Botox Integral

Dr. Ivan Pinto

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Telf: (058) 212-574.00.75/ 01.97
 El tratamiento cosmético con
BOTOX® es una arte que requiere
conocimiento científico adecuado.
Programa

Por que saber más sobre BOTOX®?

Historia de BOTOX®
Farmacología y Mecanismo de Acción
Antigenicidad
Almacenamiento y Dilución
Sugerencias sobre la técnica de aplicación
Correlación de dosis
Indicaciones Cosméticas
Anatomía topográfica y funcional, acción agonista/antagonista
Líneas Glabelares Patas de gallo
Líneas Frontales “Bunny-lines”
Efectos Secundarios y contraindicaciones
Por que saber más sobre BOTOX®?
Utilidad y ventaja terapéutica
Facilidad de preparación, transporte y manejo del producto.
Mayor rentabilidad comercial.
Fácil preparación y reconstitución de la toxina.
Estabilidad y conservación inalterada de su potencia al ser
reconstituida, al mantener las condiciones recomendada
 Ventajas

Crecimiento de la demanda 3.85millones

3.45 millones
3.2 millones

2005 2007 2008

Durante 2005, en EEUU, todos exceptos la aplicación de Botox,
experimentaron descenso en su demanda
 ®
Historia de BOTOX
1970s- 1980s 1989 1997
Aprobación de BOTOX® por
la FDA (formulación con
carga proteica de 25ng)

Primer desarrollo clínico

para blefaroespasmo
y estrabismo Aprobación de BOTOX® por la FDA (la
carga
proteica del complexo de neurotoxina es
2002 BOTOX® es usado en 71 4,8 ng por 100 unidades)
países del mundo. 2008
Aprobación por la FDA
para
el tratamiento de líneas La aplicaciónn de BOTOX®
glabelares. es el procedimiento
cosmético no-quirúrgico
más realizado en EUA y
reconocido como referencia
en el tratamiento de líneas
de de expresión.
Indicaciones clínicas aprobadas

Indicaciones Terapéuticas Indicaciones Cosméticas

Envejecimiento y Arrugas Faciales
Estrabismo

Blefaroespasmo

Espasticidad infantil
y de adulto

Espasmo
Hemifacial

Hiperhidrosis Palmar y Axilar

Distonía Cervical
Anatomía funcional de la cara

Frontalis Conocimiento Anatómico

Inserción muscular
Procérus
Disposición de las fibras
Corrugador
Dirección de las fibras
Orbicularis oculus Sinergia y antagonismo de
la acción
Piramidal
Nasalis
Elevador de la comisura
Zigomáticos

Depresor de la punta nasal

Orbicularis oris

Depresor de la comisura labial

Mentoniano Mucocutáneo del cuello
Platisma
 Farmacología y
Mecanismo de Acción
Moléculas de Toxina Botulínica
Botox: 900 kDA; a mayor pM; mayor estabilidad y menos capacidad
de migración.

Bo

500 kDa

900 kDa
Porción activa de 150 kDa
Molécula de la toxina

Producidos por la bacteria Proteasas

anaeróbica Clostridium botulinum
Estructura: Cadena pesada y Cadena
Cadena pesada
liviana, unidas por puentes liviana
disulfuro, punto donde actúa la
proteasa, responsable de la
separación de ambas cadenas y
posterior activación de la cadena
liviana.

NH2

COaH
Serotipos de la toxina botulínica

Puntos de acción de la cadena liviana de la toxina botulínica

Serotipo A, C, E:
- Proteína asociada al sinaptosoma de 25 kDa (SNAP-25)
Serotipo B,D,F,G:
- Sinaptobrevina (Proteínas asociadas a la membrana de la vesícula,
VAMPS)
Serotipo C:
- Sintaxina
 Actividad neurologica normal

La estimulación neurologica;
produce liberación de
acetilcolina en la placa
neuromuscular. El efecto es
la contracción de las fibras
musculares y movimiento.
Mecanismo de acción

Paso 1: Unión a receptor de menbrana

Una vez inyectada la toxina , se une a
receptores selectivos de alta afinidad hacia el
serotipo „A‟. La unión dominante es la
desarrollada con la cadena pesada de la
fracción tóxica del complejo (ver la molécula),
que es la selectiva para las terminaciones
nerviosas colinérgica.
Paso 2 : La endocitosis,
– independiente de la concentración de
Calcio,
– parcialmente dependiente de la
estimulación del nervio y
– dependiente energéticamente (los medios
ácidos aceleran el proceso y el enfriamiento
lo retarda)
Mecanismo de
acción:Bloqueo
Al ingresar, se produce el CLIVAJE por la peptidasas, y
se rompen los puentes disulfuros.

Se liberan las cadenas livianas al citosol, en el axón

terminal. Se impide la unión de las vesículas de
Acetilcolina, impidiéndose su liberación posterior a la
unión neuro-muscular. Participan en este proceso 12
proteínas, de las cuales las bloqueadas por la toxina
botulínica son:

VAMP/sinaptobrevina (sitio de unión de la vesícula)

SNAP 25 (sitio de unión en la membrana terminal)
Sintaxina (proteína del complejo de membrana)
 Neurogénesis: reversibilidad terapéutica

Transcurridos 3 meses, se inicia

la reversibildad del efecto:
Existe una expansión del
musculo en relación a la
placa neuro muscular.
Se inicia un proceso de
“renervación” de dicha placa,
por formación contigua de
nuevos complejos axonales.
Luego de 4 ½ meses se
restablece la unión
neuromuscular y la actividad
muscular se recupera
Restablecimiento

• Luego de aproximadamente 4
meses se restablece la unión
neuromuscular y la actividad
muscular se recupera
gradualmente. Se necesitan
inyecciones repetidas de Botox
para mantener el efecto clínico
buscado.
• El proceso de NEUROGENESIS;
es totalmente reversible y re-
estimulable= mayor sensibilidad
con dosis repetidas.
Antigenicidad
Antigenicidad

Depende de:
1.- El complejo de la toxina botulínica, esta conformado por
un complejo proteico. Tiene capacidad inmunológica “per se”. La
capacidad antigénica del complejo, es dependiente de la carga
proteica. En el caso de Botox; está es de 4,8 ng/ 100 uds.
2.- El conservante presenta “per se” también cierta
responsabilidad a este respecto.
Pacientes que reciben aplicaciones repetidas están
sujetos al desarrollo de anticuerpos a través de un
proceso semejante al de inmunización.

El factor de riesgo es la exposición frecuente al complejo

de neurotoxina en corto intervalo de tiempo.

El desarrollo de anticuerpos neutralizantes resulta en

Factores que minimizan el riesgo
de formación de anticuerpos

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA GENERACION DE Ac-

Anti-Toxina Botulinica Tipo A
Optimización de la dosis de tratamiento, es decir, el uso de la
menor dosis efectiva, minimizando la exposición a la carga
proteica por tratamiento.

Mantener intervalo mínimo de 4 ½ meses entre las

aplicaciones.

Evitar aplicaciones de “retoque” ; en caso de ser

NECESARIAS se deben realizar entre
BOTOX® y Antigenicidad

La formulación actual de BOTOX®, comercializada desde 1997, presenta

concentración de complejo proteico 5X menor que la formulación original.

BOTOX® original: 25ng/ 100U

BOTOX® actual *: 4,8ng/ 100U
•Comercializado desde 1997

Esta disminución de la carga proteica

NO ha significado disminución de su
potencia
BOTOX® Actual BOTOX® Original
Preparados de
Toxina Botulínica Tipo A

“Las unidades de Toxina Botulínica son

específicas para cada producto, reflejando la
potencia específica de cada preparado y por lo
tanto no son-intercambiables.”
BOTOX® (Allergan)
100 unidades por vial; 4.8 ng contenido proteico
Dysport® (Ipsen)
500 unidades por vial; 12,5 ng contenido proteico
Toxina China o Koreana
viales de 50 y 100U; NO determinado el contenido proteico
Formulación
“Las unidades de cada preparado de toxina botulínica
tipo A son exclusivas y no-intercambiables”

BOTOX®
Toxina botulínica tipo A..............100U
Albúmina humana.....................0.5mg
Cloruro de sodio........................0.9mg
Carga proteica.......................... 4.8 ng DYSPORT
Toxina botulínica tipo A.................500U
Albúmina humana......................125mcg
Lactosa.......................................2.5mg
Carga proteica...........................12.5 ng
Toxinas asiáticas (china-coreana)
BTX A/ Lantox
Toxina botulínica tipo A...........50 ó 100 U
Sacarose...................................125mcg
Dextrán.....................................2.5mg
Gelatina “NO ANIMAL”............Indeterminada
Carga Proteica………………....No reportada
Comparación de la exposición
de carga proteica

Botox: 0,048 Dysport: 0,025 Correlacion ideal: 1ud Botox/ 5,2 uds
ng/ ud ng/ ud
Dosis de tratamiento
Producto Carga Proteica Blefaroespasmo Exposición en el tratamento
®
BOTOX 4,8ng/ 100U 36U 1,7ng
®
DYSPORT 12,5ng/ 500U 189U 4,7ng

Dosis de tratamiento
Producto Carga Proteica Blefaroespasmo Exposición en el tratamento
®
BOTOX 4,8ng/ 100U 187U 9ng
®
DYSPORT 12,5ng/ 500U 732U 18ng

** Dodel, RC et al. Pharmacoeconomics 1997. 12(6): 695

# Bigalke. J. Neurol Sci 1997:150 (suppl. S246)
Sugerencias Generales sobre la
Técnica de Aplicación
El tratamiento con la Toxina Botulínica Tipo A es dosis-dependiente, tanto
en intensidad como en duración del efecto terapéutico.
Efectos no duraderos
Subdosis DISMINUYE Eficacia del
LLEVA
Tratamiento Necesidad de reaplicaciones 2

Los mejores resultados ocurrirán a partir de la

individualización de la dosis y de los puntos de aplicación de
acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente y
objetivos de cada tratamiento.1

1. Macedo OR. Seleção de pacientes e indicações cosméticas In: Hexsel, D; Almeida AT. e col. Uso Cosmético
da Toxina Botulínica, 1a ed – Editora AGE Porto Alegre, 2002, Cap.24, pp.125-130. 2. Sposito MMM.
Argumento do uso de altas doses In: Hexsel, D; Almeida A. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1a ed –
Editora AGE Porto Alegre, 2002, Cap.23, pp.121-122.
CORRELACION DE DOSIS
No existe un Consenso Internacional acerca de
la correlación de dosis

Estudios Clínicos Publicados BOTOX® : DYSPORT®

Royal College of Physicians 2001 1:4
Hesse et al, 2001 1:5
Naumman et al, 2001 1:5
Rasmussen, 2000 1:4
Bhaumik, Behari, 1999 1:4,6
Tsui et al, 1998 1:5
Poewe et al, 1998 1:5
Lowe, 1998 1:4
Nussgens, Roggenkamper, 1997 1:4
Sampaio et al, 1997 1:4
Dodel et al, 1997 1:4
Bhakta et al, 1996 1:4 a 1:5
Almacenamiento y Dilución
Almacenamiento

ALMACENAMIENTO PRE+-RECONSTITUCION

En freezer: -5ºC o inferior

ALMACENAMIENTO Post-RECONSTITUCIÓN
En heladera: 2 - 8ºC
Se recomienda su uso, en las
posteriores 4 a la reconstitución,
GARANTIZANDOSE la esterilidad del
producto.
 ®
Tabla de dilución de BOTOX

Diluyente Dosis Resultante Dosis Resultante Dosis Resultante

adicionado (unidades por 1ml) (unidades por 0,1ml) (unidades por
0,05ml)

1 ml 100U/ 1ml
10U/ 0,1ml 5U/ 0,05ml
2 ml 50U/ 1ml
5U/ 0,1ml 2,5U/ 0,05ml
2.5 ml
40U/ 1ml 4U/ 0,1ml 2U/ 0,05ml

3 ml
33.3U/ 1ml 3.3U/ 0,1ml 1.66U/ 0,05ml

4 ml 25U/ 1ml
2,5U/ 0,1ml 1,25U/ 0,05ml
Comparativa según la dilución y jeringa

Dilución utilizada: 1 cc de Sol. Fisiológic

Materiales necesarios
eparacón y Reconstitución
Factores que afectan la potencia

Alcohol en la piel o en la tapa del vial

Agitación del vial diluido (provoca formación de
burbujas)
Almacenamiento de la toxina diluida por más de 4
horas
Una VEZ RECONSTITUÍDO, no CONGELE BOTOX®.
Pueden formarse cristales de hielo que dañan la
toxina y reducen su potencia. El uso de solución
salina con conservantes o lidocaína como diluyente
no está indicado.
Presencia de vacío

Los viales sin vacío que estén diluidos no serán

sustituidos.
En ausencia de vacio, al intentar recosntituir el producto,
Es motivo suficiente para solicitar su sustitución
Sugerencias al momento de la
aplicación

1.- Identificación del vial

Identificar en el frasco y
la caja:
N° del lote de
fabricación.
Fecha de elaboración y
caducidad del producto.
Sugerencias al momento de la aplicación:
manejando al paciente cosmético
Exploración del paciente:
Expectativas ante el tratamiento; éxito vs fracaso.
Mito y realidad ante el tratamiento.
Envejecimiento y Foto envejecimiento cutáneo; donde se
nuestro paciente?
Limitaciones para la colocación del producto:
Flaccidez cutánea!
Elastosis Solar!
Hipotonía/ Atonía Muscular!
Diseñar y planificar la cantidad de unidades necesarias.
Mímica facial, acción sinérgica y antagonista.
Cambios estéticos planificados; lifting ciliar, modificación
Negociar costos y rentabilidad comercial de la técnica.
Preparándose para aplicar
BOTOX®
Limpie el rostro del paciente.
La aplicación de BOTOX® es un procedimiento simple y
prácticamente no es doloroso. Es importante resaltar que el dolor es
un factor muy individual que está relacionado con la sensibilidad de
cada paciente.
Para mayor comodidad del paciente, puede utilizarse:
- Bolsa fría o hielo para anestesia local.
- Anestésicos tópicos locales.
Tenga algodón en su mano para presionar ligeramente cualquier
punto de sangrado y minimizar la aparición de hematomas.
Aplicación en el 1/3 superior de la cara;
consideraciones importantes

Frontalis Conocimiento Anatómico

Inserción muscular
Procérus
Disposición de las fibras
Corrugador
Dirección de las fibras
Orbicularis oculus Sinergia y antagonismo de
la acción
Piramidal
Nasalis
Elevador de la comisura
Zigomáticos

Depresor de la punta nasal

Orbicularis oris

Depresor de la comisura labial

Mentoniano Mucocutáneo del cuello
Platisma
Botox; 1/3 superior .
Acción de los músculos faciales

Músculo Acción Líneas de Expresión

Elevador de la Líneas horizontales en

Frontal el frontal
ceja
Aproxima
Corrugadores las cejas Líneas glabelares

Prócero y Depresor de las Líneas glabelares y

Depresor de las cejas Líneas nasales
cejas horizontales

Orbicular de los Cierre de los “Patas de gallo”

ojos ojos
 Variables que impactan en el Plan de Tratamiento con BOTOX® (Toxina Botulínica Tipo A)
Adaptado de Carruthers et al.
Variables Impacto
Objetivos del Tratamiento Desarrollo del plan de aplicación

Selección de las áreas Dosis total, nº de puntos de aplicación, intervalo del

de tratamiento tratamiento.
Sexo Objetivos del tratamiento.
Usualmente dosis más altas para hombres o para
músculos con patrón masculino,
Masa Muscular Dosis más altas para músculos con mayor masa
muscular
Etnia Plan de aplicación considerando ideal estético, grosor de
la piel y anatomía funcional.
Grosor de la Piel Para pieles más gruesas, agujas más largas para
asegurarse que la toxina fue inyectada en el músculo o
dosis más altas que garantizan la difusión para el
músculo.
Variaciones Anatómicas Adecuar puntos de aplicación y dosis de tratamiento
Mímica facial Análisis de la anatomía facial y
distribución de los puntos de aplicación.
 Guía de Aplicación

GUIA DE ORIENTACIÓN PARA PUNTOS DE INYECCIÓN Y DOSIS4

Tipo de Músculos-blanco de Cantidad promedio de puntos de

Arruga tratamiento inyección Variación media de la dosis

Músculo frontal, pero considerar 4-8 puntos de inyección (más o menos

Líneas también su interacción con el puntos pueden ser necesarios basado en la Músculo Patrón femenino: 10-20U
frontales procerus, corrugador y orbicular de evaluación da anatomía facial y evaluación Músculo Patrón masculino: 20-30U
los párpados estética).

Corrugadores, Procerus, Depresor

Líneas de las cejas, pero considerar 5-7 puntos de inyección (usualmente Músculo Patrón femenino: 20-30U
glabelares también su interacción con el hombres necesitan más puntos) Músculo Patrón masculino: 30-40U
frontal y orbicular de los párpados.

"Patas-de- Porción lateral del músculo

2-5 puntos de aplicación 12-30U por lado
gallo" orbicular de los párpados

1 punto por lado para el músculo nasal y 1

"Bunny- Músculo nasal y Procerus (en la 2-5U para el músculo nasal
punto en la línea media de la unión del
lines" unión con el transverso nasal) 1U para Procerus (si es necesario)
procerus con el transverso nasal)

Adaptado de Carruthers et al.

Patrón Básico (inicial de Tto.)
Patrón Femenino (Inicial-Dr. Patrón Masculino (Inicial-Dr.
Carruthers) Carruthers)
 Dinámica facial: complejo glabelar

• Frontal – eleva las cejas

• Corrugador – junta las cejas
• Procerus – lleva hacia abajo las
cejas
• Orbicular oculi – lleva hacia abajo
y adentro las cejas
Funciones del Músculo Corrugador

Aproxima hacia el centro y abajo, ambas

Cabezas de cejas.

Deprime la union interciliar.

Arquea la ceja hacia adentro.

Evalué y explique al paciente el alcance del
tratamiento
Ponga al tanto al paciente sobre una
eventual necesidad de asociación de
tratamiento. (Por ejemplo, las líneas
estáticas también pueden requerir una
sustancia de relleno)
Evalué el volumen y la masa muscular en
esta región de la cara.
Evalué la posición de las cejas
Observe la inserción muscular fija (al
Líneas glabelares

VARIACCIÓN DE DOSIS
- 20-30U para músculos patrón femenino
- 30-40U para músculos patrón masculino
Líneas glabelares – Individualización
De dosis.

3
7

3 3
Líneas glabelares – resultados
de aplicación
Unidades
requeridas
Caso N° 1:
18+4+3= 25

Caso N° 2:
3 18+3= 21

Caso N° 3:
13+11+5=29
Funciones del Músculo Frontal
Músculo occipito-frontal.

Tiene dos vientres, el derecho y el

izquierdo, los cuales, por tener
inervaciones distintas, pueden
contraerse separadamente generando
de esta manera “asimetrias faciales”.

Es un músculo de expresión facial,

que es responsable de la expresión de
susto y de sorpresa, a medida que
eleva las cejas.

Tiene fibras paralelas y longitudinales.

Su contracción lleva a un
acortamiento de las fibras y a la
aparición de líneas transversales.
Líneas Frontales

Es recomendable un abordaje inicial más conservador que preserve el

movimiento y la naturalidad de la expresión facial.

Como mínimo es recomendable el uso de 10-20 U de BOTOX® para pacientes

con musculatura padrón femenino y 20-30U para pacientes con
musculatura padrón masculino.
El número de puntos dependerá de la extensión de las arrugas frontales.
La primera línea de aplicación deberá ser marcada a un centímetro arriba del
borde supraorbital. Evite ptosis de las
cejas no inyectando
en la área
sombreada

línea pupilar
mediana
Líneas Frontales

Músculo Frontal – Vientre Izquierdo Músculo Frontal – Vientre derecho

Tratamiento Region Frontal

1.5 -2 cms
Frontal- Casos Clínicos
2 3 2
1,5 1,5
35 3
5
5

3 2,5 3
2,5 3
2 2
33 3 3 33

7
 Frontal- Casos Clínicos

Dosis inicial: 14 uds

“retoque” 4 uds
Dosis total: 18 uds
Líneas “Patas-de-Gallo”

Orbicular de los ojos

Patas de Gallo

Examine la variación individual solicitando al

paciente que sonría y apriete los ojos
totalmente
Observe las márgenes superior e inferior de
las patas de gallo

Es un músculo tipo esfínter que tiene como

función el cierre ocular a través de la
contracción muscular de los párpados. Sus
fibras, en la porción orbital y palpebral, son
elípticas.

La contracción de estas fibras disminuye

concéntricamente su tamaño, propiciando el
surgimiento de líneas oblicuas.
Es importante estar atento a la existencia de la
glándula lacrimal en
Arrugas peri-oculares: Patas de
Gallo

Flechas rojas: 3 a 5 uds/ punto.

Flechas Amarillas: 1 a 2 uds/ punto.
Patas de Gallo
Técnica de Inyección

Mantenga 1cm de distancia del borde

orbitario para iniciar la aplicación.
x
Marque por lo menos 3 puntos de aplicación x
( media de 2-5 puntos), manteniendo
distancia media de 1.5cm entre los puntos.
La dosis media recomendada para el
tratamiento es de 12- 30U de BOTOX® por
lado.
Para pacientes que presentan arrugas que
se extienden lateralmente, se puede
adicionar una segunda línea externa de
puntos de aplicación, pero cierto de que NECESARIO
estas líneas no son resultado de la acción x OPCIONAL
de los músculos cigomáticos. (solo se el paciente tuviera líneas)
Arrugas peri-oculares: Patas de Gallo

Dosis total: 25 uds

 Arrugas peri-oculares: Patas de Gallo

Dosis:
Cola de ceja: 4 uds

Orbicular:
1/3 sup: 5 uds
1/3 med: 3 uds
1/3 inf: 2 uds

Bunny Lines:
5 uds c/lado

Frente:
10 uds
Funciones del Músculo Nasal
• En la nariz, los músculos se posicionan
bilateralmente.

• En general son músculos menores y más

superficiales.
2-5 uds c/
• Se destacan en esta región: lado
- Músculo nasal (porción transversal y porción
alar)
- Depresor del septo nasal
- Porción nasal del músculo elevador del labio
superior

• El músculo nasal en su porción transversal es 2-5 uds

responsable de la formación de las líneas que x
se forman en la region dorso-lateral de la nariz
y en algunos pacientes sobre el dorso nasal.
X = opcional
• Actúa como sinergista en la formación de
“Bunny Lines”Técnica de
Inyección

Es recomendable la aplicación de
2-5U de BOTOX® en la parte
superior o transversal de cada
músculo nasal.
2- 5U
Una leve masaje puede facilitar la
difusión de la medicación. Se
debe tener cuidado para que la
inyección no sea hecha
directamente en el surco, donde
pondría existir riesgo de difusión
indeseable para músculos
adyacentes.
Reglas de oro
• Primera aplicación se parte de una base diferente ( iniciar según
protocolos establecidos)
• Falla diagnóstica y evaluativa del paciente.
• Cambio entre aplicaciones sucesivas (cambio dramático) tanto
médico como paciente.
• Envejecimiento paciente entre aplicaciones (envejecimiento
cronológico del paciente)
• Falla evaluación paciente ( indicación de procedimientos quirúrgicos
u otros).
• Falla técnica de aplicación (inyecciones subcutáneas). Revisar
histórico de aplicaciones y frecuencia.
• Llevar historia clínica de cada paciente.
• Tomar fotos, llevar registro para poder demostrar su resultado.
Efectos Secundarios/ Efectos
Colaterales
Definiciones:
Complicaciones:
“Asunto de difícil solución o complejo de entender”
“dificultad imprevista procedente de la concurrencia de cosas
diversas
“cualidad de lo que es complicado o difícil”
“situación que agrava y alarga el curso de un enfermedad y que
no es propio de ello”

Reacción Adversa:
“problema asociado al uso de los medicamentos”
“eventos que se inician posterior al inicio de un tratamiento
médico o de una acción acometida, generando acciones contrarias a la
inicialmente planteada y esperada”

Efecto Colateral:
“Toda reacción o consecuencia provocada por una medicación
o tratamiento”
“Efecto no deseado de una medida terapéutica o medicina”
 Efectos Secundarios

• No existen relatos de complicaciones graves o fatales por

el uso cosmético de la toxina botulínica tipo A.

• Los efectos adversos son considerados leves y son

transitorios.

• Las complicaciones son técnico-dependientes, por esta

razón es importante tener un adecuado conocimiento y
entrenamiento sobre la técnica de aplicación.

Hexsel D, Mazzuco R, Zeichmeister M, Hexsel C. Complicações e efeitos adversos: diagnóstico e tratamento

In: Hexsel, D; Almeida AT. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1a ed – Editora AGE Porto Alegre, 2002,
Cap.46, pp.233-239.
 Efectos adversos
derivados de la técnica da aplicación

• Ptosis palpebral
– Ocurre por parálisis del músculo elevador del párpado
superior. Puede ocurrir también por migración del
medicamento.
• Queda en la pálpebra de 1 a 2 mm. Tratamiento con masaje
circular e instilación de apraclonidina o brimonidina cada 12
hrs. por 10 días.
• Ptosis de las cejas
• Diplopía
– Visión doble de los objetos debido a migración de la toxina
dentro de la órbita y parálisis de los músculos recto-laterales.

Hexsel D, Mazzuco R, Zeichmeister M, Hexsel C. Complicações e efeitos adversos: diagnóstico e tratamento

In: Hexsel, D; Almeida AT. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1a ed – Editora AGE Porto Alegre, 2002,
Cap.46, pp.233-239.
Efectos adversos derivados
de la técnica da aplicación

• Elevación exagerada
- Cejas en “punto de
interrogación”
Contraindicaciones

• Alergia conocida al medicamento (formulación).

• Infección en el punto de aplicación.
• Mujeres embarazadas o en lactancia.
• Alteraciones de la unión neuromuscular: miastenia gravis,
síndrome de Eaton Lambert.
• Patologías que cursen con periodos de hipotonía y debilidad
muscular: esclerosis lateral amiotrófica.
• Coagulopatía asociada.
• Uso de antibióticos aminoglucósidos (pueden potenciar el
efecto de BOTOX®).
 Efectos adversos propios
de de la inyección
• Eritema y edema: reacciones localizadas derivadas del trauma
de cualquier inyección.
• Dolor durante la aplicación: está relacionado con la sensibilidad
de cada paciente. Al usar un diluyente inadecuado puede
presentarse mayor intensidad de dolor.
• Dolores de cabeza.
• Hematomas: derivados de lesiones en los vasos sanguíneos
durante la aplicación.
- Aconseje a los pacientes que eviten antiinflamatorios, ginkgo
biloba y vitamina E a partir de 10 días antes del tratamiento
con BOTOX® para reducir los hematomas.
- Haga ligera presión inmediatamente. Después hielo.
Hexsel D, Mazzuco R, Zeichmeister M, Hexsel C. Complicações e efeitos adversos: diagnóstico e tratamento
In: Hexsel, D; Almeida AT. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1a ed – Editora AGE Porto Alegre, 2002,
Cap.46, pp.233-239.
 Complicaciones en el Uso de Toxina Botulínica

Definiciones:
Complicaciones:
“Asunto de difícil solución o complejo de entender”
“dificultad imprevista procedente de la concurrencia de cosas diversas”
“cualidad de lo que es complicado o dificil”
“situación que agrava y alarga el curso de un enfermedad y que no es propio de ello”

Reacción Adversa:
“problema asociado al uso de los medicamentos”
“eventos que se inician posterior al inicio de un tratamiento médico o de una acción acometida,
generando acciones contrarias a la inicialmente planteada y esperada”

Efecto Colateral:
“Toda reacción o consecuencia provocada por una medicación o tratatamineto”
“Efecto no deseado de una medida terapéutica o medicina”
“tipo de efecto indeseado que es consecuencia directa de la acción farmacológica”
Toxina Botulinica:
Complicaciones en el Uso de Toxina Molécula dependiente
Botox:
Toxina Botulínica Tipo A 100 uds
Botulinica Formulación
Albumina Humana “vehículos o conservantes” y su
0,5 mgs
NaCL relación a la ANTIGENICIDAD 0,9 mgs
Carga proteica 4,8 ng
Molécula dependiente Dysport:
Formulación “vehículos o Toxina Botulínica Tipo A 500 uds
conservantes” y su Albumina Humana 125 mcgs
relación a la Lactosa 2,5 mgs
Carga proteica 12,5 ng
ANTIGENICIDAD

“Cada preparado de Toxina Lantox:

Botulínica, presenta una Toxina Botulinica Tipo A 50 y 100 uds
formulación; lo cual la hace Sacarosa 125 mcgs
UNICA en su preparación, Dextrán 2,5 mgs
dosificación y NO pueden ser Gelatina de porcina 25 mgs
extrapoladas o comparadas”

Myobloc
Toxina Botulínica tipo B
 Complicaciones en el Uso de Toxina Botulínica

Ptosis o Desviación vertical de la mirada al tratar

estrabismo: 15,7 al 16.9%
Incidencia: 0.9% al tratar el Recto Inferior
37.7% al tratar el Recto Superior
Síntomas: Diplopía (<1%), desorientación espacial,
visión borrosa.
Solución: oclusión temporal del ojo afectado
 Complicaciones en el Uso de Toxina Botulínica

Otras “complicaciones”
Queratitis Superficial Puntata: 6,3%
Sensación de ojo seco: 6,3%
Irritación, fotofobia (10%), ectropión y lagooftalmos (3%).
Ulcera corneal persistente por lesión asociada d VII par
craneal.
Glaucoma Agudo de ángulo cerrado; requirió iridotomía
con laser.
Parálisis facial localizada, sincopes y exacerbación de
miastenia gravis
 Complicaciones en el Uso de Toxina Botulínica

Migración:
Ptosis palpebral: Inactivación errónea
del Elevador del parpado superior
“Musculo de Muller”
Incidencia: 4.0 al 20.8% con dosis de 33
Uds/ojo (depende de la formula original)

Posible solución:
Gotas intraoculares de Neostigmina

“Encapotamiento de los parpados” error

al dosificar a pacientes con
dermatochalasia del parpado superior.

Solución: Electro estimulación en el 1/3

inferior del frontal
 Complicaciones en el Uso de Toxina Botulinica

Nombre Ingrediente Dilucion

Pontisin:
Staphysagria D3
Medicamento Arsenicum iodatum D6
Homeopatico, reconocido Pulsatilla D4
por la FDA desde 1938 Ignatia D6
Abrotanum D3
Dosis: 10 gotas/ cda de agua
Viola tricolor D2
BID durante 80 días, con Arctium lappa D2
reversibilidad de la Ptosis Natrum carbonicum D4
palpebral Kalium carbonicum D4
Sulfur D4
Complicaciones en el Uso de Toxina
Botulínica
Edema palpebral:
Generalmente se presenta en
parpado inferior y obedece a la
sobredosificación del musculo orbicular en
su porción + inferior.
Se presenta actualmente aún
mas con protocolos de trabajo en el canto
interno del ojo “patas de gallo meidales”
Se presenta un retardo de la
circulación venolinfatica peri-orbicular,
por disminución de la contractilidad
muscular.

Solución:
Drenaje linfático manual 3-4
veces al día.
Cryoterapia local.
Aplicación tópica de
antihemorroidales y venostaticos.
Tiende a resolverse en forma
espontanea al cabo de 3 semanas.
El inicio con BOTOX®

• Agende “días BOTOX®”. Marque su primer día dentro de

2 semanas después de este curso para aprovechar el
entrenamiento mientras todavia está “fresco”.
• Use los medios de publicidad locales.
• Utilice un vídeo informativo para el paciente.
• Desarrolle un sistema para recordarle al paciente cuándo
deberá hacerse su re-aplicación.
El inicio con BOTOX®

• Utilice su base de datos de pacientes, escriba una

carta o mande avisos informando que usted ya
aplica BOTOX®.
• Entrene al personal de recepción con una rutina
para hablar sobre el procedimento por telefono.
• Realice algunos tratamientos iniciales gratuitos
para el staff y los mejores pacientes como
propaganda.
• Organice un prospecto con fotos “antes y después”
para mostrar a los pacientes en potencia.
Botox avanzado en
Cosmética
Elevación química de la ceja.
Región sub orbitaria.
Arrugas del labio superior.
Arrugas nasales.
Surcos naso labiales y líneas
de marioneta.
Bandas músculo platisma.
Surco mentoniano.
Hoyuelos
Asimetría facial
Hipertrofia de los maseteros
Región sub-orbitaria:
consideraciones especiales

• Inyección 2 unidades de Botox®

1-2 uds; 4 - 6 mm por debajo del borde libre del párpado, en
linea medio-pupilar.
1-2 uds; 4 - 6 mm por debajo del borde libre del párpado, en el
punto medio entre la pupila y el canto lateral.
• Para mejores resultados trate también las patas de gallina laterales.

• Considerar también el tratamiento de patas de gallina mediales y

“bunny lines”.

• Atenúa la hipertrofia muscular o el abombamiento durante la sonrisa. 1-2 1-2

• Puede aumentar la apertura del ojo de 1 a 3 mm en la máxima sonrisa Línea Entre la
media pupila y
de la el canto
pupila lateral
Región sub-orbitaria:
consideraciones especiales
• (a) Hipertrofia pretarsal del músculo.

• (b) Porción preseptal.

Botox; región suborbitaria
Sonrisa Gingival;
modificación del surco
nasogeniano

El Botox® quizás suavice el

cuarto superior del surco.
La inyección dentro del
vientre del elevador del
labio superior.
La parte de la porción
inferior del surco es mejor
tratada con relleno.
 Dinámica facial-Botox
Sonrisa Gingival

Músculos involucrados:
Elevador de la comisura
labial;
asciende el labio superior en forma
horizontal.
Cigomático Mayor/ Menor;
ascienden hacia arriba y afuera la
comisura labial.
Risorio: horizontaliza la
sonrisa.
 Patas de gallo/ Sonrisa
gingival

Dosis total: 2 uds

Dosis inicial: 2 x1 ud “Retoque” 2 x 0,5 ud 2da aplicación; 6 meses des

2 x 0,5 ud dosis total: 4 uds
 Dinámica facial-Botox
Elevación química de la ceja “Remodelación ciliar”

Músculos involucrados:
Frontal:
Eleva las cejas, en toda su extensión
Prócerus: (depresor de la ceja)
Deprimen la cabeza de la ceja.
Corrugadores:
acercan y deprimen la cabeza de la ceja.
Orbicular de los parpados:
Deprimen y acercan a la línea media;
los 2/3 externos de la ceja,
incluida la cola de ceja.
 Anatomía y referencia ciliar

Referencias anatómicas:
Reborde orbitario “oséo”
Angulo natural de la ceja, cambio de dirección
Relacion 2/3 y 1/3 interno y externo de la ceja
Botox; Remodelado Ciliar

Caso N° 1: Caso N° 2: Asimetria motriz

Elevación Química de la Ceja:
Remodelación ciliar:

Clásica: Esta forma de ceja esta siempre de moda

y es compatible con todos los estilos de maquillaje.

Arqueada: Confidente, dinámica.

Podría parecer un poco reservada mientras continua
dando esta imagen de sensualidad.

Plana: Inocente, pura, sincera, impulsiva.

Redonda: Respetuosa, alegre, animada,

encantadora
Remodelado Ciliar: Cejas semiplanas

Orbicularis
Pars Orbitaria
Remodelado ciliar: caja clásica/redonda

Corrugator
Procer
us
Remodelado Ciliar: Cejas en Arco
4 4
4 4
33 6
2
3
3
Remodelado ciliar: caja redonda

Corrugator
Procer
us
Remodelado Ciliar: Planas
Orbicularis
Pars Orbitaria
2
22
2

5 uds
3 uds
2 uds
Remodelado Ciliar: Cejas planas

Orbicularis
Pars Orbitaria 4
4 4 Músculo
Procerus
Tratamiento de alas nasales.

Visto en los asiáticos y pacientes negroides, raro en los caucásicos.

Inyección de 1 a 2 unidades de Botox® entre el aspecto medial de reborde alar.
Remodelado nasal/ perfilamiento
adelgazamiento nasal
Remodelado nasal
1/3 inferior: surco mentoniano

Depresor de la comisura labial

1/3 inferior-surco mentoniano

Antes / Después Antes / Después

Surco mentoniano; líneas de marioneta

Dosis total: 0,5-1 uds

+ 1 uds = 2 uds
 1/3 inferior: “código de barra”

Dosis total:
Labio superior: 2 uds
Labio inferior: 1 ud
1/3 inferior: Mentón empedrado”

Inyecciones 1 - 2 unidades en cada sitio,

siempre espaciados y a través de los
hombros del hoyuelo.
Evitar inyectarlo
Los factores colaterales son los mismos que en la porción
para el surco mentoniano. inferior del
orbicularis oris
1/3 inferior: Surco mentoniano

Inyecciones de 1 - 2 unidades por

sitio, justo por debajo del surco
mentoniano, evitando el músculo
orbicularis oris.
Máxima dosis 5 unidades, altas
dósis quizas resulten en el babeo
o dificultad en el habla.
Trabaja mejor en unión con
rellenos.
Tratamiento del cuello envejecido:
musculo platisma.

Cutaneo del cuello

Platisma
Botox: Hiperhidrosis

Dilución: 2,5 cc.

Aplicación x punto 2 uds/ 20 punturas
Casos Especiales “Asimetria Facial”
 El tratamiento cosmético con
BOTOX® es una arte que requiere
conocimiento científico adecuado.
 “No hay nada mas peligroso que dejar al mis
hombre en el mismo cargo; él se acostumbra a m
y el pueblo a obedecer”

¡Muchas
gracias!
Material preparado por el Dr. Ivan Pinto Carrero, con fin estrictamente didáctico.
Prohibida su reproducción o copia sin la debida autorización.