Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

CUADERNO DE EXAMEN

EXAMEN TIPO MIR 10/18

ADVERTENCIA IMPORTANTE
CTO MEDICINA 2018
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.

8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
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1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. aguda es claramente, desde el punto de vista clínico y

Las fracturas intraarticulares con un escalón ar- radiológico, un neumotórax. Este aparece sin embargo
ticular > 2 mm (imagen vinculada) precisan: en el contexto de un cuadro subagudo, que sugiere una
neumonía intersticial. En este punto, los antecedentes
1. Tracción transesquelética para una correcta del paciente, el reciente diagnóstico de VIH y su cifra de
reducción articular. linfocitos T CD4, obligan a considerar una neumonía por
2. Factores de crecimiento para estimular la rege- Pneumocystis jirovecii, complicada con un neumotórax
neración condral. (respuesta 4 correcta).
3. Reducción articular y osteosíntesis.
4. Rehabilitación directa para evitar rigidez arti- 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.
cular. Un niño de 5 años presenta brotes recurrentes
de eccemas muy pruriginosos desde hace meses
(imagen vinculada). Su pediatra le deriva al der-
Respuesta correcta: 3 matólogo. ¿Cuál de las siguientes exploraciones
complementarias debería realizar para estable-
Comentario: Las fracturas con afectación articular cer el diagnóstico?
con un desplazamiento > 2 mm deben intervenirse
quirúrgicamente para realizar una reducción anatómica 1. Biopsia cutánea.
de la superficie articular y evitar el desarrollo de una 2. Analítica sanguínea con determinación de IgE.
artrosis precoz. La técnica quirúrgica consiste en realizarCTO MEDICINA 2018
una reducción abierta y una fijación interna (osteosíntesis)
3.
4.
Intradermorreacción con suero autólogo.
Ninguna, es suficiente con la anamnesis y explo-
con tornillos o con una placa y tornillos. La osteosíntesis ración clínica.
de la fractura procura conseguir una reducción anatómica
y la estabilidad mecánica necesaria para movilizar
precozmente la articulación y evitar así una rigidez Respuesta correcta: 4
(complicación temible de las fracturas articulares).
Comentario: Pregunta de caso clínico típico asociado a
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2. imagen. Nos presentan a un paciente en edad pediátrica
Un hombre de 47 años, fumador activo, con his- con un cuadro de lesiones eccematosas con afectación
toria de abuso de drogas por vía parenteral, acu- predominante de flexuras antecubitales. En la imagen
de a Urgencias por un cuadro de dos horas de clínica podemos observar liquenificación junto con
evolución de dolor costal izquierdo pleurítico, de costras serohemáticas de rascado. La lesión elemental y
inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de la distribución típica de las lesiones en este rango de edad
reposo. En las dos semanas previas había presen- es suficiente para establecer el diagnóstico inicial de brote
tado febrícula, malestar general y tos seca. En la de dermatitis atópica, sin necesidad de realización de
exploración, el paciente impresiona de gravedad, otras pruebas complementarias confirmatorias agresivas.
está taquipneico a 36 rpm, con tiraje supraclavi-
cular, saturación de oxígeno por pulsioximetría 4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.
de 81%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 Niño de 2 años que presenta estreñimiento cróni-
lpm y PA de 75/47 mmHg. La tráquea está des- co desde su nacimiento. Refieren los padres que
viada hacia el lado derecho y la auscultación de- el niño está en un p2 para su edad y sexo, tanto de
muestra ausencia completa de murmullo vesicu- peso como de talla. La radiografía de abdomen
lar en hemitórax izquierdo (imagen vinculada). muestra los hallazgos de la imagen vinculada. Se-
Se realiza una serología VIH que resulta positiva ñale la afirmación INCORRECTA:
y presenta un recuento de linfocitos CD4 de 176
células/ml. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS proba- 1. Es probable que la evacuación del meconio haya
ble? sido con más de 48 horas de vida.
2. Es diagnóstica de enfermedad de Hirschsprung.
1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural. 3. La ampolla rectal estará vacía.
2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida 4. El tono del esfínter anal interno estará aumen-
en la comunidad. tado.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 4 Comentario: Al tratarse de un niño con ESTREÑIMIENTO

CRÓNICO + RETRASO PONDEROESTATURAL
Comentario: Para resolver este caso de forma adecuada estamos ante una sospecha de megacolon congénito o
hay que distinguir dos procesos: el evento agudo enfermedad de Hirschsprung, por lo que es probable que
que condiciona la situación de gravedad reciente del la ampolla rectal esté vacía y que exista hipertonía del
paciente y el proceso subyacente. La complicación esfínter anal interno, pero el diagnóstico de confirmación

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no puede hacerse por radiografía; será necesaria la biopsia Comentario: Estamos ante un caso de displasia
intestinal que muestre la ausencia de plexos de Meissner y broncopulmonar, paciente prematuro con dependencia de
Auerbach para el diagnóstico. oxígeno de más de un mes de evolución. Recuerda que se
debe a la toxicidad del oxígeno, al igual que la retinopatía
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. de la prematuridad por lo que pueden estar asociados. El
Hombre de 30 años, portador del virus de la in- tratamiento consiste en broncodilatadores como los beta-
munodeficiencia humana (VIH), que acude al 2-agonistas, y restricción hídrica y uso de diuréticos, ya
Servicio de Urgencias por pérdida progresiva de que una de las complicaciones que pueden presentar estos
visión en su ojo izquierdo, sin otra sintomatolo- pacientes es la insuficiencia cardiaca derecha.
gía oftalmológica acompañante. A la exploración
funduscópica se observan los hallazgos de la ima- 7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7.
gen vinculada. Ante la misma, cabe sospechar: Paciente de 42 años, en seguimiento en las con-
sultas de Endocrinología por hipotiroidismo au-
1. Un recuento de linfocitos CD4 < 100. toinmune en tratamiento sustitutivo con levoti-
2. La patología observada es de origen medica- roxina. En revisión de enero, llaman la atención
mentoso. los datos físicos que se aprecian en la imagen vin-
3. Este paciente requiere un tratamiento quirúr- culada, sin que la paciente presente sintomatolo-
gico. gía alguna asociada. ¿Qué prueba le realizaría a
4. Estamos ante un problema autoinmune. continuación?
CTO MEDICINA 2018 1. Cortisol a las 8 am y niveles de ACTH.
Respuesta correcta: 1 2. Anticuerpos antiadrenales.
3. Hipoglucemia insulínica.
Comentario: En esta pregunta se nos presenta a un varón 4. TAC suprarrenal.
infectado por VIH que acude por pérdida visual. En la
imagen que acompaña al caso clínico puede apreciarse
cómo, partiendo de la papila, con disposición radial, hay Respuesta correcta: 1
unas grandes áreas amarillentas. Estas áreas amarillentas
son áreas de retina necrótica y edematosa. Recuerda Comentario: La enfermedad subyacente más común
que el CMV es un virus del grupo herpes que produce en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria es la
típicamente una retinitis necrotizante en pacientes adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede
inmunocomprometidos (respuesta 1 correcta). Es muy aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (diabetes
probable que el paciente presente un recuento muy mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria,
bajo de linfocitos CD 4. La retinitis por CMV se trata hipogonadismo) en el llamado síndrome poliglandular
con ganciclovir o foscarnet, que pueden administrarse autoinmunitario tipo 2 o síndrome de Schmidt. Ante la
por vía oral o bien en forma de implante intravítreo. presencia de hiperpigmentación cutánea y de encías en un
El CMV puede producir un cuadro llamado uveítis de paciente con patología autoinmune previa (en este caso la
reconstitución inmune cuando mejoran las condiciones presencia de hipotiroidismo autoinmune), se debe pensar
inmunológicas del paciente, que sí sería de patogenia en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria
autoinmune, aunque tomaría la forma de una uveítis, y no crónica, que originaría aumento de ACTH, dando lugar
de una retinitis necrotizante. a una pigmentación en piel y mucosas. Por ello, lo
primero que debemos hacer es descartar esta posibilidad
6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6. solicitando cortisol basal y niveles de ACTH, que en
Lactante de 2 meses de edad, prematuro de 31 muchos de los casos nos darán el diagnóstico.
semanas de EG con antecedente de membrana
hialina que requirió surfactante endotraqueal. 8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8.
Tras dos meses ingresado en el hospital sigue pre- Una mujer de 36 años es intervenida de tiroidec-
cisando oxigenoterapia para mantener adecua- tomía total por carcinoma papilar de tiroides, y
das saturaciones de oxígeno (imagen vinculada). en el postoperatorio inmediato presenta disnea.
Señale la opción INCORRECTA: La saturación medida por pulsioxímetro y la
radiografía de tórax son normales, así como los
1. La radiografía muestra un pulmón en esponja. valores de la espirometría forzada, cuya curva
2. Se debe realizar hiperhidratación en estos flujo-volumen puede verse en la imagen vincula-
pacientes. da. ¿Cómo interpreta esta espirometría?
3. Puede tratarse con beta-2-agonistas.
4. Puede asociarse a retinopatía. 1. Tiene una alteración ventilatoria restrictiva
extraparenquimatosa inspiratoria.
2. Presenta una obstrucción de la vía aérea supe-
Respuesta correcta: 2 rior variable extratorácica.
3. Es una espirometría normal.

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4. Para interpretarla de forma correcta, se debe 1. Deberá colocarse inmediatamente una nefros-
completar el estudio con una pletismografía y tomía percutánea bilateral para derivar la orina.
una DLCO. 2. Una HBP descompensada puede ser la causa de
su cuadro clínico.
3. Debe realizarse una RTU prostática de urgen-
Respuesta correcta: 2 cia.
4. Se trata de un cuadro agudo, dado que el
Comentario: La obstrucción de vía aérea superior paciente no percibe un intenso deseo miccional.
variable extratorácica es aquella que afecta a los FLUJOS
INSPIRATORIOS, que adoptan una MORFOLOGÍA
EN MESETA, respetando los flujos espiratorios que Respuesta correcta: 2
son normales. Dado que fuera del tórax no existe la
influencia de la presión pleural durante la maniobra de Comentario: Se trata de un enorme globo vesical,
espiración forzada, solo las presiones dentro de la vía probablemente secundario a una descompensación
aérea modifican los flujos. Estas presiones son negativas crónica de una HBP. Presenta micción paradójica (por
durante la inspiración y, por tanto, las lesiones fuera del rebosamiento) e indica su cronicidad la falta de imperioso
tórax se exageran durante la inspiración, pues esa presión deseo miccional. El tratamiento inicial consiste en
negativa de la vía aérea tiende a disminuir su calibre. derivación urinaria mediante la colocación de una sonda
vesical o una cistostomía suprapúbica si esta no fuera
9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.
Un niño de 5 años con historia de debilidad en las
CTO MEDICINA 2018 posible.

semanas previas acompañada de fiebre ocasional 11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
es traído al Servicio de Urgencias por cefalea, Una paciente de 60 años, con esclerosis múltiple,
náuseas, vómitos y diplopía en las últimas 24 ho- presenta una clínica actual de disnea progresiva
ras. En la exploración física destaca disminución que empeora con el decúbito. A la auscultación
del nivel de conciencia, palidez cutaneomucosa, respiratoria presenta únicamente hipofonesis
fiebre y algunas adenopatías palpables. El hemo- bibasal sin semiología de derrame pleural. Pre-
grama es el siguiente: leucocitos 15.000/microL, senta una radiografía torácica como la que se
hemoglobina 7 g/dL, plaquetas 40.000/microL y muestra en la imagen vinculada. Señale la opción
en el frotis se observan las células que muestra la CORRECTA:
imagen vinculada. El diagnóstico MÁS probable
es leucemia: 1. Se trata de un cuadro de insuficiencia cardiaca.
2. La Historia Clínica sugiere una parálisis dia-
1. Linfoblástica de células B maduras. fragmática unilateral.
2. Linfoblástica de células T. 3. En este caso, la capacidad vital funcional (CVF)
3. Mieloblástica. estaría aumentada.
4. Linfática crónica. 4. En el caso de la parálisis diafragmática bilateral,
puede ser útil un marcapasos diafragmático en
casos seleccionados.
Respuesta correcta: 1

Comentario: La edad del paciente sugiere ya leucemia Respuesta correcta: 4

aguda linfoblástica, la leucemia más frecuente en la
infancia, al igual que la clínica neurológica, que es Comentario: Pregunta que hace referencia a un tema menor.
compatible con afectación neuromeníngea. La imagen La paciente del caso muestra una radiografía torácica que
refleja blastos linfoides con citoplasma vacuolado, evidencia unos campos pulmonares poco inspirados. El
hallazgo característico de la leucemia de linfoblastos B hecho de que empeore con el decúbito es debido a que
maduros o tipo Burkitt. en esta posición se pierde el efecto gravitatorio de la
bipedestación y, por tanto, los diafragmas descienden con
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10. más dificultad, provocando ortopnea.
Un paciente de 73 años acude al Servicio de Ur-
gencias por dolor abdominal difuso. La analítica 12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.
no objetiva alteraciones destacables salvo una El neurólogo le envía a una paciente de 37 años
creatinina de 3. El paciente niega haber presen- que está siendo estudiada por cefalea y en la
tado dolor cólico, ni haber tenido litiasis uretera- RNM han encontrado esta imagen (imagen vin-
les con anterioridad. Niega tener problemas para culada). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
orinar y de hecho refiere incontinencia desde FALSA?
hace varios meses por la que no ha consultado.
Ante la dificultad para filiar su dolor abdominal, 1. Si la paciente tiene reglas regulares, no es nece-
se decide la realización de un TAC (imagen vin- sario estudiar el eje gonadal.
culada). Señale la opción CORRECTA:

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2. Si la prolactina sale normal, sería recomendable (de ahí los valores elevados tanto de ácido úrico como
pedir prolactina diluida para descartar efecto de LDH). Aunque podríamos descartar el linfoma
hook. folicular por ser de bajo grado, se nos indica que es 3b,
3. Si el cortisol basal es < 3,5 mcg/dL, confirma el grado anatomopatológico que indica agresividad y con
diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. tratamiento tipo linfoma B difuso de célula grande, y por
4. Comenzaría tratamiento con análogos de la tanto no lo descartaríamos de entrada. Aunque no nos
dopamina y, si el tumor se reduce, remitiría a sepamos todos los marcadores de inmunohistoquímica,
cirugía. nos dicen que es CD20 positivo, que sabemos que es un
marcador B. Con ello descartaríamos el linfoma T de tipo
intestinal. De las opciones que nos quedan, si todavía
Respuesta correcta: 4 nos queda alguna duda la citogenética es la que nos da
la clave: el reordenamiento característico del Burkitt es
Comentario: Nos presentan una imagen compatible con el de c-myc, con la t (8;14) en un 80% de los casos, y de
un macroadenoma hipofisario. La presencia de ciclos t (2;8) o t (8;22) en el otro 20% (respuesta 4 correcta).
menstruales regulares es el mejor indicador de un eje Si a ello le sumamos la información de la imagen de la
gonadal conservado. Un macroadenoma hipofisario anatomía patológica con morfología en cielo estrellado
que se acompaña de clínica de hiperprolactinemia (que corresponde a imágenes de histiocitos de citoplasma,
(oligomenorrea y/o galactorrea) pero acompañado de claro que fagocitan detritus celulares derivados de la alta
niveles de prolactina solo moderadamente elevados, nos tasa de replicación celular), que también es característico
obliga a descartar un efecto hook diluyendo las muestras.
Un cortisol basal claramente bajo en un paciente en el que
CTO MEDICINA 2018 de este tipo de linfoma, tenemos el diagnóstico. Por otro
lado, la localización también es la típica del Burkitt no
sospechamos insuficiencia suprarrenal no precisa de más endémico (abdominal).
estudios. El tratamiento de elección de los prolactinomas
son los agonistas dopaminérgicos y solo utilizaremos la 14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14.
cirugía si estos no son eficaces o no se toleran. Varón de 60 años que desde hace un año presenta
una lesión asintomática que no cura tras trata-
13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13. miento con antifúngicos. Señale la opción FAL-
Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. SA respecto a la imagen vinculada:
Refiere historia de dos semanas de evolución
de dolor abdominal difuso independiente de la 1. La morfología podría ser compatible con un
ingesta y la deposición y acompañado de vómi- carcinoma basocelular superficial.
tos ocasionales, malestar general y sudoración 2. La morfología podría ser compatible con un
profusa. Analítica: Hemoglobina 12 g/dL. Leu- pioderma gangrenoso.
cocitos 10x10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 3. La morfología podría ser compatible con una
15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas enfermedad de Bowen.
270x10^9/L. Glucosa 100 mg/dL, Urea 80 mg/ 4. El tratamiento sería cirugía o imiquimod tópico.
dL, Creatinina 1.5 mg/dL, A. Úrico 12 mg/dL,
LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina
normales, TAC: Gran masa (16 cm) en retrope- Respuesta correcta: 2
ritoneo que infiltra páncreas, asas de intestino
delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se Comentario: Es lógico que no se haya curado la lesión con
muestra en la imagen vinculada. Inmunohisto- antifúngicos, porque se trata de un epitelioma basocelular.
química: CD20 (+), CD3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl La imagen también es compatible con una enfermedad
6 (+), P53 (-), TDT (-), Mibi (índice de prolifera- de Bowen, con la que clínicamente a veces se confunde,
ción) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24, ya que se suele presentar como una lesión en forma de
gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico? placa de coloración rosada y morfología circular, con
pigmentaciones puntiformes. El EBC superficial, como
1. Linfoma difuso B de célula grande. la enfermedad de Bowen, puede ser extirpado o también
2. Linfoma Folicular 3b. tratarse mediante inmunoterapia tópica, el imiquimod en
3. Linfoma T de tipo intestinal. crema, que produce una respuesta inmunitaria local frente
4. Linfoma de Burkitt. a las células tumorales. La morfología no es compatible
con un pioderma gangrenoso, que sería una lesión
ulcerada (respuesta 2 falsa, por lo que la marcamos).
Respuesta correcta: 4
15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
Comentario: Aunque la imagen puede asustarnos de Mujer de 22 años que acude a Urgencias por
entrada, esta es una pregunta que no podemos fallar, dolor hipogástrico, flujo abundante y sensación
puesto que sabemos que la citogenética es uno de los febril. A la exploración objetiva leucorrea malo-
temas que más se están preguntando en las últimas liente, intenso dolor a la movilización cervical y
convocatorias MIR. El cuadro clínico que nos describen un plastrón anexial de unos 4 cm, doloroso a la
es de un linfoma agresivo con una duplicación rápida palpación. Ante la sospecha de enfermedad infla-

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matoria pélvica ingresa a la paciente con antibio-

terapia endovenosa. A las 48 horas presenta un condiciona un panhipopituitarismo y sintomatología
empeoramiento tanto clínico como analítico, por compresiva. El tratamiento de elección es la cirugía
lo que decide realizar una laparoscopia con los transesfenoidal, que en un número importante de casos
hallazgos que se muestran en la imagen vincula- no llega a ser curativa, precisándose tratamientos de
da. Señale la afirmación CORRECTA: segunda línea como los análogos de somatostatina o el
pegvisomant.

1. Se trata de una colecistitis aguda. 17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17.

2. El diagnóstico más probable es el de endome- Hombre de 70 años, fumador activo, al que se
triosis peritoneal. realiza un estudio radiológico de tórax como
3. Tras estos hallazgos debe proceder a realizar protocolo preoperatorio de hipertrofia prostá-
una laparotomía media supra e infraumbilical. tica (imagen vinculada). ¿Cuál sería el hallazgo
4. Debe sospechar un síndrome de Fitz-Hugh- semiológico FUNDAMENTAL de esta imagen
Curtis. radiológica?

1. Derrame pleural izquierdo encapsulado.

Respuesta correcta: 4 2. Colapso del lóbulo superior izquierdo.
3. Masa mediastínica anterior.
Comentario: La sospecha de enfermedad inflamatoria 4. Elevación de la cúpula diafragmática izquierda.
pélvica está claramente apoyada por los datos clínicos
que nos presentan en el caso clínico, por lo que ante una
CTO MEDICINA 2018
nula o mala respuesta al tratamiento médico, deberemos Respuesta correcta: 2
pensar en la presencia de abscesos en la cavidad pélvica
que pueden incluso complicarse. Ante esa posible Comentario: Esta pregunta es difícil, pues la interpretación
complicación es lo que fundamentalmente debemos buscar radiológica es lo único que tenemos para contestarla
en la laparoscopia que realizaremos. Debes fijarte que la correctamente. Hay que fijarse en los datos de atelectasia
imagen que nos muestran corresponde al hemiabdomen (pérdida de volumen) que hay en esta placa: en la
superior, ya que visualizamos la superficie hepática en la proyección PA, el pulmón izquierdo parece más pequeño
que existen unas adherencias hacia el peritoneo parietal que el derecho, y en la lateral vemos el hemidiafragma
que está edematoso e hiperémico. Estos hallazgos en el izquierdo elevado y la cisura mayor desplazada hacia
contexto de una enfermedad inflamatoria pélvica pueden adelante (observa una línea casi vertical que se ve a la
corresponder con un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que altura del tercio anterior del tórax, que en condiciones
es una peritonitis de localización perihepática. normales debería ser oblicua y dirigirse hacia arriba y
hacia atrás para terminar a la altura aproximada de las
16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16. vértebras torácicas tercera o cuarta). El desplazamiento
Mujer de 50 años que acude a Urgencias por ce- de una cisura es un signo directo de atelectasia, pues
falea de meses de evolución reagudizada en las es la estructura que delimita un lóbulo, mientras que el
últimas 24 horas. La exploración física muestra desplazamiento de otras estructuras (tráquea, mediastino,
una diplopía binocular horizontal y unos ras- diafragma) son signos indirectos. Por otro lado, es raro
gos faciales toscos. Se le solicita una TC craneal que una atelectasia curse sin síntomas, lo que nos puede
que muestra la imagen vinculada, y una analí- confundir aún más. Resumiendo: no te preocupes si has
tica hormonal que muestra: Lutropina 2,8 UI/L fallado esta pregunta, y fíjate en los signos de atelectasia.
(10,4 - 64,6 UI/L), Folitropina 7,9 UI/L (26,7 -
133,4 UI/L), Prolactina 590,00 ? mUI/L (102,00 18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18.
- 496,00), Macroprolactina 1 mcg/L. Acerca del Un paciente de 23 años que sufre un accidente
tratamiento de esta paciente, es CIERTO que: de moto. Presenta la fractura desplazada que se
puede observar en la imagen vinculada. Tenien-
1. Cirugía transesfenoidal. do en cuenta que se trata de una fractura cerra-
2. Tratamiento neoadyuvante con octreotide para da, sin compromiso neurovascular y con un buen
disminuir la masa tumoral seguido de cirugía estado de las partes blandas, y que el paciente no
transesfenoidal. presenta otras lesiones óseas o viscerales, señale
3. La tasa de curación alcanza el 80-90% de los la opción CORRECTA:
casos.
4. Si la cirugía no es curativa, el tratamiento de 1. La fractura tiene un alto riesgo de complicarse
elección en primer lugar es pegvisomant. con una necrosis avascular.
2. El enclavado intramedular de la fractura es el
tratamiento de elección.
Respuesta correcta: 1 3. La fijación externa de la fractura es siempre
necesaria en este hueso.
Comentario: La paciente presenta una acromegalia,
producida por un macroadenoma hipofisario que le

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4. La inmovilización con yeso durante seis sema- 1. Hematoma intraparenquimatoso superficial.

nas ofrece habitualmente un buen resultado 2. Malformación arteriovenosa que ha sangrado.
funcional. 3. Infarto de arteria cerebral media.
4. Hemorragia subaracnoidea.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo que vemos en la imagen vinculada es
una fractura transversa de tibia y peroné. No se trata, Comentario: Una pregunta que, si nunca has visto una
por tanto, de huesos con importante riesgo de necrosis TC como esta, puede resultar difícil. Desde el punto de
avascular (esto sí es típico de la fractura de escafoides, del vista clínico los datos son sugerentes de una hemorragia
cuello del astrágalo, etc.). En este tipo de fracturas, una subaracnoidea. Como sabes, la prueba complementaria
complicación relativamente frecuente sería el síndrome que debemos solicitar, en estos casos, es una TC. En caso de
compartimental. La fractura de tibia es, en el adulto, la que fuera negativa, cosa que a veces ocurre, si la sospecha
que se asocia al mismo con mayor frecuencia. Lo que sí es es alta habría que realizar una punción de LCR, que
correcto es lo que dice la opción de respuesta 2: el mejor confirmaría el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea,
tratamiento es el enclavado intramedular, y no el yeso, en caso de serlo. La imagen vinculada a esta pregunta es
ya que se trata de huesos de carga y sería inaceptable la típica de una hemorragia subaracnoidea. En la región
un encamamiento prolongado hasta que se produzca central, puedes observar una imagen más clara que el
la consolidación (riesgo de trombosis, escaras, etc.).
Tampoco es lógico aceptar opciones de respuesta como
CTO MEDICINA 2018 parénquima cerebral, que se ramifica en forma de estrella
de cuatro puntas. Pues bien, esto que estás viendo es
las de la opción 3, cuya redacción habla por sí misma, sangre, que se extiende por ambas cisternas de la base y
siempre es necesaria. ambas cisuras de Silvio. En adelante, cuando estudies el
Manual CTO, debes conceder tanta importancia al texto
19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19. como a las imágenes (en el capítulo correspondiente, hay
Está usted estudiando a un paciente que acude a una prácticamente igual). Como ves, el papel que tienen
su consulta por hemoptisis. En la TAC torácica hoy día no es precisamente decorativo.
(imagen vinculada) se aprecia una masa pulmo-
nar en el lóbulo inferior derecho que se diagnosti- 21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21.
ca de adenocarcinoma, y puede observar además Paciente de 82 años, remitido por diabetes me-
el corte correspondiente a los lóbulos superiores llitus inadecuadamente controlada. El pacien-
de la misma exploración. Indique, en base a estos te refiere diabetes conocida desde los 75 años
hallazgos, la estadificación CORRECTA: de edad, en tratamiento con insulina glargina
desde hace un mes. Previo al inicio de insulina
1. Estadio IIB. había acudido en varias ocasiones a Urgencias
2. Estadio IV. por hiperglucemia y, tras iniciar la insulina, ha
3. Estadio IIIA. tenido que acudir por hipoglucemias. El pacien-
4. Estadio IIIB. te impresiona de mala situación clínica y en la
anamnesis refiere pérdida de 8 kg de peso en el
último año y diarrea habitual con mala toleran-
Respuesta correcta: 2 cia a la alimentación. Ante el hallazgo de diabetes
inadecuadamente controlada, pérdida de peso y
Comentario: En el corte expuesto se observa una gran diarrea, se solicita TC abdominal. ¿Cuál sería su
adenopatía mediastínica paratraqueal derecha (por tanto, diagnóstico de sospecha ante la clínica y la prue-
N2) y un derrame pleural derecho (por tanto, M1a). ba de imagen vinculada?
Independientemente del tamaño de la masa tumoral, que
no se ve en la TAC, es un estadio IV, dada la existencia 1. Pancreatopatía fibrocalculosa.
de M1a. 2. Cáncer de páncreas.
3. Diabetes mitocondrial.
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20. 4. Diabetes tipo 1.
Mujer de 45 años, con antecedentes de HTA y
crisis migrañosas, que acude a Urgencias por
presentar un cuadro de cefalea brusca, muy refe- Respuesta correcta: 2
rida a la región nucal, junto con intensos vómitos
y náuseas. La paciente niega que esto le hubiera Comentario: Pregunta que hace referencia a la clasificación
ocurrido antes y no presenta déficit neurológico, actual de la diabetes mellitus. Es importante recordar
pese a encontrarse en la exploración estuporosa que, aunque la mayor parte de los pacientes presentan una
y nauseosa. A la llegada a Urgencias se solicita diabetes tipo 1 o una diabetes tipo 2, existen otras formas
TC craneal que muestra la imagen vinculada. El de diabetes, entre las que se encuentran las enfermedades
diagnóstico MÁS probable es: que afectan al páncreas (como pueden ser los pacientes
con pancreatitis crónica), la fibrosis quística o un cáncer

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Medicina

de páncreas. La clínica referida por el paciente de pérdida hematuria, no es raro encontrar IgA en la inmu-
de peso y diarrea nos debe orientar a la posibilidad de una nofluorescencia directa.
diabetes en relación con un problema pancreático, que se
confirma con la prueba de imagen realizada.
Respuesta correcta: 3
22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
Un paciente de 54 años, con antecedentes de he- Comentario: Lo que nos muestra esta imagen son lesiones
patopatía crónica por virus C, acude a su revi- eritematosas, purpúricas, con necrosis en algunas de
sión habitual sin referir novedades en su estado ellas. En otras palabras, habría que sospechar una posible
de salud excepto ocasionales molestias leves en vasculitis. En este caso, estaría indicada la realización
hemiabdomen superior izquierdo. En la explora- de una biopsia cutánea, que posiblemente mostraría una
ción física se reconoce esplenomegalia, no exis- infiltración polimorfonuclear en los vasos afectos. En
tente previamente, sin hepatomegalia, ascitis ni la infancia, no es infrecuente que este tipo de lesiones
otras alteraciones. El hemograma es el siguien- aparezcan en el contexto de la púrpura anafilactoide o
te: leucocitos 12.500/microL, hemoglobina 12,5 enfermedad de Schönlein-Henoch, que mostraría IgA si
g/dL, VCM 85 fL, plaquetas 240.000/microL, y se practica una inmunofluorescencia. La afectación renal
el frotis que demuestra la imagen vinculada. El es infrecuente (suele tratarse de lesiones exclusivamente
diagnóstico MÁS probable es: cutáneas). Además, antes de realizar una técnica cruenta
como una biopsia renal, habría que considerar muchas
1.
2.
Tricoleucemia.
Linfoma de zona marginal esplénica.
CTO MEDICINA 2018 más cosas (orina, sedimento, función renal, etc.), por lo
que no se justifica su práctica rutinaria (opción 3 falsa,
3. Linfoma folicular. por lo que la marcamos).
4. Linfoma difuso de célula grande B.
24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
Paciente de 85 años con diabetes mellitus con
Respuesta correcta: 2 regular control e insuficiencia renal en fase pre-
dialítica, que acude al Servicio de Urgencias por
Comentario: La visión de células vellosas en el frotis es un cuadro de una semana de instauración de
típica de la tricoleucemia y el linfoma de la zona marginal desorientación y saltitos musculares. Cuando va-
del bazo (o linfoma de linfocitos vellosos esplénicos). mos a explorarle, el paciente se encuentra con la
A diferencia de las células de la tricoleucemia, las mirada perdida, no responde a ningún estímulo,
del linfoma de zona marginal del bazo presentan pero, sin embargo, presenta movimientos muscu-
prolongaciones de la membrana citoplásmica bipolares, lares rápidos e involuntarios más evidentes por
como muestra la imagen vinculada. Fuera de la morfología la cara y extremidades superiores. ¿Qué pien-
celular, la tricoleucemia se caracteriza por citopenias en sa usted respecto a la patología que presenta el
el hemograma y el antecedente de infección por virus paciente según la prueba que ve a continuación
C favorece la sospecha de linfoma de la zona margina (imagen vinculada)?
esplénica, linfoma indolente poco frecuente.
1. Se trata de una encefalopatía metabólica.
23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23. 2. El diagnóstico sería de Estatus Epiléptico.
Respecto a las lesiones cutáneas mostradas en la 3. Probablemente sufra una encefalopatía hipó-
imagen vinculada, y al diagnóstico de sospecha xica.
que evocan, señale la afirmación que considere 4. El trastorno que padece el paciente es propio de
FALSA: la edad.

1. Debe comprobarse si las lesiones son palpables

y si la coloración se mantiene con la vitropre- Respuesta correcta: 1
sión. En caso afirmativo, se procederá a la biop-
sia cutánea. Comentario: Pregunta complicada, aunque si leemos con
2. La aparición de este tipo de lesiones en pacien- atención, nos proponen a un paciente con insuficiencia
tes pediátricos con síndrome febril y dolor renal severa que de forma progresiva, se va desorientando
abdominal obliga a la práctica de un sedimento y presenta un trastorno del movimiento compatible con
de orina y al estudio de la proteinuria durante mioclonías, típicas en este caso, de una encefalopatía
24 horas. metabólica por probable deterioro de función renal
3. Dada la alta tasa de afectación renal severa en (respuesta 1 correcta). El EEG característico sería un
este tipo de dermatosis, se recomienda practicar enlentecimiento difuso de la actividad de fondo, con
una biopsia renal de rutina mediante interven- aparición de ondas trifásicas.
ción ambulatoria.
4. En niños con este tipo de lesiones en el con- 25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
texto de un cuadro catarral, dolor abdominal y María es estudiante de Medicina de 25 años sin
antecedentes de interés, que está pendiente de ir

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Medicina

un día de estos a consultas de Nefrología porque

en prácticas de Radiología le vieron varios quis- 26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26.
tes en el riñón y el hígado. Desde la menarquia Varón de 39 años que acude a la consulta de su
tiene cefalea todas las semanas, especialmente médico de Atención Primaria por cuadro de ner-
si tiene la menstruación o si bebe vino tinto; ge- viosismo de semanas de evolución, junto con sen-
neralmente es hemicraneal, pulsátil, intensa y sación de palpitaciones y pérdida de 5 kg de peso
acompañada de náuseas y gran molestia por los en los últimos dos meses. En la analítica destacan
olores, sonidos y luces. Esta tarde ha mantenido una TSH de 0,005 mUI/L (0,35-5,0) y una T4 li-
una relación sexual con un compañero y desde el bre de 23 ug/dL (4,5-10,9). Teniendo en cuenta
orgasmo tiene una cefalea más intensa de lo ha- la imagen vinculada, ante la patología que sospe-
bitual, que ha llegado a una intensidad de 9/10 en cha, le diría que:
menos de un minuto, con mucha fotofobia y con
mucho dolor cervical, con dificultad para movi- 1. Cuando se corrija la función tiroidea mejorará
lizar la cabeza. Acude a Urgencias, donde le rea- su problema oftalmológico con seguridad.
lizan el siguiente TC (imagen vinculada). ¿Cuál 2. La ausencia de TSI descarta el diagnóstico de su
sería su diagnóstico y su manejo terapéutico? enfermedad de base.
3. La afectación oftalmológica ocurre en un 10%
de los casos.
1. Cefalea sexual primaria, le recomendaría indo- 4. Es importante el abandono del hábito tabáquico.
metacina un rato antes de mantener relaciones
sexuales. Además, parece tener una migraña CTO MEDICINA 2018
episódica, valoraría tratamiento preventivo si es Respuesta correcta: 4
muy frecuente.
2. Estatus migrañoso, pautaría analgesia intrave- Comentario: Sospechamos una oftalmopatía asociada
nosa con AINEs y dejaría a la paciente en obser- a una enfermedad de Graves-Basedow, en la que la
vación. presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-
3. Meningitis aguda, iniciaría tratamiento con cef- R-Ab o TSI) son característicos y están presentes al
triaxona y ampicilina y tomaría una muestra de diagnóstico de la enfermedad en la mayoría de los casos,
líquido cefalorraquídeo. si bien su ausencia no descarta la enfermedad. Hasta en
4. Hemorragia subaracnoidea espontánea, com- el 50% de los casos la enfermedad de Graves se asocia
pletaría el estudio con una prueba de angio-TC con oftalmopatía, cuya aparición y grado de afectación
y en caso de objetivarse un aneurisma plantea- no se correlaciona con el grado de hiperfunción tiroidea.
ría un tratamiento precoz del mismo. Cuando esta es severa, el tratamiento con radioyodo está
contraindicado, ya que puede agravar la oftalmopatía
hasta en el 30% de los casos. En cualquier caso, se
Respuesta correcta: 4 recomienda la abstinencia tabáquica, ya que el consumo
de tabaco se ha relacionado con un mayor riesgo y una
Comentario: Nos hablan de una paciente con una cefalea evolución más tórpida de la oftalmopatía.
episódica cuya anamnesis sugiere que pueda tratarse de
una migraña episódica, si bien no hay que olvidar que 27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27.
los pacientes, aunque tengan una sola cabeza pueden ¿Cuál es su diagnóstico para el ECG que se
tener más de un tipo de dolor de cabeza y aunque tengan muestra en la imagen vinculada?
una cefalea primaria no están libres de riesgo de tener
otras causas secundarias de cefalea. En este caso hay 1. Bloqueo completo de rama derecha.
datos de alarma como el inicio en trueno, que siempre 2. Ritmo de marcapasos en modo VVI.
nos debe hacer sospechar una causa secundaria y nos 3. Bloqueo completo de rama izquierda.
obliga a completar el estudio. Además, como datos 4. Ritmo de marcapasos en modo DDD.
llamativos, podría tener síndrome meníngeo con rigidez
de nuca. Como antecedentes relevantes, la poliquistosis
hepatorrenal es una de las enfermedades, junto con otras Respuesta correcta: 2
conectivopatías, que se han asociado a mayor riesgo de
aneurismas cerebrales. En la neuroimagen se observa una Comentario: Se trata de un electrocardiograma con
hiperdensidad alrededor del mesencéfalo que indica la fibrilación auricular de base (ausencia de ondas p) y ritmo
presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. En este ventricular estimulado por marcapasos en modo VVI
caso si objetivas una hemorragia subaracnoidea deberás (detección y estimulación exclusivamente ventricular), ya
buscar el aneurisma que pueda haberse roto, ingresar que se puede apreciar al inicio de cada QRS una espícula
a la paciente y plantear un tratamiento de este, bien de marcapasos.
endovascular o bien quirúrgico según las características
y la localización del aneurisma, para evitar un resangrado 28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
del mismo. Un paciente de 38 años, sin antecedentes de in-
terés, acude al Servicio de Urgencias aquejando
dolor torácico epigástrico y disnea. En la explo-

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ración física destaca un paciente intranquilo,

sudoroso, con presión arterial de 105/60 mmHg 3. Ingreso para finalizar la gestación y tratamiento
y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una imagen antihipertensivo i.v.
del ecocardiograma practicado se muestra en la 4. Ingreso y tratamiento con nitroprusiato. Si no
imagen vinculada. ¿En qué fase del ciclo cardia- se consigue control de la tensión arterial, se rea-
co está congelada la imagen? lizará cesárea.

1. La fase de contracción isovolumétrica. Respuesta correcta: 3

2. La diástole.
3. La sístole. Comentario: Por mucho que hayas estudiado, identificar
4. En ausencia de registro simultáneo de electro- lo que aparece en la imagen es realmente muy difícil,
cardiograma, es imposible precisarlo. salvo para un ginecólogo o un residente avanzado de la
especialidad. Sin embargo, podrías haber acertado la
pregunta, que es de lo que se trata en realidad. Lo que te
Respuesta correcta: 2 están contando es, claramente, un cuadro de preclamsia
con mala evolución: cefalea intensa e importante grado
Comentario: La cuestión a la que debemos responder es: de hipertensión. Si además, nos dicen que existe un CIR
¿En qué fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen? tipo II (su causa más frecuente es la hipertensión), debes
Pues bien, si analizamos la imagen en cuestión, tenemos considerar que estará relacionado con un cierto grado
ante nosotros un ecocardiograma de difícil interpretación
si nunca hemos sido entrenados en esta práctica. Si
CTO MEDICINA 2018 de isquemia placentaria, como ocurre con frecuencia en
este tipo de CIR. Sea como sea, tenemos una preclamsia
giramos la imagen unos 45 grados a la izquierda tal de mala evolución, por lo que es necesario el ingreso.
vez nos ayude un poco más para ver las estructuras que El tratamiento de la preclamsia consiste en poner fin a
necesitamos diferenciar para responder a la pregunta. En la gestación, que en este caso es perfectamente posible,
esta posición (puesta la imagen en vertical) observamos: ya que el feto tiene 37 semanas y, por lo tanto, habrá
- La aurícula izquierda en la parte superior derecha de alcanzado la madurez pulmonar. No nos valen, entonces,
la imagen que desemboca en... ni la opción de respuesta 1 ni la 4 (ya que no ponen fin
- El ventrículo izquierdo en la parte inferior a la gestación de entrada). Debemos elegir la que ponga
media-derecha. fin al embarazo como medida principal (respuesta 3
- La válvula mitral completamente abierta (con las correcta), y esto podía saberse por el contexto global de
valvas flotando hacia el interior del VI). la pregunta. Lo que muestra la imagen es un Doppler con
- La salida de la aorta y la válvula aórtica completamente un flujo umbilical invertido. Insistimos en que el objetivo
cerrada en la parte media superior. de esta pregunta no es que aprendas a reconocer este dato
- El ventrículo derecho en la parte inferior izquierda gráficamente, sino que tengas recursos para defenderte,
de la imagen. aunque no comprendas nada de la imagen.
- Un espacio hipoecogénico que rodea a la silueta
cardiaca que no corresponde con ninguna estructura 30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30.
en estado de normalidad (es un derrame pericárdico). Varón de 74 años con EPOC, que presenta en los
Con todos estos datos (válvula mitral abierta y aórtica últimos días fiebre y síntomas de infección respi-
cerrada), podemos decir que la imagen está congelada en ratoria, llega a Urgencias con insuficiencia res-
fase de diástole. piratoria franca. En el ECG se observa lo que
aparece en la imagen vinculada. Usted no tiene
29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29. claro el diagnóstico y decide realizar un masaje
Paciente de 25 años, gestante de 37 semanas, que del seno carotídeo: en el ECG se observa enlen-
acude a Urgencias por cefalea intensa. El emba- tecimiento de la frecuencia ventricular. ¿Cuál es
razo ha cursado con normalidad hasta ese mo- su diagnóstico?
mento. Tensión arterial 180/120 mmHg manteni-
da. En la ecografía se objetiva un CIR tipo II con 1. Fibrilación auricular.
oligoamnios. El Doppler es el que se muestra en 2. Flutter auricular.
la imagen vinculada. El registro cardiotocográ- 3. Taquicardia supraventricular paroxística.
fico es normal en ese momento. La conducta a 4. Taquicardia ventricular.
seguir es:

1. Ingreso y administración de hidralacina i.v. y Respuesta correcta: 2

sulfato de magnesio. Si se consigue control de la
tensión, se continuará con tratamiento vía oral Comentario: El flutter auricular es una arritmia que con
con alfametildopa hasta inicio espontáneo del frecuencia se detecta en pacientes EPOC, en los que la
trabajo de parto. hipertensión pulmonar produce cierto grado de dilatación
2. Tratamiento ambulatorio con alfametildopa y de la aurícula derecha de forma que el anillo tricuspídeo
seguimiento en consultas de alto riesgo sema- se ve también dilatado, y eso facilita que se establezca
nalmente hasta la semana 40 de gestación. un circuito de reentrada estable a su alrededor. En ese

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Medicina

que muestra la siguiente imagen (imagen vincu-

circuito, la onda de despolarización da 300 vueltas por lada). Señale el tratamiento CORRECTO de este
minuto y, por eso, produce en el ECG ondas en diente paciente:
de sierra características a 300 lpm, siendo la frecuencia
ventricular dependiente de cuántos de esos 300 impulsos
consiguen atravesar el nodo AV y producir un QRS 1. Debe intentarse una reducción a la vez que se
(generalmente 1 de cada 2, es decir, conducción 2:1 y, realiza el tránsito.
por tanto, 150 lpm). Con el masaje del seno se induce 2. No necesitará tratamiento antibiótico.
un bloqueo AV transitorio que nos permite visualizar la 3. Debe avisarse a cirugía pediátrica para inter-
actividad auricular sin las interferencias que producen los vención.
QRS, que cuando van tan rápidos (150) hacen dificultosa 4. Puede intentarse una reducción hidrostática
la interpretación de qué es lo que está pasando en las guiada por ecografía.
aurículas en un paciente con una taquicardia. Así, el
flutter pasa de ser 2:1 a 3:1, 4:1 o incluso más lento durante
el masaje, y vemos las ondas auriculares de una forma Respuesta correcta: 3
clara. En caso de realizar un masaje del seno carotídeo en
pacientes con taquicardia supraventricular paroxística la Comentario: Estamos ante una invaginación intestinal,
taquicardia no se frenará, sino que parará, puesto que en que cursa típicamente con dolor abdominal, irritabilidad,
estos casos el nodo auriculoventricular interviene en la palidez, sudoración, encogimiento de piernas (fase ON)
génesis de la arritmia. y períodos de letargia y decaimiento (fase OFF, como

31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.

CTO MEDICINA 2018 nuestro paciente). La imagen vinculada muestra una
obstrucción intestinal a nivel de la invaginación. La clave
Una paciente de 36 años acude a consulta al pre- de la pregunta está en el tiempo de evolución: si lleva más
sentar mal control de la presión arterial, a pesar de 48 horas se debe proceder a una reducción quirúrgica,
de emplear tres fármacos antihipertensivos. En ya que el segmento intestinal puede haberse visto
la analítica no se objetiva la existencia de altera- afectado, por lo que en este caso el manejo conservador
ciones, y lo único destacable en la exploración fí- no estaría indicado.
sica son los hallazgos que se presentan en la ima-
gen vinculada. Señale la opción CORRECTA: 33. Pregunta vinculada a la imagen nº 33.
Paciente de 37 años, que consulta por hirsutis-
1. Se debe solicitar inicialmente el cociente aldos- mo severo de rápida progresión asociado a ga-
terona/ARP ante la sospecha de hiperaldostero- nancia de peso, aparición de estrías rojo-vinosas
nismo primario. en abdomen y aumento de las cifras de tensión
2. Presenta hiperpigmentación, luego habrá que arterial. Se realiza determinación analítica que
sospechar síndrome de Cushing por secreción muestra hipercortisolismo leve con ACTH su-
ectópica de ACTH, y solicitar de entrada test de primida y niveles de DHEA: 61 ng/dL [2-9 ng/
supresión con 1 mg de dexametasona. dL]. ¿Cuál sería su sospecha clínica tras evaluar
3. Se debe solicitar estudio genético, ya que sospe- los datos clínicos, analíticos y de imagen (imagen
chamos una enfermedad que presenta herencia vinculada)?
autonómica recesiva.
4. Se debe solicitar inicialmente determinación 1. Síndrome de ovario poliquístico severo.
de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 2. Síndrome de Cushing por adenoma suprarre-
horas. nal.
3. Carcinoma suprarrenal.
4. Cáncer de ovario con metástasis suprarrenal.
Respuesta correcta: 4

Comentario: En la imagen se aprecia la existencia de Respuesta correcta: 3

manchas de café con leche y neurofibromas, signos muy
característicos de la neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad Comentario: Paciente que se presenta con hirsutismo
de Von Recklinghausen). Esta enfermedad, con herencia severo de progresión brusca, lo cual es un indicador muy
autosómica dominante, se asocia a la existencia de importante de sospecha de malignidad. Además, nos
feocromocitoma, por lo que habría que descartar su indican datos analíticos de patología suprarrenal, como es
existencia determinando catecolaminas y metanefrinas la presencia de hipercortisolismo con ACTH suprimida
en orina de 24 horas. y, sobre todo, unos niveles de DHEA muy elevados.
Todo esto, junto con la imagen vinculada, debe hacernos
32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32. sospechar un carcinoma suprarrenal.
Lactante de 8 meses, que es traído a Urgencias
por presentar deposiciones con sangre e irritabi- 34. Pregunta vinculada a la imagen nº 34.
lidad de tres días de evolución. En la exploración Antxon Etxebarrieta es el capitán de la selección
el paciente está pálido y letárgico con regular es- española de rugby y desde hace poco residente
tado general. Se le realiza un tránsito abdominal de otorrinolaringología. Atiende a Juan, un pa-

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ciente de 75 años por una epistaxis, haciendo su perior. La radiografía de tórax fue normal. La
primer taponamiento nasal anterior sin mucha espirometría mostró los siguientes valores: FEV1
supervisión que digamos. Pese a que no venía en 980 ml (30%), FVC 2.890 (74%), cociente FEV1/
el manual CTO del MIR, hace el taponamiento FVC 0,34. La curva flujo-volumen puede verse
lo mejor que puede, aunque le llama la atención en la imagen vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico
que en algún momento oye una especie de crac MÁS probable?
que proviene de dentro de Juan. Unas horas más
tarde Juan vuelve a la consulta de Antxon refi-
riendo que ha comenzado con dolor de cabeza 1. EPOC tipo enfisema.
que ha ido empeorando progresivamente, que 2. EPOC tipo bronquitis crónica.
se acentúa cuando se tumba o tose y que está te- 3. Estenosis subglótica postintubación.
niendo visión borrosa y vómitos no precedidos de 4. Asma bronquial.
náuseas. Antxon le pide un TC de senos parana-
sales y en los cortes más superiores se observan
los hallazgos de la imagen vinculada. ¿Cuál es su Respuesta correcta: 3
diagnóstico y qué haría si fuera Antxon?
Comentario: La clave para contestar correctamente a
esta pregunta es la morfología de la curva flujo-volumen,
1. Se observa una clara atrofia cerebral de predo- que es la típica de una obstrucción de vía aérea superior.
minio frontal, derivaría a Juan a consultas de Esta se caracteriza por una forma en meseta tanto de
Demencias y le pautaría analgesia y antiemé-
tico.
CTO MEDICINA 2018 los flujos inspiratorios como espiratorios, cuya única
causa de entre las que aparecen en las respuestas es la
2. Eso negro parece aire es un neumoencéfalo, pro- estenosis postintubación, como puede deducirse del
bablemente secundario a fractura de la pared de antecedente de intubación prolongada. La presencia
uno o varios senos. Llamaría a mi adjunto y al de estridor inspiratorio que se ausculta mejor sobre la
neurocirujano de guardia. vía aérea superior también apoya este diagnóstico. Si
3. Diría que hay hiperdensidad de senos con signo solo nos fijamos en los valores espirométricos, lo único
del delta vacío. Trombosis de senos venosos que podemos deducir es que se trata de un trastorno
cerebrales. Iniciaría anticoagulación y llamaría obstructivo, determinado por un cociente FEV1/FVC <
al neurólogo de guardia. 0,7.
4. Hay un aumento del tamaño ventricular: pro-
bable hidrocefalia crónica del adulto. Pautaría 36. Mujer de 17 años que presenta ausencia de la
analgesia y derivaría a consultas de neurología y menarquia, talla baja y desarrollo mamario y
neurocirugía para estudio. de vello púbico en estadio prepuberal (grado I
de Tanner). ¿Qué prueba debería realizar para
descartar el diagnóstico?
Respuesta correcta: 2
1. Cariotipo de la paciente.
Comentario: En esta pregunta la imagen nos da el 2. RMN cerebral.
diagnóstico. En el interior de los ventrículos laterales, 3. Estudio genético del gen de la hormona del cre-
en la zona más frontal y en la zona posterior en forma cimiento.
de burbujas se observa una imagen de densidad mínima, 4. Radiografía de ambas muñecas.
menor al líquido cefalorraquídeo y similar al aire que
hay alrededor de la cabeza del paciente. Se trata de un
neumoencéfalo que probablemente esté en relación con Respuesta correcta: 1
una fractura de la pared de varios senos y la base del
cráneo, por lo que habrá que revisar el TC para evaluar Comentario: Es un caso claro de sospecha de síndrome de
la lesión ósea y valorar tratamiento por parte de ORL y Turner (aneuploidía del cromosoma X).
neurocirugía.
37. El genotipo de una determinada célula, es el
35. Pregunta vinculada a la imagen nº 35. conjunto de:
Un paciente de 43 años, fumador de 24 paque-
tes/año, consulta por disnea de larga evolución. 1. Genes de dicha célula, ya estén activos o no.
Entre sus antecedentes figura un politraumatis- 2. Genes que tienen activos una determinada
mo por accidente de tráfico a los 24 años, con célula.
estancia prolongada en la UCI y necesidad de 3. Características que expresa una célula madura y
ventilación mecánica por un período de un mes, que la definen como tal.
hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Pre- 4. Genes que pueden expresar, sin considerar los
senta tos con expectoración de forma habitual intrones.
desde hace más de 10 años. La exploración física
muestra a un paciente obeso, con ligero estridor
inspiratorio más audible sobre la vía aérea su- Respuesta correcta: 1

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Medicina

Comentario: El genotipo es toda la información genética 4. Si la pareja del caso índice es portadora de otra
de un individuo, es decir, el conjunto de todos sus genes, mutación SCA (por ejemplo, en SCA36, gran
estén activados o no (respuesta 1 correcta). No debes heterogeneidad genética), la ataxia la padecerán
confundir este concepto con el de fenotipo, que es la el 25% de los descendientes en algún momento
expresión de esta composición genética, o lo que es lo de su vida. Si la pareja no es portadora, la ataxia
mismo, las características observables en este individuo. no se transmitirá.

38. Un paciente hipertenso está en tratamiento con

betabloqueantes, a pesar de lo cual continúa con Respuesta correcta: 2
cifras elevadas de presión arterial. De entre los
siguientes fármacos, NO deberíamos asociar al Comentario: La pregunta nos habla de un caso índice,
tratamiento actual: enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1), que
genotípicamente porta una mutación en heterocigosis en
1. Verapamilo. el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta información podemos
2. Amlodipino. inferir que la SCA1 es una enfermedad de herencia
3. Captopril. autosómica dominante (AD), ya que con una copia mutada
4. Doxazosina. del gen, se produce la enfermedad. Además nos aportan
la información de que la mutación es una expansión en
número anormal de una secuencia de tripletes del gen
Respuesta correcta: 1 CTO MEDICINA 2018 afectado. Este tipo de mutaciones, expansión de tripletes,
se caracteriza por el fenómeno de anticipación (puede
Comentario: Pregunta de baja dificultad sobre un tema aumentar el número de expansiones en la descendencia,
que ha sido muchas veces preguntado en el MIR, como con adelanto de la aparición clínica de la enfermedad
son los efectos secundarios de los betabloqueantes, los en etapas más precoces de la vida). El enunciado nos
cuales hay que conocer. Lo primero que hay que saber dice también que la penetrancia de la enfermedad es
es que bloquean los receptores B-1, por lo que son completa, es decir, que el 100% de los portadores de la
cronotrópicos (frecuencia), inotrópicos (contractilidad) mutación desarrollarán la enfermedad. Las enfermedades
y dromotrópicos (conductividad) negativos. Por lo tanto, de herencia AD se localizan en genes de autosomas
no los podremos asociar a otro fármaco cardiodepresor, (cromosomas no sexuales) y se pueden transmitir
como el verapamilo o el diltiazem. Los antagonistas por igual a hijos e hijas. La mitad de los gametos del
del calcio dihidropiridínicos, como el amlodipino, individuo enfermo portarán la mutación, por lo que la
producen vasodilatación y taquicardia refleja, por lo que posibilidad de transmitir la enfermedad será a la mitad de
sí se pueden asociar a los betabloqueantes. Otros efectos sus descendientes (50%). Al ser de penetrancia completa,
secundarios de los betabloqueantes son la bradicardia, los descendientes que hereden la mutación desarrollarán
bloqueos cardiacos, disminución de la contractilidad, la enfermedad (respuesta 2 correcta).
vasoconstricción periférica, broncoespasmo, fatiga
muscular, depresión, pesadillas, hiperglucemia, etc. 40. Un hombre de 30 años (caso índice), afecto de
La doxazosina es un bloqueante alfa-1 selectiva que se atrofia óptica de Leber, presenta la mutación
utiliza en el prostatismo. del genoma mitocondrial LHON11778A. En
el consejo genético se le informará de los
39. Varón de 35 años (caso índice), afecto de ataxia riesgos de transmisión de la enfermedad a
y con manifestaciones clínicas desde hace su descendencia. ¿Qué información de las
tres años, presenta una mutación expansiva siguientes es la CORRECTA?
trinucleotídica CAG en heterocigosis en el gen
ATXN1. El diagnóstico molecular es de ataxia 1. El caso índice transmitirá la enfermedad a
espinocerebelosa tipo 1 (SCA1: 6p22.3), y en el todos sus descendientes varones (herencia
informe genético se dice que la enfermedad es holándrica).
de penetrancia completa a lo largo de la vida. 2. La enfermedad se transmitirá al 50% de los des-
En el consejo genético se explicarán al caso cendientes del caso índice, independientemente
índice los riesgos de transmitir la enfermedad a de su sexo.
su descendencia. ¿Qué se deduce de lo expuesto? 3. La enfermedad se transmitirá a los descendien-
tes de sexo femenino, pero a ningún varón.
1. Al ser el caso índice varón, heredarán la ataxia 4. La enfermedad no se transmitirá a los descen-
todos los descendientes de sexo femenino, pero dientes del caso índice, por ser de herencia
ningún hijo varón. materna.
2. La mutación se transmitirá al 50% de los des-
cendientes del caso índice, que desarrollarán la
ataxia en algún momento de su vida. Respuesta correcta: 4
3. La mutación se transmitirá al 25% de los des-
cendientes del caso índice, que desarrollarán la Comentario: La neuropatía óptica de Leber es una
ataxia en algún momento de su vida. enfermedad genética de herencia mitocondrial, de hecho

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uno de los ejemplos clásicos, por lo que se trata de una Respuesta correcta: 2
enfermedad de herencia materna, y se transmitirá a toda
la descendencia, con independencia de su sexo. Comentario: Existen excepciones a la obligación del
secreto profesional de los profesionales sanitarios, como
41. Las bases de la terapéutica en pacientes situaciones que puedan suponer un peligro para la salud
terminales son todas las siguientes, EXCEPTO: pública o para terceras personas; a esto se le llama
Estado de Necesidad en el Código Penal artículo 20.5,
1. Atención individual. que consiste en la vulneración de un derecho para evitar
2. Promoción de la autonomía y de la dignidad. un mal mayor. Así, los profesionales sanitarios tienen
3. Concepción terapéutica activa. la obligación de declarar los casos de enfermedades
4. Importancia del ambiente. infectocontagiosas detalladas por la Autoridad Sanitaria,
con fines epidemiológicos y de prevención.

Respuesta correcta: 1 44. El principio que implica tratar a cada paciente

como corresponde, disminuyendo las situaciones
Comentario: La familia es el núcleo fundamental de apoyo de desigualdad, se denomina Principio de:
al enfermo, adquiriendo una relevancia fundamental en
la atención domiciliaria. La familia requiere medidas 1. Igualdad.
específicas de ayuda y educación, por lo que el enfermo 2. Justicia.
y la familia son el objetivo del tratamiento, no solo el
enfermo de forma individual.
CTO MEDICINA 2018 3.
4.
Solidaridad.
No discriminación.

42. Usted es el psiquiatra de una paciente con

esquizofrenia paranoide. ¿Considera necesario Respuesta correcta: 2
informarla sobre los posibles efectos secundarios
de los antipsicóticos que le va a prescribir (como Comentario: Se debe tratar a cada uno como corresponde,
síndrome parkinsoniano, discinesia tardía, disminuyendo las situaciones de desigualdad con un
etc.)? equitativo reparto de los recursos sanitarios, atendiendo
a parámetros como las necesidades personales, capacidad
1. No, porque se corre el riesgo de que la paciente económica, etc.
rechace el tratamiento y se cause daño a sí
misma o a terceros. 45. La bioética se ha definido como el estudio
2. Se debe evaluar su capacidad de toma de deci- sistemático de las dimensiones, conductas y
siones y, si no es adecuada, se le proporcionará políticas de las ciencias de la vida y de la salud.
la información a sus familiares o allegados cer- Señale cuál de los siguientes NO está incluido en
canos. los cuatro principios básicos de la bioética:
3. Sí, ya que si no se violaría el principio de auto-
nomía del paciente. 1. Autonomía.
4. Idealmente se debería proporcionar esta infor- 2. Benevolencia.
mación solamente a la familia, allegados o 3. No maleficencia.
representante legal, ya que el paciente psiquiá- 4. Justicia.
trico se encuentra como norma general incapa-
citado.
Respuesta correcta: 2

Respuesta correcta: 2 Comentario: Los cuatro principios básicos de la bioética

son: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.
Comentario: Un paciente psiquiátrico NO debe ser
considerado incapaz en todas las situaciones. 46. ¿Cuál es el PRINCIPAL estímulo de la activación
de la vía alternativa del complemento?
43. Si un profesional sanitario atiende a personas
con enfermedades que puedan suponer un 1. Manosas.
peligro para la salud pública: 2. Inmunocomplejos.
3. LPS.
1. Podrá denunciarlo a la autoridad competente. 4. Péptidos bacterianos.
2. Deberá denunciarlo a la autoridad competente.
3. Su obligación de secreto profesional le impide
denunciarlo. Respuesta correcta: 3
4. Solo está obligado a denunciarlo si se trata de
enfermedad grave. Comentario: Esta pregunta trata un tema básico, aunque
a menudo olvidado. Algo fundamental que tenemos que

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saber del complemento es el desencadenante inicial de muguet, fallo de medro, infección respiratoria
la activación de cada vía. En el caso de la alternativa, el por Pneumocystis. En la familia por rama
principal es el LPS de la cápsula de algunas bacterias. materna existen dos antecedentes de varones
fallecidos en el primer año de vida por procesos
47. La inmunidad innata es aquella que presentan infecciosos. En la analítica se observa la
los seres vivos para la defensa frente a virus y disminución muy severa de linfocitos T, con
bacterias y que no precisa un contacto previo linfocitos B normales, NK muy disminuidos
con los agentes exógenos. ¿Cuál de los siguientes y descenso de inmunoglobulinas con resto
NO forma parte de esta inmunidad? de series sanguíneas normales. ¿Cuál es el
diagnóstico MÁS probable?
1. Macrófagos.
2. Eosinófilos. 1. Inmunodeficiencia combinada severa ligada al
3. Inmunoglobulinas. cromosoma X (defecto en la cadena gamma del
4. Células dendríticas. receptor de IL2).
2. Inmunodeficiencia variable común.
3. Síndrome de Burton.
Respuesta correcta: 3 4. Disgenesia reticular.

Comentario: La inmunidad innata la presenta el ser vivo

sin necesidad de reconocimiento antigénico ni síntesis de
inmunoglobulinas posterior.
CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 1

Comentario: La inmunodeficiencia combinada severa

48. Paciente trasplantado renal hace 11 años, que ligada al cromosoma X es la más frecuente de este grupo
requiere un nuevo trasplante por fallo del de inmunodeficiencias. Los datos clínicos sugieren una
primer injerto. En las pruebas inmunológicas se inmunodeficiencia combinada severa, el tipo de herencia
detecta que el paciente presenta anticuerpos anti lo podemos deducir de los antecedentes familiares, y
HLA-B35 circulantes en sangre. Sabiendo que finalmente los datos analíticos nos llevan a elegir la opción
el tipaje HLA del primer donante era HLA-A1, de respuesta 1. Las opciones 2 y 3 quedan descartadas al
-A3; HLA-B44, -B35; HLA-DR15, -DR4, señale ser ID de anticuerpos y la opción 4 afectaría también a
que afirmación es la MÁS correcta: los LB.

1. Es un dato que no debe influir en la decisión 50. Recién nacido de sexo femenino que, a las 24
sobre la elección de un segundo donante, ya que horas de vida, presenta crisis convulsivas de tipo
refleja una respuesta inmune pasada. tónico. En la exploración se aprecian alteraciones
2. Es un dato que nos orienta en la elección del morfológicas faciales (hipertelorismo e
segundo donante, prefiriendo aquél que sea hipoplasia maxilar) tronco arterioso común y
HLA-B35, ya que el contacto previo con el pri- ausencia de timo. ¿Qué diagnóstico le sugiere en
mer donante es un factor que genera tolerancia. PRIMER lugar?
3. Es un dato que nos ayuda en la elección de un
segundo donante, ya que si éste es HLA-B35, 1. Rubéola congénita.
podría generar un rechazo hiperagudo. 2. Síndrome de Di George.
4. La prueba cruzada pretrasplante en el caso de 3. Trisomía 21.
un segundo donante HLA-B35 sería negativa. 4. Citomegalovirosis congénita.

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 2

Comentario: La presencia de anticuerpos anti HLA-B35, Comentario: El síndrome de Di George es un trastorno

nos indica en este caso, que el paciente se ha sensibilizado genético que puede padecer un cuadro variable en cada
(inmunizado) frente a ese antígeno del primer donante. paciente. Sin embargo, las condiciones que son comunes
La causa del rechazo hiperagudo en el trasplante de del síndrome incluyen determinados defectos cardiacos
órgano sólido es la existencia de anticuerpos preformados (especialmente el truncus), efectos en el aspecto del rostro
en la sangre del receptor frente a antígenos del donante, (hipertelorismo, orejas de implantación baja, hipoplasia
por ejemplo anti-HLA. En este caso la prueba cruzada mandibular) y ausencia o subdesarrollo del timo y las
frente a un posible donante HLA-B35, daría un resultado glándulas paratiroides (hipocalcemia y tetania).
positivo, lo que invalida a ese donante para ese receptor
ya que, si se llevase a cabo el trasplante, originaría un 51. ¿Cuál de los siguientes fármacos es inhibidor
rechazo hiperagudo. directo del factor X de coagulación?

49. Varón de 5 meses de edad, que presenta una 1. Dabigatrán.

historia de diarrea frecuente, dos episodios de 2. Danaparoide.

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3. Ximelagatrán. 54. Un niño de 4 años se cortó con unos cristales

4. Apixabán. en la región posterolateral del antebrazo. Tras
acudir al Servicio de Urgencias de un centro
hospitalario, los médicos descubrieron que
Respuesta correcta: 4 estaba incapacitado para extender su dedo
pulgar. ¿Qué nervio se encuentra afectado?
Comentario: Apixabán es un nuevo anticoagulante oral
con acción anti-X. Las demás opciones de respuesta 1. Nervio músculo cutáneo.
corresponden a inhibidores de trombina. 2. Nervio cubital.
3. Nervio mediano.
52. Todos los siguientes fármacos pueden prolongar 4. Nervio radial.
el intervalo QT, EXCEPTO:

1. Sotalol. Respuesta correcta: 4

2. Metoprolol.
3. Levofloxacino. Comentario: Una pregunta relativamente sencilla. Basta
4. Quinidina. que recuerdes que todos los músculos extensores del
antebrazo están inervados por el radial, entre ellos los
extensores largo y corto del pulgar.
Respuesta correcta: 2 CTO MEDICINA 2018 55. ¿Qué tumor de los citados a continuación tiene
Comentario: Existen multitud de fármacos que prolongan su origen en células primitivas con potencialidad
el intervalo QT pudiendo producir arritmias ventriculares para desarrollarse siguiendo las líneas neuronal
malignas del tipo Torsade de Pointes. La amiodarona, el y neuroglial?
sotalol, el levofloxacino y la quinidina son algunos de los
más frecuentes y conocidos que producen este efecto. Sin 1. Hemangioblastoma.
embargo, los betabloqueantes no lo producen y, de hecho, 2. Glioblastoma multiforme.
son el tratamiento de elección en el síndrome de QT largo 3. Craneofaringioma.
congénito tipo 1 y 2 (en el 3 no parece efectivo). Ojo con 4. Meduloblastoma.
el sotalol, que es un betabloqueante especial, el único que
prolonga el QT y que pertenece al tipo III de antiarrítmicos.
Respuesta correcta: 4
53. Cada nervio raquídeo inerva sensitivamente
un área de piel denominado dermatoma. ¿Qué Comentario: Pregunta acerca de la estirpe de diferentes
región del cuerpo está inervada por las dos tumores intracraneales:
últimas raíces sacras? - Hemangioblastoma: tumor de estirpe vascular.
- Glioblastoma multiforme: estirpe glial de alto grado.
1. Planta del pie. - Craneofaringioma: tumor de origen disembrioplásico.
2. Pubis. - Meduloblastoma: tumor de origen embrionario o
3. Región anal. neuroectodérmico primitivo (PNET).
4. Cuarto y quinto dedos del pie juntamente con la - Ependimoma: tumor derivado de ependimocitos
parte externa del mismo. (también derivado de células gliales).

56. El PRINCIPAL sistema muscular responsable

Respuesta correcta: 3 de la espiración durante el ejercicio es:

Comentario: Conocer los dermatomas es muy útil para 1. Músculos intercostales externos.
resolver casos clínicos sobre hernias discales y otras 2. Músculos intercostales internos.
entidades que producen clínica radicular. Sin embargo, 3. Diafragma.
las raíces sacras carecen de relevancia para el MIR. El 4. Musculatura de la pared abdominal.
dermatoma que les corresponde está en región perianal
(respuesta 3 correcta). Repasemos las demás opciones de
respuesta: Respuesta correcta: 4
1.- La planta del pie está inervada por el nervio tibial
posterior y sus ramas plantares, y su traducción Comentario: Después de una inspiración máxima, y en
práctica se observa en el síndrome del túnel del tarso condiciones ajenas al ejercicio, la espiración no forzada es
posterior, en el que el atrapamiento de este nervio un proceso pasivo, que ocurre gracias al retroceso elástico
produce dolor y parestesias en la planta del pie. del pulmón hasta alcanzar la capacidad residual funcional.
2.- El pubis pertenece al territorio de L1. Si se pretende espirar más aire, alcanzada esta capacidad
4.- El borde lateral del pie, hasta el quinto dedo, (es decir, expulsar el volumen de reserva espiratorio),
corresponde al territorio de S1. se debe hacer uso de la musculatura espiratoria. Llega

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un momento en que, aun aplicándose esta musculatura, FC 92 lpm regular y rítmico, TA 110/70 mmHg,
el pulmón se colapsa y no se puede expulsar más aire. Temperatura 38,3 ºC y lesiones petequiales
En este momento, el volumen que contiene el pulmón es en piel. Auscultación cardiaca: primer tono
el volumen residual. Cuando se realiza una espiración reforzado con segundo tono normal, sonido
forzada, sí que se aplican los músculos espiratorios. diastólico precoz de baja frecuencia con soplo
Lo mismo ocurre en el ejercicio, pues hay necesidad diastólico en ápex que se atenúa o desaparece
de aumentar la ventilación. Para ello, se usan músculos con el decúbito. Con MAYOR probabilidad, la
accesorios (de forma que se inspire y espire más rápido). paciente tiene:
En el caso concreto del ejercicio, la opción de respuesta
correcta es la 4. Si quieres comprobarlo, sube corriendo 1. Estenosis mitral reumática crítica.
las escaleras del metro y, cuando llegues a la superficie 2. Endocarditis bacteriana subaguda.
y resoples, observa qué músculos estás utilizando para 3. Mixoma auricular izquierdo.
expulsar el aire más rápido (los de la prensa abdominal). 4. Prolapso de la válvula mitral.
Incluso se puede acertar la pregunta imaginándose la
situación.
Respuesta correcta: 3
57. Una mujer de 67 años acude al Servicio de
Urgencias después de perder la conciencia en una Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre
reunión familiar. La exploración neurológica un tema que no es muy preguntado en el MIR: los
muestra una pérdida de sensibilidad protopática
en las extremidades superior e inferior derecha,
CTO MEDICINA 2018 tumores cardiacos. El mixoma es el tumor cardiaco
primario más frecuente. Suele ser único y originarse
una disminución de la sensibilidad epicrítica en el tabique interauricular de la aurícula izquierda.
en la extremidad inferior derecha, una marcha Produce signos y síntomas de estenosis mitral de forma
atáxica, y debilidad de la musculatura facial intermitente, por lo que presenta un soplo diastólico
izquierda. Teniendo en cuenta todos los déficits que cambia con la postura del paciente, al prolapsar el
de la paciente, ¿cuál de los siguientes aporta un mixoma sobre la válvula mitral. A veces se ausculta un
MAYOR valor localizador? ruido en la diástole (plop tumoral). El mixoma también
puede provocar embolismos sistémicos y síntomas
1. La pérdida de sensibilidad en ambas extremida- extracardiacos, como fiebre, pérdida de peso, artralgias,
des izquierdas. erupciones cutáneas, acropaquias, fenómeno de Raynaud,
2. La pérdida de la sensibilidad de la extremidad anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o
superior. trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de la
3. La marcha atáxica. VSG, etc. A nivel práctico, cuando veas mixoma auricular
4. La debilidad de la musculatura facial. entre las opciones de respuesta, vuelve al caso clínico y
comprueba si el soplo cambia con la postura, ya que se ha
preguntado así en el MIR previamente.
Respuesta correcta: 4
59. Milagros es una paciente de 39 años, fumadora
Comentario: La debilidad de la musculatura facial de 20 cigarrillos al día, a la que se diagnosticó
izquierda, en combinación con los signos piramidales, de carcinoma renal el mes anterior. Acude a
localiza la lesión bien en el núcleo facial o la raíz de facial Urgencias del hospital con dolor en el costado
o en zona troncoencefálica próxima a estas estructuras. izquierdo, disnea y tos. Al parecer, los días
La clave de esta pregunta es la clínica cruzada, que nos anteriores había notado molestias imprecisas
orienta a una lesión de vía larga con la lesión de par en la pierna izquierda. El residente de guardia
craneal, que nos dará el nivel y con bastante seguridad la piensa en un posible tromboembolismo
topografía lesional, así, el lado izquierdo en protuberancia pulmonar y realiza una serie de pasos. ¿Cuál de
caudal sería el lugar de la lesión. Pérdidas sensitivas y los siguientes pasos NO estaría indicado?
ataxias de la marcha (sin especificar el tipo, en especial)
pueden tener topografías muy variadas en el sistema 1. Realiza una exploración minuciosa de las extre-
nervioso, complicando un valor localizador, pero en este midades inferiores en busca de signos clínicos
caso, la debilidad facial nos da la clave. En este caso las de trombosis venosa.
dificultades de la marcha pueden estar relacionadas con 2. Al no encontrar ni dolor, ni calor, ni tume-
una lesión cordonal posterior, provocando una ataxia, que facción, descartó la posibilidad de trombosis
sería sensitiva. venosa profunda, por lo que encaminó su bús-
queda a otras patologías.
58. Mujer de 58 años, con historia de fiebre de tres 3. Al llegarle la radiografía de tórax informada
semanas de evolución. Hace seis meses tuvo como normal, procede a pedir una gammagra-
un episodio de amaurosis derecha de unos dos fía de perfusión.
minutos de duración y, desde entonces, refiere 4. Al salir esta positiva detectando defectos seg-
disnea y febrícula. La disnea mejora cuando mentarios, encarga una gammagrafía de venti-
descansa tumbada en la cama. Exploración:

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lación, apreciándose discordancia entre las dos La “tríada letal” en el traumatismo que se asocia a mayor
pruebas e iniciando por tanto el tratamiento de mortalidad dentro de la atención inicial, está constituida por
la tromboembolia pulmonar. la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía. Esta tríada debe
prevenirse con un manejo correcto del paciente
politraumatizado mediante la reanimación enérgica que
Respuesta correcta: 2 asegure una correcta oferta de oxígeno a los tejidos y el
control precoz del sangrado. En el traumatismo, entre las
Comentario: Este caso clínico orienta a un causas de shock y de hipotensión, se deben descartar de
tromboembolismo pulmonar (TEP). Observa que nos entrada lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo,
dan un antecedente de neoplasia maligna (hipernefroma), antes de pensar en otros tipos de shock. Esta es una pregunta
que es un factor de riesgo para hipercoagulabilidad. Por clásica del tema del diagnóstico diferencial de la etiología del
otra parte, los días previos ha tenido molestias en pierna shock. Paciente que tras un traumatismo presenta un cuadro
izquierda, seguidas de dolor en hemitórax izquierdo, de shock (hipotensión arterial), junto a clínica de
disnea y tos. Todo esto encajaría en una trombosis venosa hipoperfusión tisular (palidez). Para hacer el diagnóstico
profunda (TVP) complicada con un TEP. La causa más diferencial nos tenemos que fijar en los datos que nos ofrecen
frecuente de TEP es la TVP. Es importante tener en acerca del estado de la presión venosa central y las resistencias
cuenta que el 50% de las TVP no produce ningún tipo de periféricas. En este caso solo nos ofrecen datos de las
síntoma, por lo que la ausencia de dolor y tumefacción en resistencias periféricas. Refieren que la paciente está pálida
miembro inferior izquierdo, no excluye el diagnóstico de y sudorosa, lo que significa que presenta un estado de
TEP. La prueba de elección para el diagnóstico de TVP
es el ECO-Doppler venoso, y para el diagnóstico de TEP
CTO MEDICINA 2018 vasoconstricción y en consecuencia aumento compensador
de las resistencias periféricas. Entre los estados de shock con
haríamos una gammagrafía ventilación-perfusión. aumento de las resistencias periféricas existen el
hipovolémico, el cardiogénico y el obstructivo. En este caso,
60. Una joven de 24 años sufre una caída de la teniendo en cuenta que la paciente ha sufrido un traumatismo
bicicleta con traumatismo en la zona abdominal sobre la zona del bazo (hipocondrio izquierdo) y
con el manillar. A las pocas horas del traumatismo probablemente presente una hemorragia interna, la causa
comienza con dolor intenso en hipocondrio más frecuente de su estado de shock es la pérdida de volumen.
izquierdo, por lo que acude a consultar a un
Servicio de Urgencias. A su llegada, la paciente
se encuentra pálida y sudorosa, las cifras de
presión arterial son 82/54 mmHg y la frecuencia
cardiaca es de 120 lpm. ¿Qué tipo de shock es el
que MÁS probablemente padece esta paciente?

1. Hipovolémico.
2. Séptico.
3. Cardiogénico.
4. Neurogénico.
61. ¿Cuál de las siguientes entidades produce una
miocardiopatía restrictiva?
Respuesta correcta: 1
1. Alcoholismo.
Comentario: Pregunta referida al manejo de pacientes 2. Tratamiento antineoplásico con adriamicina.
con traumatismo abdominal. El traumatismo abdominal 3. Amiloidosis.
severo debe ser evaluado en la revisión primaria en el 4. Feocromocitoma.
punto C (de la secuencia ABCDE). En esa evaluación
inicial de la Circulación deben realizarse los pasos que se
exponen en la siguiente tabla: Respuesta correcta: 3

Comentario: Una pregunta de dificultad media sobre la

miocardiopatía restrictiva. Esta enfermedad produce
una alteración de la función diastólica. Esto sería debido
a una fibrosis, infiltración y/o hipertrofia del miocardio
ventricular. En alguna ocasión, podríamos encontrar
también alteraciones de la función sistólica, pero siempre
en menor grado. Teniendo esto en cuenta, tienes que
buscar una opción que ‘infiltre el corazón, y no hay otra
mejor que la amiloidosis (sobre todo la forma primaria),
que producirá disfunción miocárdica por depósitos de
sustancia amiloide. Recuerda que, en esta enfermedad,
existe un dato ecocardiográfico típico, el centelleo

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granular. En las demás opciones de respuesta, en caso de Comentario: El paciente se encuentra en shock séptico en
producir afectación miocárdica, esta consistiría en una fase hiperdinámica, lo que explica la taquicardia sinusal
miocardiopatía dilatada. reactiva a su situación de base. El tratamiento de la
taquicardia con amiodarona podría empeorar la situación
62. Tenemos que plantear el tratamiento de un del paciente, ya que es preciso mantener un elevado gasto
paciente con angina típica estable grave (clase cardiaco para poder mantener las necesidades metabólicas
funcional III-IV), prueba de esfuerzo positiva en esta fase. El uso de cardioversión eléctrica no podría
precoz con tratamiento antianginoso máximo y terminar la taquicardia al tratarse de un mecanismo
estenosis severa de la arteria coronaria derecha automático reactivo a la situación de sepsis.
media. Señale la opción CORRECTA:
64. Mujer de 45 años, con antecedentes de soplo
1. Se debería indicar cirugía coronaria. cardiaco detectado en edad pediátrica. Ingresa
2. Se debe indicar angioplastia para eliminar todo en el Servicio de Urgencias por cuadro de
tratamiento al paciente posteriormente. palpitaciones, cansancio fácil y edemas
3. Se debe indicar angioplastia y medidas de pre- maleolares. La exploración física pone de
vención secundaria. manifiesto ausencia de cianosis. Saturación
4. Se debe realizar un estudio isotópico para com- de oxígeno por pulsioxímetro 97%. TA:
probar isquemia miocárdica. 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100
lpm. Soplo sistólico de eyección (2/6) en foco

Respuesta correcta: 3
CTO MEDICINA 2018 pulmonar. Segundo ruido desdoblado, amplio
y fijo. No estertores. Ligera hepatomegalia (2-3
cm). Ligeros edemas maleolares. ECG: arritmia
Comentario: La opción de respuesta correcta es la 3, ya que completa por fibrilación auricular a 100 lpm.
en la enfermedad severa de un vaso, la angioplastia es de AQRS: +120 º. Trastorno de conducción de
elección sobre la cirugía coronaria, estando indicada en este la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su
paciente por encontrarse en una situación basal vulnerable, orientación diagnóstica?
con angina de mínimos esfuerzos y una prueba de detección
de isquemia positiva de forma precoz, lo que confiere mal 1. Comunicación interventricular.
pronóstico. Además el tratamiento antianginoso está a 2. Estenosis mitral.
dosis máximas, por lo que se debe optar por una actitud 3. Comunicación interauricular.
terapéutica activa. Evidentemente, esto no exime del resto 4. Conducto arterioso persistente.
de medidas de prevención secundaria (control de TA,
lípidos, abandono del hábito tabáquico, etc.).
Respuesta correcta: 3
63. Varón de 62 años ingresa en el hospital tras
complicación de cirugía abdominal que ha Comentario: La comunicación interauricular (CIA) es
desencadenado un cuadro séptico, complicado bastante preguntada en el examen MIR. Por tanto, esta
con situación de shock séptico y necesidad de pregunta no se debe fallar el día del examen. La orientación
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. diagnóstica directa de CIA (respuesta 3 correcta) que ha
El paciente se encuentra sedado, con soporte evolucionado a insuficiencia cardiaca derecha se apoya en
ventilatorio invasivo, soporte inotrópico con los siguientes datos del enunciado:
noradrenalina, tensión arterial 85/50 mmHg, - El más típico e importante es el DESDOBLAMIENTO
deterioro de la función renal y taquicardia a AMPLIO Y FIJO DEL SEGUNDO RUIDO.
145 lpm. Las ondas P de la taquicardia sugieren - Soplo cardiaco detectado en edad pediátrica debe
origen sinusal. ¿Cuál de las siguientes opciones hacernos pensar en posible cardiopatía congénita
sería la MENOS apropiada? asintomática que pasó desapercibida.
- Descartamos el ductus porque el soplo sería mucho
1. Tratamiento de su situación de base con anti- más intenso, de alta frecuencia, sistodiastólico (en
bioterapia de amplio espectro y guiada por anti- maquinaria o de Gibson) y los signos predominantes
biograma. en un ductus evolucionado serían de fallo izquierdo y
2. Control de la tensión arterial con soporte ino- derecho incluso con cianosis (cianosis diferencial) en
trópico para mantener la presión de perfusión fases muy avanzadas.
renal. - Signos de evolución de la CIA a IC derecha: edemas
3. Administrar amiodarona y en caso refractario, maleolares, hepatomegalia.
cardioversión eléctrica para terminar la taqui- - Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas:
cardia y así mejorar la situación hemodinámica. FA por probable crecimiento auricular derecho,
4. Ajuste de los parámetros de ventilación invasiva desviación del eje a la derecha (+120º) y, muy típico,
en función de la evolución del paciente. bloqueo de rama derecha del haz de His.
- Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar por
hiperaflujo de las cavidades derechas: de tratarse de
Respuesta correcta: 3 una CIV, el foco típico de auscultación del soplo sería
paraesternal izquierdo.
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- Sin estertores, es decir, no hay origen en el corazón antianginosos (nitratos y betabloqueantes), aunque en
izquierdo. ocasiones la eficacia de los mismos no es la esperada. Los
factores de riesgo para el síndrome X son similares a los
65. Ante un paciente de 60 años, diabético, con de la arterioesclerosis coronaria habitual. Son factores
angina estable secundaria a cardiopatía de riesgo indiscutibles para la cardiopatía isquémica: la
isquémica por obstrucción subtotal en el tercio diabetes, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. Otros
medio de la arteria coronaria descendente factores de riesgo coronario son el sexo masculino,
anterior, ¿qué tratamiento propondría? la historia familiar, los antecedentes de ACVA, la
elevación de la lipoproteína A, la hipertrigliceridemia,
1. Médico, con vasodilatadores y betabloqueantes el sedentarismo, la obesidad, el estrés psíquico y los
para evitar la angina. síndromes de hipercoagulabilidad. En el lado contrario,
2. Quirúrgico, para revascularizar el miocardio los niveles elevados de HDL representan un factor
isquémico mediante un puente (bypass) de protector.
arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la
arteria coronaria enferma. 67. Una mujer de 85 años consulta por cansancio
3. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria y debilidad especialmente por las mañanas.
mediante un cateterismo terapéutico. A veces se encuentra inestable al caminar y
4. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de tiene que sentarse para recuperar el equilibrio.
la arteria enferma e implantación de un stent en En dos ocasiones ha tenido que sentarse para
la zona dilatada. CTO MEDICINA 2018 no caer, pero niega síntomas de mareo. Tiene
hipertensión arterial, incontinencia urinaria
y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida
Respuesta correcta: 4 (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10
mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 g/d).
Comentario: De forma general, a día de hoy, la A la exploración destaca una tensión arterial de
angioplastia suele ser el método de revascularización 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movimientos
preferido en la mayoría de los pacientes con enfermedad son lentos. Tiene un temblor moderado en las
coronaria especialmente cuando se trata de enfermedad manos. Puede levantarse de la silla lentamente,
de un solo vaso que no es la DA proximal (fíjate que en pero sin necesidad de apoyarse en los brazos.
el caso está afectada la DA en el segmento medio). Sin Camina levemente inclinada hacia delante con
embargo, existen tres situaciones donde la cirugía parece poco balanceo de los brazos. Gira lentamente,
ser superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es pero sin perder el equilibrio. No es capaz de
diabético o presenta disfunción ventricular, que son en la mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las
enfermedad de tronco común, en la enfermedad de tres siguientes posibles actuaciones realizaría en
vasos y en algunos casos de enfermedad de dos vasos, PRIMER lugar?
si uno de los vasos es la descendente anterior proximal.
En el resto de los casos (como es el de esta pregunta), la 1. Realizar una resonancia magnética.
angioplastia sería de elección. 2. Estudio con mesa basculante.
3. Medir la tensión arterial tumbada y levantada.
66. Uno de los siguientes factores NO se asocia con 4. Intento terapéutico con L-dopa.
el síndrome X. Señálelo:

1. Intolerancia a la glucosa. Respuesta correcta: 3

2. Hipertrigliceridemia.
3. Aumento de colesterol ligado a las lipoproteínas Comentario: Pregunta difícil que muchos opositores
de elevada densidad. fallaron en su día. El caso clínico nos describe a una
4. Hipertensión arterial. mujer de 85 años con clínica probablemente debida a
una enfermedad de Parkinson (cansancio, debilidad,
inestabilidad con la marcha, bradicinesia, temblor distal,
Respuesta correcta: 3 escaso balanceo con la marcha, etc.). Sin embargo,
la paciente consulta por cansancio y debilidad que
Comentario: El Síndrome X es una entidad clínica que se aparecen especialmente por las mañanas, y además ha
caracteriza por dolor torácico tipo ángor, con positividad tenido que sentarse para recuperar el equilibrio y para
en las pruebas de detección de isquemia, pero con no caer negando síntomas de mareo. Estos datos nos
coronarias angiográficamente normales. La etiopatogenia hacen sospechar un cuadro de hipotensión postural en
de este síndrome no es muy conocida, aunque parece el contexto de una posible enfermedad de Parkinson.
relacionada con la disfunción endotelial y alteraciones de Además, la presencia de tratamiento antihipertensivo,
la microcirculación coronaria. Es una entidad típica de especialmente los diuréticos, hablan a favor de esta
mujeres, de edad media de la vida y que tiene un pronóstico sospecha. También toma un anticolinérgico, que puede
mucho mejor que la arterioesclerosis coronaria habitual. estar contribuyendo (oxibutinina). La clave de esta
El tratamiento se basa en la administración de fármacos pregunta, como cada vez va siendo más frecuente en el

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Medicina

examen MIR, viene dada por el enunciado final: nos piden 69. Mujer de 26 años que acude a nuestra consulta
la actuación en PRIMER lugar. Las opciones de respuesta de Atención Primaria refiriendo un dolor de
1 y 2 son claramente falsas, ya que no existen datos de cabeza continuo de tres meses de evolución.
focalidad neurológica que nos hagan sospechar que una Este dolor se incrementa por las mañanas
RM aportará información al cuadro, y la mesa basculante y disminuye a lo largo del día. Al revisar la
es un test realizado para el diagnóstico diferencial del Historia Clínica de la paciente, nos encontramos
síncope vasovagal con riesgo de hipotensión severa y con que ha estado a tratamiento con una serie
asistolia que no debe realizarse en ancianos. La opción 4 de fármacos que, según su opinión, pueden estar
es también falsa, aunque lleva a confusión. Es cierto que causando el cuadro de la paciente. A la vista del
al tratarse de una anciana con clínica parkinsoniana el diagnóstico de sospecha, ¿cuáles cree que son
intento con L-Dopa es una buena actitud que llevar a cabo. los dos fármacos que pueden estar produciendo
Sin embargo, la pregunta nos pide, la primera actuación, el cuadro clínico que presenta la paciente?
y en el contexto de una posible hipotensión postural, es
prioritario descartar esta y tratarla, disminuyendo por 1. Isotretinoína y difenhidramina.
ejemplo la dosis de diurético. Además, el tratamiento 2. Isotretinoína y doxiciclina.
antiparkinsoniano con L-Dopa puede empeorar o causar 3. Isotretinoína y beta-metasona.
hipotensión ortostática, haciéndose menos recomendable 4. Isotretinoína y clobetasol.
en este cuadro. Por tanto, la opción de respuesta correcta
es la 3, medir la tensión arterial tumbada y levantada,
siendo este el test más fácil y rápido para confirmar el
ortostatismo.
CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 2

Comentario: Ante la clínica que nos refiere la paciente

68. Paciente de 28 años, sin antecedentes de (dolor de cabeza continuo que se acentúa por las mañanas
haber recibido quimioterapia ni radioterapia y de gran tiempo de evolución) podemos sospechar que
previamente, con leucopenia de 1.300/ml, estamos ante un caso de hipertensión intracraneal. En la
trombopenia de 25.000/ml y anemia de 7 g/dL pregunta nos hacen referencia a que la paciente toma dos
de Hb, sin blastos en sangre periférica y con fármacos que pueden producir hipertensión intracraneal si
aspirado de médula ósea muy hipocelular. Señale son combinados. En este caso es importante que recuerdes
qué prueba de confirmación está indicada y cuál esta asociación: RETINOIDES + TETRACICLINAS
es el diagnóstico MÁS probable: incrementan el riesgo de hipertensión intracraneal, y por
ello no deberían utilizarse en combinación.
1. Prueba: biopsia de médula ósea - Diagnóstico:
aplasia medular. 70. Mujer de 38 años con artritis reumatoide
2. Prueba: estudio citoquímico - Diagnóstico: leu- en tratamiento con sales de oro que acude
cemia aguda. por dolor e inflamación de las articulaciones
3. Prueba: test de Ham - Diagnóstico: aplasia metacarpofalángicas y rodilla derecha y en
medular. la analítica presenta anemia con Hb 10,5 g/
4. Prueba: estudio HLA - Diagnóstico:leucemia dL, VCM 79, reticulocitos bajos, sideremia
oligoblástica. y transferrina baja y ferritina elevada, con
leucocitos y plaquetas normales. Respecto a la
anemia que presenta esta paciente es CIERTO
Respuesta correcta: 1 que:

Comentario: Una pregunta bastante sencilla que puede 1. La liberación de citoquinas de macrófagos y
acertarse fácilmente por exclusión. Ante una pancitopenia linfocitos T bloquea la producción eritroide e
con una punción medular hipocelular, efectivamente el impide una secreción adecuada de eritropoye-
cuadro es compatible con una aplasia medular (respuesta tina.
1 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta: 2. Las sales de oro han producido una aplasia
2.- Para pensar en una leucemia aguda, deberíamos medular por una reacción idiosincrásica y
haber encontrado blastos, y no los hemos hallado ni en deben suspenderse.
sangre ni en médula ósea. 3. Las sales de oro han producido una aplasia
3.- El test de Ham no sirve para el diagnóstico de la medular por toxicidad dosis dependiente, por lo
aplasia medular, sino de la hemoglobinuria paroxística que se debe reducir la dosis.
nocturna. 4. El tratamiento con sales ferrosas producirá una
4.- El término leucemia oligoblástica hace referencia rápida respuesta en esta paciente.
a la anemia refractaria con exceso de blastos, que es
una variante de síndrome mielodisplásico. El aspirado
medular no sería hipocelular. Por otra parte, la ausencia Respuesta correcta: 1
de exposición a quimio y radioterapia también van en
contra de este diagnóstico. Comentario: Esta paciente presenta una anemia de

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Medicina

trastorno crónico (respuesta 1 correcta), por las siguientes Respuesta correcta: 4

razones:
- Antecedente de enfermedad inflamatoria de carácter Comentario: Al estar hipotenso la NTG i.v. está
sistémico. contraindicada. Se trata de un shock cardiogénico y
- VCM cercano a la normalidad, reticulocitos bajos resulta fundamental elevar la presión arterial, siendo el
(anemia hiporregenerativa) y normalidad del resto de fármaco de elección la noradrenalina.
las series.
- Ferritina elevada. 74. Varón de 35 años, con historia de cuatro meses
Las demás opciones de respuesta son incorrectas: de evolución de dolor lumbar y glúteo que
2 y 3. - La aplasia se descarta por la afectación empeora por la noche y mejora con el ejercicio,
exclusiva de la serie roja. así como rigidez matutina. En la analítica
4.- El tratamiento con hierro no está indicado en esta presenta: VSG 90, Hb 10,9 g/dL, VCM 79,
entidad. plaquetas 280.000/mm³, leucocitos 15.000/mm³
con fórmula normal. La causa PRINCIPAL de
71. ¿Cuál de los siguientes pacientes se encuentra la anemia en este paciente es:
en ritmo sinusal?
1. Bloqueo metabólico del hierro.
1. Onda E monofásica en llenado mitral. 2. Bloqueo metabólico de la cobalamina.
2. Ausencia de onda a en pulso venoso. 3. Ferropenia.
3. Soplo diastólico sugestivo de estenosis mitral
sin refuerzo presistólico.
CTO MEDICINA 2018 4. Gammapatía monoclonal.

4. Ortopnea y cuarto tono en AC.

Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 4 Comentario: Una pregunta clásica que no debería

plantearte demasiada dificultad. Aunque inicialmente nos
Comentario: El cuarto tono se debe a contracción ofrecen datos reumatológicos, a continuación nos hablan
auricular contra un ventrículo rígido, lo que implica que de una anemia, hechos que debemos intentar relacionar.
el paciente se encuentra en RS. Así es como suelen preguntar en el MIR las anemias de
trastornos crónicos (respuesta 1 correcta). Repasemos las
72. Estará indicada la intervención quirúrgica en demás opciones de respuesta:
todos los siguientes pacientes, EXCEPTO en: 2.- Se descarta fácilmente por ser anemia macrocítica.
3.- Aunque la anemia ferropénica es una causa de
1. Insuficiencia aórtica severa, asintomática, y con microcitosis, esta suele ser más acusada (aquí el VCM
ventrículo izquierdo muy dilatado y disfuncio- está casi normal) y las plaquetas suelen estar más
nante. elevadas.
2. Estenosis aórtica severa, asintomático, y con 4.- Puede hacerte dudar un poco, seguramente por
fracción de eyección del 65%. el dolor lumbar y el aumento de la VSG (clásicos del
3. Insuficiencia mitral severa en clase funcional III mieloma), pero nuestro paciente tiene 35 años y el
para disnea por rotura de una cuerda tendinosa. cuadro es más sugestivo de espondilitis anquilosante.
4. Endocarditis mitral complicada con absceso
mitroaórtico. 75. Respecto a la hipertensión arterial en el anciano,
es CIERTO que:

Respuesta correcta: 2 1. Rara vez se produce en ellos el fenómeno de

“bata-blanca”.
Comentario: La estenosis aórtica severa tiene indicación 2. En esta edad no es necesario reducir la sal en
quirúrgica si el paciente presenta síntomas (ángor de la dieta.
esfuerzo, síncope de esfuerzo o disnea- ICC) o deterioro 3. No produce beneficio tratar la hipertensión
de la FE. arterial en mayores de 80 años de edad.
4. La cifra de presión sistólica es mejor predictor
73. Un paciente presenta un edema pulmonar de cardiopatía isquémica que la de diastólica.
con una presión sistólica de 75 mmHg y mala
perfusión periférica. Indique la medida
terapéutica que NO estaría indicada en el Respuesta correcta: 4
tratamiento:
Comentario: Una pregunta de dificultad media,
1. Morfina i.v. que puede responderse directamente con el Manual
2. Ventilación no invasiva. CTO. Antiguamente se llegó a considerar este tipo
3. Furosemida. de hipertensión como una manifestación normal del
4. Nitroglicerina i.v. envejecimiento, considerándose más importante la

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presión arterial diastólica. Con el paso del tiempo, se 1. Sepsis precoz.

ha demostrado la gran importancia de la hipertensión 2. Sífilis congénita tardía.
sistólica, que para algunos es incluso más relevante que la 3. Sífilis congénita precoz.
diastólica. La HTA sistólica es especialmente importante 4. Infección connatal por VIH.
en pacientes mayores de 65 años. Se ha demostrado que
su tratamiento disminuye la mortalidad cardiovascular
y el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. No Respuesta correcta: 3
obstante, se debería contestar a la pregunta correctamente
por sentido común, dado que las demás opciones de Comentario: Se trata de un cuadro de sífilis precoz en el
respuesta son claramente falsas. que nos encontramos algunas de las características más
sobresalientes del mismo, como las ampollas fláccidas
76. Señale la conducta ante un lactante de 5 meses, palmoplantares (pénfigo sifilítico), la rinitis y la osteítis.
con vómitos frecuentes (6-8 diarios) desde los Recuerda que, debido a la afectación ósea, el niño sufre
primeros días de vida, que han disminuido de importantes dolores con el movimiento osteomuscular,
frecuencia desde la introducción de los cereales. por lo que tiende a estar inmóvil o a moverse poco
Peso y talla en percentiles estables en todo (pseudoparálisis de Parrot).
momento, con buen apetito y estado general:
78. Niño de 3 meses de edad que acude a Urgencias
1. Tránsito digestivo superior en busca de una her- porque en los últimos días ha presentado clínica
nia de hiato.
2. pHmetría intraesofágica de 24 horas para docu-
CTO MEDICINA 2018 de insuficiencia respiratoria. La madre comenta
que presenta episodios frecuentes de tos, en
mentar el reflujo. accesos, que a veces finalizan en cierta cianosis
3. Manometría esofágica para cuantificar el tono labial y se siguen de un vómito. La madre lleva
del esfínter esofágico inferior. varias semanas con tos. La radiografía de tórax
4. Observación y control evolutivo esperando una no muestra alteraciones significativas. En la
remisión espontánea. analítica se observa leucocitosis a expensas de
linfocitosis. Ante la entidad clínica que sospecha,
¿cuál sería el tratamiento MÁS apropiado?
Respuesta correcta: 4
1. Azitromicina.
Comentario: Se trata de un caso de reflujo gastroesofágico 2. Ribavirina.
no complicado, con regurgitaciones frecuentes sin 3. Aciclovir.
repercusión sobre el estado y el desarrollo del niño y sin 4. Amoxicilina-clavulánico.
otros síntomas asociados. En estos casos, no se requieren
pruebas complementarias y la evolución es hacia la
curación, mejorando con medidas posturales y dietéticas. Respuesta correcta: 1
El esofagograma con bario es la prueba más accesible,
que permite descartar anomalías anatómicas, careciendo Comentario: Si te fijas bien la pregunta describe el
de buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico cuadro de tosferina clásico. Recuerda que se produce por
de reflujo. La pHmetría esofágica de 24 horas es la prueba Bordetella pertussis, generalmente en niños menores de
más sensible y específica para el diagnóstico de reflujo, 1 año donde la vacuna no ofrece aún buena inmunidad,
pero es una prueba invasiva y menos disponible. Su aunque en los últimos años existe un repunte entre
utilidad queda relegada para casos graves, con importante adolescentes y adultos jóvenes, por atenuación del efecto
sintomatología extradigestiva o como control de la vacunal. Se precede de una clínica catarral inespecífica
eficacia del tratamiento. La manometría es útil cuando se para dar lugar a la fase paroxística en forma de accesos de
sospechan trastornos motores esofágicos. tos emetizante, en ocasiones finalizados en apneas o gallo.
En el hemograma existe una linfocitosis característica.
77. Neonato de 24 horas de vida, que presenta El tratamiento de elección son los macrólidos, que se
esplenomegalia de 7 cm con discreta administrarán al paciente y a todos los contactos como
hepatomegalia. En la inspección encontramos quimioprofilaxis (respuesta 1 correcta).
grandes ampollas fláccidas en manos y pies,
que se descaman dejando áreas denudadas, y 79. En cuanto a la alimentación del recién nacido y
rinorrea con obstrucción nasal que le impide la del lactante, es CORRECTO que:
toma adecuada de alimento. En la palpación se
descubren linfadenopatías diseminadas y llanto 1. Las fórmulas de inicio han de estar suplementa-
con la palpación de los codos y rodillas. En la das con hierro.
radiografía de las extremidades encontramos 2. El calostro es pobre en grasa y rico en proteí-
zonas de refuerzo en las epífisis que forman nas, muchas de ellas de acción inmunológica,
dichas articulaciones. ¿Qué tipo de patología especialmente IgM.
sospecha en este niño? 3. El gluten se ha de introducir en la dieta a partir
del séptimo u octavo mes para evitar sensibi-

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Medicina

lización intensa al gluten en personas suscep- gotas que se diseminan con la tos. Según informes del
tibles. Instituto de Salud Carlos III las tasas de ataque entre
4. A la hora de comenzar con la fruta, se elegi- los contactos familiares no inmunizados es cercana al
rán preferentemente manzana, pera, plátano y 80 %.
naranja, dejando para más allá del año las fresas 2.- Es CORRECTA y es una de las justificaciones de
o los melocotones. la vacunación a embarazadas y convivientes como
método de protección de los recién nacidos susceptibles
ya que la transmisión se inicia generalmente por
Respuesta correcta: 4 adultos y adolescentes.
3.- Es INCORRECTA dado que ni la vacuna ni la
Comentario: Pregunta que repasa algunos aspectos enfermedad confieren protección duradera (existe
básicos de la nutrición en el primer año de vida. Las una pérdida de la protección entre los 6-10 años de la
fórmulas artificiales de inicio, preparadas para cubrir última dosis).
las necesidades nutritivas en los primeros seis meses de 4.- Es INCORRECTA dado que los principales
vida, aportan el suficiente hierro para las necesidades criterios de ingreso son: menores de 3 meses, recién
del lactante. Las fórmulas de continuación que se nacidos pretérmino o pacientes con patología de base.
administrarán a partir del sexto mes de vida han de estar
obligatoriamente suplementadas con hierro. El calostro 81. Señale cuál de las siguientes enfermedades NO
tiene menor valor energético que la leche madura, pero en cursa con talla alta:
cambio es rico en proteínas, muy especialmente aquellas
con papel inmunitario, entre las que destaca la IgA. Tanto
CTO MEDICINA 2018 1. Síndrome de Turner.
la leche de vaca como la materna tienen el mismo valor 2. Síndrome de Klinefelter.
calórico, pero varían en su composición. En cuanto a 3. Síndrome de Marfan.
carbohidratos, en la leche materna predomina la lactosa, 4. Homocistinuria.
mientras que, en la de vaca, predomina la fosfoproteína-
caseína. La leche materna es especialmente rica en
ácidos grasos insaturados de cadena larga, esenciales Respuesta correcta: 1
para el desarrollo de las membranas celulares y la
mielina. La introducción del gluten ha sido clásicamente Comentario: Pregunta fácil que se puede responder por
controvertida. Hoy se preconiza una administración conocimiento general. El síndrome de Turner (monosomia
precoz, entre el cuarto y sexto mes en alimentados al X) cursa típicamente con talla baja, pterigium coli,
pecho, el denominado período ventana que parece ofrecer inmadurez sexual y cúbito valgo (respuesta 1 correcta).
más seguridad para que los lactantes genéticamente Por su parte, el síndrome de Klinefelter y el síndrome de
predispuestos toleren el gluten. En cuanto a la fruta, Marfan cursan típicamente con talla alta. Menos conocida
que se puede introducir a partir del quinto mes, existe es la homocistinuria, que cursa con fenotipo marfanoide
consenso en recomendar el retraso de las frutas más (luego tienen talla alta también), pero además presentan
alergénicas hasta al menos el año de vida. retraso mental, fenómenos trombóticos y niveles elevados
de homocisteína.
80. Señale la afirmación CORRECTA con respecto
a la tosferina: 82. Es necesario para el diagnóstico de la artritis
idiopática juvenil:
1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque
inferior al 20% en personales susceptibles. 1. Comienzo anterior a los 12 años.
2. Es un motivo frecuente de tos prolongada en 2. Afectación de, al menos, cuatro articulaciones.
adolescentes y adultos. 3. Duración mínima de la enfermedad seis sema-
3. Los individuos vacunados y los que han pasado nas.
la enfermedad adquieren inmunidad perma- 4. Factor reumatoide positivo.
nente.
4. Los niños menores de dos años con sospecha
de tosferina requieren ingreso hospitalario por Respuesta correcta: 3
riesgo de complicaciones.
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta,
ya que la artritis idiopática juvenil es uno de los temas más
Respuesta correcta: 2 secundarios en Reumatología. Lo que sí debes dominar
es la artritis reumatoide, que pertenece al mismo tema y
Comentario: Pregunta sencilla respecto a un tema en sobre ella se realizan la mayor parte de las preguntas. Tal
auge en la pediatría como es la tosferina y su prevención. como dice la opción de respuesta 3, para hablar de artritis
Repasemos las distintas opciones de respuesta: idiopática juvenil hace falta una duración mínima de mes
1.- Es INCORRECTA dado que la enfermedad es muy y medio, es decir, seis semanas. Ten cuidado con el resto
contagiosa, con tasas de transmisión de casi el 100% de las opciones, sobre todo la 2 y la 4, ya que el número de
por contacto directo mediante la inhalación de las articulaciones afectas o la presencia de factor reumatoide

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dependen del tipo de artritis que estemos hablando, ya no muestra gérmenes. En este caso la actitud a seguir
que existen varias formas. sería instaurar antibioterapia endovenosa hasta resultado
de cultivo. Si bien el líquido infeccioso normalmente tiene
83. Una paciente de 42 años consulta por una celularidad > 50.000 células, nos dan datos que apoyan la
artritis poliarticular, simétrica que afecta posibilidad de que se trate de una infección tales como el
a articulaciones metacarpofalángicas e predominio de polimorfonucleares en el líquido sinovial,
interfalángicas proximales, con rigidez la leucocitosis, febrícula, y el hecho de que el paciente
matutina de aproximadamente 1-2 horas de sea diabético. La ausencia de gérmenes en la tinción de
duración. Desde el punto de vista analítico, Gram NO descarta que se trate de una artritis séptica,
destaca una ligera trombocitosis y elevación del por lo tanto habría que tratarla como tal (es decir con
factor reumatoide. Señale cuál de las siguientes antibioterapia endovenosa) por la potencial gravedad de
entidades NO esperaría encontrar asociada a la misma hasta que obtengamos el resultado del cultivo.
esta enfermedad:
85. Acude a nuestra consulta un paciente de
1. Quiste de Baker. 45 años aficionado al boxeo, que presenta
2. Artritis séptica. desde hace unos días dolor e inflamación de
3. Fibrosis pulmonar de lóbulos superiores. ambos pabellones auriculares y nudillos de
4. Epiescleritis. ambas manos. A la exploración comprobamos
tumefacción y eritema auricular que respeta

Respuesta correcta: 3
CTO MEDICINA 2018 el lóbulo de la misma, así como deformidad
nasal que el paciente achaca a que de joven en
un combate de boxeo le dieron en la cara, y que
Comentario: La fibrosis pulmonar en lóbulos superiores desde entonces sangra por la nariz con facilidad.
es característica de la espondiloartropatía anquilosante, Sobre la sospecha clínica de este paciente, es
no de la artritis reumatoide, que es el cuadro que te CIERTO que:
describen.
1. La afectación auricular y nasal son probable-
84. Paciente de 60 años diabético. Ingreso mente independientes.
hospitalario hace dos semanas por 2. Sería conveniente iniciar tratamiento con
descompensación hiperosmolar. Consulta al AINEs durante dos semanas para disminuir el
Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción dolor.
en rodilla derecha. Exploración física: 3. La nariz en silla de montar es una manifestación
Temperatura 37,2 ºC, frecuencia cardiaca 100 de formas avanzadas de la enfermedad, y sería
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 aconsejable iniciar tratamiento con prednisona
respiraciones por minuto, signos de artritis a dosis de 1 mg/kg/día.
en las articulaciones referidas. Analítica: 4. En un boxeador con deformidad nasal, la única
hemograma con 18.000 leucocitos/mm³, ácido causa posible es que sea una fractura antigua del
úrico 8,11 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL. Líquido tabique nasal.
sinovial: 20.000 leucocitos/mm³ con 85% de
polinucleares, no se observan microcristales y la
tinción de Gram no muestra gérmenes. ¿Cuál Respuesta correcta: 3
sería la actitud MÁS correcta?
Comentario: La policondritis recidivante cursa
1. Practicar infiltración intraarticular con triamci- típicamente con condritis auricular, generalmente
nolona de la articulación afecta. bilateral, respetando los lóbulos de la oreja, ya que en
2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxici- ellos no hay cartílago. Otras manifestaciones posibles son
lina más ácido clavulánico y valorar la respuesta la afectación nasal, que puede llegar a causar deformidad
en una semana. en silla de montar y la artritis, forma de inicio en hasta
3. Indicar ingreso y tratamiento antibiótico paren- el 35% de los pacientes. El diagnóstico es clínico y el
teral inmediato hasta resultado del cultivo. tratamiento debe realizarse con corticoides a dosis altas
4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y alo- (por ejemplo, prednisona 1 mg/kg/día).
purinol.
86. Un varón, exmilitar de 60 años, es remitido a
una clínica reumatológica especializada con
Respuesta correcta: 3 el diagnóstico de PAN, en tratamiento con
esteroides y azatioprina en dosis bajas, para
Comentario: Nos presentan un caso de un paciente reevaluación diagnóstica y terapéutica. Refiere
diabético, que presenta una monoartritis aguda de rodilla amputación de ambos MMII a la altura de
derecha. Se realiza artrocentesis que evidencia un líquido la rodilla por úlceras complicadas de estirpe
inflamatorio con predominio de polimorfonucleares. No vascular, así como hipoacusia de larga evolución
se evidencian cristales al microscopio y la tinción de Gram y deformidad súbita de cartílago nasal tras

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Medicina

episodios repetidos de sinusitis con epistaxis que a la presencia de hepatitis tóxica, dato fundamental
no respondieron a tratamiento antibiótico. En para el examen MIR. Otros efectos adversos incluyen
la analítica realizada presenta: leucocitos 3.900 dolor epigástrico, xerostomía, pelagra, hiperglucemia,
(1.500 neutrófilos, 890 linfocitos), Hb 8,9 g/dL, acidosis metabólica, retención urinaria y ginecomastia
creatinina 2,6 mg/dL, VSG 100 mm/h, PCR 299 en los varones. También se ha descrito lupus inducido
g/dL. Una radiografía de tórax muestra una por fármacos. Pueden aparecer también neuropatías
lesión cavitada pulmonar en el lóbulo inferior periféricas caracterizadas por parestesias en las manos y
derecho. Si usted fuera el especialista consultado, en los pies.
¿qué entidad nosológica consideraría en
PRIMER lugar en el diagnóstico diferencial? 88. El alargamiento del tiempo de tromboplastina
parcial activado asociado al anticoagulante
1. Síndrome de Cogan. lúpico:
2. Enfermedad de Eales.
3. Granulomatosis de Wegener. 1. No se corrige al añadir plasma normal.
4. Sarcoidosis. 2. Se acompaña de prolongación del tiempo de
hemorragia.
3. Se corrige al añadir factor VIII.
Respuesta correcta: 3 4. Contraindica el tratamiento con anticoagulan-
tes.
Comentario: En principio, la existencia de lesiones
isquémicas en tejidos blandos sugiere una vasculitis;
CTO MEDICINA 2018
pero no orienta hacia ningún diagnóstico, ya que en una Respuesta correcta: 1
vasculitis necrotizante sistémica pueden darse este tipo
de complicaciones. Por otra parte, la afectación renal Comentario: El tiempo de tromboplastina parcial
tampoco te descarta ninguna vasculitis sistémica, ya que activado (TTPA) se emplea para valorar la coagulación
puede aparecer en casi todas ellas. No obstante, en este por la vía intrínseca. Lógicamente, se prolonga cuando
caso hay que destacar que es grave, ya que ha evolucionado falta alguno de los factores implicados en ella. Un claro
a insuficiencia renal. El dato clave para el diagnóstico lo ejemplo es lo que ocurre en la hemofilia A, donde existe
constituye la afectación otorrinolaringológica, que es un déficit de factor VIII, lo que prolonga el TTPA. En esta
típica de la enfermedad de Wegener, sobre todo la lesión enfermedad, cuando añadimos plasma normal, el TTPA
del cartílago en silla de montar (aunque puede darse en la se corrige, ya que estaríamos aportando el factor VIII que
sífilis y en la sarcoidosis), y la lesión cavitada pulmonar, ya falta. Sin embargo, si tomamos plasma de un paciente con
que en esta enfermedad aparecen infiltrados o nódulos que anticoagulante lúpico, no se corregiría al mezclarlo con
pueden cavitarse. La marcada elevación de los reactantes plasma normal, porque el anticoagulante lúpico seguiría
de fase aguda solo indica una enfermedad inflamatoria estando presente en la mezcla (respuesta 1 correcta). Ten en
importante, mientras que la leucopenia probablemente cuenta que, aunque in vitro, este anticoagulante prolonga
se deba al tratamiento con azatioprina. El conjunto de el TTPA; in vivo no se comporta como anticoagulante,
afectación renal, pulmonar y otorrinolaringológica debe es decir, no producirá clínica hemorrágica, sino todo lo
hacerte sospechar como primera opción una vasculitis contrario: predispone a la trombosis, en cuyo caso será
de Wegener. Recuerda que la enfermedad de Cogan necesario instaurar tratamiento anticoagulante. Por
consiste en queratitis intersticial no sifilítica y afectación último, recuerda que esta situación no altera el número
cocleovestibular, mientras que la enfermedad de Eales es de plaquetas ni tampoco el tiempo de hemorragia (que
una vasculitis retiniana. depende de la funcionalidad vasoplaquetaria). Lo que
se altera analíticamente es el TTPA, no el resto de los
87. Un anciano con TBC e ICC, que recibe tiempos.
tratamiento para ambas patologías, desarrolla
un cuadro de artritis aguda en el tobillo derecho 89. El síndrome de Kelley-Seegmiller, es debido a
que cede a las pocas horas de la infusión i.v. de déficit:
colchicina. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO
suele producir esta complicación? 1. Completo de hipoxantina-guanina fosforribosil
transferasa.
1. Isoniacida. 2. De ácido inosínico.
2. Pirazinamida. 3. De fosforribosil pirofosfato sintetasa.
3. Etambutol. 4. Parcial de hipoxantina-guanina fosforribosil
4. AAS en bajas dosis. transferasa.

Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 4

Comentario: La isoniacida no es un fármaco que produzca Comentario: Dentro de las causas que producen
mayor incidencia de hiperuricemia. Se asocia típicamente hiperuricemia por aumento de formación de ácido úrico

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Medicina

se incluyen una serie de alteraciones genéticas en el ciclo en sangre de 9.000/mm³ y una velocidad de
de degradación de las purinas. El déficit de hipoxantina- sedimentación globular de 35 mm/h. Nuestro
guanina fosforribosil transferasa, es una alteración genética estudio debería incluir a continuación:
ligada al cromosoma X, que produce hiperuricemia.
Cuando el déficit es completo, se produce la enfermedad 1. RNM.
de Lesch-Nyhan, que cursa con hiperuricemia y trastornos 2. Gammagrafía ósea.
neurológicos asociados: coreoatetosis y automutilaciones. 3. Artrografía.
Cuando el déficit es parcial, la enfermedad solo es parcial, 4. Aspiración y artrografía.
no tiene clínica neurológica y la conocemos como síndrome
de Kelley-Seegmiller.
Respuesta correcta: 1
90. Mujer de 53 años que presenta una fractura
cerrada del radio distal tipo “Colles” y ha sido Comentario: Las radiografías en esta paciente
tratada mediante reducción y colocación de yeso probablemente mostrarán signos incipientes de necrosis
antebraquial. Como antecedentes relevantes, avascular de cadera. En cualquier caso, de entre las
no es fumadora y no tiene antecedentes opciones de respuesta ofrecidas, la RNM se considera
de osteoporosis. Se obtuvo una reducción la prueba más sensible y es el mejor método diagnóstico
correcta y se ha optado por un tratamiento para detectar una posible necrosis avascular, con una
conservador. ¿Qué tiempo de inmovilización sensibilidad y especificidad del 98%. Para esta paciente,
es el RECOMENDADO para una fractura de
estas características?
CTO MEDICINA 2018 una RNM además nos permite evaluar la cadera
contralateral también, y puede cuantificar la extensión
de la lesión de la cabeza femoral. También habrá que
1. Un tiempo máximo de 2 semanas. estar atentos a otras posibles localizaciones, dado que
2. Un tiempo máximo de 6 semanas. los pacientes con LES están en riesgo de osteonecrosis
3. Un tiempo máximo de 10 semanas. por los tratamientos con prednisona y los cambios
4. Un tiempo máximo de 14 semanas. metabólicos subyacentes asociados con dicha enfermedad
(hipofibrinólisis y trombofilia).

Respuesta correcta: 2 92. Un paciente de 26 años acude a Urgencias tras

haber sufrido un accidente de motocicleta.
Comentario: Pregunta difícil sobre la duración del Presenta dolor e inestabilidad de la articulación
tratamiento de las fracturas, que apareció por primera metacarpofalángica del primer dedo de la mano
vez en el MIR 2010- 2011. La fractura de radio distal tipo derecha. Cuál de las siguientes opciones es
Colles se produce generalmente sobre hueso metafisario FALSA?
muy bien vascularizado, por lo que prácticamente
siempre consolidan, siendo su principal complicación 1. Probablemente se trate de una artritis traumá-
la consolidación en mala posición. El tratamiento de la tica.
mayoría de este tipo de fracturas suele ser una reducción 2. La inestabilidad orienta a que el proceso sea una
cerrada y contención con yeso antebraquial, siempre rotura del ligamento colateral cubital del primer
que se haya realizado una reducción correcta y no dedo.
se cumplan los criterios de inestabilidad (angulación 3. El tratamiento incluye la reparación quirúrgica
dorsal > 20 grados, acortamiento radio 10 mm, e intensa del ligamento en los casos con rotura del liga-
conminución). La consolidación de la fractura suele mento.
ocurrir aproximadamente en seis semanas máximo 4. La interposición del aductor del primer dedo
(respuesta 2 correcta), ya que, como hemos dicho, se trata que impide la curación del ligamento se conoce
de un hueso muy bien vascularizado, lo que favorece la como lesión de Stener.
formación del callo óseo. La opción de respuesta 1 es
falsa, ya que a las dos semanas es cuando se inicia la
osificación del callo de fractura y, por tanto, no es estable Respuesta correcta: 1
para retirar el yeso. Las opciones 3 y 4 también son falsas
porque son excesivos tiempos de inmovilización. Comentario: Lo que nos están describiendo (lesión
del ligamento colateral cubital) es lo que también se
91. Una mujer de 32 años con lupus eritematoso denomina lesión de Stener o pulgar del guardabosques,
sistémico tratada con metotrexate y típico de accidentes donde el sujeto, instintivamente, se
corticosteroides orales acude a nuestra agarra a algún objeto cilíndrico (como el manillar de
consulta refiriendo dolor inguinal derecho con la motocicleta). Cuando los cabos del ligamento roto
la deambulación y dolor nocturno. El examen se separan lo suficiente, puede quedar interpuesta la
revela dolor con la rotación interna y externa, aponeurosis del músculo aproximador corto del pulgar,
estando la flexión limitada a 105 º debido al por lo que precisa tratamiento quirúrgico cuando la
disconfort con dicho movimiento. Los estudios lesión es completa, ya que de lo contrario cicatriza muy
de laboratorio muestran unos leucocitos difícilmente, o no lo hace en absoluto.

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93. ¿En qué tipo de tumor óseo maligno existe una son la infección activa y la artropatía neuropática de
traslocación cromosómica 11/22t en MÁS del Charcot.
90% de los casos?
95. Uno de los siguientes es un derivado de la cresta
1. Osteosarcoma. neural. Señálelo:
2. Mieloma.
3. Sarcoma de Ewing. 1. Médula suprarrenal.
4. Condrosarcoma. 2. Intestino.
3. Miocardio.
4. Cerebelo.
Respuesta correcta: 3

Comentario: Esta pregunta tiene una respuesta directa Respuesta correcta: 1

que no debería ser difícil si has estudiado, ya que el único
tumor óseo maligno que presenta en un alto porcentaje de Comentario: Pregunta muy compleja y de escasa utilidad
casos una alteración citogenética, es el sarcoma de Ewing a la hora de preparación MIR. De todos los elementos que
(respuesta 3 correcta). El 95% de los tumores de Ewing figuran, solo la médula suprarrenal es un derivado de la
presentan una translocación cromosómica t(11;22). cresta neural (respuesta 1 correcta).

94. ¿Cuál de los siguientes casos NO es una

indicación de artroplastia de sustitución?
CTO MEDICINA 2018 96. La imagen punta-onda a una frecuencia de 3 Hz/
segundo en un EEG, es CARACTERÍSTICA
de:
1. Lesión grave de rodilla por artritis reumatoide,
con dolor incontrolable con analgésicos y limi- 1. Petit mal.
tación funcional. 2. Síndrome de West.
2. Necrosis avascular de la cabeza femoral con 3. Epilepsia benigna de la infancia.
colapso subcondral y aplanamiento en un 4. Síndrome de Lennox-Gastaut.
paciente con LES.
3. Pinzamiento de la línea interarticular y esclero-
sis subcondral en la articulación de la rodilla en Respuesta correcta: 1
una mujer obesa de 54 años.
4. Deformidad articular, geodas, e importante for- Comentario: Las crisis de pequeño mal se caracterizan por
mación osteofitaria en la rodilla en un varón de episodios de desconexión que duran segundos, aparecen
56 años. varias veces al día y, típicamente, afectan a niños en edad
escolar. De hecho, suele ser el maestro el primero que
se da cuenta del problema, no solo por la desconexión
Respuesta correcta: 3 intermitente del niño, sino también porque esto repercute
sobre su rendimiento académico, motivo por el que le
Comentario: Esta pregunta se puede sacar un poco por suele prestar mayor atención. Desde el punto de vista
sentido común. Debes recordar las indicaciones, pero, electroencefalográfico, es típica la imagen punta-onda a
sobre todo, las contraindicaciones de la artroplastia. Las 3 Hz, y el tratamiento puede realizarse con etosuximida o
principales indicaciones de la artroplastia de sustitución ácido valproico. Normalmente el pronóstico es favorable
articular son: y desaparecen los síntomas cuando el niño cumple unos
1. Fracturas: años más.
- Fractura desplazada de cuello femoral en ancianos.
- Fractura húmero-proximal: 4 fragmentos, 97. Una mujer de 23 años es traída a Urgencias
destrucción cefálica, anciano + luxación o 3 tras sufrir su primer episodio de pérdida de
fragmentos. conciencia. La paciente solo recuerda que
- Fractura supracondílea de húmero distal si anciano estaba caminando y comenzó a sentir náuseas,
o patología previa. sudoración, sensación de calor ascendente
2. Patología articular: y oscurecimiento visual. Un testigo afirmó
- Artrosis avanzada, tras fracaso de tratamiento que, durante el episodio, que apenas duró 10
médico (mínimo 6 meses). segundos, tuvo sacudidas en los brazos y se
- Enfermedades inflamatorias, como por ejemplo la orinó. La paciente se recuperó rápidamente.
artritis reumatoide. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
- Osteonecrosis del adulto.
- Otras. 1. Crisis epiléptica parcial compleja.
3. Tumores:Es el caso de la opción de respuesta 3. 2. Síncope.
Se trata de una artrosis poco evolucionada, con un amplio 3. Crisis epiléptica primariamente generalizada.
margen terapéutico antes de llegar a la cirugí[Link] 4. Crisis epiléptica parcial, secundariamente gene-
contraindicaciones para la realización de una artroplastia ralizada.

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Respuesta correcta: 2 3. Enfermedad de Marchiafava-Bignami.

4. Degeneración hepatocerebral adquirida.
Comentario: Lo esencial en esta pregunta es saber
distinguir entre un síncope y una crisis epiléptica. Aunque
en esta pregunta se registraron muchos fallos entre los Respuesta correcta: 4
opositores de esta convocatoria, existe un dato que resulta
muy revelador. El cuadro que nos describen (náuseas, Comentario: Es un trastorno del cerebro causado
sudoración, calor ascendente) podría ser compatible con por daño al hígado. Este tipo de enfermedad, a veces
el comienzo de un síncope, pero también con una crisis llamada ‘no wilsoniana’, significa que el daño hepático
parcial compleja. Sin embargo, existe un dato que va no es causado por precipitación de cobre en el hígado,
muy en contra de la naturaleza comicial de este cuadro: un rasgo clave de la enfermedad de Wilson. Un daño
nos hablan de una recuperación rápida, dato mucho hepático puede llevar a la acumulación de amoníaco
más propio de un síncope que de una crisis convulsiva. y otros materiales tóxicos en el organismo, cuando el
Normalmente las crisis comiciales van seguidas de lo hígado no funciona adecuadamente para metabolizarlos
que llamamos estado postcrítico, de duración mucho más y excretarlos. Estos materiales tóxicos pueden destruir
prolongada (incluso varias horas - respuesta 2 correcta-). el tejido cerebral, llevando a que se presente coma, otros
problemas neurológicos y potencialmente la muerte. Las
98. En el síndrome de Wallenberg, NO es cierto áreas específicas del cerebro, como los ganglios basales,
que: parecen ser más susceptibles a presentar la lesión a causa
CTO MEDICINA 2018
1. Suele ser secundario a oclusión de la arteria ver-
de la insuficiencia hepática. Dado que los ganglios basales
están involucrados en la regulación del movimiento, las
tebral. personas afectadas por este trastorno pueden presentar
2. Cursa con ataxia de los miembros del lado de temblores, fasciculaciones, movimientos involuntarios y
la lesión. otros síntomas neurológicos. Este tipo de degeneración
3. En el lado de la lesión hay un síndrome de Hor- hepatocerebral adquirida o crónica y el síndrome
ner. neurológico que ocasiona pueden presentarse en cualquier
4. Hemiparesia contralateral a la lesión. caso de insuficiencia hepática adquirida, como una
cirrosis de cualquier etiología (por ejemplo, alcohólica,
como en este caso). Nótese que, aunque el paciente ya no
Respuesta correcta: 4 bebe desde hace ocho años, está diagnosticado de cirrosis
hepática. No importa la causa de la cirrosis; una vez que
Comentario: Pregunta de dificultad media sobre esta se padece, no es necesario continuar bebiendo para
un tema muy rentable para el MIR: la semiología padecer la degeneración hepatocerebral. Sin embargo, la
neurológica. El síndrome de Wallenberg o síndrome ausencia de alcohol durante estos años iría en contra de
bulbar lateral se debe a la oclusión de la PICA (arteria las opciones de respuesta 1 y 3.
cerebelosa posteroinferior), que forma parte del sistema
vertebrobasilar. Este síndrome cursa con: 100. ¿Cuál de los siguientes modos de expresión
- Ataxia cerebelosa (ataxia de miembros, ipsilateral clínica es MENOS común en los pacientes con
a la lesión) por afectación del pedúnculo cerebeloso adenoma hipofisario?
inferior y del cerebelo.
- Síndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y 1. Déficit endocrinológico.
anhidrosis de la hemicara ipsilateral) por afectación 2. Hiperproducción hormonal.
del simpático. 3. Hipertensión intracraneal.
- Síndrome vertiginoso (por afectación de los núcleos 4. Déficit visual.
vestibulares; disartria y disfagia por lesión del núcleo
ambiguo).
Lo que no pertenece a este síndrome es la hemiparesia Respuesta correcta: 3
contralateral a la lesión (opción 4 falsa, por lo que la
marcamos). Esto aparecería en el síndrome bulbar medial, Comentario: Pregunta de dificultad media-alta. Los
no en el lateral. tumores hipofisarios pueden ser silentes desde el punto
de vista endocrinológico, pero también pueden producir
99. Un varón de 60 años diagnosticado de hormonas. En ocasiones, cuando crecen en exceso, incluso
cirrosis alcohólica, que no ha bebido alcohol pueden abolir la función hipofisaria. También se han
en los últimos ocho años, presenta disartria descrito cefaleas en relación con una expansión excesiva
progresiva, distonía lingual, dificultades en la de la glándula, y desde luego las típicas hemianopsias
deambulación, temblor intencional y deterioro heterónimas. Sin embargo, la hipertensión intracraneal
de la memoria. Lo MÁS probable es que estos es rarísima en el contexto de un adenoma hipofisario,
síntomas sean debidos a: ya que no llegan a tener un tamaño excesivo antes de
dar síntomas (endocrinológicos o visuales) ni a generar
1. Enfermedad de Wernicke. hidrocefalia por su localización.
2. Enfermedad de Wilson.

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101. ¿Cuál de los siguientes enunciados es, en general, Respuesta correcta: 3

CIERTO respecto a la diferencia existente entre
una Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) Comentario: El pequeño mal, o crisis de ausencia típicas,
y una Atrofia Multisistema (AMS)? son crisis generalizadas que aparecen en la infancia y que
se caracterizan por desconexiones bruscas del nivel de
1. La EPI responde adecuadamente al tratamiento conciencia que ocurren de modo brusco, muchas veces al
con L-Dopa. día y que son de corta duración. Su frecuencia aumenta
2. El temblor de reposo es igual de frecuente en la con la hiperventilación. En el electroencefalograma,
EPI que en la AMS. se observan con frecuencia complejos punta-onda a 3
3. La EPI presenta peor pronóstico que la AMS. Hz/segundo. La respuesta al tratamiento suele ser muy
4. Los pacientes diagnosticados de EPI suelen ser buena. Uno de los tratamientos de primera línea es el
más jóvenes que los diagnosticados de AMS. ácido valproico y el otro es la etosuximida (que solo se
puede administrar en las crisis de ausencia).

Respuesta correcta: 1 104. Desde la “epidemia” de parkinsonismos

secundarios a la intoxicación por la,
Comentario: Aparte de los criterios clínicos de diagnóstico erróneamente denominada, “heroína sintética”
de la Enfermedad de Parkinson idiopática (EPI), la buena (MPTP) acaecida en 1983, que ayudó de forma
respuesta a L-Dopa se podría considerar como un dato accidental a esclarecer algunos de los mecanismos
que apoya dicho diagnóstico, cosa que no ocurre con los
pacientes que presentan otros parkinsonismos, en los
CTO MEDICINA 2018 fisiopatológicos de la enfermedad de Parkinson
idiopática, ante cualquier parkinsonismo
cuales la mejoría es mucho menor, precisando para ella de brusca aparición se debe descartar en
mayores dosis de L-Dopa. Generalizando, podríamos primer lugar que el origen sea farmacológico
decir que el temblor de reposo es casi exclusivo de la o yatrógeno. ¿Cuál de los siguientes fármacos
EPI, que presenta mejor pronóstico que las AMS. La cree que tiene MENOS posibilidades de inducir
hipotensión ortostática, aunque sea característica de un a un parkinsonismo yatrógeno?
tipo de AMS, también la puede presentar los pacientes
con EPI, que suelen ser de mayor edad al diagnóstico que 1. Pimozide.
los de las AMS. 2. Haloperidol.
3. Apomorfina.
102. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas 4. Risperidona.
NO es típica del síndrome de Gilles de la
Tourette?
Respuesta correcta: 3
1. Tics motores y vocales.
2. Coprolalia y copropraxia. Comentario: Una pregunta directa sobre efectos adversos
3. Autoagresión, hiperactividad, trastorno obse- neurológicos de los fármacos. Nos dan tres antipsicóticos
sivo-compulsivo. (pimozide, haloperidol, risperidona) con un bloqueo
4. Trastornos psicóticos y depresivos. dopaminérgico D2 potente, que se usan en las psicosis
y producen síntomas extrapiramidales; y un agonista
dopaminérgico D2 (apomorfina), que se usa en ocasiones
Respuesta correcta: 4 en el tratamiento de las fluctuaciones motoras de la
enfermedad de Parkinson.
Comentario: El síndrome de Gilles de la Tourette es muy
famoso por la coprolalia y por la abundancia y gravedad 105. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO está
de los tics que asocia. Es posible que se asocie con presente en el síndrome de Wallenberg,
enfermedades psiquiátricas, como el trastorno obsesivo producido habitualmente por isquemia de la
compulsivo, pero no con alteraciones de índole psicótica región dorsolateral del bulbo?
ni depresión.
1. Disfonía.
103. Respecto al pequeño mal, todas las afirmaciones 2. Disfagia.
siguientes son ciertas, EXCEPTO: 3. Piramidalismo.
4. Síndrome de Horner.
1. Se inicia en la infancia.
2. Puede presentarse tan a menudo como 50 veces
al día. Respuesta correcta: 3
3. La hiperventilación disminuye la frecuencia de
estos accesos. Comentario: Como bien dice el enunciado de la pregunta,
4. En el electroencefalograma se observan com- el Síndrome de Wallenberg es debido a un infarto bulbar
plejos punta-onda a una frecuencia de 3 Hz/ lateral producido por mala vascularización del territorio
segundo. de la Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA), que

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nace de la arteria vertebral. La lesión de esta zona del medida terapéutica debe ser la supresión de los fármacos
bulbo afectará a aquellos núcleos y vías largas (sensitivas, responsables o el tratamiento de la enfermedad asociada,
motoras, cerebelosas, vestibulares y/o autonómicas) que si se conoce, y la pérdida de peso, si el paciente es obeso.
estén en dicha área bulbar, lo que correspondería con Después deben intentarse medidas conservadoras, como
todos los Nervios Craneales (N.C.) bulbares laterales el empleo de diuréticos, especialmente los inhibidores de
(IX, X y XI), la porción caudal del núcleo del trigémino la anhidrasa carbónica (acetazolamida). En la mayoría de
(V), vía simpática descendiendo hacia la médula, vías los pacientes el pronóstico es bueno (el 80% responde al
cerebelosas y el tracto espinotalámico del hemicuerpo tratamiento conservador).
contralateral. A modo de resumen, podríamos decir que la
única sintomatología que no presentaría un paciente con 107. Juan tiene 60 años, fuma dos paquetes/día
un infarto bulbar lateral es la debilidad lingual (XII N.C.) desde hace años y refiere desde hace seis meses
ni afectación de la vía motora (produciría piramidalismo), tos persistente. Comprueba que su párpado
ya que estas estructuras son anteriores y mediales, con izquierdo está más caído y que la pupila de
lo que no existiría piramidalismo (respuesta 3 correcta). ese ojo es más pequeña. Refiere que la parte
medial de su mano izquierda está adormecida
106. Mujer de 24 años que en los últimos dos y con menos fuerza. Usted comprueba la ptosis
meses presenta episodios matutinos de cefalea palpebral y la miosis izquierdas; comprueba
acompañada de náuseas y visión borrosa; en el que puede cerrar con fuerza ambos párpados
último episodio presentó además diplopía. En simétricamente y que las dos pupilas responden
la exploración solo cabe destacar papiledema
bilateral y obesidad. La resonancia magnética
CTO MEDICINA 2018 correctamente a la luz. Además comprueba que
no suda por la hemicara izquierda, que siente
cerebral es normal y el estudio de líquido menos el pinchazo en la superficie interna de
cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar dicha mano y que tiene menos fuerza en la
es normal a excepción de un aumento de presión. prensión de dicha mano. ¿A qué nivel tiene el
¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas NO enfermo lesionada la mano izquierda?
suele estar indicada en el curso de la enfermedad
de esta paciente? 1. A nivel del pedúnculo cerebral ipsilateral tras la
decusación de las pirámides bulbares, por inva-
1. Punciones lumbares repetidas. sión tumoral o absceso.
2. Acetazolamida. 2. A algún nivel del tracto corticoespinal derecho,
3. Derivación lumboperitoneal de LCR. por metástasis pulmonar.
4. Indometacina. 3. A nivel de las raíces espinales cervicales inferio-
res al entrar en el plexo braquial izquierdo, por
invasión de un tumor del vértice pulmonar.
Respuesta correcta: 4 4. A nivel bulbar lateral izquierdo, por un infarto
de la arteria cerebelosa posteroinferior.
Comentario: El caso clínico que nos plantean corresponde
a una hipertensión intracraneal benigna, también conocida
como  pseudotumor cerebri. Se define como la existencia Respuesta correcta: 3
de clínica de hipertensión intracraneal (la cefalea es el
síntoma más frecuente y el papiledema, el signo más Comentario: Se trata de un varón con factores de riesgo
constante), sin disminución del nivel de conciencia y sin de cáncer de pulmón (fumador). En la exploración
focalidad neurológica (salvo la diplopía por afectación neurológica presenta signos compatibles con un síndrome
del sexto par). En las pruebas de imagen a realizar de Horner (miosis con pupila que responde a la luz,
(resonancia magnética y angioRM de fase venosa), no se ptosis y anhidrosis) y una afectación de la raíz espinal
evidencia causa justificable del cuadro. La punción lumbar del segmento C8 (trastorno sensitivo medial en antebrazo
presenta, de forma invariable, un incremento de presión y disminución de la fuerza de presión de la mano). El
de líquido cefalorraquídeo con un estudio analítico dentro síndrome de Horner se produce por afectación de las
de los parámetros normales, excepto ocasionalmente fibras simpáticas pupilares. Estas vías se originan a nivel
un descenso de las proteínas. Normalmente, se trata de del hipotálamo y descienden por el segmento lateral
mujeres obesas en edad fértil. El origen es, normalmente, troncoencefálico hasta el núcleo intermedio lateral de la
idiopático, pero debemos descartar algunas causas, entre médula en los segmentos C8-D2, pasando posteriormente
ellas determinados fármacos (tetraciclinas, retinoides, al ganglio cervical superior de la cadena simpática
sulfamidas, indometacina). Lógicamente, la indometacina paravertebral. La lesión de las raíces espinales cervicales
no se podría emplear como tratamiento de este cuadro, ya por un tumor del vértice pulmonar, produciría la clínica
que podríamos agravarlo si lo empleásemos. Se trata de una observada en este paciente (respuesta 3 correcta).
enfermedad generalmente autolimitada pero recurrente, Repasemos las demás opciones de respuesta: 1 y 2.
cuyo riesgo principal es la pérdida de visión, si se prolonga - No afectan a la vía simpática pupilar.
crónicamente, por edema de papila. El tratamiento 4.- Produciría un síndrome de Wallenberg con
tiene como objetivo la prevención de déficits visuales, síndrome de Horner, pero existiría afectación sensitiva
mediante la disminución del volumen de LCR. La primera en el brazo y pierna contralaterales (es decir, derecho).

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Medicina

108. Acude a su consulta un paciente de 48 años Veamos las demás opciones:

con hipoacusia de aparición progresiva. En su 1.- Describe a un niño con otitis media serosa por
contrastada experiencia usted sabe que una hipertrofia adenoidea y amigdalar.
correcta anamnesis a menudo ayuda mucho a 2.- Describe a un síndrome de Ramsay Hunt.
encaminar un diagnóstico y descubre que su 3.- Describe a un síndrome de Ménière.
paciente ha estado durante 30 años trabajando
en una industria de procesado maderero sin 110. Varón de 68 años de viaje en Benidorm con el
un uso continuado de protección auditiva. IMSERSO. Acude al Servicio de Urgencias del
Ante su sospecha de daño del oído interno por hospital más cercano por fiebre de dos días de
exposición crónica a sonidos intensos, señale la evolución y alteración del nivel de conciencia.
opción INCORRECTA: Entre su medicación habitual destaca estar con
insulina por una diabetes tipo 2 de difícil control,
1. La acumetría mostrará un Rinne positivo en y con sildenafilo a demanda. El residente de
ambos oídos. guardia que le explora destaca parálisis del III y
2. En una audiometría precoz se hubiera detectado VI pares craneales y visualiza una úlcera negra
probablemente un escotoma localizado a nivel en el paladar que tiene muy mala pinta. ¿Cuál
de los 2.000 Hz. cree usted que es el diagnóstico MÁS probable?
3. Lo más probable es que el paciente presente
hipoacusia bilateral. 1. Vasculitis diabética.
4. Las prótesis auditivas podrían ser una opción de
tratamiento en este paciente.
CTO MEDICINA 2018 2. Meningoencefalitis por Pseudomonas aerugi-
nosa.
3. Tuberculosis diseminada.
4. Mucormicosis rinocerebral.
Respuesta correcta: 2

Comentario: En esta pregunta nos describen un caso de Respuesta correcta: 4

trauma acústico crónico. Como hipoacusia neurosensorial
que es, la acumetría mostrará un Rinne positivo bilateral. Comentario: La mucormicosis rinocerebral es una
Al ser un trauma crónico la afectación será bilateral infección micótica notable por su alta morbimortalidad.
(sería unilateral más frecuentemente si se tratase de un En pacientes médicamente comprometidos se comporta
trauma acústico agudo). Las prótesis auditivas permiten agresivamente. Se observa predominantemente en
la rehabilitación auditiva, ya que, como debes saber, pacientes diabéticos como el del caso clínico de esta
en el trauma acústico, la audiometría precoz presenta pregunta. Presenta una tríada característica consistente
típicamente un escotoma localizado a los 4.000 Hz en celulitis orbitaria, oftalmoplejía y pérdida de la
(opción 2 falsa, por lo que la marcamos). El escotoma a agudeza visual, sinusitis paranasal y ulceración del
2.000 Hz o de Carhartt es típico de la otosclerosis. paladar, acompañada de edema facial. Si no es tratada
adecuadamente tiene una evolución fulminante por
109. ¿En cuál de las siguientes descripciones de caso diseminación intracraneal. Las claves del tratamiento
clínico será MÁS probable que acabe siendo incluyen el diagnóstico precoz, terapia antimicótica
necesaria la realización de una estapedectomía? sistémica (anfotericina B de elección), limpieza quirúrgica
agresiva, tratamiento de infecciones bacterianas
1. Niño de 5 años con hipoacusia de transmisión y concurrentes y control de la enfermedad subyacente
ronquidos nocturnos, con timpanograma apla- (control glucémico).
nado.
2. Mujer adolescente con hipoacusia unilateral y 111. Paciente de 45 días de vida, que desde los
vesículas en concha auricular. primeros días de vida presenta un ruido
3. Mujer adulta sana con crisis repetidas vestibu- durante la inspiración que aumenta con el
lares periféricas acompañadas de hipoacusia de llanto, evidenciando una saturación de oxígeno
percepción fluctuante. constante y una coloración de las mucosas
4. Mujer de 35 años con hipoacusia de trans- adecuadas. Acuden los padres a su consulta muy
misión, que ha empeorado durante su tercer preocupados porque, a pesar de su progresiva
embarazo. mejoría, el ruido inspiratorio persiste. Respecto
a la patología del neonato, indique lo FALSO:

Respuesta correcta: 4 1. Se trata de la patología congénita laríngea más

frecuente (alrededor del 75%) que se corrige
Comentario: La estapedectomía, junto a la estapedotomía, espontáneamente en pocos meses, requiriendo
es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento solo en algunas ocasiones tratamiento quirúr-
de la otosclerosis. La opción de respuesta 4 es la única gico.
que describe un caso típico de otosclerosis, una mujer 2. En la exploración directa podrá objetivarse una
en la que empeora su hipoacusia a raíz de un embarazo. tumoración de coloración rojiza, situada en la

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subglotis, provocando una clínica obstructiva INCORRECTA:

en 2/3 de los casos.
3. En la exploración, el niño presenta un cre- 1. Procedería a realizar un drenaje endotorácico.
cimiento adecuado, se ve saludable y no evi- 2. Es necesaria una Rx de tórax para confirmar el
dencia signos de dificultad respiratoria (aleteo diagnóstico de sospecha.
nasal, tiraje supraclavicular o intercostal, cia- 3. Administraría oxígeno en mascarilla.
nosis). 4. Monitorizaría la saturación.
4. Su etiopatogenia radica en la hiperlaxitud del
esqueleto laríngeo, que ante presiones negativas
se colapsa, provocando estridor inspiratorio. Respuesta correcta: 2

Comentario: En el manejo inicial del politraumatizado,

Respuesta correcta: 2 debemos en cada fase descartar las lesiones que puedan
producir muerte inmediata. En este caso, durante la fase
Comentario: El caso clínico retrata el típico caso de B Ventilación debemos descartar mediante la exploración
laringomalacia, patología laríngea congénita más la presencia de un neumotórax a tensión (ausencia
frecuente. En la exploración (laringoscopia flexible) de murmullo vesicular, sin movimiento torácico,
podremos hallar un alargamiento y extensión lateral ingurgitación yugular e insuficiencia respiratoria), o un
de la epiglotis (en forma de omega) que se aspira en la hemotórax masivo. Sin necesidad de pruebas de imagen se
inspiración o unos aritenoides redundantes con prolapso
anteromedial. A pesar de ello, las cuerdas vocales
CTO MEDICINA 2018 debe proceder a la descompresión mediante un drenaje en
cuarto-quinto espacio intercostal. En algunas situaciones
presentarán una estructura y función normal en los se puede plantear colocar una aguja en segundo espacio
pacientes con laringomalacia. La opción de respuesta 2 intercostal, pero no como tratamiento definitivo. El resto
se refiere a una hemangioma congénito subglótico, que de las medidas que nos plantea la pregunta son medidas
es altamente infrecuente, que no mejora espontáneamente auxiliares a la resucitación que se administran en todos
y asocia en un 70% de los casos clínica obstructiva, en los politraumatizados.
forma de disnea.
114. Hombre de 35 años que sufre una quemadura
112. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor eléctrica de alto voltaje (3.000 voltios) por
de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar? contacto directo con su mano izquierda. Al
ingreso, presenta contractura en flexión de la
1. Litiasis biliar. mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso
2. Alcoholismo crónico. radial y cubital a la palpación. ¿Cuál es la
3. Vesícula en porcelana. medida invasiva DE URGENCIA a realizar?
4. Pólipo vesicular de 15 mm.
1. Bloqueo axilar con catéter.
2. Escarotomía descompresiva.
Respuesta correcta: 2 3. Monitorización de presión intracompartimen-
tal.
Comentario: Entre los factores de riesgo para un cáncer 4. Escarectomía.
vesicular, el más común parece ser la presencia de litiasis,
ya que su presencia supone una inflamación crónica de la
pared vesicular, que puede condicionar el desarrollo de Respuesta correcta: 2
cáncer. También, esa inflamación crónica se piensa que
puede llevar al acúmulo de calcio en la pared vesicular, Comentario: QUEMADURA DE ALTO VOLTAJE.
dando lugar a la llamada vesícula en porcelana, que se Pregunta habitual del MIR. Las quemaduras por alto voltaje
ha asociado a aumento del riesgo de cáncer. También la que afectan a las extremidades provocan un compromiso
presencia de pólipos en la vesícula, aunque la mayoría circulatorio por retracción de las escaras (contractura en
son depósitos de colesterol benignos, pueden degenerar flexión de la mano) y aumento de la presión interna debido
en carcinoma, siendo los mayores de 1 cm los de mayor al edema (ausencia de pulso radial y cubital). Se debe
riesgo para ello. Sin embargo, no se ha encontrado practicar de forma urgente una escarotomía descompresiva
asociación con el consumo crónico de alcohol (opción 2 para evitar un síndrome compartimental que produzca
falsa, por lo que la marcamos). isquemia y necrosis. En algunas quemaduras eléctricas
la escarotomía puede no acompañarse de la recuperación
113. Varón trabajador de la construcción, que se ha de flujo sanguíneo, siendo necesario en esos casos realizar
precipitado desde un andamio. Cuando acude una fasciotomía añadida de urgencia.
el Servicio de Emergencias, se encuentra un
paciente que respira con dificultad, y presenta 115. ¿En cuál de los siguientes pacientes el
ingurgitación yugular. La auscultación muestra tratamiento quirúrgico ADECUADO sería la
ausencia de murmullo vesicular en hemitórax realización de una gastrectomía atípica en cuña
izquierdo. Ante esta situación, indique la opción por laparoscopia sin linfadenectomía ampliada?

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1. Adenocarcinoma gástrico infiltrante y ulcerado 116. Un joven de 17 años presenta un cuadro de

a nivel de antro-píloro. dolor epigástrico irradiado posteriormente a
2. Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de fosa ilíaca derecha, acompañado de febrícula,
cuerpo gástrico-curvatura mayor. náuseas y vómitos. En la exploración presenta
3. Linfoma MALT. dolor y defensa muscular a la palpación en fosa
4. Esófago de Barret con metaplasia intestinal y ilíaca derecha. En los análisis tiene leucocitosis
displasia. con neutrofilia y desviación izquierda. Ante
este cuadro, ¿cuál es el signo radiológico que
encontraremos con MAYOR probabilidad?
Respuesta correcta: 2
1. Radiología de abdomen normal.
Comentario: El 90% de los cánceres gástricos son 2. Apendicolito radioopaco.
adenocarcinomas, los demás corresponden a linfomas 3. Imagen de íleo paralítico.
no hodgkinianos, tumores del estroma gastrointestinal 4. Borramiento de la línea del psoas derecha.
(GIST), y carcinoides. En el adenocarcinoma gástrico
con intención curativa se podría hacer gastrectomía
subtotal en las neoplasias distales. En los proximales o Respuesta correcta: 1
en los de tipo difuso con linitis plástica, se recomienda
gastrectomía total. Dicha resección debe acompañarse Comentario: Caso clínico muy sugestivo de apendicitis
de linfadenectomía amplia (D1+) a partir de la afectación
de la muscular (T2). El linfoma no hodgkiniano,
CTO MEDICINA 2018 aguda. Debes recordar que, en esta patología, la imagen
radiológica más frecuente es una placa de abdomen
fundamentalmente linfomas de células B derivados de normal (respuesta 1 correcta), por encima del apendicolito
tejido linfoide asociado a la mucosa (linfomas MALT), o de la imagen de íleo paralítico. En caso de realizarse
se origina a partir del tejido linfoide de la lámina una TC o una ecografía abdominal, sí que encontraríamos
propia de la mucosa y submucosa gástrica, por lo que hallazgos sugestivos de apendicitis, pero la radiografía
es muy sensible a la radioterapia y la quimioterapia. simple de abdomen es poco sensible.
Su tratamiento debe tener en cuenta la presencia de
infección por H. pylori, el tipo histológico y el estadio 117. Varón de 42 años que acude a Urgencias por
de la enfermedad. En el estadio I (limitado a la pared ingesta accidental de sosa cáustica, hace 11
gástrica, sin afectación ganglionar) y II (afectación horas, procedente de un detergente industrial
ganglionar regional o extrarregional infradiafragmática) que ingirió al encontrárselo en una botella
se debe erradicar el H. pylori, asociando en ocasiones de agua rellenada de una garrafa. Destacaba
radioterapia. En casos de ausencia de respuesta, en el molestias faríngeas, retroesternales y dolor
estadio II se recurre al rituximab, anticuerpo monoclonal epigástrico de intensidad leve. ¿Cuál de las
anti-CD20 o a la poliquimioterapia. La cirugía se reserva siguientes actitudes NO sería correcta?
para casos de ausencia de respuesta, muy infrecuentes en
la actualidad. En estadios III (afectación ganglionar infra 1. Diluir con agua la potencia del cáustico.
y supradiafragmática) y IV (diseminación hematógena), 2. Nunca dar una sustancia neutralizante.
se comienza con poliquimioterapia. Es por esto que 3. Exploración orofaríngea, en primer lugar, para
la resección quirúrgica en el MALT no suele estar descartar patología ORL.
indicada de entrada. Con respecto a la opción respuesta 4. Gastroscopia en las primeras 24 horas, para eva-
sobre el esófago de Barrett con metaplasia y displasia, luar las lesiones en tubo digestivo.
precisaría conocer el grado de displasia antes de hacer
una indicación quirúrgica, no obstante, la gastrectomía
en bloque no sería una opción adecuada en ningún caso. Respuesta correcta: 1
Los tumores GIST representan el 1-2% de las neoplasias
gástricas. Proceden de las células intersticiales de Cajal. Comentario: En la ingesta por un cáustico debe evitarse el
Su malignidad viene determinada por su comportamiento vómito (que puede ocurrir al colocar la sonda nasogástrica)
a largo plazo (recidiva local o a distancia, invasión y nunca neutralizar para evitar la generación de calor y
de estructuras vecinas) y puede sospecharse por sus gas propias de las reacciones de neutralización. En el caso
características clínicas, morfológicas, e histopatológicas de las bases como es este caso, tampoco deben diluirse
(índice de proliferación mitótica). La resección local es porque la saponificación grasa resultante aumentaría la
la técnica de elección en los GIST benignos, dado que profundidad de las lesiones. Los ácidos fuertes tampoco
estos tumores no afectan al sistema linfático durante su se deben neutralizar aunque sí se pueden diluir. La
desarrollo. Lo más adecuado es efectuar una resección gastroscopia es útil antes de 24 horas para descartar
en bloc con intención curativa, por lo que consideramos lesiones graves, debiendo evitarse pasado ese tiempo.
la gastrectomía atípica en cuña por laparoscopia una
opción correcta para el tratamiento de un tumor GIST en 118. Una paciente, diagnosticada de infección crónica
la curvatura mayor (respuesta 2 correcta). por VHB en fase replicativa y en tratamiento
con interferón alfa-2b, consulta porque, a las
ocho semanas de iniciado el tratamiento, está

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más cansada y un estudio analítico demuestra Comentario: El paciente tiene tres adenomas, uno de ellos
que hay un ligero aumento de la bilirrubina y avanzado (> 1 cm y con componente velloso); ambas
de las transaminasas. ¿Qué consideraciones se circunstancias hacen que la primera colonoscopia de
harían? revisión deba ser a los tres años (respuesta 3 correcta).
No es necesario hacer ninguna revisión previa, ya que la
1. Probablemente tiene una hepatitis de otra causa. preparación es buena, la colonoscopia ha sido completa y
2. Probablemente tiene toxicidad por el interferón. los pólipos se han resecado en su totalidad. Si el número
3. Probablemente está haciendo la seroconversión de adenomas hubiera sido < 3 cm y ninguno hubiera sido
antiHBe. avanzado, el intervalo hubiera sido de 5 a 10 años.
4. Probablemente la paciente no se está poniendo
el interferón. 120. Mujer de 60 años, diagnosticada de síndrome
de CREST, presenta hematemesis brusca. En
la exploración presenta TA 100/50 mmHg,
Respuesta correcta: 3 frecuencia cardiaca 120 lpm. Tras estabilizarla
hemodinámicamente se realiza gastroscopia
Comentario: En la hepatitis crónica B en fase replicativa, urgente, observándose varices esofágicas III/
el objetivo del tratamiento con IFN alfa no es la IV con sangrado activo que se esclerosan
negativización del virus (esto sucede en muy pocos casos), cediendo el sangrado. Se le realiza serología
sino el paso de fase replicativa a no replicativa. Cuando viral que muestra: HBsAg -, HBcAc +, HBsAc
esto ocurre, se debe a que el IFN alfa ha conseguido
potenciar la respuesta inmune del paciente frente al virus,
CTO MEDICINA 2018 +, antiVHC -. En la analítica presenta criterios
de hepatopatía crónica avanzada con fosfatasa
siendo esta suficiente para pasar conseguir el objetivo alcalina de 750 y aumento de la IgM. ¿Cuál es el
propuesto. Esto es lo que se llama seroconversión antiHBe diagnóstico y tratamiento de elección?
y, clínicamente, suele acompañarse de un aumento
transitorio de la bilirrubina, transaminasas y ligero 1. Hepatopatía crónica VHB - lamivudina.
cansancio. Es como una hepatitis aguda, pero más leve, 2. Cirrosis biliar primaria - ursodeoxicólico.
traduciendo la potenciación de la respuesta inmunológica 3. Afectación esclerodérmica - corticoides.
frente al VHB, con la consiguiente inflamación transitoria 4. Cirrosis VHB - propanolol.
a nivel hepático.

119. Un paciente de 53 años acude a su consulta Respuesta correcta: 2

tras haberse sometido a una colonoscopia de
cribado. El informe de la colonoscopia es el Comentario: La aparición de colestasis (fosfatasa alcalina
siguiente: se introduce el colonoscopio hasta elevada, > 280) y aumento de la IgM en una mujer nos
ciego, visualizándose la válvula ileocecal y el debe hacer sospechar la presencia de cirrosis biliar
orificio apendicular. A 100 cm del margen anal, primaria. Esta enfermedad se puede asociar al síndrome
en colon ascendente, se identifica pólipo sésil de CREST y a la esclerosis sistémica progresiva. Sin
de 3 mm que se extirpa con pinza de biopsia embargo, la afectación hepática por la esclerodermia es
(frasco 1). A 70 cm, en colon transverso, se extremadamente infrecuente. Es mucho más habitual
identifica pólipo pediculado de 15 mm, que se que la hepatopatía se justifique por una cirrosis biliar
extirpa con asa de polipectomía, recuperándose primaria asociada. El tratamiento de elección es el ácido
para su estudio histológico (frasco 2). A 50 cm, ursodesoxicólico. La serología con HBsAg negativo (no
en colon descendente, se identifica pólipo sésil hay presencia del VHB), con antiHBc y antiHBs positivos
de 8 mm que se extirpa con asa de polipectomía es compatible con hepatitis B curada, por lo que no es
y se recupera para su estudio (frasco 3). probable como causa de la hepatopatía.
La preparación colónica es adecuada, y el
tiempo de retirada de 7 minutos. El estudio 121. Joven de 18 años, con antecedentes de asma,
histológico muestra los siguientes resultados: alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, acude
Frasco 1: adenoma tubular con displasia de a Urgencias refiriendo sensación de detención
bajo grado. Frasco 2: adenoma tubulovelloso de alimentos a nivel retroesternal, con práctica
sin displasia. Frasco 3: adenoma tubular sin incapacidad para deglutir su propia saliva.
displasia. ¿Cuándo estaría indicado repetir la Refiere episodios similares en otras ocasiones
colonoscopia en este paciente? que han cedido de forma espontánea en pocos
minutos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico
1. Dentro de 5 años. MÁS probable?
2. Dentro de 10 años.
3. Dentro de 3 años. 1. Esófago de Barrett.
4. Dentro de 2 meses. 2. Anillo esofágico distal (Schatzki).
3. Esofagitis infecciosa.
4. Esofagitis eosinofílica.
Respuesta correcta: 3

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Respuesta correcta: 4 1. Tiene una hepatitis aguda por virus B.

2. Tiene una hepatitis aguda por virus C.
Comentario: Se trata de un caso clínico típico de esofagitis 3. Puede descartarse una hepatitis aguda por virus B.
eosinofílica en la que se describen tres características de 4. No puede asegurarse el diagnóstico etiológico.
esta entidad: joven, asociación con procesos alérgicos
(asma, alergia a polen, etc.), e impactaciones alimentarias de
repetición. No hay datos que sugieran que el paciente pudiera Respuesta correcta: 4
tener un esófago de Barrett, dado que no describen que
presente pirosis. Aunque el anillo esofagicodistal pudiera Comentario: Este caso clínico es muy sugestivo de
justificar episodios de disfagia esofágica intermitente, no hay hepatitis aguda. El problema es que, con estos datos, no
asociación del mismo con procesos alérgicos que describe la podemos asegurar la etiología, por lo que la opción de
pregunta. Por último, no puede ser una esofagitis infecciosa, respuesta correcta es la 4. Veamos la forma de descartar
ya que el paciente no refiere odinofagia. estas opciones de respuesta:
1.- El HBsAg es positivo. Esto significa que tiene
122. Acude a su consulta una mujer de 68 años sin una hepatitis B, pero no podemos saber si es aguda
alergias medicamentosas, con diabetes mellitus o crónica, ya que no disponemos de los anticuerpos
en tratamiento con metformina e hipertensión antiHBc, imprescindibles para saber este dato.
por la que toma olmesartán. La paciente refiere 2.- Dado que existen anticuerpos antiVHC, en caso de
historia de 2 meses de evolución de deposiciones existir hepatitis por VHC, esta sería crónica. Cuando
diarreicas en número de entre 5-10 al día,
de consistencia semilíquida, sin productos
CTO MEDICINA 2018 el virus C produce una hepatitis aguda, no es común
encontrar estos anticuerpos, ya que precisaría bastante
patológicos y sin fiebre, junto con pérdida de tiempo para producirse la seroconversión.
peso de unos 20 kg desde el inicio del cuadro. 3.- No podemos descartar una hepatitis aguda por
El estudio de anticuerpos antitransglutaminasa, VHB, ya que no conocemos los anticuerpos antiHBc,
dosificación de inmunoglobulinas y tal como explicábamos respecto a la opción 1.
determinación del HLA para despistaje de
enfermedad celiaca resultó repetidamente 124. Mujer de 40 años consulta por diarrea crónica
negativo. No se identificaron patógenos en acuosa fluctuante, sin esteatorrea ni sangre. La
heces. Por endoscopia digestiva alta se objetivó colonoscopia es macroscópicamente normal y
mucosa duodenal de aspecto atrófico y en el en la biopsia se objetiva infiltrado por linfocitos
estudio histopatológico de la biopsia se confirmó y células plasmáticas en la lámina propia e
la atrofia vellositaria moderada/severa con intraepitelial. Respecto a la enfermedad que
hiperplasia de criptas y linfocitosis intraepitelial probablemente presenta esta paciente, señale la
T. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción? opción FALSA:

1. Enfermedad celiaca. 1. En la evolución de la enfermedad de esta

2. Colitis colágena. paciente podría observarse engrosamiento de la
3. Esprúe por olmesartán. banda subepitelial de colágeno.
4. Enfermedad de Whipple. 2. Tiene un curso crónico recidivante y se han des-
crito casos de remisión espontánea.
3. Debe instaurarse tratamiento con dieta sin glu-
Respuesta correcta: 3 ten.
4. El pronóstico, en general, es bueno y no hay
Comentario: Olmesartán es un antagonista selectivo evidencia de predisposición a cáncer.
del receptor de angiotensina (ARA) II utilizado en el
tratamiento de la HTA. Desde 2013 incluye en su ficha
técnica las alteraciones intestinales esprúe-like como Respuesta correcta: 3
reacción adversa medicamentosa. Debe incluirse en
el diagnóstico diferencial ante diarrea crónica con Comentario: Esta pregunta nos presenta un caso de colitis
test serológicos de enfermedad celiaca repetidamente linfocítica/colágena. Vamos a resumir sus características
negativos. Los síntomas de esprúe por olmesartán incluyen principales:
diarrea severa y crónica con considerable pérdida de peso, - Principal síntoma: Diarrea acuosa crónica.
que puede empezar meses o años después de empezar a - Otros: Pérdida de peso fluctuante que luego se
tomar olmesartán, pudiendo requerir hospitalización. estabiliza.
- Es más frecuente en mujeres.
123. Un paciente de 27 años consulta por astenia e - Asociación con enfermedades autoinmunes.
ictericia. Presenta una bilirrubina de 9 mg/ - Colonoscopia normal.
dL, una GPT de 2.100 mU/ml y los siguientes - Histología característica: Aumento de fibras
marcadores: HBsAg positivo, HBeAg positivo, colágenas o infiltrado linfocitario (colitis linfocitaria,
IgG Ac antiVHA positiva, Ac antiVHC positivos. en este caso, que por lo demás son iguales).
Señale la opción CORRECTA: - Tratamiento: Sintomático (antidiarreico en principio).

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Solo en ocasiones se utilizan AINEs y corticoides. porque el tiempo de protrombina ha descendido a un

- No predispone a cáncer.Lógicamente no precisa 30%. Esto solo ocurre en unas pocas hepatitis agudas, y
dieta sin gluten, ya que no se trata de una enfermedad orienta a gravedad porque traduce insuficiencia hepática.
celíaca. También hablaría a favor de hepatitis fulminante la
presencia de confusión y desorientación. Precisamente la
125. Los fármacos inhibidores de la bomba de alteración de la coagulación y los datos de encefalopatía,
protones, administrados por vía oral: son los que definen esta entidad. En el contexto de una
hepatopatía crónica, habría que interpretarlo como una
1. Neutralizan el ácido clorhídrico de la secreción posible encefalopatía hepática, aunque en este caso
gástrica. a priori el hígado estaba ‘previamente sano’, ya que
2. Bloquean el receptor histaminérgico. especifica que no hay signos de hepatopatía crónica.
3. Bloquean el receptor de la gastrina.
4. Requieren cubierta entérica. 127. Señale la opción que considere INCORRECTA
en relación a la hemocromatosis:

Respuesta correcta: 4 1. Ante una ferritina de 1345 ng/ml, realizaría una

biopsia hepática.
Comentario: Los inhibidores de la bomba de protones 2. El tratamiento de elección son las flebotomías.
(IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera 3. El trientine es una alternativa a las flebotomías.
irreversible la enzima H /K -ATPasa de las células
parietales de la mucosa gástrica. Disminuyen, por tanto,
CTO MEDICINA 2018 4. En pacientes trasplantados puede recidivar.

la secreción ácida al actuar en el último eslabón fisiológico

del proceso. Aunque la semivida en plasma es corta (de Respuesta correcta: 3
1 a 2 horas), su efecto es más prolongado debido a que
la inhibición irreversible requiere la síntesis de nuevas Comentario: El trientine es un fármaco útil en pacientes
bombas de protones para reanudar la secreción ácida. con enfermedad de Wilson. El tratamiento de elección son
La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, a las flebotomías, siendo la deferroxamina una alternativa
los tres días de tratamiento. Las cubiertas entéricas son si no se toleran o no son suficientes. Los niveles de
necesarias para proteger a los IBP de la degradación por la ferritina > 1.000 ng/ml son indicativos de lesión hepática
acidez gástrica. No modifican el aspecto de la deposición. relevante, por lo que se recomienda una biopsia hepática.
Tras el trasplante puede recidivar el depósito de hierro a
126. Paciente de 45 años que llega al hospital nivel hepático.
desorientado y confuso. En la exploración
destaca ictericia cutaneomucosa, deshidratación 128. Un varón de 40 años es estudiado por presentar
y ausencia de signos de hepatopatía crónica. En en un análisis rutinario una anemia ferropénica.
la analítica hallamos: GOT 9.529, GPT 10.550, Tras realizársele una colonoscopia se demuestra
GGT 100, bilirrubina 4,5 mg/dL, leucocitosis, un adenocarcinoma de colon a nivel del ángulo
tiempo de protrombina del 30%. Lo MÁS hepático, siendo el resto del colon normal.
probable es que nos hallemos ante: Analizando los antecedentes familiares se
encuentra que su abuelo paterno murió de un
1. Hepatitis alcohólica aguda. cáncer de colon a los 50 años; su padre y dos
2. Hepatitis fulminante. hermanos de su padre también murieron de
3. Síndrome alcohol-acetaminofén. cáncer de colon. Su mujer y tres hijos de 15,
4. Hepatitis vírica aguda. 12 y 6 años están sanos. ¿Cuál de las siguientes
consideraciones es CORRECTA?

Respuesta correcta: 2 1. Hay que investigar sangre oculta en heces anual-

mente en los tres hijos del paciente.
Comentario: Pregunta aparentemente difícil, pero en 2. Se debe hacer colonoscopia anual a los dos
realidad se trata de identificar ciertos detalles que nos hijos mayores y al pequeño a partir de los doce
garantizan el acierto. El enunciado que nos ofrecen no es años.
suficiente para hacer una orientación etiológica. El cuadro 3. Se debe hacer sigmoidoscopia cada cinco años
corresponde claramente a una hepatitis aguda, pero no a los hijos.
conocemos antecedentes que puedan ayudarnos, ni existe 4. Se debe hacer colonoscopia cada dos años a los
ningún dato revelador de la posible causa. Solo podemos hijos a partir de los 25.
hacer conjeturas. Por ejemplo, la opción 1 no es probable,
ya que el patrón enzimático sería distinto porque en la
hepatitis alcohólica GOT es mayor que GPT, y aquí no Respuesta correcta: 4
sucede. Sobre el paracetamol no dicen nada, ni conocemos
sus posibles factores de riesgo para virus. Lo que está claro Comentario: Se cumplen criterios de Ámsterdam del
es que tiene una hepatitis fulminante. Esto lo sabemos Síndrome de cáncer colorrectal hereditario no asociado

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a poliposis (CCHNP): tres o más familiares afectos de Comentario: En esta pregunta el diagnóstico de sospecha
cáncer de colon (al menos uno que sea familiar de primer es la arteritis de la temporal. En esta enfermedad, la
grado de los otros dos), uno o más casos en la familia de afectación de los vasos retinianos determina la aparición
cáncer colorrectal antes de los 50 años y afectar al menos de una neuropatía óptica isquémica de tipo arterítico.
a dos generaciones consecutivas. Por tanto, se deberá Observa que, en este caso clínico, nos hablan de síntomas
realizar estudio genético. Es recomendable realizar en muy típicos: cefalea en región parietal y claudicación
los familiares con mutación positiva una colonoscopia mandibular, además de que la VSG está muy elevada. Ante
periódica (cada 1-2 años) a partir de los 25 años, o un paciente como este habría que administrar corticoides
cinco años antes del familiar afecto más joven, para el sistémicos a dosis altas (orales o intravenosos), para evitar
diagnóstico precoz de un eventual cáncer de colon. que la afectación visual progrese y se haga bilateral.

129. Respecto a la orbitopatía tiroidea, señale la 131. Acude a su consulta un varón de 75 años, natural
afirmación FALSA: de un pueblo de la Costa Brava, acompañado por
sus familiares, que están preocupados porque
1. Su prevalencia clínica es del 20-50% de casos de últimamente le notan menos comunicativo y
enfermedad de Graves. más apático que de costumbre. Profundizando
2. Su evolución es, en gran medida, independiente en la anamnesis, el paciente reconoce que en
de la situación tiroidea. los últimos dos meses se nota más decaído, sin
3. El 20% precede a las manifestaciones tiroideas ánimo para realizar sus paseos habituales por
de la enfermedad.
4. Su evolución es independiente del hábito tabá-
CTO MEDICINA 2018 el campo. Asimismo, refiere ocasionalmente
sensación de palpitaciones, si bien lo atribuye
quico. a su FA de base, en tratamiento desde hace
dos años con acenocumarol, carvedilol, y con
un fármaco antiarrítmico cuyo nombre no
Respuesta correcta: 4 recuerda. Antecedentes personales: exfumador,
HTA, infarto agudo de miocardio hace diez años,
Comentario: Los pacientes de Graves presentan con implante de dos stents farmacoactivos. En la
sintomatología de orbitopatía en un 20-50% de casos, analítica destaca: TSH: 0,001 mcU/mL (N: 0,4
aunque a nivel subclínico se presenta en la mayoría 4,0), T4 libre: 2,9 ng/dL (N: 0,7 1,48), T3 libre:
de ellos. Solo una pequeña minoría presentará 8,26 pg/mL (N: 1,71 4,53). Se solicitan ecografía
complicaciones que comprometan la función visual, como y gammagrafía tiroideas, observándose
neuropatía óptica compresiva o úlcera por exposición una glándula globalmente hipocaptante,
corneal. Su curso no depende del estado hiper, hipo o con disminución de la vascularización en
eutiroideo del paciente, ya que no está causado por las ecografía Doppler. Atendiendo a estos datos,
hormonas tiroideas, sino por la alteración inmunológica. y considerando como más probable el origen
Aunque la mayoría se presentan de forma simultánea o farmacológico del cuadro, señale la afirmación
posterior a la tiroidopatía, una quinta parte presentan CORRECTA de acuerdo a su sospecha
sintomatología ocular antes de cualquier sintomatología diagnóstica:
por disfunción tiroidea. El tabaco se ha demostrado como
un importante modificador de la enfermedad, de tal modo 1. El proceso fisiopatológico del paciente tiene su
que los fumadores presentan cuadros de orbitopatía más base en el efecto Jod-Basedow.
agresivos, con menor respuesta a tratamiento, mayores 2. El tipo 2 es más frecuente en sujetos con ante-
secuelas y mayor probabilidad de exacerbación tras cedentes de enfermedad de Graves o bocio mul-
tratamiento con radioyodo. tinodular.
3. El tratamiento se basará en la administración de
130. Un paciente de 73 años refiere pérdida indolora glucocorticoides.
de visión del ojo derecho. La anamnesis del 4. Si determinásemos los niveles de IL-6 circu-
paciente revela que además padece cefalea lante, lo más probable es que los encontrásemos
referida a la región parietal derecha y dolor al normales.
masticar que cede con el reposo. Una analítica
de rutina muestra una VSG de 100. ¿Cuál es su
diagnóstico de sospecha? Respuesta correcta: 3

1. Desprendimiento de retina. Comentario: Son muchos los fármacos que pueden

2. Neuropatía óptica isquémica. afectar al normal funcionamiento del tiroides. La
3. Glaucoma crónico de ángulo abierto. amiodarona es un antiarrítmico con un alto contenido en
4. Uveítis anterior. yodo en su molécula, habiéndose asociado a alteraciones
tiroideas, tanto en forma de bocio simple, como de hipo
e hipertiroidismo. En este caso, nos encontramos con un
Respuesta correcta: 2 paciente con clínica de hipertiroidismo probablemente
debida al uso de amiodarona. La tirotoxicosis por

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Medicina

amiodarona es más frecuente en varones y en zonas 133. Paciente de 56 años, con antecedentes personales
deficitarias en yodo, pudiendo ser de dos tipos: de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 tratada
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto con antidiabéticos orales y obesidad, ingresa de
contenido en yodo de la amiodarona parece ser la forma programada para laringectomía total por
causa fundamental al simular un efecto Jod-Basedow. carcinoma epidermoide. Al ingreso, presenta un
Es más frecuente en pacientes con antecedentes de peso de 97 kg, talla de 168 cm (IMC: 34 kg/m²).
enfermedad tiroidea (Graves, BMN). La gammagrafía El paciente refiere haber perdido 5 kg en los
suele ser normo o hipercaptante (aunque puede últimos tres meses por dificultad en la ingesta.
ser hipocaptante), la ecografía Doppler muestra En la analítica se objetiva una glucemia de 148
hipervascularización tiroidea, y el tratamiento se basa mg/dL, Creatinina: 0,8 mg/dL, albúmina: 3,7 g/
en la administración de antitiroideos. dL. ¿Cuál es la MEJOR prueba para valorar el
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. Proceso de riesgo nutricional en este paciente?
tiroiditis destructiva inducida por la amiodarona. En
este caso encontraremos una gammagrafía abolida, un 1. Ninguno, su obesidad (determinada por su
tiroides hipovascularizado en la ecografía Doppler, así IMC) descarta que este paciente pueda estar
como un aumento de los niveles de IL-6 circulante, y desnutrido.
el tratamiento se realizará con glucocorticoides. 2. Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002).
En el caso de la pregunta, el resultado de las pruebas 3. La albúmina, siendo uno de los principales
complementarias apunta a que se trata de una tiroiditis marcadores nutricionales en los pacientes hos-
CTO MEDICINA 2018
por amiodarona (tipo 2), por lo que la opción de respuesta
correcta será la 3 (tratamiento con glucocorticoides). Las
pitalizados.
4. Mini Nutritional Assesment (MNA).
demás opciones de respuesta harían referencia al tipo 1.

132. Una mujer de 50 años, diabética e hipertensa, que Respuesta correcta: 2

precisa la asociación de tres antihipertensivos
para controlar sus cifras tensionales, muestra un Comentario: Existen diferentes métodos de cribado
empeoramiento del control metabólico y episodios validados que permiten detectar de manera precoz a los
de dolor torácico con palidez y sudoración. Ante pacientes en riesgo de desnutrición o con desnutrición
la sospecha clínica de feocromocitoma, ¿cuál de ya establecida, siendo superiores en el diagnóstico a
las siguientes pruebas realizaría? distintos parámetros nutricionales de forma aislada. La
ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and
1. Determinación de catecolaminas y sus metabo- Metabolism) recomienda el Nutrition Risk Screening
litos en orina de 24 horas. 2002 (NRS 2002) como método de cribado nutricional
2. Determinación de catecolaminas en sangre. para los pacientes ingresados (respuesta 2 correcta). El
3. TAC abdominal. MNA está validado para la población anciana.
4. Prueba de supresión con fentolamina.
134. Mujer de 21 años, asintomática, que en un
control rutinario en la empresa en la que
Respuesta correcta: 1 trabaja presenta una glucemia basal de 195 mg/
dL. Su padre tiene diabetes y su abuelo paterno,
Comentario: Para el diagnóstico del feocromocitoma, ya fallecido, también tuvo. Reinterrogada
se comienza con el diagnóstico hormonal inicial, recuerda que su médico de cabecera le comentó
determinando en orina de 24 horas las catecolaminas algo del azúcar. A la exploración la paciente
libres y sus metabolitos (metanefrinas). Realizado no presenta ningún dato relevante y tiene un
el diagnóstico bioquímico, el siguiente paso es el IMC de 24. ¿Cuál de las siguientes considera
de localización mediante técnicas de imagen (TAC INCORRECTA?
suprarrenal, gammagrafía MIBG, etc.). Lo más frecuente
es conseguir localizarlo mediante el TAC, ya que el 1. Es probable que inicialmente comenzara con
lugar más habitual donde asienta el tumor son las glucosuria asintomática.
suprarrenales. Los antiguos test de estímulo o supresión 2. Se produce por una mutación en el FHN 1-a.
con fentolamina, glucagón, histamina, metoclopramida 3. No asocia complicaciones vasculares y general-
o tiramina, no se emplean por lo avanzado de la mente basta con un tratamiento dietético.
metodología en la determinación de catecolaminas y 4. Tiene una herencia autosómica dominante.
metanefrinas. La determinación de catecolaminas en
plasma tiene menor precisión diagnóstica que en orina
de 24 horas (la determinación de metanefrinas libres Respuesta correcta: 3
-no catecolaminas- en plasma se emplea cuando las
catecolaminas/metanefrinas en orina son negativas, pero Comentario: La paciente probablemente presente una
la sospecha diagnóstica es elevada). El valor predictivo diabetes monogénica por un defecto en el factor nuclear
negativo de estas es muy alto, excepto en pacientes con hepático 1-a, anteriormente conocida como MODY 3,
tumores productores de dopamina exclusivamente. que es la más frecuente de las diabetes monogénicas. A

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Medicina

diferencia de la diabetes monogénica por un defecto en el 137. Actualmente conocemos la importancia del
gen de la glucoquinasa o MODY 2, que raramente precisa aporte de fibra, tanto en la alimentación, como
tratamiento, los pacientes afectados con MODY 3 pueden en la nutrición artificial. Respecto a la misma,
presentar hiperglucemias importantes que habitualmente señale la afirmación FALSA:
requieren tratamiento con sulfonilureas o insulina y es
frecuente que a largo plazo presenten complicaciones 1. Las recomendaciones actuales de fibra oscilan
vasculares (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). entre los 20-30 g/día o alrededor de 14 g/1.000
kcal/día.
135. Está usted haciendo una sustitución veraniega 2. La fibra soluble retrasa el vaciamiento gástrico.
en un pueblecito de montaña de Extremadura. 3. La fibra insoluble acelera el tránsito intestinal.
Acude a su consulta una mujer de 25 años 4. La fibra insoluble es fermentada por las bacte-
que refiere “que su cuello se está engrosando rias del colon, produciendo hidroxibutirato, que
últimamente y que tiene miedo de que llegue a sirve de sustrato energético al colonocito.
tomar las dimensiones del de su madre”. Usted
ha notado en más habitantes de la población
lo que a simple vista le sugiere una glándula Respuesta correcta: 4
tiroidea agrandada de tamaño. ¿Cuál sería su
diagnóstico de sospecha y cómo llegaría a él? Comentario: La fibra soluble o fermentable es la que
fermentan las bacterias presentes en el colon, produciendo
1. Bocio hipotiroideo por déficit de yodo - deter-
minación plasmática de T4 y TSH.
CTO MEDICINA 2018 un ácido graso llamado hidroxibutirato, que es utilizado
como sustrato energético por los colonocitos y las propias
2. Bocio endémico - palpación cervical, determi- bacterias (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
nación de la concentración sérica de hormonas
tiroideas y ecografía tiroidea. 138. Varón con reciente debut de DMID, de 18 años,
3. Bocio endémico - ecografía y PAAF tiroideas. estudiante, con buena formación cultural,
4. Adenoma tiroideo - PAAF de la masa. intelectual y con recursos económicos. ¿Cuál
sería el tratamiento MÁS aconsejado?

Respuesta correcta: 2 1. Insulina NPH antes de la cena e insulina regular

antes del desayuno, comida y cena.
Comentario: Ante un aumento del tamaño tiroideo que 2. Insulina NPH antes del desayuno y cena, mez-
también encontramos en varios pacientes de una misma clada con insulina regular antes del desayuno
población, debemos considerar un posible bocio simple, y cena, y si lo requiere, añadir insulina regular
sobre todo si nos hablan de una región del interior, donde antes de la comida.
el acceso al iodo del pescado será menos probable que 3. Bomba de infusión subcutánea de insulina.
en el litoral (un pueblecito de montaña de Extremadura). 4. Insulina NPH antes del desayuno y cena, y solo
Lógicamente, habrá que realizar una palpación del insulina regular si la glucemia preprandrial
tiroides, así como unas hormonas tiroideas (que serán fuese > 120 mg/dL en el desayuno, comida o
normales si se confirma este diagnóstico). La ecografía cena.
tiroidea es para valorar con más precisión el tamaño de la
glándula, así como para estudiar la posible compresión de
estructuras vecinas. Respuesta correcta: 1

136. ¿Cuál es el tumor maligno MÁS frecuente del Comentario: En primer lugar, en este paciente está
tiroides? indicado el tratamiento con insulina, al ser un diabético
tipo 1, y en pauta intensiva de tratamiento, puesto que
1. Carcinoma papilar. se ha visto que el control estricto de la glucemia reduce
2. Carcinoma folicular. el riesgo de complicaciones microvasculares a largo
3. Carcinoma anaplásico. plazo. El tratamiento intensivo lo podemos hacer con
4. Carcinoma medular. multiinyecciones de insulina, el tipo de insulina lo
elegiremos en función de las características del paciente,
hábitos de comidas, objetivos terapéuticos, etc. En el
Respuesta correcta: 1 caso de este paciente lo ideal sería utilizar una pauta que
simulara la secreción endógena pancreática de insulina
Comentario: Se trata de una pregunta con una dificultad para lo que se adaptarían mejor los análogos de acción
baja que se explica en clase y está detallado en el manual rápida y lenta en inyecciones subcutáneas o la bona de
CTO. El cáncer papilar de tiroides es la tumoración maligna infusión subcutánea de insulina. Entre las opciones de
más frecuente (70%), y su incidencia está aumentando, en respuesta la más apropiada es la que incluye insulina
buena parte debido al aumento de ecografías cervicales regular antes de cada comida, e intermedia cuando lo
realizadas, que permiten diagnosticar micropapilares precise (al menos por la noche) para tener cubiertas las
(tumores < 1 cm) que antes pasaban desapercibidos. 24 horas (respuesta 1 correcta). Podríamos dudar con la

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Medicina

opción de respuesta 3, sin embargo, tras el debut, es mejor poliuria, polidipsia, tensión arterial normal y
comenzar con inyecciones subcutáneas hasta conocer las debilidad muscular:
dosis óptimas, aparte de que es necesario que el diabético
tipo 1 aprenda a manejar la insulina. Más adelante 1. La ingesta de NaCl y K+ con la dieta debe ser
podría plantearse el tratamiento con bomba de infusión liberal, pudiendo precisar suplementos de K+.
subcutánea de insulina si el paciente fuera realmente 2. La hipermagnesemia puede simular este cua-
candidato a este tratamiento. dro, pues provoca pérdida de K+ por la orina.
3. La parálisis periódica y la poliuria son conse-
139. Si le dan esta analítica sin aportar más datos cuencia de la hipopotasemia.
sobre el paciente: pH 7,10, Bic 9 mEq/L, PCO2 4. El bloqueo betaadrenérgico puede reducir la
24 mmHg, Na 139 mEq/L, Cl 101 mEq/L, ¿qué producción de renina.
patología podría DESCARTAR?

1. Cetoacidosis diabética. Respuesta correcta: 2

2. Rabdomiólisis.
3. Insuficiencia renal aguda. Comentario: Esta pregunta nos describe el caso clínico
4. Diarrea severa. típico del síndrome de Bartter. Esta enfermedad es
un trastorno tubular hereditario, que consiste en una
alteración del transportador de sodio, cloro y potasio, en
Respuesta correcta: 4 CTO MEDICINA 2018 la rama ascendente del asa de Henle. Por ello, existe una
deficiencia en la reabsorción de K+ (hipopotasemia) y de
Comentario: Pregunta importante sobre el anión gap, que Na+. Parte de este sodio se intercambiará por calcio en el
en este caso está elevado Na (139) - [Cl (101) + Bic (9)] = túbulo contorneado distal, lo que produce hipercalciuria.
29. (rango normal 10 +/- 2), por lo que nos asegura que Otra fracción llegará al túbulo colector, donde se
se trata de una acidosis metabólica con creación de ácido intercambia por H+ y K+, cuyas consecuencias serán una
nuevo, como ácido acético en la cetoacidosis diabética, o alcalosis metabólica y una mayor hiperpotasemia. Estas
ácido láctico como en la rabdomiólisis. Recuerda que en alteraciones producen las siguientes consecuencias:
la insuficiencia renal cuando hay un importante deterioro - Disminución de la reabsorción de sodio. Esto aumenta
del FG, puede aumentar el anión gap por acumulación de la diuresis, con la consiguiente depleción de volumen.
ácidos endógenos. Se descartaría por tanto una acidosis - La depleción de volumen incrementa la actividad
metabólica con pérdida directa de bicarbonato como del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
la diarrea, que pertenecería a las acidosis metabólicas Crónicamente, se produce una hipertrofia del aparato
hiperclorémicas o con AG normal (respuesta 4 correcta). yuxtaglomerular, por este motivo.
Si has fallado esta pregunta, repasa las causas de acidosis - La hipopotasemia es un estímulo directo para la
metabólica con anión gap alto. liberación de aldosterona, lo que incrementa aún más
el hiperaldosteronismo.
140. El trasplante renal ha demostrado mejorar la - A pesar del hiperaldosteronismo, no existe HTA
supervivencia y la calidad de vida de la mayoría (aspecto muy preguntado en el MIR). Otro factor que
de las causas de ERC terminal, lo que ha supuesto se opone al efecto presor de la aldosterona son las
un aumento del uso de este tratamiento y, por prostaglandinas, cuya síntesis está aumentada en este
tanto, el aumento de la incidencia de los efectos síndrome, como consecuencia de la hipopotasemia.
adversos del uso de los inmunosupresores. ¿Cuál El tratamiento del síndrome de Bartter consiste en
de las siguientes parejas de inmunosupresor - administrar suplementos de potasio, cloro y sodio en la
efecto adverso típico es INCORRECTA? dieta. También puede ser útil la indometacina, porque
antagoniza la síntesis de prostaglandinas, disminuyendo
1. Prednisona - osteoporosis. los niveles de renina. Los betabloqueantes también
2. Tacrolimus - nefrotoxicidad. pueden bloquear la producción de renina, por lo
3. Micofenolato - nefrotoxicidad. que tendrían su utilidad. En caso de emplearse los
4. Everolimus - dificulta cicatrización. antagonistas de la aldosterona, habría que aumentar
los suplementos de sodio, porque estos fármacos
condicionan una mayor pérdida urinaria al oponerse
Respuesta correcta: 3 a su reabsorción. La opción de respuesta errónea es la
2, ya que es la hipomagnesemia la que puede simular
Comentario: El micofenolato es un inhibidor de la este cuadro, no la hipermagnesemia.
síntesis de las purinas, como la azatioprina. Este fármaco
es fundamentalmente mielotóxico y produce toxicidad 142. Mujer de 18 años, natural de El Líbano.
gastrointestinal. El tacrolimus, anticalcineurítico, es Diagnosticada de ERC de etiología no filiada
nefrotóxico. a los 8 años con inicio de hemodiálisis a
los 12 años. Ingresa para recibir su primer
141. Señale la afirmación ERRÓNEA en cuanto al trasplante renal. Tiempo de isquemia fría 5
proceso que sospecha en un niño de 8 años, con horas, tiempo de isquemia caliente 30 minutos.

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Medicina

Se utiliza la inducción de inmunosupresión Respuesta correcta: 3

estándar (tacrolimus + micofenolato mofetil +
metilprednisolona + anticuerpos monoclonales Comentario: La diabetes insípida nefrogénica se
antiCD25) y no existen complicaciones en la caracteriza por la ausencia de respuesta renal a la ADH
cirugía. En el primer día la paciente realiza una a nivel de los túbulos colectores, fundamentalmente el
diuresis de 6 litros de orina muy discretamente túbulo colector medular. Existen formas hereditarias en
hematúricas sin hematíes dismórficos, y el las que hay una alteración en el receptor V2, y formas
control analítico presenta Cr 2,3 mg/dL. En el adquiridas, mucho más frecuentes, que se producen por
segundo día postrasplante nos avisa Enfermería una destrucción del gradiente corticomedular. La forma
por orinas espumosas, en el control analítico congénita se asocia a cuadros más severos, produciendo
observa deterioro de función renal Cr 4,5 mg/ deshidrataciones importantes (sobre todo en neonatos
dL, con proteinuria de 5 g/día. Señale la opción y lactantes), pudiendo afectar al SNC (hipernatremia
CORRECTA: con deshidratación neuronal). Entre las causas de DIN
nefrogénica adquirida debemos recordar la toxicidad
1. Mi primera sospecha sería GN membranosa, por toma crónica de Litio en pacientes bipolares (opción
porque es la que más frecuentemente aparece 3 falsa, ya que hace referencia a etiologías típicas de
de novo en el trasplante y además tiene un sín- SIADH). En las formas moderadas, basta aumentar
drome nefrótico. la ingesta de líquidos y evitar la deshidratación. En las
2. Mi primera sospecha sería una GN Mesangial formas severas, se debe reponer el agua perdida mediante
de IgA porque siempre es la glomerulonefritis
más frecuente.
CTO MEDICINA 2018 sueroterapia i.v.

3. Dada la aparición tan rápida del cuadro, debería 144. En una mujer de 45 años que aqueja cefaleas,
ser GN Focal y Segmentaria idiopática, dado anorexia y edemas, el clínico descubre de
que es la única capaz de recidivar tan rápido. primera intención una hipertensión arterial, dos
4. El cuadro que presenta es una necrosis tubular riñones palpables, abollonados y una azotemia.
diferida en tiempo por los tiempos de isquemia. La mujer recuerda que su madre, fallecida hace
tiempo, también padeció del riñón. Aunque el
clínico tiene ya suficientes datos para sospechar
Respuesta correcta: 3 el diagnóstico, quiere confirmarlo y decide
solicitar una prueba diagnóstica. Señálela:
Comentario: Pregunta fácil transformada en caso clínico.
Tenemos que tener claro que se trata de un paciente que 1. Un cariotipo porque cree que es un riñón mul-
desarrolla un síndrome nefrótico en las primeras horas del tiquístico bilateral.
trasplante. Una necrosis tubular no origina proteinuria de 2. Una ecografía abdominal porque cree que es
5 gramos. La glomerulonefritis que más rápido recidiva en una poliquistosis renal.
el trasplante es la hialinosis segmentaria y focal idiopática, 3. Una cistoscopia para descartar una uropatía
debido a un factor circulante desconocido, y deberíamos obstructiva baja productora de hidronefrosis.
realizar plasmaféresis periódicas para evitar que la GN 4. Una pielografía retrógrada bilateral para des-
recidibe en el injerto renal. La GN membranosa es la cartar una megacaliosis.
que más frecuente aparece de novo (el paciente no tenía
una glomerulonefritis, por ejemplo, nefrectomía bilateral
y desarrolla un síndrome nefrótico en el trasplante). La Respuesta correcta: 2
IgA es la GN más frecuente en el trasplante pero no es la
clínica más frecuente. Por último la que recidiva con más Comentario: El mejor método inicial para el diagnóstico
frecuencia es la mesangiocapilar II. de la enfermedad renal poliquística del adulto es la
ecografía renal que junto con la clínica acompañante nos
143. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO permite realizar un diagnóstico concluyente. Se podría
corresponde a la diabetes insípida nefrogénica? realizar un estudio genético a los familiares para el
despistaje de la enfermedad ya que los quistes no suelen
1. Se produce por un defecto en el receptor de aparecer antes de la adolescencia. (el cariotipo no sería de
vasopresina a nivel del túbulo colector medular. utilidad porque no muestra alteraciones, pero el estudio
2. Es un trastorno que puede producir daños gra- de los genes responsables situados en los cromosomas
ves en el SNC de los lactantes afectados por des- 16 y 4 si nos permitiría encontrar alteraciones de los
hidratación hipertónica del lactante. genes que codifican para la policistina. PKD1 y PKD2).
3. Entre las causas más frecuentes de diabetes Sospecha esta patología ante:
insípida nefrogénica en el adulto, destacan fár- - Herencia AD.- Debut en tercera-quinta década.
macos como AINEs, benzodiacepinas, carba- - Hematuria, litiasis, HTA.
mazepina o ISRS - Evolución lenta a IRC, SIN ANEMIA acompañante.
4. El tratamiento más habitual, excepto en los lac-
tantes, en que se precisa la vía parenteral, es la 145. Un varón de 55 años acude a Urgencias por
hidratación vía oral. síndrome constitucional de tres meses de

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Medicina

evolución y orina como agua de lavar carne. 1. GN membranoproliferativa.

En la analítica vemos: creatinina 4 mg/dL, 2. GN membranosa.
urea 138 mg/dL, sodio 142 mmol/l, potasio 3. Hialinosis focal y segmentaria.
5,3 mmol/l, cloro 96 mmol/l, bicarbonato 18 4. GN extracapilar.
mmol/l. Orina: 5-6 leucocitos por campo,
cilindros hemáticos. Dos semanas después
llegan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo Respuesta correcta: 2
positivos. En la biopsia renal se observan
proliferación extracapilar externa con lesiones Comentario: La causa más frecuente de síndrome
necrosantes de los capilares glomerulares nefrótico en el adulto es la GN membranosa. Ante un
con inmunofluorescencia negativa. ¿Ante qué adulto con síndrome nefrótico se debe realizar una biopsia
entidad nos encontramos? renal. Esto es así porque este síndrome puede deberse a
otras varias glomerulonefritis (GN mesangiocapilar,
1. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo GN focal y segmentaria, GN CM, algunas GNs lúpicas,
I. amiloidosis, etc.). Si se trata de una GN membranosa,
2. Glomerulonefritis membranosa. como en este caso, encontraríamos una histología como
3. Glomerulonefritis rápidamente progresiva la que describen en la pregunta: depósito subepitelial de
secundaria a vasculitis. IgG+++ y C3+, spikes o espigas con la tinción de plata,
4. Enfermedad de Berger. celularidad glomerular normal o casi normal, etc. Sobre la
CTO MEDICINA 2018 GN membranosa es importante que recuerdes que el nivel
sérico de complemento se mantiene normal, a diferencia
Respuesta correcta: 3 de otras glomerulonefritis, como la mesangiocapilar.

Comentario: Caso clínico de dificultad moderada- baja 148. Un paciente de 62 años acudió a su consulta
que se puede contestar perfectamente con una buena tabla por dificultad para la micción, chorro débil, y
de aspectos anatomopatológicos de glomerulonefritis. goteo postmiccional. En la ecografía solicitada
Nos cuentan un caso de hematuria macroscópica y datos para estudio de posible HBP se detecta una
analíticos de insuficiencia renal y GN. Con la biopsia masa renal derecha de 3 cm de diámetro,
de proliferación extracapilar más inmunofluorescencia aparentemente sólida. El riñón izquierdo es
negativa, podemos catalogar esta GN como rápidamente aparentemente normal. A continuación se
progresiva de tipo III (pauciinmune, llamada así por ser IF- le realiza una TAC abdominal en la que se
). Se asocia frecuentemente a ANCAs (respuesta 3 correcta). objetiva una masa renal en cara anterior de
polo superior del riñón derecho, con densidad
146. Entre las causas más frecuentes de nefritis grasa sugestiva de angiomiolipoma. Señale la
tubulointersticial aguda NO se encuentra el afirmación CORRECTA:
tratamiento con:
1. Debe hacerse una PAAF dirigida con TAC.
1. Ciprofloxacino. 2. Debe hacerse una biopsia con tru-cut.
2. Amoxicilina. 3. Se debe programar una nefrectomía parcial.
3. Rifampicina. 4. Se debe tranquilizar al paciente acerca de la
4. Losartán. masa renal.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 4

Comentario: Los ARA II no se encuentran entre las Comentario: El angiomiolipoma es un tumor benigno que
asociaciones frecuentes de nefritis intersticial aguda en principio puede vigilarse en el tiempo.
inmunoalérgica. Aunque hay muchos fármacos descritos
asociados a NIA, al menos debes recordar la asociación 149. Una paciente de 57 años es valorada en su
con quinolonas, betalactámicos, rifampicina y AINEs. consulta por hematuria de dos meses de
evolución que ha aparecido en diversos episodios
147. Mujer de 60 años con síndrome nefrótico; la autolimitados. Es fumadora. Niega molestias
biopsia revela los siguientes hallazgos: MO: miccionales y cualquier otra sintomatología
afectación glomerular difusa con aparente acompañante. En este caso:
engrosamiento de todas las paredes capilares,
con celularidad glomerular relativamente 1. La causa más frecuente de este tipo de hematu-
normal. Inmunofluorescencia: depósito difuso ria es la litiasis en ambos sexos, por lo que será
de IgG subepitelial. ME: confirma depósitos fundamental la realización de una TAC helicoi-
subepiteliales. En tinción con plata aparece dal sin contraste.
la presencia de espigas. El diagnóstico MÁS
probable, es:

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Medicina

2. Con los datos de la historia clínica se pueden Comentario: Los casos clínicos a veces plantean
descartar fácilmente patologías como carci- circunstancias excepcionales. Aunque el tratamiento de
noma renal y tumor urotelial superior. elección de un cáncer de próstata organoconfinado es la
3. Una de las primeras pruebas a realizar debería cirugía radical o la radioterapia, en este caso se trata de
ser una citología de orina. un anciano con serios condicionantes médicos, con una
4. No está indicada la realización de prueba de esperanza de vida limitada, en el que ambos tratamientos
imagen alguna en el estudio de este caso. podrían ser más perjudiciales en sí mismos que la
enfermedad que padece, por lo que en este caso lo más
adecuado sería la vigilancia-observación.
Respuesta correcta: 3
152. Varón de 61 años que acude a nuestra consulta
Comentario: La causa más frecuente de hematuria refiriendo un aumento progresivo del número de
monosintomática es el tumor urotelial vesical en ambos veces en que se levanta a orinar por las noches.
sexos, aunque también hay considerar entidades como el No refiere tenesmo, pero sí una disminución
tumor urotelial superior y el cáncer renal. Es más frecuente subjetiva del calibre y de la fuerza del chorro
en varones, aunque se presenta también en mujeres. Para de orina. Realizamos un tacto rectal, que nos
identificarlo se deberán realizar pruebas de imagen (cada impresiona de hiperplasia benigna de próstata.
vez más la primera a realizar es la ecografía) y citologías Como el paciente refiere que su padre falleció
urinarias. como consecuencia de un cáncer de próstata,

150. Un paciente de 35 años acude a su consulta con

CTO MEDICINA 2018 decidimos hacer una determinación del PSA,
hallándose este en valores de normalidad.
una litiasis que asegura haber expulsado hace Respecto al tratamiento de la HBP, es FALSO
48 horas, al ir a orinar. Señale la afirmación que:
ERRÓNEA:
1. Los alfabloqueantes actúan sobre el componente
1. Es posible que esta expulsión litiásica haya sido muscular liso de la próstata y cuello vesical.
asintomática. 2. El finasteride actúa principalmente por dismi-
2. Lo más probable es que el estudio de la litiasis nución del tamaño glandular.
indique que está compuesta por cristales hexa- 3. Los fitoterápicos tienen un efecto objetivo pro-
gonales. bado.
3. Lo más probable es que fuera radioopaco y 4. Los síntomas “irritativos” responden peor que
hubiera podido observarse en una Rx simple de los obstructivos a la terapéutica quirúrgica.
abdomen.
4. Es posible que en la ecografía se hubiera evi-
denciado una leve dilatación fisiológica de la Respuesta correcta: 3
vía urinaria.
Comentario: Pregunta sencilla, pero muy didáctica. Todas
las opciones son correctas con respecto al tratamiento
Respuesta correcta: 2 de la HBP. Recuerda que la fitoterapia se utiliza cuando
la sintomatología es leve. No se conoce claramente
Comentario: Los cristales hexagonales se corresponden a su mecanismo de acción (opción 3 falsa, por lo que la
cálculos de cistina, que es una entidad infrecuente. Ante marcamos) y su eficacia real no ha sido demostrada hasta
la ausencia de datos estamos obligados a pensar en el tipo ahora. Las demás opciones de respuesta enuncian algunos
de litiasis más frecuente, las de oxalato cálcico. conceptos fundamentales sobre el tratamiento de esta
enfermedad y no deberían haberte planteado dificultades.
151. En un varón de 85 años, con oxígeno domiciliario,
diabético y con cardiopatía isquémica grave 153. Durante la exploración física de un lactante
con baja fracción de eyección, se detecta a de 13 meses resulta imposible la palpación del
un adenocarcinoma de próstata Gleason testículo derecho; el resto de la exploración de
6, confinado a próstata y completamente los genitales externos es normal. El manejo de
asintomático en el momento actual. La actitud este paciente incluirá:
MÁS correcta sería:
1. Realizar una ecografía abdominopélvica para
1. Prostatectomía radical. determinar la localización exacta de la gónada
2. Bloqueo hormonal con antiandrógenos y no palpable.
LHRH. 2. Seguir al paciente clínicamente y ecográfica-
3. Remitirlo para radioterapia radical. mente hasta los 18 meses.
4. Observación con revisiones periódicas. 3. Indicar la realización de una laparoscopia
exploradora para determinar la presencia o no
del testículo derecho, realizando una orquido-
Respuesta correcta: 4

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Medicina

pexia en función de los hallazgos de la lapa- lo permitía, hablaban mal de él a los profesores
roscopia. para perjudicarle en sus estudios”. Refiere,
4. Realizar un cariotipo para descartar la presen- asimismo, que eso ha continuado en su puesto
cia de alteraciones cromosómicas. de trabajo, donde está convencido de que casi
todos sus compañeros tratan de aprovecharse
de sus logros profesionales para progresar en
Respuesta correcta: 2 la empresa, dejándole a él a un lado. Él mismo
refiere que eso le incomoda bastante, que le ha
Comentario: La criptorquidia ha sido preguntada en impedido entablar relaciones de amistad, puesto
varias ocasiones en el MIR, casi siempre como factor que no se fía de nadie, y que incluso ha tenido
de riesgo de cáncer testicular (tipo seminomatoso). En que buscar ayuda especializada, pero ha tenido
esta ocasión nos plantean el caso de un niño de 13 meses escaso resultado. Ahora, acude acompañado de
en el que no se palpa un testículo, sin otros problemas sus padres, porque en el último año presenta un
añadidos. Ante un caso como éste, habría que estudiar una desarrollo delirante. El delirio MÁS frecuente
posible criptorquidia. Recuerda que, durante el desarrollo en estos casos es el delirio:
intrauterino, los testículos descienden desde el interior
del abdomen hasta las bolsas escrotales. Cuando esto no 1. Hipocondríaco.
sucede, existe un mayor riesgo de cáncer testicular en la 2. Erotomaníaco.
edad adulta, que será más probable cuanto más alto esté 3. Celotípico.
el testículo. De las opciones que nos ofrecen, la mejor
respuesta posible sería la 2. Hasta que el niño cumpla
CTO MEDICINA 2018 4. De persecución.

dos años, todavía existe la posibilidad de que el testículo

descienda espontáneamente, aunque es escasa. Por ello, la Respuesta correcta: 4
actitud más lógica es esperar, al menos hasta que el niño
alcance esta edad. Comentario: Un pseudo-caso clínico. Nos describen una
personalidad paranoide que ha terminado desarrollando
154. Un joven de 20 años, de alto nivel socioeconómico, con el paso de los años un trastorno delirante. Y la
es llevado en ambulancia por un amigo que le pregunta es directa: ¿el delirio más frecuente en la
había encontrado en casa agitado, discutidor paranoia es...? El delirio de persecución (respuesta 4
y con respiración irregular. En la exploración correcta). El trastorno delirante crónico es un trastorno
física presenta pulso acelerado, pupilas dilatadas mental curioso. Se inicia a una edad tardía (40- 50 años)
y no se evidencian señales de venopunción. y el paciente presenta básicamente un único síntoma:
¿Cuál considera el diagnóstico MÁS probable? el delirio. Estos delirios suelen estar bien estructurados
(sistematizados), que forman poco a poco una trama
1. Intoxicación por cocaína. compleja y con una lógica interna muy fuerte; el paciente
2. Intoxicación por opiáceos. no sufre en cambio deterioro de su personalidad ni
3. Abstinencia de opiáceos. alteraciones neuropsicológicas. El principal deterioro
4. Intoxicación por LSD. que le produce la enfermedad es social, dado que los
delirios suelen tener claras implicaciones de este tipo:
delirio de perjuicio con los vecinos o compañeros de
Respuesta correcta: 1 trabajo, delirio de celos con la pareja, etc. Si bien,
la mayoría de los pacientes corresponden a la forma
Comentario: Al ser un caso de posible consumo de tóxicos persecución o perjuicio, la DSM describe otras variantes
aplicaremos la regla del ‘arriba y abajo’. Los síntomas (celos, grandeza, enfermedad, enamoramiento) y pueden
en este caso ‘suben’ (agitación, midriasis, taquicardia). producirse cambios de una variante a otra con el paso
Esto puede ser una intoxicación por un estimulante, una de los años. La enfermedad sigue un curso crónico,
abstinencia de un sedante o una reacción adversa a un insidioso, sin que se pueda determinar con claridad
alucinógeno. Descartamos la abstinencia de opioides por el momento de su inicio. Con frecuencia se desarrolla
la ausencia de signos de venopunción y la intoxicación sobre una personalidad patológica, con marcados rasgos
por LSD por la ausencia de alucinaciones, así que nos paranoides (hipersensibilidad, suspicacia, desconfianza,
quedamos con la opción de respuesta 1 (intoxicación por recelo, frialdad afectiva, rigidez mental).
cocaína).
156. Pasando consulta usted ve en su ordenador que
155. Varón de 47 años, sin antecedentes médicos le han derivado a un paciente con trastorno
de interés, con antecedentes quirúrgicos de dependiente de la personalidad. ¿Qué espera
herniorrafia bilateral y apendicectomía, que encontrarse?
refiere que desde que comenzó el bachillerato,
y posteriormente en la universidad, “los 1. Mujer joven con escasa autoestima; evita asu-
compañeros de clase intentaban copiarle en mir responsabilidades, necesita y anhela el con-
todos los exámenes para aprovechar su especial tacto humano por miedo a la soledad, pero sus
capacidad para el estudio, y que como él no se

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relaciones sentimentales suelen acabar mal por- la adolescencia y aquí nos describen un caso clínico
que no se puede valer por sí misma. típico. Es una enfermedad con un claro componente
2. Mujer joven con escasa autoestima; ha tenido hereditario (aunque con penetrancia incompleta y
dos episodios depresivos y afirma que nece- expresividad variable), que se manifiesta por tics motores
sita que los demás sientan que ella es el centro y fonatorios múltiples que aparecen en la infancia y van
de atención. Ha tenido dos relaciones que han poco a poco aumentando su frecuencia y complejidad,
fracasado porque, según sus parejas, no piensa pudiendo asociar ecolalia y coprolalia. Es característica
más que en sí misma. su asociación con trastornos obsesivos-compulsivos,
3. Varón con escasa autoestima; apenas tiene ami- trastornos del control de los impulsos y trastorno por
gos porque le da miedo salir de casa y hacer el déficit de atención. El tratamiento de los tics se realiza
ridículo ya que no se le da nada bien. Su madre con antidopaminérgicos (antipsicóticos).
refiere que nunca ha tenido hobbies más allá del
ordenador porque dice que se le dan mal. 158. Respeto al trastorno obsesivo compulsivo
4. Varón joven con dificultad para expresar sus (TOC), señale la afirmación FALSA:
emociones; tiene costumbres muy arraigadas
y depende de su familia cuando algo no sale 1. La probabilidad de sufrir un TOC es igual en
como él quiere. hombres que en mujeres.
2. Se han detectado alteraciones de la neurotrans-
misión serotoninérgica.
Respuesta correcta: 1 CTO MEDICINA 2018 3. La terapia de conducta es escasamente eficaz en
el TOC.
Comentario: Nos piden el enunciado que mejor 4. Los fármacos de primera elección son los anti-
se corresponda con un trastorno de personalidad depresivos serotoninérgicos tipo ISRS.
dependiente. La opción de respuesta correcta es la 1, ya
que nos definen a una mujer con baja autoestima, pasiva,
estableciendo relaciones patológicas donde llega a ser Respuesta correcta: 3
sumisa; al igual que el trastorno evitativo también tiene
miedo a la soledad. Repasemos las demás opciones de Comentario: El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
respuesta: es uno de los trastornos neuróticos más preguntados del
2.- Nos comentan un trastorno narcisista donde Examen MIR. Afecta por igual a ambos sexos, aunque
también existe baja autoestima, con la diferencia de tiene a debutar un poco más temprano en los varones. El
que en este caso quiere ser el centro de atención. tratamiento de esta enfermedad podría resumirse de la
3.- Nos describe un trastorno evitativo, desea el siguiente forma.
contacto, pero le da miedo el fracaso y la humillación; - Psicofármacos. Se utilizan los antidepresivos con
tiene además una mentalidad pesimista acerca de sus acción serotoninérgica (ISRS). Mejoran especialmente
capacidades. las ideas obsesivas. Por la tendencia a la cronicidad,
4.- Corresponde a un trastorno obsesivo, típico de exige mantener el tratamiento de forma prolongada y
varones meticulosos y amantes del orden. Pueden en dosis altas.
desestabilizarse si se encuentran con situaciones fuera - Psicoterapia. Las técnicas más empleadas son de
de su vida ordinaria. índole conductista, como la exposición con prevención
de la respuesta, la intención paradójica, etc. En
157. Javier es un chico de 13 años que sufre coprolalia cambio, las terapias dinámicas no son aconsejables en
desde hace poco tiempo. Desde los 7 años, esta patologí[Link] de forma conjunta, la eficacia
aproximadamente, tiene tics motores y vocales llega a alcanzar un 75%. En casos rebeldes, podría
continuos. Era un niño irritable y ha tenido plantearse la psicocirugía: cingulotomía, capsulotomía
problemas de bajo rendimiento escolar. En bilateral anterior, tractotomía subcaudada, etc.
relación a la patología que sufre este paciente,
todo lo siguiente es cierto, EXCEPTO: 159. A la tercera intervención quirúrgica de una
misma paciente por un problema de tamaño
1. Debe debutar después de los 10 años. mamario, un amigo suyo, cirujano plástico,
2. En muchos casos se asocia con un trastorno por decide pedirle interconsulta. Se trata de
déficit de atención e hiperactividad. una chica de 29 años que trabaja como
3. Debe haber múltiples tics vocales y motores monitora infantil (a veces en la TV), y que en
para poder realizar el diagnóstico. el corto espacio de un año se ha realizado tres
4. El tratamiento de elección son los antipsicóticos. mamoplastias (aumento-reducción-aumento)
sin estar nunca contenta con el resultado. Ella
sigue viéndose extraña con el tamaño actual (el
Respuesta correcta: 1 cual, a simple vista, no parece del todo mal).
¿Qué opción de las siguientes se propone como
Comentario: El Síndrome de Gilles de la Tourette tratamiento de este problema?
se incluye dentro de los trastornos de la infancia y

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1. Lorazepam. Respuesta correcta: 3

2. Clomipramina.
3. Terapia psicoanalítica. Comentario: Pregunta de dificultad moderada sobre la
4. Risperidona. fibrosis pulmonar. En la fibrosis pulmonar se produce una
alteración en el intersticio pulmonar que da lugar a una
alteración en el intercambio gaseoso por trastornos en
Respuesta correcta: 2 la difusión, y esto se traduce en disnea. En condiciones
normales, el intercambio gaseoso tiene lugar en el tercio
Comentario: Esta pregunta nos ilustra un claro caso de inicial del recorrido del capilar por el alvéolo, de forma
trastorno dismórfico corporal, que ya se ha preguntado que en los restantes 2/3 no hay difusión de gases porque
en el MIR. Es un trastorno cercano al espectro obsesivo- ya no hay gradiente de presión. Esto sería una especie de
compulsivo que suele iniciarse en la adolescencia, reserva. Las enfermedades en las que hay alteración de la
afectando por igual a hombres y a mujeres. Da lugar difusión no suelen producir disnea en reposo porque se
a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos utiliza este espacio de reserva, pero durante el ejercicio
plásticos, que son quienes se dan cuenta de la necesidad aumenta la velocidad de la sangre a su paso por el pulmón,
de apoyo psiquiátrico. Aunque a veces las preocupaciones de forma que esa reserva se vuelve insuficiente y aparece
alcanzan casi lo delirante, los fármacos serotoninérgicos disnea durante el ejercicio.
(clomipramina e ISRS) son el tratamiento de elección,
combinado con las terapias cognitivoconductuales. 162. La gasometría de un paciente muestra una

160. Uno de los fármacos siguientes es un agonista

CTO MEDICINA 2018 hipoxemia junto a un gradiente alveoloarterial
aumentado. ¿Cuál de los siguientes es el
parcial de los receptores colinérgicos nicotínicos diagnóstico MÁS probable con estos datos?
neuronales y puede ser de utilidad en el
tratamiento del tabaquismo. Señálelo: 1. Hipertensión pulmonar.
2. Parálisis diafragmática.
1. Bupropion. 3. Sobredosis de benzodiacepinas.
2. Rimonabant. 4. Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
3. Vareniclina.
4. Nortriptilina.
Respuesta correcta: 1

Respuesta correcta: 3 Comentario: El diagnóstico diferencial de la hipoxemia es

un tema recurrente en el MIR. Existen varios mecanismos
Comentario: En el momento actual están autorizados en causantes de hipoxemia (disminución de PO2 en aire
España tres fármacos para el tratamiento del tabaquismo: inspirado, hipoventilación, alteración de la difusión,
- Diferentes presentaciones de nicotina (en chicles, en shunt y alteración V/Q), que pueden diferenciarse según el
parches transdérmicos), como terapia sustitutiva de la valor de tres parámetros: PaCO2, gradiente alveoloarterial
nicotina del tabaco. de oxígeno y respuesta al tratamiento con oxígeno
- El bupropion, un inhibidor de la recaptación de suplementario. Todas las opciones son causa de hipoxemia,
noradrenalina y dopamina usado también como por lo que para diferenciarlas nos tenemos que fijar en el
antidepresivo, es otra de las posibilidades, sobre gradiente alveoloarterial de oxígeno. Las opciones 2, 3
todo para las primeras semanas tras el abandono del y 4 están englobadas en trastornos por hipoventilación,
consumo. siendo característico de ellas un gradiente alveoloarterial
- La vareniclina, un agonista parcial del subtipo alfa- de oxígeno normal. Por lo tanto, la opción 1 es la correcta,
4-beta-2 de receptor colinérgico nicotínico, puede ser ya que la hipertensión pulmonar produce una alteración
eficaz en algunos pacientes. en la relación ventilación/perfusión, causando a su vez
Además de estos tres fármacos se han usado también una alteración en el gradiente (está aumentado).
otros medicamentos (antidepresivos como la nortriptilina
o la moclobemida, agonistas alfa-2-adrenérgicos como 163. En un paciente con asma extrínseca, NO
la clonidina) y otros han sido retirados por sus efectos esperaría encontrar:
adversos (como el rimonabant, un agonista inverso del
receptor cannabinoide CB1 que tenía una tasa intolerable 1. Comienzo de clínica en la infancia.
de efectos psiquiátricos graves). 2. Elevación de IgE en sangre periférica.
3. Poliposis nasal.
161. ¿Cuál es el síntoma clínico PREDOMINANTE 4. Presencia de tos como único síntoma.
en las fibrosis pulmonares?

1. Expectoración. Respuesta correcta: 3

2. Hemoptisis.
3. Disnea de esfuerzo. Comentario: Esta pregunta nos habla del paciente con
4. Dolor costal. asma extrínseca, que es la más frecuente y con mayor

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predisposición familiar. Suele debutar a edades tempranas conciencia, con escasa reacción a los estímulos
y presentar IgE elevada al estar mediadas por ellas. Puede externos, pero con respuesta conservada al
presentar clínica típica de enfermedad asmática, pero dolor. Los miembros del 112 nos refieren
también otras manifestaciones atípicas, como la presencia que lo han encontrado en la vía pública, tras
de tos como único síntoma. La poliposis nasal es más un cuadro que, según los testigos, parecía
frecuente en el asma intrínseca. una crisis convulsiva, tras el que el paciente
presentaba cierta confusión y refería sensación
164. Un paciente de 70 años, fumador, operado de de entumecimiento en la cara y en ambos
prótesis de cadera, presenta dolor torácico de miembros superiores. Entre la batería de
inicio brusco. En la Rx de tórax se objetiva un pruebas que hemos solicitado en Urgencias
derrame pleural derecho, con características de tenemos una gasometría arterial: pH 7,53; PaO2
exudado hemático. Indique cuál es el diagnóstico 98, PaCO2 53, HCO3 42. Ante el cuadro clínico
MÁS probable: y esta alteración analítica, pensaremos que el
paciente presenta:
1. Derrame pleural paraneumónico.
2. Derrame pleural tumoral. 1. Acidosis metabólica.
3. Derrame pleural secundario a embolismo pul- 2. Alcalosis mixta.
monar. 3. Alcalosis metabólica.
4. Derrame pleural por insuficiencia cardiaca. 4. Alcalosis respiratoria.
CTO MEDICINA 2018
Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 3

Comentario: Cuando un derrame pleural presenta un Comentario: Pregunta directa. Recuerda que valores
hematocrito en líquido pleural entre un 1% y un 50% normales de los datos que nos dan: pH: 7,35- 7,45 pCO2:
del plasmático, estamos ante un derrame hemático. 35- 45 mmHg HCO3: 22- 28 mEq/L. Nos dan un pH:
Las causas más frecuentes de derrame hemático son el 7,53: alcalosis. Para que haya alcalosis, tiene que haber
derrame pleural tumoral, el derrame pleural secundario un aumento del bicarbonato o un descenso de pCO2.
a embolismo pulmonar y el derrame pleural traumático. En este caso, nos dan una cifra elevada de bicarbonato,
Los datos clínicos de este paciente (disnea brusca, por lo que se trata de una alcalosis metabólica. Observa
antecedente reciente de cirugía) apuntan a embolia de que, además, la PaCO2 está elevada, lo que refleja un
pulmón como causa más probable. intento compensador por parte del pulmón, que está
hipoventilando.
165. De los siguientes factores, indique el que con
MÁS frecuencia se implica en las exacerbaciones 167. Respecto al derrame pleural tuberculoso, señale
de asma: la afirmación CORRECTA:

1. Polen. 1. Las 2/3 partes desarrollarán tuberculosis pul-

2. Contaminación ambiental. monar en 5 años, si no son tratados.
3. Ejercicio. 2. Una alta proporción de linfocitos debe orientar-
4. Aire frío. nos a otra patología.
3. Raramente se debe progresar a biopsia pleural
para obtener el diagnóstico.
Respuesta correcta: 3 4. En cuanto a su tratamiento, se deben emplear
al menos 4 fármacos durante un mínimo de 9
Comentario: Pregunta difícil de responder, ya que todas meses.
las opciones son desencadenantes de exacerbaciones
asmáticas. Dentro de las exacerbaciones del asma,
debemos incluir la totalidad de ellas, es decir, las graves Respuesta correcta: 1
y las leves. El ejercicio es el agente más frecuentemente
implicado, aunque la mayor parte de las exacerbaciones Comentario: El derrame pleural tuberculoso es un tema
que produce son leves o moderadas. Los pacientes con muy preguntado en el MIR, cuyas características debes
asma padecen hiperreactividad bronquial. Por ello, la recordar siempre:
hiperventilación del ejercicio es capaz de producirles un - Predominio de linfocitos entre las células.
cierto grado de broncoconstricción, aunque casi siempre - Ausencia o pobreza en células mesoteliales.- Glucosa
es poco importante y cede por completo con el uso de disminuida.
beta-2-agonistas. - Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
- Características de exudado.
166. Varón de 52 años, del que desconocemos los - Tratamiento: el mismo que la tuberculosis pulmonar,
antecedentes personales, que a la llegada al que dura seis meses.
Servicio de Urgencias presenta bajo nivel de En la mayor parte de los casos, el derrame pleural

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tuberculoso aparece en el contexto de una primoinfección 3. Algunos fármacos implicados son las sulfami-
tuberculosa. Si no se trata, en más del 50% de los casos se das, los AINEs y el alopurinol.
producirá una tuberculosis pulmonar en cuestión de 4-6 4. Este tipo de dermatosis se asocia a una morta-
años (respuesta 1 correcta). lidad elevada.

168. Una mujer llega a Urgencias presentando disnea,

tos seca, escalofríos y fiebre. Refiere haber Respuesta correcta: 2
tenido una cistitis seis días atrás, que trató con
nitrofurantoína. La placa de tórax demuestra Comentario: Sulfamidas, AINEs, alopurinol,
infiltrados pulmonares difusos y derrame anticonvulsivantes y otros muchos cuadros pueden causar
pleural, cuyo líquido contiene abundantes una toxicodermia, que es un cuadro dermatológico que
eosinófilos. Esta mujer PROBABLEMENTE pueden desencadenarse por reacciones tipo inmune e
padece: incluso no inmune, con formas de presentación variadas.
Dado que en su presentación puede tener formas
1. Síndrome de Loeffler. ampollosas, como el eritema multiforme de Stevens
2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Johnson, uno de sus posibles diagnósticos diferenciales
3. Síndrome hipereosinófilo. es el pénfigo vulgar. Recuerda que este cuadro no tiene
4. Neumonía eosinófila inducida por fármacos. relación con el herpes labial previo.

Respuesta correcta: 4
CTO MEDICINA 2018 170. Señale la afirmación FALSA respecto al
melanoma de extensión superficial:

Comentario: El caso descrito es muy sugestivo de neumonía 1. Es la forma más frecuente de melanoma maligno
eosinófila inducida por fármacos. La nitrofurantoína en la raza blanca.
es uno de los fármacos que se asocian con eosinofilia 2. Se localiza con más frecuencia en zonas fotoex-
e infiltrados pulmonares. La sintomatología puede puestas, como la cara.
aparecer de forma aguda (horas o días después de iniciar 3. Aparece en edades más tempranas que el lentigo
el tratamiento), subaguda (después de un mes) o crónica maligno melanoma.
(tras seis meses). La más frecuente es la forma aguda, que 4. Patrón de crecimiento bifásico, con fase radial
se manifiesta clínicamente con fiebre, escalofríos, tos o de años de duración, seguida de crecimiento
disnea. En la radiografía vemos infiltrados intersticiales vertical.
y/o alveolares y el derrame pleural aparece en un tercio de
los casos. El síndrome de Loeffler lo podemos descartar
en este caso, dado que la sintomatología es prácticamente Respuesta correcta: 2
nula o muy leve y autolimitada. Para la aspergilosis
broncopulmonar alérgica, faltan síntomas clínicos, Comentario: La localización más frecuente del melanoma
como antecedente de asma de largo tiempo evolución, y de extensión superficial es diferente en función del sexo
radiológicos, como la presencia de bronquiectasias. La (espalda en varones, piernas en mujeres). Es raro que esta
eosinofilia tropical no está producida por fármacos, sino neoplasia asiente sobre la cara, siendo esta localización
por filarias. El síndrome hipereosinófilo generalmente más típica del lentigo maligno melanoma.
cursa con síntomas más severos, debido a afectación
multiorgánica. 171. Los nevus melanocíticos adquiridos son lesiones
pigmentarias que aparecen prácticamente en
169. Mujer de 52 años, con antecedentes de todos los individuos de raza blanca a lo largo
hiperuricemia, en tratamiento con alopurinol. de la vida. Señale lo que sea CORRECTO en
Hace unas dos semanas presentó un cuadro de cuanto a esta entidad clínica:
cistitis aguda, que fue tratado con cotrimoxazol.
Acude a Urgencias del hospital por presentar 1. Las células névicas, que se agrupan en nidos
desde hace 48 horas una erupción cutánea en la unión dermoepidérmica y/o en la dermis,
confluyente en tronco y extremidades, que se diferencian de los melanocitos fundamental-
afecta a más del 50% de su superficie cutánea. mente en su disposición y su morfología.
En la exploración se ponen de manifiesto 2. Existen factores genéticos claramente implica-
grandes ampollas y erosiones, así como lesiones dos en su patogenia, con un patrón de herencia
erosivocostrosas en mucosa labial, genital y mendeliano.
conjuntival. El signo de Nikolsky es positivo. 3. Son lesiones circunscritas, con borde neto y pig-
Sobre la entidad que sospecha, señale la mentación típicamente más oscura en el centro.
afirmación FALSA: 4. Los cambios rápidos en el aspecto de un nevus
melanocítico, que no afectan al resto de los que
1. El cuadro es sugestivo de toxicodermia. tiene un individuo, son un marcador inequívoco
2. Probablemente esté implicado un episodio de de su transformación maligna.
herpes labial previo.

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Medicina

Respuesta correcta: 1 cardiovascular, pero algunos estudios demostraron que

esto no era sí, e incluso un incremento del riesgo. Por otra
Comentario: Recuerda que, aunque no existe una parte, la THS tampoco ha demostrado mayores beneficios
transmisión hereditaria de tipo mendeliano, sí que en la prevención de la osteoporosis.
existe una agregación familiar para este tipo de lesiones
(respuesta 1 correcta). 174. Gestante de 32 semanas con sangrado vaginal
oscuro y escaso. A la palpación abdominal se
172. Niño de 6 años que viene a la consulta, aprecia una marcada hipertonía uterina. No
acompañado del monitor de un centro de se aprecia latido fetal. El estado materno es
acogida de nuestro barrio, por tumoración malo, con signos de shock y analítica sanguínea
dolorosa a la palpación, de 3 cm de diámetro, de Urgencias compatible con el inicio de una
en zona occipital derecha del cuero cabelludo. coagulopatía. ¿Qué diagnóstico le sugeriría?
Padece alopecia en dicha zona y 3 adenomegalias
de consistencia bastante dura en región cervical 1. Placenta previa sangrante.
posterior derecha. ¿Qué tratamiento sería el 2. Abdomen agudo de causa no obstétrica.
MÁS adecuado? 3. Desprendimiento prematuro de placenta.
4. Amenaza de parto pretérmino.
1. Incisión y drenaje.
2. Mupirocina tópica.
3.
4.
Griseofulvina por vía oral.
Cefazolina intravenosa.
CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 3

Comentario: Pregunta muy importante acerca de las

hemorragias de tercer trimestre. Esta pregunta no puedes
Respuesta correcta: 3 fallarla. Nos presentan un caso clínico compatible con
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:
Comentario: La dificultad de esta pregunta reside en comienzo brusco, sangrado escaso y oscuro, malestar
reconocer el cuadro clínico, que es una tiña de cuero general de la paciente (shock y coagulopatía), riesgo de
cabelludo. Observa que nos sugieren antecedentes sufrimiento fetal, dolor e hipertonía uterina (recuerda
de hacinamiento (o, al menos, condiciones de vida que este último dato es fundamental en el diagnóstico
subóptimas) cuando nos mencionan el centro de acogida, diferencial).
lo que refuerza nuestra sospecha. La inflamación, la
alopecia y las adenopatías también encajan en esta 175. Lucía, de 36 años, acude a su consulta de revisión
entidad. La forma en la que están descritas las lesiones del tercer trimestre por su embarazo actual.
(‘tumoración’) puede despistar a la hora de identificar que Usted comprueba su Historia Clínica más
se trata de una tiña del cuero cabelludo. Dado que se trata reciente, y comprueba que le detectaron unas
de un niño de 6 años, el tratamiento de elección sería la tensiones de 150/100 mmHg en la consulta de
griseofulvina. En un adulto, podríamos utilizar también primer trimestre (SG-12). Sus valores tensionales
terbinafina por vía oral, que no aparece entre las opciones, previos se encontraban en la normalidad. Le
pero recuerda que este tratamiento no puede utilizarse en interroga sobre si el ginecólogo que la atendió le
la infancia. Tampoco debes olvidar que las tiñas de cuero recetó algún fármaco antihipertensivo, a lo que
cabelludo exigen tratamiento sistémico, no tópico. responde que sí. Desplegando el recetario en el
programa usted observa que actualmente está
173. ¿Cuál es la indicación FUNDAMENTAL tomando enalapril. Decide entonces tomar la
del tratamiento hormonal sustitutivo del tensión de Lucía, que ahora se encuentra dentro
climaterio? de los parámetros normales. Considerando toda
esta información, ¿cuál es el diagnóstico de
1. Aliviar los sofocos y síntomas climatéricos. Lucía y la conducta a seguir?
2. Retrasar las lesiones del tejido conjuntivo (pro-
lapso, incontinencia). 1. Hipertensión gestacional - Mantener el trata-
3. Prevenir las lesiones vasculares. miento.
4. Prevenir la osteoporosis. 2. Hipertensión crónica - Mantener el tratamiento.
3. Hipertensión gestacional - Retirar el enalapril.
4. Hipertensión crónica - Retirar el enalapril.
Respuesta correcta: 1

Comentario: El motivo fundamental del tratamiento Respuesta correcta: 4

hormonal sustitutivo (THS) no es la prevención
cardiovascular ni la de la osteoporosis, sino aliviar Comentario: Con dos conceptos claros, esta pregunta se
los sofocos y el resto de los síntomas relacionados con resuelve fácilmente. El primero es que la hipertensión
el climaterio. En el pasado se creía que la THS podría crónica se detecta previamente a la gestación o antes de la
tener algún papel protector desde el punto de vista semana 20 del embarazo (o persiste 12 semanas después

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Medicina

del parto). Si bien sus valores previos eran normales, 4. Puede tratarse de un embarazo ectópico, por lo
en la semana 12 obtuvo valores de tensión altos. Al que recomendará tratamiento con metotrexato.
ser antes de la semana 20 no podemos considerarla
hipertensión gestacional o inducida por el embarazo, por
lo que descartamos razonadamente las opciones 1 y 3. El Respuesta correcta: 3
segundo es que el enalapril (y los IECAs en general), son
teratógenos para el feto. En este caso clínico el primer Comentario: Ante una hemorragia del primer trimestre
paso imprescindible es retirar los IECAs para cesar la de la gestación hay que establecer diagnóstico diferencial
teratogenicidad, y cambiarlo por otro fármaco inocuo, con las tres etiologías que pueden estar implicadas, como
como el alfametildopa. Así, descartamos la opción de son el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Para ello
respuesta 2 y nos quedamos con la 4. la ecografía nos resulta de gran utilidad. En este caso,
al no visualizar imágenes intrauterinas compatibles con
176. ¿Qué gen se asocia con MAYOR frecuencia a gestación podría tratarse de un embarazo intrauterino de
mutaciones adquiridas en el cáncer de mama? muy poco tiempo y que, por tanto, todavía no se visualiza
o de un embarazo ectópico. En estos casos de duda la
1. p53. titulación y la evolución de los niveles de HCG en sangre
2. PTEN. son de utilidad en el diagnóstico diferencial. Recuerda
3. BRCA-1. que el embarazo ectópico presentará unos niveles más
4. Her2/neu. bajos de HCG y sobre todo aumentará de forma más lenta
CTO MEDICINA 2018 y paulatina que en el embarazo intrauterino.

Respuesta correcta: 1 178. Paciente de 35 años, gestante de 37 semanas, en

la que se detecta un nódulo mamario indoloro
Comentario: Cuando uno piensa en las mutaciones de de 2 cm cuya mamografía es sospechosa. Se
genes asociadas al cáncer de mama lo primero que le viene extirpa la lesión, y el análisis intraoperatorio
a la cabeza son las mutaciones BRCA-1 y BRCA-2. Pero refiere “carcinoma infiltrante de 19 mm de
para no fallar esta pregunta debes darte cuenta de que te diámetro. Bordes tumorales libres.” ¿Qué
preguntan por mutación adquirida, y las mutaciones BRCA actitud le parece CORRECTA?
son hereditarias. Además están implicados en el cáncer
de mama heredofamiliar (bajo porcentaje de todos los 1. Ya se ha realizado tumorectomía. No es preciso
cánceres de mama). Dentro de las mutaciones adquiridas, hacer linfadenectomía ni quimioterapia.
la de la p53 es la que mayor asociación guarda, no solo 2. Hay que completar la tumorectomía con la lin-
con el cáncer de mama, sino con otros muchos tumores. fadenectomía. Si es negativa, no precisa qui-
Se trata de una proteína nuclear que juega un importante mioterapia.
papel en la supresión tumoral y puede intervenir en el 3. Precisa una mastectomía radical modificada. La
control de la transcripción, ciclo celular y apoptosis. Por quimioterapia está en función de la linfadenec-
ello, una mutación de la p53 incrementa la aparición de tomía.
tumores. En la mayor parte de los estudios las anomalías 4. Precisa una mastectomía radical modificada y
de la p53 están asociadas a un peor pronóstico. quimioterapia.

177. Mujer de 24 años, primigesta, gestante de seis

semanas. Acude a Urgencias por metrorragia Respuesta correcta: 4
escasa y oscura de varios días de evolución y
molestias inespecíficas en hipogastrio. En la Comentario: Para responder correctamente a esta
exploración se objetivan unos genitales externos pregunta debemos tener en cuenta los siguientes detalles:
y vagina normales, con restos hemáticos escasos, - La linfadenectomía se realiza en TODOS los casos
sin sangrado activo en el momento actual de cáncer de mama infiltrante. Recuerda que el
procedente de la cavidad uterina, cérvix cerrado número de ganglios afectados es el factor pronóstico
y útero en retroflexión de consistencia normal. más importante en el cáncer de mama localmente
En la ecografía transvaginal se visualiza un infiltrante.
útero en retroflexión, regular con histerometría - El embarazo es un factor de mal pronóstico para el
de 60 mm y endometrio decidualizado. No se cáncer de mama, por lo que esta paciente va a necesitar
visualizan imágenes sugestivas de gestación. quimioterapia, aunque los ganglios linfáticos sean
Indique el manejo que considere MÁS correcto: negativos (respuesta 4 correcta).
- La tumorectomía precisa radioterapia coadyuvante
1. Se trata de una amenaza de aborto, por lo que para alcanzar la misma eficacia que la mastectomía.
recomendará reposo relativo. Por ello, en esta paciente podrían hacerse ambas
2. Se trata de un aborto diferido, por lo que recomen- cosas: añadir radioterapia como complemento de la
dará tratamiento médico con prostaglandinas. tumorectomía o, en su lugar, mastectomía radical
3. Puede tratarse de un embarazo ectópico, por lo modificada.
que determinará los valores de HCG.

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179. Señale la afirmación CORRECTA en la técnica demostrado un aumento de la testosterona de origen

de biopsia del ganglio centinela en cáncer de ovárico, ya que la LH estimularía la síntesis de andrógenos
mama: en el estroma ovárico.

1. No se debe realizar en pacientes con adenopatía 181. Usted sabe que el síndrome del ovario
positiva para metástasis. poliquístico (SOP) se caracteriza por una
2. Evitar siempre la realización de una linfadenec- alteración hormonal compleja. Respecto a la
tomía axilar. fisiopatología, es FALSO que:
3. Está contraindicada en caso de adenopatías pal-
pables. 1. Afecta al 4-10% de las mujeres en edad repro-
4. Se realiza cuando la PAAF es positiva en la ade- ductiva.
nopatía. 2. Aparece una hiperpulsatilidad de la GnRh.
3. Existe una concentración sérica media de LH
elevada, con FSH normal o en el límite inferior
Respuesta correcta: 1 de la normalidad.
4. En un 20-30% de casos aparece hiperprolacti-
Comentario: La técnica del ganglio centinela es una nemia moderada, que alcanza niveles anovula-
pregunta de moda en el MIR, que ya hemos visto torios.
aparecer en diversas convocatorias. La técnica del
ganglio centinela sirve para localizar el ganglio (o
grupo de ganglios) que recibe en primer lugar el drenaje
CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 4
de un tumor. Si los ganglios son palpables, se debería
hacer punción del ganglio para saber si es positivo o Comentario: El síndrome de ovario poliquístico es muy
negativo para carcinoma. Si es positivo, se contraindica frecuente, afectando al 1-5% de las mujeres, aumentando
la técnica, siendo necesaria la linfadenectomía (respuesta hasta el 10% en edad reproductiva, incluso más en
1 correcta).La respuesta 2 es falsa porque si la biopsia algunas series. La fisiopatología es compleja y en algunos
del ganglio centinela es positiva, debemos realizar una aspectos no conocida del todo. Aparece un aumento de los
linfadenectomía. La respuesta 3 es falsa, ya que si hay pulsos de la GnRh por parte del hipotálamo, que estimula
adenopatías palpables, deben ser puncionadas, estando un aumento constante de la LH, duplicando a la FSH. La
contraindicado el ganglio centinela si es positivo, y prolactina puede elevarse en un 20-30% de las pacientes,
pudiéndose realizar BSGC si es negativo el resultado de pero NO llega a alcanzar niveles anovulatorios.
la punción. La respuesta 4 es falsa también porque en ese
supuesto debemos realizar linfadenectomía. 182. La placenta es un derivado de:

180. Con respecto a la menopausia, señale la 1. La zona pelúcida.

afirmación INCORRECTA: 2. El trofoblasto.
3. El ectodermo.
1. Durante la menopausia existen niveles elevados 4. El mesodermo.
de FSH.
2. Durante la menopausia existen niveles elevados
de LH. Respuesta correcta: 2
3. Durante la menopausia el nivel de estrona es
más elevado que el de estradiol. Comentario: La implantación del embrión en el endometrio
4. Durante la menopausia los niveles de testos- materno es el primer paso que conduce a la placentación.
terona de origen ovárico disminuyen drástica- El trofoblasto se diferencia en dos capas: citotrofoblasto
mente. (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el noveno y
el duodécimo día, en el sincitiotrofoblasto se forman los
espacios lacunares a partir de la fusión de vacuolas aisladas
Respuesta correcta: 4 que van invadiendo poco a poco los capilares maternos,
estableciéndose así la circulación uteroplacentaria.
Comentario: Pregunta fácil sobre menopausia que Finalmente, las células del citotrofoblasto proliferan e
podemos sacar por descarte si no sabemos la opción de invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vellosidades
respuesta correcta. Es sabido que las gonadotropinas que finalmente darán lugar a las vellosidades placentarias
aumentan en la menopausia, con mayor aumento de definitivas.
FSH. Durante la menopausia, las mujeres obesas tienen
mayor producción de estrógenos periféricos, ya que 183. Acerca de la anestesia intradural, señale la
estos se sintetizan en la grasa, y el estrógeno periférico afirmación FALSA:
más importante es la estrona, que en la menopausia es
el estrógeno principal. La opción correcta por descarte 1. La punción puede realizarse en cualquier espa-
será la 4, ya que durante la menopausia la testosterona cio interespinoso.
plasmática global disminuye muy poco, habiéndose

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2. La aparición de líquido cefalorraquídeo claro a 1. La especificidad.

través de la aguja espinal es signo de normopo- 2. El valor predictivo positivo.
sición de la misma. 3. La sensibilidad.
3. La apófisis espinosa que se encuentra a la altura 4. Los falsos negativos.
de la cresta iliaca suele corresponder con la vér-
tebra L4.
4. Ante la aparición de bradicardia, debemos sos- Respuesta correcta: 3
pechar un nivel anestésico igual o superior a las
raíces espinales T4. Comentario: Los conceptos de sensibilidad y especificidad
de un test diagnóstico han sido preguntados en el MIR
en repetidas ocasiones. Para responder esta pregunta
Respuesta correcta: 1 debes conocer la definición de sensibilidad, que es la
probabilidad de que un individuo enfermo (hipertenso),
Comentario: Si realizamos la punción intradural por tenga un resultado positivo en la prueba, y por tanto,
encima de L1-L2 podemos lesionar la médula espinal. sea correctamente identificado por el test, tal y como se
Así pues, la punción deberá realizarse en L2-L3, o, expone en el enunciado (respuesta 3 correcta).
preferiblemente, en L3-L4 o L4-L5.
187. Sobre la validez y la fiabilidad de los estudios
184. En referencia a la escala de riesgo perioperatorio epidemiológicos, señale la afirmación
de la American Society of Anesthesiologists
(ASA), señale la relación INCORRECTA:
CTO MEDICINA 2018 CORRECTA:

1. La ausencia de error aleatorio se define como

1. ASA II: episodio de insuficiencia cardiaca ya validez.
resuelto. 2. La exactitud de un estudio se corresponde con
2. ASA II: hipertensión arterial controlada. la precisión del mismo.
3. ASA III: EPOC grave con tratamiento optimi- 3. La fiabilidad de un estudio aumenta al crecer la
zado. n.
4. ASA III: diabetes mellitus mal controlada. 4. La validez externa se obtiene al comparar los
resultados de la prueba diagnóstica con los de
otra prueba que actúa como patrón de referen-
Respuesta correcta: 1 cia.

Comentario: Un paciente que haya padecido un episodio

de ICC, se califica como ASA III; en el caso de que lo Respuesta correcta: 3
estuviese padeciendo en el momento actual, sería ASA
IV. Comentario: La ausencia de error aleatorio es la fiabilidad
o precisión, no la validez. Por otro lado, la exactitud es
185. ¿Cuál de los siguientes estudios no controlados la validez, mientras que la precisión es la fiabilidad,
distribuye la muestra en función de un FR y son conceptos diferentes. La opción de respuesta 3 es la
sigue a los individuos hasta la aparición de correcta, ya que la fiabilidad se define como la ausencia
enfermedad? de error aleatorio, y al aumentar la n se corrige este.
Al comparar los resultados de la prueba diagnóstica en
1. Casos y controles. estudio con los de otra prueba que actúa como patrón
2. Ensayo clínico. de referencia, se obtiene la validez de criterio, no la
3. Ensayo de campo. validez externa. La validez externa se define cuando los
4. Estudio de cohortes. resultados de un estudio son extrapolables a individuos
que no han participado en el mismo. Recuerda que
aumentar n es bueno para ‘todo’ excepto para mejorar
Respuesta correcta: 4 la validez del estudio (los sesgos no se modifican por el
tamaño muestral).
Comentario: Nos están hablando de un diseño prospectivo,
ya que el evento final es la enfermedad y por lo que nos 188. Al comparar un tratamiento antihipertensivo
dice, nadie lo tiene al inicio del estudio, sino que están o con un placebo, se obtiene una p < 0,05. ¿Cuál
no, expuestos al factor de riesgo. De los estudios que nos es la interpretación CORRECTA de este
ofrecen, la duda podría estar con el EC, pero este se trata resultado?
de un diseño controlado.
1. No existe suficiente evidencia para decir que
186. La proporción de pacientes hipertensos ambos tratamientos sean diferentes.
correctamente identificados por una nueva 2. La probabilidad de que el tratamiento sea mejor
prueba es del 85%. Este valor representa: que el placebo es superior al 95%.

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3. La probabilidad de que el placebo sea mejor - Para detectar grandes diferencias, no hace falta un
que el nuevo tratamiento es menor del 5%. gran tamaño muestral, ya que serían más evidentes,
4. Si el tratamiento no fuera efectivo, hay menos más fáciles de detectar. En cambio, para detectar
del 5% de probabilidad de observar este resul- diferencias muy pequeñas, habría que incrementarlo
tado. de forma considerable.

190. Al comparar las características de los estudios

Respuesta correcta: 4 clínicos pragmáticos o confirmatorios
respecto de los estudios clínicos explicativos o
Comentario: La interpretación de la p es esencial en exploratorios. ¿Cuál de las siguientes es una
el MIR. Estudia esta pregunta tantas veces como sea ventaja de los primeros?
necesario, si la has fallado. El valor de p se conoce
como nivel de significación estadística. Representa la 1. Información sobre subgrupos de pacientes
probabilidad de llegar a estos resultados por efecto del representativos de la práctica clínica habitual.
azar. Cuando p es < 0,05, se dice que existe significación 2. Muestra muy homogénea, con escasa variabili-
estadística, es decir, el resultado sería difícil de justificar dad.
por el azar (menos del 5% de probabilidad de llegar 3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la
por azar a este resultado). Al contrario, cuando p > eficacia de las intervenciones.
0,05, decimos que no hemos encontrado diferencias 4. Mayor validez interna.
significativas. Esto no quiere decir que estos tratamientos
sean necesariamente iguales. También cabe la posibilidad
CTO MEDICINA 2018
de que nuestro estudio no haya detectado las diferencias Respuesta correcta: 1
(sesgos, tamaño muestral pequeño, etc.). Sin embargo, sí
podríamos decir que no tenemos evidencia suficiente que Comentario: Los ensayos clínicos (EC) se pueden
nos hable a favor de que sean distintos. clasificar, en función de sus criterios de inclusión
y exclusión, en explicativos y pragmáticos. Los EC
189. Cuando disponemos de dos tratamiento explicativos tienen unos criterios de inclusión estrictos,
distintos, antes de decidirnos por uno o por otro, de manera que la muestra es muy homogénea para poder
hay que tener en cuenta que: diferenciar con la mayor exactitud posible los efectos
debidos al fármaco y no a otros factores, lo que hace que
1. La hipótesis alternativa plantea que no existen sea más difícil realizar inferencias a la población de sus
diferencias reales entre ambos tratamientos. resultados. Por otro lado, los EC pragmáticos son los que
2. La hipótesis nula plantea que si hay diferencias tienen criterios de inclusión más laxos, más parecidos
entre ambos tratamientos, éstas se deben al azar. a la población general, ya que lo que buscan es poder
3. La hipótesis nula plantea que debe “usarse” un extrapolar los resultados a toda la población que forma los
fármaco, y no otro. pacientes que atenderemos en la práctica clínica habitual
4. La probabilidad de que aceptemos la hipótesis (respuesta 1 correcta).
alternativa (rechacemos la hipótesis nula) no
depende del investigador. 191. Está usted comparando la distinta supervivencia
de pacientes con cáncer de páncreas en estado
avanzado con dos nuevos fármacos. ¿Qué test
Respuesta correcta: 2 de contraste de hipótesis utilizaría en este caso?

Comentario: La hipótesis alternativa plantea que 1. Logaritmo del rango.

existen diferencias reales entre los tratamientos. Por 2. U de Mann-Whitney.
el contrario, la hipótesis nula sostiene lo contrario, es 3. Chi cuadrado.
decir, que si existen diferencias serían debidas al azar (no 4. Correlación de Pearson.
existen diferencias reales - respuesta 2 correcta -). Las
demás opciones de respuesta son falsas, por las razones
siguientes: Respuesta correcta: 1
- Ninguna de las hipótesis expresa lo que debemos
hacer con los distintos fármacos. Esas cuestiones Comentario: Para comparar si las diferencias observadas
se desprenden del resultado del estudio y son en dos curvas de supervivencia pueden ser explicadas
independientes del significado estadístico de H0 y H1. o no por el azar, debemos realizar un test estadístico.
- La probabilidad de aceptar H1 depende en cierto Hay diversas pruebas para comparar distribuciones
modo del investigador, porque antes de realizar el de supervivencia. En este caso la más que nos permite
contraste de hipótesis es él quien determina la p comparar distintas curvas de supervivencias es el
a partir de la cual se considerará el resultado como logaritmo del rango (logrank). Recuerda que para saber en
significativo. En general, se pone el límite en p = 0;05, un estudio de supervivencia cuánto más riesgo de muerte
pero algunos investigadores aumentan la exigencia y tiene un grupo que otro se usa la HR (Hazard Ratio).
utilizan p = 0,01.

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192. Un estudio ha codificado la intensidad del dolor 3. Se concluye que un tratamiento es mejor, pero
de los pacientes como: sin dolor, dolor leve, en realidad son iguales.
dolor moderado y dolor intenso. La variable ha 4. Se concluye que no existe diferencia, pero en
sido medida en una escala: realidad sí existe.

1. Cualitativa ordinal.
2. Cuantitativa discreta. Respuesta correcta: 4
3. Cuantitativa continua.
4. Dicotómica. Comentario: El error tipo I o alfa es el error que se
comete cuando, no habiendo diferencias entre dos
tratamientos, llegamos a la conclusión de que sí las
Respuesta correcta: 1 hay. Es decir, consiste en detectar diferencias que no
existen en la realidad. Por otra parte, el error tipo II
Comentario: La intensidad del dolor es una variable consiste en que, cuando hay diferencias en realidad, no
cualitativa ordinal, ya que expresa una cualidad, pero llegamos a detectarlas. En otras palabras, el error tipo
ordenada de menor a mayor, que es la característica II implicaría rechazar la hipótesis alternativa cuando es
fundamental de este tipo de variables. Recuerda que, para cierta (respuesta 4 correcta). Recuerda que ambos errores
el manejo de este tipo de variables, se utilizan pruebas no pueden disminuirse si se aumenta el tamaño muestral del
paramétricas. estudio.

193. Planteamos un estudio en el que seleccionamos a

CTO MEDICINA 2018 195. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el
1.000 fumadores sanos y a 1.000 no fumadores. error estándar de la media es FALSA?
La variable de interés es la incidencia de
tumores cerebrales durante los próximos cinco 1. Es mayor cuanto mayor es la variabilidad de la
años, que será lo que dure el seguimiento. Usted, medida en la población.
previamente a la inclusión de estos pacientes 2. Es menor cuanto mayor es el tamaño de las
en su estudio, les informa del cometido del muestras.
mismo en cuanto a la investigación del tabaco 3. Se utiliza en estadística inferencial.
como posible factor de riesgo de padecer un 4. Es muy útil para describir la distribución de una
tumor cerebral. El estudio se pone en marcha variable cuantitativa.
y, tras recibir esta información, una parte de
los fumadores dejan de fumar o fuman menos,
inquietos por la información recibida. ¿De qué Respuesta correcta: 4
sesgo se trata?
Comentario: El error estándar es muy preguntado en el
1. Clasificación incorrecta diferencial - sesgo de MIR. No debes tener ninguna duda sobre la forma de
memoria. obtenerlo y, sobre todo, debes conocer su interpretación.
2. Clasificación incorrecta diferencial - sesgo de El error estándar de la media se emplea en estadística
atención. inferencial. Sirve para estimar datos poblacionales a
3. Falacia de Neyman. partir de muestras, que es el objetivo de esta vertiente de
4. Paradoja de Berkson. la estadística. No se emplea para describir la distribución
de la variable (esto lo harías con la desviación típica), sino
para CALCULAR INTERVALOS DE CONFIANZA,
Respuesta correcta: 2 que van a contener un parámetro que estamos estudiando
con mayor o menor probabilidad.
Comentario: Tratemos de definir en qué consiste este
error sistemático: los individuos incluidos en el estudio 196. Acerca de los siguientes tipos de variables y su
modifican su comportamiento a partir de la información representación gráfica, señale la CORRECTA:
que adquieren por haber sido incluidos en dicho estudio.
Esta es la definición de efecto Hawthorne, o sesgo de 1. El porcentaje de ocupación de un quirófano
atención. es una variable cualitativa dicotómica que se
podría representar con un histograma.
194. Si se comparan dos tratamientos mediante una 2. El número de curas realizadas al cabo de un
prueba estadística, se está cometiendo un error mes en una planta se considera una variable
tipo II o beta cuando: cuantitativa continua y se podría representar
con un polígono de frecuencias.
1. Se concluye que existe una diferencia, pero en 3. Las cifras de hemoglobina de un paciente son
realidad no existe. una variable cuantitativa continua y se podrían
2. Se concluye que un tratamiento es mejor, pero representar con un diagrama de barras.
en realidad es peor. 4. El ABSI es una variable ordinal que se podría
representar con un diagrama sectorial.

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Medicina

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 4

Comentario: Los porcentajes se consideran variables Comentario: Los principios de lo público, aquellos en los
cualitativas dicotómicas, porque establecen claramente que prevalece el bien común sobre el individual, son los
dos grupos diferenciados (al margen de que sean primeros a cumplir en una sociedad, de acuerdo con este
representados numéricamente). Todas las variables autor son justicia y no maleficencia.
cualitativas se representan con diagramas de rectángulos
o sectoriales. El número de curas no admite fracciones, 200. ¿La infección por cuál de los siguientes patógenos
es por tanto una cuantitativa discreta cuya representación presenta una incidencia aumentada en los
sería un diagrama de barras. El ABSI (Abbreviated pacientes afectos de enfermedad granulomatosa
Burn Severity Index) es una escala que se emplea para crónica?
evaluar la probabilidad de supervivencia de los pacientes
quemados en función de distintos parámetros entre los 1. Escherichia coli.
que están el sexo, la edad, la superficie cutánea quemada 2. Nocardia cyriacigeorgica.
o la presencia de síndrome de inhalación. Las variables 3. Toxoplasma gondii.
ordinales son cualitativas y, por tanto, se representan 4. Citomegalovirus.
como estas (respuesta 4 correcta).

197. El consentimiento informado: Respuesta correcta: 2

CTO MEDICINA 2018
1. No requiere que el paciente reciba toda la infor- Comentario: La enfermedad granulomatosa crónica se
mación necesaria. produce por una alteración de los neutrófilos, incapaces
2. No puede realizarse de forma oral. de sintetizar peróxido de hidrógeno (H2O2) por un defecto
3. No puede ser revocado una vez se otorga. hereditario en la actividad de la NADPH- oxidasa, lo
4. Se puede eludir en caso de existir riesgo para la que posibilita que en su interior proliferen bacterias
salud pública. catalasa positivas. Entre estas destacan Staphylococcus
aureus, Serratia, Aspergillus, o Nocardia, dando lugar
a infecciones granulomatosas supurantes crónicas.
Respuesta correcta: 4 Se diagnosticaba clásicamente mediante la prueba de
reducción del azul de tetrazolio aunque actualmente
Comentario: El consentimiento informado es un proceso, se determina la actividad de la NADPH-oxidasa
que puede o no plasmarse en un documento firmado directamente.
(generalmente se pone en papel en casos de cirugía o
procedimientos peligrosos). El paciente puede revocarlo 201. Un anciano de 87 años es traído al Servicio
en cualquier momento. No es necesario en algunas de Urgencias de su hospital por presentar
situaciones por bien de la Salud Pública, como en algunas un cuadro compatible con una obstrucción
EDOs. intestinal. Señale cuál de las siguientes es la
entidad con MAYORES probabilidades de ser
198. La eficiencia es una forma de evaluación la responsable de esta situación:
económica:
1. Apendicitis aguda.
1. Parcial solo consecuencias. 2. Cáncer de colon.
2. Completa solo consecuencias. 3. Íleo biliar.
3. Parcial coste-consecuencia. 4. Vólvulo de sigma.
4. Completa coste-consecuencia.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda las causas más frecuentes de
Comentario: La eficiencia es una forma de evaluación obstrucción intestinal:
completa, ya que analiza tanto costes como consecuencias. - En población general: síndrome adherencial
postcirugía.
199. De los cuatro principios generales de la bioética, - En pacientes sin antecedentes de cirugía abdominal:
Diego Gracia destaca que los de lo público hernias.
deben prevalecer sobre los de lo privado. Son - En intestino grueso: cáncer de colon.
principios de lo público: Como las dos primeras causas no se dan como opciones,
nos decantaremos por el cáncer de colon.
1. No maleficencia y beneficencia.
2. No maleficencia y autonomía. 202. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es
3. Justicia y beneficencia. MENOS frecuente en los pacientes que han
4. Justicia y no maleficencia. recibido un trasplante hepático alogénico?

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Medicina

1. Trombosis de la vena porta. 204. ¿Qué hernia de la pared abdominal tiene

2. Rechazo hiperagudo. MAYOR riesgo de estrangulación?
3. Trombosis de la arteria hepática.
4. Infecciones por Citomegalovirus. 1. Inguinal directa.
2. Inguinal indirecta.
3. Crural.
Respuesta correcta: 2 4. Epigástrica.

Comentario: El trasplante hepático es un tema

poco preguntado en el MIR. Debes centrarte en las Respuesta correcta: 3
indicaciones y contraindicaciones, las complicaciones y,
por lo tanto, las causas de fracaso del trasplante varían a Comentario: Existen ciertos temas de Digestivo y Cirugía
lo largo del tiempo. En los tres primeros meses se suelen General que están cobrando un mayor protagonismo
deber a complicaciones quirúrgicas de tipo técnico, o en el MIR. Dentro de los temas quirúrgicos, se está
infecciones postoperatorias. En este período se suele preguntando más laparoscopia, hernias, patología anal
desarrollar la trombosis de la vena porta o de la arteria y perianal. La hernia femoral o crural depende para su
hepática. Posteriormente, los fracasos se relacionan desarrollo de un defecto en la fascia transversalis. Es
más con infecciones por la inmunosupresión, rechazo una hernia de la región inguinal, si bien no tiene relación
o recidiva de la enfermedad primaria. En el primer con el conducto inguinal. En este tipo de hernia, hay
mes suelen ser infecciones bacterianas y, a partir del
segundo, secundarias a la inmunosupresión, apareciendo
CTO MEDICINA 2018 un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal
hacia la región femoral (acompañando a la vena femoral).
infecciones oportunistas como CMV, herpes, hongos, Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de
etc. La inmunosupresión también facilita el desarrollo incarceración y estrangulación es más elevado que en
de enfermedades linfoproliferativas. Y en cuanto al cualquier otra hernia (respuesta 3 correcta). Son más
rechazo, el más frecuente es el rechazo agudo celular, frecuentes en mujeres que en varones.
que es reversible con corticoides. Por el contrario, el
rechazo hiperagudo es muy poco frecuente. Se debe 205. Un paciente con lupus en tratamiento con 30
a incompatibilidad ABO, y el hecho de seleccionar a mg de prednisona y micofenolato, comienza
pacientes compatibles antes de realizar el trasplante hace con tos seca fiebre y disnea desde hace tres
que su frecuencia sea escasa. Se debe a la existencia de días. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál
Ac contra las células endoteliales y no tiene tratamiento, de las siguientes acciones le parece MENOS
la única solución es el retrasplante inmediato. adecuada?

203. La cirugía de control de daños en el 1. Aumentar la dosis de esteroides, pues puede

politraumatizado incluye todos los siguientes tratarse de una neumonitis lúpica.
procedimientos, EXCEPTO: 2. Solicitar antigenuria para Legionella.
3. Solicitar serología para M. pneumoniae e ini-
1. Creación de estomas. ciar tratamiento con claritromicina.
2. Packing. 4. Plantear la posibilidad de fibrobroncoscopia si
3. Laparostomía. en 48 horas la evolución clínica no es satisfac-
4. Resección y anastomosis. toria.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 3

Comentario: En los últimos años, y en pacientes Comentario: Aunque la posibilidad de que la clínica del
severamente traumatizados, se ha modificado su enfermo tenga un origen inmune, es poco probable, ya
tratamiento con miras a disminuir la morbimortalidad que se encuentra recibiendo tratamiento inmunosupresor.
mediante la práctica de la cirugía abreviada o de En un paciente inmunodeprimido hay que considerar la
salvamento. Se trata de procedimientos para evitar lo probabilidad de agentes oportunistas, siendo excepcional
que se denomina la triada mortal (coagulopatía, acidosis que la etiología sea M. pneumonie, ya que este suele
e hipotermia). Consiste en abreviar al máximo los presentarse en sujetos sanos. Pneumocystis, o CMV, son
procedimientos en el momento inicial, controlando el etiologías a considerar en este caso, sin excluir nunca el
sangrado mediante Package, control de la contaminación neumococo.
evitando las anastomosis (mediante el cierre de asas
perforadas o estomas), y no cerrar la pared (laparostomía o 206. Un paciente de 64 años, agricultor, exfumador
bolsa de Bogotá) para evitar el síndrome compartimental. (cinco años), EPOC y afecto de artritis
Una vez recuperado el paciente en UCI, se realizará la reumatoide en tratamiento corticoideo.
cirugía definitiva: resecciones, anastomosis, cierre de la Consulta en Urgencias por presentar cefalea
pared, etc. intensa de dos días de evolución, con desviación
de comisura bucal. Como antecedente, relata

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Medicina

que, tras un cuadro gripal hace un mes, persiste preoperatorio que no contraindicaba la cirugía,
tos, expectoración purulenta, y ocasionalmente se llevó a cabo una panproctocolectomía con
hemoptoica, febrícula, anorexia, astenia y reservorio ileoanal e ileostomía temporal de
pérdida de peso. A su llegada, se aprecia protección. El postoperatorio transcurrió de
la existencia de fiebre de 38,2 ºC, abscesos forma normal, por lo que al tercer día fue dado
cutáneos múltiples en manos, espalda y nalgas de alta. En seguimiento en las consultas de
(algunos de ellos con trayectos fistulosos) y Cirugía General, y dada su buena evolución, se
parálisis facial central derecha, infiltrados decidió el cierre de la ileostomía transcurridos
apicales con pequeño derrame pleural asociado dos meses de la primera intervención. De
en la radiografía de tórax y leucocitosis con nuevo, el postoperatorio inmediato cursó sin
neutrofilia. Entre los siguientes diagnósticos de incidencias, por lo que fue dado de alta a los
sospecha, consideraría MÁS probable: cuatro días. En la revisión al mes de la cirugía,
el paciente refiere estar satisfecho, pues según
1. Neoplasia cerebral con metástasis cerebrales. nos cuenta, tiene buena continencia y el ritmo
2. Tuberculosis diseminada. defecatorio lo considera normal. Dos meses
3. Nocardiosis. después de esta visita, el paciente acude a
4. Aspergilosis. Urgencias por cuadro de rectorragia, aumento
de la frecuencia defecatoria, dolor abdominal y
fiebre. De la complicación que sospechamos que
Respuesta correcta: 3 CTO MEDICINA 2018 ha desarrollado, ¿cuál considera el tratamiento
MÁS correcto?
Comentario: Se trata de un paciente inmunodeprimido
(esteroides e inmunodepresión celular) que presenta 1. Cirugía programada de entrada.
desde hace un mes un cuadro de infección respiratoria 2. Corticoides orales.
con fiebre y expectoración en ocasiones hemoptoica. 3. Antibioterapia y enemas de corticoides.
En la radiografía se observan infiltrados en ambos 4. Cirugía urgente: ileostomía.
lóbulos superiores. Este proceso se complica en los
últimos días con síntomas del sistema nervioso central
(parálisis facial) y múltiples abscesos. La asociación de Respuesta correcta: 3
neumonía en inmunodeprimido, con múltiples abscesos,
es muy sugestiva de nocardiosis (respuesta 3 correcta). Comentario: Se trata de una reservoritis aguda y suelen
La presencia de varios abscesos no constituye un dato responder bien al tratamiento médico con antibióticos, ya
esperable en una tuberculosis diseminada. Aunque la que parece que está relacionado con una alteración en la
aspergilosis pulmonar invasiva se puede complicar con flora bacteriana del reservorio. Conviene diferenciarla de
algún absceso periférico, el carácter múltiple de los la reservoritis crónica en la que existe buena respuesta
abscesos cutáneos descritos no es característico de este inicial al tratamiento convencional, pero recidiva precoz:
proceso, y sí lo es de nocardiosis. en estos casos el tratamiento asocia 5-ASA, corticoides,
inmunosupresores o infliximab, y a veces es preciso
207. Un niño que ha sido sometido a esplenectomía, plantearse extirpar el reservorio y hacer una anastomosis
NO tiene mayor riesgo de sufrir una infección ileoanal convencional. Actualmente el uso de probióticos
por: ha demostrado eficacia en el mantenimiento de la
remisión conseguida con antibióticos y en la prevención
1. Streptococcus pneumoniae. de aparición de reservoritis.
2. Aspergillus fumigatus.
3. Haemophilus influenzae. 209. Paciente que acude a Urgencias con fiebre,
4. Neisseria meningitidis. malestar general, tiritona y escalofríos.
Comenta padecer cansancio y fatiga desde que,
hace tres meses, viajó a Kenia. En la exploración
Respuesta correcta: 2 encuentra una gran esplenomegalia, así
como edemas pretibiales. Está taquicárdico
Comentario: El bazo es muy importante para la y taquipneico, aunque la auscultación
eliminación de las bacterias capsuladas (Haemophilus, cardiopulmonar es normal, salvo algún
Neumococo, Neisseria, etc.). Sin embargo, Aspergillus, crepitante en bases pulmonares. En la analítica
representaría una amenaza para el paciente neutropénico, destaca la existencia de una hiperproteinemia,
pero no para el esplenectomizado. junto con trombopenia y leucocitosis moderada.
¿Qué le hubiera recomendado a este paciente
208. Varón de 46 años, con antecedentes personales antes de ir a Kenia?
de HTA y colitis ulcerosa corticodependiente
de larga evolución. En esta última se indicó 1. Potabilizar el agua y no ingerir alimentos pre-
tratamiento quirúrgico por refractariedad cocinados.
al tratamiento médico. Realizado el estudio

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2. Mefloquina desde una semana antes a cuatro - Lesión costrosa, una escara necrótica.
después del viaje. - Edema DURO alrededor de la misma.
3. Mefloquina desde dos semanas antes a tres des- El agente causal es B. anthracis, y el tratamiento es la
pués del viaje. penicilina.
4. Pirimetamina + dapsona desde una semana
antes a tres después del viaje. 212. Tras ser mordido por un perro, un varón de
47 años desarrolla un cuadro de fiebre con
leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda,
Respuesta correcta: 2 acidosis láctica y tendencia a la hipotensión, así
como diátesis hemorrágica con trombopenia,
Comentario: Pregunta relativamente fácil de contestar alargamiento del tiempo de tromboplastina
si tenemos claro el manejo básico de los distintos casos parcial activada y presencia de dímeros-D y
posibles de profilaxis de la malaria. Si se trata de formas productos de degradación del fibrinógeno.
sensibles a la cloroquina, usaremos la propia cloroquina. El sagaz residente que lo recibe en Urgencias
Esta también podrá ser usada durante el embarazo. Si se inicia un tratamiento de soporte y solicita una
trata de formas resistentes a la cloroquina, el agente de ecografía abdominal. ¿En qué cree que está
elección será la mefloquina, que también podrá ser usada pensando?
en caso de embarazo. Otras alternativas posibles serían la
cloroquina + proguanil (también válida en el embarazo) y 1. Espera encontrar un aneurisma aórtico infra-
la doxiciclina (que no podemos dar ni en el embarazo ni
en niños). Es importante recordar el esquema temporal
CTO MEDICINA 2018 rrenal.
2. Espera encontrar múltiples lesiones ocupantes
a seguir: desde una semana pre-exposición a cuatro de espacio hepáticas compatibles con metásta-
semanas post-exposición. sis.
3. Espera encontrar que el paciente esté esplenec-
210. Un paciente neutropénico que presenta en la tomizado.
radiografía de tórax/TC una neumonía con el 4. Espera encontrar múltiples adenopatías intra y
signo del halo, sugiere infección por: retroperitoneales.

1. Staphyloccccus aureus.
2. Candida albicans. Respuesta correcta: 3
3. Pseudomonas aeruginosa.
4. Aspergillus fumigatus. Comentario: Ante un cuadro como este deberíamos
pensar en una infección por Capnocytophaga canimorsus,
o bacilo DF-2, que es como se llamaba antiguamente.
Respuesta correcta: 4 Se transmite a través de la mordedura de un perro y es
especialmente grave en pacientes esplenectomizados, en
Comentario: Una pregunta fácil, ya que nos dan un dato los que produce una sepsis de posible evolución fatal.
muy característico: el signo del halo. No es patognomónico
pero sí muy sugestivo de neumonía por Aspergillus, en un 213. ¿Cuál de las siguientes drogas deberá
paciente neutropénico. Las opciones 1, 2 y 4 podrían dar administrarse para EVITAR las recaídas de la
neumonías cavitadas, pero el enunciado habla de un signo malaria?
radiológico característico, no de cavitación.
1. Pirimetamina.
211. Un varón de 40 años, dedicado a la ganadería, 2. Proguanil.
acude al hospital por presentar desde hace una 3. Primaquina.
semana una lesión en el cuello de una semana 4. Quinina.
de evolución. A la exploración se observa
una escara necrótica con abundante edema
perilesional. ¿Cuál es la etiología del cuadro de Respuesta correcta: 3
este paciente?
Comentario: Pregunta directa acerca del tratamiento de
1. Arcanobacterium haemolyticum. la malaria, un tema importante dentro de los parásitos,
2. Bacillus cereus. que ha sido pregunta de MIR. Como recordarás, existen
3. Bacillus anthracis. varios tipos de plasmodios que producen la malaria:
4. Pseudomonas aeruginosa. vivax, ovale, malariae, y falciparum. Recordarás también
que estos parásitos pasan por dos ciclos en el interior del
cuerpo: uno intrahepático y otro intraeritrocitario. Pues
Respuesta correcta: 3 bien, los plasmodium vivax, y ovale, tienen la capacidad
de permanecer durmientes (hipnozoítos) en el interior
Comentario: Lo que nos están describiendo es un carbunco de los hepatocitos. Los antimaláricos en general actúan
cutáneo. Recuerda sus dos características típicas: sobre los parásitos que están en el ciclo eritrocitario,

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dejando vivos a los durmientes del hígado. Si queremos, manifiesta analíticamente por la elevación progresiva de
por tanto, prevenir recaídas (sospechamos vivax, u ovale) las transaminasas. Este efecto secundario no ha limitado
daremos primaquina, que sí es capaz de matar incluso a el uso de metotrexate de una forma significativa, ya que
los que están escondidos (respuesta 3 correcta). suspendiendo en este momento el tratamiento, el proceso
no progresa.
214. ¿Cuál de las siguientes especies de Candida spp,
suele ser resistente o como mínimo tener una 216. Acuden unos padres con un niño de 9 meses
sensibilidad disminuida a fluconazol? a la consulta de Oftalmología porque le han
visto torcer hacia adentro el ojo derecho desde
1. Candida albicans. hace unos tres o cuatro meses. En la guardería
2. Candida tropicalis. también se lo han notado. Señale la afirmación
3. Candida parapsilosis. FALSA:
4. Candida krusei.
1. El test de Hirschberg descarta falsos estrabis-
mos.
Respuesta correcta: 4 2. El epicanto es la causa más frecuente de pseu-
doestrabismo convergente.
Comentario: El fluconazol es, en general, el tratamiento de 3. Si descubrimos una elevada hipermetropía y un
elección para las infecciones por Candida, sobre todo para test de cover alterado deberemos esperar hasta
C. albicans. Sin embargo C. krusei, y algunas cepas de C.
glabrata, son resistentes (respuesta 4 correcta). En estos
CTO MEDICINA 2018 que el niño colabore para la graduación subje-
tiva antes de prescribirle corrección para que
casos se utilizan como alternativas las equinocandinas sea lo más exacta posible.
como caspofungina, anidulafungina y micafungina. La 4. Los defectos de refracción son la causa en
anfotericina B es también una alternativa, aunque de este muchas ocasiones del estrabismo.
antifúngico debemos recordar que no cubre C. lusitaniae.

215. Mujer de 39 años, diagnosticada hace un año Respuesta correcta: 3

de artritis reumatoide. En tratamiento con
ibuprofeno 400 mg/día y paracetamol a demanda. Comentario: Para explorar el estrabismo en niños
Desde hace un mes presenta incremento de utilizamos el test de Hirschberg, que consiste en ver
síntomas articulares, con dolor, hinchazón si los reflejos corneales producidos por iluminación
y rigidez matutina (hasta cuatro horas) en están o no centrados en ambas córneas, en el centro de
interfalángicas proximales de ambas manos, las pupilas. Para el test de la oclusión o cover test se
junto con astenia, malestar general y anorexia. necesita cierta cooperación por parte del paciente. Si al
Presenta tumefacción dolorosa a la palpación en tapar un ojo, el otro no se mueve y viceversa, el niño
las áreas descritas, así como derrame sinovial no es estrábico (ortoforia). Si al tapar un ojo, el otro se
en ambas rodillas. Analítica: Hb 9,6 g/dL con mueve, tomando la fijación, el niño es estrábico (tropía).
normocitosis, plaquetas 608.000/dL, VSG 98 Si al tapar un ojo, este pierde el paralelismo con el que
mm/hora, PCR 120 g/dL y FR positivo. En la está fijando (movimiento de refijación al desocluirlo),
evaluación radiológica se aprecian erosiones se trata de una heteroforia o estrabismo latente. Si la
óseas y pérdida del cartílago articular. Recibió exploración oftalmológica anterior es normal se dice
tratamiento de fondo durante seis meses con que es un pseudoestrabismo convergente si presenta
mejoría. Sin embargo, en analítica de control epicanto y divergente si tiene hipertelorismo. La causa
se observa una elevación progresiva de las más frecuente del estrabismo del niño son las alteraciones
cifras de transaminasas. ¿Cuál de los fármacos neuromusculares idiopáticas, que suponen el 60- 65%.
siguientes, de uso común en estos pacientes, cree Son alteraciones en los sistemas supranucleares que
en relación con el proceso tóxico descrito? supuestamente controlan el paralelismo de los ojos. En
segundo lugar, están las causas acomodativas basados en la
1. D-penicilamina. sincinesia acomodación-convergencia. La hipermetropía
2. Hidroxicloroquina. es habitual en la infancia, sin embargo, cuando la cifra
3. Sulfasalacina. de hipermetropía es elevada, se produce una excesiva
4. Metotrexate. acomodación, provocando una convergencia excesiva.
Existen métodos como el autorrefractor o la esquiascopia
para conocer aproximadamente la refracción en niños que
Respuesta correcta: 4 no colaboran para graduación subjetiva. El tratamiento
debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es
Comentario: Entre los tratamientos de fondo de la AR, el una buena agudeza visual, previniendo o corrigiendo la
que con más frecuencia produce mejoría es el metotrexate, ambliopía, si ésta existiese (oclusión). Por eso, aunque
que además es de todos los citados en la pregunta, el que sean bebés les pautamos la corrección para que su visión
tiene entre sus efectos secundarios la toxicidad hepática. se desarrolle lo mejor posible. La segunda prioridad será
En concreto, produce una fibrosis hepática, que se un buen aspecto estético y una adecuada visión binocular.

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Es preciso corregir el defecto de refracción, pero si a existe un aumento de prevalencia de la obesidad infantil,
pesar de esto persiste la desviación, hay que recurrir a la debido a cambios en el estilo de vida, mayor ingesta
cirugía, una vez tratada la posible ambliopía. calórica y sedentarismo. Entre los numerosos factores
de riesgo se encuentran familias de bajo estatus social,
217. Respecto al síndrome de Bartter y síndrome de padres obesos, rebote adiposo temprano, antecedente de
Gitelman, es CIERTO que: CIR o macrosomía neonatales. Un factor muy importante
constituye la valoración dietética, donde una distribución
1. Ambos asocian hipercalciuria. proporcionada de las calorías a lo largo del día en
2. El síndrome de Gitelman tiene manifestaciones cinco comidas, con eliminación de hidratos de carbono
clínicas más graves y se suele diagnosticar a refinados y el consumo de grasas trans, evita los picoteos
edades más tempranas. y la ansiedad a la hora de la ingesta. Por último, recuerda
3. En ambos casos podemos encontrar alcalosis que solo un 5% de obesidades son endógenas, debido
hipopotasémica. a trastornos sindrómicos o endocrinológicos, siendo
4. En el síndrome de Gitelman el daño se sitúa en característico en estos casos el compromiso en la talla
el asa de Henle y en el síndrome de Bartter en o la velocidad de crecimiento. Por ello recuerda que la
el túbulo distal. obesidad exógena cursa con talla alta y maduración ósea
acelerada.

Respuesta correcta: 3 219. Niño de 3 años que, en la revisión del niño sano,

Comentario: Pregunta sobre el diagnóstico diferencial

CTO MEDICINA 2018 presenta llamativa dificultad para la retracción
del prepucio sin poder visualizarse glande ni
de las tubulopatías hereditarias. Recuerda, Todas meato uretral. Los padres refieren que había
las tubulopatías con nombre propio son alcalosis sido diagnosticado hace algunos meses por otro
hipopotasémicas. En el Bartter, el defecto lo encontramos pediatra de adherencias prepuciales que han
en el cotransportador de Na/2Cl/k del asa de Henle y sido tratadas con retracciones forzadas diarias.
tiene manifestaciones más severas, sobre todo en relación Desde hace algunos días, el chorro miccional es
con la hipopotasemia. El diagnóstico se hace a edades más débil de lo habitual. ¿Cuál cree que es la
más tempranas y asocia hipercalciuria. El síndrome de actitud MÁS correcta en este paciente?
Gitelman asocia un defecto en el cotransportador Na/Cl
del túbulo distal, es más leve y no asocia hipercalciuria. 1. Derivar a cirugía pediátrica para circuncisión o
plastia de prepucio.
218. En relación al aumento de la prevalencia de 2. Aplicar pomada de corticoide dos veces al día
sobrepeso y la obesidad en la población infantil, durante un mes y volver a valorar la retracción,
todas las siguientes afirmaciones son ciertas, repitiendo un nuevo ciclo de corticoide tópico
EXCEPTO: si la respuesta es incompleta.
3. Se trata de un trastorno fisiológico de la infan-
1. La prevalencia es mayor en quienes toman un cia, por lo que la actitud correcta es esperar su
desayuno escaso o lo omiten. resolución espontánea.
2. La medición de obesidad y sobrepeso se realiza 4. Derivar urgentemente a cirugía, ya que el pre-
mediante el cálculo del Índice de Masa Corpo- pucio se encuentra estrangulado y necesita
ral. corrección quirúrgica urgente.
3. El bajo nivel educativo de los padres y las con-
diciones económicas negativas se consideran
factores de riesgo. Respuesta correcta: 1
4. El rápido aumento de la prevalencia experimen-
tado en las últimas décadas es atribuido a causas Comentario: En el momento actual el paciente presenta
genéticas. una fimosis puntiforme: el prepucio es estrecho y cubre
totalmente el glande y el meato ureteral, hasta el punto
de dificultarle la micción. Probablemente esta fimosis
Respuesta correcta: 4 sea cicatricial, ya que en un primer momento presentaba
solamente adherencias; en esta entidad, el glande se
Comentario: La obesidad se define como un aumento ve parcialmente descubierto, con zonas de adhesión al
de la grasa corporal, cuya estimación establecemos de prepucio. En estos casos no se debe realizar nunca un
manera indirecta mediante el empleo del IMC (Índice despegamiento forzado de las adherencias, ya que es un
de Masa Corporal), obtenido de la división del peso proceso doloroso que irrita la piel y puede crear cicatrices
(kg) entre el cuadrado de la talla (m). Así se define que condicionen un estrechamiento del prepucio y lo
sobrepeso como IMC entre el p 85-97 para la edad conviertan en fimosis. El tratamiento de la fimosis
y sexo, y obesidad como IMC > p 97 (Tabla OMS). El puede ser médico (con uno o dos ciclos de pomada de
95% de la obesidad obedece a causas exógenas con una corticoide), o quirúrgico (con circuncisión o plastia), y
predisposición genética poligénica y un desequilibrio se suele realizar una vez retirado el pañal, ya que una
entre la ingesta y el gasto metabólico. En los últimos años herida o el corticoide sobre una zona humedecida y

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ocluida constantemente por el pañal, puede ocasionar profesiones como las fuerzas de seguridad (por el acceso
complicaciones. Las excepciones para tratar antes de a armas de fuego) y los médicos (por el conocimiento de
esta edad son: la fimosis puntiforme, la parafimosis de la toxicidad de los fármacos). Otros son el sexo masculino
repetición, o las infecciones de repetición. En estos y la edad, de modo que cuanto mayores son los pacientes,
casos y en los que no responden al corticoide tópico, se hay mayor riesgo. Sin embargo, los casados tienen menor
debe realizar cirugía. Aunque es cierto que la fimosis es riesgo de suicidio que los solteros y estos, menor riesgo de
fisiológica, en este caso no podemos esperar su resolución suicidio que los divorciados y viudos.
espontánea.
223. ¿Cuál de los siguientes procesos NO es una
220. Las edades de una serie de pacientes con complicación de la inmovilización crónica en un
sarcoma de Ewing son: 14, 21, 19, 14, 17, 12, 15, paciente anciano encamado?
13, 12. ¿Cuál será la moda de esta distribución?
1. Acalasia.
1. No se puede calcular. 2. Disminución del reflejo tusígeno.
2. 13. 3. Pérdida de movilidad articular.
3. 12 y 14. 4. Infecciones urinarias.
4. De 12 a 14.

Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 3 CTO MEDICINA 2018 Comentario: Esta pregunta se responde por sentido común.
Comentario: La moda de una distribución es el valor que La acalasia es un trastorno por hipertonía del esfínter
más se repite, pudiendo haber más de una moda, cuando esofágico inferior, en nada relacionada con el decúbito
varios valores se repiten por igual. Es el caso de esta prolongado. Todas las demás opciones de respuesta son
distribución, que es bimodal, ya que existen dos valores consecuencias del encajamiento. Recuerda que también
que se ajustan a la definición: 12 y 14. se pierde masa muscular, aparece estreñimiento y, en
ancianos, hasta se afectan las facultades intelectuales.
221. ¿Cuál de las siguientes se correlaciona con la
retinopatía del recién nacido prematuro? 224. El cuadro confusional agudo en el paciente
oncológico se va a producir como consecuencia
1. La bilirrubina. de la claudicación mental del paciente. ¿Cuál de
2. La gentamicina. las siguientes posibilidades de tratamiento NO
3. Los corticoides. es correcta?
4. El oxígeno.
1. Si aparecen alucinaciones o síntomas psicóticos,
podemos emplear haloperidol.
Respuesta correcta: 4 2. No es una buena alternativa al haloperidol en
pacientes agitados o angustiados la clorproma-
Comentario: Pregunta sencilla que no se puede fallar en cina, debido a su mayor poder de sedación.
el MIR. Recuerda que el oxígeno en altas concentraciones 3. Si la causa es farmacológica, suspenderemos o
puede producir en neonatos (principalmente inmaduros reduciremos la dosis del fármaco.
como prematuros o con bajo peso), retinopatía y riesgo de 4. Si es por hipoxia o cianosis, podemos emplear
displasia broncopulmonar por la toxicidad de los radicales la oxigenoterapia.
libres del oxígeno. Recuerda además que la bilirrubina y
la gentamicina pueden producir que un niño no supere los
potenciales auditivos por ototoxicidad, pero no influyen Respuesta correcta: 2
en la retina.
Comentario: Ante un síndrome confusional agudo en un
222. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a paciente oncológico el objetivo principal es controlar los
un incremento del riesgo de muerte por suicidio? síntomas para poder proporcionar el mayor confort al
paciente. En este caso, la medicación sedante cumple un
1. Ser varón. papel puramente sintomático. Se puede administrar tanto
2. Ser anciano. haloperidol como clorpromacina y otro antipsicótico
3. Estar casado. como la tioridacina. La clorpromacina se caracteriza por
4. Ser médico. tener un perfil más sedante al haloperidol, siendo bastante
útil en pacientes agitados y con importante angustia (por
ello la opción de respuesta 2 es la incorrecta puesto que
Respuesta correcta: 3 SÍ es una buena alternativa al haloperidol en estos casos).

Comentario: Pregunta sencilla. Hay que conocer los 225. La situación de enfermedad terminal afecta
factores de riesgo del suicidio. Entre ellos destacan algunas también al entorno relacional del enfermo.

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Los objetivos de trabajo con la familia de dolor localizado en el segmento afectado por las
deben dirigirse a reducir el dolor emocional, metástasis, pérdida progresiva de fuerza en miembros
incrementar sus habilidades para cuidar y inferiores, parestesias en el territorio afectado y
aumentar su capacidad de reparación hacia pérdida del control de esfínteres, que indica que el
la persona que muere. Con respecto a estos cuadro está muy avanzado. Es el caso del paciente de
objetivos, señale la opción FALSA: esta pregunta (respuesta 3 correcta).
Las otras dos opciones de respuesta no son propiamente
1. Detección de necesidades individuales e inter- urgencias oncológicas, y no explican el cuadro de este
vención en su resolución. paciente:
2. Evitar la incorporación de la familia en la tera- 2.- La coagulación vascular diseminada (CID) es
péutica del paciente. Esta función debe ser reali- un cuadro sistémico con múltiples etiologías, entre
zada por el equipo de Atención Primaria. ellas las neoplasias, que se caracteriza por trombosis
3. Prevención y tratamiento del proceso de duelo. debidas a una activación excesiva de la coagulación
4. Incorporación activa de la familia en el proceso sanguínea. El consiguiente consumo de los factores de
de comunicación-información con el enfermo la coagulación explica que a la vez existan hemorragias.
y su equipo. La clínica suele ser aguda, pero en los casos derivados
de una neoplasia puede ser más larvada y producirse
una CID crónica.
Respuesta correcta: 2 4.- La rotura de un aneurisma cursa con dolor y shock

Comentario: El manejo del paciente terminal es un tema

CTO MEDICINA 2018 hipovolémico.

que se pregunta de forma esporádica en el MIR. Una 227. Una paciente con un carcinoma de mama ha
idea muy importante que debes tener en cuenta es la sido tratada con quimioterapia que incluye
importancia de la integración familiar en las decisiones, adriamicina, y actualmente está recibiendo
cuidados médicos y emocionales del enfermo. Los tratamiento con trastuzumab. ¿Cuál de los
cuidados médicos son objeto del equipo médico y de siguientes estudios cree que es NECESARIO
Enfermería de atención familiar pero no de forma realizar de forma regular en su seguimiento
exclusiva, dado que todas las facilidades son pocas en actual?
una situación así. Los familiares deben ser instruidos
en detectar posibles complicaciones y en ayudar en la 1. Radiografía de abdomen.
medida de lo posible a la atención integral del paciente, 2. Doppler venoso.
incluidos los cuidados médicos. 3. Ecocardiograma.
4. Electroforesis en sangre.
226. Ante un paciente que padece una neoplasia de
pulmón con múltiples metástasis, que comienza
con pérdida progresiva de fuerza en miembros Respuesta correcta: 3
inferiores, así como parestesias en dicho
territorio y pérdida del control de esfínteres, Comentario: Esta pregunta, aunque tiene aspecto de
deberemos sospechar: caso clínico, en realidad es bastante teórica. Consiste en
reconocer un posible efecto secundario muy relacionado
1. Síndrome de compresión de vena cava superior. con este tratamiento: la cardiopatía por adriamicina. La
2. Síndrome de coagulación intravascular disemi- adriamicina es un inhibidor de la topoisomerasa II, que
nada. también recibe el nombre de doxorrubicina. Pertenecen
3. Síndrome de compresión medular. al mismo grupo la daunorrubicina, idarrubicina y
4. Rotura de aneurisma de aorta abdominal. epirrubicina. El efecto secundario característico es
la cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arritmias,
miocarditis, pericarditis) o crónica irreversible
Respuesta correcta: 3 (dependiente de la dosis acumulada, típicamente en forma
de miocardiopatía dilatada). También el trastuzumab,
Comentario: El manejo de las urgencias oncológicas no aunque con menos frecuencia, puede producir toxicidad
ha sido muy preguntado, pero hay que conocerlo. Este miocárdica.
comentario puede servirte para repasar algunas ideas
básicas. Repasemos las distintas opciones de respuesta: 228. En relación a la intoxicación por agentes
1.- En el síndrome de vena cava superior, producido anticolinérgicos, señale la opción CORRECTA:
en la mayoría de los casos por un cáncer microcítico
de pulmón, se produce un edema en esclavina, disnea, 1. En su tratamiento se utiliza la atropina.
circulación colateral toracobraquial, cefalea e incluso 2. La presencia de encefalopatía grados III o IV,
convulsiones. insuficiencia renal aguda y coagulopatía grave,
3.- Otra complicación frecuente (5%) es la compresión indica el trasplante hepático.
medular, que es producida sobre todo por metástasis 3. El dantrolene está indicado en caso de convul-
de cáncer de pulmón. Se sospecha ante la aparición siones.

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Medicina

4. El tratamiento básico consiste en la administra- 1. Citalopram.

ción repetida de carbón activado y medidas de 2. Reboxetina.
soporte. 3. Tranilcipromina.
4. Venlafaxina.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta que se puede acertar por descarte
si mantenemos un grado de atención suficiente. La opción Comentario: Pregunta memorística sobre los
1 trata de confundirnos con la intoxicación por agentes antidepresivos. Efectivamente, la venlafaxina tiene un
colinérgicos. La atropina es un anticolinérgico y, por mecanismo dual, como la duloxetina y la desvenlafaxina.
tanto, se utiliza en la intoxicación por agentes colinérgicos El citalopram es un ISRS (serotoninérgico), la reboxetina
y el descenso de la colinesterasa se usa en su diagnóstico un ISRN (noradrenérgico) y la tranilcipromina un IMAO
(lógico, si desciende la enzima que degrada la acetilcolina, clásico.
esta aumentará). La opción 3 intenta confundirnos con
el tratamiento del síndrome neuroléptico maligno, en 231. Mujer de 20 años que acude a su consulta
el que sí está indicado el dantrolene. La duda quedaría, refiriendo menstruaciones irregulares
pues, entre la opción 2 y la 4. La opción 2 de entrada es que incluyen baches amenorreicos. No
más estricta y arriesgada, ya que requiere un alto nivel relaciones sexuales. Antecedentes personales:
de seguridad en el concepto teórico que se pregunta:
¿afectan al hígado los agentes anticolinérgicos? Y de ser
CTO MEDICINA 2018 enfermedades propias de la infancia;
amigdalectomía; no alergias medicamentosas
así, ¿cuáles son las indicaciones de trasplante hepático? conocidas. Exploración: en el tacto rectal
Dándose cuenta de esto, no hacía falta saber que estos parece palparse un aparato genital normal;
tóxicos se eliminan por vía renal sin producir fallo resto de exploración física sin datos de interés
hepático. La opción 4 es más abierta y razonable, por lo salvo talla de 162 cm y peso de 75 kg. Se realiza
que la marcamos como correcta. Cualquier intoxicación ecografía que muestra un útero regular de 60
requiere como tratamiento básico medidas de soporte y mm y unos anejos ligeramente aumentados de
el uso del carbón activado disminuye la absorción del tamaño con múltiples imágenes econegativas
tóxico. compatibles con folículos, la mayor de los cuáles
tiene 9 mm de diámetro. Señale la afirmación
229. Indique la situación clínica que, en relación con INCORRECTA:
la infección por virus de la hepatitis B, presenta
un paciente de 5 años procedente de Nigeria, 1. Lo más probable es que encontremos en la ana-
con exploración física normal y con la siguiente lítica un cociente LH/FSH > 2.
serología frente a hepatitis B: HBsAg + / 2. El tratamiento de elección de esta paciente se
AntiHBs - / HBeAg - / ANTI-HBe + / AntiHBc basa en la administración de antiandrógenos
IgM - / AntiHBc IgG + / DNA VHB +: tipo acetato de ciproterona.
3. Esta paciente mejoraría su cuadro clínico con
1. Infección aguda. una simple reducción del IMC.
2. Infección crónica. 4. Algunas pacientes pueden presentar Acantosis
3. Paciente vacunado. nigricans.
4. Portador asintomático.

Respuesta correcta: 2
Respuesta correcta: 2
Comentario: Sospecha un síndrome de ovarios
Comentario: Pregunta directa sobre serología del VHB. poliquísticos cuando, como en este caso, te encuentres
La serología que nos describen es la de una hepatitis con una mujer con menstruaciones irregulares y baches
crónica (AntiHBc IgG+ y AgHbs+) replicativa (DNA +) amenorreicos, sobrepeso, y hallazgos ecográficos de
mutante precore (AgHbe negativo, pero DNA positivo - “quistes” en ovarios (son los folículos en la periferia del
respuesta 2 correcta -). Veamos las demás opciones de ovario). Los antiandrógenos no son el tratamiento de
respuesta: elección en estas pacientes. Debe iniciarse el tratamiento
1.- Es falsa, ya que el AntiHBc IgM es negativo. con reducción de peso y metformina (cuando exista
3.- Es falsa porque el paciente no tiene AntiHBs y insulinorresistencia), y anticonceptivos orales si no desea
además tiene una infección crónica. gestación. El acetato de ciproterona, un progestágeno con
4.- Es falsa, ya que el paciente tiene DNA positivo. efecto antiandrógeno, está indicado para el tratamiento
del hirsutismo y el acné en estas pacientes, cuando los
230. De los siguientes fármacos antidepresivos, anticonceptivos no son eficaces.
señale cuál tiene un mecanismo de acción dual
sobre la serotonina y la noradrenalina: 232. El portero de un equipo de fútbol acude a una
consulta por dolor en la muñeca de varios

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días de evolución, a raíz de una caída. Refiere Rx de tórax. La IL-6 está implicada en la patogénesis
un episodio similar hace seis meses que no fue de la enfermedad y se podría utilizar en aquellos casos
tratado, y que cedió en el transcurso de varias en los que hay recaídas de la enfermedad a pesar de un
semanas. Radiológicamente presenta una tratamiento correcto con corticoides e inmunosupresores
pseudoartrosis de escafoides con esclerosis de como metotrexate. La supervivencia a largo plazo es la
los bordes. Su tratamiento será: misma que la de la población general normal.

1. Inmovilización con escayola durante tres meses. 234. Una mujer de 25 años acude al Servicio
2. Utilización de muñequera y evitar esfuerzos. de Urgencias por presentar en los últimos
3. Sustitución por prótesis de silicona. días equimosis y petequias en extremidades
4. Refrescar los bordes, aporte de injerto y osteo- inferiores, así como gingivorragia. En el
síntesis. hemograma, presenta los siguientes datos: Hb
13 g/dL, leucocitos 8.500/microL con fórmula
leucocitaria normal y plaquetas 9.000/mm³. La
Respuesta correcta: 4 determinación de los tiempos de coagulación
es normal. ¿Cuál de las siguientes pruebas
Comentario: El escafoides carpiano es el hueso del carpo diagnósticas NO es preciso realizar?
que se fractura con mayor frecuencia, por lo general tras
caídas sobre el talón de la mano. En ocasiones incluso 1. Mutación JAK2.
con una inmovilización adecuada desde el principio y con
mayor riesgo si no se diagnostica inicialmente, como es
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3.
Aspirado de médula ósea.
Anticuerpos antinucleares.
el caso de la pregunta, no se consigue la consolidación, 4. Frotis de sangre periférica.
estableciéndose una ausencia de consolidación de tipo
avascular o comúnmente denominada pseudoartrosis.
El tratamiento de esta complicación es quirúrgico por Respuesta correcta: 1
definición, siendo necesario en este caso realizar técnicas
como la indicada en la opción de respuesta 4. El tratamiento Comentario: Pregunta sencilla. Estudio de paciente con
conservador degeneraría en una artrosis postraumática a trombocitopenia sin otras citopenias ni alteraciones
medio plazo por inestabilidad radiocarpiana, mientras de coagulación. Las mutaciones JAK2 son propias de
que las prótesis en esta localización han dado malos neoplasias mieloproliferativas (el hemograma descarta
resultados en el pasado. mieloproliferación): El lupus puede ser causa de
trombocitopenia autoinmune, el frotis y el estudio medular
233. En la arteritis de células gigantes, es FALSO pueden dar información sobre la trombocitopenia.
que:
235. Varón de 62 años, con historia de síndrome
1. En pacientes con síntomas visuales es aconseja- de Sjögren de 15 años de evolución. En los
ble la administración de 1.000 mg de metilpred- últimos meses presenta aumento persistente
nisolona /día durante tres días y después seguir de la parótida derecha y esplenomegalia. En la
con dosis de 40-60 mg/ día. Rx de tórax se observan infiltrados pulmonares
2. Es recomendable administrar AAS a dosis bajas bilaterales. ¿Qué complicación es necesario
para reducir el riesgo de ictus o lesiones isqué- DESCARTAR?
micas.
3. La azatioprina ha demostrado disminuir las 1. Amiloidosis.
recidivas y los requerimientos de corticoides en 2. Obstrucción completa del conducto de Wir-
pacientes refractarios. sung.
4. Se han obtenido datos recientes favorables con 3. Infección por virus de Epstein-Barr.
el tocilizumab en pacientes con enfermedad 4. Linfoma.
refractaria.

Respuesta correcta: 4
Respuesta correcta: 3
Comentario: El caso planteado corresponde claramente a
Comentario: Los corticoides a dosis altas están indicados un síndrome de Sjögren. En este contexto, la presencia de
para prevenir la pérdida de visión que ocurre en caso tumefacción parotídea debe ponernos sobre aviso de un
de neuritis óptica isquémica anterior. Es importante la posible linfoma, sobre todo si además tenemos afectación
prevención, ya que los síntomas mejoran poco una vez pulmonar, adenopatías o esplenomegalia. Recuerda que,
que esta neuritis aparece. Se debe administrar AAS junto en el síndrome de Sjögren, otro signo característico que
con inhibidores de la bomba de protones. Un número debe hacernos pensar en un linfoma sería el descenso del
importante de pacientes desarrolla aneurismas aórticos, título de factor reumatoide.
especialmente de la aorta ascendente, por lo que parece
razonable la monitorización mediante la realización de

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