntulas pueden ser extensas y pueden estar presentes en
ambos arcos. • Los pilares tienen un pronóstico reservado.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
30 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

FIGURA 1-34 ■ Clase IV. Este paciente se clasifica como clase IV porque se encuentran áreas edéntulas en ambos arcos y el soporte del pilar fisiológico está comprometido. La
condición del pilar se ve gravemente comprometida como resultado de desgaste avanzado y fallas en las restauraciones, lo que requiere restauraciones extracoronales y terapia
complementaria. La oclusión está gravemente comprometida, lo que requiere el restablecimiento de la dimensión vertical oclusal y el esquema oclusal adecuado. UNA, Vista
frontal, máxima intercuspidación.
SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación. C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar.
MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Vista frontal, relación protrusiva. SOL, Vista lateral derecha, movimiento de trabajo derecho. H Vista lateral izquierda, movimiento de trabajo
izquierdo. YO, Serie radiográfica de boca completa. ( De McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para edencolismo parcial. J Prosthodont 11: 181, 2002.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
1 Toma de historia y examen clínico 31

UNA si

C re

mi F

FIGURA 1-35 ■ Clase IV. Este paciente se clasifica como clase IV porque el desgaste avanzado de las superficies oclusales está presente en más de tres sextantes. La
oclusión está gravemente comprometida, lo que requiere el restablecimiento de la dimensión vertical oclusal y un esquema oclusal adecuado. UNA, Vista frontal, máxima
intercuspidación. SI, Vista lateral derecha, máxima intercuspidación.
C, Vista lateral izquierda, máxima intercuspidación. RE, Vista oclusal, arco maxilar. MI, Vista oclusal, arco mandibular. F, Radiografía panorámica ( De McGarry TJ, et al:
Sistema de clasificación para el paciente completamente dentado. J Prosthodont 13:73, 2004.)

3. La oclusión está gravemente comprometida: Pautas para el uso del sistema de

• Es necesario restablecer todo el esquema oclusal, incluidos clasificación PDI para edentulismo parcial y
los cambios en la dimensión vertical oclusal.
dentición completa
• La relación maxilomandibular se caracteriza como relaciones El análisis de los factores de diagnóstico se facilita con el uso de una hoja de
molares y mandibulares de clase II, división 2 o clase III. trabajo ( Fig. 1-36 y Cuadro 1-1 ) Se evalúa cada criterio y se coloca una marca de
verificación en el cuadro correspondiente. En los casos en que los criterios de
4. La estructura de cresta residual se ajusta a la descripción de edentulismo diagnóstico de un paciente se superponen a dos o más clases, la clase más
completo de clase IV. compleja es el diagnóstico seleccionado.
Otras características incluyen manifestaciones graves de enfermedad
local o sistémica, que incluyen secuelas del tratamiento oncológico, Deben seguirse las siguientes pautas adicionales para garantizar una
discinesia o ataxia maxilomandibular y refractariedad (un paciente que aplicación coherente del sistema de clasificación:
presenta quejas crónicas después de la terapia adecuada). 1. La consideración de futuros procedimientos de tratamiento no debe influir en
la elección del nivel de diagnóstico.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
32

Descripción Clase I Clase II Clase III Clase IV

Ubicación y extensión de áreas edéntulas

Ideal o mínimamente comprometido: arco único

Moderadamente comprometido: ambos arcos
Comprometido sustancialmente: más de tres dientes Compromiso
grave: pronóstico reservado Defecto maxilofacial congénito o
adquirido
PARTE I Planificación y preparación

Condición de pilar
Ideal o mínimamente comprometido
Moderadamente comprometido: uno o dos sextantes
Comprometido sustancialmente: tres sextantes Comprometido
severamente: cuatro o más sextantes

Oclusión
Ideal o mínimamente comprometido
Moderadamente comprometido: tratamiento adyuvante local
Sustancialmente comprometido: esquema oclusal
Muy comprometido: cambio en la dimensión vertical oclusal

Subido por AD Team

Cresta residual

Edentuloso clase I edentuloso

clase II edentuloso clase III

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura

edentuloso clase IV edentuloso

Condiciones que crean un pronóstico guardado

Manifestaciones orales graves de enfermedad sistémica

Discinesia y / o ataxia maxilomandibular Condición refractaria

FIGURA 1-36 ■ Hoja de trabajo utilizada para determinar la clasificación del índice de diagnóstico prostodóntico. Nota: Se evalúan los criterios de diagnóstico individuales y se marca la casilla correspondiente. El hallazgo más avanzado
determina la clasificación final. Pautas para el uso de la hoja de trabajo: 1. La posesión de cualquier criterio individual de una clase más compleja coloca al paciente en la clase más compleja. 2. La consideración de futuros procedimientos de
tratamiento no debe influir en el nivel de diagnóstico. 3. El tratamiento preprotésico inicial y / o la terapia complementaria pueden cambiar el nivel de clasificación inicial. 4. Si existe una preocupación / desafío estético, la clasificación
aumenta en complejidad en un nivel en pacientes de clase I y II. 5. En presencia de síntomas de trastorno temporomandibular, la clasificación aumenta en complejidad en uno o más niveles en pacientes de clase I y II.
1 Toma de historia y examen clínico 33

CUADRO 1-1 Hoja de trabajo utilizada para determinar la clasificación del índice de diagnóstico prostodóntico de
Pacientes completamente dentados

Descripción Clase I Clase II Clase III Clase IV

Condición de los dientes

Ideal o mínimamente comprometido: tres o menos dientes en un sextante X

Moderadamente comprometido: uno o más dientes en uno o dos sextantes X
Sustancialmente comprometido: uno o más dientes en tres a cinco sextantes X
Muy comprometido: cuatro o más dientes, todos los sextantes X

Esquema oclusal
Ideal o mínimamente comprometido X
Moderadamente comprometido: guía anterior intacta X
Sustancialmente comprometido: descanso extenso / mismo OVD X
Muy comprometido: descanso extenso / nuevo OVD X

Condiciones que crean un pronóstico guardado

Manifestaciones orales graves de enfermedad sistémica. X

Discinesia o ataxia maxilomandibular X
Condición refractaria X

Nota: Se evalúan los criterios de diagnóstico individuales y se marca la casilla correspondiente. El hallazgo más avanzado determina la clasificación final.

Pautas para el uso de esta hoja de trabajo:

1. La consideración de futuros procedimientos de tratamiento no debe influir en el nivel de diagnóstico.
2. El tratamiento preprotésico inicial o la terapia complementaria pueden cambiar el nivel de clasificación inicial.
3. Si existe una preocupación / desafío estético, la clasificación aumenta en complejidad en uno o más niveles.
4. En presencia de síntomas de la articulación temporomandibular, la clasificación aumenta en complejidad en uno o más niveles.
5. Se supone que el paciente recibirá una terapia diseñada para lograr y mantener una salud periodontal óptima.
6. Las situaciones que no se ajustan a la definición de completamente dentado deben clasificarse según el sistema de clasificación para el edentulismo parcial.

OVD Dimensión vertical oclusal.

2. El tratamiento preprotésico inicial o la terapia complementaria pueden El sistema de clasificación para el edentulismo parcial se basa en los
cambiar el nivel de clasificación inicial. Es posible que sea necesario criterios más objetivos disponibles para facilitar el uso uniforme del
reevaluar la clasificación después de retirar las prótesis existentes. sistema. Dicha estandarización puede ayudar a mejorar las
comunicaciones entre los profesionales dentales y terceros. Este sistema
3. Las preocupaciones o desafíos estéticos elevan la clasificación en de clasificación sirve para identificar a los pacientes con mayor
un nivel en casos de dentición de clase I y clase II. probabilidad de requerir tratamiento por parte de un especialista o de un
profesional con capacitación y experiencia adicionales en técnicas
4. La presencia de síntomas de trastorno temporomandibular avanzadas. Este sistema también debería ser valioso para los protocolos
eleva la clasificación en uno o más niveles en pacientes con de investigación a medida que se evalúan los diferentes procedimientos
dentición de clase I y clase II. de tratamiento. Con la creciente complejidad del tratamiento, este sistema
5. En un paciente que presenta un maxilar edéntulo opuesto a una de clasificación de edentulismo parcial, junto con el sistema completo de
mandíbula parcialmente edéntula, cada arco se diagnostica de clasificación de edentulismo, ayuda a la facultad de la escuela de
acuerdo con el sistema de clasificación apropiado; es decir, el odontología a evaluar a los pacientes que ingresan para la asignación de
maxilar se clasifica de acuerdo con el sistema completo de pacientes más adecuada para una mejor atención.
clasificación de edentulismo, y la mandíbula se clasifica de acuerdo
con el sistema de clasificación de edentulismo parcial. La única
excepción a esta regla es el caso de una mandíbula desdentada
opuesta por un maxilar parcialmente desdentado o dentado. Esta
situación clínica implica una complejidad significativa y una
morbilidad potencial a largo plazo y, como tal, debe clasificarse RESUMEN
como clase IV en cualquier sistema.
Una historia completa y un examen clínico exhaustivo proporcionan datos
suficientes para que el profesional formule un plan de tratamiento exitoso.
6. La salud periodontal está íntimamente relacionada con el Si se logran demasiado apresuradamente, se pueden pasar por alto
diagnóstico y el pronóstico para pacientes parcialmente edéntulos. detalles, lo que puede causar problemas significativos durante el
Para el propósito de este sistema, se supone que los pacientes tratamiento, cuando puede ser difícil o imposible hacer correcciones.
reciben terapia para lograr y mantener la salud periodontal de Además, el resultado general y el pronóstico pueden verse afectados
modo que se pueda lograr la atención protésica adecuada. negativamente. En particular, es crucial desarrollar

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
34 PARTE I Planificación y preparación

Una comprensión profunda de las preocupaciones especiales de cada 11. Krogh-Poulsen WG, Olsson A: desarmonías oclusales y disfunción del sistema
estomatognático. Dent Clin North Am 10: 627, 1966.
paciente en relación con la atención previa y sus expectativas sobre el
12. Moskowitz ME, Nayyar A: Determinantes de la estética dental: un racional para el análisis
tratamiento futuro. Muchos problemas encontrados durante el tratamiento y el tratamiento de la sonrisa. Compend Contin Educ Dent 16: 1164, 1995.
prostodóntico fijo son directamente atribuibles a factores pasados por alto
durante el examen inicial y la recopilación de datos. Un diagnóstico es un 13. Crispin BJ, Watson JF: colocación de márgenes de coronas de chapa estética. I. Visibilidad

resumen de los problemas observados y sus causas subyacentes. El del diente anterior. J Prosthet Dent 45: 278, 1981.
14. Lombardi RE: Los principios de la percepción visual y su aplicación clínica a la
pronóstico general del paciente está influenciado por factores generales y
estética de prótesis. J Prosthet Dent 29: 358, 1973.
locales. 15. Rosenstiel SF, Rashid RG: Preferencias públicas para variaciones de dientes anteriores: un
estudio basado en la web. J Esthet Restor Dent 14:97, 2002.
16. Parámetro en el examen periodontal integral. Academia Americana de
Periodoncia. J Periodontol 71: 847, 2000.
Referencias
17. Pautas para la terapia periodontal. Academia Americana de Periodoncia. J
1. Moazzez R, et al: erosión dental, enfermedad por reflujo gastroesofágico y saliva: Periodontol 69: 405, 1998.
¿cómo se relacionan? J Dent 32: 489, 2004. 18. Carranza FA Jr, Newman MG: Clinical Periodontology, 8th ed. Filadelfia, WB
2. Milosevic A: trastornos alimenticios y el dentista. Br Dent J 186: 109, Saunders, 1996.
1999 19. Goodson JM: Selección de indicadores adecuados de periodontitis. En Bader JD, ed:
3. Cope MR: espasmo muscular masticatorio inducido por metoclopramida. Br Dent J 154: 335, Evaluación de riesgos en odontología. Chapel Hill, NC, Ecología Dental de la Universidad
1983. de Carolina del Norte, 1989.
4. Pajukoski H, et al: Flujo salival y composición en pacientes de edad avanzada remitidos a una 20. American Academy of Periodontology: Parámetros de atención. Chicago,
sala geriátrica de cuidados agudos. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84: Academia Americana de Periodoncia, 1998.
265, 1997. 21. Carter L: indicaciones clínicas como base para ordenar estudios de imágenes
5. Hunter KD, Wilson WS: Los efectos de los fármacos antidepresivos sobre el flujo salival y extraorales. Compend Contin Educ Dent 25: 351, 2004.
el contenido de iones de sodio y potasio en la saliva parótida humana. Arch Oral Biol 40: 22. Van Sickels JE, et al: Radiografías transcraneales en la evaluación de trastornos
983, 1995. craneomandibulares (ATM). J Prosthet Dent 49: 244, 1983.
6. Recomendaciones de control de infecciones para el consultorio dental y el laboratorio. J Am 23. Brooks SL, et al: Imágenes de la articulación temporomandibular: un documento de
Dent Assoc (Supl): 1, 1992. posición de la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial. Oral Surg Oral
7. Epstein O, et al: Guía de bolsillo para el examen clínico, 4ª ed. St. Louis, Elsevier, Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83: 609, 1997.
2009.
8. Little JW, et al: Little and Falace's Dental Management of the Medically 24. McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el edentulismo parcial. J Prosthodont 11:
Compromised Patient, 8th ed. St. Louis, Elsevier, 2012. 181, 2002.
9. Solberg WK: patogénesis relacionada con la oclusión y su evaluación clínica. En Clark 25. McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para el paciente completamente dentado. J
JW, ed: Clinical Dentistry, vol 2, cap. 35. Hagerstown, Prosthodont 13:73, 2004.
Md, Harper & Row, 1976. 26. McGarry TJ, et al: Sistema de clasificación para edentulismo completo. El Colegio
10. Pullinger AG, et al: Diferencias entre sexos en la apertura máxima de la mandíbula cuando se Americano de Prostodoncia. J Prosthodont 8:27,
corrige al tamaño del cuerpo. J Oral Rehabil 14: 291, 1987. 1999

PREGUNTAS DE ESTUDIO

1. Discuta la importancia de la queja principal y su gestión durante el 6. Discuta tres observaciones críticas que son parte de un examen
examen y la presentación del plan de tratamiento. periodontal integral. ¿Por qué son importantes en la evaluación
para el tratamiento protésico fijo?

2. ¿Cuál es la clasificación de las condiciones observadas como parte del

historial médico? 7. ¿Qué se registraría como parte de una cartografía intraoral?

3. Describa las diversas áreas incluidas en la documentación de una

historia dental completa. 8. Discuta los diversos tipos de radiografías disponibles para fines de
diagnóstico. ¿Cuáles son las ventajas y limitaciones de cada
4. ¿Qué afecciones sistémicas pueden causar manifestaciones orales que técnica?
pueden afectar un plan de tratamiento protésico fijo?
9. Dé ejemplos de factores generales y locales que pueden influir en el
pronóstico del paciente.
5. ¿Qué se incluye en un examen extraoral integral? Especifique
todas las estructuras incluidas en la palpación.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
CAPÍTULO 2

Casts de diagnóstico y
procedimientos relacionados

Moldes de diagnóstico precisos transferidos a un articulador Sin embargo, el material requiere vertido en 2 horas para evitar cambios
semiajustable ( Fig. 2-1 ) son esenciales en la planificación del dimensionales. 1 y no reproduce suficientes detalles de superficie para
tratamiento protésico fijo. Esto permite el examen de las relaciones moldes y matrices definitivos adecuados en los que se fabrican prótesis
estáticas y dinámicas de los dientes sin interferencia de los reflejos fijas reales (ver Capítulo 17 ) Materiales con una composición similar a la de
neuromusculares protectores, y las vistas sin obstáculos desde los materiales de vinil polisiloxano (ver Capítulo 17 ) se han comercializado
todas las direcciones revelan aspectos de la oclusión que no como una alternativa a los hidrocoloides irreversibles tradicionales. 2 Estos
siempre son fácilmente detectables por vía intraoral (p. Ej., La materiales deben considerarse si es necesario un retraso en el vertido. 3
relación de las cúspides linguales en los ocluidos posición). Si el
yeso maxilar se ha transferido con un arco facial, se ha utilizado un
registro interoclusal de relación céntrica (RC) para la articulación del
yeso mandibular, y los elementos condilares se han establecido
Hidrocoloide irreversible
adecuadamente (como con los registros interoclusales protrusivos y
excursionistas), reproduciendo el paciente Es posible realizar Los hidrocoloides irreversibles, o alginatos, son esencialmente sales de
movimientos con una precisión razonable. Si los moldes se han sodio o potasio de ácido algínico y, por lo tanto, son solubles en agua.
articulado en CR, Reaccionan químicamente con sulfato de calcio para producir alginato de
calcio insoluble. Estos materiales contienen otros ingredientes,
principalmente tierra de diatomeas (para la fuerza y el cuerpo), fosfato
trisódico (Na 3 correos 4), y compuestos similares para controlar la velocidad de
Otra información crítica que no es inmediatamente aparente durante el fraguado, ya que reaccionan preferentemente con sulfato de calcio. Cuando
examen clínico incluye la dimensión oclusocervical de los espacios esta reacción se completa y se consume el retardador, comienza la
edéntulos. En un articulador, estos se evalúan fácilmente en la posición formación de gel. El clínico puede controlar la velocidad de reacción
ocluida y en todo el rango de movimiento mandibular. La alineación relativa y variando la temperatura del agua de mezcla. Debido a que el hidrocoloide
la angulación de los dientes pilares propuestos son más fáciles de evaluar en irreversible es principalmente agua, absorbe fácilmente (por imbibición) y
yesos que intraoralmente, al igual que muchos otros cambios sutiles en la emite (por sinéresis) líquido a la atmósfera, causando distorsión de la
posición de los dientes individuales. Los modelos de diagnóstico articulados impresión. Por lo tanto, las impresiones de alginato deben verterse de
permiten un análisis detallado del plano oclusal y la oclusión, y se pueden inmediato.
realizar procedimientos de diagnóstico para un mejor diagnóstico y plan de
tratamiento; Las preparaciones dentales se pueden "ensayar" en los moldes,
y los procedimientos de depilación con cera permiten evaluar el resultado
final del tratamiento propuesto.
Técnica de diagnóstico de impresión

Armamentarium

• bandejas de impresión
FABRICACIÓN DE IMPRESIÓN PARA • Compuesto de modelado
FUNDICIONES DE DIAGNÓSTICO • tazón para mezclar
• Espátula mezcladora
Se requieren impresiones precisas de ambos arcos dentales. Las fallas en las • Cuadros de gasa
impresiones resultan en imprecisiones en los moldes que se multiplican • Hidrocoloide irreversible
fácilmente. Por ejemplo, un pequeño vacío en la impresión causada por el • Piedra dental de la Asociación Dental Americana (ADA) tipo IV o V
atrapamiento de una burbuja de aire en una de las superficies oclusales da
como resultado un nódulo en la mesa oclusal. Si no se reconoce y se retira • Mezclador de vacío
con cuidado, conduce a un montaje incorrecto del articulador y los datos de • Humidor
diagnóstico son incorrectos. • desinfectante

Mientras la impresión se extienda varios milímetros más allá de la línea

Selección de bandeja
cervical de los dientes, los bordes de las impresiones diagnósticas
generalmente no son motivo de gran preocupación para fines protésicos fijos, a Todos los materiales de impresión deben conservarse en la bandeja de
menos que también se fabrique una prótesis removible. El hidrocoloide impresión. Esto puede lograrse para hidrocoloides irreversibles con un
irreversible adecuadamente manipulado (alginato) es lo suficientemente preciso adhesivo o por medio de perforaciones o socavaciones alrededor del borde
y ofrece detalles de superficie adecuados para fines de planificación. de la bandeja. Todos los tipos de bandejas son capaces de producir
impresiones con

35
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
36 PARTE I Planificación y preparación

FIGURA 2-2 ■ Las bandejas de impresión estándar pueden modificarse fácilmente con
FIGURA 2-1 ■ Moldes de diagnóstico montados en un articulador semiajustable. ( Cortesía un compuesto de modelado para proporcionar un mejor soporte para el alginato. El borde
de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.) posterior generalmente necesita extensión. Si el paciente tiene un paladar alto, el alginato
también debe ser soportado aquí, aunque el compuesto no debe bloquear el área
retentiva de la bandeja.

precisión clínicamente aceptable, 4 4 aunque los moldes pueden ser producidos con
mayor precisión por bandejas de plástico rígido que por bandejas de metal
perforado. 5 5 Para hidrocoloides irreversibles, se debe seleccionar la bandeja más sentado, el material de impresión a menudo se exprime del pliegue
grande que se ajuste cómodamente en la boca del paciente. Una mayor cantidad mucobucal o por debajo del labio superior.
de material produce una impresión más precisa (es decir, una impresión Una pérdida de pegajosidad del material (gelificación) implica un conjunto
voluminosa tiene una relación más favorable de superficie a volumen y es menos inicial. La bandeja debe retirarse rápidamente de 2 a 3 minutos después de la
susceptible a la pérdida o ganancia de agua y, por lo tanto, a cambios gelificación. Molestar o mover la impresión de la boca provoca una distorsión
dimensionales no deseados). En contraste, los materiales de impresión excesiva como resultado del flujo viscoso. Además, ciertos materiales
elastoméricos funcionan bien con una bandeja de impresión personalizada hidrocoloides irreversibles se distorsionan si se mantienen en la boca más de 2 o
relativamente ajustada en la que se usa una capa delgada y uniforme de material. 3 minutos después de la gelificación. 7 7 Después de la extracción (ver
Esto produce la impresión más precisa (ver Capítulo 14 )
Fig. 2-3, re ), la impresión debe enjuagarse y desinfectarse, secarse
ligeramente con una corriente de aire suave y verterse inmediatamente.
La distorsión del hidrocoloide irreversible puede ocurrir si alguna parte de Para la desinfección, se recomienda rociar con un glutaraldehído adecuado
la impresión no es soportada por la bandeja o si hay movimiento de la y colocarlo en una bolsa de plástico autosellante durante aproximadamente
bandeja durante el fraguado. Por estas razones, la bandeja puede necesitar 10 minutos, después de lo cual se puede verter. Alternativamente, la
ser extendida y su perímetro modificado con compuesto de modelado ( Fig. impresión puede sumergirse en yodóforo o desinfectante de glutaraldehído.
2-2 ) El protocolo de desinfección es una precaución esencial para prevenir
infecciones cruzadas y proteger al personal de laboratorio (ver Capítulo 14 );
Las impresiones hidrocoloides irreversibles transportan un número
Toma de impresiones
significativamente mayor de bacterias que los materiales elastoméricos. 8 El
Para obtener resultados óptimos, los dientes deben limpiarse y enjuagarse bien procedimiento de desinfección no causa una pérdida significativa de
la boca. Es necesario un poco de secado, pero las superficies de los dientes precisión o detalle de la superficie. 9,10 Para garantizar la precisión, el vertido
excesivamente secas hacen que se adhiera el material de impresión debe completarse dentro de los 15 minutos posteriores a la eliminación de la
hidrocoloide irreversible. El material se mezcla hasta obtener una consistencia impresión de la boca. Mantener una impresión en una toalla húmeda no
homogénea y se carga en la bandeja, y su superficie se alisa con un dedo sustituye el vertido dentro del tiempo especificado. Es útil recortar el exceso
enguantado humedecido. 6 6 Al mismo tiempo, se limpia una pequeña cantidad de de material de impresión grueso antes de colocar la bandeja sobre la mesa.
material en las grietas de las superficies oclusales ( Fig. 2-3, UNA y si ) antes de Se recomienda un ADA mezclado al vacío tipo IV o piedra tipo V. La
asentar la bandeja (ver Fig. 2-3, elección de la marca de piedra es importante debido a las interacciones
dañinas de la superficie entre materiales hidrocoloides irreversibles
C ) Además, se puede aplicar una pequeña cantidad limpiándola en el pliegue específicos y productos de yeso. 11
mucobucal. A medida que la bandeja se inserta en la boca del paciente y se
asienta, se le indica al paciente que "cierre suavemente" la bandeja. Si el
paciente continúa estirando la boca abierta mientras la bandeja está siendo
completamente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 37

UNA si

C re

FIGURA 2-3 ■ Hacer una impresión de alginato para moldes de diagnóstico. UNA y SI, Se limpia una pequeña cantidad de alginato en las grietas de las superficies oclusales. C, Asiento
de la bandeja. RE, La impresión completa.

Evaluación
Después de mezclar, se agrega una pequeña cantidad de piedra en una
ubicación (por ejemplo, la cara posterior de uno de los molares). Agregar Aunque aparentemente es un procedimiento simple, la fabricación de yeso de
pequeñas cantidades consistentemente en la misma ubicación ayuda a diagnóstico a menudo se maneja mal. Las inexactitudes aparentemente
minimizar la formación de burbujas (vea la sección sobre piedra de colada menores pueden conducir a graves errores de diagnóstico. Las impresiones y
muere en Capítulo 17 ) Si queda aire atrapado, se puede usar un pequeño los moldes cuestionables deben descartarse y el proceso debe repetirse ( Fig.
instrumento (por ejemplo, una sonda periodontal o una espátula de cera) para 2-4 ) Los vacíos en la impresión crean nódulos en el molde vertido. Esto puede
pinchar las burbujas y eliminarlas. Mientras se configuran, las impresiones evitar una articulación adecuada y hacer que sea inútil un análisis oclusal
vertidas deben almacenarse con la bandeja hacia abajo, no invertidas. La posterior u otro procedimiento de diagnóstico.
inversión de impresiones recién vertidas da como resultado un molde con una
superficie rugosa y granulada. 12 Se agrega piedra para crear una base
suficiente que proporcione una retención adecuada para el montaje en el
Selección de articulador
articulador. Para lograr la máxima resistencia y el detalle de la superficie, la
impresión vertida debe cubrirse con papel húmedo y almacenarse en un Los modelos portátiles pueden proporcionar información sobre la alineación
humidor durante 1 hora. Esto minimiza la distorsión del hidrocoloide irreversible de los arcos individuales, pero no permiten el análisis de las relaciones
durante el período de fraguado. El yeso de fraguado debe Nunca sumergirse en funcionales. Para dicho análisis, los modelos de diagnóstico deben estar
agua. Si se hace esto, la expansión de yeso, piedra o piedra de troquel se unidos a un articulador, un dispositivo mecánico que simula el movimiento
duplica o incluso se triplica a través del fenómeno de expansión higroscópica mandibular. Los articuladores pueden simular el movimiento de los cóndilos
(ver Capítulo 22 ) Para obtener mejores resultados, el yeso debe separarse de en sus fosas correspondientes. Se clasifican según cuán cerca pueden
la impresión 1 hora después de ser vertido. reproducir los movimientos del borde mandibular. Debido a que los
movimientos están gobernados por los huesos y ligamentos de las
articulaciones temporomandibulares, son relativamente constantes y
reproducibles. Con la mayoría

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
38 PARTE I Planificación y preparación

UNA

si FIGURA 2-5 ■ Un pequeño articulador no ajustable.

De importancia práctica son las diferencias entre el cierre de bisagra de un

pequeño articulador y el del paciente. La distancia entre la bisagra y el diente a
FIGURA 2-4 ■ Los modelos de diagnóstico deben ser precisos para que se articulen restaurar es significativamente menor en la mayoría de los articuladores no
correctamente. UNA, Los nódulos oclusales pueden imposibilitar el análisis oclusal ajustables que en el paciente; Por lo tanto, las restauraciones pueden tener
adecuado. SI, La técnica adecuada asegura un yeso satisfactorio.
contacto dental prematuro porque la posición de la cúspide se ve afectada. Este
tipo de movimiento de arco en el articulador no ajustable da como resultado un
desplazamiento más pronunciado que el que se produce clínicamente, lo que
posteriormente da como resultado contactos prematuros en restauraciones
articuladores, controles posteriores mecánicamente ajustables se utilizan para fabricadas entre las inclinaciones mandibulares distales y las inclinaciones mesiales
simular estos movimientos; en algunos, se utilizan análogos de fosa maxilares de los dientes posteriores ( Fig. 2-6 )
prefabricados o personalizados de plástico. Si un articulador reproduce de
cerca los movimientos reales del borde de un paciente dado, el tiempo en la
silla se reduce significativamente porque el laboratorio dental puede diseñar la Dependiendo del diseño específico del articulador, la dirección de la cresta
prótesis para que esté en armonía funcional con los movimientos del paciente. y la ranura pueden verse afectadas de acuerdo con el mismo principio. Es
Además, se necesita menos tiempo para realizar ajustes en la entrega. importante tener esto en cuenta porque es probable que se produzcan
contactos prematuros resultantes en el lado no laboral (ver Capítulos 1, 4 y 6. )

En algunos instrumentos, los miembros superior e inferior están unidos

permanentemente entre sí, mientras que en otros pueden separarse
Articuladores semiajustables
fácilmente. Los últimos instrumentos pueden tener un pestillo u otra
característica en forma de clamp que bloquea los dos componentes juntos en Para la mayoría de las prótesis fijas de rutina, el uso de un articulador
la posición de bisagra. La selección del instrumento depende del tipo y la semiajustable ( Fig. 2-7 ) es un enfoque práctico para obtener la información
complejidad de las necesidades de tratamiento, las demandas de precisión del diagnóstica necesaria mientras se minimiza la necesidad de ajuste clínico
procedimiento y la conveniencia general. Por ejemplo, cuando se encera una durante el tratamiento. El uso de instrumentos semiajustables no requiere
prótesis dental fija, es ventajoso poder separar el instrumento en dos partes una cantidad excesiva de tiempo o experiencia. Son aproximadamente del
que se manejan más fácilmente. El uso del instrumento adecuado para un mismo tamaño que las estructuras anatómicas que representan. Por lo
procedimiento dado puede traducirse en un ahorro de tiempo significativo tanto, los moldes articulados se pueden colocar con suficiente precisión
durante las etapas posteriores del tratamiento. para que los errores de arco sean mínimos y generalmente de importancia
clínica mínima (es decir, se debe requerir un tiempo mínimo para los ajustes
de la silla de prótesis fabricadas).

Articuladores pequeños no ajustables

Hay dos diseños básicos del articulador semiajustable: el arcon
Muchas restauraciones de yeso se realizan en pequeños articuladores no (para articulador y cóndilo) ( Fig. 2-8, UNA y C ) y el nonarcon (ver Fig.
ajustables ( Fig. 2-5 ) Su uso a menudo conduce a restauraciones con 2-8, si y
discrepancias oclusales porque estos instrumentos no tienen la capacidad de re ) Los instrumentos sin arcón ganaron una considerable popularidad en la
reproducir el rango completo de movimiento mandibular. Algunas prótesis dental completa porque los miembros superior e inferior están unidos
discrepancias pueden corregirse intraoralmente, pero esto a menudo lleva rígidamente, lo que permite un control más fácil cuando se colocan dientes
mucho tiempo y conduce a una mayor imprecisión. Si las discrepancias no se artificiales. Sin embargo, como consecuencia de su diseño, se producen ciertas
corrigen, pueden producirse interferencias oclusales y trastornos imprecisiones en las restauraciones de fundición, lo que condujo al desarrollo
neuromusculares asociados. del instrumento de tipo arcon.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 39

El radio del arco de cierre

licenciado en Letras
afecta la probabilidad de
interferencias.

UNA si

FIGURA 2-6 ■ Las discrepancias en la ruta de cierre cuando se usa un pequeño articulador no ajustable puede causar que las restauraciones tengan contactos oclusales prematuros. UNA,
Un articulador anatómicamente preciso muestra una ruta precisa de cierre. SI, Con el pequeño instrumento no ajustable, el radio de la ruta de cierre es más pequeño, lo que da como
resultado un contacto prematuro en el ensayo clínico entre los premolares durante el cierre de la bisagra.

En un articulador arcon, las esferas condilares están unidas al cuando los articuladores no arqueados se configuran con registros de cera
componente inferior del articulador, y las fosas mecánicas están protrusiva porque la trayectoria condilar no está fija en relación con el plano
unidas al miembro superior del instrumento. Por lo tanto, el articulador oclusal maxilar. A medida que el registro protrusivo utilizado para ajustar el
arcon es anatómicamente "correcto", lo que facilita la comprensión de instrumento se retira del articulador arcón, el plano oclusal maxilar y la
los movimientos mandibulares, en oposición al articulador no inclinación condilar se vuelven más paralelos, lo que provoca una reducción
arqueado (cuyos movimientos son confusamente "hacia atrás"). La en las alturas cuspitales en prótesis fabricadas posteriormente (ver Tabla 4-3 )
angulación de las fosas mecánicas de un instrumento arcon se fija en
relación con el plano oclusal del molde maxilar; en el diseño no
arqueado, se fija en relación con el plano oclusal del molde
mandibular.
Articuladores totalmente ajustables

La mayoría de los articuladores semiajustables permiten ajustes en la Un articulador totalmente (o altamente) ajustable ( Fig. 2-9 ) tiene una amplia
inclinación condilar y desplazamiento lateral progresivo o inmediato. Algunos gama de posiciones y se puede configurar para seguir los movimientos
tienen caminos inclinados condilares rectos, aunque los instrumentos más nuevos fronterizos de un paciente. La precisión de la reproducción del movimiento
tienen alojamientos condilares curvos, que son más anatómicamente correctos. depende del cuidado y la habilidad del operador, los errores inherentes en el
articulador y el dispositivo de grabación, y cualquier mala alineación resultante de
Las fosas mecánicas en los articuladores semiajustables se pueden una ligera flexión de la mandíbula y la naturaleza no rígida de las articulaciones
ajustar para imitar los movimientos del paciente mediante el uso de temporomandibulares.
registros interoclusales. Estos consisten en varios espesores de cera u
otro material adecuado en el que el paciente ha mordido. Estos registros En lugar de confiar en los registros de cera para ajustar el instrumento, se
pueden tener varios milímetros de grosor, por lo que se introduce un error utilizan una serie de trazados pantográficos especiales para registrar los
movimientos fronterizos del paciente. los

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
40 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

FIGURA 2-7 ■ Articuladores arcon semiajustables. UNA, El articulador Denar Mark 330. SI, El articulador Whip Mix modelo 2240. C, El articulador Hanau Wide-Vue. ( UNA a C, Cortesía
de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

El arsenal utilizado para generar estos trazados se transfiere luego al Transmiten puede ahorrar un tiempo considerable en la silla. Pueden ser muy
articulador, y el instrumento se ajusta para que el articulador útiles a medida que aumenta la complejidad del tratamiento (p. Ej., Cuando los
reproduzca los trazados, reproduciendo esencialmente los movimientos cuatro cuadrantes posteriores deben restaurarse simultáneamente o cuando es
fronterizos del paciente. La capacidad de los instrumentos totalmente necesario restaurar la dentición completa del paciente, especialmente en
ajustables para rastrear vías irregulares de movimiento a lo largo de presencia de movimiento mandibular atípico).
trayectorias completas permite la fabricación de prótesis complejas, que
requieren un ajuste mínimo en la evaluación y la cita de entrega.

FACEBOWS Eje horizontal

Los articuladores totalmente ajustables a menudo no se requieren en la
práctica general. Usarlos y ajustarlos puede llevar mucho tiempo y requerir
transversal
un alto nivel de habilidad y comprensión por parte del dentista y el técnico.
Sin embargo, una vez que se ha adquirido esta habilidad, la información El movimiento de articulación mandibular alrededor del eje horizontal
detallada transversal es repetible. Por lo tanto, la

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 41

UNA si

C re

FIGURA 2-8 ■ Articuladores UNA y C, Un articulador arcon; si y RE, Un articulador no arqueado. Una ventaja del diseño arcon es que la inclinación condilar de las fosas
mecánicas está en un ángulo fijo con respecto al plano oclusal maxilar. Con el diseño sin arco, el ángulo cambia a medida que se abre el articulador, lo que puede conducir a
errores cuando se utiliza un registro protrusivo para programar el articulador. ( Redibujado de Shillingburg HT, et al: Fundamentals of Fixed Prosthodontics, 2nd ed. Chicago,
Quintessence Publishing, 1981.)

El eje de bisagra imaginario alrededor del cual la mandíbula puede girar La decisión de alterar la dimensión vertical oclusal se debe tomar en
en el plano sagital es de considerable importancia cuando se fabrican el laboratorio dental durante la fabricación de prótesis fijas, se indica
prótesis fijas. Los arcos faciales se utilizan para registrar la posición el uso de una transferencia cinemática del arco facial junto con un
espacial anteroposterior y mediolateral de las superficies oclusales registro interoclusal CR preciso.
maxilares en relación con este eje transversal de apertura y cierre de la
mandíbula del paciente. Luego, el arco facial se une al articulador para
transferir la relación registrada del maxilar asegurando que el yeso
correspondiente se une en la posición correcta en relación con el eje de Bisagra cinemática eje arco facial
la bisagra del instrumento ( Fig. 2-10 ) Después de que el yeso maxilar se
Grabación de eje de bisagra
ha unido al articulador con piedra de montaje o yeso, el yeso mandibular
se relaciona posteriormente con el yeso maxililar con un registro El médico puede determinar el eje de la bisagra del manguito dentro de 1 mm
interoclusal. Si los moldes del paciente se transfieren con precisión a un observando el movimiento de los estilos cinemáticos del arco facial
instrumento, se ahorra un tiempo considerable en la fabricación y posicionado inmediatamente lateral a la articulación temporomandibular,
entrega de prótesis de alta calidad. cerca de la piel. Un embrague, que es esencialmente un dispositivo similar a
una bandeja de impresión segmentada, se une a los dientes mandibulares
con un material rígido adecuado, como masilla de polivinil siloxano o yeso de
impresión. El arco facial cinemático consta de tres componentes: un
La mayoría de los arcos faciales son dispositivos rígidos con forma de pinza componente transversal y dos brazos laterales ajustables. La barra
que permiten algunos ajustes. Se reconocen dos tipos de arcos faciales: transversal está unida a la porción del embrague que sobresale de la boca del
arbitrarios y cinemáticos. Los arcos faciales arbitrarios son menos precisos que el paciente. Luego, los brazos laterales se unen al miembro transversal y se
tipo cinemático, pero son suficientes para la mayoría de los procedimientos ajustan de modo que los estilos estén lo más cerca posible del área de la
dentales de rutina. Los arcos faciales cinemáticos están indicados cuando es articulación. La mandíbula se manipula para producir un movimiento de
crucial reproducir con precisión los movimientos exactos de apertura y cierre del bisagra terminal, y las ubicaciones del lápiz son
paciente en el articulador. Por ejemplo, cuando un

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
42 PARTE I Planificación y preparación

La técnica cinemática del arco facial requiere mucho tiempo, por lo que
su uso generalmente se limita a la prótesis extensa, particularmente cuando
se va a realizar un cambio en la dimensión vertical oclusal. Una
transferencia derivada con menos precisión conduciría a errores
inaceptables y comprometería el resultado.

UNA Bisagra arbitraria del eje del eje

Arcos de cara de eje de bisagra arbitrarios ( Fig. 2-13 ) se aproximan al eje
transversal horizontal y se basan en valores anatómicos promedio. Los
fabricantes diseñan estos arcos frontales de modo que la relación con el eje real
se encuentre dentro de un grado aceptable de error. Por lo general, se utiliza un
punto de referencia fácilmente identificable, como el meato acústico externo,
para estabilizar el arco, que está alineado con auriculares similares a los de un
estetoscopio. Tales arcos faciales se pueden usar con una sola mano porque
son autocentrantes y el montaje no es complicado. Representan una relación
suficientemente precisa para la mayoría de los procedimientos de diagnóstico y
restauración. Sin embargo, independientemente de la posición arbitraria elegida,
se puede esperar un error mínimo de 5 mm del eje, 13

al igual que los errores en la inclinación del plano oclusal. 14

Cuando se combina con el uso de un registro interoclusal grueso hecho en una
si
dimensión vertical aumentada, este error puede conducir a una imprecisión
considerable.

Punto de referencia anterior

El uso de un punto de referencia anterior ( Fig. 2-14 ) permite al clínico

duplicar la posición registrada en el articulador en futuras citas. Esto
ahorra tiempo porque las configuraciones de articulador previamente
grabadas se pueden usar nuevamente. Se selecciona un punto de
FIGURA 2-9 ■ Articuladores totalmente ajustables. UNA, El articulador Stuart. SI, El referencia anterior, como el canto interno del ojo o una peca o lunar en
articulador Denar D5A. ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)
la piel. Una vez marcado este punto, se utiliza, junto con los dos puntos
del eje de la bisagra, para definir la posición del yeso maxilar en el
espacio. Este procedimiento tiene las siguientes ventajas:

ajustados con tornillos de palometa (superior e inferior, anterior y posterior)

hasta que hagan un movimiento puramente giratorio ( Fig. 2-11 ) Debido a • Después de que los controles posteriores se hayan ajustado inicialmente,
que todo el conjunto está unido rígidamente a la mandíbula, un movimiento se pueden montar moldes posteriores en el articulador sin la necesidad
estrictamente rotativo significa que la posición del lápiz coincide con el eje de repetir las determinaciones del arco facial y restablecer los controles
de la bisagra. Cuando se verifica este movimiento puramente rotacional, la del articulador posterior.
posición del eje de la bisagra se marca con un punto en la piel del paciente,
o puede tatuarse permanentemente si se anticipa o requiere un uso futuro. • Debido a que el arco maxilar está posicionado correctamente en relación
con el eje, los valores promedio para los controles del articulador posterior
se pueden usar sin la necesidad de reajustar el instrumento sobre la base
de registros excéntricos.

Transferencia cinemática del arco facial

• Cuando se ha ajustado el articulador, los valores numéricos
Se obtiene una impresión de las puntas de las cúspides maxilares en un medio resultantes para los ajustes se pueden comparar con los valores
de registro adecuado en una horquilla de arco facial ( Fig. 2-12 ) El arco facial está promedio conocidos para proporcionar información sobre las
unido al brazo sobresaliente de la horquilla. Los brazos laterales se ajustan hasta variaciones individuales del paciente y la probabilidad de encontrar
que los estilos se alinean con las marcas del eje de la bisagra en la piel del dificultades durante los procedimientos de restauración.
paciente. Para evitar que el movimiento de la piel introduzca cualquier inexactitud,
el paciente debe estar en la misma posición que se usó cuando se marcó el eje.
Un dispositivo de puntero generalmente se une al arco y se ajusta a un punto de
Transferencia de arco facial
referencia repetible seleccionado por el clínico. El punto de referencia se usa más
tarde para la reproducibilidad. La grabación del arco facial cinemático se Armamentarium
transfiere al articulador y se adjunta el yeso maxilar. • Eje de bisagra arbitrario
• Compuesto de modelado
• rollos de algodón

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 43

UNA ANTES DE CRIST

re E, F

sol H

FIGURA 2-10 ■ La transferencia del arco facial semiajustable orienta la relación del yeso maxilar con el eje de la bisagra. UNA, Vista frontal del arco facial montado sobre el
paciente. SI, Vista lateral, en la cual el nasion se usa como tercer punto de referencia. C, Vista superior re a F, Las mismas vistas demuestran la relación con el eje del articulador.
Alternativamente, se puede utilizar una plantilla de transferencia especial para transferir la relación al instrumento ( SOL, H)

Procedimiento paso a paso 3. Retire el tenedor de la boca. Enfríe y vuelva a colocar el tenedor, y
1. Agregue compuesto de modelado a la horquilla del arco facial ( Fig. 2-15, UNA ) verifique que no haya ocurrido distorsión (vea Fig. 2-15, si ) La
inclusión de detalles de fosas y fisuras en el medio de grabación
2. Templar en agua y asentar la horquilla, haciendo hendiduras en las puntas de conduce a imprecisiones al tratar de asentar el molde de piedra.
las cúspides maxilares. La horquilla del arco facial se coloca en la boca del Recorte el medio de grabación según sea necesario antes de volver
paciente, y se hace una impresión de las puntas de las cúspides maxilares. a colocarlo. Después de volver a colocar, verifique la estabilidad.
La impresión debe ser lo suficientemente profunda como para permitir un
reposicionamiento preciso del yeso maxilar después de que se haya
quitado el tenedor del arco facial de la boca. Solo se deben registrar las 4. Haga que el paciente estabilice el tenedor del arco facial mordiendo los
puntas de las cúspides. No es necesario tener una impresión de cada rollos de algodón. Como alternativa, se puede agregar cera a la región del
cúspide, o incluso una cúspide completa, solo una que sea suficiente para incisivo mandibular de la horquilla. Los dientes anteriores mandibulares
colocar el yeso de diagnóstico con precisión. Si la impresión es demasiado estabilizan la horquilla al enganchar la cera.
profunda, el reposicionamiento del yeso puede volverse impreciso porque
los yesos de diagnóstico no son reproducciones absolutamente precisas de 5. Deslice la junta universal sobre la horquilla y coloque la pinza para
los dientes. En general, las puntas se reproducen con mayor precisión que alinearla con la marca de referencia anterior (consulte Fig. 2-15, C )
las fosas.
6. Apriete los tornillos de forma segura en la secuencia correcta para completar la
transferencia (consulte Fig. 2-15, re )

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
44 PARTE I Planificación y preparación

El localizador se ajusta correctamente

cuando el puntero permanece
estacionario durante el movimiento de la
bisagra.

UNA

si DISCOS COMPACTOS

FIGURA 2-11 ■ Eje de bisagra de grabación. UNA, Los estilos izquierdo y derecho se unen mediante un arco facial a un embrague fijado a los dientes mandibulares. Cuando la mandíbula
realiza un movimiento estrictamente rotacional, el lápiz óptico permanece estacionario si está alineado con el eje de rotación real. Si el lápiz óptico se coloca hacia adelante o hacia atrás, por
encima o por debajo del eje real, recorre uno de los arcos indicados por el flechas cuando la mandíbula hace un movimiento de rotación. Por lo tanto, el arco indica en qué dirección se debe
hacer un ajuste en la posición del lápiz. SI, El posicionador del eje de bisagra está posicionado. C, Los tornillos de ajuste permiten el ajuste del brazo lateral. RE, El ajuste continúa hasta que
no se ve un arco del puntero.

7. Si el articulador tiene un ancho intercondilar ajustable, registre con la porción avascular más delgada de sus respectivos discos, con el
esta medida (vea Fig. 2-15, mi ) complejo disco-cóndilo en la posición anterosuperior contra las
Retire el arco facial de la boca. La técnica es ligeramente eminencias articulares. Esta posición es independiente del contacto
diferente con otros arcos faciales arbitrarios (ver Fig. 2-15, F a K ) dental.
El IM puede o no coincidir con la posición CR. El registro CR se
transfiere al modelo maxilar en el articulador y se usa para relacionar el
modelo mandibular con el modelo maxilar. Una vez que el molde
Registro de relación céntrica
mandibular se une al articulador con piedra de montaje, se elimina el
Un registro CR ( Fig. 2-16 ) proporciona la orientación de los dientes registro. Los moldes se ocluyen exactamente en la posición CR siempre
mandibulares a maxilares en CR en la posición de la bisagra terminal, en la que el molde maxilar esté correctamente relacionado con el eje de la
que la apertura y el cierre son movimientos puramente giratorios. Relación bisagra con un arco facial (ver Fig. 2-15 ) Cuando los controles del
céntrica se define como la relación maxilomandibular en la que se articulan articulador están configurados correctamente, a través de
los cóndilos

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 45

UNA si

C re

FIGURA 2-12 ■ Bisagra cinemática del eje de la cara. UNA, Embrague asentado en los dientes mandibulares. Para separar el embrague para su extracción en dos componentes, se aflojan los
tornillos de los lados izquierdo y derecho. SI, Conjunto cinemático del eje de la bisagra del eje posicionado. C, Punteros alineados con la ubicación del eje de la bisagra marcada previamente. RE, Ensamblado
cinemático eje bisagra eje frontal. MI, Bisagra cinemática del eje del eje alineado en el articulador.

El uso de registros excursion apropiados, las posiciones manuales Por lo tanto, la articulación de modelos de diagnóstico en RC es de mayor valor
traducidas se pueden reproducir desde CR. Un portaobjetos CR / MI es diagnóstico.
fácilmente reproducible en moldes que se han articulado en CR. Por lo En teoría, cuando se usa un arco facial cinemático, el grosor de un registro
tanto, se pueden observar los contactos prematuros de los dientes de bisagra terminal no es importante; un registro más grueso simplemente
(contactos deflectores) y el médico puede determinar si una corrección aumenta la cantidad de rotación. Cuando se usa un arco facial arbitrario,
oclusal es necesaria o apropiada antes del tratamiento protésico fijo. Los cualquier movimiento de arco resulta en cierto grado de inexactitud. El uso de
moldes articulados en la posición MI no permiten la evaluación de CR y cualquier tipo de arco facial está sujeto a pequeños errores, que pueden
relaciones de contacto retruidas. minimizarse manteniendo el registro delgado. 15,16 Sin embargo lo és

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
46 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

FIGURA 2-13 ■ Bisagras arbitrarias en el eje de la cara. UNA, El arco facial Denmatic Slidematic. SI, El arco facial Whip Mix QuickMount. Tenga en cuenta el relator nasion como el punto de
referencia anterior. ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

Manipulación de la mandíbula

El montaje preciso de los moldes depende de la manipulación precisa del

dentista de la mandíbula del paciente. Los cóndilos deben permanecer en
el mismo lugar durante todo el arco de apertura y cierre. Tratar de forzar la
mandíbula hacia atrás conduce a la traducción hacia abajo de los cóndilos,
y las restauraciones hechas a tal posición mandibular están en
supraclusión en la etapa de evaluación ( Fig. 2-17 ) Las superficies de carga
de los procesos condilares, que se enfrentan hacia delante, deben
manipularse en posición con las fosas mandibulares de los huesos
temporales; El disco debe estar correctamente interpuesto. La facilidad con
la que se puede lograr esto depende del grado de relajación neuromuscular
del paciente y de la técnica de sonido. Esto último, a su vez, depende de
que el paciente permita que el dentista controle la mandíbula. Los intentos
de forzar o sacudir la mandíbula conducen a una respuesta muscular
protectora por parte del paciente.

La técnica de manipulación bimanual descrita por Dawson (1973) 17 se

recomienda como técnica reproducible 18 años eso se puede aprender de
manera confiable. 19 En esta técnica, la silla dental se reclina y el dentista
acuna la cabeza del paciente. Con ambos pulgares en la barbilla del
paciente y los dedos descansando firmemente en el borde inferior de la
mandíbula del paciente ( Fig. 2-18, UNA ), el dentista ejerce una suave presión
hacia abajo sobre los pulgares y hacia arriba sobre los dedos, manipulando
FIGURA 2-14 ■ Punto de referencia anterior. Con el arco facial Denar Slidematic, una los conjuntos de disco cóndilo en sus posiciones totalmente asentadas en
marca de 43 mm superior al borde incisal del incisivo central superior sirve como
las fosas mandibulares. A continuación, la mandíbula se articula
punto de referencia anterior. Con otros sistemas, se utiliza el agujero o nasion
cuidadosamente a lo largo del arco del cierre de la bisagra terminal. En el
infraorbitario para determinar el punto de referencia anterior. La marca sirve como
referencia para valores anatómicos promedio. También permite el montaje posterior enfoque con una sola mano (ver Fig. 2-18, si ), los dedos ejercen presión
de los moldes sin grabación repetida. hacia arriba. De esta manera, es más difícil asegurarse de que los cóndilos
estén ubicados correctamente, aunque esta técnica permite que la otra parte
(Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)
mantenga el registro.

Esencial que los dientes no perforen el disco. Cualquier contacto dental

durante la fabricación del registro puede causar la traducción mandibular
Dispositivo de programación anterior
(debido a los reflejos protectores neuromusculares gobernados por
mecanorreceptores en el periodonio) y, por lo tanto, inutilizar la En algunos pacientes en los que la RC no coincide con el IM, se puede
articulación resultante. encontrar resistencia cuando se articula la mandíbula. Debido a reflejos
protectores bien establecidos

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 47

UNA ANTES DE CRISTO

re mi

G, H

SI J, K

FIGURA 2-15 ■ Técnica de arco facial. UNA a MI, Técnica del arco facial Denmatic Slidematic: UNA, Las muescas se obtienen en compuesto.
SI, La horquilla del arco facial está posicionada. C, El arco facial está unido a la horquilla del arco facial y las palancas están apretadas. RE, La transferencia está completa. MI, La medida del ancho
se lee desde la parte superior del arco facial. F a K Técnica de arco facial Whip Mix QuickMount: F, Armamentarium
SOL, El elastómero mezclado automáticamente se aplica a la horquilla de transferencia. H La horquilla del arco facial está adaptada a los dientes maxilares. YO, El registro obtenido se recorta con una
cuchilla afilada para facilitar el asiento. J El relator nasion está posicionado. K Las perillas y las palancas están apretadas. ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
48 PARTE I Planificación y preparación

Un registro CR debería
Nunca ser perforado

FIGURA 2-16 ■ Un registro de relación céntrica (RC) transfiere las relaciones de los dientes en la RC del paciente al articulador.

F
UNA

C
FIGURA 2-17 ■ Grabación incorrecta de relación céntrica (CR). UNA, Si la mandíbula es forzada hacia atrás ( F), los cóndilos no están en su posición más superior pero se mueven hacia
atrás y hacia abajo ( pequeña flecha). SI, Cualquier restauración realizada en yesos relacionados con este registro CR está en supraclusión cuando se prueba en la boca. C, Tenga en
cuenta la relación de los dientes anteriores.

que se refuerzan cada vez que se juntan los dientes, tales pacientes no permiten dispositivo oclusal (cuya fabricación y ajuste se describen en Capítulo
que sus mandíbulas sean manipuladas y articuladas fácilmente. Si se puede evitar el 4)
contacto con los dientes, estos reflejos desaparecen y la manipulación se vuelve
más fácil. Los dientes pueden mantenerse separados con rollos de algodón, un
calibre de hojas de plástico ( Fig. 2-19 ), o un pequeño dispositivo de programación
Técnica de grabación de relación céntrica
anterior hecho de resina acrílica autopolimerizante (también conocido como Plantilla Se pueden usar diferentes técnicas para hacer un registro CR. La elección
Lucia). 20
del medio de grabación es, hasta cierto punto, una función de los moldes a
articular. Por ejemplo, los moldes muy precisos hechos de materiales de
Si la mandíbula no puede manipularse satisfactoriamente después de que un impresión elastoméricos pueden articularse con un material de registro
dispositivo de programación anterior haya estado en su lugar durante 30 minutos, es interoclusal de alta precisión como el polivinil siloxano. Sin embargo, moldes
probable que el paciente tenga una marcada disfunción neuromuscular. Normalmente, de diagnóstico menos precisos se vierten de irreversible
esto se alivia con un

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 49

Los hidrocoloides se articulan mejor con el uso de un material más maleable, Procedimiento paso a paso
como la cera interoclusal, siempre que el registro se refuerce adecuadamente. 1. Suavizar media capa de cera oclusal en agua tibia y adaptarla a las puntas
La mayoría de los estudios han demostrado una variabilidad considerable de las cúspides maxilares (ver Fig. 2-20, si )
entre varios materiales y técnicas de registro, 21 y por eso se necesita un Permita que el paciente se cierre ligeramente y haga muescas cuspales
cuidado especial con este procedimiento. en los dientes mandibulares. Estas muescas no forman parte del registro,
pero adelgazan ligeramente la cera e indican las posiciones aproximadas
de los dientes mandibulares para referencia posterior.

Registro de Aluwax reforzado

2. Agregue cera de placa base rosa dura a la región anterior mandibular del
Aluwax reforzado es un material maleable para registrar la posición CR registro (vea Fig. 2-20, C ), agregue una lámina de metal suave para
( Fig. 2-20, UNA ) Este tipo de registro, originalmente descrito por Wirth reforzar el área palatina y selle a lo largo de la periferia con cera pegajosa
(1971) 22 y Wirth y Aplin (1971), 23 es confiable y la técnica ha (vea Fig. 2-20, re )
proporcionado resultados consistentes. 24,25 3. Vuelva a adaptar el registro a los dientes maxilares, ajustándolos si es
necesario. Guíe la boca del paciente hacia el cierre céntrico, haciendo
hendiduras superficiales en la cera. Verifique que no ocurra el contacto
Armamentarium posterior del diente.
• Lámina de cera que retiene el calor (es decir, Aluwax; ver Appen -
dix A )
• Lámina de metal suave (n. ° 7 metal blando de Ash; ver Appen -
dix A )
• Cera rosa dura
• Cera pegajosa
• tijeras
• Agua congelada
UNA

UNA si

FIGURA 2-19 ■ Se usa un dispositivo de programación anterior para facilitar el registro
de la relación céntrica. UNA, La resina de polimerización automática se mezcla y se
adapta a los incisivos centrales superiores. La boca del paciente se guía hacia el cierre
y se detiene cuando los dientes posteriores están separados aproximadamente 1 mm. SI,
Las hendiduras se utilizan como guía durante el recorte del dispositivo. C, El
dispositivo completo debe permitir al paciente realizar movimientos laterales y
FIGURA 2-18 ■ Manipulación de la mandíbula de un paciente en relación céntrica: la protuberantes suaves. Debe evitarse un área de contacto inclinada, ya que tenderá a
técnica bimanual ( UNA) y la técnica con una sola mano ( SI). Observe la posición de hacer que la mandíbula se retraiga en exceso.
los pulgares y dedos del dentista en el borde mandibular.
Continuado

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
50 PARTE I Planificación y preparación

re mi

F sol

H yo

FIGURA 2-19, cont. ■ RE, Alternativamente, se puede usar un material termoplástico. MI, Después de ablandarse y colocarse, la mandíbula es guiada
en cierre de relación céntrica. F, El dispositivo está recortado con un bisturí. SOL, De nuevo, se verifica la disclusión posterior. H Se ilustra la vista de la sección transversal a través del
dispositivo. yo y J Se puede usar un medidor de hojas de plástico para evitar el cierre habitual en una intercuspación máxima.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 51

UNA ANTES DE CRIST

re E, F

sol HOLA

J K, L

FIGURA 2-20 ■ Técnica de grabación de relación céntrica (RC). La reproducibilidad de la posición CR se verifica porque CR debe reproducirse varias veces mientras se realiza
el registro. UNA, Armamentarium SI, Una lámina de Aluwax suave se adapta al arco maxilar.
C, Se agrega un pedazo de cera rosa dura a la porción anterior inferior de la oblea. RE, Parte del metal blando del n. ° 7 Ash se dobla alrededor del borde posterior y se pega
a la oblea con cera adhesiva para aumentar la rigidez. MI, La lámina reforzada se reposiciona y la mandíbula se guía hacia CR hasta que la cera rosada pare el cierre vertical. F,
Tenga en cuenta que las muescas maxilares capturan solo las puntas de las cúspides. Se agrega algo de Aluwax a las hendiduras del incisivo inferior. El registro se
reposiciona y se repite el cierre CR.
SOL, Las muescas incisivas se reproducen en el Aluwax. H Se agrega cera adicional al área de los primeros molares. YO, El cierre de la bisagra se repite. J Las hendiduras
molares son claramente visibles. Las hendiduras del incisivo deberían haberse reproducido. Cualquier sangría "doble" indica inexactitud. K El cierre CR se repite una vez más
después de agregar Aluwax adicional a las regiones premolares. L El registro CR está completo. ( Cortesía del Dr. JN Nelson.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
52 PARTE I Planificación y preparación

Si es así, agregue otra capa de cera de la placa base (consulte El dispositivo debe seguir los contornos linguales de los dientes.
Fig. 2-20, mi y F ) Después de recortar, debería resultar en la separación de los dientes
4. Elimine el registro con cuidado y verifique que no se haya posteriores (ver Fig. 2-19, H ) Cuando el paciente cierra el dispositivo de
producido distorsión. Luego enfríelo bien en agua helada. programación anterior, no debe producirse traducción.

5. Vuelva a colocar el registro en los dientes maxilares y evalúe su 2. Verifique que no quede contacto posterior y que el único contacto
estabilidad. Si el yeso maxilar está disponible, evalúe también el oclusal esté en el dispositivo de programación anterior. El
ajuste de este. dispositivo debe ser estable y permanecer en su posición. Si es
6. Agregue cera que retiene el calor solo en la región del incisivo necesario, se puede aplicar un poco de vaselina a su superficie
mandibular y manipule la mandíbula como se describió interna.
anteriormente. Tener al paciente en posición supina para esta 3. Ensaye el cierre de la mandíbula con el paciente hasta obtener
manipulación permite un mejor control. una posición CR reproducible.
7. Haga hendiduras en las puntas de los incisivos mandibulares en la cera (vea Fig. 4. Verifique que la punta de la jeringa sea lo suficientemente grande como para
2-20, sol ), repitiendo varias veces para garantizar la reproducibilidad. Retire el permitir el flujo libre del material elastomérico. Agrande la abertura de la punta
registro de cera y vuelva a enfriarlo en agua con hielo hasta que las de la jeringa si es necesario recortándola con una hoja de bisturí.
hendiduras anteriores estén duras.
5. Dispense y mezcle el material elastomérico de acuerdo con las
8. Agregue una pequeña cantidad de cera que retiene el calor en la región instrucciones del fabricante ( Fig. 2-23,
posterior mandibular (vea Fig. 2-20, H ) y volver a colocar el registro UNA ) ( Los materiales de Automix son convenientes).
(ver Fig. 2-20, yo ) Recuerde que cuando se agrega cera nueva, el 6. Seque las superficies oclusales de los dientes con un compresor
registro debe secarse; de lo contrario, la cera no se adhiere y puede de aire y, con una jeringa, aplique el material sobre la superficie
desprenderse. Luego guíe los dientes mandibulares hacia las oclusal del arco mandibular (ver Fig. 2-23, si )
hendiduras anteriores y haga que el paciente se cierre ligeramente.
La cera de la placa base evita el cierre excesivo. Una fuerza excesiva 7. Guíe la mandíbula del paciente hacia un movimiento de bisagra hasta que la
puede distorsionar el registro o flexionar la mandíbula. 26 Los músculos mandíbula descanse sobre el dispositivo de programación anterior. Haga
elevadores de la mandíbula aseguran que se registre la posición más que el paciente mantenga esta posición hasta que el material se haya
superior de los procesos condilares. fraguado.
8. Retire el registro de la boca (ver Fig. 2-23,
C ) y recorte con la hoja del bisturí, siguiendo las cúspides vestibulares.
9. Retire el registro y enfríelo.
La ventaja de esta técnica secuencial es que la posición CR se 9. Verifique que los moldes mandibular y maxilar se asienten completamente en el
reproduce varias veces a medida que se genera el registro. El Aluwax que registro.
retiene el calor es suave y se distorsiona fácilmente. Por lo tanto, si la boca Como alternativa al uso de material elastomérico, se puede utilizar
del paciente no se guía exactamente en la misma posición, este problema se una malla de gasa con pasta de registro oclusal de óxido de zinc-eugenol
hace evidente (ver Fig. 2-20, J ) Una vez que se ha obtenido el registro (ZOE) ( Fig. 2-24 ) El procedimiento paso a paso es el mismo que para el
completo con muescas adecuadas pero bastante superficiales para todas las material elastomérico, pero en lugar de usar una jeringa para aplicar el
cúspides (ver Fig. 2-20, K y L ), El mismo movimiento de arco se ha material en el arco mandibular, el profesional debe cubrir las formas de
reproducido cuatro veces, lo que confirma que la posición CR se ha tela interoclusal fuera de la boca e interponerlas, después de que la boca
capturado con precisión. del paciente puede ser guiada hacia CR. Sin embargo, se debe tener
cuidado al colocar el marco que sostiene la forma de la tela para que no
Los registros CR se pueden generar con diferentes técnicas y materiales. La cera interfiera con el movimiento del cierre.
de placa base rosa dura y las obleas de cera azul preformadas con un ligero
estrechamiento de adelante hacia atrás son opciones especialmente populares para
estos registros ( Figs. 2-21 Los materiales alternativos para el medio de grabación incluyen yeso de
y 2-22 ) impresión o resina de autopolimerización. Con todos estos materiales, la precisión
depende del asentamiento completo de los moldes en el medio de grabación. El
asiento a menudo se evita mediante una mejor reproducción de detalles en el
Dispositivo de programación anterior con registro
registro que en los moldes, especialmente alrededor de la fosa. Este detalle
elastomérico u óxido de zinc-Eugenol
adicional debe recortarse cuidadosamente hasta que el modelo esté
Armamentarium completamente asentado en el registro.
• Resina autopolimerizable
• Jalea de petróleo
• Material elastomérico
Registro de las relaciones de la mandíbula en denticiones
• Jeringuilla
parcialmente edéntulas
• Bisturí
Cuando no hay dientes suficientes para proporcionar estabilidad bilateral,
Procedimiento paso a paso puede que no sea posible obtener un registro de RC como se describe.
1. Fabricar un dispositivo de programación anterior con resina de Como resultado, se deben fabricar bases de registro de resina acrílica ( Fig.
autocurado. La resina debe mezclarse a la consistencia de la 2-25 ) Para evitar errores causados por el desplazamiento del tejido blando,
masilla y, después de la lubricación de los incisivos centrales con que impide la transferencia precisa de materiales rígidos de un conjunto de
vaselina, adaptarse a los dientes. El aspecto lingual de la moldes a otro, estas bases deben hacerse en los moldes
programación anterior.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 53

UNA si

C DELAWARE

F sol

H Yo j

FIGURA 2-21 ■ Técnica de grabación de relación céntrica (CR) con cera de placa base rosa dura. UNA, Armamentarium SI, Después de ser suavizado y doblado en una doble
capa, el registro se recorta a la forma adecuada. C, El movimiento de la bisagra se practica con el paciente.
RE, El registro está adaptado al arco maxilar. MI, La adaptación asegura muescas poco profundas de las puntas de las cúspides del perro en forma posteriora. F, El registro se recorta a través de
las puntas de las cúspides vestibulares de los premolares y molares. SOL, El registro recortado tiene esta apariencia.
H La cera se dobla sobre el aspecto facial de los dientes caninos. El paciente estabiliza el registro mientras se reproduce el movimiento de la bisagra. YO, La vista frontal del registro
completo tiene esta apariencia. J Tenga en cuenta las hendiduras poco profundas, que permiten un asentamiento preciso del yeso.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
54 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

yo J

FIGURA 2-22 ■ Técnica de grabación de relación céntrica (CR) con oblea de cera preformada y calibre de hoja. UNA, La cera preformada y un medidor de hojas se utilizan para el registro
oclusal. SI, El calibre de la hoja se coloca para lograr la separación de los dientes posteriores. C, Los aspectos laterales de la cera se suavizan en un baño de agua. RE, El registro de cera
se adapta a los dientes maxilares. MI, El registro se recorta a través de las puntas de las cúspides vestibulares. F, La cera se reafirma. SOL, La mandíbula del paciente se guía hacia una
relación céntrica y se obtienen muescas en las puntas de las cúspides mandibulares. H El disco se enfría con agua fría. YO, El exceso de cera se puede eliminar con una cuchilla afilada hasta
que solo queden muescas en las puntas de las cúspides. J Después de la verificación clínica, el registro se almacena en agua fría para su posterior uso en el laboratorio.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 55

UNA si

FIGURA 2-23 ■ Grabación de relación céntrica (CR). UNA, El material elastomérico se utiliza para la grabación CR. SI, Una vez que se cubren los cuadrantes mandibulares, el dentista usa una
plantilla de resina anterior (ver Fig. 2-10 ) para garantizar que se obtenga una posición de grabación reproducible. El paciente permanece ocluido hasta que el material se haya fraguado. C, Esta
es la apariencia del disco antes de recortar. ( UNA, Cortesía de Parkell, Inc., Edgewood, NY)

Articulando los moldes de diagnóstico

Molde maxilar. El molde maxilar ( Fig. 2-26 ) es
sentado en las hendiduras en la horquilla del arco facial después de que el
arco facial esté unido al articulador. Se pueden utilizar cuñas o tirantes
especialmente diseñados para soportar el peso del yeso y evitar que la
horquilla se flexione o se mueva. Después de que se ha marcado y
humedecido, el yeso se une al anillo de montaje del articulador con una piedra
o yeso de montaje de baja expansión y fraguado rápido.

Molde Mandibular. Para relacionar el molde mandibular correctamente

con el molde maxilar, el pasador de guía incisal debe bajarse lo suficiente
para compensar el grosor del registro CR. El articulador se invierte y el
registro se asienta en el molde maxilar. El molde mandibular ( Fig. 2-27 ) se
asienta cuidadosamente en el registro y se verifica la estabilidad de cada
yeso. Los moldes maxilar y mandibular se pueden unir con cera pegajosa y
varillas de metal o pedazos de lengüeta de madera. El miembro mandibular
del articulador está cerrado en piedra de montaje; las bolas condilares
deben estar completamente asentadas en las fosas correspondientes. Si el
articulador tiene un pestillo céntrico, este paso se simplifica. De lo contrario,
FIGURA 2-24 ■ Formas de tela de malla de gasa con soportes de plástico, y se puede usar el articulador debe mantenerse hasta que la piedra haya alcanzado su
pasta de óxido de zinc-eugenol (ZOE) en lugar de pasta elastomérica. fraguado inicial. No se debe intentar alisar la piedra hasta que se haya
fraguado completamente.

que deben ser articulados Si la rotura de los moldes es una preocupación,

puede ser aconsejable hacer bases de registro en un molde duplicado
preciso hecho con material de impresión hidrocoloide de agar reversible en Evaluación. La precisión es crucial tanto en CR como en MI. Antes de
un matraz diseñado para ese propósito. ajustar los controles del articulador, el dentista debe confirmar la precisión
de la RC comparando el diente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
56 PARTE I Planificación y preparación

UNA

FIGURA 2-25 ■ UNA a C, Bases de registro de resina acrílica utilizadas para montar moldes parcialmente edéntulos.

contactos en los moldes con aquellos en la boca del paciente ( Fig. 2-28 ) Durante el movimiento de los procesos condilares, duplicando los contactos protuberantes y
examen clínico, la posición de los contactos de los dientes en CR se puede marcar laterales de los dientes. Los instrumentos semiajustables se pueden ajustar en
con una delgada película articulada. Normalmente, las marcas están en las menor medida. Sus controles posteriores están diseñados para replicar las
inclinaciones mesiales de las cúspides maxilares y las inclinaciones distales de las características clínicamente más significativas del movimiento mandibular (p. Ej.,
cúspides mandibulares. Para transferir su ubicación exacta, el paciente debe cerrar Inclinación condilar y desplazamiento lateral mandibular). Estos instrumentos se
a través de una delgada cera indicadora oclusal. Los moldes articulados están pueden programar a partir de registros interoclusales excéntricos o un pantógrafo

cerrados y los contactos de dientes retruidos están marcados con una película simplificado. Una técnica alternativa es usar valores promedio para las

articulada. Cuando la cera indicadora se transfiere a los moldes, las perforaciones configuraciones de control. Es importante tener en cuenta que ningún método

deben corresponder exactamente a estas marcas. utilizado para programar un articulador para reproducir movimientos excéntricos de
la mandíbula es sin error. 27

Para una verificación adicional, se debe examinar el MI de los moldes Valores arbitrarios. Sobre la base de investigaciones clínicas, ciertos
articulados. El IM suele ser una posición mandibular traducida que puede no valores anatómicos promedio generalmente aplicables han evolucionado para
ser reproducible con precisión absoluta en un articulador semiajustable. Sin la inclinación condilar, tanto el desplazamiento lateral inmediato como el
embargo, cualquier discrepancia sustancial indica invariablemente un montaje progresivo. Estos valores se han descrito en relación con el plano horizontal
incorrecto. Si se requiere una confirmación adicional de la precisión de montaje de Frankfort y el plano sagital medio. Por ejemplo, se ha informado un valor
(como puede ser el caso cuando se articulan moldes definitivos), se pueden promedio de 1.0 mm 28 para cambio lateral inmediato.
hacer registros CR adicionales y compararlos con un sistema de montaje de
fundición dividida o un dispositivo de medición como el Denar Centri-Check Cuando se utilizan valores arbitrarios para ajustar los controles del
sistema de marcado (Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.) ( Fig. 2-29 ) articulador posterior, la configuración real del instrumento varía de un
fabricante a otro. Sin embargo, dependiendo del grado de ajuste del
articulador, el uso de valores arbitrarios no necesariamente conduce a una
menor precisión que las técnicas alternativas (por ejemplo, registros
Controles del articulador posterior. Las ventajas y desventajas de los interoclusales excéntricos para programar un articulador semiajustable,
diferentes articuladores se resumen en Tabla 2-1 . Los articuladores más particularmente cuando el instrumento puede ejecutarse solo un camino
sofisticados (totalmente ajustables) tienen una amplia gama de ajustes que recto y protrusivo).
se pueden programar para seguir los caminos condilares con precisión. Sus
controles posteriores están diseñados para permitir la simulación de Grabaciones interoclusales excéntricas. Se han recomendado registros
interoclusales excéntricos (mordidas de verificación) 29

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 57

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol HOLA

FIGURA 2-26 ■ Montaje del molde maxilar en un articulador Whip Mix. UNA, Armamentarium SI, Se retira el pin incisal. C, La inclinación condilar se ajusta a la configuración del arco
facial. RE, El desplazamiento lateral se establece en cero. MI, Se adjunta una placa de montaje. F, Los auriculares con arco facial están unidos a los elementos condilares. SOL, El
arco facial está unido al articulador. H El yeso maxilar ranurado se coloca en la horquilla del arco facial y el yeso se humedece previamente. YO, La piedra de montaje se aplica al molde
y la placa de montaje. El miembro superior del articulador está cerrado hasta que hace contacto con la barra transversal del arco facial. J Se agrega piedra adicional según sea
necesario.
(Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

para configurar los controles posteriores de un articulador semiajustable. registrado por el registro ( Fig. 2-30 ) Esto ocurre porque el camino tomado
Estos consisten en cera u otro material de registro interpuesto entre los arcos entre estos puede diferir significativamente en el articulador de lo que
maxilar y mandibular; registran la posición de los cóndilos en posiciones realmente realiza la mandíbula. Un instrumento semiajustable puede tener
mandibulares excéntricas. Los registros de posición estáticos se realizan en un camino protrusivo y un camino de desplazamiento lateral que son
posiciones de mandíbula traducidas: un registro protrusivo y dos registros líneas rectas, mientras que los caminos verdaderos son invariablemente
laterales. El registro protrusivo se puede usar para ajustar ambas curvos. En un intento por minimizar los errores, muchos articuladores
inclinaciones condilares en el articulador, y los registros laterales se usan semiajustables contemporáneos vienen con fosas curvas.
para ajustar el desplazamiento lateral en articuladores semiajustables.

Un articulador establecido por un registro excéntrico es preciso en Armamentarium

solo dos posiciones: en CR y en la posición • Material de registro de cera interoclusal

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
58 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

mi FD

sol H

FIGURA 2-27 ■ Montaje del molde mandibular. UNA a RE, Articulador de denar: UNA, El registro de relación céntrica (CR) se coloca en el molde maxilar invertido. SI, El pasador de
guía incisal se ajusta y el molde mandibular se orienta en el registro. C, El molde está unido con piedra de montaje. RE, Cuando se levanta el pasador, los moldes entran en contacto en
el cierre CR. mi a H Articulador Whip Mix: MI, Se recortan los registros elastoméricos CR. F, Los registros CR se colocan en el articulador invertido. SOL, El pasador de guía incisal
se ajusta, el yeso se estabiliza y se aplica yeso al yeso previamente humedecido y a la placa de montaje mandibular antes de que se cierre el articulador. H El montaje se ha
completado.
( mi a H Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 59

Técnica paso a paso paciente útil para obtener los registros fácilmente, aunque los
1. Practique las tres posiciones excursionistas hasta que puedan registros no guiados han sido igualmente precisos. 30
reproducirse. La mandíbula del paciente puede guiarse hacia una
posición anterior de extremo a extremo y hacia posiciones laterales 2. Adapte un registro de cera al arco maxilar ( Fig. 2-31,
izquierda y derecha en las que los caninos son de extremo a extremo UNA ) y guiar la boca del paciente a una posición protrusiva. Haga
cuando se ven desde el frente. El autor y sus colegas han encontrado que el paciente se acerque para formar hendiduras en el medio de
que guían el grabación (vea Fig. 2-31, si )
Verifique que la línea media permanezca correctamente alineada y
que, cuando se ve de lado, los incisivos maxilares y mandibulares
están de punta a punta.
3. Para los registros laterales, agregue cera adicional a un cuadrante
posterior de un registro de cera para compensar el espacio adicional
en el lado no funcional del paciente.

UNA
4. Adapte esto al arco maxilar del paciente y guíe la mandíbula del paciente
hacia una posición de excursión, nuevamente verificando que los caninos
estén de punta a punta (vea
Fig. 2-31, C y re )

FIGURA 2-29 ■ El sistema de marcado Denar Centri-Check. Los moldes se colocan
en la misma relación que en el articulador, pero los elementos condilares se
FIGURA 2-28 ■ Verificación de la precisión de montaje. UNA, La cera indicadora oclusal reemplazan por estilos. Cada lápiz marca papel cuadriculado adherido a la mitad
se adapta a los dientes maxilares y la boca del paciente se guía hacia el cierre de la maxilar del articulador. Al examinar estas marcas, el dentista puede comparar
relación céntrica. SI, Los contactos fundidos están marcados con una delgada película registros sucesivos de relaciones céntricas. ( Cortesía de Whip Mix Corporation,
articulada. C, Si el montaje es preciso, las marcas corresponden a perforaciones en la Louisville, Ky.)
cera.

CUADRO 2-1 Selección de articuladores para prostodoncia fija

Totalmente ajustable Semiajustable No ajustable Moldes desmontados

DENAR D5-A ARCON NOARCON GRANDE PEQUEÑA ARCO CUADRANTE

Stuart Denar Mark II Hanau 96H20
TMJ Whip Mix Hanau Dentatus
183-2
Más Información de diagnóstico proporcionada Menos

Más Información oclusal transmitida al laboratorio Menos

Más Tiempo y habilidad necesarios en la cita inicial Menos

Menos Se necesita tiempo de silla antes de la cementación Más

Restauraciones opuestas Evaluación diagnóstica y tratamiento de la Articuladores más grandes para restauraciones Solo cuando la influencia
múltiples Sin guía mayoría de los pacientes que requieren individuales; algún ajuste necesario Articulador oclusal es mínima
anterior Patología prostodoncia fija. de bisagra pequeña solo cuando la influencia
oclusal extensa oclusal es mínima

Modificado de Rosenstiel SF: Relaciones oclusales, registro y articulación. En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres, Kluwer, 1983.

TMJ, Articulación temporomandibular.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
60 60 PARTE I Planificación y preparación

Los articuladores de línea recta son

precisos solo en CR y la posición donde
se realizan los registros excursionistas.

UNA

FIGURA 2-30 ■ UNA, El camino condilar típico es curvo, con su inclinación más pronunciada cerca de la relación céntrica (CR). Si se programa un articulador semiajustable con una
trayectoria condilar recta a partir de un registro excéntrico, se obtendrán valores muy diferentes (dependiendo de dónde se realice el registro) de lo que realmente realiza la
mandíbula. SI, Registro realizado en la posición 1. C, Registro realizado en la posición 2.

UNA ANTES DE CRISTO

re mi

FIGURA 2-31 ■ Registros interoclusales excéntricos. UNA, Adaptación de cera al arco maxilar. SI, Registro protrusivo. C y RE, Guiar la mandíbula del paciente hacia movimientos
excursionistas laterales izquierdo y derecho. Los registros se realizan en las posiciones canina izquierda y derecha de borde a borde. MI, Los registros completos.

5. Repita este paso para la otra excursión lateral. se utilizan para configurar un articulador semiajustable para proporcionar información
6. Marque cada registro para facilitar su identificación cuando se utiliza de diagnóstico útil.
para ajustar los controles del articulador posterior (ver Fig. 2-31, mi ) Los pantógrafos simplificados pueden revelar una inclinación condilar
excesivamente superficial o un desplazamiento lateral mandibular exagerado. Si se
Pantógrafos Simplificados. Un pantógrafo simplificado ( Fig. 2-32 ) mide identifica cualquiera de estas condiciones, es probable que la restauración de los
solo ciertos componentes del movimiento mandibular que se consideran de dientes posteriores sea compleja, y se recomienda el uso de un articulador
mayor importancia clínica: por lo general, las inclinaciones condilares y el totalmente ajustable. Algunos fabricantes ofrecen insertos de "fosas" estándar de
desplazamiento lateral mandibular. Este dispositivo se puede ensamblar configuración variable, cuya selección depende de las mediciones obtenidas con
rápidamente. Los valores numéricos se miden directamente desde la grabación un pantógrafo simplificado ( Figura 2-33. )
y

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 61

SI" SI'

UNA ANTES DE CRISTO

FIGURA 2-32 ■ UNA, La grabadora Panadent Axi-Path. si y C, Un lápiz óptico del eje traza la trayectoria condilar y mide la cantidad de movimiento de Bennett (B ′ ′ y B ′) mientras la
boca del paciente es guiada hacia un movimiento de borde excéntrico. ( UNA a C, Cortesía de Panadent Corporation, Colton, California).

UNA

3 "4 R

Plano sagital

3 mm

C 2.5 mm
2,0 mm
1,5 mm
1,0 mm
CR analógico preformado
0,5 mm CR

Plano transversal ref. línea

Panadent rutas de movimiento

FIGURA 2-33 ■ UNA, El articulador Panadent PCH con patas de apoyo. SI, Los bloques de fosas (análogos de movimiento) con diferentes cantidades de movimiento de Bennett se
seleccionan del registrador simplificado o registros interoclusales laterales. Los bloques se giran a la inclinación condilar correcta. C, Esquema que muestra los planos sagital y transversal
de los bloques analógicos de movimiento disponibles. CR, relación céntrica;
34 ′ ′ R 34 - pulgadas de radio de curvatura de la fosa. ( UNA a C, Cortesía de Panadent Corporation, Colton, California).

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
62 62 PARTE I Planificación y preparación

Grabaciones pantográficas. Los articuladores totalmente ajustables dible El borde lateral izquierdo y derecho y los trazos protrusivos se
generalmente se programan sobre la base de una grabación pantográfica ( Fig. 2-34 ) realizan en cada placa. El pantógrafo se une al articulador, y los
Los movimientos de la mandíbula se registran mediante trazados direccionales en controles se ajustan y modifican hasta que el instrumento pueda
las placas de grabación. Las placas están unidas rígidamente a una mandíbula, y reproducir fielmente los movimientos de los estilos en los trazados ( Fig.
los estilos de grabación están unidos a la otra. Se necesitan un total de seis placas 2-35 ) Un procedimiento más simple, aunque menos preciso, es
para lograr un registro preciso del movimiento del hombre. medir los trazados directamente y ajustar los controles condilares sin
transferir las grabaciones.

Pantógrafo Electrónico. El pantógrafo electrónico (el sistema Cadiax

Compact 2) está diseñado para registrar y medir movimientos funcionales y
de borde ( Fig. 2-36 ) Consiste en arcos superiores e inferiores que registran y
miden los movimientos mandibulares y se ha demostrado que proporciona
medidas válidas y confiables de los determinantes condilares. 31

Estereogramas Otro enfoque para reproducir controles condilares

posteriores es cortar o moldear una grabación tridimensional de los
movimientos de la mandíbula. Este "estereograma" se usa para formar fosas
de forma personalizada para las cabezas condilares.

Orientación anterior. Los movimientos del borde de la mandíbula se rigen por

los contactos de los dientes y por la forma de las articulaciones
temporomandibulares izquierda y derecha. En pacientes con relaciones
mandibulares normales, la superposición vertical y horizontal de los dientes
anteriores y las concavidades linguales de los incisivos maxilares son muy
FIGURA 2-34 ■ El instrumento Stuart, utilizado para hacer grabaciones pantográficas. ( Cortesía significativas durante los movimientos protrusivos. En excursiones laterales, el
de los Dres. R. Giering y J. Petrie.) diente

W PAGS

norte

norte
PAGS

PAGS
W

norte

FIGURA 2-35 ■ Los trazados pantográficos representan información que solo se puede obtener con un número infinito de registros excursionistas. Este esquema simplificado muestra
la orientación relativa de seis placas de registro (unidas al arco maxilar, omitidas para mayor claridad) a los estilos de trazado, unidos al arco mandibular. NORTE, movimiento no
funcional o de equilibrio; PAGS, movimiento saliente; W movimiento de trabajo La posición de la relación céntrica está representada por la intersección de los caminos marcados
por el punto.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 63

UNA

FIGURA 2-37 ■ Mesa guía mecánica anterior. UNA, El camino protrusivo ha sido

ajustado. El tornillo lateral ajusta la brida lateral. SI, Brida lateral ajustada al
movimiento de trabajo correcto.

(guía incisal) tabla ( Fig. 2-37 ) Dichas tablas se pueden girar hacia
delante y hacia atrás para simular una guía protrusiva, y tienen alas
laterales que se pueden ajustar para aproximar la guía lateral. Sin
embargo, la sensibilidad de estos ajustes es insuficiente para
transferir con éxito los contornos linguales existentes de dientes
naturales a restauraciones recién fabricadas. Por lo tanto, el uso
principal de estas mesas mecánicas es la fabricación de prótesis
completas y dispositivos oclusales (ver Capítulo 4 )

FIGURA 2-36 ■ UNA y SI, Sistema electrónico de grabación de mandíbula. El sistema

Cadiax Compact 2 es un sistema de grabación electrónica que calcula automáticamente el
ajuste del articulador. ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.) Mesa de guía anterior de acrílico personalizada. Este dispositivo simple se
utiliza para transferir con precisión a un articulador los contactos de los dientes
anteriores cuando el dentista determina su influencia en los movimientos del
borde del manguito. La resina acrílica se utiliza para registrar y preservar esta
información, incluso después de que los contornos linguales naturales de los
los contactos que normalmente existen entre los caninos suelen ser dientes se hayan alterado durante la preparación para restauraciones de
dominantes, aunque los dientes posteriores también pueden estar involucrados cobertura completa ( Fig. 2-38, UNA ) La técnica es similar a la de la grabación
(ver Capítulo 4 ) Los procedimientos restaurativos que cambian la forma de los estereográfica utilizada para establecer los controles posteriores de algunos
dientes anteriores pueden tener un efecto profundo en los contactos de dientes articuladores.
excursionistas. Por esta razón, cuando se contempla la preparación de dientes
anteriores, la naturaleza exacta de los contactos anteriores debe transferirse al
articulador, donde puede estudiarse y almacenarse antes de preparar estos Fabricación de tablas de guía personalizada
dientes. Armamentarium
• Mesa incisal de plástico
Mesa de guía mecánica anterior. La mayoría de los fabricantes de • Bandeja y resina acrílica fossa
articuladores suministran una guía mecánica anterior • vaselina

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
64 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol HOLA

J K

FIGURA 2-38 ■ Fabricación de una mesa de guía anterior personalizada. UNA, Armamentarium SI, El pasador incisal se eleva 1 o 2 mm. C, La punta del pasador está lubricada. RE, La resina se
dispensa y se mezcla. MI, La resina se aplica a la mesa de acrílico. F, El pasador se inserta cuando la resina está en la etapa pastosa. SOL, Se sigue el camino protrusivo. H Movimiento de trabajo
correcto y todos los caminos intermedios posteriores. YO, Movimiento de trabajo a la izquierda y todos los caminos intermedios y posteriores. J La resina se deja fraguar. K El exceso de resina aún
necesita ser eliminado. ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados sesenta y cinco

Procedimiento paso a paso en todos los movimientos excursionistas. Esto se puede verificar con
1. Después de levantar y lubricar el pasador, humedezca la mesa incisal de calzas finas (tiras Mylar). Si el contacto es deficiente, se agrega una
plástico con monómero de resina acrílica para asegurar una buena unión pequeña mezcla de resina nueva y se repite el proceso. Si se ha utilizado
(vea Fig. 2-38, si a re ) demasiada resina, la mesa puede interferir con el arco de apertura y
2. Mezcle una pequeña cantidad de resina y muéstrela a la mesa (vea Fig. cierre de la bisagra del articulador ( Fig. 2-39 ) El exceso se puede recortar
2-38, mi ) fácilmente.
3. Levante el pasador incisal a unos 2 mm de la mesa, cubra su
punta con vaselina y ciérrelo en la resina blanda (vea Fig.
2-38, F y sol ) Diagnóstico de modificación del molde. Una ventaja de tener modelos de
4. Manipule el articulador con movimientos articulados, laterales y de apoyo diagnóstico articulados con precisión es que los procedimientos de tratamiento
mientras la resina se encuentra en la fase pastosa de la polimerización propuestos pueden ensayarse en el modelo de piedra antes de que se realicen
(ver Fig. 2-38, H a yo ) A medida que el pasador se mueve a través de cambios irreversibles en la boca del paciente. Estos procedimientos de
estas excursiones, su punta empuja y moldea la resina acrílica pastosa diagnóstico son esenciales cuando el dentista intenta resolver problemas
que se encuentra en su camino, creando finalmente un registro complicados. El clínico más experimentado puede tener dificultades para decidir
tridimensional preciso y rígido de los movimientos mandibulares y sus entre diferentes planes de tratamiento. Incluso en situaciones aparentemente
límites laterales y protrusivos a través del rango funcional ( ver Fig. simples, el tiempo que el practicante pasa ensayando los procedimientos de
2-38, J y K ) diagnóstico en los moldes suele ser bien recompensado.

5. Continúe estos cierres hasta que la resina ya no sea plástica, teniendo

cuidado de no desgastar o dañar los moldes durante el proceso. Una Las modificaciones de reparto de diagnóstico incluyen lo siguiente:
película delgada de lámina de plástico colocada entre los moldes 1. Cambiar la relación de arco preparatoria a los procedimientos ortognáticos
ayudará a minimizar la abrasión sin afectar significativamente la cuando la discrepancia de la mandíbula esquelética se debe corregir
precisión de la mesa guía. quirúrgicamente.
2. Cambiar la posición del diente antes de los procedimientos de ortodoncia
( Fig. 2-40 )
Evaluación. Cuando la mesa de guía anterior personalizada se ha 3. Modificar el esquema oclusal antes de intentar cualquier ajuste
completado, el pasador incisal debe tocar la mesa. oclusal selectivo.

UNA si

FIGURA 2-39 ■ UNA, Una mesa de guía anterior personalizada hecha con exceso de resina. Esto debe recortarse si interfiere con la ruta de cierre del pasador incisal. SI, La mesa
completa con el exceso de resina esmerilada. Tenga en cuenta los caminos laterales y protrusivos.

UNA si

FIGURA 2-40 ■ A, B Modificaciones diagnósticas del molde antes del tratamiento de ortodoncia.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
66 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

FIGURA 2-41 ■ Procedimiento de depilación diagnóstica. La preparación diagnóstica de los dientes y la depilación con cera ayudan a simplificar la planificación compleja del tratamiento protésico para obtener
resultados predecibles. UNA y SI, Moldes de diagnóstico montados en cruz. Una base de registro se utiliza para articular el yeso mandibular parcialmente desdentado. C y RE, Las preparaciones de
diagnóstico de los dientes determinan la reducción correcta para la estética y la función. mi a H Depilación diagnóstica, realizada en conjunto con una disposición dental de prótesis diagnóstica. ( Cortesía del
Dr. J. Bailey.)

4. Preparación del diente de prueba y depilación ( Fig. 2-41 ) antes de los El molde virtual en su orientación adecuada en relación con el eje de
procedimientos de restauración fijos. (Esta es una de las técnicas de la bisagra requiere el equivalente digital de un arco facial. En
diagnóstico más útiles para pacientes que buscan una prostodoncia fija. cambio, los lanzamientos actuales generalmente se colocan en una
Permite al profesional ensayar un plan restaurador propuesto y probarlo posición arbitraria sobre la base de valores promedio ( Fig. 2-42 ) Un
con un yeso de piedra, proporcionando información considerable antes del sistema ( Fig. 2-43 ) tiene la capacidad de colocar el elenco virtual en
tratamiento real y ayudando a explicar el procedimiento previsto. al su orientación correcta. Implica el uso de escaneos hechos de
paciente.) En muchas ocasiones, es necesario combinar dos o más de moldes de piedra dura (analógica) que se han articulado de manera
estas opciones. De hecho, los dentistas pueden simplificar la mayoría de convencional con un arco facial y un registro de relación céntrica,
las decisiones de planificación del tratamiento (por ejemplo, diseño de descritos anteriormente en este capítulo. Primero, se escanean los
preparación, elección de dientes pilares, selección de una ruta óptima de moldes de arco completos individuales. Una vez que se han
colocación de una prótesis dental fija, o decidir tratar a un paciente con obtenido los moldes de arco completos virtuales, se usan placas de
una prótesis dental fija o extraíble) adhiriéndose a estas técnicas de montaje extra gruesas especiales para reducir la altura de los
diagnóstico. moldes de piedra y la piedra de montaje lo suficiente como para
permitir que se coloquen en un escáner de laboratorio en una
plataforma de referencia especial con el registro de mordida
interpuesto . Esto permite escanear la relación relativa de los moldes
maxilar y mandibular y permite su orientación adecuada en relación
Articuladores virtuales
con el eje arbitrario del articulador virtual.
Con los avances en el diseño asistido por computadora y la fabricación
asistida por computadora (CAD / CAM), el escaneo óptico de arcos enteros se
ha convertido en un procedimiento bastante sencillo (vea también la sección Impresiones
ópticas ,
Capítulo 14 ) Los desarrollos de software recientes incluyen articuladores En su versión actual, el software no captura un componente de guía
virtuales. 32 Los modelos virtuales derivados de un escaneo óptico se anterior que sea realmente interactivo con esos controles posteriores
pueden colocar dentro del marco del articulador virtual, y varios de estos ajustados, y el fabricante informa que los valores promedio en línea recta
tienen cierto grado de ajuste de los controles condilares. Posicionando se utilizan para gobernar los movimientos excursionales de los modelos en
el el virtual

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 67

UNA si

FIGURA 2-42 ■ Dos ejemplos de articuladores virtuales. UNA, El sistema Wieland posiciona los moldes del cuadrante virtual ocluido arbitrariamente dentro de la representación
tridimensional del articulador. SI, El articulador virtual Cerec también posiciona los modelos virtuales arbitrariamente sobre la base de valores promedio que pueden modificarse.

UNA si

C re

FIGURA 2-43 ■ Reproducción virtual del movimiento mandibular. UNA, El articulador Denar Mark 330 se puede usar con placas de montaje especiales que permiten reposicionar los
moldes en el escáner de laboratorio. SI, Los registros de excursión se utilizan para ajustar los controles posteriores.
C, El escáner TEH contiene una plataforma que se corresponde con la geometría de las placas de montaje especiales, lo que da como resultado una orientación precisa del modelo virtual
después del escaneo en relación con el eje de articulación del articulador virtual ( RE). ( Cortesía de Whip Mix Corporation, Louisville, Ky.)

articulador El desarrollo de un medio para capturar una guía anterior a menudo no son aparentes durante el examen clínico. Se obtienen de
deseada (ya sea de los moldes de diagnóstico originales, un encerado de impresiones hidrocoloides irreversibles precisas y deben transferirse a un
diagnóstico o de un molde hecho de restauraciones provisionales que se articulador semiajustable con el uso de una transferencia de arco facial y un
han probado clínicamente) parece ser uno de los próximos pasos lógicos registro interoclusal. Para la mayoría de los propósitos de diagnóstico de
en el desarrollo de esta tecnología. prostodoncia fija de rutina, el uso de un arco frontal de eje de bisagra arbitrario es
suficiente. Si se aplican preocupaciones especiales, como un cambio en la
dimensión vertical, se necesita una transferencia cinemática del arco facial. Se
reconocen dos tipos de articuladores: arcon y no arcon. Para necesidades de
RESUMEN tratamiento altamente complejas, puede estar indicado un articulador totalmente
ajustable. Dichos articuladores se ajustan mediante un trazado pantográfico.
Los modelos de diagnóstico proporcionan información preliminar valiosa y una visión
general integral de las necesidades del paciente que

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
68 PARTE I Planificación y preparación

Los modelos de diagnóstico deben articularse en RC para permitir la observación 7. Khaknegar B, Ettinger RL: Tiempo de eliminación: un factor en la precisión de las impresiones
hidrocoloides irreversibles. J Rehabilitación oral 4: 369,
del contacto dental deflector y para evaluar cualquier portaobjetos que pueda estar
1977
presente de CR a MI. Relación céntrica
8. al-Omari WM, et al: Una investigación microbiológica después de la desinfección de
se define como la relación maxilomandibular en la cual los cóndilos se alginato y materiales de impresión de caucho de silicona curados por adición. Eur J
articulan con la porción avascular más delgada de sus respectivos discos Prosthodont Restor Dent 6:97, 1998.

con el complejo en la posición antero-superior contra las formas de las 9. Hall BD, et al: Efectos de un desinfectante químico sobre las propiedades físicas de los
cálculos dentales. Int J Prosthodont 17:65, 2004.
emi- mencias articulares. Esta posición es independiente del contacto
10. Johnson GH, et al: estabilidad dimensional y reproducción detallada de impresiones
dental. Para registrarlo, el dentista utiliza un medio adecuado interpuesto hidrocoloides y elastoméricas irreversibles desinfectadas por inmersión. J Prosthet
entre los dientes maxilares y mandibulares y guía al paciente a la posición Dent 79: 446, 1998.
CR. Esto se puede lograr mediante la manipulación bimanual. Si faltan 11. Reisbick MH, et al: interacciones irreversibles de hidrocoloides y yeso. Int J
Prosthodont 10: 7, 1997.
muchos dientes, es posible que sea necesario fabricar bases de registro
12. Young JM: Características de la superficie del cálculo dental: orientación de la impresión. J
con bordes de cera para obtener un registro CR. Prosthet Dent 33: 336, 1975.
13. Palik JF, et al: Precisión del arco facial del auricular. J Prosthet Dent 53: 800, 1985.

Si es difícil manipular la mandíbula de un paciente en un movimiento de 14. O'Malley AM, Milosevic A: Comparación de tres sistemas de articulación de arco facial /
semiajustable para planificar la cirugía ortognática. Fr. J Oral Maxillofac Surg 38: 185,
bisagra reproducible, es útil un dispositivo de desprogramación. Esto se
2000.
puede usar para ayudar a minimizar la "memoria muscular", lo que resultaría 15. Piehslinger E, et al: simulación por computadora de discrepancias oclusales resultantes
en una replicación más fácil del movimiento giratorio de la mandíbula. de diferentes técnicas de montaje. J Prosthet Dent 74: 279, 1995.

16. Adrien P, Schouver J: Métodos para minimizar los errores en el montaje del modelo
Los controles del articulador posterior se pueden ajustar sobre la base de
mandibular en un articulador. J Oral Rehabil 24: 929, 1997.
valores arbitrarios de acuerdo con promedios anatómicos por medio de registros
17. Dawson PE: se pueden resolver los problemas de disfunción del dolor de la articulación
excéntricos, pantógrafos simplificados, pantógrafos o estereógrafos. temporomandibular. J Prosthet Dent 29: 100, 1973.
18. Tarantola GJ, et al: La reproducibilidad de la relación céntrica: un enfoque clínico. J
La guía anterior se puede aproximar en articuladores con una mesa de guía Am Dent Assoc 128: 1245, 1997.
19. McKee JR: Comparación de la repetibilidad de la posición condilar para métodos estandarizados
mecánica. Como alternativa, se puede generar una tabla de guía acrílica
versus métodos no estandarizados para lograr una relación céntrica. J Prosthet Dent 77: 280,
personalizada a partir de los moldes de diagnóstico. Este último es útil cuando se 1997.
deben restaurar los dientes anteriores. 20. Lucia VO: Una técnica para grabar relación céntrica. J Prosthet Dent 14: 492,
1964.
21. Gross M, et al: El efecto de tres materiales de grabación diferentes en la
El desarrollo de articuladores virtuales es emocionante. En su forma
reproducibilidad de los registros de guía condilar en tres articuladores
actual, el software utilizado para tal instrumentación virtual no es capaz de semi-ajustables. J Oral Rehabil 25: 204, 1998.
representar la simulación de movimientos mandibulares que se pueden 22. Wirth CG: registros de relación céntrica interoclusal para moldes montados en
observar en los moldes de piedra. articuladores. Dent Clin North Am 15: 627, 1971.
23. Wirth CG, Aplin AW: Un registro interoclusal mejorado de relación céntrica. J
Prosthet Dent 25: 279, 1971.
Los procedimientos de diagnóstico como depilación con cera diagnóstica, preparación
24. Lundeen HC: registros de relación céntrica: el efecto de la acción muscular. J Prosthet Dent
dental y modificación del yeso diagnóstico pueden mejorar en gran medida el diagnóstico y 31: 244, 1974.
la planificación del tratamiento. 25. Kepron D: variaciones en la posición condilar en relación con los registros mandibulares
centrales. En Lefkowitz W, ed: Actas del Segundo Congreso Internacional de
Prostodoncia, p 210. St. Louis, Mosby, 1979.
Referencias
26. Teo CS, Wise MD: Comparación de montajes articulares de eje retruido con y sin
1. Erbe C, et al: estabilidad dimensional de los hidrocoloides irreversibles contemporáneos: humidor fuerza muscular aplicada. J Rehabilitación oral 8: 363,
versus almacenamiento de tejido húmedo. J Prosthet Dent 108: 114, 2012. 1981
27. Tamaki K, et al: Reproducción del contacto de diente excursionista en un articulador con
2. Patel RD, et al: Una investigación in vitro sobre las propiedades físicas de datos de axiografía computarizada. J Prosthet Dent 78: 373, 1997.
alternativas hidrocoloides irreversibles. J Prosthet Dent 104: 325, 2010.
28. Lundeen HC, Wirth CG: patrones de movimiento condilar grabados en bloques de plástico.
3. Nassar U, et al: estabilidad dimensional de los materiales de impresión hidrocoloides J Prosthet Dent 30: 866, 1973.
irreversibles en función del tiempo de vertido: una revisión sistemática. J Prosthet Dent 29. Bell LJ, Matich JA: Un estudio de la aceptabilidad de los registros laterales por el
106: 126, 2011. articulador Whip-Mix. J Prosthet Dent 38:22, 1977.
4. Mendez AJ: La influencia de las bandejas de impresión en la precisión de los moldes de piedra 30. Celar AG, et al: Movimiento mandibular guiado versus no guiado para duplicar los contactos
vertidos a partir de impresiones hidrocoloides irreversibles. J Prosthet Dent 54: 383, 1985. de los dientes excéntricos intraorales en el articulador. J Prosthet Dent 81:14, 1999.

5. Damodara EK, et al: un ensayo clínico aleatorizado para comparar moldes de diagnóstico 31. Chang WSW, et al: Una evaluación in vitro de la confiabilidad y validez de un pantógrafo
realizados con bandejas de plástico y metal. J Prosthet Dent 104: 364, 2010. electrónico mediante pruebas con cinco articuladores diferentes. J Prosthet Dent
92:83, 2004.
6. Lim PF, et al: Adaptación del hidrocoloide irreversible suavizado con los dedos a las 32. Solaberrieta E, et al: Transferencia directa de la posición de moldes digitalizados a un
superficies de impresión. Int J Prosthodont 8: 117, 1995. articulador virtual. J Prosthet Dent 109: 411, 2013.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
2 Casts de diagnóstico y procedimientos relacionados 69

PREGUNTAS DE ESTUDIO

1. Discuta los usos y limitaciones del hidrocoloide irreversible e incluya una 6. ¿Cuál es el papel de los registros excursionistas en el ajuste del articulador?
descripción general de sus propiedades materiales.

7. ¿Qué registra un pantógrafo simplificado? ¿Qué registra un

2. ¿Por qué los modelos de diagnóstico se articulan en relación céntrica? pantógrafo? ¿Cuándo se indicaría?
¿Por qué no se articulan en la máxima intercuspidación?

8. ¿Con qué propósito se fabrica una mesa de guía acrílica personalizada y cuándo
3. Haga una lista de cinco elementos que se determinan más fácilmente en modelos de es necesaria su utilización?
diagnóstico que intraoralmente.
9. Dé dos ejemplos de situaciones en las que se indique un procedimiento de
4. ¿Qué se logra con una transferencia de arco facial? ¿Cómo difieren los arcos depilación con diagnóstico.
faciales arbitrarios de los arcos faciales cinemáticos? ¿Cuándo se
seleccionaría uno sobre el otro?

5. Describa las diferencias entre los articuladores arcon y no arcon.

¿Cuándo sería aceptable el uso de un simple instrumento de bisagra
y cuándo estaría contraindicado? ¿Por qué?

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
CAPÍTULO 3

Planificación de tratamiento

La planificación del tratamiento consiste en desarrollar una factor, y por lo tanto ayuda a reducir la probabilidad de más caries dental. Dicha
secuencia lógica de tratamiento diseñada para restaurar la dentición instrucción también ayuda a mejorar la salud gingival, y el tejido sano resultante
del paciente a una buena salud, función óptima y apariencia óptima. es más resistente a las enfermedades. En tales pacientes con caries extensa,
El plan debe presentarse por escrito y discutirse en detalle con el son necesarias medidas preventivas adicionales (por ejemplo, enjuagues
paciente. La buena comunicación con el paciente es crítica a medida bucales, pastas dentales con alto contenido de fluoruro, análisis dietéticos). El
que se formula el plan. La mayoría de los problemas dentales se tratamiento restaurador reemplaza la estructura dental dañada o faltante, pero el
pueden resolver de varias maneras diferentes; Las preferencias y tratamiento adicional es crucial para controlar las causas subyacentes.
preocupaciones del paciente son fundamentales para establecer un
plan de tratamiento adecuado. En una planificación adecuada y
adecuada, se informa al paciente sobre las condiciones y problemas
actuales, el alcance del tratamiento dental que se propone, el tiempo
Prevención de enfermedades futuras
y el costo del tratamiento, y el nivel de atención domiciliaria y
seguimiento profesional necesarios para el éxito. Además, antes de La probabilidad de una enfermedad futura se puede predecir a partir de la
que se inicien procedimientos irreversibles, experiencia de la enfermedad del paciente y de la prevalencia de la
enfermedad en la población general. Se debe proponer tratamiento si la
enfermedad futura parece probable en ausencia de dicha intervención.

Una de las primeras fases del tratamiento es estabilizar la enfermedad activa,

Este capítulo describe las decisiones necesarias para planificar el que a menudo incluye el reemplazo de restauraciones defectuosas y el
tratamiento protésico fijo. La principal de ellas es la identificación de las tratamiento de lesiones cariosas. Si un paciente se presenta inicialmente con una
necesidades de los pacientes y sus preferencias, que deben higiene bucal deficiente, el dentista debe controlar si se produce una mejora en el
correlacionarse con la gama de tratamientos disponibles. Para tener éxito a control de la placa durante la fase de estabilización. Si esto no ocurre, se indica
largo plazo, cuando se considera una prótesis dental fija (FDP), los dientes un renovado énfasis en las medidas adecuadas de higiene bucal. Posteriormente,
pilares deben evaluarse cuidadosamente. Finalmente, el plan de las limitaciones identificadas en la higiene bucal del paciente pueden afectar de
tratamiento debe secuenciarse adecuadamente como parte de un programa manera justificada el plan de tratamiento final.
continuo de atención dental integral.

Restauración de la función
IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES DEL PACIENTE
Aunque la medición objetiva puede ser difícil, el nivel de función se
La planificación exitosa del tratamiento se basa en la identificación adecuada de evalúa durante el examen. Se puede proponer tratamiento para corregir
las necesidades del paciente. Si el dentista intenta hacer que el paciente se la función deteriorada (p. Ej., Masticación o habla). El tratamiento previo
ajuste al plan de tratamiento "ideal" en lugar de hacer que el plan de tratamiento necesario puede incluir el reposicionamiento mandibular a través de la
se ajuste a las necesidades del paciente, es poco probable que tenga éxito. En remodelación oclusal antes del tratamiento protésico fijo (ver
muchos casos, se presentan y discuten varios planes, cada uno con ventajas y
desventajas. De hecho, no explicar y presentar las opciones disponibles puede Capítulos 4 y 6 6 ) y el reposicionamiento ortodóncico de los dientes en lugares
considerarse legalmente negligente. más favorables antes de reemplazar los dientes faltantes.

El tratamiento es necesario para lograr uno o varios de los siguientes

objetivos: corregir una enfermedad existente, prevenir enfermedades
Mejora de apariencia
futuras, restaurar la función y mejorar la apariencia.
Los pacientes a menudo buscan tratamiento dental porque no están
satisfechos con su apariencia. Sin embargo, es difícil evaluar la estética
dental de manera objetiva (ver Capítulo 23 ) El dentista debe desarrollar
Corrección de enfermedades existentes
experiencia en esta área y debe estar preparado para evaluar la
La enfermedad existente se revela durante el examen clínico (ver Capítulo 1 ) apariencia de la dentición del paciente y escuchar atentamente sus
La enfermedad activa generalmente se puede detener mediante la opiniones. Si la apariencia existente está muy por fuera de los valores
identificación y reducción de los factores iniciadores, la identificación y la socialmente aceptados, la factibilidad (y las limitaciones) de los
mejora de los factores resistivos, o ambos ( Fig. 3-1 ) Por ejemplo, la procedimientos correctivos deben señalarse a la atención del paciente. La
instrucción de higiene oral ayuda a reducir la cantidad de placa residual, un salud dental a largo plazo no debe ser
iniciador

70
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 71

UNA

FIGURA 3-1 ■ Control deficiente de la placa con caries dental y desgaste dental.

comprometido por intentos imprudentes para mejorar la apariencia. Los pacientes

siempre deben ser conscientes de las posibles consecuencias adversas del
tratamiento.

si
MATERIALES Y TÉCNICAS
DISPONIBLES

Todos los materiales y técnicas de restauración existentes tienen limitaciones, y

ninguno coincide exactamente con las propiedades de la estructura dental
natural. Los clínicos deben comprender estas limitaciones antes de poder
seleccionar el procedimiento apropiado. Esto ayuda a prevenir un enfoque
experimental para el tratamiento.

Materiales plásticos C
Los materiales plásticos (p. Ej., Amalgama de plata o resina compuesta)
son los restauradores dentales más utilizados. Permiten la restauración
simple y conservadora de los dientes dañados. Sin embargo, sus
propiedades mecánicas son inferiores a las de las restauraciones de metal
fundido o metal-cerámica. Su longevidad depende de la resistencia e
integridad de la estructura dental restante. Cuando la estructura del diente
FIGURA 3-2 ■ UNA, La gran restauración de amalgama es difícil de condensar y
necesita refuerzo, se debe fabricar una restauración de metal fundido, a
contornear con precisión. SI, La corona completa de metal fundido es más fuerte y puede
menudo con amalgama o resina compuesta como base o núcleo (ver Capítulo moldearse mediante un procedimiento indirecto en el laboratorio dental. C, Aunque una
6 ) Grandes restauraciones de amalgama ( Fig. 3-2, UNA ) tienen forma o corona estética es más débil que el metal fundido, se utilizó para restaurar este primer
tallado directamente en la boca. Debido al gran grado de dificultad con este molar.

enfoque directo, a menudo resultan contornos defectuosos y oclusión

deficiente. El procedimiento indirecto, usado para hacer coronas (ver Fig.
3-2, si y
función. Por lo tanto, las coronas deben fabricarse con tolerancias precisas. El
diseño de preparación para restauraciones de metal fundido es crítico y se
C ), facilita la fabricación de restauraciones con formas más precisas. discute en detalle en Capítulos 7 a 10 ( Fig. 3-3 )

Metal fundido Restauraciones Intracoronales

Coronas de metal fundido (ver Fig. 3-2, si ) se fabrican en el laboratorio dental Una restauración intracoronal de metal fundido ( Fig. 3-4 ), o incrustación, se basa en
y se cementan con un agente de fijación. Se ajustan sobre un diente la resistencia de la estructura dental restante para el soporte y la retención, tal como
preparado, algo así como el ajuste de un dedal en un dedo. Para minimizar la lo hace una restauración plástica. Sin embargo, se necesita un mayor volumen de
exposición del agente de fijación a los fluidos orales, una corona de larga dientes para resistir cualquier efecto de cuña en las paredes de preparación (ver Fig.
duración debe ajustarse bien al diente. La técnica precisa permite la 7-28 ) Por lo tanto, esta restauración está contraindicada en un diente
fabricación rutinaria de coronas metálicas con excelente ajuste marginal y significativamente debilitado (ver Fig. 3-2, UNA ) Cuando se fabrican correctamente,
superficies axiales y oclusales de forma precisa. La replicación de la forma las incrustaciones intracoronales son extremadamente duraderas debido a la
anatómica óptima en las coronas ayuda a mantener la salud periodontal y una resistencia y resistencia a la corrosión de la aleación de fundición de oro; sin
buena función oclusal. Las dimensiones internas de una corona deben embargo, en un diente con una lesión cariosa proximal mínima, una incrustación
permitir que se asiente sin atascarse contra las paredes verticales de generalmente requiere una mayor eliminación de la estructura dental que una
preparación mientras se mantiene estable y no se desplaza durante preparación de amalgama.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
72 PARTE I Planificación y preparación

Fractura
UNA

UNA Embutido si Onlay C Corona

completa

La protección de la cúspide se vuelve más

importante a medida que se compromete la si
durabilidad estructural de las cúspides.

FIGURA 3-3 ■ UNA, Una restauración de yeso intracoronal (incrustación) puede actuar

como una cuña durante la cementación o la función. Si las cúspides se debilitan, se
producirá una fractura. SI, Un onlay de cobertura cuspal proporciona una mejor
protección, pero a menudo carece de retención. C, Una corona completa proporciona la
mejor protección contra fracturas. También tiene la mejor retención, pero puede asociarse
con enfermedad periodontal y mala estética. ( Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo:
los principios básicos. En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres, Kluwer
Publishing, 1983.)
C

FIGURA 3-5 ■ UNA, Las coronas completas de metal fundido restauran los molares. Oclusal
( SI) y bucal ( C) vistas de dos coronas parciales de chapa. Con coronas parciales de chapa,
se conserva más estructura dental.

UNA
Restauraciones Extracoronales

Una restauración extracoronal de metal fundido ( Fig. 3-5 ), o corona, rodea la

totalidad o parte de la estructura dental restante y la superficie oclusal. Las
coronas fortalecen y protegen los dientes debilitados por caries o traumas.
Para proporcionar el volumen necesario de material para la resistencia, se
debe eliminar considerablemente más estructura dental que para una
restauración intracoronal. Los márgenes de una restauración extracoronal a
menudo deben estar cerca o debajo de la cresta de la encía libre, lo que
puede dificultar el mantenimiento de la salud de los tejidos. La preparación
dental para una restauración extracoronal se puede combinar con
características intracoronales (p. Ej., Ranuras y poros) para obtener una
ventaja mecánica de retención (consulte el Retención y resistencia sección,

si
Capítulo 7 )

Material de metal y cerámica

Coronas de metal y cerámica ( Fig. 3-6 ) consisten en una capa de porcelana del
color de los dientes unida a una subestructura de metal fundido. Se usan cuando se
necesita una corona completa para restaurar la apariencia y la función. La estructura
FIGURA 3-4 ■ UNA, La incrustación mesio-oclusal-distal (MOD) generalmente está dental debe reducirse lo suficiente como para proporcionar espacio para la mayor
contraindicada debido al riesgo de fractura dental. Sin embargo, puede ser una
parte de la porcelana necesaria para una apariencia natural. Por lo tanto, el diseño
restauración muy duradera. Estos, colocados en 1948, aún eran satisfactorios cuando el
paciente falleció en 2012. de preparación para una corona de metal-cerámica es
SI, Estas pequeñas restauraciones de lámina de oro se colocaron en 1943.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 73

UNA

FIGURA 3-8 ■ Restauración cerámica completa.

No resista bien las cargas funcionales con el tiempo. Por lo tanto, son muy
útiles como restauraciones provisionales a largo plazo. (Ver el Restauraciones
provisionales reforzadas con fibra
si
sección, Capítulo 15 )

Cerámica Completa

Las coronas, las incrustaciones y las carillas laminadas hechas completamente

de porcelana dental se encuentran entre las restauraciones fijas más
FIGURA 3-6 ■ UNA y SI, Restauraciones metal-cerámicas utilizadas para restaurar los dientes
estéticamente agradables ( Fig. 3-8 ) Los inconvenientes incluyen una falta
anteriores superiores.
comparativa de fuerza y, dependiendo del método de fabricación utilizado, la
dificultad para lograr un ajuste interno y marginal aceptable. Algunas
restauraciones totalmente cerámicas se fabrican en el consultorio dental,
mientras que otras deben fabricarse en el laboratorio dental. En general, el
ajuste interno de algunas de las restauraciones fabricadas de laboratorio es
superior al de las fabricadas mediante fresado en el consultorio dental. La
ventaja de este último es que la restauración estética se puede colocar en una
sola cita sin la necesidad de una restauración provisional. El enfoque actual
para mejorar la resistencia de las restauraciones estéticas es en el
revestimiento de un núcleo de disilicato de litio, alúmina, circonia, espinela o de
alta resistencia. 6-8 con una porcelana más translúcida o con un material
translúcido reforzado con leucita 9-12 ( ver Capítulo 25 ) Las restauraciones
estéticas monolíticas se encuentran entre las restauraciones cerámicas más
fuertes, y las coronas de circonitas monolíticas coloreadas tienen una estética
FIGURA 3-7 ■ Prótesis dental fija reforzada con fibra. muy aceptable para los dientes posteriores. 13 Las restauraciones cerámicas
completas se fabrican mediante una técnica indirecta, y las coronas de cerámica
grabables generalmente se retienen con resina compuesta. El grabado ácido de
entre los menos conservadores, aunque la estructura dental puede la superficie interna de la corona se utiliza para proporcionar "claves" de
conservarse si solo se enchapa la parte más visible de la restauración. retención.

Los márgenes labiales de una restauración metal-cerámica a

menudo son perceptibles y pueden restar valor a su apariencia. Pueden
ocultarse mediante la colocación subgingival, aunque tienen el potencial
de aumentar la inflamación gingival; Esto debe evitarse cuando sea
posible. 1 Prótesis Dentales Fijas
La apariencia puede mejorarse omitiendo el hombro de metal y haciendo que Un FDP ( Fig. 3-9 ) a menudo se indica cuando uno o más dientes deben
el margen labial sea de porcelana. Como se discutió en Capítulo 24 , este es extraerse o faltan. Dichos dientes son reemplazados por pónticos que están
un procedimiento de laboratorio más desafiante. diseñados para cumplir con los requisitos funcionales y, a menudo, estéticos
de los dientes faltantes (ver Capítulo 20 ) Los pónticos están unidos con conectores
al FDP retenedores, que son las restauraciones en los dientes pilares
preparados.
Resina Reforzada con Fibra

Avances en la tecnología de resina compuesta, especialmente la introducción Todos los componentes de un FDP se fabrican y ensamblan en el laboratorio
de fibras de vidrio y polietileno, 2-4 han impulsado el uso de restauraciones antes de la cementación en la boca. Esto requiere una alineación precisa de las
indirectas de resina compuesta para incrustaciones, coronas y FDP. 5 5 Se puede preparaciones dentales. Debido a que las fuerzas de desprendimiento de los
lograr una excelente adaptación marginal y resultados estéticos ( Fig. 3-7 ), pero retenedores individuales pueden ser considerables, las restauraciones retentivas
ellos son esenciales.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
74 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

del pilar

Desdentado
cresta
C re
del pilar Diente

Preparación

Componentes
FPD
Póntico
Cobertura parcial Conector
anticipo

FIGURA 3-9 ■ UNA, Un incisivo central derecho superior que será reemplazado por una prótesis de implante de una sola unidad. El poste de impresión se aprieta en el implante. SI, Restauración
totalmente cerámica. C, Ilustración de una prótesis dental fija de tres unidades, que muestra los componentes principales. RE, El póntico rígidamente unido a coronas en los dientes pilares.
Los conectores deben ocupar el área de contacto interproximal normal y ser lo suficientemente grandes como para resistir, pero no tan grandes como para impedir el control de la placa.

Se ha demostrado que los FDP tienen un éxito excepcional a largo plazo. 14

lo cual se garantiza controlando la magnitud y la dirección de carga y
asegurándose de que el paciente practique las medidas de higiene bucal
adecuadas.

Prótesis compatibles con implantes UNA

Los dientes perdidos simples o múltiples se pueden reemplazar con una

prótesis soportada por implante ( Fig. 3-10 ) Para la exitosa técnica de
"osteointegración", el hueso se perfora de forma automática para recibir
cilindros de titanio que se ajustan con precisión. 15 Estos se dejan en su lugar
sin cargar durante varios meses hasta que se osteointegran o se restauran
inmediatamente con una restauración provisional. Luego, la función y la
estética se restauran con una prótesis (ver

Capítulo 13 )

Prótesis dental removible parcial si

Una prótesis dental parcial removible (PDR) ( Fig. 3-11 ) está diseñado para
reemplazar los dientes faltantes y sus estructuras de soporte. Las fuerzas
aplicadas a un PDR parcial bien diseñado se distribuyen a los dientes restantes
y las crestas alveolares residuales. Estas fuerzas se controlan con mayor
precisión si los dientes pilares se pueden remodelar con restauraciones de yeso
fijas que tienen planos guía cuidadosamente contorneados y asientos de
FIGURA 3-10 ■ UNA, Implante de un solo diente con pilar de cicatrización en su lugar. SI, Corona
descanso (ver Capítulo 21 ) Los requisitos de diseño específicos del PDR parcial
soportada por implante que reemplaza el incisivo lateral maxilar.
pueden afectar el diseño de preparación dental para tal Encuesta de coronas.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 75

Brazo recíproco Dentaduras completas

Conector
Brazo retentivo Dificultades comunes encontradas con dentaduras postizas completas
menor
se relacionan con la falta de estabilidad de la dentadura y la pérdida gradual del
Retentivo Base de la hueso de soporte con el tiempo. La estabilidad de la dentadura se mejora si la
brazo
dentadura dentadura tiene una oclusión cuidadosamente diseñada. Los problemas con la
UNA
Descanso oclusal Resto oclusal estabilidad de la prótesis maxilar pueden ser especialmente graves cuando los
Recíproco incisivos mandibulares son los únicos dientes retenidos, con el consiguiente daño a la
brazo premaxila opuesta. dieciséis aunque cualquier plan de tratamiento que implique una
dentadura completa que se oponga a restauraciones fijas requiere una planificación
Conector Componentes RPD
cuidadosa de la oclusión ( Fig. 3-12 ) Para pacientes seleccionados, proporcionar una
mayor
sobredentadura que descanse en raíces tratadas endodónticamente puede ayudar a
preservar el reborde residual y mejorar la estabilidad de la dentadura completa. 17

(ver Fig. 21-39 )

TRATAMIENTO POR PÉRDIDA DE DIENTES

si Un plan de tratamiento que involucra prótesis fijas a menudo incluye el reemplazo de

dientes perdidos. En la mayoría de los casos, la pérdida de dientes es el resultado de
caries dental o enfermedad periodontal. En casos raros, pueden estar ausentes o
perdidos congénitamente como resultado de un trauma o enfermedad neoplásica.

Decisión de quitar un diente

FIGURA 3-11 ■ Los componentes de una prótesis dental parcial removible (PDR) ( UNA). Los La decisión de extraer un diente se toma después de sopesar las
dientes posteriores que faltan se reemplazan con un PDR parcial apoyado por coronas ventajas y desventajas de su retención. A veces es posible retener
de metal-cerámica inspeccionadas en los premolares y coronas de oro en los molares ( SI). un diente con un

UNA si

C re

FIGURA 3-12 ■ Se requiere una planificación especial cuando se debe proporcionar una combinación de una dentadura postiza maxilar completa opuesta a una prótesis mandibular fija
(FDP), que a su vez ofrece soporte para una prótesis dental parcial removible. En general, se indica una dentadura postiza maxilar de prueba para que el FDP se pueda fabricar en un plano
oclusal bien alineado. UNA, Apariencia preoperatoria. SI, Las coronas de metal y cerámica sostienen una barra. C, Prótesis dental parcial mandibular. RE, MI, Restauración completada. ( Cortesía
del Dr. JA Holloway.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
76 PARTE I Planificación y preparación

pronóstico aparentemente sin esperanza a través de técnicas altamente la decisión de si se reemplazará un diente perdido y cómo se hará, es mejor tomarlo en
especializadas y complejas. En esas circunstancias, el paciente debe el momento en que se recomienda su extracción, en lugar de meses o años después
comprender a fondo los riesgos y beneficios de la decisión del tratamiento. del hecho.
En otros casos, la extracción del diente es el tratamiento de elección ( Fig.
3-13 ) UNA Consecuencias de la remoción sin
reemplazo
La decisión de reemplazar o no reemplazar los dientes faltantes requiere un
análisis cuidadoso de los costos y beneficios de la acción. Como resultado de la
pérdida del soporte posterior en asociación con la pérdida del diente posterior,
se pueden ejercer fuerzas excesivas sobre la dentición restante, causando
daños y una función deficiente. Sin embargo, los estudios han demostrado que
es posible una función adecuada con una oclusión posterior reducida, 18 años aunque
se ha demostrado que reemplazar un segundo molar faltante con una corona
apoyada en el implante mejora tanto la capacidad masticatoria objetiva como la
satisfacción subjetiva. 19 No reemplazar un diente puede conducir a una situación
en la que no se pueda mantener la alineación normal del diente. El equilibrio de
fuerzas previamente ejercidas en ese diente por los dientes adyacentes y
opuestos y los tejidos de soporte y por los tejidos blandos de las mejillas, los
labios y la lengua está alterado ( Fig. 3-14 ) Las consecuencias pueden ser

FIGURA 3-13 ■ Mala planificación del tratamiento. El premolar desplazado nunca

debería haberse restaurado en estas circunstancias.
(Cortesía del Dr. PB Robinson.)

Con el tiempo, la pérdida de la

integridad del arco puede provocar el
3
UNA movimiento del diente.

3
1
2 2

si
32
2

FIGURA 3-14 ■ Pérdida de un primer molar mandibular no reemplazado por una prótesis dental fija: ilustración ( UNA) y reparto de diagnóstico ( SI). Las consecuencias típicas son la
supraclusión de los dientes opuestos ( 1) inclinación de dientes adyacentes ( 2) y pérdida de contactos proximales ( 3) ( UNA, Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos.
En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres, Kluwer Publishing, 1983.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 77

UNA si

C re

mi F

FIGURA 3-15 ■ UNA a C, Los incisivos laterales que faltan congénitamente fueron reemplazados con dos prótesis dentales fijas simples de tres unidades. re a F, Otro paciente
tenía un diente canino perdido, así como dos incisivos laterales congénitos. Esto presentó un desafío restaurador mucho mayor que la situación en parte UNA, necesitando una
prótesis de ocho unidades.

supraoclusión del diente o dientes opuestos, inclinación de los dientes SELECCIÓN DE DIENTES DE PILAR
adyacentes en el nuevo espacio edéntulo y pérdida del contacto
proximal del diente que se aleja del diente vecino. A su vez, estas Siempre que sea posible, los FDP deben diseñarse de la manera más
consecuencias pueden provocar alteraciones en la salud de las simple posible, con un único retenedor bien anclado fijado rígidamente en
estructuras de soporte y la oclusión. Sin embargo, no se ha cada extremo del póntico. El uso de múltiples dientes de pilar entablillado,
demostrado que los dientes adyacentes a un espacio edéntulo tengan conectores no rígidos o pilares intermedios hace que el procedimiento sea
un mayor riesgo de daño. 20 y la tasa de cambio posicional de los mucho más difícil y, en muchos casos, el resultado compromete el
dientes adyacentes a un espacio edéntulo suele ser lenta. 21 pronóstico a largo plazo ( Fig. 3-15 )

Sin embargo, si se ha producido un movimiento significativo de los dientes

Reemplazo de un solo diente perdido
adyacentes, el reemplazo simple del diente faltante en esta etapa tardía puede evitar
una interrupción adicional, aunque puede ser insuficiente para permitir que la A menos que la enfermedad periodontal avanzada haya debilitado el
dentición vuelva a estar completamente sana. Es posible que se necesiten planes de soporte óseo, un solo diente faltante casi siempre puede ser
tratamiento extendidos, que incluyan reposicionamiento ortodóntico y restauraciones reemplazado por un FDP de tres unidades que incluye un diente pilar
de yeso adicionales (para corregir el plano oclusal alterado) para compensar la falta mesial y uno distal. Una excepción es cuando el FDP está
de tratamiento oportuno al momento de la extracción del diente. reemplazando un diente canino maxilar o mandibular. En estas
circunstancias, el pequeño incisivo lateral debe ser entablillado al
incisivo central.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
78 PARTE I Planificación y preparación

Propina

Fuerza Para tener éxito, los voladizos Fuerza

de pilar único requieren una
oclusión muy favorable.

UNA Rotación si

FIGURA 3-16 ■ UNA, Las fuerzas aplicadas a una prótesis dental fija en voladizo se resisten en un solo lado, lo que conduce al desequilibrio. Las fuerzas verticales pueden causar vuelco, y las
fuerzas horizontales pueden causar la rotación de los dientes pilares. SI, Al incluir ambos dientes adyacentes en la prótesis, es posible resistir las fuerzas mucho mejor porque los dientes tienen
que moverse corporalmente en lugar de simplemente rotarlos o inclinarlos.
(Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos. En Rayne J, ed: General Dental Treatment. Londres, Kluwer Publishing,
1983.)

para evitar la deriva lateral del FDP. Este uso de dos dientes pilares
Evaluación de dientes pilares
en la cara anterior se conoce como
doble colindante. El dentista puede ahorrar tiempo y gastos considerables, y puede reforzar
la confianza del paciente, investigando a fondo cada diente pilar antes de
proceder con la preparación del diente. Se hacen radiografías y el dentista
Prótesis dental fija en voladizo evalúa la salud de la pulpa evaluando la respuesta a la estimulación térmica
Los FDP en los que solo un lado del póntico está unido a un retenedor o eléctrica, o ambas. Se eliminan las restauraciones existentes, los
se denominan en voladizo. Un ejemplo sería un póntico incisivo lateral revestimientos de cavidades y las caries residuales. 27
unido solo a un retenedor de metal-cerámica extracoronal en un diente
canino. Los FDP en voladizo siguen siendo populares porque algunas (preferiblemente debajo de una presa de goma), y se realiza una
de las dificultades encontradas para hacer un FDP de tres unidades se comprobación cuidadosa de la posible exposición pulpar. Los dientes en los
reducen. Además, muchos médicos son reacios a preparar un incisivo que la salud de la pulpa es dudosa deben tratarse endodóncicamente antes
central intacto y prefieren usar un voladizo. de iniciar el tratamiento protésico fijo. Aunque una tapa de pulpa directa
puede ser un riesgo aceptable bajo una amalgama simple o resina
compuesta, el tratamiento endodóntico convencional normalmente se prefiere
Sin embargo, el pronóstico a largo plazo del voladizo de pilar único es cuando se planifican coronas. El tratamiento protésico fijo es lento y costoso;
pobre. 22 Las estructuras de soporte periodontal toleran mejor las fuerzas Cuando se necesita tratamiento endodóntico después de que se haya
cuando se dirigen a lo largo de los ejes largos de los dientes. 23 Este es el fabricado una prótesis compleja, se debe establecer el acceso a través de la
caso cuando se usa un simple FDP de tres unidades. Un voladizo induce superficie oclusal de la prótesis recién fabricada, lo que pone en peligro su
fuerzas laterales en los tejidos de soporte, lo que puede ser dañino y pronóstico a largo plazo y el éxito general del tratamiento.
provocar la inclinación, rotación o desplazamiento del pilar ( Fig. 3-16 )
Análisis de laboratorio 24,25 ha confirmado la naturaleza potencialmente
dañina de tales FDP. Sin embargo, la experiencia clínica con FDP
retenidos con resina ha sugerido que se pueden preferir los diseños en
Pilares tratados endodónticamente
voladizo, especialmente porque la adhesión repetida después de la falla se
facilita enormemente 26 ( ver Capítulo 26 ) Si un diente se trata adecuadamente endodónticamente, puede servir bien
como un pilar con una base de poste y núcleo para retención y resistencia
(ver Capítulo 12 ) Sin embargo, se producen fallas, particularmente en
Cuando se reemplazan varios dientes faltantes, los FDP en voladizo dientes con raíces cortas o con poca estructura dental coronal restante. Se
pueden tener una aplicación considerable (ver Fig. 3-20 ) Las fuerzas de necesita cuidado para obtener la máxima retención para el poste y el núcleo.
vuelco dañinas son resistidas por múltiples dientes pilares con soporte A veces es mejor extraer un diente muy dañado que intentar un tratamiento
periodontal sólido, y el movimiento de los pilares es poco probable. Los endodóntico.
voladizos también se utilizan con éxito con prótesis con implantes (ver
El tipo de restauración que se anticipa después del tratamiento endodóntico puede
Capítulo 13 ) ayudar al dentista a obtener los mejores resultados.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 79

El margen se puede colocar sin las modificaciones necesarias para

acomodar las restauraciones o caries existentes. En un paciente adulto, un
diente sin restaurar puede prepararse de manera segura sin poner en
peligro la pulpa, siempre que el diseño y la técnica de preparación se elijan
sabiamente. Algunos pacientes son reacios a tener un diente
perfectamente sano cortado para soportar un FDP. En estos casos, se
UNA debe enfatizar la salud dental general del paciente, en lugar de la condición
de cada diente individual.

Segundo molar inclinado mesialmente

La pérdida de un primer molar mandibular permanente a la caries temprano

en la vida es todavía relativamente común ( Fig. 3-18 ) Si se ignora el espacio
resultante, el segundo molar puede desplazarse mesialmente,
especialmente con la erupción del tercer molar. Entonces se vuelve difícil o
incluso imposible hacer un FDP satisfactorio porque la relación posicional ya
no permite caminos paralelos de colocación sin interferencia de los dientes
adyacentes.
si
En tales circunstancias, un FDP a veces se hace con diseños de
preparación modificados o con un conector no rígido; como
alternativa, una solución sencilla 28
Se puede considerar: elevar el pilar inclinado ortodóncicamente con un simple
aparato fijo. Sin embargo, el problema se puede evitar por completo si un
dispositivo que mantiene el espacio ( Fig. 3-19 ) se fabrica cuando se extrae el
primer molar. Este dispositivo puede ser tan simple como una sección
cuadrada de alambre de ortodoncia doblada para seguir la cresta edéntula y
anclada con pequeñas restauraciones en los dientes adyacentes.

C
Reemplazo de varios dientes perdidos
El tratamiento protésico fijo se vuelve más difícil cuando se deben
reemplazar varios dientes. Se encuentran problemas al restaurar un área
edéntula larga e ininterrumpida o múltiples áreas edéntulas con dientes de
pilar intermedios ( Fig. 3-20 ), especialmente cuando los dientes anteriores
y posteriores deben reemplazarse con un solo FDP. La subestimación de
FIGURA 3-17 ■ UNA y SI, Los dientes pilares no restaurados pueden prepararse para los problemas involucrados en el tratamiento prostodóntico extenso puede
retenedores conservadores. C, Se utiliza una prótesis dental fija estética para reemplazar conducir al fracaso. Una clave para garantizar un resultado exitoso es
un incisivo maxilar.
planificar las prótesis al encerar de forma diagnóstica las restauraciones
previstas en moldes de diagnóstico articulados. Esto es esencial para
tratamientos complejos de prostodoncia fija, particularmente cuando se va
decisión. Por ejemplo, un premolar maxilar que requiere una corona a corregir un plano oclusal irregular, se debe alterar la dimensión vertical
generalmente se restaura con una corona totalmente cerámica o oclusal, se recomienda una prótesis soportada por implante, o se debe
metal-cerámica; Si se realiza un tratamiento endodóntico, un paciente que utilizar una combinación de FDP y RDP parciales. El punto final preciso
presenta una fractura de la cúspide vestibular maxilar tiene un mejor de tratamientos tan complicados puede estar lejos de ser evidente,
pronóstico que un paciente que presenta una fractura de la cúspide lingual. incluso para un prostodoncista experimentado (ver
La corona estética requiere una preparación amplia del hombro bucal, lo que
debilitará significativamente la cúspide bucal restante, mientras que la
cúspide lingual restante se puede preparar de manera más conservadora,
con retención de la estructura dental adicional y, en consecuencia, un mejor Fig. 2-41 )
pronóstico (ver Capítulos 7, 9 y 12. )

Sobrecarga de dientes pilares

La capacidad de los dientes pilares para aceptar las fuerzas aplicadas sin
desplazarse o volverse móvil debe estimarse y tiene una influencia directa
Pilares sin restaurar
en el plan de tratamiento protésico. Estas fuerzas pueden ser
Un diente sin restaurar y sin caries es un pilar ideal. Se puede preparar de particularmente severas durante la molienda y el apriete parafuncionales
forma conservadora para una fuerte restauración retentiva con una estética (ver Capítulo 4 ), y la necesidad de eliminarlos se hace evidente durante
óptima ( Fig. 3-17 ) El retenedor

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
80 PARTE I Planificación y preparación

UNA

La mala alineación de los pilares puede

provocar una reducción excesiva de los
si
dientes.

FIGURA 3-18 ■ UNA, Ilustración de la inclinación mesial y la deriva del segundo y tercer molares como resultado de la pérdida temprana de un primer molar mandibular. SI, Una
prótesis dental fija convencional de tres unidades fallará porque el tercer molar impide su asentamiento. C, Se puede usar un diseño de preparación modificado en el pilar
distal. RE, Un mejor plan de tratamiento sería extraer el tercer molar y en posición vertical el segundo molar ortodóncicamente antes de fabricar una prótesis dental fija. ( Redibujado
de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos. En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres, Kluwer Publishing, 1983.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 81

que discutieron, el área de la superficie de la raíz del pilar era menos de la

mitad que la de los dientes reemplazados, y no hubo pérdida de fijación
después de 8 a 11 años. Nyman y Ericsson atribuyeron este éxito al
cepillado meticuloso de la raíz durante la fase activa del tratamiento, el
control adecuado de la placa durante el período observado y el diseño
oclusal meticuloso de las prótesis. Otros autores han confirmado que los
dientes pilares con hueso periodontal limitado pueden soportar con éxito
los FDP (ver Fig. 31-45, sol

y H ) 36,37

FIGURA 3-19 ■ El alambre de ortodoncia de sección cuadrada se puede usar como un simple Forma de raíz y angulación
dispositivo estabilizador para evitar el desplazamiento de los dientes pilares después de la
exodoncia. El alambre es retenido por la colocación de pequeñas restauraciones. Como Cuando el soporte periodontal se ve comprometido, se debe considerar la forma
alternativa, se pueden usar bandas de ortodoncia como retenedor. Tenga en cuenta que estos y la angulación de la raíz. Un molar con raíces divergentes proporciona un mejor
estabilizadores simples no evitan la supraerupción de los dientes opuestos; en áreas donde esto soporte que un molar con raíces cónicas y poco o ningún hueso interradicular.
se anticipa, se necesita una prótesis dental fija provisional.
Un diente de raíz única con una sección transversal elíptica ofrece un mejor
soporte que un diente con un área de superficie de raíz similar pero con una
sección transversal circular. Del mismo modo, un diente bien alineado
proporciona un mejor soporte que uno inclinado. La mala alineación se puede
La restauración de tal dentición dañada. Aunque se espera que una mejorar con la colocación vertical de ortodoncia ( Fig. 3-22 )
oclusión bien reconstruida reduzca la duración y la fuerza de cualquier
actividad parafuncional, hay poca evidencia científica que respalde esto. No
es prudente iniciar el tratamiento suponiendo que las nuevas restauraciones
reducirán la actividad parafuncional, a menos que esto se haya demostrado Enfermedad periodontal. Después de la pérdida ósea horizontal por
con el tratamiento del dispositivo oclusal durante un período significativo. 29 enfermedad periodontal, el área de la superficie de la raíz con soporte del
ligamento periodontal puede reducirse drásticamente. 38 Debido a la forma cónica
de la mayoría de las raíces ( Fig. 3-23 ), cuando se ha expuesto un tercio de la
longitud de la raíz, se pierde la mitad del área de soporte. Además, las fuerzas
Dirección de Fuerzas. Mientras que la magnitud de cualquier fuerza aplicada aplicadas al hueso de soporte se magnifican debido al mayor apalancamiento
es difícil de regular, un FDP bien fabricado puede distribuir estas fuerzas de la asociado con la corona clínica alargada. Por lo tanto, los posibles dientes pilares
manera más favorable: es decir, dirigiéndolas a lo largo de los ejes largos de necesitan una evaluación muy cuidadosa cuando se produce una pérdida ósea
los dientes pilares. Las fuerzas laterales potencialmente dañinas pueden significativa.
limitarse a los dientes anteriores, donde su efecto se reduce por la mayor
distancia desde el punto de apoyo en las articulaciones temporomandibulares En general, los FDP exitosos pueden fabricarse en dientes con
(es decir, el brazo de palanca más largo; ver soporte periodontal severamente reducido si los tejidos periodontales
han recuperado su salud y se ha asegurado su mantenimiento a largo
Capítulo 4 ) plazo. 39,40 ( Fig. 3-24 ) Cuando se intenta una rehabilitación protésica
extensa sin un control completo sobre la salud de los tejidos
Área de superficie de la raíz. El área de la superficie de la raíz de los dientes de periodontales, los resultados pueden ser desastrosos.
pilar potenciales debe evaluarse cuando se planifica el tratamiento prostático fijo.
Apuesta inicial 30 sugirió en 1926 que no era prudente proporcionar un FDP cuando Los tejidos periodontales sanos son un requisito previo para todas las
el área de la superficie de la raíz de los pilares era menor que el área de la restauraciones fijas. Si los dientes pilares tienen soporte óseo normal, es poco
superficie de la raíz de los dientes que se reemplazaron; esta sugerencia ha sido probable que un lapso ocasional en la extracción de la placa por parte del paciente
adoptada y reforzada por otros autores 31-33 como afecte el pronóstico a largo plazo. Sin embargo, cuando los dientes con pérdida
ósea severa como resultado de la enfermedad periodontal se usan como pilares,
La ley de Ante. Los valores promedio para el área superficial de la raíz de los hay muy poca tolerancia. Entonces se vuelve imperativo que se implemente y se
dientes permanentes se dan en Tabla 3-1 . 34 Como ejemplo de la ley de Ante, mantenga una excelente técnica de eliminación de placa en todo momento.
considere al paciente que ha perdido un primer molar y un segundo premolar ( Fig.
3-21 ) En esta situación, un FDP de cuatro unidades es un riesgo aceptable,
siempre que no haya habido pérdida ósea por enfermedad periodontal, porque
el segundo pilar molar y el primer pilar premolar tienen áreas de superficie de la Longitud de espacio. La flexión excesiva bajo cargas oclusales puede causar la
raíz aproximadamente iguales a las de los dientes faltantes. Sin embargo, si falla de un FDP de largo alcance. Puede provocar la fractura de una carilla de
faltan el primer molar y ambos premolares, un FDP no se considera un buen porcelana, la rotura de un conector, el aflojamiento de un retenedor o una
riesgo porque la superficie total de la raíz de los dientes que se reemplazan es respuesta desfavorable de los tejidos blandos y, por lo tanto, una prótesis inútil.
mayor que la de los pilares potenciales. Todos los FDP se flexionan ligeramente cuando se someten a una carga; cuanto
más largo es el lapso, mayor es la flexión. La relación entre la deflexión y la
longitud del tramo no es simplemente lineal, sino que varía con el cubo de la
Nyman y Ericsson, 35 sin embargo, ponga en duda la validez de la ley de longitud del tramo. Por lo tanto, si otros factores son iguales, si un lapso de un
Ante al demostrar que los dientes con un soporte óseo considerablemente solo póntico se desvía una cierta cantidad, se moverá un lapso de dos pónticos
reducido pueden usarse con éxito como pilares FDP. En la mayoría de los similares
tratamientos.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
82 PARTE I Planificación y preparación

Un conector no rígido o un voladizo

pueden minimizar los problemas que a
menudo se encuentran con los pilares.

UNA

Conector Póntico en
no rígido voladizo C
si

FIGURA 3-20 ■ UNA, Una prótesis dental fija de cinco unidades (FDP) está reemplazando el primer molar maxilar y el primer premolar. El pilar intermedio puede actuar como punto de
apoyo durante la función, con el posible desmantelamiento de uno de los otros retenedores. Para tener éxito, este tipo de FDP necesita retenedores extremadamente retentivos. SI, Un
enfoque alternativo es un conector de cola de milano no rígido entre el póntico molar y el segundo premolar. C, Cuando el soporte periodontal es adecuado, un enfoque mucho más
simple sería colocar en voladizo el primer póntico premolar. ( Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos. En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres,
Kluwer Publishing, 1983.)

ocho veces más, y un lapso de tres se moverá 27 veces más 41 ( Fig.

Sustitución de múltiples dientes anteriores
3-25 )
Reemplazar tres dientes posteriores con un FDP rara vez tiene un Cuando se reemplazan los dientes anteriores, las consideraciones especiales incluyen
pronóstico favorable, especialmente en el arco mandibular. 42 En tales problemas de apariencia y la necesidad de resistir las fuerzas de vuelco que no se
circunstancias, una prótesis soportada por implante o un PDR parcial a dirigen paralelas a los ejes largos de los dientes.
menudo tiene un mejor pronóstico a largo plazo.
Los cuatro incisivos mandibulares generalmente se pueden reemplazar por
Sin embargo, si se fabrica un FDP de largo alcance, los pónticos y los un simple FDP con retenedores en cada diente canino. Por lo general, no es
conectores de sección transversal deben hacerse lo más voluminosos posible necesario incluir los primeros premolares. Si queda un incisivo solitario, debe
para garantizar una rigidez óptima sin poner en peligro la salud gingival. retirarse porque su retención complica innecesariamente el diseño y la
Además, la prótesis debe estar hecha de un material que tenga alta fabricación de FDP y puede poner en peligro el pronóstico a largo plazo. Los
resistencia y rigidez (ver el Selección de metal sección, Capítulo 19 ) incisivos mandibulares, debido a su pequeño tamaño, generalmente

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 83

CUADRO 3-1 Superficie de la raíz del pilar La ley de Ante es útil para

determinar el pronóstico de las
Área de superficie de Porcentaje de superficie de la prótesis dentales fijas.
Área en cuadrante la raíz (nm 2) raíz

Maxilar
Incisivo central 204 204 10
Incisivo lateral 179 99

Diente canino 273 14

Primer premolar 234 12 14
Segundo premolar 220 11 12
11 22
Primer molar 433 22 22
Segundo molar 431 22

Mandibular
Incisivo central 154 8
FIGURA 3-21 ■ Para evaluar el soporte de una prótesis dental fija (FDP), la ley de
Incisivo lateral 168 99
Ante propone una relación entre las áreas de la superficie de la raíz de los dientes
Diente canino 268 15
faltantes y las de los posibles dientes pilares. (Los números representan los
Primer premolar 180 10 porcentajes del área de la superficie de la raíz.) Si faltan el primer molar (22%) y el
Segundo premolar 207 11 segundo premolar (11%), los pilares para un FDP de cuatro unidades tienen un área
Primer molar 431 24 de superficie total de la raíz ligeramente mayor (34%) que los dientes reemplazados.
En ese caso, en ausencia de otros factores perjudiciales, el pronóstico de un FDP es
Segundo molar 426 23
favorable. Sin embargo, si también falta el primer premolar (12%), la superficie de la
raíz perdida de los dientes de pilar potenciales es del 45%, mientras que los pilares
Datos de Jepsen A: medición de la superficie de la raíz y un método para la determinación de rayos
restantes tienen solo el 36% de la superficie de la raíz, lo cual es mucho menos
X del área de la superficie de la raíz. Acta Odontol Scand 21:35, 1963.
favorable.

UNA si

C re

FIGURA 3-22 ■ UNA, Un diente de pilar desalineado puede ser difícil o imposible de preparar para un pilar de prótesis dental fijo y proporciona un soporte deficiente. SI, El
molar mandibular inclinado se enderezó con un alambre flexible continuo. C, Progreso después de 1 mes.
RE, El levantamiento se completó esencialmente 2 meses después. ( De Proffit WR, Fields HW, Sarver DM: Contemporary Orthodontics, 5ª ed. St. Louis, Mosby, 2013.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
84 PARTE I Planificación y preparación

UNA 1/2 A
2/3 H
R99
H
R
La pérdida ósea horizontal puede ser
engañosa. Un poco puede resultar en
una pérdida considerable de soporte
óseo debido a la morfología de la raíz.

L L99

UNA

FIGURA 3-23 ■ UNA, Debido a la forma cónica de la mayoría de las raíces, el área real de soporte ( UNA) disminuye más de lo que cabría esperar de la altura del hueso ( H) Además,
el centro de rotación ( R) se mueve apicalmente R ′) y el brazo de palanca ( L ′) aumenta, magnificando las fuerzas sobre la estructura de soporte. SI, Una prótesis dental fija
(FDP) que reemplaza un primer molar maxilar. El primer premolar es un pilar que proporciona estabilización adicional para este FDP en dientes con pilar con soporte óseo
comprometido. ( UNA, Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos. En Rayne J, ed: Tratamiento dental general. Londres, Kluwer Publishing, 1983.)

UNA si

C re

FIGURA 3-24 ■ UNA, Aunque esta prótesis dental fija (FDP) inusualmente larga proporcionó 9 años de servicio, el conector entre el póntico distal y el retenedor finalmente
falló ( SI). C, Tenga en cuenta la grieta bucolingual a través de la cerámica como resultado de la flexión.
RE, Fracaso de un FDP de largo alcance.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 85

UNA

La longitud de tramo excesiva es una

H contraindicación común para las
prótesis dentales fijas.

27D

C
FIGURA 3-25 ■ La desviación de una prótesis dental fija es proporcional al cubo de la longitud de su envergadura. UNA, Un solo póntico desvía una pequeña cantidad ( RE) cuando
se somete a cierta fuerza ( F). SI, Dos pónticos desvían 2 3 veces más (8 RE) a la misma fuerza
C, Tres pónticos desvían 3 3 veces tanto (27 RE).

Son pobres los dientes pilares. Es particularmente importante no tener

restauraciones sobrecontorneadas en estos dientes porque el control de la placa
puede volverse casi imposible. Por lo tanto, el clínico puede tener que elegir entre
(1) una estética comprometida de una carilla de cerámica demasiado delgada, (2)
exposición pulpar durante la preparación del diente y (3) extracción selectiva del
diente.

La restauración de la apariencia y el apoyo después de la pérdida de

varios incisivos maxilares presenta un desafío mucho mayor. Debido a la
curvatura del arco dental, las fuerzas dirigidas contra un póntico incisivo
maxilar tienden a inclinar los pilares hacia afuera. A diferencia de los
incisivos mandibulares, los incisivos maxilares no están colocados en línea
recta (particularmente en pacientes con arcos dentales estrechos o FIGURA 3-26 ■ Dos incisivos se perdieron en un accidente. El hueso alveolar
puntiagudos). Estas fuerzas de vuelco deben resistirse mediante dientes de considerable también se ha perdido. Una prótesis dental fija estética sería muy difícil
o imposible de fabricar sin el aumento quirúrgico de la cresta. ( Cortesía del Dr. N.
pilar adicionales en cada extremo de un FDP anterior de largo alcance. Por
Archambo.)
lo tanto, en general, cuando se reemplazan los cuatro incisivos maxilares,
los dientes caninos y los primeros premolares deben usarse como pilares. 43

evitando cualquier malentendido embarazoso cuando se entrega el

FDP terminado.
Puede haber una dificultad considerable para lograr una buena apariencia Si la pérdida de hueso anterior ha sido grave, como puede ocurrir cuando se
cuando varios incisivos maxilares se reemplazan con un FDP. Obtener pierden los dientes como resultado de un traumatismo o enfermedad periodontal,
contornos y posición óptimos para la apariencia y la fonética puede ser un puede haber un defecto en la cresta ( Fig. 3-26 ) En un paciente afectado, se debe
desafío. Un procedimiento de depilación con diagnóstico es extremadamente considerar un RDP parcial, especialmente cuando el paciente tiene una línea de
útil para evaluar problemas estéticos específicos. A medida que avanza el sonrisa alta, porque un FDP generalmente reemplaza solo la estructura dental
tratamiento, se proporciona una restauración provisional (ver faltante, no los tejidos de soporte. Una vez más, una restauración provisional puede
ayudar al paciente y al dentista a determinar conjuntamente el tratamiento más
Capítulo 15 ) Esto se usa para evaluar la apariencia, el soporte labial y la fonética. apropiado. Un procedimiento quirúrgico de aumento de la cresta 44 También puede
También se puede moldear y modificar fácilmente hasta que el paciente esté ser una opción, aunque los resultados quirúrgicos pueden ser algo impredecibles.
satisfecho con su apariencia, después de lo cual se puede hacer la restauración final
para copiarlo, por lo tanto

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
86 PARTE I Planificación y preparación

SECUENCIA DE TRATAMIENTO

Cuando se han identificado las necesidades de un paciente y se han

determinado las medidas correctivas apropiadas, se debe decidir una
secuencia lógica de pasos, incluido el tratamiento de los síntomas, la
estabilización de las condiciones deteriorantes, la terapia definitiva y un
programa de atención de seguimiento. La importancia de una secuencia
adecuada se enfatiza porque los errores pueden conducir a un esfuerzo
comprometido o remakes innecesarios y costosos.

Tratamiento de síntomas

El alivio del malestar que acompaña a una afección aguda es una prioridad
FIGURA 3-27 ■ Una prótesis dental parcial removible que reemplaza los primeros y en la planificación del tratamiento ( Fig. 3-30 ) La incomodidad puede ser el
segundos molares inferiores derechos. ( Cortesía del Dr. JA Holloway.) resultado de uno o más de los siguientes: un diente o dientes fracturados,
pulpitis aguda, exacerbación aguda de pulpitis crónica, un absceso dental,
pericornitis o gingivitis aguda y disfunción del dolor miofascial.

El clínico solo necesita información diagnóstica suficiente para

determinar la naturaleza de una afección particular y formar un
diagnóstico; El tratamiento se instituye sin demora. Un examen completo
no es deseable ni generalmente posible hasta que se hayan abordado los
síntomas de una afección tan aguda.

Tratamiento urgente de problemas no agudos

Afortunadamente, la mayoría de los candidatos potenciales para el

tratamiento prostático fijo no buscan tratamiento para afecciones agudas; sin
embargo, pueden tener un problema específico que requiere atención
inmediata, como una corona anterior perdida, una chapa de porcelana rota o
FIGURA 3-28 ■ Donde ha habido una pérdida ósea considerable, una prótesis dental rota, o un RDP parcial fracturado ( Fig. 3-31 )
removible parcial tiene una apariencia más natural que una prótesis dental fija.

Indicaciones para prótesis dentales removibles Estabilización de las condiciones de deterioro

parciales
La segunda fase del tratamiento consiste en estabilizar las condiciones de
Siempre que sea posible, es preferible restaurar espacios edéntulos con deterioro, como la caries dental o la enfermedad periodontal, eliminando los
FDP en lugar de RDP parciales. Un FDP bien fabricado mejora la salud factores etiológicos, aumentando la resistencia del paciente o haciendo ambas
y tiene una mejor función que un RDP parcial 45 y es preferido por la cosas.
mayoría de los pacientes. En las siguientes circunstancias, sin embargo,
se indica un PDR parcial:
Caries dental

1. Donde se necesita soporte vertical desde la cresta desdentada; El tratamiento de las lesiones cariosas se aborda de manera convencional, y
por ejemplo, en ausencia de un diente de pilar distal ( Fig. 3-27 ) los dientes se restauran con materiales plásticos contorneados
adecuadamente. Estos pueden servir como base para los FDP durante una
2. Donde se necesita resistencia al movimiento lateral de dientes fase posterior del tratamiento (ver Capítulo 6 ) Sin embargo, es mejor evitar las
contralaterales y tejidos blandos; por ejemplo, para garantizar la coronas definitivas en un paciente con caries activa porque los resultados de
estabilidad con un largo espacio edéntulo un tratamiento tan extenso se verán comprometidos por la recurrencia de la
3. Cuando hay una pérdida ósea considerable en la región enfermedad. Este riesgo puede abordarse mediante una combinación de
anterior visible y un FDP tendría una apariencia inaceptable ( Fig. consejos dietéticos, medidas de higiene bucal y tratamiento con flúor y citas de
3-28 ) seguimiento periódicas para controlar el progreso del paciente.
Los espacios edéntulos múltiples a menudo se restauran mejor con una
combinación de FDP y RDP parciales ( Fig. 3-29 ) El objetivo es usar FDP para
reducir el número de espacios de modificación en el RPD, eliminar los pilares
de muelle solitarios y, especialmente, eliminar los espacios de modificación
Enfermedad periodontal
anteriores para retener una sonrisa intacta, incluso cuando el paciente no
está usando la pieza parcial. RDP. Este último puede ser de gran beneficio La periodontitis crónica con pérdida ósea irreversible continua debe
psicológico para el paciente. tratarse lo antes posible mediante un control efectivo diario de la placa. La
eliminación adecuada de la placa.
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 87

Prótesis
dental fija

A menudo es útil minimizar el

número de espacios de
modificación en una prótesis dental
parcial removible.

FIGURA 3-29 ■ Planificación del tratamiento para múltiples espacios edéntulos. Una combinación de prótesis dentales fijas (FDP) y prótesis dentales parciales removibles
(RDP) puede proporcionar el mejor reemplazo cuando faltan varios dientes. En el arco maxilar, el incisivo lateral faltante se ha restaurado con un simple FDP de tres unidades,
que se limpia más fácilmente que un RDP parcial. En el arco mandibular, el único premolar restante se entablilla al diente canino con un FDP de tres unidades. Una RDP parcial
que se ajusta alrededor de un premolar solitario generalmente no tiene un buen pronóstico. ( Redibujado de Rosenstiel SF: Puente fijo: los principios básicos. En Rayne J, ed:
Tratamiento dental general. Londres, Kluwer Publishing, 1983.)

FIGURA 3-31 ■ Tanto para la apariencia como para la comodidad, la porcelana fracturada a
menudo requiere tratamiento urgente.

Terapia definitiva
FIGURA 3-30 ■ Hinchazón de un absceso periapical agudo. ( Couressy Dr. PB
Robinson.) Cuando se haya completado la fase de estabilización, puede comenzar con
éxito un tratamiento electivo a largo plazo destinado a promover la salud
dental, restaurar la función y mejorar la apariencia. En ocasiones, esto lleva
solo es posible si los dientes son lisos y sus contornos permiten un acceso un tiempo considerable. Varias propuestas terapéuticas pueden ser aplicables
sin obstáculos al surco gingival. Por lo tanto, los siguientes procedimientos a un solo paciente y pueden variar en complejidad desde un tratamiento
son esenciales ( Fig. 3-32 ): restaurador mínimo con mantenimiento regular hasta la rehabilitación
• Reemplazo de restauraciones defectuosas protésica de boca completa precedida por cirugía ortognática y tratamiento de
• Eliminación de lesiones cariosas. ortodoncia. Las ventajas y desventajas de todas las opciones presentadas
• Restauración de coronas sobrecontorneadas (especialmente cerca de áreas deben explicarse a fondo al paciente. Los modelos y encerados de
de furca) diagnóstico son herramientas de comunicación altamente efectivas. Cuando
• Instrucción adecuada de higiene bucal e implementación adecuada en
el hogar
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
88 PARTE I Planificación y preparación

el pilar está mal colocado. Tales esfuerzos invariablemente afectan negativamente

el pronóstico. Los dientes pueden estar erguidos, rotados, movidos lateralmente,
entrometidos o extruidos para mejorar su relación antes de iniciar un tratamiento
protésico fijo. El tratamiento de ortodoncia siempre debe considerarse cuando se
propone un plan de tratamiento, especialmente si se ha descuidado la pérdida de
dientes y se ha producido una deriva.

Prostodoncia fija

El tratamiento protésico fijo no se inicia hasta que se hayan completado

los procedimientos preparatorios. Esto permite la modificación del plan
original si surgen dificultades imprevistas durante el tratamiento. Por
FIGURA 3-32 ■ Los voladizos y las restauraciones defectuosas impiden el control ejemplo, un diente programado para tratamiento endodóntico podría
adecuado de la placa y deben corregirse como parte de la fase de estabilización. resultar intratable, lo que provocaría su pérdida y requeriría una
modificación considerable del plan de tratamiento protésico fijo inicial.

el dentista desarrolla un plan de tratamiento definitivo, él o ella deben esforzarse

por reducir el riesgo de tener que repetir el tratamiento antes si se presentan Remodelación oclusal. La remodelación oclusal a menudo es necesaria
problemas más adelante. Por lo general, los procedimientos quirúrgicos orales se antes de comenzar el tratamiento protésico fijo. Su justificación es doble:
programan primero, seguidos de periodoncia, endodoncia, ortodoncia, la remodelación oclusal puede ayudar a reducir la patología
prostodoncia fija y, finalmente, prostodoncia removible. neuromuscular (ver Capítulos 4 y 6 6 ), o la remodelación oclusal ayuda a
lograr el requisito previo de estabilidad ortopédica para la rehabilitación
protésica fija integral. Cuando se va a proporcionar un tratamiento
protésico fijo extenso, se puede obtener una relación oclusal precisa y
Cirugía Oral
bien tolerada solo si se elimina primero un deslizamiento entre la
El plan de tratamiento debe permitir tiempo para la curación y la remodelación de la intercuspidación máxima y la relación céntrica (ver Capítulo 4 ) Cuando se
cresta. Por lo tanto, los dientes con un pronóstico desesperado, dientes no planifica un tratamiento menos extenso, puede ser aceptable modificar el
erupcionados y raíces y puntas residuales residuales deben extraerse temprano. Del FDP para que se ajuste a la oclusión existente, siempre que el paciente
mismo modo, todos los procedimientos quirúrgicos preprotésicos (p. Ej., Contorneado esté funcionando satisfactoriamente. Sin embargo, cualquier supra
de crestas) deben realizarse durante la fase temprana del tratamiento. erupción o deriva debe corregirse en lugar de permitir comprometer el
esquema oclusal del paciente.

Periodoncia

La mayoría de los procedimientos periodontales deberían (o lo harán) haberse Restauraciones anteriores. Si se van a restaurar los dientes anteriores y
realizado como parte de la fase de estabilización del tratamiento. En este posteriores, los dientes anteriores generalmente se restauran primero porque
momento, se realiza cualquier cirugía, eliminación de bolsillo, procedimiento influyen en los movimientos del borde de la mandíbula y, por lo tanto, afectan la
mucogingival, regeneración de tejido guiada o resección de raíz (ver Capítulo 5 ) forma de las superficies oclusales de los dientes posteriores (ver Capítulos 4 y 18
años ) Si los dientes posteriores se restauran primero, un cambio posterior en el
contorno lingual de los dientes anteriores podría requerir un ajuste considerable
de las restauraciones posteriores.
Endodoncia

Es posible que se haya realizado algún tratamiento endodóntico como parte del alivio
del malestar y la estabilización de las afecciones. El tratamiento endodóntico electivo Restauraciones posteriores. Restaurar segmentos posteriores opuestos al
puede ser necesario para proporcionar un espacio adecuado para una restauración mismo tiempo a menudo es ventajoso. Esto permite el desarrollo de un
de yeso o para proporcionar retención para un diente muy dañado o desgastado. esquema oclusal eficiente mediante la aplicación de una técnica de cera
aditiva (ver Capítulo 18 ) Si es posible, el tratamiento de un lado de la boca
Si un diente con salud pulpar dudosa se utilizará como pilar para un debe completarse antes de tratar el otro lado; La restauración de los cuatro
FDP, debe tratarse endodóncicamente de manera profiláctica, a pesar de segmentos posteriores al mismo tiempo puede conducir fácilmente a muchas
la consideración de que el retiro periódico podría haber sido un tratamiento más complicaciones para el paciente y el dentista, como fractura o rotura de
más apropiado si se hubiera planeado una restauración única. restauraciones provisionales, molestias con la anestesia local bilateral y
dificultades para confirmar la precisión de los registros de la relación
mandibular.

Ortodoncia

El movimiento leve de los dientes de ortodoncia es un complemento común al Prostodoncia compleja. La secuenciación del tratamiento cuidadosamente
tratamiento protésico fijo, y el beneficio de mover los dientes a sus ubicaciones planificada es de importancia crítica en la planificación de tratamientos
óptimas para acomodar el tratamiento prostodóntico posterior no se puede prostodónticos complejos que implican la alteración de la dimensión vertical o
sobrevalorar. Con demasiada frecuencia se hace un esfuerzo en el laboratorio una combinación de FDP y RDP parciales. Un enfoque recomendado es el uso
dental para "corregir" la anatomía. forma mientras que el apoyo de modelos de diagnóstico de montaje cruzado, ilustrados en Figura 3-33. .

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
Diagnóstico
moldes

Articulador

CRR y
arco facial

UNA

Registro de relación
céntrica y arco facial Molde encerado de Reparto
diagnóstico original

Grabar C
base

Simplificando los tratamientos de prostodoncia Reparto Molde encerado de

complejos mediante el tratamiento de un arco a la inalterado diagnóstico
re
vez, trabajando hacia un punto final diagnosticado
con cera.

Molde de trabajo

Arco maxilar
Molde de trabajo
preparado

CRR y arco
facial

Arco mandibular
Molde mandibular
restaurado

FIGURA 3-33 ■ Secuencia de tratamiento prostodóntico complejo con el uso de moldes de diagnóstico montados en cruz. UNA, Impresiones de diagnóstico, arco facial y
registros de relaciones céntricas ( CRR) están hechos para un paciente que requiere tratamiento prostodóntico complejo. En este esquema, se necesita una base de registro para
montar el modelo mandibular. SI, Los modelos de diagnóstico se duplican y cada conjunto se monta en la orientación idéntica de un articulador mediante el uso del arco facial y
CRR. C, Se encera un par de modelos de diagnóstico hasta el punto final del tratamiento propuesto. Si se planea una prótesis dental removible parcial, los dientes protésicos se
establecen para este paso. El otro par de yesos no se modifica. RE, Se trata un arco a la vez. En este ejemplo, el arco mandibular se ha preparado para coronas. El modelo
definitivo se monta en el articulador con una CRR realizada contra los dientes maxilares (sin alteraciones). Este registro se utiliza para montar el yeso definitivo contra el yeso
maxilar (sin alteraciones). Luego se retira el yeso maxilar y se reemplaza con el yeso encerado de diagnóstico montado en cruz. Las restauraciones mandibulares se fabrican
contra este yeso para garantizar un plano oclusal óptimo. MI, Una vez que se ha restaurado el arco mandibular, los dientes maxilares se preparan y se montan contra un molde
del arco mandibular recientemente restaurado. F, La restauración completa se ajusta al encerado de diagnóstico.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
90 PARTE I Planificación y preparación

Dos conjuntos de modelos de diagnóstico están montados con 8. Zimmer D, et al: Tasa de supervivencia de coronas y puentes totalmente cerámicos IPS-Empress
2: resultados de tres años. Schweiz Monatsschr Zahnmed 114: 115, 2004.
precisión para que puedan intercambiarse con precisión en el
articulador. Se prepara un juego y se encera hasta el punto final del 9. Denry IL: Avances recientes en cerámica para odontología. Crit Rev Oral Biol Med 7: 134,
tratamiento previsto, con dientes de dentadura postiza donde se van 1996.
a utilizar PDR parciales. La depilación se evalúa cuidadosamente en 10. Sorensen JA, et al: Sistema de corona IPS Empress: resultados de ensayos clínicos de tres años. J

el articulador en relación con la oclusión y la apariencia. Cuando se Calif Dent Assoc 26: 130, 1998.
11. Denry IL, et al: Efecto de la estabilización de leucita cúbica sobre la resistencia a la flexión de
van a reemplazar los dientes anteriores, se puede evaluar su
la porcelana dental feldespática. J Dent Res 75: 1928,
apariencia y fonética directamente en la boca si se montan en una 1996.
base de registro extraíble. La preparación definitiva del diente 12. Fabbri G, et al: Evaluación clínica de 860 restauraciones de disilicato de litio anterior
comienza en un solo arco, de modo que las superficies oclusales del y posterior: estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 3 años y un
período de observación máximo de 6 años. Int J Periodontics Restorative Dent 34:
arco opuesto se conservan como una referencia esencial para
165, 2014.
montar el yeso definitivo. Las restauraciones definitivas se enceran 13. Dhima M, et al: Evaluación clínica basada en la práctica de coronas individuales de cerámica después
contra el yeso encerado de diagnóstico, lo que establece una de al menos cinco años. J Prosthet Dent 111: 124, 2014.
oclusión óptima. Cuando se completa un arco, 14. Walton TR: Un estudio longitudinal de hasta 15 años de 515 FPD de metal y cerámica:
Parte 1. Resultado. Int J Prosthodont 15: 439, 2002.
15. Adell R, et al: Estudio de 15 años de implantes osteointegrados en el tratamiento de la
mandíbula edéntula. Int J Oral Surg 10: 387, 1981.
16. Saunders TR, et al: La dentadura postiza completa completa opuesta a la dentadura parcial
de extensión distal bilateral mandibular: consideraciones de tratamiento. J Prosthet Dent
41: 124, 1979.
17. Brewer AA, Morrow RM: Overdentures, 2nd ed. San Luis, Mosby,
SEGUIMIENTO
1980
18. Sarita PTN, et al: capacidad de masticación de sujetos con arcos dentales acortados.
Un programa específico de atención de seguimiento y recuerdo regular es una parte Community Dent Oral Epidemiol 31: 328, 2003.
esencial del plan de tratamiento. Su objetivo es monitorear la salud dental, 19. Nam DH, et al: Cambio en la capacidad masticatoria con la restauración del implante de

identificar los signos de enfermedad recientemente desarrollados e iniciar medidas segundos molares. J Prosthet Dent 111: 286, 2014.
20. Shugars DA, et al: Tasas de supervivencia de dientes adyacentes a espacios edéntulos
correctivas con prontitud según sea necesario (ver Capítulo 32). Las restauraciones
delimitados posteriores tratados y no tratados. J Am Dent Assoc 129: 1089, 1998.
no duran para siempre; están sujetos a desgaste y pueden necesitar reemplazo. La
atención de seguimiento adecuada ayudará a mantener la salud dental a largo 21. Gragg KL, et al: Movimiento de dientes adyacentes a espacios edéntulos delimitados
plazo. posteriormente. J Dent Res 80: 2021, 2001.
22. Cheung GS, et al: Una evaluación clínica de los puentes convencionales. J Oral
Rehabil 17: 131, 1990.
23. Glickman I, et al: Análisis fotoelástico de tensiones internas en el periodonto creado
por fuerzas oclusales. J Periodontol 41:30, 1970.
RESUMEN 24. Wright KWJ, Yettram AL: distribuciones de fuerza reactiva para dientes cuando se cargan
individualmente y cuando se usan como pilares de dentadura postiza parcial fijos. J Prosthet Dent
42: 411, 1979.
La base de la planificación lógica del tratamiento consiste en identificar las
25. Yang HS, et al: Análisis de tensión de una dentadura postiza parcial fija en voladizo con
necesidades del paciente, obtener sus expectativas y deseos, y soporte óseo normal y reducido. J Prosthet Dent 76: 424,
compararlos con los materiales y técnicas correctivas disponibles y 1996.
factibles. La planificación también implica evaluar si una técnica dará un 26. Briggs P, et al: La unidad individual, el retén individual, el puente cantilever unido con resina.
Br Dent J 181: 373, 1996.
buen pronóstico. Luego, se puede iniciar una secuencia racional de
27. Christensen GJ: Cuándo usar rellenos, acumulaciones o publicaciones y núcleos. J Am Dent
tratamiento para el alivio sintomático, la estabilización, la terapia definitiva Assoc 127: 1397, 1996.
y la atención de seguimiento. La extensión del tratamiento se modifica en 28. Miller TE: Terapia de ortodoncia para el paciente restaurador. I. Los aspectos
todo momento y está dictada por la actitud y la capacidad del paciente biomecánicos. J Prosthet Dent 61: 268, 1989.
para cooperar y por las metas y objetivos definidos para el individuo 29. Holmgren K, et al: Los efectos de una férula oclusal en las actividades
electro-miográficas de los músculos temporales y maseteros durante el máximo
específico.
apretamiento en pacientes con hábito de bruxismo nocturno y signos y síntomas de
trastornos craneomandibulares. J Oral Rehabil 17: 447, 1990.

30. Ante IH: Los principios fundamentales de los pilares. Mich State Dent Soc Bull
Referencias 8:14, 1926.
1. Palomo F, Peden J: Consideraciones periodontales de los procedimientos restaurativos. J 31. Dykema RW, et al., Eds: Johnston's Modern Practice in Fixed Prosthontontics, 4th
Prosthet Dent 36: 387, 1976. ed, p 4. Philadelphia, WB Saunders, 1986.
2. Karmaker AC, et al: Materiales compuestos de fibra reforzada continua como alternativas para 32. Tylman SD, Malone WFP: Tylman's Theory and Practice of Fixed Prosthodontics,
las aleaciones metálicas utilizadas para aparatos dentales. J Biomater Appl 11: 318, 1997. 7th ed, p 15. St Louis, Mosby, 1978.
33. Shillingburg HT, et al: Fundamentals of Fixed Prosthodontics, 2nd ed, p 20. Chicago,
3. Rosenthal L, et al: Un nuevo sistema para restauraciones posteriores: una combinación de Quintessence Publishing, 1981.
polímero cerámico optimizado y compuesto reforzado con fibra. Pract Periodontics 34. Jepsen A: medición de la superficie de la raíz y un método para determinar con rayos X el área de la
Aesthet Dent 9 (5 supl.): 6, 1997. superficie de la raíz. Acta Odontol Scand 21:35, 1963.
4. Zanghellini G: estructura reforzada con fibra y restauraciones de Ceromer: una 35. Nyman S, Ericsson I: La capacidad de los tejidos periodontales reducidos para soportar
revisión técnica. Firma 4 (1): 1, 1997. puentes fijos. J Clin Periodontol 9: 409, 1982.
5. Frese C, et al: Prótesis dentales fijas compuestas reforzadas con fibra en el área 36. Freilich MA, et al: Dentaduras postizas parciales fijas apoyadas por dientes periodonalmente
anterior: un seguimiento de 4.5 años. J Prosthet Dent 112 (2): 143, 2014. comprometidos. J Prosthet Dent 65: 607, 1991.
37. Decock V, et al: estudio longitudinal de 18 años de restauraciones fijas en voladizo. Int J
6. Claus H: Vita In-Ceram, un nuevo procedimiento para la preparación de coronas y Prosthodont 9: 331, 1996.
puentes de cerámica y óxido. Quintessenz Zahntech 16:35, 1990. 38. Penny RE, Kraal JH: relación corona-raíz: su importancia en la odontología
restauradora. J Prosthet Dent 42:34, 1979.
7. Magne P, Belser U: Mejoras estéticas y pruebas in vitro de alúmina In-Ceram y 39. Nyman S, et al: El papel de la oclusión para la estabilidad de los puentes fijos en
cerámica Spinell. Int J Prosthodont 10: 459, pacientes con soporte de tejido periodontal reducido. J Clin Periodontol 2 (2): 53, 1975.
1997.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
3 Planificación de tratamiento 91 91

40. Laurell L, et al: Pronóstico a largo plazo de dentaduras postizas parciales fijas extensivas en 44. Olin PS, et al: Mejora las relaciones póntico / tisular mediante el bloqueo poroso de
múltiples unidades. J Prosthet Dent 66: 545, 1991. hidroxiapatita coralina. J Prosthet Dent 66: 234, 1991.
41. Smyd ES: Ingeniería dental. J Dent Res 27: 649, 1948. 45. Aquilino SA, et al: Tasas de supervivencia a diez años de dientes adyacentes a espacios
42. Napankangas R, et al: Longevidad de las prótesis fijas de puente cerámico de metal: un estudio edéntulos delimitados posteriores tratados y no tratados. J Prosthet Dent 85: 455, 2001.
de seguimiento clínico. J Oral Rehabil 29: 140, 2002.
43. Dykema RW: Prostodoncia parcial fija. J Tenn Dent Assoc 42: 309, 1962.

PREGUNTAS DE ESTUDIO

1. Discuta 12 consideraciones que afectan el diseño de una prótesis 5. Contraste el reemplazo de todos los incisivos maxilares por un
dental fija (FDP) y su efecto general en el diseño de dichas FDP con el reemplazo de todos los incisivos mandibulares por un
prótesis. FDP. ¿Cómo tratarías cada situación?

2. Discuta al menos cuatro indicaciones diferentes para una prótesis

dental removible parcial, en lugar de una prótesis dental fija. 6. ¿Qué fuerzas oclusales son las menos preocupantes? ¿Por qué? ¿Qué
fuerzas / carga deben evitarse? ¿Por qué?

3. ¿Cuándo se indicaría un conector no rígido en una prótesis dental 7. ¿Cómo influyen la longitud del tramo y el diseño del FDP en la flexión? ¿Cuándo
fija? ¿Cuándo estaría contraindicado? es esencial la rigidez? ¿Por qué?

8. Enumere los pasos para tratar a un paciente con amplias necesidades de

4. Si un paciente tiene una multitud de necesidades que involucran todas las restauración, utilizando el método de fundición cruzada para tratar problemas
disciplinas dentales clínicas, ¿en qué secuencia típica se llevaría a cabo el de prostodoncia complejos. Explique brevemente la importancia de la
tratamiento? ¿Por qué? ¿Cómo se secuencian las diversas etapas de la terapia secuencia de tratamiento.
oclusal? ¿Por qué?

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
CAPÍTULO 4 4

Principios de oclusión

La mayoría de los procedimientos restaurativos afectan la forma de las superficies tejido conectivo suelto altamente vascularizado e inervado: la
oclusales. El cuidado dental adecuado asegura que las relaciones funcionales de almohadilla retrodiscal o zona bilaminar (llamada
contacto oclusal se restablezcan en armonía con las condiciones dinámicas y bilaminar porque consta de dos capas: una capa superior elástica y una
estáticas. Los dientes maxilares y mandibulares deben estar en contacto capa inferior inelástica colagenosa). La almohadilla retrodiscal se
uniformemente al cerrar para permitir una función óptima, minimizar el trauma en conecta a la pared posterior de la cápsula articular que rodea la
las estructuras de soporte y permitir una distribución uniforme de la carga en toda articulación ( Fig. 4-1 ) Medial y lateralmente, el disco articular se une
la dentición. La estabilidad posicional de los dientes bien alineados es crucial para firmemente a los polos del proceso condilar. Anteriormente, se fusiona
mantener la integridad del arco y la función adecuada a lo largo del tiempo. con la cápsula y con el músculo pterigoideo lateral superior. Superior e
inferior al disco articular son dos espacios: las cavidades sinoviales
superior e inferior. Estos están rodeados periféricamente por la cápsula
La mayoría de las denticiones se desvían de la alineación y oclusión y las membranas sinoviales y están llenos de líquido sinovial. Debido a
óptimas. Muchos pacientes se adaptan bien a una oclusión menos que su firme fijación a los polos de cada proceso condilar, el disco articular
óptima, pero la maloclusión puede estar asociada con cambios indeseables sigue el movimiento condilar durante la articulación y la traslación, lo
en los dientes, la musculatura, las articulaciones temporomandibulares (ATM) cual es posible gracias a la fijación suelta de los tejidos conectivos
o el periodonto. Como ayuda para el diagnóstico de la disfunción oclusal, es posteriores.
útil evaluar el estado de las características anatómicas específicas y los
aspectos funcionales de la oclusión de un paciente con referencia a un
concepto de oclusión "óptima" o "ideal". La desviación de este concepto se
puede medir objetivamente y puede resultar una guía útil durante la
Ligamentos
planificación del tratamiento y las fases activas del tratamiento.
El cuerpo de la mandíbula está unido a la base del cráneo por músculos y
tres ligamentos emparejados: el tempo romandibular (también llamado lateral),
Con el tiempo, se han propuesto muchos conceptos de oclusión el esfenoma dibular y los ligamentos estilomandibulares ( Tabla 4-1 ) Los
"ideal". En la literatura, los conceptos de lo que es "ideal", "aceptable" y ligamentos no se pueden estirar significativamente y, por lo tanto, el
"dañino" continúan evolucionando. movimiento articular es limitado. Los ligamentos temporomandibulares
Este capítulo revisa las estructuras anatómicas importantes para el restringen la rotación de la mandíbula, limitan los movimientos del borde y
estudio de la oclusión e incluye una discusión sobre el movimiento protegen las estructuras de la articulación. 1

mandibular (mandíbula inferior). Se introduce el concepto de oclusión

ideal versus patológica, al igual que la historia de la teoría oclusal. El Los ligamentos esfenomandibulares y estilomandibulares ( Fig. 4-2 ) limitan la
capítulo concluye con pautas generales para la fase inicial del separación entre el proceso condilar y el disco articular; los ligamentos
tratamiento oclusal. estilomandibulares también se limitan hacia adelante ( sobresaliente) movimiento
de la mandíbula.

Musculatura
ANATOMÍA
Varios músculos son responsables de los movimientos mandibulares.
Estos pueden agruparse como los músculos de la masticación y los
Articulaciones temporomandibulares
músculos suprahioideos ( Fig. 4-3 ) Los primeros incluyen los músculos
Los componentes principales de las ATM son la base craneal, la pterigoideos temporales, maseteros y medial y lateral; los últimos son los
mandíbula y los músculos de la masticación con su inervación y músculos geniohioideo, milohioideo y digástrico. Sus respectivos
suministro vascular. Los TMJ son ginglymoarthrodial, lo que significa orígenes, inserciones, inervación y suministro vascular se resumen en Cuadro
que son capaces de articular tanto una articulación como una 4-2. .
articulación deslizante. Un disco articular separa la fosa mandibular y el
tubérculo articular del hueso temporal del proceso condilar de la
mandíbula.
Función muscular

Las superficies articulares de los procesos condilares y las fosas están Las funciones de los músculos mandibulares están bien coordinadas y son
cubiertas con tejido fibroso avascular (en contraste con la mayoría de las otras complejas. Tres músculos emparejados de masticación proporcionan
articulaciones, que tienen cartílago hialino). El disco articular consiste en tejido elevación y movimiento lateral de la mandíbula: los músculos pterigoideo
conectivo denso; También es avascular y carece de nervios en el área donde temporal, masetero y medial. Los músculos pterigoideos laterales tienen
normalmente se produce la articulación. Posteriormente, está unido a cada uno dos vientres que funcionan como dos músculos separados, que

92
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 93

en Letras

00 1 2 3 44

Fosa mandibular Disco

articular Tejido
retrodiscal Cavidad
articular superior
Proceso condilar

Músculo pterigoideo
lateral superior
articular inferior
Ligamento capsular Cavidad
Músculo pterigoideo
lateral inferior

licenciado

FIGURA 4-1 ■ Articulación temporomandibular (sección lateral). La mandíbula está abierta. ( UNA, Cortesía del Dr. KA Laurell.)

CUADRO 4-1 Ligamentos mandibulares

Ligamento Origen Inserción Función

Temporomandibular
Superficial Superficie exterior de Limita la rotación mandibular en la apertura
Eminencia articular Aspecto posterior
procesodelcondilar
cuello de
Medio Cresta de eminencia Aspecto lateral del cuello de Limita el movimiento posterior
articular proceso condilar
Esfenomandibular Columna vertebral de esfenoides Inferior a la lingula Accesorio para la articulación temporomandibular; influencia en
el movimiento mandibular en disputa
Estilomandibular Proceso estiloides Ángulo mandibular y fascia
del músculo pterigoideo medial Limita la protrusión extrema
influencia de la mandíbula;
en el movimiento mandibular en disputa

contrato en el plano horizontal durante la apertura y cierre; el vientre estado de contracción de los otros músculos del cuello y región mandibular.
inferior (músculo pterigoideo lateral inferior) está activo durante la Cuando los músculos de la masticación están en un estado de contracción,
protrusión, la depresión y el movimiento lateral de la mandíbula; El los músculos suprahioideos elevan el hueso hioides. Sin embargo, si los
abdomen superior (músculo pterigoideo lateral superior) está activo músculos infrahioideos (que anclan el hueso hioides al esternón y la
durante el cierre. Debido a que se ha demostrado que el abdomen clavícula) se contraen, los músculos suprahioideos se deprimen y retraen la
superior se adhiere al disco articular y al cuello del cóndilo, se cree mandíbula. Los músculos geniohioideo y milohioideo inician los
que ayuda a mantener la integridad del conjunto del disco movimientos de apertura, y el abdomen anterior del músculo digástrico
cóndilo-cóndilo al tirar firmemente del proceso condilar contra el disco completa la depresión mandibular. Aunque el músculo estilohioideo (que
articular. también pertenece al grupo suprahioideo) puede contribuir indirectamente al
movimiento mandibular a través de la fijación del hueso hioides, no
Los músculos suprahioideos tienen una doble función: pueden elevar desempeña un papel significativo en el movimiento mandibular.
el hueso hioides o deprimir la mandíbula. El movimiento que resulta
cuando se contraen depende de

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
94 PARTE I Planificación y preparación

Los ligamentos no se pueden

Cápsula de la articulación
estirar, lo que limita el
movimiento.
Ligamento
esfenomandibular

Ligamento
estilomandibular

UNA

articular ligamento

Temporomandibular
ligamento

Estilomandibular
cápsula

FIGURA 4-2 ■ Ligamentos de la articulación temporomandibular. UNA, Vista medial SI, Vista lateral.

Músculo
temporal

Músculo
masetero

Pterigoideo lateral
músculo Milohioideo
músculo

estilohioideo

Pterigoideo medial Músculo

músculo vientre posterior del

Vientre anterior del
músculo digástrico
músculo digástrico
Músculo hiogloso Hueso
hioides

FIGURA 4-3 ■ Los músculos de la masticación y los músculos suprahioideos.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 95

CUADRO 4-2 Músculos de la masticación

Músculo Origen Inserción Inervación Suministro Vascular Función

Temporal Superficie lateral del cráneo Proceso coronoide y Nervio temporal (rama del Arterias temporales medias Eleva y retrae la mandíbula,
borde anterior de la nervio mandibular) y profundas (ramas de ayuda en la rotación;
rama. arterias temporales activo en apretar
superficiales y
maxilares)

Masetero Arco cigomático Ángulo de la Nervio masetero (división Arteria masetero (rama Eleva y prolonga la
mandíbula del nervio trigémino) de la arteria maxilar) mandíbula, ayuda en el
movimiento lateral;
activo en apretar

Pterigoideo Fosa pterigoidea y Superficie medial del Nervio pterigoideo medial Rama de la arteria maxilar Eleva la mandíbula,
medial superficie medial de la ángulo de la (división del nervio permite el movimiento
placa pterigoidea lateral mandíbula trigémino) lateral y la protuberancia

Pterigoideo Superficie infratemporal Cápsula articular y Rama del nervio Rama de la arteria maxilar Posiciones disco articular
lateral del ala mayor del disco, cuello del masetero o bucal en cierre
superior esfenoides cóndilo.

Pterigoideo Superficie lateral de la placa Cuello de cóndilo Rama del nervio Rama de la arteria maxilar Sobresale y deprime la
lateral pterigoidea lateral. masetero o bucal mandíbula, permite el
inferior movimiento lateral.

Milohioideo Superficie interna de la Raphae hioides y Ramas del nervio Arteria submental Eleva y estabiliza el
mandíbula milohioideos milohioideo (división del hueso hioides
nervio trigémino)

Geniohioideo Tubérculo genial Hueso hioides Primer nervio cervical a través Rama de la arteria Eleva y estira el hueso
del nervio hipogloso lingual hioides hacia adelante

Vientre anterior del Tendón vinculado al hueso Fosa digástrica (borde Rama del nervio milohioideo Rama de la arteria Eleva el hueso hioides,
nervio digástrico hioides por la fascia inferior de la (división del nervio facial deprime la mandíbula
mandíbula) trigémino)

Dentición

Las posiciones relativas de los dientes maxilares y mandibulares influyen en el

movimiento mandibular. Se han descrito muchas oclusiones "ideales". 2 En la
mayoría de estos, los dientes maxilares y mandibulares contactan
simultáneamente cuando los procesos condilares se asientan completamente
en las fosas mandibulares, y los dientes no interfieren con el movimiento
armonioso de la mandíbula durante la función. Idealmente, en la posición
sentada completamente bilateral de los conjuntos de disco cóndilo-articular, los
dientes maxilar y mandibular exhiben una intercuspación máxima. Esto FIGURA 4-4 ■ El ángulo clase I relación oclusal.

significa que las cúspides vestibulares linguales y mandibulares maxilares de

los dientes posteriores están distribuidas uniformemente y en contacto estable
con las fosas oclusales opuestas. Estas cúspides funcionales pueden actuar primer molar, la relación de ortodoncia se considera ángulo clase I ( Fig. 4-4 );
como topes para el cierre vertical sin cargar excesivamente ningún diente, Esto se considera una oclusión normal. En tal relación, los dientes anteriores se
mientras que las ATM izquierda y derecha están simultáneamente en una superponen tanto horizontal como verticalmente. Esta posición se define como
posición sin tensión. la relación dental en la que la relación anteroposterior de las mandíbulas es
normal, como lo indica la correcta intercuspidación de los molares maxilares y
mandibulares, libros de texto de ortodoncia. 3 han descrito tradicionalmente una
Sin embargo, en muchos pacientes, el contacto intercuspal máximo se superposición horizontal arbitraria de 2 mm y una superposición vertical de 2
produce con los cóndilos en una posición ligeramente traducida. Esta mm como ideal. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, es deseable
posición se conoce como máxima cúspide, que se define como la una mayor superposición vertical de los dientes anteriores para evitar el
intercuspidación completa de los dientes opuestos, independiente de la contacto indeseable con los dientes posteriores. La flexión mandibular durante
posición condilar; Esto a veces se considera el mejor ajuste de los dientes, la masticación también puede contribuir a ese contacto indeseable.
independientemente de la posición condilar. Empíricamente, las denticiones con mayor superposición vertical de los dientes
anteriores parecen tener un
Si la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar está
alineada con el surco vestibular de la mandíbula

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
96 PARTE I Planificación y preparación

mejor pronóstico a largo plazo que las denticiones con mínima Los ligamentos y las estructuras temporomandibulares anteriores al proceso
superposición vertical. mastoideo obligan a la mandíbula a traducir. La rotación inicial o movimiento
de articulación ocurre entre el proceso cóndilo y el disco articular. Durante la
traducción, el músculo pterigoideo lateral inferior se contrae y mueve el
RELACION CENTRICA conjunto del disco cóndilo-cóndilo hacia adelante a lo largo de la inclinación
posterior del tubérculo. El movimiento condilar es similar durante el
Relación céntrica se define como la relación maxilomandibular en la cual movimiento mandibular protrusivo.
los cóndilos se articulan con la porción avascular del nido delgado de sus
respectivos discos articulares con el complejo en la posición anterosuperior
contra las formas de las eminencias articulares. Esta posición es
Plano horizontal
independiente del contacto dental. También es clínicamente discernible
cuando la mandíbula se dirige superior y anterior y está restringida a un En el plano horizontal, la mandíbula es capaz de girar alrededor de
movimiento puramente giratorio alrededor del eje horizontal transversal. varios ejes verticales. Por ejemplo, lateral

La relación céntrica se considera una posición de referencia (y

tratamiento) confiable y reproducible. Si la intercuspación máxima coincide
con la posición de la relación céntrica, el tratamiento restaurador suele ser
sencillo. Cuando la máxima oscilación no coincide con la relación céntrica, Traducción
es necesario determinar si se necesita una terapia oclusiva correctiva
antes de iniciar el tratamiento restaurador.

Rotación

MOVIMIENTO MANDIBULAR FIGURA 4-5 ■ El movimiento tridimensional de un cuerpo se puede definir mediante una
combinación de traslación (todos los puntos dentro del cuerpo tienen un movimiento
idéntico) y rotación (todos los puntos giran alrededor de un eje).
Como cualquier otro movimiento en el espacio, el movimiento mandibular
tridimensional complejo se puede dividir en dos componentes básicos: Traducción,
en el que todos los puntos dentro de un cuerpo tienen un movimiento
idéntico, y rotación, en el que el cuerpo gira sobre un eje ( Fig. 4-5 ) Cada
posible movimiento tridimensional se puede describir en términos de
estos dos componentes. Es más fácil entender el movimiento mandibular Frontal

cuando los componentes se describen como proyecciones en tres planos

perpendiculares: sagital, horizontal y frontal ( Fig. 4-6 ) Sagital

Horizontal

Planos de referencia

Plano sagital

En el plano sagital ( Fig. 4-7 ), la mandíbula es capaz de un movimiento

puramente rotacional, así como de traslación. La rotación ocurre alrededor del
eje de la bisagra terminal, una línea horizontal imaginaria a través de los
centros de rotación de los procesos condilares izquierdo y derecho. El
movimiento de rotación se limita a unos 12 mm de separación del incisivo
antes de FIGURA 4-6 ■ Planos de referencia.

12 mm
Los movimientos fronterizos
comprenden rotación pura y
movimiento traslatorio.

UNA ANTES DE CRISTO

FIGURA 4-7 ■ UNA, En un plano sagital, la mandíbula puede girar alrededor del eje de la bisagra terminal. SI, Después de unos 12 mm de apertura incisal, la mandíbula se ve obligada a
traducir. C, Apertura máxima; los cóndilos se han traducido hacia adelante.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 97

FIGURA 4-8 ■ La rotación en el plano horizontal ocurre durante el movimiento lateral de
FIGURA 4-10 ■ Movimiento mandibular protrusivo en el plano horizontal.
la mandíbula. (El eje vertical está situado en el proceso condilar.) Normalmente, hay
relativamente poca traducción (desplazamiento lateral).

FIGURA 4-11 ■ Movimiento lateral en el plano frontal.

FIGURA 4-9 ■ Movimiento mandibular lateral derecho en el plano horizontal.

El movimiento consiste en la rotación alrededor de un eje situado en el trabajo

( laterotrusive) proceso condilar Fig. 4-8 ) con relativamente poca traducción
concurrente. Una ligera traducción lateral del cóndilo en el lado de trabajo en
el plano horizontal, conocido como laterotrusion, Movimiento de Bennett, 4 4 o
desplazamiento lateral mandibular ( Fig. 4-9 ) —Es frecuente presencia. Esto
puede estar en una dirección ligeramente hacia adelante ( lateroprotrusion) o FIGURA 4-12 ■ Movimiento protrusivo en el plano frontal.
dirección ligeramente hacia atrás

(lateroretrusión). El cóndilo en órbita (no funcional) viaja hacia El movimiento protrusivo observado en el plano frontal, con ambos procesos condilares
adelante y medialmente, limitado por el aspecto medial de la fosa moviéndose hacia abajo a medida que se deslizan a lo largo de las eminencias
mandibular y el ligamento temporomandibular. Además, la tuberculares, se muestra en Figura 4-12. .
mandíbula puede hacer un movimiento protrusivo (anterior) recto ( Fig.
4-10 )
Movimientos fronterizos

Los movimientos mandibulares están limitados por las ATM y los

Plano frontal
ligamentos, el sistema neuromuscular y los dientes. Posselt 5 5 fue el primero
En un movimiento lateral en el plano frontal, el no trabajador ( mediotrusivo) el en describir el movimiento mandibular en los límites dictados por las
estructuras anatómicas, como se ve en un plano dado, que él llamó movimientos
cóndilo se mueve hacia abajo y medialmente, mientras que el trabajo ( laterotrusive)
el cóndilo gira alrededor del eje sagital perpendicular a este plano ( Fig. 4-11 ) fronterizos
De nuevo, según lo determinado por la anatomía de la pared medial de la ( Fig. 4-13 ) Vale la pena revisar su trabajo clásico para ayudar a comprender
fosa mandibular en el lado mediotrusivo, se puede observar la transfusión; cómo los determinantes controlan el grado en que puede ocurrir el
según lo determinado por la anatomía de la fosa mandibular en el lado movimiento.
posterior a la protuberancia, este movimiento puede ser lateral y hacia arriba Posselt utilizó una representación tridimensional de los movimientos
( laterosurtrusion) extremos de los que es capaz la mandíbula (ver
Fig. 4-13, si ) Todos los movimientos mandibulares posibles ocurren dentro de sus
o lateral y hacia abajo ( laterodetrusion). Una recta límites. En la parte superior de ambas ilustraciones, un

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
98 PARTE I Planificación y preparación

44
123 55

Carrera de cierre
más retruida

Apertura más sobresaliente

y golpe de cierre

UNA si

FIGURA 4-13 ■ UNA, Movimiento del borde mandibular en el plano sagital. SI, La representación tridimensional de Posselt del sobre total del movimiento mandibular. 1, Los incisivos
mandibulares siguen la concavidad lingual de los dientes anteriores superiores. 2, Posición de borde a borde. 3, Los incisivos se mueven hacia arriba hasta que se repite el contacto con
el diente posterior. 4, Camino protrusivo. 5, Posición mandibular más protrusiva.

el trazado horizontal representa el movimiento protrusivo del borde incisal el movimiento mandibular son los controles temporomandibulares y sus
de los incisivos mandibulares (línea continua numerada en Fig. 4-13, si ) estructuras asociadas. detergentes posteriores ( Fig. 4-14 ) —La forma de las
eminencias articulares, la anatomía de las paredes mediales de las fosas
Comenzando desde la posición de máxima intercuspidación, en la vía protrusiva, mandibulares, la configuración de los procesos condilares mandibulares— no
los incisivos inferiores se guían inicialmente por la concavidad lingual de los dientes pueden ser alteradas por el dentista, y las respuestas neuromusculares del
anteriores superiores. Como resultado, el contacto posterior del diente se pierde paciente pueden verse influenciadas solo indirectamente (por ejemplo, a través
gradualmente a medida que los incisivos alcanzan la posición de borde a borde. de cambios en la forma de los dientes en contacto o con un dispositivo oclusal).
Esto se representa en el diagrama de Posselt por la pendiente descendente inicial. A Si un paciente tiene eminencias de pendiente pronunciada, el gran componente
medida que la mandíbula se mueve más protrusivamente, los incisivos se deslizan descendente del movimiento condilar durante las excursiones laterales y
sobre una trayectoria horizontal que representa la posición de borde a borde (la protrusivas resulta en una separación temprana de los dientes posteriores. Del
parte plana en el diagrama), después de lo cual los incisivos inferiores se mueven mismo modo, las variaciones en la anatomía de la pared medial de cada fosa,
hacia arriba hasta que se produce un nuevo contacto con el diente posterior. El que normalmente permite que el cóndilo se mueva ligeramente hacia el medial
movimiento protruyente adicional de la mandíbula típicamente tiene lugar sin un a medida que avanza (desplazamiento lateral mandibular o transtrusión), afectar
contacto dental significativo. la extensión del movimiento medial. El desplazamiento lateral aumenta a
medida que aumenta la extensión del movimiento medial. La anatomía de la
articulación dicta el camino real y el momento del movimiento condilar. El
La frontera más a la derecha del sólido de Posselt en movimiento posterior a la protuberancia del proceso condilar de trabajo está
Figura 4-13, si , representa la carrera de apertura y cierre más influenciado principalmente por la anatomía de la pared lateral de la fosa
sobresaliente. La posición máxima abierta de la mandíbula está mandibular. La cantidad del desplazamiento lateral es una función del cóndilo
representada por el punto más bajo en el diagrama. El borde izquierdo mediotrusivo; en el lado de trabajo, sin embargo, la anatomía de la cara lateral

del diagrama representa el trazo de cierre más retruido. Este de la fosa es lo que guía el cóndilo de trabajo hacia afuera o hacia arriba y

movimiento ocurre en dos fases: la porción inferior consiste en una hacia abajo. La cantidad de desplazamiento lateral no parece aumentar como

rotación y traslación combinadas, hasta que los procesos condilares resultado de una pérdida de oclusión. 6 6

regresan a las fosas. La segunda parte del trazo de cierre más retruido
está representada por la parte superior del borde que está más a la
izquierda en el diagrama de Posselt. Es estrictamente rotacional.

los determinantes anteriores ( Fig. 4-15 ) son las verticales

y superposiciones horizontales de los dientes anteriores y la forma de las
Determinantes posteriores y anteriores del
concavidades linguales de los dientes anteriores superiores. En ocasiones,
movimiento mandibular
estos pueden alterarse mediante un tratamiento restaurador y ortodóntico. Una
Estos determinantes ( Tabla 4-3 ) son las estructuras anatómicas que mayor superposición vertical provoca un mayor movimiento del incisivo
dictan o limitan los movimientos de la mandíbula. los determinante anterior El mandibular hacia abajo durante la fase temprana del movimiento protrusivo y
movimiento mandibular es la articulación de los dientes. Los una vía más vertical al final del trazo de masticación. Aumentado
determinantes posteriores de

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 99

CUADRO 4-3 Efecto de variables seleccionadas sobre la forma oclusal de restauraciones

Determinantes Variación Efecto sobre la restauración

Posterior
Inclinación de la eminencia articular Más empinado Las cúspides posteriores pueden ser más altas

Adular Las cúspides posteriores deben ser más cortas.

Pared medial de la fosa glenoidea Permite más traslación lateral Las cúspides posteriores deben ser más cortas.

Permite una mínima traducción lateral Las cúspides posteriores pueden ser más altas

Distancia intercondilar Mayor Ángulo más pequeño entre el movimiento laterotrusivo

y mediotrusivo.
Menor Ángulo aumentado entre el movimiento tardío y
mediotrusivo.

Anterior
Superposición horizontal de dientes anteriores. Aumentado Las cúspides posteriores deben ser más cortas.

Reducido Las cúspides posteriores pueden ser más altas

Superposición vertical de dientes anteriores. Aumentado Las cúspides posteriores pueden ser más altas

Reducido Las cúspides posteriores deben ser más cortas.

Otro
Plano oclusal Más paralelo a la guía condilar Las cúspides posteriores deben ser más cortas.

Menos paralelo a la guía condilar Las cúspides posteriores pueden ser más largas

Curva anteroposterior Más convexo (radio más corto) Las cúspides más posteriores deben ser más cortas.

Menos convexo (radio mayor) Las cúspides más posteriores pueden ser más largas.

1 23

123

UNA si

FIGURA 4-14 ■ Determinantes posteriores de la oclusión. UNA, Ángulo de la eminencia articular (ángulo de guía condilar). 1, Plano; 2, promedio;
3, escarpado. SI, Anatomía de las paredes mediales de las fosas mandibulares. 1, Mayor que el promedio; 2, promedio; 3, desplazamiento lateral mínimo

La superposición horizontal permite un movimiento mandibular más horizontal. la mandíbula (como ocurre durante la masticación y el habla) tiene lugar
dentro de los límites fisiológicos establecidos por los dientes, las ATM y los
Aunque los determinantes posterior y anterior se combinan para afectar el músculos y ligamentos de la masticación; por lo tanto, estos movimientos rara
movimiento mandibular, no se ha establecido una correlación 7 7 ; es decir, los vez coinciden con los movimientos fronterizos.
pacientes con un ángulo de orientación anterior pronunciado no necesariamente
tienen una disclusión posterior pronunciada, y aquellos con una disclusión posterior
pronunciada no necesariamente tienen un ángulo de orientación pronunciado.
Masticación

La masticación es un proceso aprendido. Al nacer, no existe un plano oclusal, y

solo después de que los primeros dientes han erupcionado lo suficiente como
Movimientos Funcionales
para contactarse entre sí, se envía un mensaje desde los receptores a la corteza
El movimiento mandibular funcional se define como todos los movimientos cerebral, que controla los estímulos a la musculatura masticatoria. Los estímulos
normales, propios o característicos de la mandíbula realizados durante el habla, de la lengua y las mejillas, y quizás de la propia musculatura y del periodonto,
la masticación, el bostezo, la deglución y otras actividades asociadas. pueden influir en este patrón de retroalimentación.
Movimiento más funcional de

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
100 PARTE I Planificación y preparación

VO VO
VO

A AGA
AG HO HO HO

A
AG
UNA si C

La guía anterior entre los dientes

anteriores maxilares y mandibulares
tiene una influencia directa en la
dirección del movimiento mandibular.

FIGURA 4-15 ■ Determinantes anteriores de oclusión. Diferentes relaciones de incisivos con diferentes solapamientos horizontales ( HO) y superposición vertical ( VO) producir diferentes
ángulos de guía anteriores ( AGA). UNA, Ángulo clase I. SI, Ángulo clase II, división 2 (aumento de VO; fuerte AGA). C, Ángulo clase II, división 1 (aumento de HO; AGA plano).

Al hacer una incisión en la comida, los adultos abren la boca una distancia contacto, aunque los dientes anteriores pueden estar muy juntos
cómoda y mueven la mandíbula hacia adelante hasta que inciden, con los durante los sonidos suaves "c", "ch", "s" y "z", formando el "espacio para
dientes anteriores uniéndose aproximadamente de borde a borde. Luego, el bolo hablar: el espacio que se produce entre las superficies incisales y / u
alimenticio se transporta al centro de la boca a medida que la mandíbula vuelve oclusales de los dientes maxilares y mandibulares durante el habla ". 13 Cuando
a su posición inicial, con los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores una persona pronuncia la fricativa "f", el borde bermellón interno del
siguiendo las concavidades linguales de los dientes anteriores superiores ( Fig. labio inferior atrapa el aire contra los bordes incisales de los incisivos
4-16 ) Luego, la boca se abre levemente, la lengua empuja la comida hacia la maxilares. La fonética es una guía de diagnóstico útil para corregir la
mesa oclusal y, después de moverse hacia los lados, la mandíbula se cierra dimensión vertical y la posición del diente durante el tratamiento
dentro de la comida hasta que los dientes guía (típicamente los caninos) entran protésico fijo y removible. 14-17
en contacto. 8 El ciclo se completa cuando la mandíbula vuelve a su posición
inicial. 9 9 Este patrón se repite hasta que el bolo alimenticio se ha reducido a
partículas que son lo suficientemente pequeñas como para ser tragadas,
momento en el cual el proceso puede comenzar de nuevo. La dirección del
camino mandibular de cierre está influenciada por la inclinación del plano oclusal Movimientos parafuncionales
con los dientes separados y por la guía oclusal a medida que el hombre se Los movimientos parafuncionales de la mandíbula pueden describirse como
acerca a la máxima intercuspidación. 10 actividades sostenidas que ocurren más allá de las funciones normales de
masticación, deglución y habla. Hay muchas formas de actividades
parafuncionales, que incluyen bruxismo, apretar, morderse las uñas y
masticar con lápiz. La parafunción se manifiesta típicamente por largos
El patrón de masticación observado en niños difiere del encontrado en adultos. períodos de mayor contracción muscular e hiperactividad. Al mismo tiempo,
Hasta alrededor de los 10 años, los niños comienzan el movimiento de masticación se produce una presión oclusal excesiva y un contacto prolongado con los
con un movimiento lateral. Después de los 10 años, comienzan a masticar cada dientes, lo que es inconsistente con el ciclo normal de masticación. Durante
vez más como adultos, con un trazo más vertical 11 ( Fig. 4-17 ) Los estímulos de los un período prolongado, la parafunción puede provocar un desgaste excesivo;
receptores anteriores tienen un papel importante en el desarrollo de los ciclos ensanchamiento del ligamento periodontal; y movilidad, migración o fractura
funcionales de masticación. 12
de los dientes. También puede ocurrir disfunción muscular, como tono
muscular elevado, miospasmo, miositis, mialgia y dolor referido (dolores de
cabeza) por dolor en el punto gatillo. El grado de síntomas varía
considerablemente entre los individuos. Las dos formas más comunes de
Hablando
actividades parafuncionales son el bruxismo y el apretamiento. Densidad ósea
Los dientes, la lengua, los labios, el piso de la boca y el paladar blando forman radiográfica
la cámara de resonancia que afecta la pronunciación. Durante el habla, los
dientes generalmente no están en

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 101

PLANO HORIZONTAL

PLANO SAGITAL Movimiento

fronterizo

Movimiento
fronterizo

Escala

10 mm
Movimiento
fronterizo

PLANO FRONTAL

FIGURA 4-16 ■ Comparación de los movimientos fronterizos y de masticación para alimentos blandos en el incisivo central: vistas sagital, frontal y horizontal en una proyección ortográfica.
( De Gibbs CH, et al: Movimientos de masticación en relación con los movimientos fronterizos en el primer molar. J Prosthet Dent 46: 308, 1981.)

Queso Zanahoria

Escala 10 mm
Edad 12 Masticar lado
derecho
Escala 6 años
masticar queso
si
UNA 10 mm

FIGURA 4-17 ■ Vistas frontales de la masticación. los líneas puntedas representar movimientos fronterizos. UNA, Masticar en una persona joven, caracterizada por un amplio
movimiento lateral al abrir y disminuir el movimiento lateral al cerrar. SI, En un niño mayor, el patrón de masticación se asemeja al de un adulto. ( De Wickwire NA, et al: Patrones de
masticación en niños normales. Angle Orthod 51:48, 1981.)

del proceso alveolar a menudo aumenta en pacientes con antecedentes de movimientos de la mandíbula, pueden conducir a un trauma oclusal; tales hábitos
actividad parafuncional sostenida. orales se conocen colectivamente como bruxismo
( Fig. 4-18 ) Esta actividad puede ser diurna, nocturna o ambas. Aunque el
bruxismo se inicia en un nivel subconsciente, el bruxismo nocturno es
Bruxismo
potencialmente más dañino porque el paciente no es consciente de ello
Crujido involuntario rítmico o espasmódico no funcional, rechinar o durante el sueño. Por lo tanto, puede ser difícil de detectar, pero debe
apretar los dientes, que no sea masticar sospecharse

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
102 PARTE I Planificación y preparación

UNA

FIGURA 4-19 ■ Prominentes músculos maseteros en el ángulo de la mandíbula.

control durante la masticación para evitar interferencias oclusales particulares.

A medida que aumenta el grado de actividad muscular necesaria para evitar las
interferencias, el tono muscular puede aumentar, con el consiguiente dolor en
la musculatura hiperactiva, que a su vez puede conducir a un movimiento
si restringido. La relación, si la hay, entre el bruxismo y los trastornos
temporomandibulares aún no está clara. 27

Los pacientes con bruxismo pueden ejercer fuerzas considerables sobre sus
dientes, y gran parte de esto puede tener un componente lateral. Los dientes
posteriores no toleran las fuerzas laterales, así como las fuerzas verticales en sus
ejes largos. Las fuerzas bucolinguales, en particular, parecen causar un rápido
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y una mayor movilidad.
FIGURA 4-18 ■ Abrasión extensa (desgaste de los dientes) que resultó de la molienda
parafuncional. ( Cortesía del Dr. M. Padilla.)

Apretar

en cualquier paciente que exhiba desgaste o dolor anormal de los dientes. La Apretar se define como presionar y apretar las mandíbulas y los dientes juntos
prevalencia del bruxismo es de aproximadamente el 10% y es menos común con la con frecuencia en asociación con tensión nerviosa aguda o esfuerzo físico.
edad. 18 años Las causas del bruxismo a menudo no están claras. Algunas teorías La presión así creada puede mantenerse durante un tiempo considerable con
relacionan el bruxismo con la maloclusión, las alteraciones neuromusculares, las cortos períodos de relajación en el medio. Las causas pueden estar
respuestas a la angustia emocional o una combinación de estos factores. 19 Un estudio asociadas con el estrés, la ira, el esfuerzo físico o la concentración intensa en
sobre gemelos de cohorte ha demostrado importantes efectos genéticos. 20 ; una tarea determinada, en lugar de un trastorno oclusal. A diferencia del
bruxismo, apretar no necesariamente daña los dientes porque la
la afección se ha relacionado con trastornos del sueño 21 ; y los síntomas del concentración de presión se dirige más o menos a través de los ejes largos
bruxismo son tres veces más comunes en las personas que fuman. 22 Se ha de los dientes posteriores sin la participación de fuerzas laterales
observado una masticación alterada en sujetos con bruxismo. 23,24 y puede resultar perjudiciales. Las fracturas (defectos cervicales en la unión cemento-esmalte)
de un intento de evitar contactos oclusales prematuros (interferencias oclusales). pueden resultar de un apretón sostenido. 28,29 Además, el aumento de la carga
También puede haber un intento neuromuscular de "frotar" una cúspide que puede provocar daños en el periodonto, las ATM y los músculos de la
interfiere. El efecto fulcro de frotar sobre las interferencias posteriores crea un masificación. Típicamente, los músculos del elevador se sobredesarrollan; los
movimiento protrusivo o posterior a la protuberancia que puede causar una pacientes afectados pueden tener músculos maseteros notablemente
sobrecarga de los dientes anteriores, con el consiguiente desgaste excesivo prominentes en el ángulo de la mandíbula ( Fig. 4-19 ) Las férulas musculares,
anterior. Es común que el desgaste de los dientes anteriores progrese desde la el miospasmo y la miositis pueden progresar y hacer que el paciente busque
facetación inicial en los caninos hasta los incisivos centrales y laterales. Una vez tratamiento. Al igual que con el bruxismo, apretar puede ser difícil de
que la superposición vertical disminuye como resultado del desgaste, diagnosticar y difícil, si no imposible, para que el paciente lo controle
comúnmente se observan facetas de desgaste posterior. Sin embargo, los voluntariamente.
patrones de masticación de las personas normales pueden ser bastante variados,
y la relación, si la hay, entre la masticación alterada y la disfunción oclusal no está
clara. 25

Según una teoría, 26 El bruxismo se realiza en un nivel subconsciente HISTORIA DE ESTUDIOS OCULUSALES
controlado por reflejos en relación con las respuestas emocionales y las
interferencias oclusales. En ciertas maloclusiones, el sistema Históricamente, el estudio de la oclusión y la articulación ha experimentado
neuromuscular ejerce muy bien una evolución de los conceptos. Estos pueden ser

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 103

UNA
UNA

FIGURA 4-21 ■ Oclusión unilateralmente balanceada (función grupal). Durante las

excursiones laterales, no hay contactos entre los dientes en el lado mediotrusivo (no
funcional) ( UNA), pero incluso los contactos excursionistas ocurren en el lado posterior del
nervio (de trabajo) ( SI).

FIGURA 4-20 ■ UNA, Articulación mutuamente protegida (guiada por caninos). Durante

las excursiones laterales, no hay contactos en los dientes mediotrusivos (lado no
el contacto evita que la dentadura se desaloje. Sin embargo, como
funcional); todos los contactos son entre los caninos laterotrusivos (del lado de
los principios del equilibrio bilateral se aplicaron a la dentición natural
trabajo). SI, Oclusión unilateralmente equilibrada (función grupal). Durante las
y en la prostodoncia fija, resultó ser extremadamente difícil de lograr,
excursiones laterales, no hay contactos entre los dientes en el lado mediotrusivo (que
no funciona), pero hay contactos excursionistas uniformes en el lado posterior del nervio
incluso con gran atención al detalle y con el uso de articuladores
(que funciona).
sofisticados. Además, las tasas de fracaso fueron altas. Se aumentó
la tasa de desgaste oclusal, se incrementó o aceleró la
descomposición periodontal y se produjeron alteraciones
neuromusculares. Los últimos a menudo se alivian cuando se
categorizado ampliamente como conceptos de equilibrio bilateral, 30 articulación
unilateralmente equilibrada y mutuamente protegida. El énfasis actual eliminan los contactos posteriores en el lado mediotrusivo en un
en la enseñanza de la prótesis fija y la odontología restauradora ha intento de eliminar la carga desfavorable. Así, el concepto de una
estado en el concepto de protección mutua ( Fig. 4-20 ) Sin embargo, oclusión equilibrada unilateralmente (función grupal) evolucionó 31
debido a que los requisitos de tratamiento restaurador varían, el clínico
debe comprender las posibles combinaciones de esquemas oclusales y
sus ventajas, desventajas e indicaciones. ( Fig. 4-21 )

Articulación equilibrada unilateralmente

En la mayoría de los pacientes, el contacto máximo con los dientes ocurre
(función grupal)
antes de la posición de relación céntrica de la mandíbula. A menudo, esta
posición de intercuspación máxima anterior a la relación céntrica se conoce como oclusión
En una articulación equilibrada unilateralmente, se produce un contacto
céntrica aunque este término también se usa para referirse al contacto oclusal en excursivo entre todos los dientes posteriores opuestos solo en el lado posterior
relación céntrica. Para evitar confusión, intercuspación máxima y a la protuberancia. Esta disposición oclusal también se conoce como función
grupal. En el lado mediotrusivo, no ocurre contacto hasta que la mandíbula ha
relación céntrica son los términos utilizados en este texto. alcanzado una relación céntrica. Por lo tanto, la carga se distribuye entre el
soporte periodontal de todos los dientes posteriores en el lado de trabajo. Esto
puede ser ventajoso si, por ejemplo, el soporte periodontal del canino se ve
Articulación balanceada bilateralmente
comprometido. En el lado de trabajo, la carga oclusal durante el movimiento
Los primeros trabajos en prostodoncia extraíble se centraron en el concepto de funcional se distribuye sobre el área de la superficie periodontal de todos los
una articulación equilibrada bilateralmente. Esto requiere tener un número dientes en el cuadrante, mientras que los dientes posteriores en el lado no de
máximo de dientes en contacto en la máxima intercuspidación y todas las trabajo no entran en contacto. En el movimiento protrusivo, no ocurre contacto
posiciones de excursión. En la fabricación completa de prótesis, esta posterior del diente.
disposición de los dientes ayuda a mantener la estabilidad de la dentadura
porque

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
104 PARTE I Planificación y preparación

Las puntas de las cúspides funcionales se ubican centralmente sobre las raíces y
Centrico largo
cuando la carga de los dientes ocurre en las fosas de las superficies oclusales, en
A medida que evolucionó el concepto de equilibrio unilateral, se sugirió que lugar de en las crestas marginales. Las fuerzas horizontales también se
permitir cierta libertad de movimiento en una dirección anteroposterior es minimizan si se evita el contacto posterior del diente durante los movimientos
ventajoso. Este concepto se conoce como Largo céntrico. Schuyler 32 fue uno de excursionistas. Sin embargo, para mejorar la eficiencia masticatoria, las cúspides
los primeros en abogar por tal disposición oclusal. Pensó que era importante de los dientes posteriores deben tener una altura adecuada. Los contactos de
que los dientes posteriores estuvieran en contacto deslizante armonioso estabilización involucran principalmente las cúspides vestibulares mandibulares, y
cuando la mandíbula se traduce de una relación céntrica hacia adelante para McDevitt y Warreth 38 sugirió que los objetivos de tratamiento oclusal incluyen el
hacer contacto con el diente anterior. Otros autores 33 han abogado por mantenimiento o la mejora del número de tales contactos.
centrarse durante mucho tiempo porque en denticiones naturales sanas, la
relación céntrica rara vez coincide con la posición máxima de
intercuspidación. Sin embargo, su longitud es arbitraria. En determinadas La acción de masticar y rechinar de los dientes mejora si las cúspides
dimensiones verticales, se han recomendado longitudes céntricas largas que opuestas en el lado posterior a la protuberancia se intercalan al final del trazo
varían de 0,5 a 1,5 mm. Esta teoría oclusal presupone que los cóndilos de masticación. El esquema oclusal mutuamente protegido probablemente
pueden traducirse horizontalmente en las fosas sobre una trayectoria cumple este criterio mejor que los otros arreglos oclusales. Las características
proporcional antes de comenzar a traducirse hacia abajo. También requiere de una articulación mutuamente protegida son las siguientes 39 :
un mayor espacio horizontal entre los dientes anteriores superiores y
mandibulares (concavidad lingual más profunda), lo que permitiría el 1. Contacto uniforme de todos los dientes alrededor del arco cuando los
movimiento horizontal antes de la oclusión posterior (separación de los procesos condilares mandibulares están en su posición más superior
dientes opuestos durante los movimientos excéntricos de la mandíbula).
2. Contacto de dientes posteriores estables con fuerzas resultantes dirigidas
verticalmente
3. Relación céntrica coincidente con máxima oscilación (posición
intercuspal)
4. Sin contacto de dientes posteriores en movimientos laterales o
protuberantes
Articulación mutuamente protegida
5. Armonización de los contactos del diente anterior con movimientos
En 1963, Stuart y Stallard. 34 abogó por un esquema oclusal llamado articulación mandibulares funcionales Para lograr estos criterios, se supone que (1)
mutuamente protegida, que se basó en un trabajo anterior de D'Amico. 35 En este existe un complemento completo de dientes, (2) los tejidos de soporte
arreglo, la relación céntrica coincide con la posición máxima de están sanos, (3) no hay articulación inversa ( mordida cruzada), y (4) la
intercuspidación. Los seis dientes maxilares anteriores, junto con los seis oclusión es ángulo clase I.
dientes mandibulares anteriores, guían todos los movimientos excursionales de
la mandíbula, y no se producen contactos oclusales posteriores durante
ninguna excursión lateral o protrusiva. Razón fundamental. A primera vista, puede parecer ilógico cargar los dientes
anteriores de raíz única, a diferencia de los dientes posteriores de raíz múltiple,
La relación de los dientes anteriores, o guía anterior, es crítica para el durante la masticación. Sin embargo, los caninos e incisivos tienen una clara
éxito de este esquema oclusal. En una articulación mutuamente protegida, ventaja mecánica sobre los dientes posteriores. 40 : La efectividad de la fuerza
los dientes posteriores entran en contacto solo al final de cada golpe de ejercida por los músculos de la masticación es notablemente menor cuando el
masticación, minimizando la carga horizontal sobre los dientes. Por lo contacto de carga ocurre más adelante.
tanto, los dientes posteriores actúan como topes para el cierre vertical
cuando la mandíbula vuelve a su posición de máxima incubación. Para La mandíbula es una palanca de clase III ( Fig. 4-22 ), cual es
maximizar la función oclusal, las cúspides posteriores deben ser afiladas y El menos eficiente de los sistemas de palanca. Un ejemplo de otra palanca
deben cruzarse de cerca sin entrar en contacto. Las investigaciones sobre de clase III es una caña de pescar. Cuanto más largo sea el poste, más
la fisiología neuromuscular del aparato masticatorio indican ventajas esfuerzo se necesita para sacar un pez del agua. Lo mismo es cierto para
asociadas con un esquema oclusal mutuamente protegido. 8 Sin embargo, los músculos de la masticación y los dientes: cuanto más anterior sea el
en estudios que involucran denticiones no almacenadas, relativamente contacto diente a diente inicial anterior (es decir, cuanto más largo sea el
pocas oclusiones pueden clasificarse como protegidas mutuamente. 36 brazo de palanca), menos efectivas serán las fuerzas ejercidas por la
musculatura, y menor será el resultado carga a la que se someten los
dientes. El canino, con su raíz larga, una cantidad significativa de superficie
periodontal y posición estratégica en el arco dental, está bien adaptado para
guiar los movimientos de excursión. Esta función se rige por los
pre-receptores en el ligamento periodontal: receptores que son muy
Oclusión óptima sensibles a la estimulación mecánica. 41

En una disposición oclusal ideal, la carga ejercida sobre la dentición debe

distribuirse de manera óptima. Bakke y colegas 37 mostró que el contacto oclusal
influye en la actividad muscular durante la masticación. Cualquier procedimiento La eliminación de los contactos posteriores durante las excursiones
de restauración que afecte negativamente la estabilidad oclusal puede afectar el reduce la cantidad de fuerza lateral a la que se someten los dientes
momento y la intensidad de la actividad muscular del elevador. Las fuerzas posteriores. Por lo tanto, los molares y premolares en una disposición oclusal
horizontales sobre cualquier diente deben evitarse o al menos minimizarse, y la unilateralmente equilibrada (función de grupo) están sujetos a una mayor
carga debe ser paralela predominantemente a los ejes largos de los dientes. fuerza horizontal y potencialmente más patológica que los mismos dientes
Esto se facilita cuando el estarían en una articulación mutuamente protegida.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 105

Los alimentos se trituran más

fácilmente a medida que se
mi
colocan más atrás en la boca.

UNA F IZQUIERDA si

FIGURA 4-22 ■ Sistema de palanca de la mandíbula. UNA, Los músculos elevadores de la mandíbula se insertan por delante de las articulaciones temporomandibulares (ATM) y por detrás
de los dientes, formando un sistema de palanca de clase III. SI, El fulcro ( F) es la ATM, la fuerza o esfuerzo ( MI) se aplica por los músculos de la masticación, y la resistencia o carga ( L) Es
la comida colocada entre los dientes. La carga disminuye a medida que aumenta el brazo de palanca. Por lo tanto, se coloca menos carga en los dientes anteriores que en los dientes
posteriores.

ADAPTABILIDAD DEL PACIENTE sistema. En tales oclusiones, la falta de armonía entre los dientes y las
ATM es suficiente para provocar síntomas que requieren intervención.
La respuesta adaptativa de pacientes individuales a anormalidades oclusales
difiere significativamente. Algunos no pueden tolerar deficiencias oclusales
aparentemente triviales, mientras que otros pueden tolerar maloclusiones
Signos y síntomas
distintas sin desarrollar síntomas obvios ( Fig. 4-23 ) La mayoría de los
pacientes parecen capaces de adaptarse a pequeñas deficiencias oclusales La presencia de una oclusión patógena tiene muchas indicaciones. El
sin presentar síntomas agudos. diagnóstico a menudo es complicado porque los pacientes casi siempre
tienen una combinación de síntomas. Aunque a menudo no es posible
demostrar una correlación directa entre síntomas específicos y maloclusión,
los siguientes síntomas pueden ayudar a confirmar este diagnóstico.
Umbral reducido
En pacientes con un umbral de dolor bajo, el diagnóstico generalmente no es
difícil. Identifican fácilmente cada dolor. Sin embargo, un umbral más bajo no
Dientes
debe confundirse con hipocondría; es simplemente una indicación de poca
adaptabilidad a las discrepancias oclusales. La tolerancia o la adaptabilidad Los dientes pueden exhibir hipermovilidad, contactos abiertos o desgaste anormal.
de un paciente individual variarán: es menor en momentos de estrés La hipermovilidad de un diente individual o un par de dientes opuestos es a
emocional y malestar general, y pueden aparecer síntomas clínicos como menudo una indicación de fuerza oclusal excesiva. Esto puede resultar del
dolores de cabeza severos, espasmos musculares y dolor en esos contacto prematuro en una relación céntrica o durante movimientos
momentos. excursionistas. Para detectar dichos contactos, el dentista puede colocar la punta
de un dedo índice en la parte de la corona del diente móvil y pedirle al paciente
que golpee repetidamente los dientes. Pequeñas cantidades de movimiento
(fremitus) que de otro modo no se verían fácilmente, a menudo se pueden sentir
Umbral elevado
de esta manera.
Las personas que se han adaptado a las maloclusiones existentes pueden
informar que se sienten bastante cómodas con su dentición, aunque son Los contactos proximales abiertos pueden ser el resultado de la migración
evidentes varios signos de procesos patológicos existentes. Sin embargo, dental debido a una oclusión inestable y deben provocar una investigación más
incluso en ausencia de dolor o quejas de los pacientes, se puede recomendar profunda ( Fig. 4-24 ) Los moldes de diagnóstico realizados durante el tratamiento
el tratamiento oclusal para prevenir o minimizar el desgaste adicional de los anterior ayudan al dentista a evaluar cualquier cambio en la estabilidad de la
dientes y un mayor daño a la musculatura o ATM. oclusión. El desgaste anormal de los dientes, la fractura de la cúspide o el astillado
de los bordes incisales pueden ser signos de actividad parafuncional. 42,43 Sin
embargo, la destrucción extensa de los dientes a menudo es causada por una
combinación de erosión ácida y desgaste. 44-46 En estos casos, el ácido puede estar
OCLUSIÓN PATOGÉNICA presente en la dieta (p. Ej., Consumo excesivo de cítricos) o endógeno (causado por
regurgitación o vómitos frecuentes).
Una oclusión patogénica es una relación oclusal capaz de producir
cambios patológicos en el estomatognático.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
106 PARTE I Planificación y preparación

UNA si

C re

FIGURA 4-23 ■ Adaptabilidad del paciente: ninguno de los cuatro pacientes descritos aquí expresó ninguna preocupación funcional sobre su oclusión.
UNA, La estética anterior motivó a una mujer de 45 años a buscar tratamiento, aunque la pérdida del contacto oclusal posterior probablemente contribuyó al desarrollo de su
diastema anterior. SI, Una mujer de 26 años no tenía quejas ni síntomas neuromusculares, a pesar de contactar solo con su segundo y primer molar. C, Un paciente con
amelogénesis imperfecta buscó atención por razones estéticas en lugar de quejas funcionales. RE, Un hombre de 21 años de edad con incisivos laterales congénitos perdidos
no tenía problemas funcionales ni de dolor cuando fue derivado para atención protésica fija después del tratamiento de ortodoncia.

FIGURA 4-24 ■ Oclusión inestable. La extracción de un diente sin reemplazo ha

llevado a la inclinación y la deriva.

Periodoncio FIGURA 4-25 ■ Amplio espacio periodontal del ligamento y aumento de la movilidad
de los molares mandibulares. Se observaron contactos oclusales prematuros en
No hay evidencia convincente de que la enfermedad periodontal crónica sea movimientos laterales y protrusivos.
causada directamente por una sobrecarga oclusal. Sin embargo, un espacio
ampliado del ligamento periodontal (detectado radiográficamente) puede indicar un
contacto oclusal prematuro y a menudo se asocia con la movilidad dental ( Fig.
4-25 ) De manera similar, los defectos periodontales aislados o circunferenciales a Es más difícil para estos pacientes establecer medidas adecuadas de higiene
menudo se asocian con trauma oclusal. En pacientes con enfermedad periodontal oral, y el resultado puede ser una recurrencia de la enfermedad periodontal.
avanzada que tienen pérdida ósea extensa, puede ocurrir una rápida migración El ajuste preciso de la oclusión es probablemente más crucial en pacientes
dental incluso con discrepancias oclusales menores. El movimiento de los dientes con una relación corona-raíz comprometida que en aquellos con mejor
puede hacerlo soporte periodontal (ver Capítulo 31 )

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 107

una desviación de la línea media puede tener un disco articular desplazado. La

Musculatura
desviación de la línea media generalmente ocurre hacia el lado de la
El dolor muscular agudo o crónico a la palpación puede indicar hábitos asociados articulación afectada porque el disco articular desplazado puede prevenir (o
con la tensión, como el bruxismo o el apretamiento. La fatiga muscular crónica ralentizar) el movimiento de traducción anterior normal del cóndilo. Para
puede provocar espasmos musculares y dolor. En un estudio 47 Los sujetos detectar una articulación de clic, la palpación en el ángulo de la mandíbula es
recibieron instrucciones de rechinar los dientes durante aproximadamente 30 generalmente más efectiva que la palpación sobre el polo lateral porque se
minutos. Experimentaron dolor muscular que típicamente alcanzó su punto interpone menos tejido entre el dedo del médico y los tejidos óseos
máximo 2 horas después del parafuncionamiento y duró hasta 7 días. La actividad subyacentes.
muscular asimétrica se puede diagnosticar observando los movimientos de
apertura y cierre de un paciente en el plano frontal. Una desviación de unos pocos
milímetros es bastante común, pero cualquier desviación mayor que esta puede
Disfunción de dolor miofascial
ser un signo de disfunción y exige un examen más detallado ( Fig. 4-26 ) 48 Apertura
restringida, o trismus puede ser el resultado del hecho de que los músculos del El síndrome de disfunción del dolor miofascial (MPD) se manifiesta como
elevador mandibular no se relajan. dolor unilateral difuso en el área preauricular, con sensibilidad muscular,
chasquidos o ruidos de estallido en la ATM contralateral y limitación de la
función mandibular. A menudo, los músculos, y no la ATM, son los sitios
principales, pero con el tiempo el problema funcional puede conducir a
cambios orgánicos en la articulación. Se reconocen tres teorías principales
Articulaciones temporomandibulares
sobre la causa de la MPD: (1) De acuerdo con la teoría psicofisiológica, 50 La
El dolor, el chasquido o el estallido en las ATM pueden indicar trastornos MPD resulta del bruxismo y el apretamiento, por lo que la fatiga muscular
temporomandibulares. Hacer clic y estallar puede estar presente sin la crónica conduce a espasmos musculares y alteraciones en el movimiento
conciencia del paciente. Un estetoscopio es una ayuda diagnóstica útil; Un mandibular. Puede seguir el movimiento de los dientes y la maloclusión se
estudio reveló que los sonidos articulares son generalmente indicadores hace evidente cuando se alivia el espasmo. Según esta teoría, el
confiables de trastornos temporomandibulares. 49 El paciente puede quejarse tratamiento debe centrarse en la terapia emocional más que en la física. (2)
de dolor TMJ que en realidad es de origen muscular y se refiere a las De acuerdo con la teoría muscular, 51 la hiperactividad muscular continua es
articulaciones. responsable de MPD; el dolor se refiere a la ATM y otras áreas de la región
de la cabeza y el cuello. (3) De acuerdo con la teoría del desplazamiento
Hacer clic también puede estar asociado con trastornos internos de mecánico, 52 la maloclusión de los dientes desplaza los cóndilos y se altera la
la articulación. Un paciente con clic unilateral durante la apertura y el retroalimentación de la dentición, lo que resulta en espasmo muscular.
cierre (clic recíproco) junto con

El diagnóstico y manejo correctos a menudo se ven complementados

por la presencia concurrente de múltiples causas. Los pacientes con MPD
pueden requerir tratamiento multidisciplinario que involucra terapia oclusal,
medicamentos, biorretroalimentación y fisioterapia. Se debe posponer un
extenso tratamiento protésico fijo hasta que las condiciones del paciente se
hayan estabilizado a niveles aceptables.

10 mm
Camino de apertura Tratamiento oclusal

Cuando un paciente exhibe signos y síntomas que parecen estar asociados con
20 mm interferencias oclusales (ver también la sección sobre Tratamiento oclusal
definitivo en Capítulo 6 ), debe considerarse el tratamiento oclusal. 53 Dicho
tratamiento puede incluir el movimiento de los dientes a través del tratamiento de
ortodoncia, la eliminación de los contactos oclusales deflexivos a través de la
30 mm remodelación selectiva de las superficies oclusales de los dientes, o la falta de
restauración y reemplazo dental que resulte en una distribución más favorable de
la fuerza oclusal.

Los objetivos del tratamiento oclusal son los siguientes:

1. Dirigir las fuerzas oclusales a lo largo de los ejes largos de los dientes.

2. Para lograr el contacto simultáneo de todos los dientes en relación céntrica

50 mm

3. Eliminar cualquier contacto oclusal en planos inclinados para mejorar la

FIGURA 4-26 ■ La desviación de la línea media durante los movimientos de apertura y
estabilidad posicional de los dientes
cierre puede ser indicativa de actividad muscular asimétrica o trastorno articular. En esta
ilustración, durante la apertura, la traducción es menos que óptima en el lado izquierdo del 4. Tener una relación céntrica que coincida con la posición máxima de
paciente. intercuspidación.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
108 PARTE I Planificación y preparación

bruxismo 1 En ensayos clínicos controlados, han controlado eficazmente el

dolor miofascial (es decir, los pacientes informan cambios positivos como
resultado de la terapia del dispositivo). Sin embargo, no se ha demostrado
una hipótesis clara sobre el mecanismo de acción, y ninguna de las
diversas hipótesis (reposicionamiento del cóndilo o el disco articular, o de
ambos; reducción en la actividad muscular masticatoria; modificación del
UNA comportamiento oral "dañino"; y cambios en la oclusión del paciente) ha
sido respaldada constantemente por estudios científicos. 54 Desde una
perspectiva prostodóntica fija, los dispositivos oclusales son
particularmente útiles para determinar si se tolerará un cambio propuesto
en el esquema oclusal de un paciente. El esquema oclusal anticipado se
imita en una superposición de resina acrílica, que permite evaluar la
aceptación del paciente por medios reversibles, aunque en una dimensión
vertical ligeramente mayor. Si un paciente responde favorablemente a un
dispositivo oclusal, es razonable suponer que la respuesta al tratamiento
restaurador también será positiva. Por lo tanto, la terapia con dispositivo
oclusal puede servir como un importante procedimiento de diagnóstico
antes del inicio del tratamiento protésico fijo. El dispositivo se puede hacer
para el arco maxilar o mandibular. Algunos médicos expresan una
si
preferencia por uno u otro y mencionan ventajas; sin embargo,

Fabricación de dispositivo

Existen varios métodos satisfactorios para hacer un dispositivo oclusal. 45 Una

hecha de resina acrílica polimerizada por calor tiene la ventaja de la
durabilidad, pero la resina de autopolimerización utilizada sola o junto con
una matriz formada al vacío puede servir igualmente bien. La resina de
C
polimerización automática es útil cuando el dentista necesita hacer un
dispositivo junto al sillón. En Recuadro 4-1 , se comparan las técnicas
indirectas y directas.

Procedimiento directo con una

matriz formada al vacío
FIGURA 4-27 ■ Dispositivo oclusal. UNA, Apariencia del dispositivo. si y
C, Dispositivo en su lugar. ( Cortesía del Dr. WV Campagni.)
1. Adapte una lámina de resina termoplástica transparente a un molde de
diagnóstico, con el uso de una máquina de formación de vacío. Resina
5. Para llegar al esquema oclusal seleccionado para el paciente (p. Ej., dura (1 mm de espesor) es adecuada. Asegúrese de que se hayan
Equilibrado unilateral versus protegido mutuamente) bloqueado los recortes excesivos. Recorte el exceso de resina para
que todos los tejidos blandos faciales estén expuestos. En las
A corto plazo, estos objetivos se pueden lograr con un dispositivo oclusal superficies faciales de los dientes, el dispositivo debe mantenerse
extraíble ( Fig. 4-27 ) fabricado con resina acrílica transparente que recubre alejado de los márgenes gingivales ( Fig. 4-28, UNA ) En la superficie
las superficies oclusales de un arco. De manera más permanente, esto se lingual de los dispositivos maxilares, la matriz debe cubrir el tercio
puede lograr mediante la remodelación oclusal selectiva, el movimiento de anterior del paladar duro por rigidez.
los dientes, la colocación de restauraciones o una combinación de estas. El
tratamiento oclusal definitivo implica una manipulación precisa de la
mandíbula, especialmente en relación céntrica. Debido a que el paciente 2. Pruebe en la matriz para ajuste y estabilidad. Agregue una pequeña
puede resistir dicha manipulación como resultado de los reflejos musculares cantidad de resina acrílica autopolimerizante en la región incisal.
protectores, puede ser necesario algún tipo de dispositivo de Usando la técnica de manipulación bimanual, guíe la mandíbula
desprogramación (por ejemplo, un dispositivo oclusal). hacia una relación céntrica (vea Capitulo 2 ) Bisagra la mandíbula para
hacer hendiduras poco profundas en la resina (ver Fig. 4-28, si )

3. Agregue más resina al incisivo y las regiones caninas, y guíe la boca

del paciente hacia cierres retrusivos, protuberantes y laterales en la
Terapia de dispositivo oclusal
resina blanda. Permita que la resina se polimerice. Tenga en
Dispositivos oclusales (a veces denominados férulas oclusales, aparatos cuenta que se debe permitir que la resina se polimerice en el molde
oclusales, o ortesis) se usan ampliamente en el tratamiento de trastornos o con el aparato colocado en la boca. De lo contrario, el
temporomandibulares y

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 109

UNA ANTES DE CRISTO

sol HF

FIGURA 4-28 ■ UNA a H Procedimiento directo para la fabricación de un dispositivo oclusal.

El calor generado por la polimerización puede distorsionar la matriz evitado, el paciente debe ser visto nuevamente dentro de las 24 a 48 horas.
termoplástica.
4. Con la ayuda de marcar la cinta, ajuste la resina para proporcionar 6. Agregue resina acrílica autopolimerizante a la región posterior del
contactos suaves y uniformes durante las excursiones dispositivo y guíe la boca del paciente hacia una relación céntrica.
protuberantes y laterales, así como un tope oclusal definido para Mantenga una relación céntrica hasta que la resina acrílica se haya
cada incisivo en relación céntrica (ver Fig. 4-28, C ) Limite los polimerizado.
contactos protrusivos a los incisivos y los contactos laterales a los 7. Retire el dispositivo y examine las impresiones del arco
caninos tardíos. Fig. 4-28, re ) Todos los contactos posteriores opuesto en la resina (consulte Fig. 4-28,
deben aliviarse en esta etapa. mi ) La polimerización puede acelerarse colocando el dispositivo
sobre el yeso en agua tibia en una olla a presión (ver Fig. 4-28,
5. Haga que el paciente use el dispositivo durante unos minutos en la F)
oficina. Los movimientos protrusivos y laterales repetidos superan la 8. Coloque marcas de lápiz en las depresiones formadas por las cúspides
mayoría de los problemas en la manipulación mandibular. En funcionales opuestas. Si falta un registro de cúspide, se puede agregar
ocasiones, es necesario que el paciente use el dispositivo durante la nueva resina y volver a colocar el dispositivo.
noche antes de superar los patrones musculares protectores
adquiridos. En tales casos, si la erupción del diente posterior va a ser 9. Retire el exceso de resina con una fresa o rueda para dejar solo las marcas
de lápiz (vea Fig. 4-28, sol ) Todos los demás

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
110 PARTE I Planificación y preparación

RECUADRO 4-1 Comparación de dispositivos oclusales

yo ndirect T técnica ( H comer PAGS olimerizado) re irect T técnica ( UNA utopolimerizado)

• Más estética: el plástico es cristalino • Se puede realizar en una cita
• Más denso, menos sujeto a roturas, deformaciones o desgaste. • Implica usar la boca como articulador, lo que puede introducir
• Contactos oclusales más precisos con el uso del articulador errores
• Menos tiempo de silla en el parto • Delgadez y flexibilidad de la matriz formada al vacío, lo que requiere una mayor
• Mejor adaptación a dientes y tejidos blandos. cobertura para la estabilidad.
• Aumento del costo de laboratorio (depilación con cera, matraz, acabado) • Astillado y rotura: necesidad de reparaciones en la silla
• Mejor control de granel • Manchas, olores y desgaste excesivo debido a la porosidad del acrílico.
• Se necesita menos cobertura para la estabilidad. • Duplicabilidad del dispositivo en resina polimerizada por calor para una mayor
• Uso de broches de bola para retención durabilidad.

Cortesía del Dr. JE Petrie.

los contactos deben eliminarse si se desea lograr una disclusión todas las excursiones laterales (ver Fig. 4-29, si ) Puede ser necesario
posterior. levantar el pasador incisal ocasionalmente para asegurar un espacio libre
10. Revise el dispositivo en la boca del paciente para ver si hay contactos de adecuado.
relación céntrica, marcándolos con una cinta. Alivie los contactos 7. Marque la altura del contorno de cada diente en el yeso y
pesados mediante un ajuste continuo hasta que cada cúspide bloquee los socavados con cera (vea
funcional tenga una marca uniforme. Fig. 4-29, C )
8. Forme cierres de alambre para enganchar los cortes faciales, selle el
11. Identifique las excursiones protrusivas y laterales con cinta de diferentes yeso con un medio de separación (p. Ej., Al-Cote) y permita que se
colores. Ajuste los contactos de excursión según sea necesario, teniendo seque (vea Fig. 4-29, re ) El molde opuesto se puede remojar en agua
cuidado de no quitar los topes funcionales de la cúspide. para evitar que la resina acrílica se adhiera a él.

12. Alise y pula el dispositivo, de nuevo teniendo cuidado de no alterar las 9. Fabrica el dispositivo con resina acrílica transparente
superficies funcionales (ver Fig. 4-28, H ) autopolimerizante (ver Fig. 4-29, mi ), aplicado alternando líquido y
13. Después de un período de uso satisfactorio, el dispositivo se puede duplicar en polvo (ver Fig. 4-29, F ) Para evitar porosidades, la resina siempre
resina polimerizada por calor con el uso cuidadoso de una técnica estándar debe mantenerse húmeda con monómero y agregarse en pequeños
de recubrimiento de prótesis. incrementos (ver
Fig. 4-29, sol )
10. Mientras la resina todavía está blanda, cierre el articulador (vea Fig. 4-29, H
Procedimiento indirecto con resina acrílica
) Agregue resina cuando sea necesario hasta que se forme una ligera
autopolimerizante
depresión por cada cúspide funcional.
Los moldes de diagnóstico montados con precisión son esenciales para este
procedimiento. Un error de montaje relativamente pequeño puede conducir a una pérdida 11. Nuevamente, mientras la resina aún está blanda, cierre el articulador en
considerable de tiempo en la prueba. Se debe prestar especial atención a los defectos excursiones protrusivas y laterales. Agregue o quite resina hasta que
oclusales o las proyecciones de tejidos blandos que interfieren en los moldes, lo que podría esté en contacto constante con los dientes anteriores cuando el
causar errores durante el montaje. pasador de guía incisal entre en contacto con la mesa de guía incisal.
Este ajuste solo debe ser aproximado porque el tiempo de trabajo de
1. Asegúrese de que el dispositivo esté hecho en la misma dimensión la resina acrílica es limitado y los contactos oclusales se refinarán
vertical oclusal que el registro de relación céntrica. Esto reduce los después de que la resina se haya polimerizado.
errores de montaje derivados del uso de un arco facial arbitrario.

2. Ajuste el articulador con una mesa de guía incisal mecánica 12. Coloque el dispositivo y eche en agua tibia en un recipiente a
inicialmente fija. presión para polimerizar. Cuando esto se complete, lave la
3. Baje el pasador de guía incisal hasta que haya aproximadamente cera del yeso con agua hirviendo.
1 mm de espacio libre entre los dientes posteriores ( Fig. 4-29, UNA
) La dimensión vertical oclusal debe ser la misma en la que se 13. Refine la oclusión en el articulador ( Fig. 4-29, yo )
realizó el registro de la relación céntrica. a. Para cada cúspide funcional en relación céntrica, el contacto
debe ser parejo.
4. Dependiendo del tipo de articulador utilizado, puede ser necesario si. Debe existir una parada para cada diente anterior en relación
reposicionar la tabla de guía incisal después del paso 3. céntrica.
C. El contacto protrusivo en los incisivos debe ser suave y
5. Compruebe el espacio libre entre los moldes opuestos durante el uniforme.
movimiento protrusivo del articulador. Cuando esto sea inferior a re. El contacto también debe ser suave e incluso lateral en los
1 mm, increméntelo inclinando la mesa de guía incisal. caninos más tardíos (lado de trabajo).
14. Retire el dispositivo del yeso y alíselo y púlselo, teniendo cuidado
6. Levante las alas de la plataforma de la mesa de guía incisal para que de no alterar las superficies funcionales (consulte Fig. 4-29, J )
haya al menos 1 mm de espacio libre en

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 111

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol H

yo J

FIGURA 4-29 ■ UNA a J Procedimiento indirecto con resina de autopolimerización para la fabricación de un dispositivo oclusal.

15. En la prueba, verifique el ajuste y la estabilidad. Además, verifique los contactos 5. Se agregan copos de cera a la parte posterior del dispositivo
oclusales y ajústelos según sea necesario, utilizando una cinta de marcado de encerado completo (ver Fig. 4-30, J )
diferentes colores para contactos céntricos y excéntricos. 6. La silicona de laboratorio se adapta sobre el encerado (ver
Fig. 4-30, K y L )
7. Después de que la cera se hierva del yeso, vuelva a colocar los
broches y sujételos con cera pegajosa (vea Fig. 4-30, METRO y norte
Procedimiento indirecto con resina de autopolimerización
)
(técnica alternativa)
8. Aplique un agente separador al yeso (vea Higo.
1. Obtenga modelos precisos y un registro interoclusal ( Fig. 4-30, UNA 4-30, O )
y si ) 9. La resina de polimerización automática se mezcla de acuerdo con
2. Articule los moldes en relación céntrica y ajuste la configuración del las instrucciones del fabricante; llenar la cavidad del molde entre
pasador del articulador hasta obtener aproximadamente 2 mm de el molde y la superficie externa de silicona reposicionada con la
espacio libre interoclusal (consulte Fig. 4-30, C a mi ) resina líquida (ver Fig. 4-30, PAGS y Q )

3. Cierres de alambre de acero inoxidable (ver Fig. 4-30, F ) y dos 10. Coloque el modelo en una olla a presión y permita que la resina cure
Las láminas de cera de la placa de base se adaptan al modelo maxilário (vea Fig. 4-30, R )
(ver Fig. 4-30, sol ) 11. Después de volver a colocar el yeso en el articulador, marque y ajuste los
4. Desarrolle una rampa anterior (ver Fig. 4-30, H ), y contactos oclusales hasta que se establezca una articulación
establecer contacto oclusal distribuido uniformemente con los dientes mutuamente protegida (vea Fig. 4-30,
mandibulares ( Fig. 4-30, yo ) SyT)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
112 PARTE I Planificación y preparación

UNA ANTES DE CRISTO

re E, F

sol HOLA

J K, L

FIGURA 4-30 ■ UNA a U Técnica alternativa para la fabricación de dispositivos oclusales con resina de autopolimerización.

12. Retire el dispositivo oclusal completo (consulte Higo. 2. Cree la configuración deseada del dispositivo en cera, obteniendo
4-30, U ) del molde, y pulirlo antes de la prueba clínica y el paradas céntricas y guía anterior. Use la mesa de guía anterior
parto. mecánica como para un dispositivo de resina de
autopolimerización.
3. Separe el yeso de su montaje y matraz como para el procesamiento
Procedimiento indirecto con resina acrílica polimerizada por
convencional de prótesis completas.
calor
4. Proceso en resina transparente curada al calor.
Se puede hacer un dispositivo más duradero con resina acrílica 5. Rearticule y ajuste la oclusión.
polimerizada por calor. La superficie oclusal deseada tiene forma de cera 6. Retire el molde de piedra con un desintegrador de conchas. Pula las
en moldes de diagnóstico articulados, o el dispositivo directo hecho con una superficies externas en un torno con piedra pómez y un compuesto de
matriz formada al vacío se puede usar como patrón. Esto se muestra y pulido apropiado.
procesa de manera similar a la de una dentadura completa. Debido a 7. Almacenar en 100% de humedad.
errores de procesamiento, es importante volver a montar el molde y hacer
los ajustes necesarios antes de completar el acabado y el pulido.
Atención a los detalles

Independientemente del dispositivo elegido, el éxito depende en gran medida de

1. Articular los moldes en relación céntrica. Permita un procedimiento de una atención meticulosa a los detalles durante la fabricación y entrega. Cuando
remontaje haciendo muescas en la base del molde en el que se se hace un dispositivo directo, se debe formar una base estable al vacío bien
procesará el dispositivo. adaptada y estable

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 113

METRO NO

PAGS Q, R

S T, U

FIGURA 4-30, cont.

utilizado y el procedimiento seguido exactamente. Por ejemplo, el clínico La posibilidad de incumplimiento del paciente justifica la investigación. En
debe asegurarse de que la guía anterior esté establecida correctamente y el caso de que se planifique un extenso tratamiento de prostodoncia fija
que la mandíbula del paciente pueda manipularse fácilmente en la posición para tal individuo, los médicos deben proceder con cautela.
de relación céntrica antes de agregar resina a la región posterior para
registrar los topes oclusales posteriores. Cuando se utiliza el procedimiento
indirecto, los modelos deben articularse en un registro de relación céntrica
preciso realizado en la dimensión vertical oclusal correcta. El montaje SISTEMAS DIGITALES
incorrecto es probablemente la causa más común de frustración y ajustes
excesivos en el momento de la entrega clínica del dispositivo oclusal. Los fabricantes han hecho grandes avances en la captura del movimiento
mandibular dinámico y su reproducción en formato digital (ver Capitulo 2 ) El
desafío sigue siendo capturar correctamente el efecto combinado de los
determinantes posteriores y anteriores y reproducir el movimiento con
precisión. Una limitación de los datos de la tomografía computarizada, la
Seguimiento
resonancia magnética y la imagen de haz cónico es que son representaciones
Después de entregar el dispositivo al paciente, se debe verificar la distribución estáticas. El sistema de software SICAT Function está diseñado para
uniforme de los contactos oclusales y corregir el dispositivo según sea combinar datos de análisis radiográficos tridimensionales, captura óptica y
necesario. Se le indica al paciente que use el dispositivo las 24 horas del día, grabación dinámica de movimientos mandibulares. Esta información se puede
que se lo quite solo con fines de higiene oral y que regrese a intervalos utilizar con fines de diagnóstico o para generar un dispositivo de
regulares semanales y quincenales (o antes si se percibe un problema) para reposicionamiento mandibular en armonía con el conjunto de datos integrado
su modificación. Una reducción en el malestar sugiere un ajuste oclusal ( Fig. 4-31 ) Los datos científicos de respaldo siguen siendo limitados en la
definitivo (ver Capítulo 6 ) o la odontología restauradora, o ambas, actualidad.
probablemente serán exitosas. Si la terapia con el dispositivo no logra aliviar
las molestias, se debe realizar una evaluación y diagnóstico adicionales de las
causas y los parámetros de la queja principal. Una "señal de alerta"
diagnóstica potencial es un paciente que inicialmente informa mejoría en los
síntomas pero luego informa un empeoramiento de las quejas inicialmente RESUMEN
resueltas. En muchas de estas situaciones,
El movimiento mandibular depende de ciertas limitaciones anatómicas. Los
extremos, llamados movimientos fronterizos, son

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
114 PARTE I Planificación y preparación

UNA

Sensor Arco de la cabeza

mandibular

C FIGURA 4-31 ■ El sistema de software SICAT Function integra información de diagnóstico de un sistema
radiográfico tridimensional, un sistema de seguimiento del movimiento mandibular con impresiones ópticas (CEREC,
Sirona). UNA, El equipo de grabación SICAT Jaw Motion Tracker. SI, Pantalla de muestra de software de la función
SiCAT. El fabricante informa la presentación tridimensional específica del paciente del movimiento mandibular en
cualquier punto de la mandíbula, así como la reproducción dinámica de la relación cóndilo-fosa.

C, Dispositivo de tratamiento SICAT Optimotion fabricado sobre la base de los datos radiográficos tridimensionales, los
datos de escaneo de la superficie óptica y los datos de movimiento grabados.
(Cortesía de SICAT GmbH & Co. KG, Bonn, Alemania).

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
4 4 Principios de oclusión 115

sujeto a restricción por las ATM, ligamentos y dientes. El habla y la 18. Duckro PN, et al: Prevalencia de síntomas temporomandibulares en una gran área
metropolitana de los Estados Unidos. Cranio 8: 131, 1990.
masticación son ejemplos de movimientos funcionales El bruxismo y
19. Hathaway KM: Bruxismo. Definición, medición y tratamiento. En Fricton JR,
el apretar son ejemplos de Dubner RB, eds: dolor orofacial y trastornos temporomandibulares. Nueva York,
movimientos parafuncionales Estos no alcanzan un objetivo específico y Raven Press, 1995.
son potencialmente dañinos. 20. Hublin C, et al: Bruxismo del sueño basado en autoinforme en una cohorte gemela a nivel nacional. J

En pacientes con dentaduras postizas completas, una oclusión Sleep Res 7:61, 1998.
21. Macaluso GM, et al: El bruxismo del sueño es un trastorno relacionado con las excitaciones periódicas
equilibrada proporciona estabilidad porque incluso hay contacto entre
durante el sueño. J Dent Res 77: 565, 1998.
todos los dientes en cada excursión. Esto es potencialmente destructivo 22. Madrid G, et al: tabaquismo y bruxismo. Percept Mot Skills 87: 898, 1998.
en pacientes dentados y está contraindicado para el tratamiento
prostodóntico fijo. En una oclusión unilateralmente balanceada (función 23. Mongini F, Tempia-Valenta G: Un análisis gráfico y estadístico de los movimientos de
masticación en función y disfunción. J Cranioman-dib Pract 2: 125, 1984.
grupal), el contacto oclusal excéntrico ocurre solo entre los dientes
posteriores en el lado latotrotivo (de trabajo). Esta disposición oclusal 24. Faulkner KD: estudios preliminares de algunas características masticatorias del bruxismo.
puede indicarse cuando es importante distribuir la carga en varios J Oral Rehabil 16: 221, 1989.
dientes. La articulación mutuamente protegida ofrece la distribución de 25. Mohl ND, et al: Dispositivos para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos

carga más deseable. En esta disposición, la relación céntrica coincide temporomandibulares. Parte I: introducción, evidencia científica y seguimiento de la
mandíbula. J Prosthet Dent 63: 198, 1990.
con la posición de máxima oscilación y la relación de los dientes
26. Rugh JD, Solberg WK: Estudios electromiográficos del comportamiento bruxista antes y
anteriores maxilares y mandibulares (la guía anterior), lo que da como durante el tratamiento. J Calif Dent Assoc 3 (9): 56,
resultado una disclusión posterior en todos los movimientos de 1975.
excursión, 27. Lobbezoo F, Lavigne GJ: ¿El bruxismo y los trastornos temporomandibulares tienen
una relación de causa y efecto? J Orofac Pain 11:15,
1997.
28. Grippo JO: Abfractions: una nueva clasificación de lesiones de tejido duro de dientes. J
En presencia de procesos patológicos que están potencialmente relacionados Esthet Dent 3:14, 1991.
con la maloclusión, puede estar indicada la terapia oclusal. Los dispositivos 29. Owens BM, Gallien GS: lesiones de "abfracción" dental no cariosas en una población que

oclusales pueden servir como complementos diagnósticos y terapéuticos útiles envejece. Compend Contin Educ Dent 16: 552, 1995.
30. Sears VH: oclusiones equilibradas. J Am Dent Assoc 12: 1448, 1925.
para el tratamiento. Para tales pacientes, la terapia oclusal debe iniciarse y
31. Schuyler CH: Consideraciones de oclusión en prótesis parciales fijas. Dent Clin North
completarse antes de llevar a cabo una atención restaurativa sustancial. Am 3: 175, 1959.
32. Schuyler CH: Una evaluación de la orientación incisal y su influencia en la odontología
restauradora. J Prosthet Dent 9: 374, 1959.
33. Mann AW, Pankey LD: Conceptos de oclusión: la filosofía de PM de la rehabilitación
Referencias
oclusal. Dent Clin North Am 7: 621, 1963.
1. Okeson JP: Manejo de los trastornos temporomandibulares y la oclusión. 7ma ed, 34. Stuart C, Stallard H: Conceptos de oclusión. Dent Clin North Am 7: 591, 1963.
St. Louis, Mosby, 2013.
2. Schweitzer JM: Conceptos de oclusión: una discusión. Dent Clin North Am 7: 649, 35. D'Amico A: Oclusión funcional de los dientes naturales del hombre. J Prosthet Dent
1963. 11: 899, 1961.
3. Proffit WR, Fields HW Jr: Contemporary Orthodontics, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 36. Ogawa T, et al: Patrón de contactos oclusales en posiciones laterales: protección canina y
1999. validez de la función grupal en la clasificación de los patrones de orientación. J Prosthet Dent
4. Bennett NG: Una contribución al estudio de los movimientos de la mandíbula. 80:67, 1998.
Odontol Sec R Soc Med Trans 1:79, 1908. (Reimpreso en J Prosthet Dent 8:41, 37. Bakke M, et al: control oclusal de los músculos elevadores mandibulares. Scand J Dent Res
1958.) 100: 284, 1992.
5. Posselt U: áreas de movimiento de la mandíbula, J Prosthet Dent 7: 375, 38. McDevitt WE, Warreth AA: Contactos oclusales en máxima confusión en
1957 denticiones normales. J Oral Rehab 24: 725, 1997.
6. Goldenberg BS, et al: La pérdida de oclusión y su efecto sobre el desplazamiento lateral 39. Dawson PE: evaluación, diagnóstico y tratamiento de problemas oclusales, 2ª ed.
inmediato mandibular. J Prosthet Dent 63: 163, 1990. St. Louis, Mosby, 1989.
7. Pelletier LB, Campbell SD: Evaluación de la relación entre los ángulos anterior y 40. Stuart CE, Stallard H: Diagnóstico y tratamiento de las relaciones oclusales de los
posterior funcionalmente disclusivos. II Estudio de una población. J Prosthet Dent dientes. Texas Dent J 75: 430, 1957.
63: 536, 1990. 41. Ramfjord S, Ash MM: Oclusión, 4ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 1994.
8. Hayasaki H, et al: Un método de cálculo para el rango de la fase de oclusión en el punto
incisal inferior durante los movimientos de masticación utilizando el diagrama de malla 42. Ekfeldt A: desgaste dental incisal y oclusal y el desgaste de algunos materiales
curva de excursión mandibular (CMDME). J Oral Rehabil 26: 236, 1999. prostéticos: un estudio epidemiológico y clínico. Swed Dent J Suppl 65: 1, 1989.

9. Lundeen HC, Gibbs CH: avances en la oclusión. Boston, John Wright PSG, 1982. 43. Imfeld T: erosión dental. Definición, clasificación y enlaces. Eur J Oral Sci 104:
151, 1996.
10. Ogawa T, et al: Inclinación del plano oclusal y orientación oclusal como factores 44. Lewis KJ, Smith BGN: La relación de erosión y desgaste en la pérdida de dientes
contribuyentes en la masticación. J Dent 26: 641, 1998. extensa. Reportes del caso. Br Dent J 135: 400, 1973.
11. Wickwire NA, et al: patrones de masticación en niños normales. Angle Orthod 51:48, 45. Rytomaa I, et al: Bulimia y erosión dental. Acta Odontol Scand 56:36, 1998.
1981.
12. Lavigne G, et al: Evidencia de que los pre-receptores periodontales proporcionan retroalimentación positiva a 46. Simmons JJ 3rd, Hirsh M: Papel de la erosión química en el desgaste generalizado.
los músculos que cierran la mandíbula durante la masticación. J Neurphysiol 58: 342, 1987. Quintessence Int 29: 793, 1998.
47. Christensen LV: dolor facial y presión interna del músculo masetero en el bruxismo
13. Burnett CA, Clifford TJ: espacio de conversación más cercano durante la producción de experimental en el hombre. Arch Oral Biol 16: 1021,
sonidos sibilantes y su valor para establecer la dimensión vertical de la oclusión. J Dent 1971
Res 72: 964, 1993. 48. Ishigaki S, et al: Clasificación clínica de los movimientos máximos de apertura y
14. Libra E: Los movimientos mandibulares del habla y sus siete valores relacionados. J cierre. Int J Prosthod 2: 148, 1989.
Prosthet Dent 16: 835, 1966. 49. Líder JK, et al: La influencia de los movimientos mandibulares en los sonidos articulares en
15. Libra E: Let / S / be your guide. J Prosthet Dent 38: 482, 1977. pacientes con trastornos temporomandibulares. J Prosthet Dent 81: 186, 1999.
16. Howell PG: Relaciones incisales durante el habla. J Prosthet Dent 56:93, 1986.
50. Mikami DB: Una revisión de los aspectos psicógenos y el tratamiento del bruxismo. J
17. Rivera-Morales WC, Mohl ND: Variabilidad del espacio de conversación más cercano en Prosthet Dent 37: 411, 1977.
comparación con la distancia interoclusal en sujetos dentinarios. J Prosthet Dent 65: 228, 51. Schwartz LL: un síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular. J Chron
1991. Dis 3: 284, 1956.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
116 PARTE I Planificación y preparación

52. Gelb H: un enfoque ortopédico para el desequilibrio oclusal y la disfunción 54. Dao TT, Lavigne GJ: férulas orales: ¿las muletas para los trastornos
temporomandibular. Dent Clin North Am 23: 181, 1979. temporomandibulares y el bruxismo? Crit Rev Oral Biol Med 9: 345,
53. Dawson PE: Documento de posición sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de 1998.
trastornos temporomandibulares. J Prosthet Dent 81: 174, 1999.

PREGUNTAS DE ESTUDIO

1. Discuta las diversas funciones de los ligamentos mandibulares y 6. Describa un esquema oclusal mutuamente protegido, sus ventajas e
relacionelas con sus respectivos orígenes e inserciones. indicaciones. ¿Cuándo es indeseable una articulación mutuamente
protegida? ¿Por qué?

2. Discuta las diversas funciones de los músculos mandibulares y 7. Discuta el movimiento mandibular típico durante la función normal y durante
relacionelas con sus respectivos orígenes e inserciones. la parafunción. ¿Cuál es la influencia de la edad en los patrones de
masticación?

3. ¿Qué son los movimientos fronterizos? Dibuja y rotula el sólido de Posselt. 8. ¿Cuáles son las diferencias entre una oclusión equilibrada bilateral, una
oclusión equilibrada unilateral y la protección mutua?

4. ¿Cuáles son los determinantes de la oclusión y qué determinan?

9. ¿Cuáles son los propósitos de un dispositivo oclusal? Describa un
escenario que justifique su uso y explique cómo debe diseñarse el
5. Dé ejemplos de oclusión patológica y enumere cinco categorías con dispositivo. Explica tu razón de ser de este diseño.
múltiples síntomas asociados para cada categoría.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
CAPÍTULO 5 5

Consideraciones periodontales
Robert F. Baima • Rick K. Biethman

Los libros de texto periodontales describen exhaustivamente las causas, el complejos inmunes, cascadas de complemento y coagulación, reacciones
diagnóstico, la planificación del tratamiento y las opciones de tratamiento de la inmunes y la microcirculación.
enfermedad periodontal y explican en detalle las muchas interacciones entre la La lesión inicial inducida por placa en la enfermedad periodontal se
salud oral y sistémica. 1,2 Este capítulo se centra en una revisión de aquellas denomina gingivitis y se puede dividir en etapas de solapamiento: inicial,
partes del diagnóstico periodontal y la terapia que pertenecen al tratamiento temprana, establecida y avanzada. Aquí se presentan las características
protésico fijo integral. principales y el marco de tiempo para cada etapa.

La terapia periodontal es extremadamente efectiva. Hoy en día, pocas

personas pierden sus dientes como resultado de una enfermedad periodontal no
Lesión inicial
tratable ( Fig. 51 ) Puede parecer que esta estadística contradice el axioma a
menudo repetido de que la mayor parte de la pérdida de dientes es causada por La lesión inicial ( Fig. 52 ) se localiza en la región del surco gingival y es
una enfermedad periodontal. Sin embargo, las personas con acceso a la atención evidente después de aproximadamente 2 a 4 días de acumulación
dental adecuada pueden retener incluso los dientes prometidos durante largos ininterrumpida de placa desde el inicio de la salud gingival. Los vasos de
períodos de tiempo. 37 Según los datos de la Encuesta nacional de examen de la encía se agrandan y se produce vasculitis local, lo que permite que se
salud y nutrición de 2009 y 2010 (NHANES), 8 solo el 38.5% de los adultos en los forme un exudado fluido de leucocitos polimorfonucleares en el surco. El
Estados Unidos tienen uno o más dientes afectados por enfermedad periodontal colágeno se pierde perivascularmente, y el espacio resultante se llena con
moderada a severa. El criterio para el diagnóstico de enfermedad periodontal proteínas y células inflamatorias. La porción más coronal del epitelio de
moderada a grave fue un sitio con pérdida de inserción de 3 mm o más y unión se altera.
profundidad de bolsillo de 4 mm o más.

Lesión temprana
Los estudios de mantenimiento periodontal a largo plazo han demostrado que
de los pacientes con enfermedad moderada a grave remitidos para tratamiento Aunque no existe una división clara entre las etapas de formación de la
periodontal, más de la mitad no perdió un solo diente en dos décadas de lesión, la lesión temprana ( Fig. 53 ) generalmente aparece dentro de los 4
mantenimiento periodontal, y el 75% perdió menos de tres dientes. 3,6 Esto sugiere a 7 días de la acumulación de placa. Esta etapa de desarrollo implica una
que cuando se proporciona un tratamiento periodontal adecuado, la mayoría de mayor pérdida de colágeno de la encía marginal. Además, aumenta el
los adultos (90% a 95%) no perderán los dientes debido a la enfermedad flujo de líquido sulcular gingival, con un mayor número de células
periodontal. Sin embargo, aunque los dientes comprometidos periodontalmente inflamatorias y acumulación de células linfoides subyacentes al epitelio de
se pueden retener durante largos períodos de tiempo, dichos dientes pueden no unión. Las células basales del epitelio de unión comienzan a proliferar y
proporcionar una base sólida para soportar una prótesis dental fija. se observan alteraciones significativas en los fibroblastos del tejido
conectivo.

Cuando se pierden dientes periodontalmente comprometidos, a menudo se debe

a la falta de acceso a una atención efectiva. Existe una fuerte correlación entre la
Lesión establecida
pobreza, la falta de educación y la presencia de enfermedad periodontal. 8,9 La
prevalencia de enfermedad periodontal entre pacientes pobres es un 6% más alta que Dentro de los 7 a 21 días después de la acumulación de placa, la lesión
en la población general. 10 El costo de la atención es un obstáculo importante en la ingresa a la etapa establecida ( Fig. 54 ) Todavía se encuentra en la
prevención de la pérdida de dientes. Con demasiada frecuencia, la enfermedad porción apical del surco gingival, y la inflamación se centra en un área
periodontal no se trata debido a la incapacidad del paciente para pagar la atención relativamente pequeña. La pérdida de tejido conectivo continúa, con
adecuada. persistencia de las características de la lesión temprana. Esta etapa
implica un predominio de células plasmáticas, la presencia de
inmunoglobulinas en el tejido conectivo y una proliferación del epitelio de
unión ( Fig. 55 ) La formación de bolsillo no ocurre necesariamente.
PATOGÉNESIS

La patogenia de la enfermedad periodontal es compleja. Implica no solo

fenómenos locales en la encía, el ligamento periodontal, la superficie del diente
Lesión avanzada
y el hueso alveolar, sino también una serie de mecanismos complejos de
respuesta del huésped modificados por la infección bacteriana y los factores de Es difícil determinar el momento en que la lesión establecida de la
comportamiento del paciente. 11 Implicados en el mecanismo patogénico están gingivitis produce una pérdida de unión del tejido conectivo a la
las células fagocíticas, el sistema linfoide, los anticuerpos y estructura dental y se convierte en una lesión avanzada o periodontitis
manifiesta ( Fig. 56 ) Sobre

117
Subido por AD Team
Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
118 PARTE I Planificación y preparación

61,5% 38.5% Adultos con

Adultos sin enfermedad periodontal
enfermedad periodontal moderada-severa
moderada-severa

Linfocitos
61,5% moderada-avanzada
Enfermedad moderada-avanzada
Enfermedad Consulte periodoncistaEnfermedad
Consulte periodoncista
periodontal sana o leve
Sin pérdida de dientes
Neutrófilos

19,5% 12.7% 6.5% perderá

no perderá perderá 1-3 la mayoría de
ningún diente dientes los dientes

FIGURA 5-1 ■ Datos combinados de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y

Nutrición 2010 (NHANES) 8 y de Hirschfeld y Wasserman's 3 informe sobre 22 años
de mantenimiento periodontal. Aproximadamente el 6.5% de la población de EE. UU. FIGURA 5-3 ■ Ilustración de lesión temprana de gingivitis-periodontitis. Las células
Tiene una forma grave de enfermedad periodontal que no responde a la terapia inflamatorias predominantes son los linfocitos subyacentes al epitelio de unión. El
actual. epitelio está comenzando a proliferar en las crestas rete. ( Redibujado de Schluger S,
et al: Enfermedad periodontal: fenómenos básicos, manejo clínico e interrelaciones
oclusales y restaurativas, 2ª ed. Filadelfia, Lea y Febiger, 1990.)

Neutrófilos

Linfocitos

Buque
Células de plasma

Célula de plasma

Neutrófilos

FIGURA 5-2 ■ Ilustración de la lesión inicial de gingivitis-periodontitis. Hay un

predominio de leucocitos polimorfonucleares en las etapas iniciales de la
inflamación.

conversión a la etapa avanzada, las características de una fase FIGURA 5-4 ■ Ilustración de lesión establecida de gingivitis-periodontitis. El epitelio
establecida persisten. El tejido conectivo continúa perdiendo contenido de unión se convierte en epitelio de bolsillo. La formación de bolsillo puede
de colágeno y los fibroblastos se alteran aún más. Se forman bolsas comenzar. Las células inflamatorias predominantes son las células plasmáticas. ( Redibujado
de Schluger S, et al: Enfermedad periodontal: fenómenos básicos, manejo clínico e
periodontales, con mayores profundidades de sondeo, y la lesión se
interrelaciones oclusales y restaurativas, 2ª ed. Filadelfia, Lea y Febiger, 1990.)
extiende hasta el hueso alveolar. La médula ósea se convierte en tejido
conectivo fibroso, con una pérdida significativa de fijación del tejido
conectivo a la raíz del diente. Esta conversión se acompaña de
manifestaciones de reacciones tisulares inmunopatológicas y respuestas
inflamatorias en la encía.

Periodontitis
Cuando se pierde la unión del tejido conectivo, la lesión se transforma
de gingivitis a periodontitis ( Fig. 57 ), una enfermedad que puede
caracterizarse por períodos alternos de inactividad y exacerbación. El
grado en que la lesión progresa antes de ser tratada determina la
cantidad de pérdida de fijación de hueso y tejido conectivo que ocurre.
Posteriormente afecta el pronóstico del diente con respecto a las
FIGURA 5-5 ■ Lesión de gingivitis avanzada. La encía interproximal es bulbosa e
demandas restaurativas. inflamada. Obsérvese el tejido eritematoso y edematoso que se extiende sobre la
porción labial de los incisivos laterales.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
5 5 Consideraciones periodontales 119

La atención periodontal efectiva incorpora tres componentes: (1) terapia periodontal [SPT]) cada 2 a 6 meses. 12 Pocos pacientes son
eliminación efectiva diaria de la placa por parte del paciente, (2) terapia consistentemente exitosos en eliminar toda la acumulación de placa. Sin
activa para eliminar el cálculo y las bacterias patológicas de las superficies embargo, se ha demostrado que un sistema inmunitario saludable puede
de la raíz y la bolsa, y (3) terapia de mantenimiento periodontal preventiva compensar la presencia de alguna placa residual. 13
(de apoyo
La enfermedad periodontal es específica del sitio; la superficie distal de un
diente puede presentar enfermedad mientras que su superficie mesial está sana ( Fig.
58 ) 14 La implicación lógica es que el diagnóstico y el tratamiento también deben ser
específicos del sitio. Las pruebas de diagnóstico salival mejoradas tienen la
capacidad de indicar pérdida ósea activa 15 y para detectar bacterias patológicas. dieciséis
Sin embargo, la mayoría de estas pruebas son más generales e indican valores de
boca completa, y los altos costos impiden su uso de rutina. Los indicadores de salud
periodontal más rentables, confiables y específicos del sitio son la comparación de
profundidades de bolsillo, niveles de inserción, sangrado al sondaje (BOP) y
movilidad dental con el tiempo ( Fig. 59 ) 1719
Neutrófilos

Células plasmáticas La escala y el alisado radicular (SC / RP) sigue siendo la base del
tratamiento periodontal. 12,20 Durante la terapia activa, se obtiene el mayor
Linfocitos aumento en el nivel de inserción de todas las técnicas terapéuticas posibles,
una reducción razonable de la profundidad de bolsillo, disminución de la
BOP y una mejora en la composición microbiana. Se ha demostrado que es
rentable, y los efectos secundarios negativos son mínimos en comparación
FIGURA 5-6 ■ Ilustración de lesión avanzada de gingivitis-periodontitis. La formación con los de todas las demás técnicas. 21,22 El objetivo es lograr una superficie
de bolsas ha comenzado, con una pérdida de unión del tejido conectivo apical a la
radicular limpia, que se puede lograr con instrumentos manuales, un
unión cemento-esmalte. El hueso se convierte en tejido conectivo fibroso y se pierde
posteriormente. Las células inflamatorias predominantes son las células plasmáticas, escalador ultrasónico o un láser. Lo importante es la calidad del
y hay linfocitos dispersos presentes. desbridamiento de la raíz, no la herramienta utilizada para lograr la
superficie limpia. Los antibióticos a menudo son útiles para eliminar
bacterias patógenas que no son accesibles con la terapia mecánica.

SC / RP es la terapia definitiva para la mayoría de los pacientes. Cualquier

terapia que produzca la resolución de la inflamación, como una mejor higiene
bucal, terapia con antibióticos, SC / RP, terapia con láser o cirugía, provocará
una recesión gingival si se pierde hueso. Esto es extremadamente importante
para el dentista restaurador cuando la ubicación precisa del margen y la simetría
gin gival son necesarias para lograr el resultado estético deseado ( Fig. 510 )

Las indicaciones más frecuentes para la terapia periodontal quirúrgica son

(1) pérdida ósea continua en un paciente que ha tenido SC / RP y está en un
FIGURA 5-7 ■ Periodontitis La acumulación de placa y cálculo ha resultado en la
pérdida de la unión del tejido conectivo apical a la unión cemento-esmalte. programa de mantenimiento periodontal de 2 a 3 meses 23 y (2) la necesidad de
soluciones fijas

UNA si

FIGURA 5-8 ■ Naturaleza específica del sitio de la enfermedad periodontal. UNA, Profundidades de bolsillo de los dientes # 8 a # 11. SI, La pérdida ósea severa es visible en el diente
# #10, y sin embargo, la superficie mesial del diente # 11 exhibe solo cambios menores.

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
120 PARTE I Planificación y preparación

FIGURA 5-9 ■ Comparación de los niveles de apego estables durante un período de 7 años de terapia periodontal de apoyo.

tratamiento protésico en los cuadrantes posteriores que dará como resultado

CUADRO 5-1 Reducción de caries
una corona subgingival inaccesible para la limpieza o una corona clínica corta
que tendrá una forma inadecuada de retención o resistencia. 24 Los Reducción significativa en la
procedimientos quirúrgicos están diseñados para permitir una limpieza Intervención decadencia interproximal

meticulosa de las superficies de la raíz y para reducir los bolsillos mediante la

Instrucciones de higiene oral cada 2 No
eliminación de la encía o la regeneración del hueso. Sin embargo, a menos que semanas.
siga un SPT frecuente, la placa se volverá a acumular en los sitios quirúrgicos, La clorhexidina se enjuaga cada 2 No
la enfermedad periodontal reaparecerá y se perderá aún más el apego semanas.

significativo. 25 Los cambios positivos a corto plazo de varias terapias quirúrgicas El flúor se enjuaga cada 2 semanas. No
mejoran con el tiempo. Después de 7 años, los resultados de todas las terapias, Limpieza dental profesional cada 2 si
incluyendo SC / RP, son similares, con reducción de bolsillo, mejores niveles de semanas.

fijación y retención dental. 26,27 La SPT frecuente es la base del éxito de la terapia
periodontal. Sin SPT frecuente, casi toda la terapia periodontal fallará.

los datos periodontales completos en cada cita de SPT cambian la cita

de una limpieza dental no específica a un programa específico del sitio
El intervalo de tiempo para SPT frecuente varía según el paciente para mantener la salud periodontal.
individual. En la mayoría de los estudios exitosos a largo plazo, 2 a 3
meses ha sido el intervalo de tiempo estándar entre las citas de SPT. 4,28 Un beneficio pasado por alto de SPT es la reducción concurrente en la caries
El intervalo de la cita se alarga o acorta de acuerdo con los resultados dental que ocurre con el mantenimiento periodontal frecuente. Varios investigadores 31,32
para el paciente individual. El tratamiento en cada cita de SPT debe evaluó la descomposición interproxial en adolescentes. Descubrieron que las
basarse en comparaciones de profundidades de bolsillo, niveles de instrucciones de higiene oral, los enjuagues con clorhexidina y los enjuagues con
apego, la presencia de BOP y movilidad en la cita actual con los de la flúor realizados cada 2 semanas casi no tenían efecto en las nuevas lesiones
cita anterior ( Fig. 511 ) Un aumento de las profundidades de bolsillo o la cariosas ( Tabla 51 ) Una limpieza profesional cada 2 semanas reduce
pérdida de fijación de 2 mm es un indicador confiable de que se está significativamente la nueva descomposición. En otro estudio 33
produciendo una destrucción periodontal continua. 19
Se evaluaron niños (de 3 a 13 años) de pacientes adultos en
tratamiento por enfermedad periodontal. Estos niños recibieron
La ausencia de BOP es un indicador confiable de salud. 29 limpiezas cada 6 meses durante 20 años. No se observó destrucción
La BOP continua en el mismo sitio es el mejor predicador de la pérdida futura de periodontal, y la tasa promedio de caries fue de una lesión por niño
archivos adjuntos. 30 ( Fig. 512 ) El aumento de la movilidad indica la necesidad de durante el intervalo de 20 años.
un análisis cuidadoso de la oclusión y / o el estado endodóntico del diente si las
profundidades de bolsillo y los niveles de fijación no han cambiado. Obtención Axelsson y colegas 34 evaluó los efectos de SPT cada 2 a 3 meses
en adultos. Quince años antes

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
5 5 Consideraciones periodontales 121

UNA

F
sol

FIGURA 5-10 ■ La resolución de la infección periodontal con descamación y cepillado radicular (SC / RP) produce una reducción de la inflamación y la recesión gingival. UNA y SI, Radiografías
pre-SC / RP y datos que muestran periodontitis generalizada de moderada a severa. C y RE, Presentación inicial MI, Datos de reevaluación post-SC / RP, que demuestran
reducción de bolsillo y recesión gingival. F y SOL, Apariencia post-SC / RP, con reducción clínica de la inflamación y recesión gingival. ( C, D, F, y SOL, Cortesía del Dr. Spencer
Shoff.)

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
122 PARTE I Planificación y preparación

FIGURA 5-11 ■ Componentes de un examen periodontal completo. Estos ítems deben evaluarse al menos una vez al año en pacientes estables y en cada visita de
mantenimiento periodontal en pacientes con enfermedad activa. Calc, cálculo; MGD defecto muco gingival;
PD profundidad de bolsillo; Rec, recesión gingival.

el deterioro, las profundidades de bolsillo, los niveles de fijación, la BOP y

Frecuencia Precisión 90 la movilidad en la cita actual se compararon con los de la cita anterior; Los
consecutiva predictiva de pérdida
80 cambios se realizan según sea necesario.
GOLPEAR ósea futura
Probabilidad futura pérdida ósea

50
00 2% PRONÓSTICO
40

30
Cuando es necesario el reemplazo protésico de dientes perdidos, es esencial
2 12%
20 un pronóstico preciso de los dientes restantes. El pronóstico es la mejor
10 estimación del curso o resultado de la enfermedad periodontal. Comprende
(1) el pronóstico de la dentición general y (2) el pronóstico de los dientes
012345 individuales. Se realiza un pronóstico tentativo después de una revisión
55 93% exhaustiva de los antecedentes médicos y dentales del paciente y los
Frecuencia de BOP
consecutiva hallazgos clínicos ( Caja 51 ) En general, la identificación de pacientes con
pronósticos extremos —buenos o sin esperanza— es razonablemente
FIGURA 5-12 ■ La ausencia de sangrado al sondaje (BOP) es un indicador confiable de
sencilla en comparación con la determinación de un pronóstico para pacientes
la salud periodontal. La BOP continua en el mismo sitio aumenta en gran medida el
riesgo de pérdida ósea futura.
con pronósticos intermedios. Las diversas pautas disponibles para predecir el
futuro de un diente con un pronóstico pobre o cuestionable no son confiables.
Históricamente, se consideraba que un diente tenía un mal pronóstico si tenía
habían tratado a 375 adultos con SC / RP y control de caries. Todos los un 50% de pérdida de inserción o una furcación de clase II; un diente tenía un
pacientes fueron retirados del mercado cada 2 a 3 meses durante 6 años. De pronóstico cuestionable si tenía más del 50% de pérdida de inserción, una
estos pacientes, el 95% eran estables, sin caries adicionales ni destrucción furcación de clase II o clase III, o una proporción pobre de crowntoroot o mala

periodontal. Para esos pacientes, el intervalo de recuerdo se alargó a una o forma de raíz (ver Fig. 514 ) 3538

dos veces por año. El 5% de los pacientes que exhibieron destrucción

periodontal adicional o nuevas lesiones cariosas continuaron su intervalo de
recuerdo de cada 2 a 3 meses. Después de 15 años, todos los pacientes que
habían completado los intervalos de recuerdo prescritos habían mantenido El dentista refina el pronóstico después de observar la respuesta a la
una baja tasa de caries y casi no exhibían destrucción periodontal adicional. 34 terapia periodontal inicial. La terapia inicial incluye SC / RP, mejora en la
Un enfoque razonable para prevenir futuras caries y enfermedades higiene oral y reemplazo o reconstitución de restauraciones defectuosas
periodontales es un intervalo SPT de 2 a 3 meses para todos los pacientes que comprometen la eliminación de la placa. La terapia inicial reduce las
que exhiben caries activas o enfermedades periodontales. Si el paciente no bacterias en el surco, desintoxica la superficie de la raíz y elimina los
experimenta caries adicionales o colapso periodontal después de 2 años, el microambientes que albergan bacterias, como el cálculo y las
intervalo SPT puede alargarse a 4 a 6 meses. El componente clave de SPT restauraciones defectuosas. Si las restauraciones defectuosas no se
es el mantenimiento meticuloso de registros en el que corrigen durante la terapia inicial, la respuesta de curación se atrofiará. La
descomposición cerca de la encía, los voladizos marginales y los contactos
abiertos deberían ser

Subido por AD Team

Facultad de Odontología - Universidad Mansoura
5 5 Consideraciones periodontales 123

corregido antes o en el momento de SC / RP para una respuesta de curación específico, y en la mayoría de los casos, un diente periodontalmente
gingival máxima ( Fig. 513 ) En pacientes que responden a la terapia inicial con comprometido no afecta la salud de los dientes adyacentes. 42
reducciones significativas en las profundidades de bolsillo y en la BOP, el Cuando sea posible, el plan restaurador puede permitir que dichos dientes
pronóstico es significativamente más positivo. 39,40 permanezcan en su lugar, mientras que solo los dientes o implantes con un
pronóstico bueno o justo pueden usarse para sostener una prótesis que
El tiempo está del lado del dentista en una evaluación adicional de la reemplace los dientes faltantes ( Fig. 514 ) Es posible mantener los dientes en una
dentición general y de dientes específicos. Cuando otros problemas lo permitan, dentición periodontalmente comprometida pero intacta por un período prolongado
los pacientes deben someterse a SPT cada 2 a 3 meses durante el primer año de tiempo. Sin embargo, si al mismo paciente le faltan dientes y ahora requiere
después de la terapia de fase inicial. Se abordan todas las necesidades dentales una odontología restauradora integral, es posible que se necesiten extracciones
urgentes y se evalúa el cumplimiento de higiene oral y mantenimiento del estratégicas para mejorar la predicebilidad protésica ( Fig. 515 )
paciente durante este año. Los cambios registrados en la salud periodontal se
comparan con los datos de reevaluación. Este tercer refinamiento del pronóstico
permite una planificación mucho más precisa, permitiendo que se inicie una Si se indican extracciones estratégicas, es aconsejable considerar si tales
terapia restaurativa integral en ese momento. 41 dientes pueden servir como pilares provisionales 43,44 ( Fig. 516 ) o para el
desarrollo del sitio del implante a través de la erupción forzada de ortodoncia
(OFE) 45 ( Fig. 517 ) Ambos procedimientos pueden mejorar el aumento de tejido
Los dientes con un pronóstico pobre o cuestionable se pueden mantener durante óseo y gingival. La extracción del diente siempre es seguida por
muchos años. La enfermedad periodontal es el sitio

RECUADRO 5-1 Criterios para su consideración en la determinación de un pronóstico periodontal

O verall C linical F actores Factores genéticos

Estrés Boca seca
Edad del paciente Gravedad
de la enfermedad Control de la
placa Cumplimiento del
UNA natomic F actores
paciente Finanzas disponibles
Raíces cónicas cortas
Concavidades de la raíz Ranuras
L ocal F actores del desarrollo Proximidad de la raíz
Implicación de la furca
Placa y cálculo Restauraciones
subgingivales Apiñamiento dental
Reabsorción de raíces
PAGS rostético y R estorativo F actores
Selección de pilares Caries
T ooth METRO obilidad Dientes no vitales

S sistémico y mi medio ambiente F actores

De fumar
Enfermedad o condición sistémica