SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Page 1 of 4
Fecha de Solicitud
REFERENCIA Nº
12 5 2020
HISTORIA CLINICA
Fecha de Ingreso: Cama:
12/05/2020
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: LUISANA GALINDEZ SANCHEZ Sexo : Femenino
Edad: Dias: Meses: Años: 33 Dirección Residencia:
T.D. CC Nro. Identificacion: 19960107 Zona: Urbano X Rural Teléfono:
C.C. Cédula de Ciudadania R.C. Registro Civil
M.S.I. Menor Sin Identificación Municipio: CUBARRAL
T.I. Tarjeta de Identidad A.S.I. Adulto Sin Identificación
Seguridad Social en Salud: Contributivo Tipo de E CAPITA
E.P.S.: SECRETARIA DE SALUD DEL META -- Población
RADICACIONEspecial:
CUENTAS
Subsidiado A.R.S. Nivel Socioeconómico Estrato 0 (0%) A. Indigena B. Indigente C. Menor sin Protección
Vinculado X Ficha SISBEN D. Desplazado E. Otro (especifique cual)
Nivel Socioeconómico
EVENTO Enfermedad General Accidente de Tránsito (SOAT) Accidente de Trabajo (ARP) Evento Catastrófico (FOSYGA)
Persona responsable del paciente: Parentesco
Dirección: Teléfono
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Motivo de Consulta:
" DOLOR BAJITO Y DOLOR EN LA ESPALDA"
Enfermedad Actual:
ANGIE KATHERINE MARTIN GOMEZ, Tarjeta Profesional No.: 1121922696
MEDICO
Nombre Firma y Sello del Medico responsable
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REFERENCIA Nº
12 5 2020
HISTORIA CLINICA
Fecha de Ingreso: Cama:
12/05/2020
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: LUISANA GALINDEZ SANCHEZ Sexo : Femenino
Edad: Dias: Meses: Años: 33 Dirección Residencia:
PACIENT FEMENINA D E 33 AÑOS D EDAD QUIEN CONSULTA PRO CUADRO CLINICO DE 3 DIAS D EE VOLUCION CONSISTENTE EN
DOLOR EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR, DISURIA, NAUSEAS, SNSACION DE EMESIS, DIBILIDAD
NEUROMUSCULAR, PERDIDA DEL APETITO. NIEGA SITOMATOLOGIA RESPIRATORIA, NIEGA SNTOMATOLOGIA CARDIOCA Y/O
OSTEOMUSCULAR. NIEGA PERDIDAS VAGINALES, NIEGA SANGRADO VAGINAL.
- MENARQUIA: 15 AÑOS
- INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 18 AÑOS
- COMPAÑEROS SEXUALES:2
- ITS: NIEGA
- FORMULA OBSTETRICA G1P1
- FUP: 07/06/2009
- PERIODO INTERGENESICO: 9 AÑOS
- FUR: 04/04/2020 NO CONFIABLE
- PLANIFICACION: NO PLANIFICABA
- ESCOLARIDAD:PRIMARIA
- EDAD DE PAREJA: 32 AÑOS, ESCOLARIDAD: SECUNDARIA.
- REIDEN EN COLOMBIA DESDE HACE 1 AÑO
- CITOLOGIA: HACE UN AÑO SIN RESULTADO
- ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
- ANTECEDENTES PERSONALES: NIEGA
- ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: NIEGA
- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: NIEGA
- ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NIEGA
- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NIEGA
- ANTECEDENTES TÓXICOS: NIEGA
- ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: NIEGA
- ACTIVIDAD FÍSICA: NO
EXPOSICIÓN A VIOLENCIAS:
" ¿DURANTE EL ULTIMO AÑO, HA SIDO HUMILLADA, MENOSPRECIADA, INSULTADA O AMENAZADA POR SU PAREJA? NIEGA
" ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, FUE GOLPEADA, BOFETEADA, PATEADA, O LASTIMADA FÍSICAMENTE DE OTRA MANERA? NIEGA
" ¿DESDE QUE ESTÁ EN GESTACIÓN, HA SIDO GOLPEADA, BOFETEADA, PATEADA, O LASTIMADA FÍSICAMENTE DE ALGUNA
MANERA? NIEGA
" ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, FUE FORZADA A TENER RELACIONES SEXUALES? NIEGA
RIESGO DE DEPRESIÓN POST PARTO:
" DURANTE EL MES PASADO, ¿CON FRECUENCIA SE HA SENTIDO TRISTE, DEPRIMIDA O SIN ESPERANZA? NIEGA
" DURANTE EL MES PASADO, ¿HA PERMANECIDO PREOCUPADA POR TENER POCO INTERÉS O PLACER PARA HACER LAS COSAS
COTIDIANAS? NIEGA
"¿SIENTE QUE NECESITA AYUDA? NIEGA
Examen Físico:
TA: 114/72_ mmHg GLAS: 15 puntos FC: 79 x min FR: 18 x min
TEMP: 36 ºC SAT: 98 %
DIAGNOSTICOS Código Diagnóstico
Dx Principal: SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Z358
Dx Relacionado 1: AMENORREA, SIN OTRA ESPECIFICACION N912
Dx Relacionado 2:
Dx Relacionado 3:
ANGIE KATHERINE MARTIN GOMEZ, Tarjeta Profesional No.: 1121922696
MEDICO
Nombre Firma y Sello del Medico responsable
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DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: LUISANA GALINDEZ SANCHEZ Sexo : Femenino
Edad: Dias: Meses: Años: 33 Dirección Residencia:
Servicio Solicitado Nombre del procedimiento solicitado Código CUPS
MEDICINA GENERAL
Motivo de Remisión
1. Falta de Camas (IPS remite) 2. Falta insumos y/o suministros 3. Falta de Equipo(s)
4. Ausencia del Profesional (IPS remite) X 5. Requiere otro nivel de atención 6. Voluntario
7. Otro
INSTITUCION A LA QUE SE REMITE
NOMBRE IPS: Nivel Municipio:
Departamento:
Fecha Confirmacion Fecha Salida del Paciente
12 5 2020 Medico que Confirma:
Conductor:
Servicio que Remite X Urgencia Consulta Externa (Ambulatorio) Hospitalización Otro
Servicio al que se Remite Urgencia Consulta Externa (Ambulatorio) Hospitalización X Otro
AMPLIACION DE LA HISTORIA CLINICA
VX POR NUTRICION
EVOLUCION
Fecha: 12/05/2020 16:53
Analisis
PACIENTE FEMENINA G2P1 QUIEN CURSA CON EMBARAZO DE 5.3 SEMANAS POR FUR 04/04/2020 NO CONFIABLE
CON FPP 09/01/2020, EN EL MOMENTO PAIENTE EN BUENAS CONDICIONE SGENERALES, AFEBRIL E HIDRATDAA
QUE CURSA CON INFECICON DE VIAS URINARIAS AUN ASI CON UROANALISIS CONTAMINADO REPETIDO DOS
VECES SIN CAMBIOS ES DECIR LOS DOS SONCNTAMINADOS OR LO CUAL SE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA POR
CLINICA, AL EXAMEN FÍSICO EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, CLÍNICAMENTE ESTABLE CON
CIFRAS TENSIONALES NORMALES, SIN PÉRDIDAS VAGINALES, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, NO ANEMIA, NO
TROMBOCITOPENIA. POR AHORA SE INDICA TOMA DE MICRONUTRIENTES, SE SOLICITAN PARACLINICOS PARA
INICIAR PRIMER CONTROL PRENATAL Y SE RECALCA LA IMPORTANCIA DE ASISTIR A CONTROLES PRENATALES Y
DE IDENTIFICAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA PARA ASISTIR POR URGENCIAS COMO SANGRADO VAGINAL,
SALIDA DE LÍQUIDO POR VAGINA, CEFALEA INTENSA CON TINITUS Y FOSFENOS, EPIGASTRALGÍA IRRADIADA A
DORSO, FIEBRE O DISURIA. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE EN LENGUAJE SENCILLO DE FÁCIL COMPRENSIÓN.
ELLA REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
NOTA: SE INICIAN TRAMITES Y/O SOLICITAN PARACLINICOS DE PRIMER SEGUIMINETO CE CONTROL PRENTAL YA
QUE ACIENTE ES POBLACION MIGRANTE CON POCOS RECURSOS MONETARIOS, IN SEGURIDAD DE SALUD CLARA
PARA QUE VAYAN INICIANDO TRAMITES Y/O REALIZACION DE PARACLINICOS DE DSEGUIMIENTO DE FORMA
PARTICULAR PERO INICIAR DE ALGUNA MANERA Y NO AUMENTAR EL RIESGO. TODOEN PRO DE EVITAR POSIBLES
COMPLICACIONES
.
***NOTA: SE ATIENDE PACIENTE CON MEDIOS DE PROTECCION DADOS POR BATA ANTIFLUIDOS LARGA,
TAPABOCAS N95 Y CONVENCIONAL, GAFAS DE PROTECCION Y GUANTES. CON LAVADO DE MANOS ****
Plan de Tratamiento
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MEDICO
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DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente: LUISANA GALINDEZ SANCHEZ Sexo : Femenino
Edad: Dias: Meses: Años: 33 Dirección Residencia:
EGRESO HOSPITALARIO
AISLAMIENTO PREVENTIVO
USO DE TAPABOCAS
CEFALEXINA TAB 500 MG AMNISTRAR 1 TAB CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
SS VIH, HEPATITIS B, GLUCOSA, ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL, HEMOCLASIFICACION, STORCH,
UROANALISIS, CCV.
SS VX POR NUTRICION, VX POR PSICOLOGIA.
ASISITIR A VACUNACION
SS INICIAR CONTROLES PRENATALES
RECOMENDACIONES GENERALES:
.
-CUIDE SU HIGIENE PERSONAL. ES RECOMENDABLE LA DUCHA DIARIA YA QUE DURANTE LA GESTACIÓN AUMENTA
LA SUDORACIÓN Y EL FLUJO VAGINAL.
- EXTREMO LA LIMPIEZA DE LA BOCA. ES ACONSEJABLE QUE SE LIMPIE LOS DIENTES DESPUÉS DE CADA COMIDA
Y ACUDA A SU ODONTÓLOGO CUANDO SEA NECESARIO.
- UTILICE VESTIDOS CÓMODOS Y HOLGADOS. EL ZAPATO DEBE SER CONFORTABLE, EVITANDO EL TACÓN ALTO
ASÍ COMO EL EXCESIVO PLANO.
- TRABAJO. DURANTE EL EMBARAZO PUEDE DESARROLLAR SU TRABAJO HABITUAL, SIEMPRE QUE NO CAUSE
FATIGA FÍSICA O PSÍQUICA EXCESIVA, HASTA EL OCTAVO MES DE GESTACIÓN; A PARTIR DE ESE MOMENTO DEBE
REDUCIR LA ACTIVIDAD FÍSICA, SIENDO RECOMENDABLE EL DESCASO LABORAL EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS DE LA
GESTACIÓN. NO ES ACONSEJABLE QUE EN SU TRABAJO MANEJE PRODUCTOS TÓXICOS O ESTÉ EXPUESTA A
RADIACIONES.
- DEPORTES. DURANTE EL EMBARAZO LA MUJER SANA TIENE UNA TOLERANCIA MENOR AL ESFUERZO FÍSICO. ES
CONVENIENTE REALIZAR UN EJERCICIO FÍSICO MODERADO, ACONSEJÁNDOSE LOS PASEOS, LA NATACIÓN Y LOS
EJERCICIOS APRENDIDOS EN LOS CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNAL. NO SE RECOMIENDA LA PRÁCTICA DE
DEPORTES VIOLENTOS, DE COMPETICIÓN O QUE PRODUZCAN FATIGA.
- VIAJES. LOS VIAJES, EN GENERAL, NO ESTÁN CONTRAINDICADOS. NO ES ACONSEJABLE REALIZAR VIAJES A
LUGARES CON ESCASOS SERVICIOS SANITARIOS. HACIA EL FINAL DE LA GESTACIÓN DEBEN EVITARSE VIAJES
LARGOS. LOS VIAJES EN AVIÓN NO ESTÁN CONTRAINDICADOS.
- RELACIONES SEXUALES. SI SU EMBARAZO CURSA CON NORMALIDAD NO ES NECESARIO MODIFICAR O
INTERRUMPIR SUS HÁBITOS SEXUALES, SIEMPRE Y CUANDO NO RESULTEN MOLESTOS PARA USTED. CUANDO EL
VIENTRE COMIENZA A CRECER, EL COITO EN LA POSTURA CLÁSICA PUEDE RESULTARLE INCÓMODO, SI ES ASÍ,
PUEDE ADOPTAR POSICIONES MÁS CÓMODAS. DEBE DE EVITAR LAS RELACIONES SEXUALES CUANDO EXISTE
HEMORRAGIA O PÉRDIDA DE SANGRE POR LOS GENITALES, AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ROTURA DE LA
BOLSA DE LAS AGUAS. SE RECOMIENDA EVITAR LAS RELACIONES SEXUALES EN LAS 2 Ó 3 ÚLTIMAS SEMANAS DE
EMBARAZO.
-FOMENTO DE LOS FACTORES PROTECTORES PARA LA SALUD DE LA GESTANTE Y DE SU HIJO.
- IMPORTANCIA DE LA ESTIMULACIÓN DEL FETO
- PREPARACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA H
ANGIE KATHERINE MARTIN GOMEZ, Tarjeta Profesional No.: 1121922696
MEDICO
Nombre Firma y Sello del Medico responsable
